Producentmarkedet
Medlemsorientering for Praktiserende Tandlægers Organisation 1 / 2012 Social ulighed i tandsundhed og praksis 4 Efteruddannelse world wide 6 Tandlægers investeringer i driftsmidler 10 Millioner til vask af kliniktøj 16 Professionsbachelor i tandpleje 18 Introduktion til implantologien 20 Import af tænder kræver omtanke Protic® samarbejder med et stort kinesisk dentallaboratorium, som vi personligt har udvalgt og kvalitetstestet Som PTO medlem opnår du 10% PTO fakturarabat på importeret arbejde RING TIL ET Af NEDENSTåENDE LABORATORIER! Vi uddyber gerne de fordele, som du kan opnå ved et samarbejde med Protic®. Du vælger frit, hvilket laboratorium du kontakter: PROTIC® - AALBORG PROTIC® - BAGSVÆRD PROTIC® - ODENSE PROTIC® - VIBORG HC Dental ApS Telefon 98 16 77 55 Thomas Lundgren Carlsen Rastow Dental ApS Telefon 45 88 16 00 Elsebet & Vaughn Rastow AR Dental A/S Telefon 66 19 31 61 Anders Rosager Dentolab ApS Telefon 86 62 99 54 Jasmin Zilic & Ketil Sørensen Læs mere om netværket Protic® og de enkelte laboratorier på www.protic.dk P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 3 Indhold Social ulighed i tandsundhed og praksis.............4 Efteruddannelse world wide................................6 Leder, fortsat.......................................................8 Tandlægers investeringer i driftsmidler..............10 Tandplejerformand på glatis..............................14 Millioner til vask af kliniktøj ..............................16 Professionsbachelor i tandpleje ........................18 Introduktion til implantologien .........................20 Implantatbehandling.........................................24 Bro mellem køber og sælger..............................28 Er det sådanne tilstande privat tandlægepraksis ønsker, når stadigt flere griber til markedsføring af egne ydelser i aviser og blade? Er tandpleje blevet en hyldevare i det åbne supermarked på lige fod med vaskepulver, bleer og dåseøl? Er det klogt at springe på discountbølgen og faldbyde tandpleje under former, der minder forbrugeren om kendte discountsupermarkeder ved at markedsføre sig med navne som netto-tand, discount-tand, lav-pris-tand, billig-tand o.s.v? Er standen kommet dertil, hvor sundheden sendes i baggrunden og det merkantile i forgrunden? Myndighederne bakket op af forbrugerrepræsentanter har længe skubbet på for at tilskynde patienter til at fokusere på billigste pris. Transport udenfor landets grænser for at opnå dette øjemed er heller ikke fremmed for dem. Men er det nødvendigt, at tandlæger spiller med på den melodi? Ønsker vi et erhverv hvor discount og prisbillige løsninger får fortrin frem for kvalitet, omhu og samvittighedsfuldhed? Og ønsker vi et erhverv, hvor tandpleje markedsføres i aviser og blade med rabatter og 3 fyldninger til prisen for to, klippekort med en gratis fyldning for hver gang der laves 3 og andre fantasifulde markedsføringstricks? Praktiserende Tandlægers Organisation Amaliegade 17 • DK-1256 København K Telefon 3312 0020 • Telefax 3313 4220 www.pto.dk • E-mail: [email protected] 21. årgang nr. 4/2010 ISSN 0903-7624 Redaktion: Peter Kaihøj (ansvh. redaktør) Jens Olav Holm Christensen (fagredaktør) Kaj Oluf Sørensen Karsten P. Larsen Layout Folkmann Design A/S Telefon 3964 5712 www.folkmann-design.com Forside Foto: Eduard Titov FORTSÆTTES SIDE 8 Tryk: Gulmann Grafisk 4 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 Social ulighed i tandsu TEKST Peter Østergaard, tandlæge, MPH, Formand for Bisserne på Mændenes Hjem og Kofoeds skole. Med finanskrisens mere begrænsede økonomiske råderum til sundhed, så satses der i disse tider på at gøre noget ved den sociale ulighed i sundhed. Mange undersøgelser peger på, at hjælper man socialt udsatte til et bedre liv, så opnår man også besparelser for samfundet. Samtidig med at man gør noget for en befolkningsgruppe, der ofte virkelig trænger. Kodeordet er her inklusion; i denne sammenhæng inklusion i sundhedsvæsenet og for tandplejen handler det om inklusion i privat praksis, da det mest drejer sig om voksne. Socialt udsatte børn bliver jo inkluderet i skoletandplejen og behandles med betegnelsen ’risikobørn’. I denne sammenhæng skal inklusion forstås som en modsætning til eksklusion. Nemlig at de voksne socialt udsatte ikke føler sig velkomne og dermed udstødt fra de sundhedstilbud, der er til rådighed for den såkaldte normalbefolkning. Det er en af grundende til at socialt udsatte ikke ønsker at gå til en privat tandlægeklinik. Som en elev på Kofoeds skole udtrykker om en negativ oplevelse hos privat tandlæge: ”Jeg tog derop, men det var ikke behageligt at være der. Det føltes mekanisk. Der var ikke nogen medfølelse. Jo hurtigere, jo bedre, ikk? Her er der ikke tid til, at de kan forklare, hvad det er, de laver. Jeg råber ikke op, men det er meget ubehageligt. Sådan er det hos tandlæger. De tjener jo så mange penge på at få så mange igennem som muligt.” Citat: Rapport om frivillige tandplejeprojekter i Danmark. Jens Kjær Jensen. Det opsøgende tandplejeteam, Aarhus, 2012. For privat praksis betyder det ofte, at tandlægerne ikke ønsker at have de socialt udsatte som patienter. Disse patienter har ofte svært ved at passe aftaler og måske fordi opgaverne ikke ligner de behandlinger, som de andre patienter har behov for. Inkluderende tandplejetilbud I erkendelse af, at mange socialt udsatte føler sig udenfor det danske tandplejesystem, er der opstået en del offentlig sponsorerede tandklinikker, der drives af frivillige tandlæger og tandplejere. Geografisk foregår det i Aalborg, Randers, Odense og København, mens der i Aarhus og Herlev er kommunale ordninger for socialt udsatte. Lige nu arbejdes på at etablere nye frivilligtandklinikker i Herning, Holstebro og Svendborg. Behov for tandpleje til socialt udsatte er stort. Og det kan være vanskeligt at sortere – eller visitere – til disse frivilligklinikker, som jo er gratis for patienten og derfor er der et vist pres for at blive behandlet. I realiteten visiteres efter sociale kriterier, som bygger på erfaringer fra de sociale institutioner bl.a. Mændenes Hjem og Kofoeds skole. De sociale kriterier, som man visiterer efter, er 1.Ophold på gaden eller et § 110 tilbud. 2. Kontanthjælpsmodtager/ førtidspensionist som vurderes at være uden betalingsevne. 3. Mennesker uden indkomst. (Der findes faktisk enkelte, som ikke ønsker at modtage kontanthjælp). 4. Mennesker med massive misbrugsproblemer, kombineret med de to første faktorer. 5. Kvinder med rusmiddelproblemer som er i prostitution og på gaden. Det praktiske ved disse frivillige tandplejeordninger er, at de er så lavbureaukratiske. Det skal ses i forhold til, at de socialt udsatte ellers skulle kontakte sin sagsbehandler med egne udgifter og få udført overslag inden behandling i privat praksis. Samtidig er det heller ikke meningen, at alle socialt udsatte skal til at blive behandlet på disse tandklinikker med frivillige behandlere. Overordnet er det meningen, at de socialt udsatte skal inkluderes i såvel samfundet som den almindelige voksentandpleje igen, hvis det P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 undhed og i praksis er muligt. Så visitationen på frivilligklinikkerne går også på at give de socialt udsatte en positiv oplevelse på en tandklinik, så de har mod på at blive normaliseret som menneske og som patient på en tandklinik. Med normaliseringen for socialt udsatte menes, at han eller hun kan blive optaget som patient i privat praksis med støtte fra kommunen som kontanthjælpsmodtager. Men det er selvsagt ikke altid sådan, at det går, og de tandklinikker med frivillige behandlere kommer mere til at fungere som nødbehandlingsklinikker. Det har så den fordel, at de dårligste af de socialt udsatte så heller ikke belaster tandlægevagterne i samme grad som tidligere. For de socialt udsatte har ondt i tænderne og til sidst kan tandsmerterne ikke dulmes længere med alkohol eller stoffer. Erfaringen er desværre, at går ens liv i hundene, følger tænderne med. Og man kan relativt nemt blive vasket, klippet og får nyt tøj, men mundtøjet kniber det med. Det er jo munden der så afslører, at man er taber og får svært ved at blive inkluderet i samfundet igen. DE FRIVILLIGE TANDKLINIKKER De frivillige tandklinikker på Kofoeds skole og Mændenes Hjem i København har åbent alle ugens dage, mens de frivillige tandklinikker i de større byer typisk har åbent to dage om ugen. Antallet af frivillige tandlæger og tandplejere afhænger af åbningstiden. Ofte har man en vagt om måneden. F.eks. er der 25 frivillige tandlæger og 15 tandplejere i København. Tandklinikkerne for socialt udsatte i København, Aarhus og Randers er stationære, mens der er valgt mobile løsninger i Aalborg og Odense. Det er lastbiler med klinikker på ladet og som køres hen ved de sociale institutioner, som visiterer patienterne. 5 6 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 Efteruddannelse world wide TEKST Karsten P. Larsen I takt med globalisering og åbne grænser er mulighederne for efteruddannelse og deltagelse i kurser og kongresser udenfor landets grænser steget ligefremt proportionalt. Der er stadig gode og udbytterige kurser, udstillinger og faglige arrangementer i Danmark eller meget tæt på, men mulighederne for en anden tilgang til efteruddannelse m.m. er blevet væsentlig forøgede. Og det at deltage i en konference eller en kongres fjernt fra Danmark kan give et kick, der er fagligt brugbart alene ud fra en social vinkel. Ikke fordi vi ser ens på tingene og heller ikke nødvendigvis på behandlinger og muligheder. Men det er en del af charmen og udfordringen ved at søge fremmede himmelstrøg og stifte bekendtskab med, hvordan man griber fagets udfordringer an på andre dele af kloden. Hvem ved, måske kan vi lære noget også af det? FDI og ADA Mulighederne er der som nævnt. Og stadig flere byder sig til. Også danske arrangører, bl.a. medlem af PTO’s partnerprogram, Nordenta. Men tungt på den dentale verdenskort står dels FDI og ADA. Førstnævnte er den internationale tandlægeorganisation. Pendent på verdensplan til Tandlægeforeningen. Sidstnævnte er den amerikanske tandlægeforening, American Dental Association. Begge men især sidstnævnte byder på kurser og kongresser af meget høj faglig standard. Der indforskrives yderst kompetente indlægsgivere og forskere. Ofte de bedste. FDI har måske en tendens til at prioritere indlægsgivere fra det land eller den region, der står for arrangementet? Lidt firkantet sagt nationalitet frem for kvalitet. FDI har blandt sine medlemmer 200 nationale tandlægeforeninger/organisationer. Den blev stiftet i 1900 i Paris. Deraf navnet (Federation Dentaire International). Ca. 1 million tandlæger er medlemmer af de 200 nationale foreninger, der er medlemmer af FDI. FDI ser det som sin rolle at repræsentere tandplejen og den ene million tandlæger i bred forstand på globalt plan . Betydningen af at færdes blandt mennesker i Dubai, Australien eller Brasilien kan ikke undervurderes. Mennesker som synes fjernt fra os fra nord, men som vi har det fællesskab med, at vi alle er uddannede som tandlæger, med den fælles ballast, indstilling og opfattelse, det giver. Hong Kong FDI afholder hvert år en World Dental Congress efter samme koncept som Årskursus/Scandefa. Sidste år var det i Mexico. I år i Hong Kong og næste år i Istandbul. Seoul i Sydkorea skulle egentlig have stået som arrangør i 2013, men har bedt om at få værtsskabet udskudt. P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 Hong Kong Convention and Exibition Center danner rammerne om såvel kongres, kursus som udstilling 29. august til 1. september 2012. Det koster mellem 440 og 600 CHF (schweitzerfrank) at deltage som tandlæge afhængig af, hvornår man tilmelder sig. Denne fee giver adgang til alle kurser under kongressen. Hong Kong er en meget spændende by, der vil være velegnet for ferie før eller efter eller springbræt for efterfølgende ferie i Kina, Japan eller måske Australien, der ligger 6-7 timers flyvning derfra. Hong Kong er i dag en del af Kina efter at have været engelsk koloni indtil årtusindeskiftet uden at det synes at have medført særlige ændringer. San Fransisco ADA er som nævnt den amerikanske tandlægeforening. Og den er som det meste i USA stor med 156.000 tandlæger som medlemmer. ADA blev stiftet i 1859 og afholder hvert år et Annual Dental session. Sidste år i Las Vegas. I år i San Fransisco 18.-21. oktober og næste år i New Orleans. Moscone Center er de omfattende rammer for udstilling og kurser i 2012. Det er centralt place- PRAKTISKE OPLYSNINGER FDI Tour de Cointrin Avenue Louis Casai 84 Casa Postale 3 1216 Cointrin, Geneve, Schweitz www.fdiworlddental.org ADA 211 East Chicago Ave. Chicago, USA www.ada.org ret i San Fransisco down-town area tæt på havn og Golden Gate. Som så meget andet overthere er kurser og udstilling big business. Udstillingsarealet overstiger BellaCenter med 4-5 gange og antallet af deltagere ligger på mellem 30 og 40.000. For år tilbage i San Antonio Texas deltog den amerikanske flåde alene med over 200 tandlæger. Og 40 busser kørte non-stop deltagerne til og fra kursus/kongres til deres respektive hoteller. Som tidligere anført ligger det faglige niveau meget højt på ADA’s kurser. Og der er meget at vælge imellem. Prisen for at deltage er 350-775 Dollars afhængig af tidspunktet for tilmelding, medlemskab af ADA m.m. Ægtefæller og evt. børn deltager til reduceret pris. Deltagelse i såvel FDI som ADA giver points til den dokumenterede efteruddannelse for tandlæger i Danmark. SKAT har hidtil accepteret, at klinikejere, der deltager i enten FDI eller ADA’s efteruddannelse kan fratrække kursusudgift, rejse til og fra samt ophold og forplejning fra som en normal driftsudgift. Evt. ferie før og efter er selvsagt en privat udgift. 7 8 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 FORTSAT FRA SIDE 3 Ønsker vi som stand at afprøve grænserne i lov om markedsføring af sundhedsydelser, hvoraf det fremgår, at reklamer ikke må være urimeligt mangelfulde? De må altså godt være mangelfulde, bare de ikke er urimeligt mangelfulde. Hvis ja, kan vore patienter, og vi selv, være tjent med det? Efter PTO’s opfattelse er det et uforståeligt fejlskud, når myndighederne sanktionerer en mangelfuld reklame, bare den ikke er ’urimelig’ mangelfuld. Dels giver det problemer med at definere, hvad der er urimeligt, dels svækker det patienters tillid til reklamers indhold. Lov om markedsføring af sundhedsydelser har andre bemærkelsesværdige bestemmelser. Således er det op til Sundhedsstyrelsen at påse, at loven overholdes. Men styrelsen indrømmes en bred margin, og ret til prioritering, når der evt. skal sanktioneres. Patientrettigheder har forret frem for konkurrencemæssige forhold. Adspurgt af PTO, har Sundhedsstyrelsen besluttet kun at behandle sager, der udgør en konkret og væsentlig fare for patientsikkerheden. Hvad skal vi så med loven? Efter PTO’s opfattelse er både patienter og tandlæger bedst tjent med at holde sig til kvalitet i tandbehandlingen. Ingen kan have nogen interesse i at hive faget ned på et niveau, hvor vore ydelser markedsføres på samme måde som discountsupermarkedets tilbudsvarer med mængderabat. Tandlæger har altid og med rette ligget højt i forbrugernes tillid. Der er respekt om faget og de kvalifikationer danske tandlæger qua deres uddannelse og praktiske færdigheder har erhvervet sig. Der synes for PTO at se ikke at være nogen grund til at sætte det fortjente renomé på spil i bestræbelserne på at sælge en fyldning fra eller til. p.b.v. Peter Kaihøj, tandlæge, formand. P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 Gør hverdagen lettere … Vil du sikre klinikkens omsætning ved sygdom? Kontakt Tandlægernes Tryghedsordninger på tlf. 39 46 00 80 Vi støtter Tandsundhed uden grænser 9 10 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 11 Forhøjelse af afskrivningsgrundlaget for investeringer i nye driftsmidler Regeringen fremlagde den 29. maj 2012 planerne for en ny skattereform, hvor der både er foreslået ændringer i personbeskatningen samt i erhvervsbeskatningen. Et af punkterne i reformoplægget indeholder indførelsen af et såkaldt investeringsvindue. Et tiltag, som alle Folketingets partier har bakket op omkring, hvorfor regeringen har valgt særskilt at fremsætte lovforslag om forhøjelse af afskrivningsgrundlaget for investeringer i nye driftsmidler med henblik på at fremrykke erhvervslivets investeringer i nye driftsmidler, således at beskæftigelsen forøges. Finansministeriet har beregnet, at lovforslaget på kort sigt vil give 8.750 nye arbejdspladser (i perioden 2012 – 2014) mod til gengæld, at der alt andet lige vil tabes 12.500 arbejdspladser i perioden 2015 – 2020. Straksafskrivning – forhøjet afskrivningsgrundlag Af omtalen i pressen og forskellige politikers kommentarer synes der at være en række misforståelser om, hvad det vedtagne lovforslag vil betyde, idet der er en markant skattemæssig forskel på, hvorvidt der er tale om en straksafskrivning eller alene et forhøjet afskrivningsgrundlag. F.eks. under 1. behandlingen i folketinget anfører ordfører Thomas Jensen (S): ”Desuden bidrager det her isolerede tiltag med at lave straksafskrivninger i det investeringsvindue til, at helt almindelige lønmodtagere kan komme i arbejde” og ordfører Torsten Schack Pedersen (V): ”Venstre støtter forslaget om mulighed for 115 procent afskrivning af nye driftsmidler”. I bemærkningerne til lovforslaget er det anført, at ”Konkret vil virksomhederne få mulighed for at afskrive 115% af investeringerne i nye driftsmidler, som foretages i resten af 2012 og 2013”. Her burde nok være tilføjet et ”på”, således at det var klart, at der er mulighed for at afskrive på 115% af investeringerne i nye driftsmidler efter de gældende afskrivningsregler om 25% afskrivning af den afskrivningsberettige saldoværdi. Så for hver 100 kr., det nye driftsmiddel koster, kan man altså afskrive på 115 kr. med en afskrivningsprocent på maksimalt 25%. Ved straksafskrivning kan investeringen fuldt fratrækkes ved opgørelse af virksomhedens skattepligtige indkomst i anskaffelsesåret, mens et forhøjet afskrivningsgrundlag alene vil give mulighed for en højere afskrivning svarende til det forhøjede afskrivningsgrundlag multipliceret med den gældende afskrivningssats. TEKST Allan Kamp Jensen, statsaut. revisor og partner i PwC og Søren Bech, tax partner i PwC Forhøjet afskrivningsgrundlag Forslaget åbner mulighed for, at virksomheder i stedet for at afskrive driftsmidler efter de almindelige bestemmelser med 25% på købesummen eller vælge at straksafskrive anskaffelsen, hvis det er muligt, i stedet kan vælge at føre en særlig driftsmiddelsaldo for driftsmidler, der erhverves i perioden 30. maj 2012 til den 31. december 2013. På den særlige driftsmiddelsaldo indgår anskaffelsessummen for de pågældende driftsmidler med 115%. Eksempel: Der erhverves et driftsmiddel f.eks. i september 2012 til en værdi på 100.000 kr, hvorved der gives mulighed for følgende yderligere afskrivning og skattemæssig besparelse Nuværende regler Særlig driftsmiddel konto Investering 100.000 100.000 Afskrivningsgrundlag 100.000115.000 Afskrivningssats 25%25% Afskrivning 2012, 25% 25.000 28.750 Skatteværdi af afskrivning, 25% 6.250 7.188 Yderligere skattebesparelse Dvs, at for hver 100.000 kr.’s investering vil dette første år give en skattebesparelse på 938 kr. i forhold til de almindelige regler, og over investeringens levetid, samlet 25% af 15.000 kr. eller 3.750 kr. ved hver investering på 100.000 kr. Det forhøjede afskrivningsgrundlag er permanent, dog gælder særlige regler hvis driftsmidler omfattet af ordningen afstås inden udgangen 938 12 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 af indkomståret 2017. Her skal saldoen reduceres med 115% af salgssummen (d.v.s, man lægger 15% oven i salgssummen), så det ikke bliver muligt for virksomheder at udnytte ordningen til at erhverve afskrivningsberettigede driftsmidler, som hurtigt afstås igen. Ved udgangen af indkomståret 2017 lægges saldoen sammen med den almindelige saldo for afskrivningsberettigede driftsmidler, og der skal ikke længere foretages reduktion med 115% af eventuelle salgssummer. Hvilke aktiver kan indgå? Muligheden for et forhøjet afskrivningsgrundlag omfatter kun nye driftsmidler, hvorved forstås driftsmidler, som anskaffes af virksomheden som fabriksnye, men reglerne om forhøjet afskrivningsgrundlag gælder ikke for personbiler eller for udlejningsdriftsmidler. For aktiver, der sædvanligvis kan straksafskrives, f.eks. småaktiver, kan disse henføres til den særlige driftsmiddelsaldokonto og derved opnå et højere samlet afskrivningsgrundlag, såfremt der ikke foretages straksafskrivning. Det er dog muligvis ikke en god ide, da det vil betyde en større skat her og nu, fordi aktivet nu afskrives i stedet for at blive trukket fra med det samme. Administration Ovennævnte besparelse skal vejes op imod de yderligere administrative byrder/omkostninger, som den enkelte virksomhed vil få, idet virksomheden skal føre en særskilt driftsmiddelsaldokonto for driftsmiddelinvesteringer i perioden 2012 – 2017. De yderligere byrder er: ■ Investeringer i 2012 skal opdeles på den almindelige driftsmiddelsaldo og den særlige driftsmiddelsaldo ■ Investeringer i 2013 skal føres på den særskilte driftsmiddelsaldo ■ Vurdering af om driftsmidler som afstås i perioden 30. maj 2012 – 31. december 2017 skal fragå den særlige driftsmiddelsaldo konto eller den almindelige driftsmiddelsaldo ■ Ved et salg af driftsmidler eventuel opdeling af salgssum på den almindelige driftsmiddelsaldo og den særlige driftsmiddelsaldo ■ Overveje, om driftsmidler, som er berettiget til straksafskrivning i stedet skal henføres til den særlige driftsmiddelsaldo. Da mange tandlæger nok vil rådføre sig med deres revisor herom, samtidig med at revisor som oftest udarbejder skatteregnskabet, vil de nye administrative byrder betyde øget omkostning til rådgivning/assistance. Afslutning Med de yderligere administrative byrder kan det måske nok drøftes, om den yderligere skatterabat er tilstrækkelig til at fremme de ønskede investeringer. Måske er det også derfor, at der er en udbredt opfattelse af, at der er tale om ”straksafskrivning” og ikke et forhøjet afskrivningsgrundlag. For mange virksomheder, men ikke sædvanligvis tandlæger, er fremskaffelse af finansiering til nyinvesteringer pt. en væsentlig større udfordring end de skattemæssige afskrivninger. Forbedrede skattemæssige afskrivningsregler kan kun fremme erhvervslivets investeringer, hvis det også er muligt at få finansieret selve investeringen. Skatteministeren udtalte i Folketinget, at forslaget vil medvirke til at forny og effektivisere virksomhedernes produktionsapparat langt hurtige end ellers og på den korte bane sikre en forbedring af beskæftigelsen. Lovforslaget er nu efter mindre end en uge efter 1. behandlingen i Folketinget vedtaget, hvorfor det kan anbefales at rette henvendelse til sin revisor med henblik på en konkret vurdering af sine egne forhold. pwc.dk Vi giver dig økonomisk overblik uden huller Start med et møde Kontakt: PwC, Strandvejen 44 2900 Hellerup, T: 3945 3178 Enhver forretning kan forbedres 14 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 15 Tandplejerformand på glatis Selvom sommeren står for døren, har formand for Tandplejerforeningen, Elisabeth Gregersen, bragt sig på glatis i en leder i foreningens blad. alligevel gør forsøget og på den noget usikre baggrund kompromitterer enten kommunal eller privat praksis. Heri udtrykker hun nærmest forståelse for unge, der dropper ud og begrunder det med et eksempel fra sine sønners omgangskreds, hvor en havde fået diagnosticeret multiple behandlingskrævende cariesangreb straks efter udskrivning fra den kommunale børne- og ungdomstandpleje. Det har PTO, og Tandlægeforeningen, gjort hende opmærksom på i et klart sprog. Se i det følgende fra Tandplejerforeningens blad. For de fleste vil det være forbundet med nogen vanskelighed at fjerndiagnosticere på baggrund af rygter og von hørenssagen hos patienter, man ikke selv har undrsøgt. Og PTO’s bestyrelse finder det betænkeligt, at tandplejerformanden Statistikudtræk fra regionerne for hvor mange fyldninger, der blev udført på 19 årige i 2011 Som det fremgår af tabel 1 får langt hovedparten af de 19 årige – 80 % - ikke nogen fyldning, og 11 % en enkelt. 0,2 % får 6 fyldninger og 0,3 % 7 eller flere. Tabel 1: Fyldninger på 19 årige. 2011 Kilde: Danske Regioner. % af 19 årige, der får: 0 fyldning 82,4 1 - 11,1 2-3,6 3-1,3 4-0,7 5-0,3 6-0,2 7+0,3 16 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 TEKST Af Karsten P. Larsen, PTO. PTO har sammen med Novozymes og andre gode partnere modtaget 3.2 mio. kr. i statslig støtte fra Fornyelsesfonden under Erhvervs- og Byggestyrelsen. kravene forhold på hospitaler og plejehjem. Tandlæger kom kun med, fordi myndighederne fandt det hensigtsmæssigt med fælles regler for hele sundhedsektoren. De mange penge er øremærket til forskning i koldtvandsvaskemidler. Herunder deres evne til ved lave temperaturer dels at vaske rent, dels udvaske bl.a. de såkaldte MRSA-bakterier (Methicillin Resistente Staphylococus Aureus). Efter PTO’s opfattelse ville det være spild af ressourcer, energi og penge at satse så bredt. Og helt i strid med den grønne lav-energi-linie, der tales for i andre sammenhænge. Bl.a. ved vask i husholdningen, hvor der til stadighed argumenteres for vask ved stadig lavere temperaturer ved brug af et koldvandsvaskemiddel. Baggrunden er den vejledning om vask af kliniktøj (vejledning om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren), der trådte i kraft 8. juni 2011 og som påbyder bl.a. tandlæger at vaske kliniktøj ved 60 grader eller mere. Ikke fordi hverken Sundhedsministeriet eller Sundhedsstyrelsen på noget tidspunkt har haft noget at kritisere vask og hygiejne på tandlægeklinikker for. Men fordi undersøgelser havde vist, at 10-20% af indlagte på hospitaler og plejehjem pådrog sig infektioner under indlæggelse. Bl.a. de såkaldte MRSA-bakterier. Det forhold gav ministerium og styrelse anledning til at sammensætte nogle fælles krav til beklædning og vask af samme, der skulle gælde for hele sundhedssektoren. Og altså også tandlæger. Protest PTO protesterede kraftigt mod at kravet, der oprindeligt omfattede vask ved 80 grader, også skulle gælde tandlæger. Ikke fordi organisationen havde (eller har) det fjerneste imod tiltag til forbedring af vask og hygiejne. Men dels har der aldrig været konstateret hverken problemer med infektioner eller hygiejne i bred forstand på tandlægeklinikker, dels var baggrunden for Samtidig ville kravene påføre privat praksis forøgede (unødvendige) udgifter til vask på anslået mellem 50 og 60 mio. kr. pr. år. Penge PTO gerne ofrer i bestræbelserne på bedre forhold for patienter og ansatte. Men vi har aldrig følt, at vi fik valuta for denne investering ved at skærpe kravene til vask af klniktøj, der i forvejen var rent. Millionstøtte Derfor besluttede PTO’s bestyrelse at slå sig sammen med bl.a. Novozymes (enzymproducent), Danlind (vaskemiddelproducent), Elektrolux (vaskemaskiner), Vascandia (salg af vaskemiddel), Midtvask og andre gode virksomheder for at få undersøgt, hvorfor den grønne lav-energi-linie ikke føres ved industriel vask indenfor sundhedsektoren? Teknologisk Institut var med på idéen og Statens Seruminstitut kom med som rådgiver. I foråret fik det fælles projekt 3.2 mio. kr. i statslig støtte til undersøgelsen. Og projektet er nu sat i gang. PTO’s rolle bliver som repræsentant for slutbrugerne at foretage udvalgte tests af kliniktøj, der bagefter undersøges og analyseres. For projekgruppen er der ingen tvivl om, at det lykkes at få det fornødne vaskemiddel godkendt til brug i sundhedsektoren. Ikke mindst fordi Danlind allerede har et produkt, der bruges næsten alle andre steder i EU end i Danmark. P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 Udbyttet bliver færre udgifter/omkostninger til vask af kliniktøj, mindre CO2-udledning, mindre forurening, en grønnere profil i privat tandlægepraksis samt reduceret slid på de store mængder klinktøj, der vaskes hver dag. Alt i alt en win-win situation. Set i bakspejlet kan det måske undre lidt, at myndighederne valgte at trække nye svagt funderede regler om vask af klinkbeklædning ned over hovedet på ikke mindst tandlæger, når ingen undersøgelser understøttede behovet? Og det kan også undre lidt, at myndighederne ikke valgte at fokusere på teknologisk udvikling (nye vaskeprodukter) til at løse evt. vaskeproblemer i andre brancher, frem for en gammeldaws og dyr for både brugere og samfundet, vejledning der udstikker flere krav og påbud, der gør det endnu sværere at være aktør på sundhedsområdet. Heldigvis er der lys forude. Bl.a. fordi PTO’s bestyrelse, som de eneste indenfor sundhedssektoren, havde modet til at tage kampen op mod det, der ellers lignede en overmagt. Men den har PTO nu tidligere overvundet. Bl.a. i sagen om de såkaldte Trykfaldsalarmer. 17 18 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 TEKST Bo Danielsen, Skolechef, Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere, Københavns Universitet. Den 29. juni 2012 dimitterer for første gang omkring 100 professionsbachelorer i tandpleje fra Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere i København og Århus. Undervisningen i modulerne sker med stor vægt på tværfagligheden og afsluttes med en eksamen. Der er således færre eksaminer end tidligere. Den ny bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i tandpleje (tandplejer) blev udstedt tilbage i juni 2011. Bekendtgørelsen gav mulighed for, at studerende der var i gang med den tidligere tandplejeruddannelse, kunne gøre deres uddannelse færdig som professionsbachelor i tandpleje. Det har mange studerende benyttet sig af. De fik forlænget deres uddannelsestid med ½ år, og de har gennemføret et bachelorprojekt. De har også gennemført en lang række nye undervisningselementer, for at tilegne sig de nye færdigheds- og kompetencemål for den nye uddannelse. Uddannelsen skal føre til, at den uddannede opnår en række videns-, færdigheds- og kompetencemål. Her nævnes nogle af færdigheds- og kompetencemålene: Professionsbacheloruddannelsen i tandpleje (tandplejer) er 3 årig og uddannelsen er et niveau højere end den tidligere uddannelse (se faktabox). Det betyder, at de fremtidige professionsbachelorer i tandpleje får lettere adgang til flere kandidat- og masteruddannelser. Uddannelsen til professionsbachelor i tandpleje og uddannelsen til bachelor i odontologi er på samme niveau. Der er meget stor forskel på indholdet. Derfor giver uddannelsen ikke adgang til kandidatuddannelsen i odontologi. Den faglige profil på den nye tandplejeruddannelse er tydeligere end før. Professionsbacheloren i tandpleje har sine egne særlige kompetencer omkring sundhedsfremme og forebyggelse. Uddannelsen er bygget op omkring 12 moduler, som tilrettelægges inden for følgende kerneområder; Referencer: BEK nr 731 af 25. juni 2011. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i tandpleje. https://www.retsinformation.dk/ Forms/R0710.aspx?id=137911 ■ Sundhedsfremme og forebyggelse ■ Sundheds- og sygdomsbegreber i relation til det tandplejefaglige felt ■ Sundhedspsykologi, sundhedspædagogik og sundhedsinformatik ■ Undersøgelse, diagnostik og behandling af tænder, mund og kæber i relation til tandplejeres virksomhedsområde ■ Samfundstandpleje ■ Tandplejerprofessionens etik, metode og praksis ■ Tværprofessionel virksomhed og koordination Den uddannede kan: ■ optage en odontologisk og medicinsk relevant anamnese, herunder identificere patientkooperation, ■ foretage en undersøgelse af tænder, mund og kæber og foretage diagnosticering med vægt på caries og parodontallidelser og vælge supplerende relevante undersøgelses- metoder, ■ i forbindelse med undersøgelse kunne identificere unormale eller sygelige tilstande, der kræver henvisning til tandlæge for nærmere vurdering og behandling, ■ foretage risikovurdering samt planlægge, gennemføre og evaluere den nødvendige forebyggende og behandlende tandpleje svarende til tandplejerens virksomhedsområde, ■ planlægge, koordinere og gennemføre forebyggende og sundhedsfremmende tiltag inden for den offentlige og private tandpleje, ■ anvende forsknings- og udviklingsbaserede resultater og viden fra professionsområdet, ■ håndtere faglige problemstillinger i rela- tion til tandplejerfaget og udvikle løsninger i et tværprofessionelt samarbejde i forhold til specifikke målgrupper, ■ refleksivt og selvstændigt kombinerer faglige færdigheder med viden og forståelse inden for de forskellige områder af tandplejerens professionsudøvelse, ■ afgrænse og definere egne faglige kompetencer, ■ selvstændigt opsøge, kritisk vurdere og anvende ny viden i arbejdsmæssige sammenhænge og deltage i udviklings arbejde, implementering og evaluering i nden for tandplejerfaget, ■ identificere egne læringsbehov og videreudvikle egen viden, færdigheder og kompetencer. Uddannelsen til professionsbachelor i tandpleje omfattende mere end hidtil inden for felterne orale slimhindelidelser, oral patologi og medicin, oral fysiologi og oral traumatologi. Desuden er de nye tandplejeres kompetencer i risikovurdering, behandlingsplanlægning, patientinddragelse, koordinering af tandplejeindsats og tværprofessionelt samarbejde blevet mere omfattende end før. En professionsbachelor i tandpleje skal selvstændigt kunne planlægge, gennemføre og evaluere sundhedsfremmende, sygdomsforebyggende og terapeutiske opgaver inden for tandplejerens virksomhedsområde med henblik på at kunne fungere selvstændigt som tandplejer såvel i privat praksis som i den offentlige tandpleje og til at indgå i et fagligt og tværfagligt samarbejde. Akademisk skal den nye uddannelse ligge på et højere niveau end den nuværende med fokus på tandplejerens evne til at reflektere over sin professionelle praksis samt basere og udvikle sin professionelle praksis på baggrund af forskning inden for fagområdet. Det er netop de kompetencer, som adskiller dem fra tandlægerne og som gør tandplejerne stolte af deres fag. Klinikkerne kan kun glæde sig til at tage imod professionsbachelorerne i tandpleje. Tandplejere med professionsbachelor uddannelsen i baglommen vil være godt rustede til at indgå kvalificeret i teamplejeteamet med en større grad af selvstændighed end hidtil. De kommer ud med endnu bedre kompetencer i sundhedsfremme og forebyggelse, som patienterne og klinikkerne vil få stor gavn af i fremtiden. Den Danske Kvalifikationsramme opdeler uddannelserne i Danmark i niveauer: ■ Tandklinikassistentuddannelsen har niveau 4 ■ Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis har niveau 5 ■ Professionsbachelor i tandpleje har niveau 6 ■ Bacheloruddannelsen i odontologi har niveau 6 ■ Kandidatuddannelsen i odontologi har niveau 7 ■ Masteruddannelserne har niveau 7 og ■ PhD-graden har niveau 8 20 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 TEKST Specialtandlæge Henning Lehmann Bastian Redaktør af tandogmund.dk/prof I 1960’erne begyndte man så småt i U.S.A at eksperimentere med implantater på lidt mere seriøs basis. Dette førte til at man i 1978 holdt den såkaldte Harvard konference som omhandlede tandimplantater. På det tidspunkt kendte man kun subperiostale implantate Fig.1,2,3 og bladimplantater Fig.4,5. Karakteristisk for begge typer er at de penetrerer slimhinden og ikke osseointegreres , men udvikler fibrøs indheling. Bemærk på Fig.2 hvordan metalbasis har eroderet sig ned i knoglen. Fig. 5 viser hvordan bladimplantatet simpelthen har resorberet knoglen og nu ligger i en fibrøs lomme. Den stigende anvendelse/efterspørgsel af implantater førte til at NIH i U.S.A i 1988 udsendte nogle statements om implantater. De skulle have en tilfredsstillende funktion, fravær af ubehag, forbedre æstetikken og forbedre velbefindende. Disse noget vage formuleringer blev fulgt op af nogle objektive kriterier: Marginale knogletab højst 1/3 af implantatets højde. God okklusion og passende bidhøjde Gingival inflammation skulle kunne behandles. Bevægeligheden kun 1 mm i alle retninger. Ingen symptomer eller tegn på infektion. Ingen skader på nabotænder. Ingen tegn på paræstesi eller skade på n.alv.inf., sinus max. Eller cavum nasi. Sundt bindevæv Imens havde Brånemark allerede i 1985 præsenteret sit banebrydende implantat underbygget af solide forskningsresultater. I 1986 var der kommet nogle videnskabeligt velunderbyggede succeskriterier fra Albrecktsson : ■ Implantater skal være ubevægelige i alle retninger. ■ Ingen periimplantær radiolucens. ■ Knogletab højest 0,2mm/år efter 1 år. Fig. 1 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 ■ Ingen smerte,infektion eller neurologiske symptomer. 21 Fig. 2 ■ Overlevelsen 85% efter 5 år. 80% efter 10 år. Mange anså kriterierne fra NIH for alt for svage og måske skal det ses i lyset af at U.S.A. ikke ønskede at komme bagud i forskningen. På dette tidspunkt havde kun Brånemark basisforskningen i orden og præsenterede sine cylindriske titaniumimplantater på markedet. I dag er der mere end 1000 implantattyper på markedet. Et implantat er defineret som: ”Et kirurgisk implantat er et ikke levende materiale som indsættes i den menneskelige organisme med henblik på at forblive der igennem længere tid og udføre en bestemt funktion”. Implantater har i tidens løb været fremstillet af flere forskellige typer materialer f.eks. rustfrit stål, krom-koboltlegeringer, titanium, titaniumlegeringer og zirkonium. Et af de vigtige begreber som man beskæftiger sig med er biokompatibilitet. Det optimale vil være om man kan skabe en ”parodontalmembran” mellem implantat og knogle, sekundært at implantatet osseointegrerer ved en direkte kontakt mellem implantat og knogle-en ankylose Fig.6. Det titanium der anvendes til tandimplantater i dag er Titan (grade 4). Materialet er let som aluminium, stærkt som stål og fuldstændig biokombatibelt. Foruden 99,20% titan indeholder det O2,Fe,C,N og H. De biomekaniske krav der stilles er at materialet skal kunne modstå tyggekraften og den udløste stress skal kunne overføres på en hensigtsmæssig måde til knogle og slimhinder. De biomekaniske egenskaber defineres af implantatets overfladedesign d.v.s implantatets makrostruktur og mikrostruktur samt kontaktzonens karakter og kraftens retning og type. Makrostrukturen på implantater kan være cylindrisk,rodformet, skrueformet med varierende skruegang, bladformet og hullet ,som et trådnet. Makrostrukturen er helt afgørende for implantatets ”primære stabilitet”. Et implantats mikrostruktur skal sikre den mekaniske retention efter der er sket osseointegration. De fleste implantatsystemer anbefaler en Fig. 3 Fig. 4 22 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 Fig. 5 integrationstid inden fuld belastning på 6-12 uger. Der er sket en fantastisk udvikling af implantatoverflader fra glatte,hydroxylapatitcoatede,sandbl æste titaniumplasma-sprayede. I dag er den fremherskende mikrostruktur SLA-overfladen, Sandblasted, Large grid, Acid treated. Osseointegrationen er også i høj grad afhængig af implantatets overfladekemi. Man har således anvendt Hydroxylapatit,TiO2 samt Fluorforbindelser.Titanium giver en direkte kontakt til knogle. Andre ting som er medvirkende til at øge osseointegrationen er steril, atraumatisk operationsteknik (skarpe bor), lav rotationshastighed uden varmeudvikling, afkøling under udboring med køleskabskoldt vand og en uforstyrret helingsfase. Implantater kan indsættes immediat d.v.s. man fjerner en enrodet tand eller rod og isætter implantatet i samme seance. Implantatet skal være bredere og længere end den tomme alveole. Forudsætningen for at dette kan gøres er at der ikke er aktiv infektion og at tand/rod kan fjernes ukompliceret. Der kan dog laves knoglegenopbygning i samme seance. Hvis der er et kronisk, apikalt granulom kan dette fjernes i samme seance og er ingen hindring for immediat indsættelse. Fig. 6 Man kan også foretage ”forsinket indsættelse”. Det betyder at man venter ca.6 uger og får et fint slimhindeaflukke inden implantatindsættelsen. Dette anvendes især hvis man har et kedeligt inflammeret tandkød og giver et mere forudsigeligt postoperativt resultat. Efter min opfattelse skal man ikke anvende ”immediat” eller ”forsinket indsættelse” ved flerrodede tænder. Det mest forudsigelige resultat får man ved at foretage ”sen indsættelse” dvs. efter fuldstændig knogle – og slimhindeheling, hvilket i praksis vil sige ca. 6 måneder efter ekstraktion af tanden. Der opereres med forskellige belastningstidspunkter. ”Direkte” er indenfor en uge, ”tidlig” er indenfor 8 uger og det ”konventionelle” tidspunkt er indenfor 8-12 uger. Der har været ført nogen diskussion om man kan påsætte et ubelastet provisorium straks og det er naturligvis muligt, men jeg foretrækker at implantatet indheler ubelastet i 6-12 uger. Indikationerne for indsættelse af implantater er total tandmangel, partielt tandtab samt enkelttandstab. Man skal vurdere om der er tilstrækkeligt med knogle i alle retninger dvs, min 1-2 mm og afstanden til nabotænderne skal desuden kunne rumme implantat og instrumentering. Knoglehøjden måles på røntgen og et passende implantat udvælges. Hvis nabotænderne har store fyldninger kan man også overveje om der skal laves en konventionel bro i stedet. Knogledefekter kan ofte genopbygges i samme seance som implantatindsættelsen, men skal naturligvis med i planlægningen og den orientering som patienten skal have præoperativt. Hertil kommer at patienten skal være udvokset, det vil som en tommelfingerregel sige at piger skal være ca. 18-20 år og drenge 19-21 år inden implantation. Kun i meget specielle tilfælde af f.eks. total agenesi kan en tidlig implantatbehandling komme på tale. P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 Nemt med Nordenta Nordenta har én ambition: Vi vil gerne gøre arbejdsgangene lettere på danske tandklinikker. Derfor målretter vi vores produkter, ydelser og services, så alle på klinikken kan være fokuserede på patienterne og på den daglige drift. Det kan være ved at lave løsninger, der optimerer klinikkens indretning og derved åbner mulighed for et bedre patientflow. Eller det kan være gennem en hurtig og effektiv levering af forbrugsvarer, hvor du får de rigtige produkter på det rigtige tidspunkt til den rigtige pris. Og det kan være ved at levere punktlig service af dit udstyr – på aftalt tid til den aftalte pris. Og så kan det være ved at levere et elektronisk journalsystem, som ensretter og letter en lang række processer – herunder specielt den tidkrævende journalisering. Det tilbyder vi PTOs medlemmer • Bonus på forbrugsvarer • Prismatch på forbrugsvarer • Rabat på kurser • Rådgivning ved klinikindretning • Ekstra gode priser ved køb af udstyr • Rabat på udstyrsservice • Rabat på aldente • Attraktiv finansiering gennem leasing Nordenta A/S · Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Tlf. 87 68 16 11 Naverland 11, 2600 Glostrup · Tlf. 43 270 270 www.nordenta.dk 23 24 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 TEKST Specialtandlæge Henning Lehmann Bastian Redaktør af tandogmund.dk/prof Inden man sætter sit første implantat i en levende patient skal man vurdere om ens klinik overhovedet er gearet til implantologi. Man skal kunne håndtere det sterile set- up som er nødvendigt og man skal have personale der kan håndtere det. Det er nødvendigt at finde en god balance mellem det nødvendige og det tilstrækkelige , hvorfor rutineret personale er vigtigt. har mulighed for det er det en fordel at kunne hidkalde en hjælper under operationen ,hvis der skal suppleres med ting til det sterile område. Hertil kommer at man skal have en kirurgimotor hvor hastigheden kan varieres og der skal kunne køles med koldt ,sterilt saltvand, desuden skal torquen være 100%. Man skal sikre sig at der er saltvand nok til hele operationen. Den sterile håndvask er vigtig at indøve og ligeledes skal man indøve hvordan man tager de sterile handsker på -så de stadig er sterile. Afdækningen af patient og instrumentbord samt motor er ligeledes en vigtig ting. Når man har gennemgået den nødvendige teoretiske grunduddannelse og har deltaget i et af de mange udbudte ”Hands-on” kurser og føler sig parat til at gå i gang selv er det en god ide at finde sig en erfaren ”mentor” som kan hjælpe med at godkende de enkelte patienttilfælde, så man kommer godt i gang. Man skal starte med en enkelttand f.eks. en præmolar i overkæben. For at give teamet sikkerhed og tryghed i omgangen med det sterile set- up kan det anbefales at tandlæge og klinikassistent deltager i et af de udbudte kurser på området. Hvis man Fig. 1 Man skal naturligvis have modeller og røntgen af tilfældet. Modellerne skal suppleres af et sammenbid , så man kan vurdere den interok- Fig. 2 Fig. 3 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 klusale afstand,samt tandbuernes indbyrdes relation. I enkelte tilfælde kan det være nødvendigt at foretage intrusion af nabotanden eller beslibning. Man skal også være opmærksom på at der kan være krydsbid som kan diktere en anden indsætningsretning af implantatet. Enkelttandfilm er ofte tilstrækkeligt. Ud fra røntgenbilledet kan man bestemme hvilken længde implantatet skal have. Man skal lave slimhindemål og afsætte dem på en savemodel Fig1,2,3, så man får indtryk af knoglemængden, så man er sikker på at der ikke skal laves knogleopbygning. Implantatet udvælges så man er sikker på at der er min. 2 mm knogle til nabotænderne og min. 1 mm knogle fac. og linqualt. Fig. 4 Fig. 5 25 Man kan hos sin tekniker få lavet en styreskinne i klart acryl enten med Fig.4 eller uden metalhylse Fig.5. På denne model kan man også vurdere om implantatet får den ideelle retning eller om man skal anvende vinklet abutment senere i forløbet. Dette er dog næsten udelukkende nødvendigt ved fortænder. Den ideelle retning af et fortandsimplantat kræver en borretning som til en trepanation til en rodbehandling Fig.6. I molarregionen skal man være opmærksom på at implantatet helst skal have en diameter på 5 eller 6 mm, idet man herved får det flotteste resultat i udformningen af den kliniske krone. Hvis man desuden vælger implantater med bone-level forsænkning så har man gode muligheder for at få et forudsigeligt resultat af gingiva, når man er klar til abutmentpåsætning. I enkelte Fig. 6 26 Fig.7 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 tilfælde kan det være en fordel at planlægge at lukke slimhinden tæt over implantatet f.eks. hvis der er lavet større knoglegenopbygning og placeret en membran, men i de fleste tilfælde kan man lade dækskruen penetrere gingiva Fig.7. Hvis man anvender en flad dækskrue og overdækning med slimhinde kræver det en ekstra operation og tager lidt længere tid. Knogleboniteten kan også vurderes på røntgen og det bedste er klasse 2 og 3 efter Lekholm og Zarb (1985) klassifikationen Fig.8. Hvis man skal operere i en klasse 1 er det meget karakteristisk at det er som at bore i elfenben uden blødning, der skal bores meget langsomt og med maksimal køling. Desuden skal der i underkæben altid anvendes gevindskærer og ”cortical bone drill”. Mister man et implantat på grund af manglende osseointegration i et klasse 1 tilfælde skal man fjerne implantatet og afvente 6 måneder inden man indsætter det næste som på grund af den nydannede knogle har betydelig bedre chance for indheling. I klasse 4 tilfældene vil man have fordel af at stoppe udboringen ved en bordiameter mindre end implantatet og evt. udtamponere borhullet med kunstknogle inden isætning af implantatet , herved kan man opnå en optimal primær stabilitet. Fig. 8 Patienten skal forberedes Der skal gives en grundig information om operationen og patienten skal acceptere behandling og pris. Der skal udleveres amoxicillin 2 gram som skal indtages 1 time før behandlingen. Måske skal patienten præmedicineres med noget beroligende medicin eller have et NSAIDpræparat præoperativt. Hvis patienten skal have beroligende medicin 1 time før behandlingen er det en god ide at lade ham/hende møde en time før og indtage det på klinikken. Patienten skal naturligvis instrueres om at have en ledsager med til hjemturen. En del tandlæger vælger desuden at lade patienten skylle munden i klorhexidin i 2 min. inden behandlingen. Vær sikker på, at du overholder reglerne og undgår unødige problemer: Ansættelse og afsked i privat tandlægepraksis giver dig som klinikejer og tandlæge den sidste opdaterede viden inden for emnet. Hæftet bestilles gratis på PTO's sekrætariat, tel. 3312 0020 og kan også læses og downloades fra vores hjemmeside. 28 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 TEKST Civiløkonom og virksomhedskonsulent Ken Kürstein og indehaver af Dental Consult ApS www.DentalConsult.dk www.Dentalbørsen.dk Hvordan bygges bro mellem køber og sælger af en tandlægeklinik så en fornuftig aftale kommer i stand, der tilgodeser begge parter og medfører et positivt generationsskifte? Gør din bank til din medspiller, når du ønsker at købe din nye tandlægeklinik eller sælge dit livsværk. Som køber er mødet med banken din adgangsbillet til at få finansieret købet af en tandlægeklinik. Men mange forpasser muligheden for et positivt møde med banken, fordi de ikke er godt nok forberedte, og det er ærgerligt. For mødet er faktisk en god mulighed for at vise sig selv som tandlæge og kommende klinikejer frem. Bankens udlån er for de fleste virksomheder hele det finansielle grundlag, og et godt forhold til pengeinstituttet eller andre finansieringskilder er derfor helt afgørende også ved handel med tandlægeklinikker. Bankerne har efterhånden været under pres i meget lang tid. Derfor vil det være de klassiske finansielle dyder, som vil være i fokus. Det betyder blandt andet, at pengeinstitutterne generelt er kritiske for nyudlån. Det er derfor en rigtig god ide, at du forbereder dig grundigt til mødet med banken, så får du få en loyal med- og ikke modspiller i dit pengeinstitut. Sælg din idé til banken Til mødet kan det være godt at tænke på banken, som om det var en kunde eller en patient. Skal man afsætte et produkt, er det altid en god ide at have alle de relevante svar med på forhånd. Sådan er det også med pengeinstitut- tet. Lav derfor en flot og professionel præsentation af dine tanker omkring klinikkøb og gerne i form af en fyldestgørende forretningsplan med de parametre, som banken er særligt interesseret i. Dermed kommer du til at fremstå som en troværdig og kompetent fremtidig klinikejer/ virksomhedsleder. Med overblik og handlekraft skaber du springkraft og tro på, at du kan overvinde vanskelige tider selv inden for tandlægeområdet. Dermed føler pengeinstituttet og bankrådgiveren, at udlånet til din nye tandlægeklinik eller partnerskab er mere sikkert. Helt grundlæggende skal du også sætte dig i bankrådgiverens sted. Prøv at forstå, hvordan banken tænker og ser på din idé om at blive klinikejer eller indgå partnerskab. Bankens fokus er at sikre sit udlån i netop din virksomhed, og der er historikken rigtig god på tandlægeområdet. Den vurderer de ved en grundig gennemgang af det materiale, de har fået indleveret. Se også oversigten ”Materiale til banken”, som kan findes på forsiden af hjemmesiden www.DentalConsult.dk. Det er vigtigt at opnå og bevare en tillidsfuld relation til långivere, herunder banken. Det gør du ved med jævne mellemrum at orientere eller indlevere materiale til banken om status på klinikken, udviklingen i patienttilgang / afgang, likviditet og perioderegnskab i form af status/ balance. Vær altid åben og ærlig over for banken. Skab så stor tillid som muligt, skjul aldrig noget og undlad at overdrive hverken den ene eller den anden vej. Stil gerne både ”worst- og best-case scenario” op for banken for at vise overblik og indsigt. Evnen til at forhandle med banken gør også en stor forskel – desto bedre du er til at forhandle og fremstå stærk, velforberedt og kompetent i forhandlingssituationen, desto bedre vilkår vil P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 du kunne opnå, og samtidigt vil du demonstrere dine evner til at drive selvstændig virksomhed. Tænk altid langsigtet – specielt i urolige tider som den nuværende finanskrise Det er altid en god ide at tænke langsigtet og være i god dialog med pengeinstituttet, så samarbejdet ikke blot handler om her og nu, men også rækker år frem i tiden. Dette er særlig vigtigt, når det drejer sig om klinikkøb eller indgåelse af partnerskab med en eller flere tandlæger. Det kan være en stor udfordring at skulle skifte bankforbindelse specielt i risikofyldte tider som under den nuværende finanskrise, hvor mange pengeinstitutter selv har det svært. Som ny 29 30 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 2 0 1 2 klinikejer skal du derfor så vidt muligt sikre forholdet til din nuværende bank og evt. have en bankforbindelse mere, så du kan sprede risikoen og dermed bevare muligheden for den størst mulige selvbestemmelse. Sammen med sælger afdækkes behovene ved et generations- eller ejerskifte og der udarbejdes et løsningsforslag, der både forbereder salget, udfører det og sikrer at der ikke er nogen løse ender bagefter. Forholdet til dit pengeinstitut er et af de vigtigste parametre i forhold til at kunne skabe vækst i netop din tandlægeklinik. Uden et fornuftigt partnerskab med pengeinstituttet bliver finansieringen nemlig en stopklods for din fortsatte udvikling af klinikken. Salgsprocessen kan opdeles i tre hovedaktiviteter, nedenfor er nævnt eksempler på aktiviteter og handlinger der udføres for sælger: Særligt for sælgere Når en klinikejer går med overvejelser om at sælge klinikken eller dele heraf kontaktes typisk en klinikmægler med brancheindsigt. I Dental Consult indledes med et møde på klinikken (kan evt. også være på et andet diskret sted), hvor vi drøfter sælgers ønsker og behov til en positiv salgsproces. Vi gennemgår klinikkens forhold og planlægger det videre forløb m.m. Derefter udarbejde et professionelt salgsmateriale med analyse af klinikken og økonomiberegninger. Vi opsøger potentielle købere, forhandles vilkår og overdragelse sammen med dig/jer, ligesom vi medvirker til at udarbejde købskontrakten. Der findes en lang række værktøjer og processer, som anvendes for at gøre salgsprocessen værdiskabende. Før salgsaktiviteter (forberedelse): ■ Indledende rådgivning af klinikejer omkring salgsprocessen ■ Status på klinikkens tilstand, mulige forbedringer, der kan øge salgsværdien eller afkorte liggetiden, og arbejdsforde lingen af disse opgaver. Optimering af salgsvilkårene, selve klargøringen til det kommende salg, - både af selve klinikken og af alt det følelsesmæssige der følger med salget af ens livsværk. Eksempler på aktiviteter under salget (handling): ■ Indledende dialog om ønsker og rammer for salget omsat til en handlingsorienteret proces. ■ Fastsættelse af udbudsprisen, ud fra en række objektive og subjektive faktorer. Der findes typisk fire prisfastsættelses- modeller, hvor nogle af de vigtigste faktorer (meget forenklet) er Goodwillberegningen og Inventaropgørelsen (værdien af inventar udarbejdes i samarbejde med velkendte vurderingsmænd indenfor dentalbranchen). ■ Udarbejdelse af salgsopstilling og salgspro spekt, herunder billedpræsentation af klinikken. ■ Opstilling af regnskabstal, budgettal, beregning af nøgletal, og bearbejdningen af tandlægestatistikken. ■ Evt. udarbejdelse af oplæg til finansierings plan (Klinik-Sælgerbevis, hvilket svarer til et Køberbevis) ■ Førstegangsdialog med køberemner (segmentering), herefter fællesbesøg med sælger og relevante køberemner (på disse møder kan købers rådgiver også deltage, det kan være en anden klinikmægler, revisor, advokat eller en anden person, som køber føler sig tryg ved). ■ Medvirke i forhandlingen mellem sælger og de udvalgte køberemner om de relevante rammevilkår for klinikhandelen, samt evt. udarbejdelse af en fortrolighedserklæring (NDA) før de tættere forhandlinger indledes. ■ Når der er enighed mellem køber og sælger, påbegyndes dialogen omkring de juridiske dokumenter, der skal indgå i den pågæl dende type handel, herunder overdragelse af patientkartotek, som kræver en særlig håndtering. ■ Håndtering af andre afledte opgaver, såsom at sikre at udbetalingen deponeres korrekt i sælgers bank og at dette sker i henhold til den særlige Købsaftale der skal indgås mellem parterne Der findes en række oplæg til de juridiske dokumenter, så der efterfølgende kan udarbejdes et færdigt oplæg der kan bæres direkte videre til advokaten, samt til godkendelse i tandlægeforeningen). De juridiske dokumenter er specielt udarbejdet med henblik på Dentalbranchen. Og disse dokumenter, tager i særlig grad udgangspunkt i overdragelsen mellem en tandlægeklinikejer og en ny tandlægekøber, eksempelvis i forhold til ydrenummer og andre tandlægespecifikke vilkår. Disse dokumenter kan begge parter også med fordel fremsende til PTO eller Dansk Tandlægeforening. Denne tilgang til opgaven betyder, at omkostningen til advokatbistand for både køber og sælger kan minimeres, samtidig med at de er juridisk gældende. Efter salget (opfølgning) ■ Opfølgning og afslutning på de indgåede aftaler, således at der ikke er nogen løse ender. ■ Evaluering af salgsprocessen m.v. ■ Evt. dialog omkring hvordan dele af salgsprovenuet kan placeres optimalt. ■ Dialog om den videre proces. Ovennævnte eksempler er ikke en udtømmende liste. Der er en lang række andre fokusområder som eksempelvis lejekontraktvilkår, ansatte i forbindelse med virksomhedsoverdragelser, som vi også har særlig fokus på i den værdiskabende salgsproces. Selvsagt i fuld fortrolighed. Returneres ved vedvarende adresseændring P N O R RD JA O EN T TR C IC T K A A P & W N LY C S JO C TA RE O NE M S FO N CO LK D& M MU A N ND N Afsender: Praktiserende Tandlægers Organisation Amaliegade 17 K-1256 København K PTO’s Partnerprojekt er baseret på en række attraktive aftaler med en eksklusiv vifte af virksomheder indenfor det dentale forbrugsmarked, med hvem der er indgået aftale om levering af varer og tjenesteydelser til privat tandlægepraksis. Aftalerne indebærer betydelige kontante fordele i form af rabatter, bonus og VIPbehandling, der for PTO’s medlemmer sammenlagt kan løbe op i fordele til en værdi af over 100 mio. kr. PTO’s Partnerprojekt er en af, om ikke det, bedste på markedet, og eneste forudsætning for at drage fordel af alle dets fordele er et medlemsskab af PTO med de yderligere fordele, det giver. PTO anbefaler privat praksis at bruge vore partnere mest muligt. Jo mere jo bedre synergi kan vi alle opnå med mulighed for fremover at opnå endnu bedre og flere fordele for dig og din klinik. Amaliegade 17 • 1256 København K • Tlf. 3312 0020 • Fax. 3313 4220 • www.pto.dk
© Copyright 2024