1. No category

REGISTRERINGSSKEMA
Akut mave-tarm kirurgi
Der udfyldes registreringsskema for patient med inklusionskriterierne:
□
Akut øvre gastrointestinal blødning
patienter med akutte kliniske symptomer: Hæmatemese, melæna og/eller uforklaret fald i hæmoglobin, og
hvor gastroskopien verificerer ulcus i ventrikel eller duodenum uanset, om der findes friske blødningsstigmata.
Dog ikke Mallory-Weiss og Dieulafoy-læsioner (DK 250 F) og (DK 226). Ved akutte kliniske symptomer og/eller
uforklaret hæmoglobinfald forstås indtræffelse af disse symptomer inden for de sidste 7 døgn.
□ Akut øvre gastrointestinal perforation
patienter med perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum verificeret peroperativt.
(Gældende fra 1. september 2011)
Baggrundsoplysninger (udfyldes for begge patientkategorier)
Cpr.nr.
⎪
⎪
⎪
⎪
⎪
⎪
⎪
⎪
⎪
⎪
⎪
Indlæggelsesoplysninger
Dato og klokkeslæt for
aktuelle indlæggelse:
d
d
m
m
å
å
t
t
m
m
Sygehus
Afdeling
Er patienten:
 =Indlagt direkte fra eget hjem pga. ulcusblødning/perforation
Eller
 =Visiteret til gastroskopi eller operation fra egen eller anden afdeling pga.
ulcusblødning/perforation under indlæggelse
Såfremt patienten er visiteret til gastroskopi eller operation fra egen eller anden afdeling pga.
ulcusblødning/perforation under indlæggelse anfør dato og klokkeslæt for beslutning om indgreb
(gastroskopi/operation)
Dato og klokkeslæt for
beslutning om indgreb
(gastroskopi /operation):
d
d
m
m
å
å
t
t
m
m
Sygehus
Afdeling
Kredsløbspåvirkning (samtidig hypotensiv (BT ≤ 100 mmHg) OG takycard (puls ≥ 100/min))
Er patienten
kredsløbspåvirket pga.
ulcusblødning/perforation ved
indlæggelse/beslutning
om indgreb:
 Ja (BT ≤ 100 mmHg OG puls ≥ 100/min)
 Nej
Registreringsskema • Akut mave-tarm kirurgi • d. 6. juli 2011
1
Blodprøver
Blodprøveværdier, før evt. transfusion:
B-hæmoglobin:
⎪
⎪
⎪ ,⎪
P-kreatinin:
⎪
⎪
⎪
⎪ mmol/l
⎪ µmol/l
Højde og vægt:
Højde (i cm): ⎪
⎪
⎪
Vægt (i hele kg): ⎪
⎪
⎪
⎪
⎪
ASA-Score
□ ASA 1
Rask patient
□ ASA 2
Mild systemisk sygdom– ingen funktionel indskrænkning
□ ASA 3
Alvorlig systemisk sygdom – begrænset funktionel indskrænkning
□ ASA 4
Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende
□ ASA 5
Moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation
□ ASA-score uoplyst
Medicin ved indlæggelsen
Får patienten hjertemagnyl?
 Ja
 Nej
Får patienten NSAID?
 Ja
 Nej
Får patienten steroid?
 Ja (indenfor de sidste 3 måneder)
 Nej
Får patienten SSRI?
 Ja
 Nej
Er patienten i AK-behandling?
 Ja
 Nej
For patienter med blødende ulcus i AKbehandling:
Har patienten pauseret AK-behandling ved
indlæggelse eller i forbindelse med symptomdebut?
 Ja
 Nej
Registreringsskema • Akut mave-tarm kirurgi • d. 6. juli 2011
2
Alkohol + rygning
Alkoholforbrug:
□ 14/21 genstande/uge eller derunder
(kvinde/mand)
□ Over 14/21 genstande/uge (kvinde/mand)
□ Ryger dagligt
□ Tidligere ryger (i over ½ år)
□ Aldrig røget
Rygning:
Comorbiditet
Diabetes
□
Sygdom tilstede
KOL
□
Sygdom tilstede
Hjertesygdom
□
Sygdom tilstede
Levercirrhose
□
Sygdom tilstede
Aktiv malign sygdom eller AIDS
□
Sygdom tilstede
Anden kronisk sygdom
□
Sygdom tilstede
Ingen af de nævnte sygdomme
□ Patienten har ingen af de nævnte sygdomme
Udredning for Helicobacter pylori infektion
Er der foretaget test for Helicobacter pylori
infektion under indlæggelsen eller er der
planlagt test for Helicobacter pylori efter
udskrivelsen?
□ Ja
□ Nej
Registreringsskema • Akut mave-tarm kirurgi • d. 6. juli 2011
3
Udfyldes kun for patienter med: akut gastrointestinal blødning
Behandling af kredsløbspåvirkning (defineret ved BT ≤ 100 mmHg OG puls ≥ 100/min)
Såfremt patienten har
været kredsløbspåvirket Værdi af blodtryk og puls målt ved kredsløbspåvirkning:
(jf. skemaets side 1) pga.
ulcusblødning ved
indlæggelse/beslutning
Systolisk blodtryk: ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ mmHg OG Puls: ⎪ ⎪
om indgreb
(gastroskopi/operation)
angives følgende:
Angiv tidspunkt for målingerne:
t
t
m
⎪
Såfremt patienten
bringes ud af sin
kredsløbspåvirkning,
angives vitalværdier og
tidspunkt for
hæmodynamisk
stabilisering:
⎪
⎪ /min
m
Værdi af blodtryk og puls efter patienten er bragt ud af kredsløbspåvirkning:
Systolisk blodtryk: ⎪
⎪
⎪
⎪ mmHg OG Puls: ⎪
Angiv tidspunkt for målingerne:
t
t
⎪
m
⎪ /min
m
□ Patienten er stadig kredsløbspåvirket ved påbegyndelse af skopi/operation
Anæstesiledsagelse ved første indgreb
Er der deltagelse af
anæstesipersonale ved
første indgreb?
□ ja, gastroskopi/operation med deltagelse af anæstesipersonale
□ Nej, gastroskopi/operation uden deltagelse af anæstesipersonale
Første indgreb
Tidspunkt for første
indgreb
(gastroskopi/operation):
Resultat af første
indgreb:
d
□
□
□
□
□
□
d
m
m
å
å
t
t
m
m
Diagnostisk gastroskopi uden behov for aktiv terapeutisk
intervention
Gastroskopi med hæmostase opnået ved endoskopisk terapeutisk
intervention
Gastroskopi uden hæmostase, der i samme anæstesi fortsættes i
operation
Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation
Operation uden forudgående endoskopi
Gastroskopi uden hæmostase, der efterfølges af TAE (transarteriel
embolisering)
Registreringsskema • Akut mave-tarm kirurgi • d. 6. juli 2011
4
Blødningstype
□
□
□
Ventrikelblødning (inklusive pylorus) (DK250, DK254)
Duodenalblødning (DK260, Dk264)
Gastroduodenal blødning uden specifikation af ulcuslokalisation (DK270, Dk274)
Blødningsstigmata (første indgreb)
□
□
1=Pågående eller synlig blødning, kartut eller koagel
2=Sort spot, fibrinbelagt ulcus, ingen synlig blødning
2. blødning (reblødning) under samme indlæggelsesforløb
Tidspunkt for andet
indgreb:
d
d
m
m
å
å
t
t
m
m
Andet indgreb:
□ Ingen interventionskrævende reblødninger.
□ Reblødning, der kræver ny endoskopi under indlæggelsesforløbet
□ Reblødning, der kræver operation
□ Reblødning, der behandles med TAE (transarteriel embolisering)
□ Anden komplikation
Resultat af andet indgreb:
□ Diagnostisk gastroskopi uden behov for aktiv terapeutisk intervention
□ Gastroskopi med hæmostase opnået ved endoskopisk terapeutisk
intervention
□ Gastroskopi uden hæmostase, der i samme anæstesi fortsættes i
operation
□ Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation
□ Operation uden forudgående endoskopi
□ Gastroskopi uden hæmostase, der efterfølges af Transarteriel
Embolisering (TAE)
Udskrivning
Dato for udskrivning fra
behandlende afdeling:
d
d
m
m
å
å
Status ved udskrivningen:
□ Levende
Hvis patienten er død ved
udskrivelsen, anfør da den
umiddelbare dødsårsag:
□ Død af kredsløbssvigt/hypovolæmi forårsaget af ukontrollabel ulcusblødning
□ Død af nyopstået medicinsk sygdom efter at pågående blødning er ophørt
□ Død af forværring i allerede eksisterende kronisk medicinsk sygdom efter at
□ Død
pågående blødning er ophørt
□ Død af terminal malign lidelse
□ Død af anden årsag end ovenstående (fx udsigtsløs behandling)
Registreringsskema • Akut mave-tarm kirurgi • d. 6. juli 2011
5
Udfyldes kun for patienter med: Akut gastrointestinal perforation
Symptomvarighed
Dato og tidspunkt for
symptomdebut
(før
indlæggelsestidspunkt
eller før beslutning om
indgreb)
d
d
m
m
å
å
t
t
m
m
□ Ikke muligt at fastlægge symptomdebut
Profylaktisk antibiotikabehandling.
Er patient påbegyndt
bredspektret
antibiotikabehandling
forud for operation
(præoperativt)?
□ Ja
□ Nej
Sepsisscreening præoperativt
Er patienten blevet
sepsisscreenet
præoperativt
□ =Ja
□
Angiv resultat af
screeningen (sæt kun
et kryds):
□ = Grad 0:
ingen Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS) eller sepsis
□ = Grad 1-SIRS:
Positivt udfald af to eller flere af følgende parametre:
Puls>90; temperatur < 36,0° eller >38,0°;
respirationsfrekvens > 20 eller PaCO2 < 4,3 kPa; leukocyttal <
4 mia/l eller > 12 mia/l.
□ = Grad 2-sepsis:
SIRS samt dokumenteret eller begrundet klinisk mistanke om
infektion
□ = Grad 3- svær sepsis:
Sepsis med ledsagende organdysfunktion, hypoperfusion eller
hypotension
□ = Grad 4-septisk chok:
Sepsis-betinget hypotension trods væskeresuscitation. Behov
for vasopressor behandling
=Nej
Første indgreb
Tidspunkt for første
indgreb:
d
Angiv behandlingstype:
d
m
m
å
å
t
t
m
m
□ = Primær laparotomi
□ = Primær laparoskopi
□ = Laparoskopi konverteret til åben operation
Perforationssted
□ =Ventrikelperforation (inklusiv pylorus) (K251, K252, K255, K256)
□ =Duodenalperforation (K261, K262, K265, K266)
□ =Gastroduodenal (jejunal) perforation uden specifikation af lokalisation (K271, K272, K275, K276)
Registreringsskema • Akut mave-tarm kirurgi • d. 6. juli 2011
6
2. indgreb (re-operation) under samme indlæggelse
Tidspunkt for andet indgreb
d
Årsag
d
m
m
å
å
t
t
m
m
□ =Ingen interventionskrævende komplikationer
□ =Reperforation
□ = Fascieruptur
□ =Ultralydsvejledt drænage af intraabdominal absces
□ = Anden abdominal re-operation
Postoperativ opvågning
Varighed af indlæggelse på opvågnings-/intermediært
eller intensivafsnit postoperativt
□ = <12 timer
□ = ≥ 12 timer
Monitorering de tre første postoperative døgn.
Vægtkontrol
Er patienten blevet vejet dagligt de tre første
postoperative døgn?
□ Ja
□ Nej
Væskebalance
Har patienten fået registeret væskebalance dagligt i
de tre første postoperative døgn?
□ Ja
□ Nej
Basal postoperativ monitorering
Har patienten fået målt BT, puls, temperatur,
saturation, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau
minimum 3 gange daglig i de tre første postoperative
døgn?
□ Ja
□ Nej
Udskrivning
Dato for udskrivning fra behandlende afdeling
d
d
m
m
å
å
Status ved udskrivningen:
□ Levende
□ Død
Hvis patienten er død ved udskrivelsen, anfør da den
umiddelbare dødsårsag:
□ Død af svær sepsis/sepsiskomplikationer sekundært
til peritonitis.
□ Død af nyopstået medicinsk sygdom.
□ Død af forværring i allerede eksisterende kronisk
□
□
medicinsk sygdom.
Død af terminal malign lidelse.
Død af anden årsag end ovenstående (fx udsigtsløs
behandling).
Registreringsskema • Akut mave-tarm kirurgi • d. 6. juli 2011
7