1. No category

DANSK
Myelodysplastiske
syndromer:
En patienthåndbog
Sjette Udgave
the myelodysplastic syndromes foundation, inc.
Udgivet af The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc.
Myelodysplastiske
syndromer:
En patienthåndbog
Redigeret af:
John M. Bennett, MD
John M. Bennett
Professor Emeritus of Oncology in Medicine,
Laboratory Medicine, and Pathology
University of Rochester
School of Medicine and Dentistry
Rochester, New York
Dr. Bennett er formand
for bestyrelsen for MDS Foundation.
Udgivet af Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc. ©sjette udgave, 2012.
INDHOLDSFORTEGNELSE
HVAD ER MDS?
4
De røde blodlegemer
4
Effhvide blodlegemer
5
Blodpladerne
5
Hvad er årsagen til MDS?
5
Hvilke er symptomerne på MDS?
6
Lavt antal røde blodlegemer (anæmi)
6
Lavt antal hvide blodlegemer (neutropeni)
7
Lavt blodpladetal (trombocytopeni)
7
Undersøgelser der anvendes for at stille diagnosen MDS?
7
Blodprøver
7
Knoglemarvsundersøgelse
7
Risici forbundet med en knoglemarvsundersøgelse
8
Procedure ved knoglemarvsundersøgelsen
8
Hvor alvorlig er min MDS?
9
French-American-British (FAB) klassifikation
10
World Health Organization (WHO) klassifikation
10
IPSS (international Prognostic Scoring System)
12
Hvordan behandles MDS?
13
Behandlingsmål
14
Behandlingsmulighederne ved MDS
14
Understøttende behandling
14
Transfusion af røde blodlegemer
14
Induktion med kemoterapi
15
Jernkelerende lægemidler
16
Desferal® (deferoxamin)
16
Exjade (deferasirox)
17
Ferriprox (deferipron)
17
®
®
2
Behandling med antibiotika
17
Blodpladetransfusioner
17
Pyridoxin (Vitamin B 6 )
18
Blodcellevækstfaktorer
18
Erythropoietin (EPO) (Neorecormon® Epogen®, Procrit®)
og Darbepoietin (Aranesp®)
18
Filgrastim (Neupogen® Zarzio®), og Sargramostim (Leukine®)
19
Oprelvekin (Neumega )
19
Romiplostim (nplatet™)
19
Eltrombopag (Promacta®/ Revolade®)
19
®
FDA-godkendte behandlinger for MDS
20
Vidaza (azacytidin)
20
Revlimid (lenalidomid)
20
Dacogen® (decitabin)
21
®
®
Blod–eller knoglemarvsstamcelletransplantation
Er der andre behandlings muligheder?
22
23
Behandling med vitaminer
23
Eksperimentielle behandlingsmetoder
23
Oversigt
25
Yderligere informationskilder
26
3
HVAD ER MDS?
Myelodysplastiske syndromer (MDS) er en gruppe forskellige blodsygdomme, der opstår
i det bloddannende organ knoglemarven. Det skyldes at knoglemarven ikke producerer et
tilstrækkeligt antal sunde blodceller. MDS kaldes ofte for “knoglemarvssvigt”. MDS er
hovedsagligt en sygdom, der rammer ældre mennesker (de fleste patienter er mere end
65 år gamle), men MDS kan også ramme yngre patienter. For at hjælpe dig med bedre at
forstå MDS, kan det være en god idé først at vide lidt om knoglemarv og blod.
Knoglemarven virker som en fabrik, der fremstiller tre forskellige slags blodceller: røde
blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader. Sund knoglemarv producerer umodne
blodceller—kaldet stamceller, progenitorceller eller blastceller—der normalt udvikler
sig til modne velfungerende røde blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader. Ved
MDS sygdommen modnes disse stamceller ikke altid, og de kan derfor ophobes i
knoglemarven. En anden mulighed er, at de har en kortere levetid, hvilket resulterer i færre
normale, modne blodceller ude i kredsløbet.
Et lavt blodcelletal, hvilket kaldes cytopeni, er et kendetegn for MDS og er årsagen til
nogle af de symptomer, som MDS patienter oplever—infektion, anæmi(blodmangel),
spontan blødning og tendens til blå mærker. Anæmi (lavt antal røde blodlegemer),
neutropeni (lavt antal af en undertype af de hvide blodlegemer) og trombocytopeni (lavt
blodpladetal) er de primære former for cytopeni, og de beskrives yderligere nedenfor.
Foruden et reduceret blodcelletal er det muligt, at de modne blodceller, der cirkulerer i
blodet, ikke virker rigtigt pga. dysplasi. Den formelle definition af dysplasi er en celle med
unormal facon og et abnormt udseende (morfologi). Myelo- stammer fra græsk og
betyder marv. Myelodysplasi henviser således til den unormale facon og det abnorme
udseende på modne blodceller. Syndromer kommer fra græsk og betyder et sæt
symptomer, der forekommer samtidig.
Knoglemarvens manglende evne til at producere modne, sunde celler er en gradvis
proces. MDS er derfor ikke nødvendigvis en dødelig sygdom. Nogle patienter klare dog
ikke sygdommens umiddelbare følgevirkninger: Det reducerede blodcelletal og/eller
reducerede blodpladetal kan være ledsaget af kroppens manglende evne til at bekæmpe
infektioner og regulere blødning. For omtrent 30 % af patienterne med diagnosen MDS
udvikler knoglemarvssvigtet sig til akut myeloid leukæmi (AML).
DE RØDE BLODLEGEMER
Knoglemarven producerer normalt modne røde blodlegemer, der fører ilt rundt i kroppen
til kroppens væv. Disse sunde røde blodlegemer indeholder et blodprotein, hæmoglobin.
Procenten af røde blodlegemer i den samlede blodvolumen kaldes for hæmatokrit.
Hæmatokritværdien hos sunde kvinder er 36–46 %, og i sunde mænd 40–52 %. I
Danmark bruger vi oftest mængden af hæmoglobin (hgb) som mål for blodprocenten.
Sunde kvinder har en hgb mellem 7–10 mmol/l og sunde mænd mellem 8–11 mmol/l.
Når andelen af røde blodlegemer falder under det normale værdiområde som ved f.eks.
MDS, er der ikke et tilstrækkeligt antal sunde, modne røde blodlegemer til effektivt at
forsyne alt væv i kroppen med ilt. Denne tilstand med et nedsat antal røde blodlegemer,
en lav hæmoglobin og en lav iltmængde, kaldes for anæmi. Tilstanden kan være relativ
mild (hæmatokrit på 30–35 %), moderat (25–30 %) eller slem (mindre end 25 %).
Anæmi kan også skyldes ineffektiv transport af ilt med dysplastiske (unormale og abnorm
udseende) røde blodlegemer.
4
©2008 Kirk Moldoff
Sunde, modne røde blodlegemer
Abnorme (“dysplastiske”) røde blodlegemer
DE HVIDE BLODLEGEMER
Knoglemarven producerer foruden røde blodlegemer også hvide blodlegemer. Disse er
nøglecellerne for kroppens immunsystem, som forhindrer og bekæmper infektion.
Knoglemarven producerer normalt mellem 4.000 og 10.000 hvide blodlegemer pr.
mikroliter blod. Der findes flere forskellige typer hvide blodlegemer, blandt andet neutrofile
granulocytter, som hovedsagligt bekæmper bakterielle infektioner, og lymfocytter, som
hovedsagligt bekæmper virusinfektioner.
Nogle MDS patienter udvikler et lavt antal hvide blodlegemer (neutropeni). Visse MDS
patienter med neutropeni har ikke et tilstrækkeligt antal neutrofile granulocytter. Neutropeni
øger risikoen for at få bakterielle infektioner som f.eks. lungebetændelse og
urinvejsinfektioner.
MDS patienter, som ikke har udviklet neutropeni, kan stadigvæk lide af tilbagevendende
infektioner. Dette kan skyldes kvaliteten af cellerne fremfor antallet af celler (kvantiteten).
Selvom antallet af hvide blodlegemer er normalt, fungerer en patients hvide blodlegemer
ikke lige så godt som blodlegemerne i en person, der ikke har MDS. Forskere udforsker
rollen af denne form for immundefekt under udviklingen af MDS.
BLODPLADERNE
Knoglemarven producerer også blodplader, som er afgørende for størkningen af blodet og
dannelsen af størknet blod (koagel) for at standse blødning. En sund knoglemarv
fremstiller normalt mellem 150.000 og 450.000 blodplader pr. mikroliter blod. Mange
patienter med MDS har dog et lavt blodpladetal(trombocytopeni). Patienter med
trombocytopeni kan have tendens til blå mærker, eller det kan tage længere tid for små
sår at holde op med at bløde. Slem trombocytopeni, som er ualmindelig, er defineret som
et blodpladetal på under 20.000, og er forbundet med mere alvorlige blødningsproblemer.
HVAD ER ÅRSAGEN TIL MDS?
Bortset fra enkelte undtagelser kendes den nøjagtige årsag til MDS ikke. Noget tyder på,
at enkelte personer er født med en tendens til at udvikle MDS. Denne tendens kan
betragtes som en kontakt, der aktiveres af en ekstern (udefrakommende) faktor. Hvis den
eksterne faktor ikke kan findes, kaldes sygdommen “primær MDS”.
5
Behandling af kræftsygdom med stråling og kemoterapi (cellegift) er blandt de faktorer
der kan være medvirkende til udviklingen af MDS. Patienter, der behandles med
kemoterapeutiske lægemidler eller modtager strålebehandling for potentiel helbredelig
kræft, som f.eks. bryst- eller testikelkræft, Hodgkins sygdom og non-Hodkgin lymfom
(lymfekræft) er i fare for at udvikle MDS i op til 10 år efter behandlingen. MDS, som
indtræffer efter behandling af kræft med kemoterapi eller stråling, kaldes for “sekundær
MDS” og er normalt forbundet med flere kromosomfejl i celler i knoglemarven. Denne
type MDS udvikler sig ofte hurtigt til AML (akut myeloid leukæmi).
Lang tids udsættelse for bestemte miljømæssige eller industrielle kemikalier, som f.eks.
benzen, kan også aktivere MDS. Selvom brug af benzen er stærkt reguleret, står det ikke
klart, hvilke andre kemikalier, der prædisponerer personer for MDS, selvom visse erhverv
er blevet mærket “med risko” for at udvikle MDS eller AML (f.eks. malere, minearbejdere,
balsamister). Der kendes ingen madvarer eller landbrugsprodukter, som forårsager MDS.
Selvom daglig indtagelse af spiritus kan reducere antallet af røde blodlegemer og
blodplader, forårsager spiritus ikke MDS. Der er ikke tilstrækkelige data tilgængelige til at
fastslå, hvorvidt rygning øger risikoen for at udvikle MDS. Det vides dog, at risikoen for
at udvikle AML er 1,6 gange større for rygere end ikke-rygere.
Patienter og deres familier er ofte bange for, at MDS er smittefarlig. Der findes ikke noget
bevis på, at MDS er forårsaget af en virus. MDS kan derfor ikke overføres til andre
mennesker.
MDS er ikke arvelig. Det er faktisk yderst sjældent, at flere familiemedlemmer, herunder
søskende, får stillet diagnosen MDS.
HVILKE ER SYMPTOMERNE PÅ MDS?
I de tidligste faser oplever MDS patienter muligvis ingen symptomer overhovedet. En
rutinemæssig blodprøve kan vise et reduceret antal røde blodlegemer eller lav
hæmatokrit, ofte ledsaget af et reduceret antal hvide blodlegemer og/eller et reduceret
blodpladetal. Det sker til tider, at antallet af hvide blodlegemer og blodplader er lavt,
mens mængden af hæmatokrit (andelen af røde blodlegemer i blodbanen) forbliver
normal. Nogle patienter, specielt dem med et antal hvide bloglegemer, der er langt
under det normale, oplever tydelige symptomer. Symptomerne på MDS sygdommen,
som beskrives nedenfor, afhænger af hvilken blodcelletype, der er tale om, samt antallet
af blodceller.
LAVT ANTAL RØDE BLODLEGEMER (ANÆMI)
Et stort antal af patienterne har anæmi, når de først får diagnosen MDS. Anæmi er
kendetegnet af vedvarende lav hæmatokrit (en måling af andelen af røde blodlegemer i
blodbanen) eller vedvarende lave niveauer af hæmoglobin (blodprotein, der fører ilt til
kroppens væv). Patienter med anæmi lider normalt af træthed og beskriver, at de er trætte
det meste af tiden og ikke har nogen energi. Hvor kraftig anæmien er, kan variere.
Patienter med mild anæmi har det ofte godt, og er kun en smule trætte. Næsten alle
patienter med moderat anæmi lider af træthed, hvilket kan være ledsaget af hjertebanken,
åndenød og bleghed. Patienter med udtalt anæmi er næsten altid blege, og de rapporterer
kronisk overvældende træthed og åndenød. Da udtalt anæmi nedsætter
blodgennemstrømningen til hjertet, er det mere sandsynligt, at ældre patienter vil erfare
6
hjerte-kar-symptomer, herunder brystsmerte. Selvom kronisk anæmi sjældent er
livstruende, kan det reducere en patients livskvalitet drastisk.
LAVT ANTAL HVIDE BLODLEGEMER (NEUTROPENI)
Et nedsat antal hvide blodlegemer nedsætter kroppens modstandsdygtighed over for
bakteriel infektion. Patienter med neutropeni kan være modtagelige over for
hudinfektioner, bihuleinfektioner (symptomerne omfatter forstoppet næse og evt.
hovedpine), lungeinfektioner (symptomerne omfatter hoste, åndenød og evt. tiltagende
træthed) eller urinvejsinfektioner (symptomerne omfatter smertefuld og hyppig
vandladning). Feber kan ledsage disse infektioner.
LAVT BLODPLADETAL (TROMBOCYTOPENI)
Patienter med trombocytopeni har større tendens til blå mærker og blødning, selv efter
små stød eller hudafskrabninger. Næseblødninger er almindelige, og patienter lider ofte
af blødende tandkød især efter tandlægebesøg. Det anbefales, at du rådfører dig, med din
hæmatolog (den læge der behandler dig for blodsygdommen). Denne kan ordinere
forebyggende brug af antibiotika, før du får foretaget tandlægearbejde, da infektion og
blødning er en risiko for de fleste MDS patienter.
UNDERSØGELSER DER ANVENDES TIL
AT STILLE DIAGNOSEN MDS?
BLODPRØVER
Det første trin i udredningen/undersøgelsen af om du har diagnosen MDS er at foretage
en undersøgelse af blod fra en blodprøve i armen. Blodprøven undersøges både med
hensyn til antallet af de røde blodlegemer, hvide blodlegemer og deres undertyper samt
blodpladerne, facon og størrelse på de røde og hvide blodlegemer, blodets jernindhold
(niveauet af serum ferritin), samt niveauet af et stof kaldet erythropoietin (EPO) i serum.
EPO er et protein, der produceres af nyrerne som reaktion på et lavt iltindhold i
kropsvæv. Dette protein stimulerer produktionen af røde blodlegemer (også kaldet
erytrocytter) i knoglemarven.
Hvis blodundersøgelsen angiver, at de røde blodlegemer er deformerede (dysplastiske),
kan patienten muligvis have B12-vitamin- eller folatmangel. Denne vitaminmangel
resulterer ligesom MDS og AML i dysplasi (deformation) af røde blodlegemer, hvilket
gør disse blodceller mindre effektive ved transport af ilt til kroppens væv. For at udelukke
B12-vitamin- og folatmangel som årsagen til anæmi, måles niveauet af disse vitaminer
i blodet.
KNOGLEMARVSUNDERSØGELSE
Resultater af blodundersøgelser, som angiver, at en patient har anæmi med eller uden et
lavt antal hvide blodlegemer og/eller blodplader, kan prompte føre lægen til at undersøge
patientens knoglemarv. En knoglemarvsundersøgelse kan afsløre forandringer
(abnormiteter) i knoglemarvscellerne (f.eks. dysplastiske celler) samt kromosomfejl (fejl
i arvemassen) såsom manglende eller ekstra kromosomer. Disse undersøgelser giver
yderligere oplysninger, der kan hjælpe med til at stille diagnosen og underinddele
sygdommen. En knoglemarvsundersøgelse består af to dele: en marvsaspiration, hvor der
7
©2008 Kirk Moldoff
tages en prøve af knoglemarvsvæsken, og en knoglemarvsbiopsi, hvor der tages en prøve
af knoglemarvsknoglen. Både aspiration og biopsi foretages normalt samtidig.
Lægen eller patologen bruger et mikroskop til at undersøge cellerne i knoglemarvsaspiratog biopsiprøven. Procenten af blastceller (umodne celler) og dysplastiske blodceller
beregnes, og der foretages kromosomanalyse. Kromosomer består af DNA og findes i
cellekernen. Da DNA (arvemassen) indeholder instruktionerne for fremstilling af proteiner
og andre kritiske biomolekyler, som er nødvendige for korrekt cellefunktion, kan manglende
eller beskadigede kromosomer (forflytning eller translokation) eller et øget antal
kromosomer have alvorlige konsekvenser. Knoglemarven undersøges derfor også for
kromosomfejl, som f.eks. manglende eller slettede kromosomer eller ændrede eller ekstra
kromosomer eller dele af kromosomer i blodcellerne.
Blodcellefejl beskrives i en rapport over hæmatologiske fund, og kromosomfejl beskrives i
en rapport over cytogenetiske fund. MDS patienter kan have behov for gentagne
knoglemarvsundersøgelser for at fastslå, hvorvidt sygdommen har udviklet sig.
Sund knoglemarv
Abnorm knoglemarv med dysplastiske
blodceller og abnorme kromosomer
Risici forbundet med en knoglemarvsundersøgelse
Som det er tilfældet med alle indgreb, ledsages en knoglemarvsundersøgelse af visse
risici. Disse omfatter infektion, blå mærker og blødning samt ubehag. Der er risiko for
infektion, hver gang en nål stikkes ind gennem huden. Risikoen for infektion er dog yderst
usandsynlig, da der anvendes aseptiske (sterile) teknikker, og der opretholdes
antiseptiske (sterile) forhold under indgrebet.
Selvom mange patienter er bekymrede og bange for at få foretaget en
knoglemarvsundersøgelse, kan denne frygt reduceres, hvis du ved, at en
knoglemarvsundersøgelse er meget lig at få trukket en tand ud. Der mærkes i realiteten
meget lidt smerte, når knoglen “gennemstikkes”, da undersøgelsen foretages under
lokalbedøvelse.
Procedure ved knoglemarvsundersøgelsen
En knoglemarvsundersøgelse foretages i ambulatoriet og tager normalt omkring tyve
minutter. Patienten får anlagt lokal bedøvelse. Patienten kan ligge enten på maven eller på
8
siden på undersøgelsesbordet (alt efter hvad der
er mest behageligt). Lægen eller den
medicinstuderende (de fleste steder foretager
erfarne medicinstuderende undersøgelsen)
finder på den bageste hoftekam, et
knoglefremspring til højre eller venstre på
bagsiden af hoften. Her og ikke i ryggraden eller
sternum (brystbenet) tages der en
knoglemarvsprøve. Lægen afjoder huden og
placerer en steril serviet samtidig hermed
tildækkes området for at forhindre infektion.
En mindre nål end den, der bruges til at tappe
blod fra armen, føres langsomt ind under huden
Tværsnit af hoften
for at give lokal bedøvelse. Patienter oplever
normalt en sviende fornemmelse ved indførsel af nålen. Når nålen får kontakt med
knoglen, vil patienten mærke let tryk, som om der presses en tommelfinger mod huden.
Efter cirka fem minutter eller indtil knoglelaget er velbedøvet (der kan indsprøjtes
yderligere bedøvelse i området, hvis patienten fortsat er følsom), fortsættes der ved at
trænge gennem det tætte ydre knoglelag og ind i knoglemarven ved brug af en anden og
større specialnål. (Da der ikke findes nerveender i marven, skulle dette trin være
smertefrit.) Når nålen er inde i knoglen, bedes patienten trække vejret dybt og langsomt,
mens den midterste del af nålen fjernes. En sprøjte forbindes med enden af nålen,
hvorefter den flydende del af marven trækkes/aspireres ud (dette fylder cirka en
spiseskefuld). Under aspirationen vil patienten normalt opleve en kortvarig
trækfornemmelse, som løber ned gennem benet i mindre end ét sekund. Der foretages
ofte endnu en aspiration for at hente yderligere marv med henblik på undersøgelse for
procenten af blast celler og til cytogenetiske undersøgelser.
Der indsættes til sidst en større nål for at hente et lille stykke knogle til biopsi.
Efterhånden som nålen føres ind i knoglen, vil patienten sandsynligvis bemærke en
trykkende eller skubbende fornemmelse. Når knoglestykket løsnes og fjernes, oplever
patienten en flakkende fornemmelse. Biopsien tager lige som knoglemarvsaspirationen
kun nogle få minutter.
Ved afslutning af knoglemarvsundersøgelsen er det ikke nødvendigt at lukke snittet med
sutur (syning), da det normalt er meget lille. Der anlægges blot en trykforbinding. Nogle
patienter kan få blå mærker (blødning under huden), især dem med et lavt blodpladetal.
Der kan forekomme mild smerte eller ubehag på indstiksstedet i to til tre dage efter
knoglemarvsundersøgelsen. Patienten bør af sikkerhedsmæssige grunde få en ven, et
familiemedlem eller en plejeansvarlig til at følge sig hjem. Patienten må ikke køre bil.
HVOR ALVORLIG ER MIN MDS?
Da sygdomsforløbet for MDS kan variere meget for forskellige patienter, er der etableret
klassifikationssystemer for at inddele MDS sygdommen i “undertyper”. Det seneste
foreslåede klassifikationssystem er The World Health Organization (WHO)
klassifikationssystemet, som anerkender bestemte undertyper af MDS baseret på store,
9
verdensomfattende datasæt med patientdata og den øgede forståelse for de
sygdomsprocesser, der er forbundet med MDS.
Det tidligere system var French-American-British (FAB) klassifikationssystemet. Nogle få
hæmatologer (speciallæger med ekspertise i blodsygdomme) i udlandet anvender
stadigvæk dette system.
Et andet system, der beskriver udviklingen af MDS og prognosen for patienten, er
International Prognostic Scoring System (IPSS). Dette system undersøges i øjeblikket for
at øge dets nøjagtighed ved valget af behandling for MDS patiener.
FRENCH-AMERICAN-BRITISH (FAB) KLASSIFIKATION
FAB-klassifikationen blev udviklet i begyndelsen af 1980erne af en gruppe læger med
ekspertise i at stille diagnosen MDS. Disse eksperter kom fra Frankrig (F), Amerika (A)
og Storbritannien (B). Det centrale kriterium for klassifikation i FAB-systemet var
procenten af blastceller i knoglemarven, hvor mindre end 5 % blastceller blev anset for
at være normalt for sund knoglemarv. FAB-klassifikationen registrerede fem undertyper
af MDS:
●
Refraktær anæmi (RA)
●
Refraktær anæmi med ringsideroblaster (RARS)
●
Refraktær anæmi med overskud af blaster (RAEB)
●
Refraktær anæmi med overskud af blaster i transformation (RAEB-t)
Kronisk myelomonocytær leukæmi (CMML)
●
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) KLASSIFIKATION
WHO-klassifikationssystemet for MDS i voksne patienter anvender mange af elementerne
i FAB-klassifikationssystemet og har udvidet kategorierne for MDS-undertyper.
Hovedtrækkene i de MDS-undertyper, der anerkendes af WHO-klassifikationssystemet er
fremhævet i tabellen.
RA/RARS: Refraktær anæmi (RA) og refraktær anæmi med ringsideroblaster
(RARS). Patienter i disse kategorier har anæmi, der er refraktær eller ikke reagerer på
behandling med jern eller vitaminer. Anæmien kan være ledsaget af mild til moderat
trombocytopeni og neutropeni. Sideroblaster er røde blodlegemer, der indeholder
jerngranulater, ringsideroblaster er abnorme og indeholder jernaflejringer i et
“halskædemønster”.
Refraktær anæmi med eller uden ringsideroblaster (RA og RARS) anses for at være de
mest godartede undertyper i WHO-klassifikationssystemet. I dette system har MDS
patienter med RA eller RARS en sygdom, der er begrænset til de røde blodlegemer eller
erytrocytter. Observation af dysplasi i denne MDS-undertype er minimal. Senest er
tilkommet undertyperne refraktær neutropeni (RT) eller refraktær trombocytopeni (RT)
med dysplasi og mangel på enten hvide blodleger (RN) eller blodplader (RT).
Refraktær cytopeni med multilineær dysplasi (RCMD). Patienter med refraktære
cytopenier (vedvarende lavt antal af en af blodcelletyperne, f.eks. refraktær neutropeni
(lavt antal hvide blodlegemer) eller refraktær trombocytopeni (lavt blodpladetal) og
10
minimal dysplasi i mere end én blodcelletype og mindre end 5 % blastceller samt mindre
end 15 % ringsideroblaster) er medtaget i denne kategori. Når en patient med RCMD har
mere end 15 % ringsideroblaster, er diagnosen RCMD-RS.
Refraktær anæmi med overskud af blastceller (RAEB). Denne kategori er opdelt i to
undergrupper, der skelnes af antallet af blastceller i knoglemarven. Patienter med RAEB1 er dem med 5 til 9 % blastceller, og patienter med RAEB-2 har 10 til 19 % blastceller.
5q- (5q minus) syndrom. Sletning af en del af kromosom 5q (kaldet 5q minus (5q-)
anerkendes nu som en sand MDS-undertype og blev oprindeligt beskrevet for mere end
30 år siden. En sletning i kromosom 5's lange arm er måske den enste kromosomfejl i
MDS patienter med diagnosen 5q- syndrom. MDS patienter med sletninger i den lange
arm af kromosom 5 og andre kromosomfejl har ikke 5q-. Patienter med 5q- har refraktær
anæmi, der kræver understøttende behandling. Syndromet forekommer normalt hos
kvinder med mild til moderat grad af anæmi og et lavt antal hvide blodlegemer
(leukopeni) og ofte med et normalt til højt blodpladetal.
Uklassificeret MDS. Kategorien med uklassificeret MDS udgør sandsynligvis ikke mere
end 1 % eller 2 % af alle MDS-tilfælde. Kategorien blev oprettet med henblik på de få
patienter med cytopeni med en enkelt blodcelletype (f.eks. trombocytopeni eller
neutropeni) og usædvanlige karaktertræk (f.eks. fibrose i knoglemarven).
WHO-klassifikation af MDS
MDS-undertype
———————————————
Refraktær anæmi (RA)
● Uden ringsideroblaster (RA)
●
Med ringsideroblaster (RARS)
Refraktær cytopeni med
multilineær dysplasi (RCMD)
● Udenringsideoblaster (RCMD)
●
Med ringsideroblaster
(RCMD-RS)
RA med overskud af blaster
(RAEB)
● RAEB-1
● RAEB-2
Beskrivelse
————————————————————————
Minimal dysplasi i én blodcelletype (røde blodlegemer
eller erytrocytter) og mindre end 5 % blastceller
i knoglemarven
Samme RA plus mere end 15 % ringsideroblaster i
Knoglemarven
Dysplasi (mere end 10 %) i 2 eller 3 blodcelletyper
og mindre end 5 % blastceller og mindre end 15 %
ringsideroblaster i knoglemarven
Samme som ovenfor plus mere end
15 % ringsideroblaster
Tilstedeværelse af 5 % til 9 % knoglemarvsblaster
Tilstedeværelse af 10 % til 19 % knoglemarvsblaster
5q- syndrom
Patienter med ingen anden kromosomfejl end en
sletning i den lange arm af kromosom 5
Uklassificeret MDS
Omfatter patienter med cytopeni med en enkelt
blodcelletype andet end anæmi (dvs. neutropeni eller
trombocytopeni) og usædvanlige karaktertræk
(f.eks. marvfibrose)
11
IPSS (INTERNATIONAL PROGNOSTIC SCORING SYSTEM)
IPPS (International Prognostic Scoring System) er et system til bedømmelse af
sværhedsgraden af MDS. Efter evaluering af en patient (resultater af lægeundersøgelse og
blodundersøgelser) “scores” sygdommen mht. risikoen for patienten, dvs. forventet
restlevetid og potentialet for, at sygdommen udvikler sig (transformere) til AML. Dette
kaldes for “prognose”. IPSS-scoringen er tildelt bestemte værdier. Først procenten af
blastceller i knoglemarven, dernæst de cytogenetiske resultater (identifikation af
kromosomfejl) i knoglemarvens blodceller og til sidst blodcelletallet og andre resultater
af blodundersøgelsen.
Fastsættelse af IPSS-scoringen
IPSS-scoring: Summen af individuelle scoringsværdier for blastceller,
cytogenetiske resultater og resultater af blodundersøgelse
Blastceller i knoglemarv
5 % eller mindre
5–10 %
11–20 %
21–30 %*
Scoringsværdi
0,0
0,5
1,5
2,0
Cytogenetisk resultat †
Godt
IIntermediært
Dårligt
0,0
0,5
1,0
Resultater af blodundersøgelse ‡
0 eller 1 af resultaterne
2 eller 3 af resultaterne
5 % eller mindre
0,0
0,5
0,0
——————————————————————————————————
* Patienter, hvis knoglemarv indeholder mere end 20 % blastceller, har akut myeloid leukæmi (AML).
† “Godt” cytogenetisk resultat omfatter: normalt sæt med 23 kromosompar eller et sæt med kun delvist tab af den lange arm
af kromosom 5 eller 20 eller tab af kromosom Y. “Intermediært” cytogenetisk resultat omfatter: Andet end “Godt” eller
“Dårligt” “Dårligt”cytogenetisk resultat omfatter: abnormiteter i kromosom 7eller 3 eller flere samlede abnormiteter.
‡ Resultater af blodundersøgelse er defineret som: neutrofiler <1.800 pr. mikroliter; Hæmatokrit <36 % af røde blodlegemer
i samlet kropsvolumen; Blodplader <100.000 pr. mikroliter
IPSS-scoringen fastslås ved at lægge de individuelle scoringer for procenten af
blastceller, cytogenetiske resultater og resultater af blodundersøgelsen sammen.
Scoringen bruges til at vurdere det kliniske resultat for MDS patienten. IPSS-scoringen
angiver hvilken af følgende risikogrupper, som patienten tilskrives:
●
Lav risiko-gruppe: IPSS-scoring på 0.
●
Intermediær-1 risikogruppe: : IPSS-scoring på 0,5 til 1,0.
●
Intermediær-2 risikogruppe: IPSS-scoring på 1,5 til 2,0.
●
Høj risiko-gruppe: IPSS-scoring på mere end 2,0.
12
Lægen evaluerer de data, der blev hentet fra blodundersøgelserne og
knoglemarvsundersøgelsen, og anvender derefter WHO- eller FAB-klassifikationssystemet
og IPSS til at fastslå hvor fremskreden sygdommen er og hvor alvorlig patientens prognose
er. (Noter dine personlige data i den indrammede “Tabel med testresultater og alvorlighed
af sygdom”.) Lægen vil anbefale et behandlingsprogram baseret på dit almene helbred og
din sygehistorie (“præstationsscoring”), hvorvidt symptomer kan lindres, blodabnormiteter
kan reduceres, og risikoen for udvikling af AML kan minimeres.
Tabel med testresultater og
alvorlighed af sygdom
Parameter (enheder)
Normalt resultat
Mit resultat
36–52 %
—————
3,200–10,000
—————
150,000–450,000
—————
Erythropoietin i serum (IU/l)
10–20
—————
Blasthyppighed (% knoglemarvsceller)
<2 %
—————
Godt
—————
WHO-klassifikation
Ikke aktuelt
—————
FAB-klassifikation
Ikke aktuelt
—————
IPSS-klassifikation
Ikke aktuelt
—————
Nej
—————
Hæmatokrit (% røde blodlegemer)
Antal hvide blodlegemer (celler/μl blod)
Blodpladetal (blodplader/μl blod)
Cytogenetiske resultater*
(Godt, Intermediært, Dårligt)
B 12-vitamin- og/eller folatmangel (Nej, Ja)
——————————————————————————————————
*Se fodnoter til tabellen “Fastsættelse af IPSS-scoringen”
HVORDAN BEHANDLES MDS?
Behandling af MDS afhænger af patientens symptomer, sygdommens stadium,
risikokategorien, alder og eksisterende forhold. Der er flere behandlingsmuligheder
tilgængelige for MDS patienter, men ikke alle muligheder er passende for alle MDS
patienter.
Hos børn og yngre patienter (typisk under 70 år) overvejes muligheden for en egnet
marvdonor med henblik på en mulig knoglemarvstransplantation (også kaldet for blod
stamcelletransplantation). Dette er i øjeblikket den eneste helbredende behandling af MDS.
Der undersøges fortsat mange medicinske behandlinger mht. deres evne til enten at
udrydde eller undertrykke de abnorme dysplastiske blastceller i knoglemarven og/eller
stimulere modningsprocessen for sunde celler.
13
Behandlingsstrategier for MDS omfatter følgende, som kan anvendes alene eller
kombineret:
●
understøttende behandling, som omfatter (1) transfusioner af røde blodlegemer for at
styre symptomerne på anæmi og jernbindende (jernkelerende) behandling for at styre
jernoverskuddet i kroppen fra de gentagne blodtransfusioner som ofte er nødvendige,
(2) blodpladetransfusioner for trombocytopeni og (3) antibiotika for at bekæmpe
vedholdende eller vedvarende infektioner
●
myeloid (blod) vækstfaktorer (f.eks. erythropoietin) for at stimulere sunde blastceller i
knoglemarven og producere røde og hvide blodlegemer samt blodplader
●
nye medicinske behandlinger for MDS, som angriber en eller flere underliggende
biomekanismer i forbindelse med udviklingen af myelodysplasi
BEHANDLINGSMÅL
For størstedelen af MDS patienter omfatter behandlings målene forbedring af
blodmanglen (anæmien), hjælp med tilbagevendende eller vedvarende infektioner, hjælp
med tendens til blå mærker og/eller blødning, forbedret livskvalitet og livsforlængelse.
Da de fleste patienter med MDS har symptomer på anæmi, er lindring af overvældende
træthed og sløvhed et vigtigt behandlingsmål. Foruden de fysiske symptomer, som
ledsager anæmi, kan der desuden være psykologiske følger. Patienter, der er for trætte til
at deltage i daglige aktiviteter, eller for trætte til at stå ud af sengen, har tendens til at blive
deprimerede efter et stykke tid.
Anæmi kan behandles med transfusioner af røde blodlegemer, og MDS patienter med
anæmi, som kræver flere transfusioner af røde blodlegemer, betegnes
“transfusionsafhængige”. Gentagne transfusioner har en åbenlys negativ indvirkning på
en patients livskvalitet—yderligere læge- og klinikbesøg—og gentagne transfusioner
kan også have en negativ indvirkning på sygdommens udvikling og overlevelse.
Transfusions-uafhængighed er derfor et primært behandlingsmål. Flere relativt nye
medicinske behandlinger, som reducerer eller eliminerer behovet for transfusion hos
MDS patienter med symptomatisk anæmi, er nu tilgængelige. Behandling med
vækstfaktorer og lægemidler som f.eks. azacytidin (Vidaza ®) og lenalidomid (Revlimid ®)
har resulteret i transfusions-uafhængighed for mange MDS patienter.
BEHANDLINGSMULIGHEDERNE VED MDS
Understøttende behandling
Den grundlæggende behandling af MDS patienter er hovedsagligt understøttende
behandling, hvilket omfatter transfusioner af røde blodlegemer for behandling af anæmi,
antibiotika for behandling af infektion. Blødningstendens på grund af mangel på
blodplader kan behandles med transfusion af blodplader eller brug af tabletbehandlinger
der styrker størkningsprocessen.
Transfusion af røde blodlegemer. Understøttende behandling med periodiske
transfusioner af røde blodlegemer kan være passende for patienter med anæmi, som lider
af træthed eller andre symptomer, der normalt ledsager anæmi. Patienter med anæmi, der
kan have gavn af tilbagevendende/gentagne blodtransfusioner, omfatter MDS patienter i
14
IPSS-risikogruppen Lav eller Intermediær-1, som lider af svær anæmi med hæmatokrit på
mindre 25 % svarende til hæmoglobinniveauer på mindre end 6,5 mmol pr. liter blod.
Periodiske transfusioner er også passende for patienter, der er klassificeret under World
Health Organisation systemet eller French-American-British-systemet som patienter med
sideroblastisk anæmi. Sideroblastisk anæmi er en tilstand, der er kendetegnet af røde
blodlegemer, der ikke er i stand til at anvende jern i produktionen af hæmoglobin.
Transfusioner af røde blodlegemer kan også anvendes som understøttende behandling for
andre MDS-undertyper.
Hyppigheden af transfusioner for patienter med anæmi, som lider af træthed og/eller
åndenød, varierer mellem patienter. Nogle patienter har måske behov for transfusioner af
røde blodlegemer så ofte som én gang om ugen eller hver anden uge, mens andre patienter
måske kun har brug for en transfusion én gang hver sjette eller hver tolvte uge.
Hyppigheden afhænger af patientens symptomer, hæmatokrit og/eller hæmoglobinniveau
i blodet. MDS patienter, som kræver periodiske transfusioner af røde blodlegemer,
modtager normalt en til to blodportioner hver anden til hver sjette uge.
Understøttende behandling med regelmæssige transfusioner af røde blodlegemer kan være
yderst fordelagtigt for patienter med anæmi. Denne form for behandling er dog ledsaget af
flere problemer—røde blodlegemer fører jern med sig, og efter gentagne transfusioner
kan en patient ende op med forhøjede niveauer af jern i blodet og andre væv eller
“jernoverskud”. Dette kan potentielt være farligt, fordi kroppen ikke kan eliminere ekstra
jern, og jernet hober sig op i organer, som f.eks. lever og hjerte. Denne tilstand kan
heldigvis behandles med jernkelerende lægemidler (se nedenfor).
Andre bekymringer i forbindelse med transfusioner af røde blodlegemer omfatter risikoen
for at komme i væskeoverskud, hvilket kan forårsage forværret åndenød. Heldigvis kan
væskeoverskud normalt styres ved at administrere et vanddrivende middel som f.eks.
furosemid (FURIX®).
Overførsel af virus via blodtransfusioner er kun et meget sjældent problem. Der anvendes
screeningstest, der kan detektere virus i donorblod, for at holde blodforsyningen så sikker
som mulig. Risikoen for at overføre virus som f.eks. HIV, hepatitis B virus, hepatitis C virus
er ekstremt lav.
På trods af bekymringer og risici har understøttende behandling med regelmæssige
transfusioner af røde blodlegemer vist at forbedre livskvaliteten for patienter med
symptomatisk blodmangel (anæmi).
Induktion med kemoterapi
Patienter med MDS, der er klassificeret i IPSS Høj- eller Intermediær-2 risikogrupperne,
er i større fare for, at sygdommen udvikler sig til AML. Af denne grund kan lægen måske
anbefale intensiv, højdosis kemoterapi eller induktion med kemoterapi, som muligvis vil
“inducere” (føre til) kontrol af MDS ved at dræbe de myelodysplastiske celler. Induktion
eller intensiv kemoterapi for MDS henviser til cytotoksiske (“celledræbende”)
kombinationsbehandlinger som dem, der anvendes ved behandling af AML.
Foruden udvalgte patienter i Høj- eller Intermediær-2-risikogrupperne kan intensiv
kemoterapi også være egnet til patienter på højst 60 til 75 år i Lav- og Intermediær-1risikogrupperne med tiltagende sygdom og godt helbred.
Behandling med kemoterapi har signifikante bivirkninger. Almene bivirkninger omfatter
hårtab, sår i munden, kvalme og opkastning samt diaré. Bortset fra disse bivirkninger
15
påvirker kemoterapi desuden sunde og myelodysplastiske celler negativt. Der undersøges
mange forskellige kemoterapeutiske midler i forskellige kombinationer og doser for deres
evne til at behandle MDS og for at forstå bivirkningerne af disse lægemidler. Forskere og
klinikere (læger der behandler patienter) er ivrige efter at finde effektive stoffer med
minimale bivirkninger.
Pga. tabet af normale blodceller, vil patienten være enten hospitalsindlagt eller i tæt
kontakt med hospitalet (næsten dagligt) i flere uger efter kemoterapi, mens der gives
transfusioner af røde blodlegemer og blodplader samt antibiotika for at bekæmpe
infektion. Hvis induktionsbehandlingen med kemoterapi skaber kontrol over de
myelodysplastiske celler i tilstrækkelig grad, vil relativt normale blodceller kunne dannes
i løbet af flere uger. Efterhånden som normale celler formes, reduceres hyppigheden af
transfusioner, og risikoen for infektion mindskes.
Desværre er chancen for at kontrollere MDS sygdommen med induktionsbehandlingen
med kemoterapi kun omkring 30 %. Selv i vellykkede tilfælde vender sygdommen ofte
tilbage i løbet af tolv måneder. Derfor er det kun de færreste MDS patienter, der behandles
med aggressiv kemoterapi.
Jernkelerende lægemidler. Patienter, der er transfusionsafhængige og kræver
regelmæssige blodtransfusioner for anæmi, kan komme i jernoverskud. Lægemidler, der
kelerer eller binder til jern, fremmer fjernelse af jern fra kroppen. Der er i øjeblikket tre
receptpligtige lægemidler, der bruges til behandling af transfusionsafhængigt
jernoverskud: deferoxamin (Desferal®), deferasirox (Exjade®) og deferipron (Ferriprox®).
Keleringsbehandling har vist at forbedre den generelle overlevelse hos
transfusionsafhængige MDS patienter. I USA anbefaler NCCN-retningslinjerne (National
Comprehensive Cancer Network), at patienter, som modtager mere end 20 til 30 enheder
af røde blodlegemer, også skal modtage keleringsbehandling, og retningslinjerne for
keleringsbehandling fra MDS Foundation anbefaler, at MDS patienter med niveauer af
serum ferritin på mere end 1.000 nanogram pr. milliliter eller patienter, som har modtaget
mere end 20 enheder røde blodlegemer, modtager keleringshandling og monitoreres
regelmæssigt, specielt dem med lav risiko-sygdom. Der gives lignende anbefalinger i de
europæiske (herunder de nordiske) retningslinjer for behandling af MDS.
Desferal ® (deferoxamin) kan forsinke den belastning kroppen får af jernophobning
eller jernoverskud betydeligt. Keleringsbehandling med deferoxamin forhindrer
organsvigt i MDS patienter, der modtager regelmæssige blodtransfusioner, og
forlænger levetiden.
Der gives foruden blodinfusion deferoxamin
via injektion, normalt 3 til 7 gange om
ugen.
Nogle patienter gives subkutane injektioner
med deferoxamin to gange om dagen. Andre
gives langsom intravenøs infusion via en
bærbar, batteridrevet pumpe, der bæres i 848 timer eller natten over. (Se illustration.)
Deferoxamin kan også gives som injektion i
Kontinuerlig infusionspumpe til indgivelse af
Desferal ® (Deferoxamin)
musklen (intramuskulær indgift).
16
Exjade® (deferasirox). Deferasirox er en jernkelator, der tages som en væskeopløst
tablet én gang dagligt. Deferasirox er godkendt af den europæiske lægemiddelstyrelse
(European Agency for the Evaluation of Medicinal Products eller EMEA). Tabletterne
opløses i vand, appelsinsaft eller æblejuice, og patienten drikker væsken. Deferasirox
gives normalt som en startdosis på 20 milligram pr. kilogram kropsvægt pr. dag. Kliniske
undersøgelser har vist, at deferasirox reducerer jernoverskud betydeligt i patienter med
Lav- eller Intermediær-1-risko MDS efter tre måneders behandling. Denne igangværende
undersøgelse undersøger desuden virkningen af deferasirox på overlevelse. Andre
igangværende undersøgelser evaluerer sikkerheden af deferasirox på langt sigt og effekten
af doseringsjusteringer på niveauerne af jern i serum. Det anbefales at monitorere
nyrefunktion løbende.
Ferriprox® (deferipron). Deferipron er en oral jernkelator, der er licenseret til brug i
Europa og lande uden for USA, til patienter med jernoverskud, som ikke kan tage
deferoxamin pga. manglende effektivitet, eller fordi de ikke kan tåle det. Deferipron har i
kliniske undersøgelser og i klinisk praksis vist sig at være effektiv ved fjernelse af jern fra
kroppen. Deferipron har en bivirkningsprofil lig den for deferoxamin og evalueres alene og
i kombination med deferoxamin i kliniske undersøgelser i USA i transfusionsafhængige
patienter med jernoverskud. Der skal holdes tæt kontrol med antallet af neutrofile
granulocytter da der er set alvorlige og livstruende infektioner hos patienter i behandling
med dette medikament.
Kelationsbehandling for jernoverskud
Jernkelator
—————————————————————————————————
Egenskab
Desferal
Indgivelsesbane
Intramuskulær (IM)
Subkutan (SK)
Intravenøs (IV)
Samlet daglig dosis* 10–20 (IM)
20–40 (SK)
10–15 (IV)
Dosering
8–12 t, 5–7 d/uge (SK)
Exjade
Ferriprox
Oral
Oral
20–30
75–100
Én gang dagligt
Tre gange dagligt
——————————————————————————————————
*milligram pr. kilogram kropsvægt
Behandling med antibiotika
Hvide blodlegemer gives kun yderst sjældent som transfusion. Antibiotika bruges til
behandling af bakterielle infektioner eller til at forebygge tilbagevendende bakterielle
infektioner.
Blodpladetransfusioner
Blodpladetransfusioner gives sjældent, medmindre blodpladetallet er mindre end 10.000 pr.
mikroliter blod (normalt antal rækker fra 150.000 til 450.000), da patienter i sidste instans
bliver resistente overfor transfunderede blodplader. Transfusioner af nye blodplader gives
derfor kun periodisk og efter behov (aktiv blødning fra slimhinderne eller alvorlig blødning).
17
Pyridoxin (Vitamin B6)
Hvis knoglemarvsfarvning fra en knoglemarvsbiopsi viser jernaflejringer i de røde
blodlegemer—et tegn på sideroblastisk anæmi—anbefales det, at patienten tager 100
mg B6–vitamin to gange dagligt. Utilstrækkelige niveauer af B6 vitaminet (pyridoxin) kan
være arveligt, kan være resultatet af dårlig optagelse af vitamin fra mad eller en bivirkning
i forbindelse med bestemte lægemidler. Lave niveauer af B6-vitamin hæmmer kroppens
brug af aminosyrer, de byggesten i proteiner, der er afgørende for cellestruktur og funktion. Behandling med Pyridoxin kan lindre sideroblastisk anæmi ved at øge antallet
af røde blodlegemer for cirka 5 % af MDS patienter. Bemærk, at doser af pyridoxin på
mere end 100 mg to gange dagligt kan give bivirkninger som f.eks. prikken i fingrene.
BLODCELLEVÆKSTFAKTORER
Erythropoietin (EPO) (Neorecormon ®, Epogen ®, Procrit ® ) og Darbepoietin
(Aranesp ® ). Den “rekombinante(kunstigt producerede)” form af denne naturlige
vækstfaktor bruges til at behandle symptomer i forbindelse med anæmi. Den stimulerer
knoglemarven til at producere røde blodlegemer. Behandlingen vil sandsynligvis være
mest fordelagtig for patienter, hvis naturlige (blodserum) EPO-niveau er lavere end 500
internationale enheder pr. liter, og patienter, som ikke har behov for hyppige transfusioner.
Patienter, der ikke reagerer på EPO alene, kan erfare yderligere fordele, når EPO
kombineres med andre vækstfaktorer, der stimulerer knoglemarven til at producere hvide
blodlegemer (se vækstfaktorer for hvide blodlegemer, som diskuteres senere).
Kombinationen af EPO og vækstfaktoren for hvide blodlegemer, som kaldes for
granulocytkoloni-stimulerende faktor (G-CSF), lader til at være mest fordelagtig for MDS
patienter i IPSS-risikogruppen Lav eller Intermediær-1.
Rekombinant EPO, epoietin, kan fås som fire forskellige mærkenavne: Neorecormon ®,
Epogen ® og Procrit ®. Darbepoetin (Aranesp ®) er dog forbundet med en anden form af
erythropoietin, som virker i længere tid. Darbepoetin har et mere belejligt
doseringsskema (én gang om ugen) end Neorecormon ®, Epogen ® og Procrit ® (tre gange
om ugen), og det er som om disse lægemidler er mere effektive hos patienter med lav
risiko-MDS, som har lave niveauer af blodserum EPO (<500 enheder pr. liter). Alle fire
lægemidler har vist at øge antallet af røde blodlegemer i patienter med MDS. En
systematisk gennemgang af undersøgelser fra 1990 til 2008 af MDS patienter behandlet
med epoietin eller darbepoetin viste lignende responsrater for røde blodlegemer for de to
forskellige former af EPO (57,6 % og 59,4% henholdsvist).
I 2007 udsendte FDA en meddelelse omkring sikkerheden ved brug af epoietin og
darbepoietin i patienter med kræft, som havde anæmi, men ikke modtog aktiv
behandling med kemoterapi. FDA anbefalede også brug af disse produkter for patienter
med kræft, og opdaterede etiketteringen for disse produkter. Det er vigtigt at bemærke,
at de påvirkede patienter ikke havde MDS, og at de undersøgelser, der blev brugt
til at undersøge disse ændringer anses af de fleste klinikere for at være
fejlbehæftede eller tvetydige.
Disse produkter er blevet sikkert anvendt i et stort antal MDS patienter, og langtidsdata
har ikke vist nogle negative effekter på hverken overlevelse eller udvikling til AML. Én
nylig undersøgelse af MDS patienter sammenlignede 121 patienter behandlet med EPO
plus G-CSF med 237 ubehandlede patienter og viste 39 % respons i gruppen med EPO
18
plus G-CSF. Der blev ikke set nogen forskel i konverteringsraten til akut myeloid leukæmi
(AML) mellem de to grupper, og forfatterne fastslog, at behandling af anæmi i MDS
patienter med EPO plus G-CSF kan have en positiv indvirkning på resultatet for patienter
uden eller med et lavt behov for transfusion, mens det ikke påvirker risikoen for
leukæmisk transformation (Jädersten, 2008). Medicinske foreninger som f.eks. American
Society of Clinical Oncology og American Society of Hematology samt retningslinjerne
for behandling af MDS fra National Comprehensive Cancer Network anbefaler fortsat brug
af epoietin og darbepoietin ved behandling af symptomatisk anæmi i MDS patienter, men
målniveauer for hæmoglobin på mindre end eller det samme som 7,5 mmol pr. liter.
Filgrastim (Neupogen® , Zarzio® ) og Sargramostim (Leukine® ). Hvis en patient har
et lavt antal hvide blodlegemer og har haft mindst én infektion, er administrering af
vækstfaktorer for hvide blodlegemer en mulighed. Der er to vækstfaktorer,
granulocytkoloni-stimulerende faktor (G-CSF) og granulocyt/makrofag-kolonistimulerende faktor (GM-CSF), tilgængelige. Begge indgives under huden én til syv
gange om ugen. Størstedelen (omkring 75 %) af de patienter, der bruger G-CSF
(filgrastim) eller GM-CSF (sargramostim), får øget produktion af hvide blodlegemer, som
kan hjælpe med til at reducere sandsynligheden for yderligere infektion. Filgrastim og
sargramostim forårsager ikke større bivirkninger, tværtimod rapporterer patienter kun
tilfældige udslæt og/eller knoglesmerte.
Oprelvekin (Neumega® ). Oprelvekin, en rekombinant vækstfaktor for blodplader, er
godkendt til behandling af patienter med heftig trombocytopeni. Oprelvekin øger
produktionen af blodplader ved at stimulere væksten af umodne blodplader i
knoglemarven. Oprevelkin har begrænset aktivitet i visse MDS patienter. I en fase II
undersøgelse af 32 MDS patienter, der modtager oprelvekin ved en dosis på 10
mikrogram/kilogram/dag havde 9 patienter (28 %) et øget blodpladetal, men kun 5 af
disse blodpladeresponser havde klinisk betydning. Det forøgede blodpladetal varede
gennemsnitligt i 9 måneder. Brug af Oprelvekin er forbundet med bivirkninger, hvor de
mest almindelige er ødem, utilpashed og mild feber, hvilket er problematisk for MDS
patienter med symptomatisk anæmi.
Romiplostim (Nplate™). Romiplostim blev godkendt af FDA for nylig til behandling af
trombocytopeni hos patienter med kronisk immun trombocytopeni purpura, en sygdom
kendetegnet af øget blodpladedestruktion eller utilstrækkelig blodpladeproduktion.
Romiplostim er et rekombinant protein, der gives som subkutan injektion én gang om
ugen. Det hører til en klasse lægemidler, der kendes som trombopoietinreceptoragonister, og virker ved at stimulere disse receptorer, som findes på specifikke
celler i knoglemarven kaldet megakaryocytter, hvilket fører til et øget blodpladetal. I en
undersøgelse af lav risiko-MDS patienter med trombocytopeni producerede romiplostim
et holdbart blodpladerespons i 18 (41 %) af patienterne, og responset varede
gennemsnitligt i 23 uger. Flere igangværende fase ll undersøgelser af MDS patienter
evaluerer fordelen ved romiplostim på trombocytopeni. Det anbefales i øjeblikket ikke til
brug hos patienter med blodkræft eller en præcancerøs tilstand som f.eks. MDS.
Romiplostim kan forværre tilstanden.
Eltrombopag (Revolade® ). Eltrombopag er ved at blive undersøgt i kliniske
undersøgelser og tilhører desuden den klasse lægemidler, der er kendt som
trombopoietin-receptoragonister. Præparatet virker ved at stimulere receptorer på
19
megakaryocytterne for at øge blodpladetallet. Det lader til at forbedre blodpladetallet
betydeligt i patienter med svær trombocytopeni. Eltrombopag gives oralt som en tablet én
gang dagligt og er i øjeblikkeligt i fase III kliniske undersøgelser for behandlingen af
patienter med MDS.
FDA-GODKENDTE BEHANDLINGER FOR MDS
Vidaza ® (azacytidin). Azacytidin var det første lægemiddel, der blev godkendt af FDA
specifikt til behandling af MDS. I Europa blev azacytidin givet statussen “orphan drug”,
dvs. et lægemiddel til behandling af sjældne sygdomme, af EMEA. (“Orphan drugs” anses
for at være forsøgspræparater, men det er tilladt at bruge dem til behandling af patienter,
fordi der ikke findes en godkendt behandling for tilstanden.) Azacytidin er godkendt til
brug hos patienter med en MDS-undertype med ophobning af blastceller i knoglemarven.
Det indgives subkutant (under huden) eller som intravenøs injektion. Skemaet for
intravenøs og subkutan dosering er det samme. En oral formulering er under udvikling,
og den har modtaget statussen “fast track” (hastebehandling) af FDA. Denne formulering
evalueres i øjeblikket i kliniske undersøgelser.
Flere kliniske undersøgelser viste, at ved sammenligning med patienter, som ikke modtog
azacytidin, havde MDS patienter, som blev behandlet med én daglig subkutan injektion af
azacytidin i syv dage hver fjerde uge, varige hæmatologiske forbedringer: øget antal røde
blodlegemer og transfusions-uafhængighed, øget hæmoglobin, øget antal hvide
blodlegemer eller øget blodpladetal og/eller reduceret procent af blastceller i
knoglemarven. Alle patienter i den kliniske undersøgelse modtog understøttende
behandling, uanset om de modtog azacytidin eller ej. I nogle kliniske undersøgelser var
starttidspunktet for AML betydeligt forsinket for patienter behandlet med azacytidin i
forhold til patienter, som ikke modtog azacytidin. Resultaterne af en stor fase II
undersøgelse med 358 højrisiko MDS patienter (IPSS på Intermediær-2 eller Høj) viste,
at ved sammenligning med traditionel behandling (enten lavdosis-kemoterapi plus
understøttende behandling eller standard kemoterapi plus understøttende behandling)
forlængede behandling med azacytidin samlet overlevelsen betydeligt (24,4 måneder vs.
15 måneder). Mere belejlige doseringsskemaer (skemaer med 5-dages subkutan
dosering) og en kort intravenøs infusion evalueres i igangværende undersøgelser.
Midlertidige resultater for undersøgelsen af 5-dages subkutan dosering viser lignende
reaktioner for hæmatologisk forbedring og øget uafhængighed af transfusioner af røde
blodlegemer i forhold til, hvad der blev set med det FDA-godkendte 7-dages
behandlingsskema. Azacytidin tilhører en klasse lægemidler kaldet DNA
hypomethylerende stoffer. Azacytidin reducerer methylation af DNA (dvs. tilsættelse af en
kemisk methylgruppe til et DNA-molekyle). DNA-methylation medfører deaktivering af
bestemte gener, som bidrager til udviklingen af kræft (f.eks. de såkaldte
tumorsuppressorgener). Azacytidin resulterer, ved at reducere DNA-methylation, i
genaktivering af tumorsuppressorgenerne i MDS og undertrykker derved MDS.
Revlimid ® (lenalidomid). Lenalidomid er godkendt i USA til behandling af Lav- eller
Intermediær-1 risiko MDS patienter med anæmi, især dem med 5q-, som er
transfusionsafhængige. Lenalidomid tages oralt og kan fås som kapsler.
Resultaterne af en afgørende undersøgelse af MDS patienter med symptomatisk anæmi
og sletning af kromosom 5q, som blev behandlet med lenalidomid, viste, at 67 % af de
20
patienter, der indledningsvist var afhængige af transfusion af røde blodlegemer, blev
transfusions-uafhængige, og for endnu 9 % blev deres transfusionsafhængighed
reduceret med mindst 50 %. Der blev desuden opnået et komplet cytogenisk respons
(dvs. der blev ikke længere detekteret kromosomfejl) i 45 % of patienterne. I denne
undersøgelse var reaktionen på lenalidomid hurtig med en gennemsnitlig responstid
på 4,6 uger og varig. De fleste af patienterne modtog kontinuerlig daglig dosering med
10 mg lenalidomid.
De fleste af de patienter, der deltog i undersøgelsen, oplevede neutropeni og
trombocytopeni. Nogle patienter havde bivirkninger som f.eks. udslæt, kløe, træthed,
diaré og kvalme. Da lenalidomid er et analog (kemisk dobbeltgænger) af thalidomid, er
der i forbindelse med brug en lille risiko for fosterskader. Pga. denne risiko har
producenten af lenalidomid, Celgene Corp., etableret et begrænset distributionsprogram
ved navnet RevAssistSM. Kun patienter, som tilmelder sig og opfylder alle betingelserne
i programmet, vil kunne modtage lægemidlet.
I en undersøgelse af MDS patienter uden kromosom 5q-, viste behandling med
lenalidomid reduceret afhængighed af transfusion af røde blodlegemer i 43 % af
patienterne og eliminering af behovet for transfusion i 26 % af patienterne. Størstedelen
af patienterne havde en tung transfusionsbyrde (to eller flere enheder af røde blodlegemer
pr. måned). Disse resultater tyder på, at lenalidomid kan være en alternativ terapeutisk
strategi til patienter med MDS, som ikke er modtagelige over for behandling med
vækstfaktorer for røde blodlememer. Denne hypotese undersøges i en igangværende
undersøgelse.
Lenalidomid virker ved at stimulere immunsystemet og er kategoriseret som et
immunmodulerende stof. Andre funktioner af lenalidomid—hæmmer væksten af nye
blodkar og stimulerer celledød—kan dog bidrage til stoffets effekt.
Dacogen ® (decitabin). Decitabin er godkendt i USA til brug ved behandling af alle
MDS-undertyper og IPSS-grupperne Intermediær-1, Intermediær-2 og Høj risiko. I
Europa har decitabin statussen “orphan drug” (se under vidaza-forrige side). Det indgives
som kontinuerlig intravenøs injektion. Positive resultater fra en større fase III klinisk
undersøgelse, som sammenlignede decitabin med understøttende behandling hos MDS
patienter, viste, at af 170 patienter med intermediær til høj risiko MDS, som deltog i
undersøgelsen, havde patienter, som modtog decitabin, en betydelig højere samlet
responsrate med responser, der varede i omkring 10 måneder; 17 % respons for patienter
behandlet med decitabin vs. 0 % for patienter, der modtog standard behandling. De
patienter, der reagerede på decitabin blev eller forblev transfusions-uafhængige. Desuden
havde patienter, som reagerede (fuldstændigt eller delvist) på decitabin længere tid til
udviklingen af AML og længere overlevelse ved sammenligning med patienter, der kun
modtog understøttende behandling. Mere belejlige doseringsformer for decitabin
undersøges i MDS patienter med IPSS-scoringerne Intermediær-1, Intermediær-2 og
Høj. Resultater for en randomiseret undersøgelse af 95 patienter, som undersøgte tre
forskellige doseringsskemaer for decitabin, fandt, at patienter, som modtog 20 milligram
pr. kvadratmeter i én time dagligt i fem dage og gentaget hver fjerde uge, havde
betydeligt flere fuldstændige reaktioner (39 %) i forhold til de to andre doseringsplaner
(21 %–24 %). En anden undersøgelse af 99 patienter fandt, at den samme doseringsform
var klinisk effektiv og sikker.
21
Decitabin (også kaldet 5-deoxyazacytadin) er et DNA-hypomethylerende stof lige som
azacytidin, og det virker lige som azacytidin. Decitabin reducerer med andre ord DNAmethylation og genopretter normal funktion af tumorsuppressorgenerne i MDS.
BLOD- ELLER MARVSTAMCELLETRANSPLANTATION
Blod- eller marvstamcelletransplantation, som tidligere blev kaldt for
knoglemarvstransplantation, omfatter transfusion af progenitorblodceller
(knoglemarvsstamceller) høstet fra en donors knoglemarv, mobiliserede knoglemarvs
stamceller der cirkulerer i blodbanen eller fra navlestrengsblod. Blod- eller
marvtransplantation er ensbetydende med hæmatopoietisk (blodvævs) stamcelle
transplantation.
Blod- eller marvtransplantation for udgås af et relativt kort forløb med
kemoterapibehandling af kræftsygdommen (enten standard højdosis eller intensiv
kemoterapi eller kemoterapi med reduceret intensitet). Intensiv kemoterapi kaldes for
myeloablativ, hvilket betyder, at patientens knoglemarvsceller destrueres. Det er
nødvendigt at destruere disse celler (udrydde MDS-cellerne), før de nye, sunde
donorceller transfunderes ind i patienten. Kemoterapi med reduceret intensitet eller nonmyeloablativ kemoterapi beskrives nedenfor. Den modtagende patient behandles før og til
tider efter indgrebet med et kort forløb af immundæmpende behandling for at forebygge
afstødning af donorcellerne.
Selvom blod- eller marvtransplantation potentielt kan helbrede MDS, står dette indgreb
kun til rådighed for en meget lille del af voksne MDS patienter pga. primært fremskreden
alder og anden sygdom i f.eks. hjerte, lunger eller nyrer. Der er desuden signifikante risici
forbundet med dette indgreb. På nuværende tidspunkt er blod- og marvtransplantation for
MDS stort set begrænset til allogen transplantation, hvor blod fra en marvdonor
tranfunderes ind i en modtagende patient. Ideelt set skal marv fra en beslægtet donor, der
matcher (en slægtning med matchende blodtype og blodantigener) anvendes. Marv fra en
donor, som ikke er beslægtet, med matchende blodtype og blodantigener kan også
anvendes. Her er resultaterne for sådanne transplantater nu lige så vellykkede som dem,
hvor donor og modtager er beslægtede. Blodantigener fra potentielle donorer og
modtageren undersøges for kompatibilitet (“en match”) ved brug af en speciel vævs
forligstest kaldet ”HLA — humant leukocytantigen — test”. Autolog blod- eller
marvtransplantation for MDS, hvor patientens eget blod anvendes, kan overvejes i
forbindelse med en klinisk undersøgelse, men er ikke en standard behandling.
Blod- eller marvtransplantation anbefales for patienter med klassifikationen IPSS Laveller Intermediær-1 risiko, som har signifikante cytopenier og relaterede problemer, som
er yngre end 60 år, i godt helbred, og som ikke har reageret på andre MDS-behandlinger.
Nogle patienter med klassifikationen IPSS Intermediær-2 eller Høj risiko kan måske være
kandidater for transplantation, især hvis de er kandidater for induktion med kemoterapi
(se nedenfor).
Behandlingsformer, hvor kemoterapi med reduceret intensitet anvendes før
transplantationsindgrebet, giver et større antal MDS patienter muligheden for at blive
helbredt. Kemoterapi med reduceret intensitet med blod- eller marvtransplantation
(kaldes til tider for “mini” transplantationer) evalueres i kliniske undersøgelser. Disse
transplantationer med reduceret intensitet har færre bivirkninger og kan være en anden
22
mulighed for ældre patienter. Der er dog bekymring for, at ikke alle myelodysplastiske
celler dræbes med kemoterapi med reduceret intensitet, og der foreligger større risiko for
tilbagefald. Fremgangsmåden er attraktiv pga. den lavere forekomst af bivirkninger,
hvilket betyder, at behandlingen er mere udholdelig for ældre patienter, og at patienterne
har en bedre chance for en vellykket transplantation. (Yngre patienter, som normalt er
mere livskraftige, kan generelt bedre modstå standarddosen af kemoterapi, som dræber
alle myelodysplastiske celler). Allogen blod stamcelletransplantation med reduceret
intensitet undersøges i øjeblikket i kliniske undersøgelser.
Mange immundæmpende stoffer i forskellige kombinationer og doser undersøges for
deres evne til at forebygge transplantatafstødning på sikker vis uden at gøre patienten
modtagelig over for infektioner.
Indtil nu har hundredvis af MDS patienter fået foretaget blod- eller marvtransplantation,
og næsten alle disse patienter var yngre end 40 år. Patienter, som overlever
komplikationerne, har stor chance for at blive helbredt. Kontakt The Myelodysplastic
Syndromes Foundation for yderligere oplysninger om knogle- eller marvtransplantation.
ER DER ANDRE BEHANDLINGSMULIGHEDER?
BEHANDLING MED VITAMINER
Behandling med vitaminer har været et aktivt MDS-forskningsområde i de sidste to årtier.
I reagensglasundersøgelser normaliseres myelodysplastiske celler ofte, når de
eksponeres for vitaminer som f.eks. D3 og A (retinoidsyre). Kliniske undersøgelser har
dog generelt set været en skuffelse. I øjeblikket er et større forskningsstudie meget
optaget af at kombinere vitaminer med lave doser af kemoterapi og/eller vækstfaktorer
som f.eks. EPO og GM-CSF. Det kan måske være en god ide at spørge specialisten mht.
igangværende undersøgelser.
EKSPERIMENTIELLE BEHANDLINGSMETODER
Et voksende antal eksperimentielle stoffer eller forsøgspræparater undersøges med
henblik på brug ved behandlingen af MDS. Selvom der er mange nye eksperimentielle
behandlingsmetoder, som f.eks. farnesyltransferase-hæmmere, glutathion stransferasehæmmere, tyrosinkinasehæmmere og histonedeacetylasehæmmere, er nogle
behandlingsmetoder ikke nødvendigvis nye, men de undersøges fortsat, fordi de er
lovende. Et eksempel er immunmodulatoren, antithymocytglobulin (Thymoglobulin ®,
Atgam ®), som er effektiv i udvalgte patienter med specifikke karaktertræk, nemlig
kortvarig transfusionsafhængighed, HLADR15-fenotypen og en alder på under 60. Disse
stoffer danner samlet en række lægemidler og forbindelser, som til tider har forskellige
eller overlappende virkemåder.
Behandlingen af MDS er under udvikling. Udover behandlingsmetoder med et enkelt stof
fra én lægemiddelkategori undersøges der forskellige kombinationer af lægemidler fra
forskellige lægemiddelkategorier. Et eksempel på en lægemiddelkombination, der
undersøges i øjeblikket i kliniske undersøgelser, er azacytidin og histon
deacteylasehæmmeren, MS-275. Det håbes, at brug af kombinationer af lægemidler med
virkemåde på mere end ét målsted vil give et mere effektivt resultat, end et enkelt stof
alene kan producere. Eksperimentielle, terapeutiske stoffer, som endnu ikke har modtaget
23
FDA-godkendelse for behandling af MDS, vil måske være tilgængelige for patienter i
kliniske undersøgelser. Nogle af disse stoffer, der måske har vist lovende resultater for
behandling af lav og høj risiko MDS, står opført i tabellen. [Kontakt The MDS Foundation,
Inc., for yderligere oplysninger om disse stoffer eller for oplysninger om kliniske
undersøgelser.]
Eksperimentielle behandlingsmetoder for MDS efter lægemiddelkategori*
Angiogenesehæmmere
Trisenox® (arsentrioxyd)
Thalomid® (thalidomid)
Avastin™ (bevacizumab)
Apoptoseregulering
p38α MAPK (SCIO-469)
Bcl-2 familie BH3-bindende Grove-hæmmer (obatoclax, GX15-070)
Cytokinhæmmere
Enbrel™ (etanercept)
Remicade™ (infliximab)
Deoxyadenosin-analoger
Troxatyl ® (troxacitabin)
Clolar ® (clofarabin)
Farnesyltransferase-hæmmere
Zarnestra ® (tipifarnib)
Sarasar ® (lonafarnib)
Glutathion S-transferase-hæmmere
Telintra (TLK199)
Histon-deacetylasehæmmere
MS275
Valproinsyre
MG0103 (MGCD0103)
SAHA (vorinostat, suberoylanilid-hydroxaminsyre)
Immunmodulatorer
ATG-Fresenius S, Thymoglobulin®, Lymphoglobulin®, Atgam® (antithymocytglobulin)
Topoisomerase-1 hæmmere
Hycamtin™ (topotecan)
Orathecin™ (rubitecan)
Tyrosinkinase-hæmmerer
PTK787/ZK222584 (vatalanib)
——————————————————————————————————
*Disse behandlingsmåder kan have flere handlingsmekanismer og kan derfor tilhøre mere end en lægemiddelkategori.
24
OVERSIGT
Behandling af MDS har udviklet sig fra understøttende behandling af symptomer til tre
FDA-godkendte behandlingsmetoder i løbet af de sidste fire år. Der er sket store
fremskridt mht. forståelse af de sygdomsmekanismer, der fører til udviklingen af MDS.
Samtidig er der opnået fremgang med at identificere patientkarakteristika for de patienter,
der forventes at kunne drage fordel af en bestemt behandling. På trods af disse fremskridt
findes der stadigvæk ikke en behandlingsmetode, der kan helbrede alle patienter. Ikke
desto mindre undersøges mange flere eksperimentielle behandlingsmetoder i mere end
400 igangværende kliniske undersøgelser verden over.
Når en behandlingsmulighed vælges, er det nødvendigt at vurdere fordele og risici ved
alle terapeutiske fremgangsmåder på individuel basis. Bivirkninger i forbindelse med
visse behandlingsmetoder kan være utålelige for nogle patienter, eller bivirkningerne kan
have en negativ indvirkning på en patients livskvalitet. Uanset hvilken
behandlingsstrategi, der vælges i sidste ende, skal den mest af alt afspejle patientens
præferencer og opfattelse af livskvalitet. Sygdommens byrde omfatter for MDS patienter
behovet for hyppige blodprøver, transfusioner af røde blodlegemer eller blodplader,
lægebesøg og behandlinger, samt invaliderende træthed, der kan føre til depression. I dag
anerkendes den enorme indvirkning, som MDS har på dem, der lever med sygdommen.
Foruden en overvældende række fysiske og medicinske problemer—alder, samtidigt
forekommende andre sygdoms (komorbide) tilstande, træthed, åndenød, infektion,
blødning og behandlingskomplikationer — er der desuden følelsesmæssige,
psykologiske, økonomiske og sociale laster. Lægers anerkendelse af den enorme
sygdomsbyrde har ikke blot ført til bedre kommunikation med patienter, men også til
forbedrede plejestandarder for patienter, som lever med MDS.
25
YDERLIGERE INFORMATIONSKILDER
For yderligere oplysninger, foretrukne henvisninger eller udtalelser
fra specialister fra vores Centers of Excellence bedes du kontakte
Myelodysplastic Syndromes Foundation.
MDS Foundation, Inc.
4573 South Broad Street, Suite 150
Yardville, NJ 08620, USA
Tlf.: 800-MDS-0839 (inden for USA)
+1 609-298-1035 (uden for USA)
Fax: +1 609-298-0590
Websted: www.mds-foundation.org
American Cancer Society
Tlf: (800)-ACS-2345 (kun i USA)
Websted: www.cancer.org
American Society for Blood and Marrow Transplantation
85 West Olgonquin Road, Suite 550
Arlington Heights, IL 60005, USA
Tlf.: +1 847-427-0224
Fax: +1 847-427-9656
Websted: [email protected]
Aplastic Anemia & MDS International Foundation, Inc.
P.O. Box 613
Annapolis, MD 21404-0613, USA
Tlf.: 800-747-2820 (kun i USA),
+1 410-867-0242
Fax: +1 410-867-0240
Websted: www.aamds.org
Blood & Marrow Transplant Information Network
2310 Skokie Valley Road, Suite 104
Highland Park, IL 60035, USA
Tlf.: 888-597-7674 (kun i USA)
+1 847-433-3313
Fax: +1 847-433-4599
Websted: www.bmtinfonet.org
Blood & Marrow Transplant Resources
MGC Publications
1208 East Hermitage Road
Bayside, WI 53217, USA
Tlf.: +1 414-352-3219
E-mail: [email protected]
Bone Marrow and Cord Blood Transplantation
http://bloodcell.transplant.hrsa.gov/
26
Iron Disorders Institute, Inc.
2722 Wade Hampton Blvd., Suite A
Greenville, SC 29615, USA
Information request line:
888-565-IRON (4766) (kun i USA)
Websted: www.irondisorders.org
Iron Overload Diseases Association, Inc.
P.O. Box 15857
North Palm Beach, FL 33416-5857, USA
Tlf.: 866-768-8629 (kun i USA)
+1 561-840-8512
Websted: www.ironoverload.org
Mia Hamm Foundation for Bone Marrow Transplant
P.O. Box 56
Chapel Hill, NC 27514, USA
Tlf.: +1 919-544-9848
Fax: +1 919-544-9878
Websted: www.miafoundation.org
National Marrow Donor Program
3001 Broadway Street, N.E., Suite 100
Minneapolis, MN 55413, USA
Tlf.: 800-627-7692 (kun i USA)
E-mail: [email protected]
The Leukemia & Lymphoma Society
1311 Mamaronek Avenue
White Plains, NY 10605, USA
Tlf.: 800-955-4572 (kun i USA)
+1 914-949-5213
Fax: +1 914-949-6691
Websted: www.leukemia-lymphoma.org
NORD (National Organization of Rare Disorders)
55 Kenosia Avenue
P.O. Box 1968
Danbury, CT 06813-1968, USA
Tlf.: +1 203-744-0100
800-999-6673
Fax: +1 203-798-2291
E-mail: [email protected]
Kontakt Center for International Blood and Marrow Transplant Research for
oplysninger om knoglemarvstransplantater og det nationale donorprogram CIBMTR
Froedtert and the Medical College of Wisconsin
Clincial Cancer Center
9200 West Wisconsin Avenue, Suite C5500
Milwaukee, WI 53226, USA
Tlf.: +1 414-805-0700
Fax: +1 414-805-0714
Websted: [email protected]
27
Andre ressourcer:
Anemia, Blood Transfusions, Iron Overload, & Myelodysplastic Syndromes: A Handbook
for Adult MDS Patients. The MDS Foundation, Inc. 2011.
What Does My Bone Marrow Do? The MDS Foundation, Inc. 2009.
Bennett JM (ed). The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical Management.
New York: Marcel Dekker, Inc. 2008.
Greenberg PL. Myelodysplastic Syndromes: Clinical and Biological Advances. New York:
Cambridge University Press, 2005.
Steensma DP (ed). Myelodysplastic Syndromes, Second Edition: Pathobiology and Clinical
Management. New York: Informa HealthCare, 2009.
Raza A; Mundle SD (ed). Myelodysplastic Syndromes & Secondary Acute Myelogenous
Leukemia: Directions for the New Millennium. Springer Science+Business Media, Inc. 2001.
MDS Foundation patientstøttegrupper i Europa:
United Kingdom: MDS UK Patient Support Group www.mdsukpatients.org
Tjekkiet:
Sdruzeni Diagnoza MDS
www.diagnoza-mds.cz
Danmark:
MDS DK Patientstøttegruppe
http://dkpsg.mds-and-you.info/home
Patientforening for Lymfekræft & Leukæmi
www.cancer.dk/lyle
Nederlandene:
Stichting Contactgroep Leukemie
(Netherlands Leukemia and Lymphoma Support Group)
www.kankerpatient.nl/leukemie
Frankrig:
Connaitre et Combattre les Myelodysplasies (CCM)
http://asso.orpha.net/CCM
Portugal:
Associacao Brasileira De Linfoma E Leucemia (ABRALE)
www.abrale.org.br
Slovenien:
Slovenian Lymphoma and Leukemia Patient Association (L&L)
www.limfom-levkemija.org
Spanien:
Asociacion Linfoma Mieloma y Leucemia (aeal)
www.aeal.es
Sverige:
Blodcancerforbundet (Blood Cancer Association)
www.blodcancerforbundet.se
Schweiz:
Stiftung zur Forderung der Knochenmarktransplantation (SFK)
www.knochenmark.ch
Udgivet af The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc., 2012
28
Understøttes af uddannelsesbevillinger fra Eisai, Celgene og Novartis.
Oversættelse er sponsoreret af Novartis.