Institut for Psykologi – KU Forside og Tro & love erklæring til elektronisk aflevering af opgaver (SKAL indsættes som første side i opgaven) Bachelor (sæt kryds) Tilvalg- eller ÅU (sæt kryds) Kandidat (sæt kryds) SPECIALE X Fagelement / prøve: Fagelement 391 - Speciale Antal typeenheder: 184.618 Svarende til normalsider: 76,9 Eksaminator / underviser: Peter Dalsgaard Hvis BA-projekt / Speciale, titel på projektet: En teoretisk undersøgelse af lavt selvværd som risikofaktor for udviklingen af binge eating disorder - et kognitivt terapeutisk behandlingsperspektiv 1. Navn: Stephanie Lyndsay Morrison Studie ID: lbg909 Tlf.nr: 27393546 2. Navn: Studie ID: Tlf.nr.: 3. Navn: Studie ID: Tlf.nr.: 4. Navn: Studie ID: Tlf.nr.: Tro & love erklæring Det erklæres herved på tro og love, at undertegnede egenhændigt og selvstændigt har udformet opgaven samt at de opgivne typeenheder er oplyst korrekt. Alle citater i teksten er markeret som sådanne, og opgaven eller væsentlige dele af den har ikke tidligere været eller er ikke aktuelt fremlagt i anden bedømmelsessammenhæng. Det erklæres endvidere at den uploadede opgave i Absalon er identisk med den eventuelle indleverede opgave i papir. Jeg er gjort bekendt med, at overtrædelse af reglerne om videnskabelig redelighed behandles efter universitetets regler: ”Disciplinære foranstaltninger over for studerende ved Københavns Universitet” Dato: 26/2- 2014 Jeg/vi er indforstået med ovenstående (sæt kryds) X DET SAMFUNDSVIDENSKABELIGE FAKULTET KØBENHAVNS UNIVERSITET En teoretisk undersøgelse af lavt selvværd som risikofaktor for udviklingen af binge eating disorder - et kognitivt terapeutisk behandlingsperspektiv Kandidatspeciale af Stephanie Lyndsay Morrison En teoretisk undersøgelse af lavt selvværd som risikofaktor for udviklingen af binge eating disorder - et kognitivt terapeutisk behandlingsperspektiv Københavns Universitet, Institut for Psykologi Stephanie Lyndsay Morrison Vejledt af: Peter Dalsgaard Februar 2014 Antal typeenheder: 184.618 Svarende til: 76,9 normalsider Abstract The purpose of this thesis is to theoretically examine the extent to which low self-esteem can be perceived as a risk factor for the development of binge eating disorder (BED). Light has been shed on this problem by analysing what makes binge eating a disorder, and focuses on prevalence, gender distribution, ethnicity and comorbidity. BED is relatively new, and has only become a diagnosis in its own right with the publication of DSM-5 in 2013, even though the prevalence numbers point to BED as being the most widespread eating disorder of all. The diagnosis is further complicated by the fact that most individuals with BED are also obese, and obesity has long been linked with low self-esteem. It is therefore the purpose of this thesis to examine the link between low self-esteem and the development of BED, as well as whether low self-esteem can be perceived as a determining risk factor for this development. In order to clarify this problem, an analysis has been made of low self-esteem as a term and also of how low self-esteem occurs and affects the individual. It has also been the purpose of this thesis to theoretically examine how self-esteem is included in the cognitive treatment of BED and what are the implications for the treatment if low self-esteem is acknowledged as a significant risk factor for the development and maintenance of the disorder. BED’s comorbidity with obesity is also a severe challenge for the treatment of BED as obesity is often accompanied by stigmatisation, which can have a negative influence on self-esteem. The theoretical exploration in the thesis has shown that low self-esteem, and more specifically the bodily aspects of self-esteem, is widely accepted as a stable and robust risk factor. In addition, the examination found that low self-esteem is a part of the cognitive treatment for BED, although perhaps not to a sufficient degree. Therefore, it is the conclusion of the thesis that increased inclusion of low self-esteem can benefit the effect of the cognitive treatment of BED. Indholdsfortegnelse 1. Indledning.................................................................................................................................. 6 1.1 Problemformulering ............................................................................................................... 7 1.2 Læsevejledning ...................................................................................................................... 8 2. Den historiske udvikling af binge eating disorder ................................................................... 9 3. Binge eating disorder .............................................................................................................. 13 3.1 Hvad er binge eating disorder .............................................................................................. 13 3.1.1 Binge eating disorder i DSM-IV og DSM-5................................................................... 13 3.1.1.1 Diagnostiske kriterier for binge eating disorder i DSM-5........................................ 14 3.1.2 Hvad er en binge?.......................................................................................................... 15 3.1.2.1 Objektiv og subjektiv binge ................................................................................... 16 3.1.3 Prævalens for binge eating disorder ............................................................................... 17 3.1.4 Binge eating disorder og overvægt ................................................................................ 18 3.1.5 Overvurdering af form og vægt ved BED ...................................................................... 19 3.1.6 Binge eating disorder og komorbiditet ........................................................................... 21 3.1.7 Køn, alder og etnisk fordeling ....................................................................................... 21 3.1.8 Andre forskelle mellem BED og BN.............................................................................. 24 3.1.9 Opsamling ..................................................................................................................... 25 3.2 Risikofaktorer for BED ........................................................................................................ 26 3.2.1 Hvad er en risikofaktor .................................................................................................. 26 3.2.2 Køn ............................................................................................................................... 27 3.2.3 BMI .............................................................................................................................. 27 3.2.4 Sociokulturelt pres for at være tynd og internalisering ................................................... 28 3.2.5 Body image dissatisfaction ............................................................................................ 28 3.2.6 Lavt selvværd & body image ......................................................................................... 29 3.2.7 Genetiske faktorer ......................................................................................................... 29 3.3 Opsamling ........................................................................................................................... 31 4. Selvværd .................................................................................................................................. 33 4.1 Hvad er lavt selvværd .......................................................................................................... 34 4.1.1 Hvordan fremstår lavt selvværd i individet .................................................................... 35 4.1.2 Hvordan opstår lavt selvværd ........................................................................................ 36 4.1.3 Opsamling ..................................................................................................................... 39 4.2 Body Image ......................................................................................................................... 40 4.2.1 Body image som begreb ................................................................................................ 40 4.2.2 Den sociokulturelle model for spiseforstyrrelser ............................................................ 42 4.2.3 Evidens for den sociokulturelle model ........................................................................... 43 4.2.4 Modellens begrænsninger .............................................................................................. 45 4.2.5 Genetiske og neuropsykologiske aspekter af body image ............................................... 46 4.2.6 Opsamling ..................................................................................................................... 47 4.3 Lavt selvværd som en risikofaktor for spiseforstyrrelser ...................................................... 48 4.3.1 Opsamling ..................................................................................................................... 49 5. Kognitiv behandling af BED ................................................................................................... 50 5.1 Et overordnet indblik i den kognitive terapi ......................................................................... 50 5.2 Behandling af BED .............................................................................................................. 54 5.2.1 CBT-BN, den tidlige kognitive behandlingsmodel ......................................................... 55 5.2.2 CBT-E ”enhanced” transdiagnostiske behandlingsmodel ............................................... 59 5.2.3 Den integrerede metakognitive behandlingsmodel ......................................................... 62 5.2.4 Effekt af behandlinger ................................................................................................... 65 5.2.5 Opsamling ..................................................................................................................... 67 6. Stigmatisering af overvægtige ................................................................................................. 69 7. Diskussion ................................................................................................................................ 70 7.1 Lavt selvværd som risikofaktor ............................................................................................ 70 7.2 Højt selvværd som beskyttelsesfaktor .................................................................................. 71 7.3 Implikationer for behandlingen ............................................................................................ 72 7.4 Kønsfordeling og komorbiditet ............................................................................................ 73 7.5 Overvægt og ”Den onde cirkel” ........................................................................................... 74 7.6 Afslutning ............................................................................................................................ 76 8. Konklusion............................................................................................................................... 77 9. Perspektivering ....................................................................................................................... 80 10. Litteraturliste ........................................................................................................................ 82 1. Indledning Min interesse for sammenhængen mellem lavt selvværd og binge eating disorder startede med en nysgerrighed for det tilsyneladende almindeligt forekommende fænomen overspisning. Jeg synes, det er uhyre interessant at finde ud af, hvordan og hvor meget lavt selvværd kan påvirke et individ til at overspise. Det er velkendt for mange, at overspisning og trøstespisning bliver mere udpræget, når man har det dårligt med sig selv. Ved specialets start blev det derfor tydeligt for mig, at jeg først og fremmest måtte finde ud af, hvad det vil sige at have det dårligt med sig selv, og jeg satte mig derfor for at undersøge begrebet selvværd for bedre at kunne forstå, hvad lavt selvværd egentlig er. I min indledende undersøgelse af begrebet overspisning opdagede jeg, at det var et meget løst begreb, der var svært at definere i litteraturen. Dog dukkede der et begreb op, som jeg ikke før havde overvejet at skrive om, nemlig binge eating1. Begrebet fangede min interesse og i min gennemgang af litteraturen fandt jeg, at begrebet binge eating var knyttet til en forholdsvis ny og spændende form for spiseforstyrrelse, binge eating disorder (BED), karakteriseret ved indtagelse af meget store mængder mad på meget kort til, mens individet oplever et tab af kontrol over spisningen. Ofte når man taler om spiseforstyrrelser, vil der som regel være mest fokus på anoreksia nervosa (AN) og bulimia nervosa (BN), og det er især disse forstyrrelser, der er mest velkendt i befolkningen. De kommer på tale, når man bladre i ugebladene eller ser tv, fordi det er et så udbredt og velkendt fænomen. De fleste i befolkningen vil unægteligt tænke på tynde og udsultede unge piger med modeldrømme, når man tænker på begrebet spiseforstyrrelser. Det er blevet klart for mig, at der er en række ligheder mellem BED og især BN, i form af at begge diagnoser kredser om binge eating. Der er dog ligeledes en lang række forskelle, såsom hvem der påvirkes af forstyrrelsen, og at BED meget langt hen af vejen er tæt kædet sammen med overvægt. Derudover har jeg opdaget, at prævalensstudierne peger på, at binge eating disorder er den hyppigste forekommende spiseforstyrrelse af dem alle. Tal fra undersøgelsen National Comorbidity Replecation (Hudson et al., 2007) peger på, at livstidprævalensen for binge eating disorder er 3,5 % for kvinder og 2,0 % for 1 Jeg har valgt at bibeholde den engelske betegnelse binge eating gennemgående i specialet, da det er min opfattelse, at en eventuel oversættelse ikke vil være fyldestgørende. Dette er generelt for alle engelske termer, som vil være bibeholdt specialet igennem, da den danske oversættelse som regel ikke er fyldestgørende. Der vil enkelte steder, være yderligere begrebsafklaring, efter behov. Side 6 af 90 mænd. 2 Det skal således påpeges, at prævalensen blandt mænd er højere for mænd med binge eating disorder end ved andre spiseforstyrrelser. Derudover påpeger undersøgelsen, at komorbiditet er særdeles høj blandt mennesker, der lider af binge eating disorder. Alle disse spekulationer og opdagelser har ledt mig til tanken om, hvad der kan forårsage binge eating disorder. Mere specifikt synes jeg, at det er særdeles interessant at undersøge om lavt selvværd kan være en medvirkende årsag (eller decideret risikofaktor) til udviklingen af BED, især fordi BED er tæt knyttet til overvægt, som er bredt anerkendt for at være forbundet med lavt selvværd (Johnson, 2002). Det interesserer mig at se på, om der kan være andre årsager til overvægt, end de fordomme overvægtige møder i vores samfund, såsom at de er dovne og ikke kan kontrollere sig selv eller deres appetit. Hvis lavt selvværd er en risikofaktor for udviklingen af BED, er det relevant at belyse hvilke implikationer dette syn har på den kognitive behandling af binge eating disorder. Dette fokus er lagt til dels ud fra en personlig interesse for den kognitive terapi og til dels ud fra, at studier (Brownley et al., 2007) peger på, at det netop er denne behandlingsform, der er mest effektiv, når det kommer til behandlingen af binge eating disorder. 1.1 Problemformulering Alle disse tanker har ført mig hen til en problemformulering, der ser ud som følger: I hvilket omfang kan lavt selvværd siges at være en risikofaktor for udviklingen af binge eating disorder, og hvorledes kan man inddrage et fokus på lavt selvværd i den kognitive behandling af binge eating disorder? Det er således denne problematik jeg vil undersøge i dette speciale. Det skal dog påpeges, at lavt selvværd og selvværd generelt set, er et særdeles vagt begreb med mange tangenter. Specialet vil således følge en del af disse tangenter, men dog med henblik på at få fremhævet de elementer, der er relevante for min problemstilling. 2 Det skal dog påpeges, at disse tal er beregnet på binge eating disorder kriterierne fra Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) -IV. Jeg vil senere komme nærmere ind på, om prævalensen er steget med de nye kriterier i DSM-5. Side 7 af 90 1.2 Læsevejledning Specialet vil først beskæftige sig med en historisk klarlægning af udviklingen af binge eating disorder (BED), fra tidligt fænomen til selvstændig diagnose. Dernæst vil specialet behandle BED som diagnose og beskæftige sig med det kliniske billede af forstyrrelsen. Derudover vil specialet fokusere på prævalens og komorbiditet for at klarlægge epidemiologien for BED. Herefter vil specialet behandle og diskutere risikofaktorer for BED, her vil, foruden en introduktion til lavt selvværd, også blive inddraget epigenetiske perspektiver. Efterfølgende vil specialet bevæge sig videre til at behandle begreberne lavt selvværd og body image, og sammenkæde disse begrebers relevans for udviklingen af BED og spiseforstyrrelser generelt. Herefter vil specialet fokusere på kognitiv behandling af BED. Først gennemgås kognitiv terapi i overordnede træk, og dernæst vil udviklingen i behandlingen af BED udfoldes. Derudover vil specialet se på effekten af den kognitive behandling og andre supplerende behandlinger. Derefter vil specialet beskæftige sig med stigmatisering af overvægtige. Afslutningsvis vil lavt selvværd som risikofaktor for udviklingen af BED blive diskuteret og dernæst vil implikationerne for behandlingen diskuteres. Side 8 af 90 2. Den historiske udvikling af binge eating disorder For at beskrive den historiske udvikling af binge eating disorder, er det nødvendigt at beskrive udviklingen af bulimi. Disse to diagnoser hænger unægteligt sammen, da binge eating er en stor og vigtig del af bulimidiagnosen. Selve begrebet binge eating er forholdsvis nyt, men selve fænomenet er tæt knyttet til den version af bulimi, vi kender helt tilbage fra oldtiden. Selve begrebet bulimi stammer fra græsk, bou (meget store mængder) og limos (sult) kan spores helt tilbage til bl.a. Hippocrates, der betegnede boulimos som en form for syg sult, der adskilte sig fra almindelig sult. Senere identificerede Xenophon boulimos med en følelse af sult, svaghed og besvimelse. Herefter brugte både græske og romerske forfattere termet i denne tvetydige forstand. Galen lagde vægt på besvimelsesaspektet og begærligheden for mad, og denne fortolkning hang ved i mere end 1000 år (Fairburn, Wilson, & Marcus, 1993). Den tidligste beskrivelse af fænomenet på engelsk er fundet i en engelsk oversættelse af Batholomeus de Glanville fra 1398 af et Encyclopedia fra det 13 århundrede (Dalsgaard, 1998). Først i det 18 århundrede begyndte anderledes beskrivelser af binge eating og bulimi at dukke op og Galens besvimelses kriterium blev mindre vigtigt. James beskriver en ægte boulimus som karakteriseret ved en intens optagethed af mad og overspisning i korte intervaller efterfulgt af besvimelse eller opkast (Stunkard, 1993). I 1785 lavede Motherby en tredeling af bulimi; en variant karakteriseret ved sult, en der var knyttet til besvimelse og en, der endte med opkastninger. Med afslutningen af det 18 århundrede var konceptet af bulimi som binge eating så anerkendt, at det blev inkluderet i Encyclopaedia Brittanica. I det følgende århundrede dukker flere tilfælde og betegnelser op, men fælles for dem alle er, at alle har været anset som en distinktiv form for adfærd (Stunkard, 1993). Med den øgede interesse for hjernen, og de mange opdagelser, der blev gjort i løbet af det 20 århundrede, blev også bulimi og binge eating forsøgt forklaret ud fra neurologiske forklaringsmodeller. Efter anden verdenskrig opdagende forskere, at mad indtag bliver kontrolleret af to forskellige systemer; et, der initierer indtaget og mere overraskende et, der regulere mæthed og dermed afslutter indtaget. Forskere så tilfælde, hvor området, der regulerede mæthed, var ødelagt og dette resulterede i overspisning og overvægt. Disse fund ændrede synet på sult; nu skulle alle former for overspisning ikke længere forklares ved sult, men overspisning kunne alternativt forklares ved nedsat mæthed (Stunkard, 1993). Stunkard fik henvist en patient, der var kompulsiv spiser og efter en lang række sessioner dukkede Side 9 af 90 et mønster op i patientens forstyrrede spisning. Der var tale om tvangsoverspisnings episoder (binges). Denne adfærd blev efterfølgende undersøgt i et studie, men først var det nødvendigt at formulere nogle kriterier for, hvad binge eating var. Disse kriterier ligner meget dem, vi kender i dag i DSM-5 (Stunkard, 1993). I 1979 publicerede Russell (1979) et studie af 30 patienter, der alle havde en spiseforstyrrelse, men som ikke passede ind i de allerede opstillede kriterier for anoreksi. Mange af Russells patienter havde tidligere mødt kriterierne for anoreksi, men de præsenterede med et andet symptombillede på tidspunktet for undersøgelsen. Et symptombillede, der lå meget tæt op af anoreksi, men alligevel var anderledes. Disse patienter reducerede ikke nødvendigvis deres mad indtag. Det mest fremtrædende symptom var episoder af overspisninger og nogle gange alternerede episoderne med perioder af afholdenhed. Overspisningerne blev ofte overskygget af et mere dramatisk klinisk fænomen, nemlig selvinduceret purging (udrensning af maden fra kroppen) eller opkast. Mindst et af disse kendetegn var altid til stede og sommetider også kombineret. Episoderne med overspisninger var forløber for den selvinducerede opkast og purging, og disse kendetegne ansås som patienternes modsvar på det overdrevne madindtag. Kontinuiteten og signifikansen i denne beskrivelse af overspisning som et symptom, ledte Russell til betegnelsen bulimia nervosa. Dog mente Russell, at det var præmaturt at betegne bulimia nervosa som et distinkt syndrom allerede med publiceringen af hans studie (Russell, 1979). Det varede dog ikke længe for feltet anså bulimi som værende adskilt fra anoreksi og kriterierne blev adopteret til DSM-III i 1980, dog med få ændringer, under navnet bulimi. Det mest fremtrædende træk i bulimi var binge eating (defineret ved hurtig indtagelse af store mængder mad indenfor et kort tidsrum), associeret med frygt for at miste kontrollen og efterfulgt af selv-nedsættende tanker. Denne betydning af bulimi var i tråd med den traditionelle forståelse af bulimi (boulimos) (Stunkard, 1993). Syv år senere havde billedet ændret sig radikalt. I revisionen af DSM-III-R i 1987 blev bulimi udskiftet med bulimia nervosa. Denne nye betegnelse henviste primært til binge eating, men efterfulgt af purging, som regel i form af opkastning. Denne forståelse bredte sig så meget, at bulimi efterhånden blev forstået ved opkastningen. Restriktiviteten i diagnosen og den nødvendige kobling med opkastning, har ledt til forsøg på at skille binge eating fra til en selvstændig diagnose, da bulimi diagnosen kræver, at tvangsoverspisningen er associeret med en form for kompensatorisk adfærd, med henblik på at forebygge vægtforøgelse. Årsagen til denne ændring i nosologi skal måske findes i udviklingen af vurderingen af hvornår man er tynd (vurderingen af kropsform), især for kvinder, og brug af slankekure og purging til at opnå dette tynde ideal (Stunkard, 1993). Idéen af at faste, som vi kender det fra anoreksia nervosa er ikke ny, helt tilbage i middelalderen Side 10 af 90 fastede unge kvinder, dog oftest i forbindelse med religiøse formål. Der er mange ligheder, såsom deres fastholdenhed omkring afståen fra mad og deres sociale status, som kvinder tilhørende de øverste samfundslag. Dog slutter lighederne her, da kvinderne før i tiden havde et religiøst mål og ligeledes nedsatte deres aktivitetsniveau væsentligt. Ved adskillelsen fra den historiske opståen af anoreksi, er der således grund til at tro, at anoreksi er en nyere og socialt bestemt forstyrrelse, der først viste sig i slutningen af 1800 tallet. Denne holdning har fundet stor støtte af Habermas (Stunkard, 1993), der ligeledes mente, at bulimi var en endnu nyere forstyrrelse fra starten af 1900 tallet. Habermas mente, at begge forstyrrelser opstod i en kontekst af en ændret social attitude omkring overvægt, der var igangsat af lægelige bekymringer, som blev bredt accepteret af befolkningen. Dette skift ledte befolkningen fra at have værdsat overvægt som et tegn på velstand og sundhed, til en bekymring for helbredet, og til sidst til at se ned på overvægtige som usunde og ude af kontrol. Ifølge Habermas var de første ægte tilfælde af anoreksi (ikke bulimiske type) dem Lasègue og Gull beskrev i 1870’erne (Stunkard, 1993). Habermas mente ligeledes, at Charcot var den første, der beskrev bekymring om kropsbillede og kropsform i forbindelse med en ubønhørlig jagt på at være tynd ved anoreksi. Ide følgende mange år, var det udbredt forvirring omkring fænomenet anoreksi, og interessen var stor. Først i 1960’erne opstod en konsensus om hovedtrækkende i forstyrrelsen, nemlig en udpræget frygt for at blive tyk og jagten på at være tynd. Disse kriterier blev optaget i DSM-III og har ikke ændret sig substantielt siden da, dog er der indført forskellige undertyper af forstyrrelsen (restriktiv type og binge eating/purging type) (Stunkard, 1993). Denne brug af opkastning og andre purging metoder blev i 1970’erne en udbredt slankemetode blandt helt almindelige kvinder. Dog var der allerede tidligere rapporteret om normalvægtige kvinder, der både bingede og purgede, og termen bulimarexia blev introduceret til at beskrive disse kvinder. Dog blev bulimia nervosa først rigtigt etableret som diagnose i slutningen af 1970’erne, som beskrivelse af kvinder, der udover den udprægede frygt for at blive overvægtig, både bingede og brugte purging. Denne forstyrrelse blev betegnet som en mere alvorlig variant af anoreksi, fordi patienterne var normalvægtige og derfor sværere at udpege og ligeledes var sværere at behandle. Dette igangsatte en bølge af forskning i 1980’erne og bulimia nervosa blev således en diagnose i sig selv (Stunkard, 1993). Dog passede de individer, der tvangsoverspiste uden kompensatorisk adfærd, ikke ind i disse diagnostiske kategorier. Derfor blev fænomenet undersøgt videre med de tidligere nævnte kriterier, med henblik på at udskille binge eating fra bulimia nervosa diagnosen. Studier fandt en høj Side 11 af 90 validitet, og prævalens for diagnosen og i det blev foreslået, at binge eating disorder skulle inkluderes som selvstændig diagnose i DSM-IV, Dette blev dog afslået, fordi der manglede forskning på området, og derfor blev binge eating disorder grupperet i EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified) kategorien og ligeledes anført i appendix B som en diagnose, der manglede evidens (Stunkard, 1993). Efterfølgende er der dog kommet en del ny forskning på området, der påviser validiteten og stabiliteten af binge eating som diagnose og syndrom. Resultaterne peger, som tidligere nævnt, på at prevalensen for forstyrrelsen er den højeste blandt alle spiseforstyrrelserne. Derfor blev binge eating disorder anerkendt som selvstændig diagnose i den nye DSM (DSM-5) der udkom i 2013 (Striegel-Moore & Franko, 2008; American Psychiatric Association, 2013) Side 12 af 90 3. Binge eating disorder Binge eating disorder er en forholdsvis ny diagnose, set i lyset af, at diagnosen først sidste år (2013) blev en selvstændig diagnose i det amerikanske diagnosesystem DSM. Som nævnt i den historiske gennemgang, er binge eating dog et meget gammelt fænomen, der har været kendt under en række forskellige navne. I de kommende afsnit vil jeg, på baggrund af den historiske gennemgang, komme med en dybdegående beskrivelse af binge eating disorder, på dansk kaldet tvangsoverspisnings lidelse. 3.1 Hvad er binge eating disorder I det følgende vil jeg redegøre for det kliniske billede af binge eating disorder. Jeg vil beskrive, hvad diagnosen omfatter, og dette gøres hovedsageligt med afsæt i de nye diagnostiske kriterier i DSM-5. Jeg vil først og fremmest beskæftige mig med binge eating disorder, der vil dog løbende være sammenligninger med både bulimia nervosa og anoreksia nervosa. Jeg vil redegøre og diskutere prævalens og komorbiditet for BED, desuden vil jeg behandle sammenhængen mellem BED og overvægt, samt fokusere på køn og etnicitet for individer med BED. 3.1.1 Binge eating disorder i DSM-IV og DSM-5 Diagnosen BED er blevet ændret en del med opdateringen af DSM, der udkom i 20133. I DSM-IV, var BED ikke en selvstændig diagnose, men diagnosen var blot beskrevet i Appendix B, sammen med andre mulige diagnoser, der på det pågældende tidspunkt, manglede yderligere forskning. Dette betød, at de individer, der havde en spiseforstyrrelse, men som ikke passede ind i de diagnostiske kriterier for AN eller BN, endte i kategorien Eating Disorder Not Otherwhise Specified (EDNOS). Studier har siden vist, at en stor del af disse individer, formentlig har BED. BED blev derfor godkendt til indførelse som selvstændig kategori og diagnose i DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). 3 Link til fact sheet fra DSMs hjemmeside, med informationer om ændringerne til BED i DSM-5. http://www.dsm5.org/Documents/Eating%20Disorders%20Fact%20Sheet.pdf Side 13 af 90 3.1.1.1 Diagnostiske kriterier for binge eating disorder i DSM-5 BED er karakteriseret af tilbagevendende spiseanfald, hvor der indtages signifikant mere mad, over en kort periode, end hvad andre mennesker ville under lignende forhold. Derudover er episoderne sammenkædet med en følelse af manglende kontrol over spiseindtaget. Et individ med binge eating disorder spiser meget og hurtigt, selv når vedkommende ikke er sulten. Der kan være følelser af skyld, forlegenhed og væmmelse knyttet til episoderne, og vedkommende tvangsoverspiser formentlig alene for at skjule denne adfærd overfor andre. Forstyrrelsen er associeret med markant bekymring og lidelse, og episoderne forekommer mindst én gang om ugen over 3 måneder (dette kriterium er ændret fra DSM-IV, hvor der skulle være episoder to gange om ugen) (American Psychiatric Association, 2013). Disse ændringer er sket bl.a. med henblik på at understrege den substantielle forskel på binge eating (tvangsoverspisning), og det mere velkendte fænomen overspisning. Almindelig overspisning er en stor udfordring for mange, mens gentagende binge eating episoder forekommer langt sjældnere, og er meget mere alvorligt, samt associeret med signifikante fysiske og psykiske problemer (American Psychiatric Association, 2013). Mere specifikt er kriterierne opstillet således: A. Tilbagevendende episoder af binge eating. En episode af binge eating er karakteriseret ved: 1. Spisning, i en forholdsvis kort tidsperiode (indenfor 2 timer), af en mængde mad, der er signifikant større end hvad andre mennesker ville spise indenfor samme tidsperiode og under samme omstændigheder. 2. En følelse af mangel på kontrol over mad indtaget, imens episoden står på (såsom en følelse af, at man ikke er i stand til at stoppe med at spise, eller kan kontrollere, hvad og hvor meget der spises). B. Binge eating episoderne er associeret med tre eller flere af følgende: 1. Der spises væsentligt hurtigere end normalt. 2. Der spises indtil der er en ubehagelig følelse af mæthed. 3. Spisning af store mængder mad selvom der ikke er fysisk sult. 4. Der spises uden andre menneskers tilstedeværelse pga. en følelse af forlegenhed over hvor meget vedkommende spiser. 5. En følelse af væmmelse ved sig selv, depression eller markant skyldfølelse efter episoden. Side 14 af 90 C. Markant bekymring og lidelse omkring binge eating episoden er til stede. D. Binge eating forekommer i gennemsnit mindst en gang om ugen i tre måneder. E. Binge eating er ikke associeret med kompensatorisk adfærd som ved BN, og forekommer ikke udelukkende i forbindelse med enten BN eller AN. Derudover kan det afklares, om klienten er i bedring eller ej, og hvilken grad binge eating forekommer i. Individer med BED er typisk meget skamfulde omkring deres spiseproblemer, og forsøger at skjule deres symptomer. Derfor foregår binge eating episoder oftest i hemmelighed, eller så skjult som muligt. Den mest almindelige forløber for BED er negativ affekt. Andre mulige udløsere af BED inkluderer interpersonel stress; dietary restraint; negative følelser relateret til kropsvægt, kropsform og mad; og kedsomhed. Binge eating kan minimere eller lindre de faktorer, der udløste episoden, men kun kortvarigt. Negative selv-vurderinger og dysfori er ofte de forsinkede konsekvenser af en binge eating episoden (American Psychiatric Association, 2013). 3.1.2 Hvad er en binge? Fænomenet binge eating er forholdsvist velkendt blandt befolkningen. De fleste kender dog begrebet som en form for almindelig overspisning, der kan forekomme en gang i mellem, særligt til store begivenheder såsom jul. Dog er der en mindre gruppe mennesker, der kender til fænomenet som tvangsoverspisning, og denne form for binge er der ikke et ligeså stort kendskab til. For at differentiere mellem en almindelig overspisning og en binge (tvangsoverspisning), har man med undersøgelser vist, at der er to faktorer, der adskiller en binge fra overspisning (Fairburn, 1995). Som også beskrevet ovenover (i diagnosekriterierne for BED) er det, at den mænge mad, der spises under episoden er meget stor, og at der ligeledes er en følelse af tab af kontrol undervejs (American Psychiatric Association, 2013). Forskellige laboratorier har forsøgt at undersøge, hvad der sker under en binge, men især Pittsburgh Human Feeding Laboratory ved Pittsburg Universitet har forsket i dette område. Først og fremmest har laboratoriet fundet, at de første øjeblikke af en binge kan være meget nydelsesfulde. Denne oplevelse varer dog ikke ved, og bliver hurtigt erstattet af følelser af væmmelse. Følelsen bliver mere intens som individet fortsætter med at spise. Nogle føler afsky over for dem selv, og ligeledes deres adfærd, men er ikke i stand til at stoppe madindtaget (Fairburn, 1995). Derudover har man Side 15 af 90 fundet, at hastigheden af indtaget under en binge, er væsentligt forøget. Mange individer har ligeledes rapporteret om, at de er meget ophidsede og urolige under en binge, og at de bliver meget desperate. Nogle har endda en følelse af at være i en form for trance under episoden. Derudover vil de fleste være meget hemmelighedsfulde under en binge episode. Dette skyldes i høj grad, at individet er så skamfuld omkring sin egen adfærd, at de ikke ønsker, at andre skal få kendskab til den. Afslutningsvis ses der et tab af kontrol over mad indtaget, som er det helt centrale ved en binge. Dette tab af kontrol kan variere fra individ til individ. Nogle har følelsen allerede, inden episoden overhovedet er startet, for andre kan den gradvist eskalere under episoden. For nogle kan den endda opstå pludseligt, når individet opdager, at det har spist for meget. Der kan både være tale om at være ude af stand til at stoppe med at spise, når først individet er startet, men også i form af, at være ude af stand til at undgå episoden i det hele taget (Fairburn, 1995). 3.1.2.1 Objektiv og subjektiv binge En binge er defineret som værende en objektiv stor mængde mad, under omstændighederne, og er ligeledes knyttet til en følelse af at miste kontrollen over hvor meget mad, der indtages (Fairburn, 2008). Der er dog stor diskussion blandt forskerne på området omkring operationaliseringen af denne definition. Der er således uenighed om, hvor meget mad der skal indtages, før det kan kaldes en objektiv binge. Derfor bliver der stillet spørgsmålstegn ved vigtigheden af selve mængden af mad indtaget, mens der fokuseres på selve oplevelsen individet har, når der binges. Dermed er det foreslået, at det er det oplevede tab af kontrol, der således er den fundamentale karakteristik ved binge eating, frem for størrelsen på mad indtaget. Dette understøttes af studier, der har påvist en stor varians i mængden af mad, der indtages i tilknytning til oplevelsen af tab af kontrol. For nogle individer kan der derfor være tale om selv små mængder af kalorier (kcal), dog i forbindelse med tab af kontrol (Warren et al., 2009). For at imødekomme dette problem er termen subjektiv binge opstået. En subjektiv binge henviser til en mængde mad, der almindeligvis ikke vil anses som værende meget stor under omstændighederne, men hvor det for individet med BED er knyttet til den samme psykologiske oplevelse, som ved en objektiv binge. Disse subjektive binges kan dermed være knyttet til samme mængde af psykologisk bekymring og nød (psychological distress), som det kendes fra objektive binges, og skal derfor medtages i det kliniske billede af BED (Fairburn, 2008). Side 16 af 90 3.1.3 Prævalens for binge eating disorder BED forekommer både hos normalvægtige, overvægtige og svært overvægtige, derudover er BED pålideligt associeret med overvægt og svær overvægt hos individer, der søger behandling. Alligevel er BED ikke det samme som overvægt, og størstedelen af overvægtige har ikke en spiseforstyrrelse. Individer med BED har, sammenlignet med andre overvægtige uden BED, et større kalorie indtag under studier udført i laboratorium. Derudover har de en sværere funktionsnedsættelse, lavere livskvalitet, større subjektiv bekymring og lidelse og større psykiatrisk komorbiditet (American Psychiatric Association, 2013). Der er ikke på nuværende tidspunkt, lavet mange populations baserede prevalens studier af BED, og der foreligger derfor kun lidt data på dette område. I det følgende vil jeg gennemgå to af disse prævalens studier. Et prævalens studie udført i 6 europæiske lande tegner et billede af BED 4 som den hyppigste forekommende spiseforstyrrelse (Preti et al., 2009). Data til brug i studiet stammer fra ESEMeD projektet, som havde til formål at undersøge prævalensen af ikke-psykotiske psykiske sygdomme i 6 europæiske lande (Belgien, Frankrig, Tyskland, Italien, Nederlandene og Spanien), hertil blev der brugt en ny version af Composite International Diagnostic Interview. Studiet var baseret på en general population i en tværsnits husstandsundersøgelse med 21.425 respondenter, alle over 18 år (gennemsnitsalderen var 47,1 og 20 % af deltagerne var mellem 18-29 år, kønsfordelingen var ligeligt fordelt med 51,6 % kvinder). En undergruppe af respondenterne gennemgik en mere detaljeret undersøgelse for spiseforstyrrelser (n= 4139). Den estimerede livstidprævalens for BED var 1,2 % (til sammenligning var det tilsvarende tal for anoreksi 0,48 % og 0,51 % for bulimi), men dette tal skal dog forstås som et lavtliggende tal i forhold til den rigtige forekomst, fordi den undersøgte gruppe alle var over 18 år. Kumulativ livstidprævalens analyse af data, viste at størstedelen af spiseforstyrrelser har deres debut i 10- 20 års alderen, og en del af disse individer vil derfor ikke være repræsenterede i studiet. Der blev fundet at prævalens for BED, i modsætning til andre spiseforstyrrelser, fortsatte med at stige indtil 40 års alderen og derudover havde endnu en stigning efter 60 års alderen (Preti et al., 2009). Et andet prævalens studie af spiseforstyrrelser (DSM-IV) er baseret på data fra undersøgelsen 4 I dette studie er de diagnostiske kriterier fra DSM-IV anvendt til at bestemme prevalens af BED. Side 17 af 90 National Comorbidity Replecation (NCS-R) i USA (Hudson et al., 2007). Hertil blev WHO Composite International Diagnostic Interview ligeledes anvendt. NCS-R er en national repræsentativ undersøgelse baseret på en husstandspopulation, med en sample på 9282 individer, alle engelsktalende og over 18 år. Studiet peger på en højere livstidprævalens end det førnævnte studie, hele 3,5 % for kvinder (til sammenligning var de tilsvarende tal 0,9 % for anoreksi og 1,5 % for bulimi) og 2,0 % for mænd (0,3 % anoreksi og 0,5 % bulimi). Den samlede livstidprævalens er 2,8 %. Studiet fandt ligeledes, at de undersøgte individer med BED gennemsnitligt havde forstyrrelsen i 8,1 år og at debut alderen var meget varierende. I modsætning til f.eks. anoreksi (gennemsnit for debut alder var 18,9 år) og bulimi (gennemsnitsalderen var her 19,7 år), viste BED sig at kunne debutere meget senere, og gennemsnitsalderen for debut var således 25,4 år (Hudson et al., 2007). I en artikel af Hudson et al. (2012) diskuteres det, hvad ændringerne af kriterium D (se afsnit 3.1.1.1) vil betyde for prævalens målingerne. I DSM-IV var kriteriet, at binge eating episoderne skulle være mindst 2 gange om ugen i 6 måneder, hvor dette i DSM-5 er ændret til mindst 1 gang om ugen i 3 måneder. Hudson et al. (2012) har undersøgt prævalens blandt 888 førstegrads slægtninge til probander med og uden BED (disse probander er undersøgt yderligere i Hudson et al., (2006). Probanderne var alle overvægtige. De 888 slægtninge havde kønsfordelingen 66,4 % kvinder, med en gennemsnitsalder på 46,7 og et gennemsnits BMI på 28,7. Alle deltageren blev undersøgt af psykiatere. Studiet viste, at livstidprævalens steg med 2,9 % for kvinder og 3,0 % for mænd og derudover fandt man en stigning på 7,7 % i point prævalens for kvinder og 0 % for mænd. Dette estimat af stigningen ved et skift til DSM-5 kriterierne blev efterfølgende anvendt på resultaterne fra førnævnte studie af Hudson et al. (2007). Således fandt Hudson et al. (2012) at livstidprævalens for kvinder steg fra 3,5 % til 3,6 % og fra 2,0 % til 2,1 % for mænd. Resultaterne tyder dermed på, at de nye DSM-5 kriterier kun vil have en lille effekt på prævalens af binge eating disorder i den generelle population. 3.1.4 Binge eating disorder og overvægt Binge eating disorder er i høj grad associeret med overvægt, og Hudson et al. (2007) fandt, at der var en signifikant højere prævalens af individer med et BMI ≥ 40 blandt deltagerne i deres studier med BED end deltagerne uden BED. Da overvægt og BED har så høj en komorbiditet, har der rejst sig bekymring i feltet om, hvorledes overvægt og BED overhovedet er to separate fænomener. Studier peger netop på, at prævalensen af Side 18 af 90 BED er højere i overvægtige populationer (2,9 %) end i den generelle population (1,5%) (StriegelMoore & Franko, 2008). Dog eksisterer der klare forskelle mellem overvægtige med BED og uden BED. Flere studier peger på, at overvægtige individer med BED generelt set, har et højere kalorieindtag end overvægtige uden BED. I et studie af Raymond et al. (2011) fandt man at overvægtige med BED havde et signifikant højere kalorieindtag på de dage, hvor de havde en binge eating episode, set i forhold til en dag uden en episode. Derudover fandt Raymond et al. (2011), at der ikke var forskel på kalorieindtaget for overvægtige med BED og den overvægtige kontrolgruppe på dagene, hvor der ikke var en tvangsoverspisnings episode. Studiet fandt ligeledes, at begge grupper undervurderede deres daglige kalorieindtag, dog i samme grad. Resultaterne kan derfor ikke tilskrives individets egen vurdering af kalorieindtag, og det kan derfor konkluderes, at det skyldes et reelt øget indtag af kalorier i forbindelse med en binge eating episode (Raymond et al., 2011). Andre studier har dog peget på, at overvægtige med BED også har et højere kalorieindtag på dage uden episoder, sammenlignet med overvægtige kontroller. Derudover har overvægtige med BED mere spisepatologi, som f.eks. kaotiske spisevaner og mere emotionel spisning end overvægtige uden BED. Afslutningsvist tyder data på, at overvægtige med BED har en højere forekomst af andre komorbide psykiske lidelser end overvægtige uden BED (Striegel-Moore & Franko, 2008). Et familie studie udført af Hudson et al. (2006) peger på, at BED har en højere forekomst, i den tætte familie til en overvægtig med BED, end det gør i familier til overvægtige uden BED, og vigtigere er det at bemærke, at denne association var uafhængig af overvægt (Hudson et al., 2006). Et review af Wonderlich et al. (2009) gennemgik en række laboratoriestudier af overvægtige med BED og konkluderede på denne baggrund, at studierne viste meget høj validitet for en adskillelse af overvægtige med BED og overvægtige uden BED og ligeledes for BED som diagnose i sig selv. Det tyder altså på, at evidensen peger i retningen af, at individer med BED er en tydelig separat undergruppe i den overvægtige population. Dette understøtter på det kraftigste, at BED er adskilt fra overvægt (Striegel-Moore & Franko, 2008). 3.1.5 Overvurdering af form og vægt ved BED Den store indflydelse af form og vægt på selv-evaluering, også kaldet overevaluering, er af nogle anset som værende et centralt aspekt af alle spiseforstyrrelser. Dog er dette aspekt ikke inkluderet i Side 19 af 90 de diagnostiske kriterier for BED, som det er for andre spiseforstyrrelser (Hrabosky, 2011). Personer karakteriseret af overevaluering, definerer deres egen værdi primært på kropsform og vægt bedømmelse (Fairburn & Harrison, 2003). Ifølge Hrabosky et al. (2007) er begreber som overevaluering og form/vægt baseret selvværd relateret, men ikke det samme som body dissatisfaction5. Mange kan være utilfredse med den måde deres krop ser ud, men kun nogle af disse individer, definerer deres selvværd udelukkende på kropsform og vægt. Dette element er som nævnt ikke en del af de diagnostiske kriterier for BED, kun for BN og AN. For netop disse spiseforstyrrelser er der signifikante niveauer af form/vægt overevaluering (Geller et al., 1998), men der er forholdsvis få undersøgelser om signifikansen af overevaluering for BED (Hrabosky et al., 2007). De få studier, der har undersøgt dette, har fundet, at individer med BED er sammenlignelige med BN og AN patienterne i deres bekymring af form og vægt (Masheb & Grilo, 2000) og ligeledes i særdeleshed overevaluering (Wilfley et al, 2000). Derudover tegner studierne et billede af, at overvægtige med BED har signifikant øget bekymringer om form og vægt, end overvægtige uden BED, på trods af at disse bekymringer ikke er afhængige af individets vægt (Masheb & Grilo, 2000; Hrabosky et al., 2007). Et studie af Hrabosky et al. (2007) undersøgte form/vægt overevaluering hos 399 patienter med BED, ved hjælp af semistrukturerede interview og selv rapportering. De fandt bl.a. at overevalueringen var urelateret til BMI, men at den var kraftigt associeret med spise-relateret psykopatologi og psykologisk status (såsom højere niveauer af depression og lavere selvværd). Deltagerne i studiet blev inddelt i to kategorier efter Eating Disorder Examination (EDE) retningslinjerne; klinisk overevaluering (58 %) og subklinisk overevaluering (42 %). De to grupper udviste ikke store forskelle for BMI, ej heller i frekvensen af binge eating episoder. Dog viste resultaterne, at den kliniske overevaluerings gruppe havde signifikant højere grad af spiserelateret psykopatologi og dårligere psykologisk status, sammenlignet med den subkliniske gruppe. Resultaterne tyder på, at overevalueringen ikke kun er en refleksion af bekymringen for at være overvægtig, men er stærkt associeret med spiserelateret psykopatologi og psykologisk funktion (Hrabosky et al., 2007). 5 Det skal påpeges at body image, body image dissatisfaction og body dissatisfaction er tre betegnelser der dækker over samme begreb. Det er min oplevelse at disse begreber bruges meget på samme vis af forskellige forfattere. Jeg har valgt at bibeholde den betegnelse den enkelte forfatter har valgt, i et forsøg på at være tro mod referencen. Dog skal det understreges at jeg betragter disse som betegnelser for samme begreb. Side 20 af 90 3.1.6 Binge eating disorder og komorbiditet Binge eating disorder er udover associeringen med overvægt, ligeledes associeret med høj komorbiditet med en række psykiske lidelser. Studier af Yanovski et al. (1993) og Telch & Agras (1994) peger på, at tilstedeværelsen af komorbide psykiske lidelser, specifikt er relateret til, om overvægtige binge spiser eller ej og ikke graden af deres overvægt. Dermed er det binge eating adfærden, der er associeret med andre psykiske lidelser, og ikke overvægten i sig selv. Flere studier peger som nævnt på, at komorbiditeten blandt individer med BED er høj, således fandt Hudson et al. (2007) i deres studie at 78,9 % af deltagerne med BED mødte kriterierne til mindst én anden diagnose i DSM-IV. BED var positivt relateret til stort set alle forstyrrelserne, der omhandler stemningsleje/humør, angst, impuls kontrol og misbrug, dette efter at der var kontrolleret for alder, køn og etnicitet. Der var ikke en specifik gruppe af forstyrrelser, der var mere signifikant end andre, og der må derfor påpeges, at der er komorbiditet over en bred vifte af forstyrrelser (Hudson et al., 2007). Studiet af Preti et al. (2009) viser samme tendens i deres resultater. Her viste undersøgelsen at 62,2 % af individerne med BED mødte kriterierne til mindst én anden psykisk lidelse i DSM-IV, og igen var der tale om de samme lidelser, uden en signifikant højere sammenhæng med en specifik diagnose (Preti et al., 2009). Binge eating disorder er dermed associeret med en lang række kliniske problemer. Dermed både de forstyrrelser, der nævnes her, men ligeledes lavt selvværd, nedsat funktion øget psykologisk distress og forringet livskvalitet. Derudover er BED pga. af sin sammenhæng med overvægt også associeret med en række medicinske morbiditeter og ligeledes mortalitet. Overvægtige, der lider af BED, rapporterer om en øget utilfredshed med deres helbred, lavere helbredsmæssig livskvalitet og højere forekomster af alvorlige medicinske forstyrrelser, i forhold til overvægtige uden BED. Derudover er BED associeret med et øget brug af sygehusvæsnet og psykiatrien, hvilket betyder, at individer med BED er en undergruppe af overvægtige, der i høj grad er mål for behandlingsindsatser og ligeledes bør være målet for præventive tiltag (Hrabosky, 2011). 3.1.7 Køn, alder og etnisk fordeling Som tidligere beskrevet, har flere studier peget på, at kønsfordelingen er meget mindre skævt fordelt for BED end f.eks. BN. Derudover har man fundet, at BED ligeledes har en højere Side 21 af 90 forekomst blandt en bredere etnisk gruppe end andre spiseforstyrrelser, der typisk har en høj forekomst blandt hvide piger og kvinder. Individer med BED er typisk også ældre og har en mere blandet debutalder en det ses for BN og AN. Dette kan dog siges at afspejle, at BED er forholdsvist kronisk især sammenlignet med BN og AN (Striegel-Moore & Franko, 2008). Den etniske fordeling er særdeles interessant for BED, især når der sammenlignes med BN og AN. Der var tidligere en forståelse af, at spiseforstyrrelser i høj grad ramte hvide kvinder med en god socioøkonomisk status. Dog ses det, at BED forekommer i en meget bredere etnisk gruppe og denne antagelse er derfor blevet revideret. Et studie Pike et al. (2001) af forskellen mellem sorte og hvide kvinder (n = 300) fandt, at de sorte kvinder var signifikant mere overvægtige end de hvide kvinder. For kvinder, der havde BED, var det signifikant mere sandsynligt, at de var kraftigt overvægtige og der var desuden signifikant flere sorte kvinder med BED, der var kraftigt overvægtige, end hvide kvinder med BED. Mere interessant er det, at de sorte kvinder med BED, scorede signifikant lavere på en skala, der målte spisebekymringer, dietary restraint, bekymring om form og bekymringer om vægt, sammenlignet med hvide kvinder med BED. Disse områder kan betegnes som værende typisk væsentlige symptomområder for individer med BED. Der var dog ingen racemæssige forskelle for kontrolgruppen (Pike et al., 2001). Derudover viste studiet, at det var otte gange så sandsynligt for hvide kvinder at have mødt kriterierne for BN på et tidligere tidspunkt. Der blev fundet at flere hvide kvinder med BED, rapporterede om signifikant højere niveauer af psykisk nød (distress) på Brief Symptom Inventory6 end de tilsvarende sorte kvinder. Der var ikke forskel mellem de to grupper (sorte kvinder med BED og hvide kvinder med BED) i forbindelse med komorbiditeten af én anden akse 1 forstyrrelse, dog var det mere end dobbelt så sandsynligt for hvide kvinder med BED at have multiple akse 1 forstyrrelser end sorte kvinder (to af de mest komorbide lidelser var depression og social forbi og derudover var panik angst mest forekommende blandt hvide kvinder og dystymi mest forekommende blandt sorte kvinder). Derudover var der signifikant flere hvide kvinder, der rapporterede om tidligere alkohol misbrug (Pike et al., 2001). Et andet studie (Striegel-Moore et al., 2003) med 2379 deltagere undersøgte ligeledes forekomsten af BED og andre spiseforstyrrelser, hos både hvide (n= 985, gennemsnitsalder 21,3) og sorte kvinder (n= 1061, gennemsnitsalder 21,5). Resultaterne viste, at 1,5 % af kvinderne (15 i alt) mødte 6 Brief Symptom Inventory er et spørgeskema med 53 items, der undersøger, i hvilken grad individet er påvirket af specifikke symptomer igennem de sidste 7 dage. Side 22 af 90 livstids kriterier for AN, alle hvide. For BN mødte 1,3 % kriterierne (27 kvinder i alt, 23 hvide kvinder 2,3 %, 4 sorte kvinder, 0,4 %). Lidt anderledes var resultaterne for BED, hvor 42 kvinder (2,1 %) mødte livstids kriterierne, her var 27 hvide kvinder (2,7 %) og 15 sorte (1,4 %). Det kan således konkluderes, at den overordnede prævalens af BED var højere, end for de to andre spiseforstyrrelser (BN og AN), og at der var en langt mere jævn fordeling mellem sorte og hvide kvinder end ved de andre spiseforstyrrelser. Ligeledes fandt studiet, at det for sorte kvinder var signifikant mere sandsynligt, at de tidligere havde været kraftigt overvægtige (obese), derudover var det ligeledes mere sandsynligt, at de sorte kvinder var kraftigt overvægtige på tidspunktet for studiet. Studiet viste desuden, at kvinderne med BED var mere overvægtige end de deltagende overvægtige kvinder uden en spiseforstyrrelse (Striegel-Moore et al., 2003). Både Striegel-Moore et al. (2003) og Pike et al. (2001) fandt, at BED i forhold til både BN og AN havde en senere debutalder, en debutalder, der for en stor del af kvinderne godt kan forekomme efter de er fyldt 21 år. Studiet af Striegel-Moore et al. (2003) havde en forholdsvist ung gruppe af deltagere og andre studier har fundet endnu højere prævalenstal for sorte kvinder 7. Derfor mener Striegel-Moore et al. (2003), at der er en mulighed for, at prævalenstallet for de sorte kvinder, muligvis kunne have indhentet tallet for de hvide kvinder, hvis gennemsnitsalderen havde været højere i den undersøgte population. De mener således, at de er nødvendigt med studier, der undersøger etniske forskelle i en bredere aldersfordelt population (Striegel-Moore et al., 2003). Studiet af Pike et al. (2001) konkluderede, at der var store forskelle på, hvordan sorte og hvide kvinder var påvirket af de forskellige komponenter af BED, såsom dietary restraint og bekymringer om vægt form og spisning. Hvide kvinder i studiet, oplevede at være påvirket i langt højere grad af disse forskellige negative komponenter, end de sorte kvinder i studiet. Derudover var der også meget stor forskel på, om kvinderne tidligere havde mødt kriterier til andre spiseforstyrrelser. Som tidligere nævnt var det otte gange så sandsynligt, at en hvid kvinde tidligere havde mødt diagnosekriterierne for BN, sammenholdt med de sorte kvinder (Pike et al., 2001). Disse studier tegner således et billede af, at BED i langt højere grad end BN og AN rammer en meget bredere gruppe. Der er således langt flere sorte kvinder med BED end med andre spiseforstyrrelser, dog er disse kvinder ikke psykologisk påvirket i samme grad, som de hvide. Ligeledes nævnt tidligere er at 7 Et studie af Smith et al. (1998) fandt i en aldersgruppe fra 18 til 30 år, at hele 2,2 % af de sorte kvindelige deltagere havde BED, mens 2,0 % af de hvide kvinder havde BED. Citeret i Striegel-Moore et al. (2003). Side 23 af 90 debutalder for BED kan være langt senere end det ses for de andre spiseforstyrrelser, og at individer med BED ofte døjer med forstyrrelsen i længere tid. 3.1.8 Andre forskelle mellem BED og BN Binge eating ses i både BN og BED, og der er essentielt set ikke forskel på, hvordan binge eating er defineret i de to diagnoser. Det kan derfor være nyttigt at fokusere på ligheder og forskelle, der eksisterer for binge eating adfærd blandt individer med de to diagnoser. Først og fremmest er det nærliggende at se på størrelsen af tvangsoverspisningen (binge), og dette ses netop i et review af Warren et al. (2009). Overordnet set viser en gennemgang af en del studier, at både individer med BN og BED indtager flere kalorier på dage, hvor de har en binge episode, end på dage hvor det ikke er en episode. Dog er der fundet en forskel mellem kalorieindtaget under en binge mellem de to forstyrrelser. Generelt set viser studier, at BN individer i gennemsnit indtager flere kcal under en binge, end individer med BED. Mitchell et al (1998 citeret i Warren et al. 2009) fandt, at individer med BN indtog mellem 3031 og 4479 kcal under en binge, hvor individer med BED indtog mellem 1515 og 2963 kcal under en binge. Der har ligeledes været fokus på, hvilken type mad, der spises under en binge. For kvinder med BN har flere fundet, at der indtages langt flere kalorier og langt færre proteiner, under en binge i forhold til almindelige måltider, og i forhold til ikke spiseforstyrrede kontroller. Der spises oftest mad som snacks eller søde sager, så som nødder, chips, slik, is og kage (Warren et al., 2009). Resultaterne er ikke lige så klare for individer med BED. Nogle studier har fundet lignende resultater for BED som for BN, mens andre har fundet, at individer med BED ikke indtager anderledes mad end den ikkespiseforstyrrede kontrolgruppe, blot i meget større mængder. En forklaring på dette kan være, at individer med BED kan opleve, at en binge episode opstår midt i et almindeligt måltid eller lige efter et måltid. Dette sker ikke nær så ofte for individer med BN. Selve måltidet kan derfor være velbalanceret, men individet ender med at spise meget store mængder af måltidet, hvis episoden opstår midt i måltidet (Warren et al., 2009). Allison & Timmerman (2007) fandt i deres undersøgelse af 48 kvinder, der identificerede sig som værende tvangsoverspisere uden purging, at langt de fleste af binge episoderne fandt sted under et måltid (81,2 %) i modsætning til ved snack spisning eller tidspunkter, der ikke var relateret til måltider (18,8 %). Det blev dog ikke benyttet noget psykologisk testning i studiet, og det kan derfor ikke determineres, om kvinderne mødte kriterierne for BED, BN eller begge (Allison & Timmerman, 2007). Side 24 af 90 I reviewet af Warren et al. (2009) ses der også på de negative emotioner, der er knyttet til almindelig spisning og binge spisning, for både kvinder med BED og BN. Der er meget evidens, der tyder på, at der er en sammenhæng mellem negativ affekt og en binge spisning for BN, idet negativ affekt ofte kommer før en binge. Mere specifikt har undersøgelser fundet, at der er stress og negativ affekt på dage, hvor der bliver binge spist i forhold til dage, hvor der spises almindeligt. Billedet er mere blandet for BED, da nogle undersøgelser har fundet lignende resultater, mens andre har fundet modstridende resultater. Et studie, der sammenlignede spisevaner hos kvinder med BN og BED (Hilbert & Tuschen-Caffier, 2007 citeret i Warren et al., 2009), fandt at både kvinder med BED og BN havde øget negativ effekt inden en binge i forhold til et almindeligt måltid. Dog var niveauerne af negativ affekt mindre for kvinderne med BED sammenholdt med kvinder med BN og dvs. at kvinderne med BED havde både mindre negativ sindsstemning, men også færre negative kognitioner om mad og spisning (Warren et al., 2009). 3.1.9 Opsamling Helt grundlæggende kan det siges, at der er en række ligheder mellem BED og BN, i form af at begge diagnoser kredser om binge eating, men der er som nævnt også en del punkter, hvor de to diagnoser adskiller sig fra hinanden. Der er forskelle i komorbiditet, demografi og udfald af behandling (dette vil behandles senere i specialet). BED og BN har dog en høj grad af body dissatisfaction og overevaluering til fælles (Masheb & Grilo, 2000). Generelt kan det siges om BED, at komorbiditeten er meget høj, studier har peget på tal, der nærmer sig 80 % af de undersøgte individer, der udover at kunne diagnosticeres med BED, ligeledes mødte kriterierne til mindst én anden lidelse. Derudover kan det nævnes, at et studie viste at (Pike et al., 2001), at mange hvide kvinder tidligere havde mødt kriterierne for BN. Ligeledes ses der store forskelle i køns rater blandt individer med BED, der er langt større spredning for BED end ved BN (ligeledes for AN). BN rammer oftest unge hvide kvinder, mens BED er næsten jævnt fordelt for kvinder af alle etniciteter, og derudover også påvirker langt flere mænd end BN gør (Striegel-Moore & Franko, 2008; Hudson et al., 2007). Det er interessant at diskuterer, hvorfor hvide kvinder, i langt højere grad, bliver påvirket af den psykopatologi, der er knyttet til spiseforstyrrelsen. Dette ses ligeledes ved, at sorte kvinder ikke oplever komorbiditet i samme grad som hvide kvinder (Pike et al., 2001). En mulig forklaring kan ses ved et review af Faith et al. (1998), der undersøgte sammenhængen mellem lavt selvværd og kropsvægt hos sorte, i Side 25 af 90 en repræsentativ sample. Undersøgelsen viste, at der ikke var nogen sammenhæng mellem kropsvægt og selvværd. Resultatet var meget klart på tværs af studierne, kropsvægten havde således ingen association med selvværd (Faith et al., 1998). Dette står således i stærk kontrast til andre befolkningsgrupper (især hvide), hvor der er sammenhæng mellem vægt og lavt selvværd. Det kan således diskuteres, at hvis lavt selvværd er en risikofaktor for at udvikle BED, så kan højt selvværd ligeledes anses som en beskyttelses faktor eller buffer for samme udvikling. Individer med BED er ligeledes typisk ældre end individer med BN, og dette fund kan siges at reflektere, at BED anses for at være en mere kronisk forstyrrelse end BN. Derudover er der forskelle i kalorie indtag og type af mad, der spises under en binge, som beskrevet ovenover. I henhold til problemformuleringen i dette speciale, er det vigtigt at forstå, præcis hvad BED rummer som diagnose. Det er relevant for at give et billede af, hvem der er påvirket af forstyrrelsen, og hvordan forstyrrelsen udøver sin påvirkning på individet. Dette er ligeledes relevant for at kunne diskutere risikofaktorer for udviklingen af BED. Netop dette vil blive undersøgt i det følgende afsnit. 3.2 Risikofaktorer for BED I dette følgende afsnit vil jeg redegøre for og diskutere, hvilke risikofaktorer, der kendes for BED og for spiseforstyrrelser generelt. Jeg vil beskæftige mig med hvorfor det er så vigtigt at forstå disse risikofaktorer, og hvad viden på området kan bruges til. En række af de valgte risikofaktorer vil kun blive berørt kort i dette afsnit, men vil blive behandlet mere dybdegående senere i specialet. 3.2.1 Hvad er en risikofaktor Først og fremmest er det vigtigt at definere, hvad en risikofaktor overhovedet er, og hvordan begrebet skal forstås i forbindelse med dette speciale. Helt fundamentalt set er en risikofaktor en karakteristik (såsom en allele), en begivenhed eller omstændighed (såsom at blive mobbet), eller en oplevelse (som at vokse op i en kultur, der tillægger ekstrem tyndhed en høj værdi), der ligger forud for debuten af en psykologisk forstyrrelse, i dette tilfælde en spiseforstyrrelse. Derudover skal risikofaktoren, hvis den er til stede, være associeret med en øget risiko eller sandsynlighed for et specifik udfald, der er over baserate af udfaldet i den generelle (ikke eksponerede) population (Striegel-Moore & Bulik, 2007). Side 26 af 90 Dernæst er det betydningsfuldt at fastslå, hvorfor det er så vigtigt at forstå risikofaktorer for en psykologisk forstyrrelse. For det første er det relevant for at forstå, hvorfor nogle rammes af forstyrrelsen, når andre ikke gør. Dette kan hjælpe til at mindske stigmatiseringen af individer med den psykologiske forstyrrelse i samfundet. Hvis årsagen til forstyrrelsen er ude af individets egen kontrol, kan vedkommende opleve mindre skyld forbundet med at blive diagnosticeret med en spiseforstyrrelse (Striegel-Moore & Bulik, 2007). Ligeledes er det særdeles vigtigt at forstå disse risikofaktorer, for at kunne opnå den bedst mulige behandling af individer med diagnosen. Hvis vi ikke kan forstå årsagerne til forstyrrelsen, vil det være en særdeles stor udfordring at konstruere den korrekte og mest effektive behandling. Det er i tilfældet med spiseforstyrrelser, især særdeles vigtigt at identificere risikofaktorerne, og om der er forskelle på disse i forhold til de forskelle forstyrrelser, da der ofte ses diagnostisk crossover, især fra AN til BN og fra BN til BED. En større forståelse og viden om risikofaktorer kan potentielt set bruges til evt. at ændre diagnosekriterierne, og dermed hjælpe til at mindske denne crossover. Afslutningsvis er det vigtigt at forstå risikofaktorer for spiseforstyrrelser, for at kunne identificere høj-risiko grupper med henblik på at kunne fokusere interventioner direkte på disse grupper (Striegel-Moore & Bulik, 2007). Der er i litteraturen benævnt en meget lang række risikofaktorer, et review af Jacobi et al. (2004) identificerede over 30 risikofaktorer, blandt disse er en række sociale, familiære, psykologiske, udviklingsmæssige og biologiske faktorer. I det følgende vil jeg behandle en række af disse faktorer. 3.2.2 Køn Som tidligere beskrevet har BED en mere jævn kønsfordeling end andre spiseforstyrrelser, men der er dog fortsat langt flere kvinder end mænd med BED, et estimat af fordelingen er 2,5 kvinde for hver mand. Køns ratioen er noget anderledes for både BN og AN, hvor fordelingen er 10 kvinder pr mand med forstyrrelsen (Jacobi et al., 2004). 3.2.3 BMI Som tidligere beskrevet (se afsnit 3.1.4) er der en klar sammenhæng mellem overvægt og BED, dog er der ikke entydig evidens for, om overvægt er en decideret risikofaktor, eller blot et symptom ved BED. Dog kan det siges, at der er evidens for, at overvægt kan anses som en risikofaktor for at individet kan føle sig presset af sin familie, omgangskreds og samfundet til at være tyndere. Side 27 af 90 Derudover er overvægt en risikofaktor for kropsutilfredshed og forsøg på at tabe sig ved brug af slankekure, som alle anses for at være risikofaktorer for udviklingen af spiseforstyrrelser. Dermed kan man således anse overvægt for at være en medvirkende årsag, idet overvægt fremmer andre risikofaktorer (Stice, 2002). Derudover er det vigtigt at påpege, at overvægt ligeledes kan påvirke selvværdet, som senere vil blive behandlet som en risikofaktor for spiseforstyrrelser. Et studie af French et al. (1996) undersøgte forholdet mellem overvægt og selvværd over tre år, i en cohort af 1278 teenagere. Deres analyser viste en invers association mellem selvværd knyttet til fysisk udseende og BMI for både drenge og piger. For pigerne var BMI ligeledes invers associeret med globalt selvværd. Derudover tyder resultaterne på, at selvværd, der er specifikt knyttet til kropsform (body-esteem), er lavere hos overvægtige teenagere end for normalvægtige teenagere. Studier har ligeledes fundet generelt lavere selvværd blandt overvægtige teenagere (French et al., 1996). Et studie af Striegel-Moore et al. (2005) fandt desuden, at kvinder med BED rapporterede højere eksponering for overvægt i barndommen, og at dette kan anses som værende en specifik risikofaktor for BED. Desuden viste deres studie, at en historie af familiær overspisning og binge spisning ligeledes var en specifik risikofaktor for at udvikle BED (Striegel-Moore et al., 2005). 3.2.4 Sociokulturelt pres for at være tynd og internalisering Den sociokulturelle model for spiseforstyrrelser peger på, at socialt pres for at være tynd, leder til internalisering af det tynde ideal og body dissatisfaction. Dette kan igen lede til risiko for at begynde på slankekure, negativ affekt og spise patologi. Presset om at være tynd fra familie, venner, omgangskredsen og medierne kan teoretisk set bidrage til internalisering og en generaliseret overevaluering af vigtigheden af udseende, som igen kan lede til spiseforstyrrelser (Stice, 2002). 3.2.5 Body image dissatisfaction Utilfredshed med body image (kropsbillede) anses ofte som et korrelat af spiseforstyrrelser. Dette er demonstreret ved den høje prævalens af spiseforstyrrelser i grupper, hvor der er en øget fokus på at forblive tynd og bevare den ideelle krop, så som modeller og balletdansere. En sammenhæng mellem utilfredshed med body image og selvværd er ligeledes dokumenteret for både mænd og kvinder. Utilfredshed og bekymring over vægt og form fremprovokerer ofte forsøg på at tabe sig, som kan lede til forstyrret spisning (Furnham, Badmin, & Sneade, 2002). Side 28 af 90 Øget pres fra omgivelserne om, at individet skal være tyndere, kan som sagt lede til body image dissatisfaction, som så kan lede til slankekure og negativ affekt, som igen øger risikoen for forstyrrelser af spisning. Body image dissatisfaction øger negativ affekt, fordi udseende er en central dimension kvinder evaluere sig selv ud fra. I sin metaanalyse fandt (Stice, 2002), at resultater fra en lang række studier pegede på, at body image dissatisfaction var en risikofaktor for en lang række problematikker, alle tæt knyttet til spiseforstyrrelser, såsom slankekure, negativ affekt og spisepatologier. Desuden viste Stices analyse, at body image dissatisfaction ligeledes var en vedligeholdende faktor for bulimisk patologi. Stice konkluderede ligeledes, at body image dissatisfaction var en af de mest konsistente og robuste risiko- og vedligeholdende faktorer for spise patologi (Stice, 2002). 3.2.6 Lavt selvværd & body image Selvværd er en kritisk psykologisk faktor, der er tæt relateret til individets mentale og fysiske helbred og selvværd defineres som den positive eller negative måde vi anskuer os selv på. Body image kan defineres som det mentale billede vi har af vores krop, hvordan vi opfatter den og hvilke følelser vi har om den (Kim & Lennon, 2007). Dermed kan man sige, at de to begreber er meget nært beslægtede, og jeg vil senere uddybe denne diskussion. Højt selvværd betragtes, som tidligere nævnt, som en form for beskyttelsesfaktor for en række problematikker, heriblandt spiseforstyrrelser. Derimod anses lavt selvværd som en risikofaktor for en lang række lidelser og forstyrrelser, men også en række problematikker som ikke er af klinisk art, såsom sociale udfordringer (Kim & Lennon, 2007). I denne forbindelse behandles lavt selvværd dog kun som risikofaktor for spiseforstyrrelser, heriblandt BED. Dette er på trods af, at lavt selvværd kan siges at være en meget vidtrækkende risikofaktor. Et review af (Jacobi et al., 2004) undersøgte risikofaktorer for spiseforstyrrelser, heriblandt BED, og fandt, at en lang række studier viste at lavt selvværd var en særdeles robust risikofaktor for både BED, BN og AN (Jacobi et al., 2004). Lavt selvværd og body image dissatisfaction som risikofaktorer vil bliver uddybet senere i specialet. 3.2.7 Genetiske faktorer Efter at have set på en række af de sociokulturelle risikofaktorer, mangler der fortsat en forklaring Side 29 af 90 på, hvorfor alle piger, der er udsat for samme kulturelle pres for at være tynd, ikke har udviklet en spiseforstyrrelse. Forskningen på det genetiske område, er så velfunderede, at resultaterne har kunnet identificere og ekspliciterer de mekanismer, der kan udgøre en risikofaktor. BED er veletableret som havende en højere forekomst i familier og tvillingstudier har fundet en substantiel arvelighed af symptomerne på BED. Et norsk studie af tvillinger i alderen 18 til 31 år, rapporterede et estimat af arvelighed på 41 % for BED, hvor den tilbageværende varians kunne tilskrives miljø, der ikke var fælles for de to tvillinger (Striegel-Moore & Bulik, 2007). Et review af Campbell et al. (2011) har set på en række studier af genetiske risikofaktorer for spiseforstyrrelser. Forfatterne påpeger, at det er muligt at epigenetiske processer kan være en mulig forklaring på, i det mindste noget af effekten af intergenerationelle livsstilsændringer på psykiatrisk morbiditet. På sammen måde kan ernæringsmæssige effekter før fødsel bidrage til sårbarhed for spiseforstyrrelser i efterfølgende generationer. Epigenetiske mekanismer regulerer, hvordan gener kommer til udtryk uafhængigt af DNA sekvenser. I de fleste, men ikke alle tilfælde, producere disse mekanismer reversible ændringer i genetiske funktioner ved at modificere DNA, associerede histoner (histoner er kromosonproteiner der danner spoler, som DNA folder sig omkring og deltager i genregulering) og via aktion af små ikke-kodende RNA molekyler (Campbell et al., 2011). Vigtigt er det, at epigenetiske ændringer er sensitive over for miljøet, såsom adfærd, stress og diet i moderen før fødsel, og kan derfor påvirke risikoen for at udvikle spiseforstyrrelser. I nogle tilfælde kan disse ændringer forekomme gennem hele livet, som f.eks. epigenetiske forskelle i enæggede tvillinger (monozygotiske). Denne epigenetiske ændring kan være forklaringen på, at der ses forskelle mellem enæggede tvillinger og forekomsten af spiseforstyrrelser. Førpubertet epigenetiske ændringer kan øge risikoen for spiseforstyrrelser hos kvinder sammenlignet med mænd, da kønshormoner ændre methylering af DNA på specifikke lokationer, og på denne måde kontrollerer specifikt genetisk udtryk (Campbell et al., 2011). Vedligeholdelse af spiseforstyrrelser kan ligeledes være forsaget af epigenetiske ændringer, der tillader individer at undslippe de fysiologiske processer, der understøtter appetit og vægtregulering, eller alternativt kan bidrage til trangen til at binge. Derudover kan det tilføjes i forbindelse med BED og overvægt, at fedtceller viser en ændret DNA methylering/genetisk udtryk i respons til kalorie restriktion (Campbell et al., 2011). Campbell et al. (2011) påpeger, at det er vigtigt at notere at psykiatrisk komorbiditet, indlæringen og frygtbetingningen associeret med spiseforstyrrelser ligeledes kan være faktorer, der i en vis udstrækning kan være reguleret af epigenetiske processer. Epigenetiske ændringer kan være særdeles vigtige i relation til adfærd, og risikoen forbundet med psykiske forstyrrelser, da hjernen Side 30 af 90 har et relativt højt antal af gener, som er imprintet, dvs. hvor kun en allele er udtrykt. Nogle af disse er associeret med psykiatriske/neurologiske problemer, som f.eks. ses ved Prader-Willie Syndrom8. Reviewet af Campbell et al. (2011) fandt, at ændringer i systemer, der regulere eller bidrager til vægt og energi homeostase, kan øge risikoen for at udvikle en spiseforstyrrelse. Hvis disse systemer fungerer normalt, vil individer med den samme psykologiske profil primært være i risiko for at udvikle andre psykiske problemer, såsom angst og OCD. Systemets evne til at tilpasse energi homeostase kan være meget forskelligartet i befolkningen, og individuelle forskelle, kan bidrage til livstids-risikoen for at udvikle en spiseforstyrrelse eller overvægt hos individer, der har en generel prædisponering for psykiske forstyrrelser. Tilpasningsevnen er sandsynligvis en kombination af genetiske og epigenetiske faktorer, såsom hvordan disse kombineres til at udforme fleksibiliteten på epigenomet. Derfor kan risikoen for at udvikle en spiseforstyrrelse, være øget pga. tidlig eksponering til dårlig ernæring, et miljø, der fremmer overvægt, eller stressorer, der fremmer adaptive epigenetiske forandringer, der er maladaptive senere i livet som resultat af et ændret miljø. Alternativt kan et individ i voksenalderen, være ude af stand til at lave hensigtsmæssige adaptive epigenetiske forandringer til ændringer i miljøet. Disse muligheder kan ligeledes være til stede i et kompliceret samspil, hvor psykosociale faktorer også har en påvirkning (Campbell et al., 2011). 3.3 Opsamling Først og fremmest kan det konkluderes, at BED er en spiseforstyrrelser, der både har en række lighedspunkter, men også adskiller sig fra andre relaterede lidelser. Dette anskues eksempelvis ved, at BED påvirker en anderledes gruppe individer, dette ses såvel i kønsfordelingen som i etnicitetsfordelingen. Det er således meget interessant, at der er langt flere mænd der rammes af BED end der ses ved både BN og AN (Striegel-Moore & Franko, 2008). Dette kan til dels være knyttet til, at det skønheds ideal, der er findes for mænd, ikke er fokuseret i samme grad, på denne ekstreme tyndhed, som ses for kvinder. Dette er dog noget, jeg vil berøre senere i specialet. Derudover er det interessant, at sorte kvinder i langt højere grad rammes af BED end det ses ved både AN og BN, men ikke påvirkes på samme alvorlige måde af den tilknyttede psykopatologi 8 Ved Prader-Willi syndrom ses, som en af symptomerne, en kronisk følelse af sult, der kan lede til overdreven fødeind- tag og overvægt. Side 31 af 90 (Pike et al., 2001). Det kan således skyldes, at sorte kvinder ikke på samme måde som hvide, bliver påvirket på deres selvværd af at være overvægtig (Faith et al., 1998). Her kan det diskuteres, om højt selvværd fungerer som en beskyttende faktor, og at det ligeledes kan skyldes, at det er mere legitimt for sorte kvinder at være fyldige, dvs. at der er et anderledes skønheds ideal for sorte kvinder end for hvide. Denne diskussion vil blive berørt på et senere tidspunkt. Det er således tydeligt, at BED er kompliceret og hvor der ses en lang række mulige årsager til udviklingen af denne forstyrrelse. Der er dog ikke fundet en entydig årsag, og det kan diskuteres at udviklingen af BED, formentlig er et kompliceret samspil af sociale, interpersonelle og genetiske faktorer, der til sammen resulterer i udviklingen af BED. Dette en diskussion, der således kan anses for at værende passende for alle psykiske forstyrrelser, da disse alle kan anses som resultatet af et samspil mellem en række faktorer. Derudover er det vigtigt at nævne, at hvor der er risikofaktorer på spil, vil der ligeledes være beskyttende faktorer eller buffere til stede. Dette kan diskuteres ved, at mange unge (især piger) bliver påvirket af det sociale pres, der er i den vestlige kultur, for at være så tynd som muligt. Dog er det langt fra alle, der vil udvikle en spiseforstyrrelse, som kan ses i prævalens studierne tidligere beskrevet. Der må derfor ligeledes være nogle interpersonelle og genetiske faktorer, der kan påvirke individerne i den ene eller anden retning, hvad angår udviklingen af spiseforstyrrelser. Det kan dog påpeges, at studier har fundet body dissatisfaction (og herigennem lavt selvværd) som en af de mest stabile risikofaktorer, der er fundet, for udviklingen af spiseforstyrrelser (Stice, 2002). Derudover ses det, at det ligeledes er sandsynligt, at epigenetiske faktorer kan spille en stor rolle i dette komplicerede samspil (Campbell et al., 2011). Det er således tydeligt at se, at der er en række særdeles relevante risikofaktorer for udviklingen af BED, og i forbindelse med dette speciale vil der jf. problemformuleringen blive lagt mest vægt på lavt selvværd og body image dissatisfaction. Jeg vil således i det kommende afsnit se nærmere på lavt selvværd og body image dissatisfaction som en risikofaktor for udviklingen af spiseforstyrrelser. Side 32 af 90 4. Selvværd Selvværd er et alment kendt fænomen og yderst brugt begreb, og i det følgende vil jeg kort beskrive, hvad begrebet selvværd rummer. Efterfølgende vil jeg fokusere på hvad det vil sige at have lavt selvværd, hvordan det kommer til udtryk i individet og ligeledes hvordan lavt selvværd opstår. Dog skal det påpeges, at lavt selvværd ikke er en diagnose og dermed ikke kan betegnes som en direkte psykisk lidelse, men stadigvæk er et problem, som mange mennesker kender til og døjer med i deres dagligdag. Begrebet selvværd bearbejdes hovedsageligt på baggrund af (Fennell, 1999) kognitive anskuelse herpå, dog med inddragelse af andre teoretikere. Efterfølgende vil jeg fokusere på det relaterede begreb body image, da undersøgelser viser, at det netop er denne del af det globale selvværd, der er særdeles relevant for udvikling og vedligeholdelse af spiseforstyrrelser. Da Fennell (1999) ikke inddrager kroppen som en mulig årsag til lavt selvværd, vil jeg redegøre og diskutere body image ud fra Cash & Smolak (2011) og deres teorier herom. Selvværd vil derfor i denne opgave forstås som en form for generelt begreb, hvor body image anskues som et mere specifikt problemområde indenfor selvværds området. Selvværd kan anses for at være yderst påvirkeligt af en række faktorer i samfundet (Fennell, 1999), og det er ganske tydeligt, at der ikke skal mere end én god eller dårlig oplevelse til, før et individs selvværd kan ændres, til det bedre eller det værre. I denne opgave vil jeg dog forsøge at arbejde med selvværd mere isoleret set, og under den antagelse, at et individ med binge eating disorder har lavt selvværd, som også meget af forskningen tyder på. Dette gøres for at begrænse inddragelsen af samfundets påvirkning, da dette vil være en særdeles stor diskussion, som ikke er fokus i dette speciale. Samfundets indflydelse vil dog blive berørt flere stedet i opgaven (både i forbindelse med selvværd, men ligeledes i særdeleshed ved body image), men ikke undersøgt til bunds. I de følgende afsnit vil jeg således behandle selvværd som begreb, hvordan det udvikles og påvirkes, og hvad der forstås ved lavt selvværd. Dernæst vil jeg behandle body image og hvorledes begrebet knytter sig til selvværd. Dernæst vil jeg se på den sociokulturelle model for spiseforstyrrelser og evidens for denne. Afslutningsvis vil jeg diskutere lavt selvværd og body image dissatisfaction som en risikofaktor for udviklingen af spiseforstyrrelser. Side 33 af 90 4.1 Hvad er lavt selvværd Begrebet selvværd beskriver en række forskellige nuancer, derfor er der også en del forskellige begreber, der bruges til at beskrive disse forskellige nuancer. Fælles for dem alle er dog, at de alle refererer til, hvordan vi ser os selv, hvordan vi tænker om os selv og den værdi, vi giver os selv som menneske – alle disse aspekter er indeholdt i begrebet selvværds betydning. Derfor kan begrebet selvværd anskues som et generelt begreb, der dækker over et stort fænomen, som alle individer kender, og som langt de fleste ligeledes vil have bekymringer over og problemer med (Fennell, 1999). Begreber som selvbillede (Self/body-image) og selvopfattelse (Self-concept/Self-perception) refererer til det overordnede billede, et individ har af sig selv, både som person, men også om sin krop og udseende. Disse begreber indebærer ikke nødvendigvis en bedømmelse af selvet, men kan blot være en beskrivelse af en række karakteristikker ved individet, såsom faktuelle karakteristikker. Selvtillid (Self-confidence) og selv-virkningsfuldhed (Self-efficacy) henviser derimod til vores oplevelse og viden af at kunne udføre diverse opgaver succesfuldt. De henviser til vores viden om egne kompetencer, vores evner til at fungere i sociale sammenhænge, og vores generelle evner til at cope. Dog er begreber som selvaccept (Self-acceptance), selvrespekt (Self-respect) og den værdi, vi tillægger os selv i form af selvværd (Self-worth/Self-esteem), anderledes fra de tidligere nævnte. De refererer ikke blot til kvaliteter eller kompetencer, vi forbinder med os selv, gode som dårlige. Ej heller reflekterer de ting, vi mener, vi er i stand til at udføre eller ej. De reflekterer nærmere en overordnet holdning, vi har om os selv og vores værdi, og kan være positive eller negative. Når der er tale om negativ holdning til selvet og en negativ opfattelse af egen værdi, er der tale om lavt selvværd (Fennell, 1999, p. 16). Selvværd er en kritisk psykologisk faktor, der er tæt relateret til mentalt og fysisk helbred, men også social adfærd. Rosenberg (1965) (citeret i Kim & Lennon, 2007) definerer selvværd som favorabel eller ufavorabel attitude i forhold til selvet, mens Coopersmith (1967) (citeret i Kim & Lennon, 2007) definerer selvværd som enten positiv eller negativ assesment af selvet. Det er vigtigt at påpege, at alle disse definitioner og begreber alle betegner det, der kan forstås som globalt selvværd, dermed den totale oplevelse af sig selv (Rosenberg et al., 1995). Rosenberg et al. (1995) har derudover undersøgt og fundet, at globalt selvværd er mere kraftigt relateret til psykologisk velbefindende og trivsel, mens specifikt selvværd er mere relateret til adfærd. Højt selvværd er associeret med bedre helbred, positiv social adfærd, succes og tilfredshed, mens lavt selvværd er associeret med risikabel helbredsadfærd og Side 34 af 90 psykologiske problemer såsom depression, angst, suicidal adfærd og spiseforstyrrelser. En af de kritiske faktorer, der determinerer selvværd er fysisk tiltrækning, og dette er især vigtigt for unge mennesker (Kim & Lennon, 2007). Selvværd kan altså forstås som et generelt begreb, der dækker over en række forskellige aspekter, der dog alle henviser til og påvirker, hvordan vi opfatter os selv som menneske, men især også hvordan vi bedømmer og evaluerer os selv. Lavt selvværd er ikke en diagnose, og der er dermed ikke noget decideret klinisk billede af, hvad lavt selvværd er, men lavt selvværd er et fænomen, som påvirker og berører langt de fleste mennesker, især set i lyset af hvor bredt det generelle begreb lavt selvværd favner (Fennell, 1999). Helt centralt for selvværd er de kerneantagelser og idéer, individet har om sig selv. Disse antagelser kan ligne eller være, helt ligetil refleksioner om identitet, men de er som regel nærmere holdninger eller antagelser baseret på erfaringer livet igennem, og er især også dannet på baggrund af den feedback, der modtages fra omgangskredsen. Generelt set kan det siges, at hvis et individ har haft overordnet positive erfaringer livet igennem, vil dets overbevisninger om selvet ligeledes være positive. Hvis det har haft blandede erfaringer, så vil det ligeledes have en række blandede overbevisninger om sig selv som på fleksibel vis kan anvendes i gældende omstændigheder. Har individet derimod haft en række negative erfaringer, vil det have tilsvarende negative overbevisninger om sig selv. Disse negative overbevisninger konstituerer essensen af lavt selvværd, og kan have en negativ påvirkning på mange aspekter af individets livsførelse (Fennell, 1999). 4.1.1 Hvordan fremstår lavt selvværd i individet Lavt selvværd og negative overbevisninger kan komme til udtryk på mange måder. Personlighedsmæssigt kan individet siges at være overdrevent selvkritisk, perfektionistisk, være hurtig til at tage skyld på sig og tvivle på sine egne evner. Dette kan være, fordi individet ikke tillægger sig selv megen værdi og har en tendens til at fokusere på sine egne fejl og svagheder frem for et fokus på sine positive sider. Disse problemer kan komme til udtryk adfærdsmæssigt, hvor det især ses, at individet kan have svært ved at stå fast ved sin mening, give udtryk for sine behov og ofte forsøger at undgå udfordringer. Lavt selvværd kan ligeledes ses på individets emotionelle tilstand, hvor emotioner som angst, vrede, skyld, skam og frustration kan være overrepræsenteret (Fennell, 1999). Side 35 af 90 Mange områder af individets liv og hverdag er ligeledes påvirket af det lave selvværd. Indenfor arbejdsområdet og skole kan der være tale om et mønster af dårlig ydeevne og undgåelse af udfordringer eller endda overdreven perfektionisme pga. frygt for at fejle. Individer med lavt selvværd kan have svært ved at give sig selv anerkendelse for gode resultater, og de kan have svært ved at se resultaterne, som et direkte udfald af deres egne gode evner (Fennell, 1999). Deres sociale forhold påvirkes også i høj grad, da individet kan være overdrevent selvbevidst, reagere dårligt på kritik eller udvise overdreven iver efter at behage. Nogle forsøger endda helt at undgå intimitet og kontakt. Andre overkompenserer ved at opsætte en facade af kontrol og selvtillid af frygt for at blive afvist af andre. Ligeledes kan lavt selvværd påvirke, hvor god individet er til at passe på sig selv. Især i forbindelse med dets fysiske fremtrædende, hvor der kan ses en noget dikotomisk tankegang. Enten gør individet meget lidt for at fremstå velplejet, såsom aldrig at købe nyt tøj eller gå til frisør. Alternativt bliver kroppen passet og plejet i timevis med overdreven perfektionisme, da individet er overbevist om, at dette er nødvendigt for at være vellidt og attraktiv i andres øjne (Fennell, 1999). 4.1.2 Hvordan opstår lavt selvværd Det er dog ikke alle med lavt selvværd, der bliver påvirket af deres negative overbevisninger og kerneantagelser. Graden af påvirkningen afhænger af, hvilket område, der er tale om og i hvilken sammenhæng, det lave selvværd er opstået (Fennell, 1999). Ifølge Rosenberg et al. (1995) kan et specifikt selvværdsområde, påvirke det globale selvværd, især det positive selvværd, i begge retninger. Lavt selvværd kan være et aspekt af en aktuel problemstilling, og negative tanker om sig selv, kan være et produkt af dysfunktionelle emotioner (Fennell, 1999). Dette ses f.eks. i forbindelse med depressioner, hvor lavt selvværd og negative tanker fremstår som en del af forstyrrelsen. Lavt selvværd kan ligeledes være en konsekvens af andre problemer. I forbindelse med f.eks. en angstforstyrrelse kan ukontrollable panikanfald påtvinge individet en række restriktioner, der i sidste ende kan underminere individets selvtillid og lede til følelser af inkompetence og utilstrækkelighed. En række problemer kan altså lede til demoralisering og tab af selvværd, men i disse tilfælde kan den mest effektive løsning være at behandle hovedårsagen, såsom angstlidelsen (Fennell, 1999). Side 36 af 90 Figur 1: Et overblik over hvordan lavt selvværd opstår og vedligeholdes (Fennell, 1999). Som nævnt kan lavt selvværd ligeledes være en negativ konsekvens af de dårlige erfaringer individet har haft gennem livet, og som har undermineret individets syn på sig selv (se figur 1 for Fennells detaljerede model). Kognitiv terapi er baseret på idéen om, at alle overbevisninger om en selv er tillærte, og at de netop har deres rod i erfaringer (Fennell, 1999). Disse overbevisninger eller kerneantagelser kan ses som konklusioner, som individet er kommet frem til på baggrund af disse erfaringer. Erfaringerne har mange kilder, det kan være enkelte begivenheder, observationer, medierne, hvad andre mennesker siger om individet, og hvordan andre opfører sig omkring individet. Mange af disse vigtige erfaringer gøres ofte tidligt i livet. Visse begivenheder, ting, der er set eller hørt i familien gennem opvæksten eller fra samfundet omkring individet, skolen og i særdeleshed omgangskredsen, kan have influeret individets dannelse af negative antagelser om sig Side 37 af 90 selv, der kan være vedholdende gennem hele livet (Fennell, 1999). Eksempler på erfaringer fra ens opvækst, som kan bidrager til lavt selvværd kan nævnes systematisk afstraffelse, omsorgssvigt og mishandling fra forældres side, som kan lede til en følelse af, at individet har gjort sig fortjent til at blive behandlet dårligt, og at der er noget grundlæggende ondt i individet. Mindre ekstreme problemer med opdragelse kan dog også vise sig problematiske. Manglende evne til at leve op til forældres for høje krav kan resultere i en overdreven fokus på barnets svagheder og fejl, men også drillerier og kritik fra forældrenes side. Dette kan lede til følelser af aldrig at være god nok, eller at være fundamentalt forkert (Fennell, 1999). Børn og unge bliver særdeles påvirket af deres forældres implicitte og eksplicitte standarder og krav, men omgangskredsens krav kan ligeledes have en kraftig påvirkning på individet. Børn og unge oplever et stort pres fra omgangskredsen om konformitet, og det kan være yderst svært for den unge, hvis denne ikke føler, at disse krav kan opfyldes (Fennell, 1999). Især kan det være problematisk for denne aldersgruppe med krav om fysisk udseende, vægt og kropsform, som kan lede til store og vedvarende problemer med selvværd (Lawler & Nixon, 2011). Ligeledes kan en række andre problematikker såsom at tilhøre en social eller etnisk gruppe, der er udsat for fordomme, eller at være offer for andres frustrationer og stress, få individet til at føle, at det ikke passer ind i sin familie eller skole og dermed give dårlige erfaringer (Fennell, 1999). Alle disse problematikker kan lede til en oplevelse af at være dårlig, utilstrækkelig, inferiør, svag, eller at man ikke fortjener at blive elsket. Dog er årsager til selvværdsproblematikker og negative følelser ikke altid så tydelige. I nogle tilfælde kan manglen på ros og kærlighed i opvæksten være nok til, at problemerne kan opstå (Fennell, 1999). De dårlige erfaringer, der leder til lavt selvværd, finder ikke nødvendigvis sted i barndommen eller teenageårene. Selv voksne individer med godt selvværd kan blive negativt påvirket af begivenheder, der sker senere i livet. Dette kan eksempelvis være mobning på arbejdspladsen, et voldeligt ægteskab, længerevarende perioder af stress eller en traumatisk begivenhed (Fennell, 1999). Dårlige erfaringer kan således have en negativ effekt på selvværdet, ved at skabe et fundament af generelle slutninger om og bedømmelser af os selv som individ. (Fennell, 1999) kalder disse slutninger for bundlinjen, og dette begreb er således sammenligneligt med det kognitive begreb kerneantagelse. Denne bundlinje udgør et syn på selvet som er kernen i det lave selvværd og kan ofte koges ned til blot en sætning. Bundlinjen er dannet af negative opfattelser om sig selv, der er Side 38 af 90 funderet i andres opfattelse af en selv. Bundlinjen er oftest dannet tidligt i livet, før individet har været i stand til at tænke erfaringen igennem, og bundlinjen kan således være baseret på en misforståelse af erfaringens betydning og forvrængninger i tænkning. Dermed mener (Fennell, 1999), at bundlinjen normalt vil være forudindtaget og ukorrekt, fordi den er baseret på et barns syn, og derfor har individet ikke været i stand til at se, at bundlinjen er et udtryk for en holdning og ikke et faktum. Forvrængninger i tænkning bidrager til lavt selvværd ved at fastholde negative overbevisninger, og der er to forskellige typer af forvrængninger. Den ene er forvrænget opfattelse som resulterer i, at individet vil være ekspert i at bemærke alt der er i overensstemmelse med de negative tanker individet har om sig selv. Hermed vil alle de negative tanker om selvet konstant blive bekræftet, mens alle de positive oplevelser og tanker vil blive frasorteret fordi de ikke bekræfter individets opfattelse af sig selv. Dermed vil individet gå gennem livet med fokus på at bekræfte alle de negative tanker om sig selv og dermed aldrig se de positive ting individet gør (Fennell, 1999). Den anden forvrængning er forvrænget fortolkning, og denne ændrer ikke kun individets opfattelse af sig selv, men forvrænger den mening individet tillægger det der ses og opfattes. Således vil individet bruge negative fortolkninger af erfaringer, til at bekræfte den forvrængede opfattelse om selvet, mens neutrale og positive erfaringer kan forvrænges således at de passer til individets syn på sig selv. Dermed vil individets tænkning konsekvent være forvrænget til fordel for selvkritik og resultatet kan være at individets lave selvværd vedligeholdes (Fennell, 1999). Bundlinjen er således ansvarlig for et sæt leveregler eller skemaer, som individet lever sit liv udfra, og derfor er det ekstremt vigtigt at have fokus på denne kerneantagelse eller bundlinje, særdeles når der tales om behandling af BED, som vil blive berørt senere. 4.1.3 Opsamling Det kan således siges, at selvværd er et meget bredt fænomen, og lavt selvværd er noget de fleste mennesker kender til i større eller mindre grad, og er påvirket af hver eneste dag (Fennell, 1999). Derudover er det vigtigt at gøre det klart, at lavt selvværd opstår på baggrund af en række erfaringer, der som oftest er forudindtagede og ukorrekte. Det er ligeledes tidligere klargjort, at lavt selvværd er en risikofaktor for at udvikle en lang række psykiske forstyrrelser, heriblandt spiseforstyrrelser (Stice, 2002). Det kan påpeges, at det formentlig er forskellige områder eller facetter af det lave selvværd, der påvirker udviklingen af de forskellige forstyrrelser. Dog er det relevant for dette speciale, at fokusere på det selvværd der er forbundet med kroppen og opfattelsen Side 39 af 90 af denne (body image dissatisfaction), da det er inden for dette område en række af problematikkerne forbundet med spiseforstyrrelser opstår. Det er således forståelsen i dette speciale, at individets kropsbillede er en del af det globale selvværd, og et negativt body image kan have særdeles nedslående effekter på et individs selvværd. 4.2 Body Image I det følgende afsnit vil begrebet body image blive undersøgt nærmere. Afsnittet vil ligeledes påpege, hvordan begrebet knytter sig til det generelle begreb lavt selvværd, og hvordan dette opfattes som et aspekt af globalt selvværd. I afsnittet nævnes og diskuteres den sociokulturelle model, dette gøres udelukkende for at anskue årsagerne til forstyrrelser af body image, og modellen vil således ikke blive anvendt yderligere. Derudover vil genetiske og neuropsykologiske aspekter af body image blive inddraget, dette gøres for at give et helhedsbillede af, hvordan body image dissatisfaction opstår, men også med henblik på at klarlægge, hvilke faktorer der kan virke beskyttende for individet. 4.2.1 Body image som begreb “To lose confidence in one’s body is to lose confidence in one’s self.” (Simone de Beauvoir, citeret i Johnson, 2002, p. 480) Body image bliver generelt anset som en multidimensionel konstruktion, der involverer kognitive, affektive og adfærdsmæssige elementer. Body dissatisfaciton involverer en præference for kropskarakteristikker, der er anderledes, end hvordan kroppen opfattes af individet, og er associeret med negativ affekt. Body image forstyrrelser hos især unge piger er generelt fokuseret på specifikke kropskarakteristikker. De mest undersøgte er dog kropsvægt (body weight) og kropsform (Body shape), pga. deres association med spiseforstyrrelser (Wertheim & Paxton, 2011). Udseende generelt og specielt body image er blevet en vigtig konstruktion i moderne vestlige samfund. Alle steder ses det, hvordan der lægges vægt på udseende: i reklamer, butiksvinduer, mode magasiner, selv i almindelige samtaler med andre og ligeledes ved den tid og umage, som individer bruger på sit udseende (Tiggemann, 2011). En del evidens peger på, at body image opleves negativt af størstedelen af kvinder og unge piger (Lawler & Nixon, 2011). Mange er utilfredse med deres Side 40 af 90 kroppe, især med deres kropsstørrelse og vægt, og har et ønske om at være tyndere – så meget at vægt er blevet beskrevet som en ”normativ utilfredshed” for kvinder (Tiggemann, 2011). Derudover ses der stigende evidens for, at også mænd og drenge begynder at opleve utilfredshed med deres kroppe (body image dissatisfaction). Dog i mindre grad end kvinder og i retning af et ønske om en mere muskuløs krop (Lawler & Nixon, 2011). Det tyder på, at appearence esteem og body satisfaction i form af body image (body image anses for at være et overordnet begreb for selvværd, der er knyttet til kroppen) repræsenterer den største bidragsydere til overordnede niveauer af globalt selvværd. Dermed er body image et særdeles vigtigt aspekt af, hvordan et individ har det med sig selv, og ligeledes opfatter sig selv som helhed (Tiggemann, 2011). Dermed er det således særdeles relevant at behandle dette begreb i forbindelsen med udviklingen af spiseforstyrrelser. Det er ligeledes tidligere beskrevet, hvorledes (Stice, 2002) i sit review kunne konkludere, at body image dissatisfaction var en af de mest konsistente og robuste risiko- og vedligeholdende faktorer for spise patologi (Stice, 2002). En række undersøgelser blandt unge piger har vist, at op mod 70 % af de udspurgte piger ønsker at være tyndere, selvom langt færre rent faktisk er objektivt overvægtige. Blandt piger før teenagealderen er tallene dog lidt lavere, ca. 40-50 %. Kun omkring 10 % af piger rapporterer et ønske om at veje mere, og disse er generelt alle undervægtige (Wertheim & Paxton, 2011). En stor metaanalyse (n= 32.486) af kønsforskelle i specifikke selvværdsområder fandt således, at mænd scorede signifikant højere end kvinder, når det kom til selvværd knyttet til fysisk udseende (Gentile et al., 2009). Interessant nok, var denne kønsforskel først signifikant efter 1980, hvilket tyder på at noget i samfundet således må have ændret sig. Et studie af Lawler & Nixon (2011) fandt, at piger responderer med større intensitet på tidens kropsidealer, og oplever som konsekvens af dette større body image dissatisfaction end drenge. 80,8 % af teenagepigerne rapporterede om utilfredshed med kroppen, mens 54,8 % af teenagedrengene rapporterede om utilfredshed. Undersøgelsen tyder ligeledes på, at billedet ligeledes er anderledes for yngre drenge (i en lavere alder end teenagere) end for yngre piger. Pigerne i undersøgelsen udviser mere body image dissatisfaction, jo højere deres vægt er, hvor det er omvendt for drenge. Drenge udviser højere body image dissatisfaction, jo lavere deres vægt er. Undersøgelsen viste en signifikant sammenhæng mellem køn og BMI i forudsigelsen af body image dissatisfaction. 45,2 % af drengene var tilfredse med deres krop, hvorimod kun 19,2 % af pigerne var tilfredse. Størstedelen af de piger (70,2 %), der oplevede utilfredshed, havde et ønske om en mindre krop, hvor kun 10,6 % ønskede en større krop. Anderledes var det for drengene, hvor 23,7 % af de utilfredse ønskede en større krop, og 31,2 % Side 41 af 90 ønskede en mindre krop. Alle overvægtige piger ønskede mindre kroppe, mens tallet var en smule lavere (78,6 %) for drengene. 60 % af de normalvægtige drenge i undersøgelsen var tilfredse med deres krop, og 30,9 % af dem ønskede at være større. I modsætning til dette var kun 24,4 % af de normalvægtige piger tilfredse med deres kroppe, og kun 6,4 % ønskede sig en større kropsstørrelse. Disse resultater peger på, at normalvægtige piger har et ønske om at have en mindre kropstørrelse, mens normalvægtige drenge er tilfredse eller ønsker at være større. Dette afspejler samfundets krav til, at piger skal være tynde, hvorimod drenge skal være muskuløse (Lawler & Nixon, 2011). Unge piger tror ofte, at de vil være lykkeligere, sundere og kønnere, hvis de er tyndere. I sammenhæng med dette perspektiv har mange studier fundet, at overvægtige piger har større sandsynlighed for at være utilfredse med deres krop, have generelt dårlige selvværd og andre former for psykologiske problemer (Lawler & Nixon, 2011; Friedman et al., 2002). En del unge piger rapporterer ligeledes om aktive tiltag som slankekure og mere ekstreme metoder for at opnå vægttab. Blandt disse mere ekstreme metoder ses eksempelvis metoder som faste, lyn-slankekure, opkastning og brug af afføringsmidler (Wertheim & Paxton, 2011). Således er det særdeles relevant at se på hvordan lavt selvværd, heriblandt body image, bliver påvirket af samfundet. Dette vil blive behandlet i det følgende. 4.2.2 Den sociokulturelle model for spiseforstyrrelser Den dominerende teoretiske ramme for body image forstyrrelser, er den sociokulturelle model, også kaldet trepartsmodellen (tripartite model, se figur 2). Modellen anser de sociokulturelle idealer og pres som de altoverskyggende årsager til forstyrrelser af body image (Rodgers, Chabrol, & Paxton, 2011; Lawler & Nixon, 2011). Den sociokulturelle model er en konceptuel model, der giver en ramme for at undersøge body image og forstyrrelser af spisning. Grundlæggende postulerer den, at der eksisterer et socialt skønhedsideal (indenfor bestemte kulturer), som bliver formidlet af en række sociokulturelle kanaler (Slevec & Tiggemann, 2011; Tiggemann, 2011). Disse idealer bliver internaliseret af individer, således at tilfredshed (eller utilfredshed) med udseende bliver en funktion af graden af, hvorvidt individet lever op til disse idealer eller ej (Lawler & Nixon, 2011). Side 42 af 90 Figur 2: Den sociokulturelle model for spiseforstyrrelser (Tiggemann, 2011). Når man bladrer i et modemagasin, er det tydeligt, at det altoverskyggende skønhedsideal er, at man skal være så tynd som muligt. Ikke alene er modellerne i magasinerne unaturligt tynde, der bruges også digitale teknikker for at gøre billederne perfekte. Disse idealer bliver dog ikke kun formidlet af medier, men også af familie og venner. Det tynde skønhedsideal kan for mange være umuligt at opnå på sund vis, men alligevel bliver det accepteret og internaliseret af mange kvinder, som så bedømmer deres egen krop med dette ideal som reference punkt. Men da det er umuligt at leve op til dette tyndhedsideal, vil mange møde skuffelse og utilfredshed med deres kropsform. Dette kan lede til slankekure og andre mere usunde metoder for at opnå vægttab og kan i sidste ende lede til symptomer på spiseforstyrrelser (Tiggemann, 2011). Dog er det ikke alle, der oplever utilfredshed med sin krop og endda udvikler spiseforstyrrelser. Der er en række biologiske og psykologiske beskyttelsesfaktorer eller buffere, der determinerer, hvor udsat et individ er over for det sociokulturelle pres. Graden af, hvor meget individet internaliserer skønhedsidealer, modereres af niveauet af selvværd, således at kvinder med højt selvværd måske lader sig influere i mindre grad end kvinder med dårligt selvværd (Tiggemann, 2011). 4.2.3 Evidens for den sociokulturelle model En række studier peger på vigtigheden af de sociokulturelle idealer for udseende. Først og fremmest peger undersøgelser på, at skønhedsidealet har ændret sig drastisk i de seneste årtier. Studier af Miss America vindere og Playboy-piger har dokumenteret et signifikant fald i kropstørrelse fra 1959 til 1988. Over en periode på 10 år (1979-1988) sås et fald i vægt og 69 % af Playboy-piger og 60 % af Miss America deltagere havde en vægt, der var ca. 15 % under deres forventede vægt. Ligeledes var Side 43 af 90 der et signifikant fald i hoftestørrelse for Miss America deltagerne (Wiseman et al., 1992). Andre studier af mediernes skildring af det tynde skønhedsideal bekræfter denne tendens (Morris, Cooper, & Cooper, 1989; Slevec & Tiggemann, 2011). Et studie af Sypeck, Gray & Ahrens (2004) undersøgte modemagasiner fra 1959 til 1999 og fandt, at der var et signifikant fald i modellernes kropsstørrelse i 1980’erne og 1990’erne (jf. tidligere metaanalyse af Gentile et al., 2009). Derudover viste studiet, at der blev vist mere og mere af modellernes kroppe. Tidligere blev kun ansigtet og dele af modellens overkrop vist, hvorimod hele modellens krop blev fremstillet i de senere år (Sypeck, Gray & Ahrens, 2004). Dog er den seneste udvikling i 2000’erne, at kvinder udover at være tynde, både skal have mindst en medium bryststørrelse og være tonet. Det estimeres ligeledes, at en gennemsnitlig model har et BMI på 16,3 som er væsentlig under normalen på 18,524,9 (Tiggemann, 2011). Derudover viser undersøgelser, at samme skønhedsideal bliver markedsført til børn. Barbiedukken repræsenterer et kulturelt ikon af kvindelig skønhed og er ejet af over 90 % af 3-10-årige piger (Tiggemann, 2011). Dog er dukkens proportioner urealistiske. Et studie af Dittmar, Halliwell, & Ive (2006) viste, at 5-8-årige piger rapporterede lavere body esteem og større ønske om en tyndere krop efter kortvarig eksponering af billeder af Barbiedukken. En anden gruppe blev eksponeret for en mere kropsrealistisk dukke, og disse piger udviste ikke lavere body esteem. Resultaterne tyder altså på, at Barbiedukkens repræsentation af et forvrænget kropsideal, har en direkte påvirkning på pigerne i form af lavere body-esteem eller body image, men også øget utilfredshed med deres faktiske kropsstørrelse (Dittmar, Halliwell & Ive , 2006). Ligeledes er prævalensen af de sociokulturelle idealer undersøgt i forskellige kulturer (Rodgers et al., 2011). Tidlige sammenligninger på tværs af kulturer fandt, at det tynde skønhedsideal var mindre prominent i ikke vestlige lande. Dog tyder senere studier på, at det er blevet et transnationalt fænomen, der som regel hænger sammen med en større eksponering af vestlige medier (Swami et al., 2010 citeret i Tiggemann, 2011). De tre sociokulturelle indflydelser, der er identificeret som de vigtigste transmittere af skønhedsidealet, er forældre, omgangskreds (peers) og medierne. De tre parters roller er veldokumenteret af en del studier (Rodgers et al., 2011). Forældre kan påvirke deres børns body image både direkte ved at kommentere barnets vægt eller udseende, og ved at implementere en række regler omkring mad, men også ved implicit at vise barnet sine egne bekymringer omkring vægt og spiseregler (Tiggemann, 2011). Omgangskredsens påvirkning er oftest undersøgt blandt Side 44 af 90 unge, men er også relevant for børn og kvinder. Specifikke påvirkninger fra omgangskredsen kan f.eks. være kommentarer omkring vægt og form (mobning er en ekstrem form for dette), modellering af bekymringer om vægt og vægtkontrolteknikker, opfattede normer i omgangskredsen, samtaler om vægt og udseende i omgangskredsen, samt overbevisningen om konformitet af det tynde ideal. Dog er medierne den mest magtfulde transmitter af det sociokulturelle skønhedsideal. En stor mængde evidens (Calado et al., 2011; Kim & Lennon, 2007; Lawler & Nixon, 2011) støtter sammenhængen mellem eksponering for modeblade og bestemte typer tv, og graden af internalisering af det tynde ideal, utilfredshed med krop og symptomer på spiseforstyrrelser for både unge piger og kvinder (Rodgers et al., 2011; Tiggemann, 2011). Selvom medierne, familie og omgangskreds er identificeret som de største påvirkninger, er der også andre potentielle kilder såsom lærere, trænere og læger. Alle disse forskellige kilder kan forstærke hinandens effekt (Tiggemann, 2011). Eksistensen af disse sociale idealer betyder dog ikke, at alle, der ikke lever op til disse idealer, nødvendigvis vil opleve negative psykologiske konsekvenser, såvel som der ses en række risikofaktorer, er der ligeledes en række beskyttende faktorer eller buffere, der hjælper individet til at modstå de sociale og kulturelle idealer om hvordan kroppen skal fremstå. Højt selvværd kan anses som værende en beskyttelsesfaktor (Kim & Lennon, 2007). Flere medierende mekanismer er blevet foreslået. Tidligere versioner af den sociokulturelle model postulerede internalisering af idealer, som den mest fremtrædende mekanisme. Ny evidens peger dog på, at denne bliver suppleret af processen kaldet social sammenligning, dvs. kvinder sammenligner sig selv med idealiserede billeder/personer i medierne, og bliver som regel mødt af skuffelse. Derudover har også det oplevede pres fra medierne en betydelig effekt (Tiggemann, 2011). Ifølge (Thompson & Stice, 2001) leder disse medierende mekanismer, altså internalisering, body dissatisfaction, slankekure og negativ effekt til øget body image forstyrrelser og forstyrrelser i spisemønstre. Specielt body dissatisfaction, som stammer fra internalisering, menes at fremme slankekure og negativ effekt, som så øger risikoen for at udvikle bulimiske symptomer. Derudover fandt (Thompson & Stice, 2001) også en direkte effekt af mediernes påvirkning på restriktiv spisning. 4.2.4 Modellens begrænsninger Den sociokulturelle model har dog nogle begrænsninger. Først og fremmest er modellen oftest undersøgt blandt unge hvide kvinder. Yderlige studier, der undersøger modellen blandt mænd, Side 45 af 90 yngre børn og andre etniske grupper mangler, for at øge evidensen for modellen. Ligeledes mangler forskning af andre potentielle kilder og nye former for medier såsom internettet. Vigtigst af alle områder mangler der forskning, der kan klarlægge yderligere de individuelle forskelle (biologiske, psykologiske og sociale), der gør nogle individer sårbare overfor det sociokulturelle pres om konformitet, men gør andre individer resiliente over for samme pres (såsom højt selvværd). Afslutningsvis skal det nævnes, at evidensen op til nu kun har påvist korrelationer og ikke en kausal retning. Her menes, at modellen antager, at det er øget eksponering af mediernes skønhedsideal, der resulterer i kropsutilfredshed, men der er endnu ikke evidens for denne kausale retning. Det kan principielt set ligeledes være omvendt, at kropsutilfredshed leder til en øget eksponering og brug af medierne. Især mangler der langtidsstudier for at bekræfte den kausale retning (Tiggemann, 2011). En stor undersøgelse (n= 2516) af Neumark-Sztainer et al. (2007) med fokus på effekten af familie og omgangskreds fandt, at BMI, vægtrelaterede drillerier af familie eller omgangskreds, forældres vægtrelaterede bekymringer samt adfærd og venners slankekure, forudsagde body image dissatisfaction, vægtproblemer, binge eating og andet psykopatologi knyttet til spiseforstyrrelser efter 5 år. Derudover fandt Neumark-Sztainer et al. (2007) at mange måltider med familien, positiv atmosfære ved disse måltider og hyppig indtagelse af frokost virkede som beskyttende faktorer eller buffere mod disse risikofaktorer. Igen ses det, at der mangler yderligere forskning på disse områder, da forskellige prædiktorer kan vise sig ved forskellige udviklingsstadier og køn (Tiggemann, 2011). 4.2.5 Genetiske og neuropsykologiske aspekter af body image Psykosociale faktorer kan ikke i sig selv forklare hele grunden til, at nogle individer udvikler problemer med body image og spisepatologier, mens andre forekommer resiliente overfor de samme faktorer. En række studier har undersøgt, om genetiske og biologiske faktorer kan øge et individs sårbarhed eller resiliens. Forstyrrelser af body image inkluderer body dissatisfaction, weight preoccupation/drive for thinness, bekymringer om vægt og bekymringer om form (Suisman & Klump, 2011). For både teenagepiger og unge kvinder er der i tvillingestudier og adoptionsstudier fundet en moderat til stærk genetisk effekt for en række forstyrrelser af body image (Baker et al., 2009; Klump et al., 2009; Spanos et al., 2010 citeret i Suisman & Klump, 2011). I kølvandet på disse fund har andre studier forsøgt at identificere gener, der kan være relateret til forstyrrelser af body image. Foreløbige fund peger i retning af, at højere niveauer af kropsutilfredshed og drive for thinness kan være associeret med S-allelen af serotonin transporter Side 46 af 90 genet (5-HTTLPR) hos kvinder med anoreksi og bulimi. Fundene er interessante, fordi S-allelen er blevet kædet sammen med øgede mængder af serotonin neurotransmission og serotonin er associeret med reguleringen af mad indtag og humør (Frieling et al., 2006 citeret i Suisman & Klump, 2011). En række billedstudier med fMRI har undersøgt om specifikke strukturer kan være involveret i forstyrrelser af body image. Fund fra disse studier peger på et mønster i hjerneaktivitet, der kan være relevant. Den fusiforme gyrus kan være involveret, da der er fundet øget aktivitet, når deltagerne præsenteres for body image-relateret stimuli. Fusiform gyrus er impliceret i neurale processer relateret til ansigts- og kropsgenkendelse, og derfor er aktivitet i dette område at forvente. Andre studier har fundet øget aktivitet i venstre præfrontal kortex og temporallappen, regioner der er vigtige for bl.a. processering af detaljer i ansigter. Derudover peger studier på fund af øget aktivitet i amygdala og gyrus cingularis anterior, områder der er forbundet med selv-evalueret frygt i respons på negative body image-relaterede stimuli. Fundne forskelle for køn peger på, at kvinder måske processerer body image stimuli med en emotionel frygtrespons, som ikke er fundet hos mænd. Disse fund kan pege på, at den øgede sensitivitet for det tynde ideal, der ses hos kvinder, kan skyldes en neurologisk baseret emotionel frygtrespons, der bidrager til kønsforskelle i prævalens af forstyrrelser af body image og spiseforstyrrelser (Feusner et al., 2008; Friederich et al., 2007 citeret i Suisman & Klump, 2011). Disse resultater er særdeles lovende, men det skal dog nævnes, at der mangler forskning på dette område for at klarlægge sikkerheden af studiernes fund. Derudover kan der henvises til den tidligere behandling af epigenetik som en risikofaktor for udviklingen af spiseforstyrrelser. 4.2.6 Opsamling Som det fremgår at de tidligere afsnit, kan selvværd betragtes som et generelt begreb. Det dækker således over en hel række aspekter og begreber, der alle har forskellige påvirkninger på individets opfattelse af sig selv. Et af disse aspekter er yderst relevant, når der tales om spiseforstyrrelser, nemlig det selvværd, der er tilknyttet kroppen. Dette værende både hvordan vi selv opfatter vores krop, vægt og form (body image), men også hvilken værdi, vi tillægger vores udseende. Individets negative opfattelse af sin egen krop og den utilfredshed, der følger, kan således have en yderst negativ effekt på det globale selvværd. Som det ses, er der evidens for genetiske og neuropsykologiske påvirkninger af body image hos kvinder og mænd. Det er særdeles relevant for inddragelse i den sociokulturelle model, da denne Side 47 af 90 har tendens til kun at fokusere på de psykosociale risikofaktorer. En inddragelse af de genetiske og neuropsykologiske aspekter af body image kan eventuelt give en mere nuanceret bio-psyko-social model, der kan hjælpe til at belyse risiko- og beskyttelsesfaktorer hos individer. 4.3 Lavt selvværd som en risikofaktor for spiseforstyrrelser Med afsæt i den tidligere gennemgang af det generelle begreb lavt selvværd vil jeg i dette afsnit viderebehandle og diskutere lavt selvværd som en risikofaktor for at udvikle BED og spiseforstyrrelser generelt. Ifølge Fennell (1999) kan lavt selvværd være en risikofaktor for at udvikle andre psykiske problemer og skal derfor ikke nødvendigvis ses som et aspekt eller en konsekvens af en forstyrrelse. Problemerne med lavt selvværd kan have været til stede siden barndommen eller teenageårene og studier viser at lavt selvværd kan være grobund for udvikling af forstyrrelser som depression, suicidale tanker, angst og spiseforstyrrelser (Fennell, 1999). Et studie af Paxton, Eisenberg & Neumark-Sztainer (2006) undersøgte en række faktorer, der kan forudsige udviklingen af body dissatisfaction hos unge piger og drenge, heriblandt lavt selvværd, i et 5-årigt langtidsstudie. Ifølge forfatterne er lavt selvværd ofte korreleret med body dissatisfaction, men er ikke tidligere blevet identificeret som en forudsigende risikofaktor, som det gøres i deres studie. De mener, at årsagen til dette er den længere opfølgnings periode. Dog mener de, at mekanismerne bag lavt selvværds påvirkning mangler yderligere forskning for fuldstændig at klarlægge mekanismerne. Dog nævnes det, at lavt selvværd kan bidrage til en øget negativ selvevaluering, både generelt men især også i forbindelse med krop og udseende. Derudover kan lavt selvværd ses som en karakteristik, der over en længere periode kan øge især pigers sårbarhed overfor pres fra omverdenen, såsom samfundets pres om at være tynd, der tidligere er blevet påvist at forudsige øget body dissatisfaction. Afslutningsvis kan lavt selvværd bidrage til en større internalisering af de kulturelle skønhedsidealer, og lede til kropssammenligning og andre processer, der igen øger sårbarheden for øget body dissatisfaction (Paxton, Eisenberg & Neumark-Szainer, 2006). En metaanalyse af forskningsresultater lavet af Stice (2002) har fundet, at body dissatisfaction er en risikofaktor for både slankekure, negativ affekt og spise patologier. Stice fandt ligeledes, at body dissatisfaction var en vedligeholdende faktor for bulimisk patologi. Hans metaanalyse fandt desuden, at body dissatisfaction var en af de mest konsistente og robuste risiko- og vedligeholdelsesfaktorer for Side 48 af 90 spiseforstyrrelser (Stice, 2002). Dermed kan det sluttes, at evidens peger på lavt selvværd som værende en risikofaktor for både at udvikle en spiseforstyrrelse, men ligeledes for body dissatisfaction, som så igen er en risikofaktor for udviklingen af spiseforstyrrelser (Lawler & Nixon, 2011). Dog er det ligeledes tydeligt, at det også er en række beskyttende faktorer mod at udvikle en spiseforstyrrelse. Her kan det påpeges at evidens peger på, at højt selvværd kan anses som en beskyttende faktor, både mod spiseforstyrrelser men ligeledes også mod body dissatisfaction (Kim & Lennon, 2007). 4.3.1 Opsamling Det kan således konkluderes at der er en lang række risikofaktorer for udviklingen af en spiseforstyrrelse, heriblandt BED, og at alt tyder på at lavt selvværd og body image dissatisfaction er iblandt disse faktorer. Der ses ligeledes en række genetiske og neuropsykologiske faktorer, der spiller ind, foruden det sociokulturelle. Disse forskellige faktorer giver i kombination et kompliceret samspil, der kan udmønte sig i en spiseforstyrrelse, eller beskyttelse mod selvsamme. I henhold til specialets problemformulering er dette særdeles relevant, da det er disse problemer med individets opfattelse af sin krop og hvad der er ”galt” med den, der påvirker selvværdet i en så negativ grad, at en spiseforstyrrelse kan være udfaldet. Når først dette negative body image er opstået, vil det således påvirke det globale selvværd og dermed være, ikke bare en risikofaktor, men også en vedligeholdende faktor for, i dette tilfælde BED. Dermed er body image og lavt selvværd en særdeles vigtig komponent i BED, og således også i behandlingen af denne. Det er tydeligvis nødvendigt at behandlingen må omfatte denne problematik for at være effektiv. Netop denne problematik vil det følgende afsnit behandle. Side 49 af 90 5. Kognitiv behandling af BED Det er bredt accepteret i feltet, at kognitiv terapi er det bedste behandlingsvalg for spiseforstyrrelser, især for BN (CBT-BN). Denne behandling blev først beskrevet i 1981 af Fairburn (Z. Cooper & Fairburn, 2011) og i løbet af 1980’erne blev behandlingsmodellen revideret flere gange som teorien bag blev styrket og udviklet. Efterfølgende er behandlingen og teorien blevet undersøgt yderligere, og en behandlingsmanual er blevet publiceret. I 1997 blev manualen suppleret (Cooper & Fairburn, 2011), og teorien blev ligeledes udbygget (Fairburn, 1997). I det sidste årti har CBT-BN ændret sig som respons på en række udfordringer, procedurerne er blevet videreudviklet, især dem, der adresserer klienternes overevaluering af form og vægt. Dermed er behandlingen blevet adapteret til alle former for spiseforstyrrelser, dvs. behandlingen er blevet transdiagnostisk i dens rækkevidde. Denne nye behandlingsmodel er navngivet enhanced (forbedret) CBT (CBT-E), og denne model adressere eksterne psykopatologiske processer, som i nogle undergrupper, interagerer med selve forstyrrelsen (Cooper & Fairburn, 2011). I det følgende vil jeg først og fremmest kort beskrive den kognitive terapi. Dernæst vil jeg bearbejde den kognitive behandling af BED og se på udviklingen af denne behandling. Afslutningsvis vil jeg se på effekten af den kognitive behandling og kort inddrage andre behandlingsformer. 5.1 Et overordnet indblik i den kognitive terapi Kognitiv terapi er en evidensbaseret psykoterapeutisk hovedretning, der omfatter teoretiske modeller og behandlingsmetoder for langt de fleste psykiske lidelser. Der er derfor tale om en højt specialiseret terapiform, hvor der er udviklet fremgangsmåder til hver enkelt psykisk lidelse. Formålet med terapiformen er at afhjælpe følelsesmæssig lidelse og ændre uhensigtsmæssig adfærd (adfærd der hæmmer livsførelsen). For at opnå dette mål er tænkningen det centrale mål for den terapeutiske intervention (Mørch & Rosenberg, 2005). Kognitiv terapi blev udviklet af Aaron T. Beck i begyndelsen af 1960’erne som en struktureret, tidsbegrænset og nutidsorienteret psykoterapi for depression. Terapien var specifikt rettet mod at løse aktuelle problemer og modificere uhensigtsmæssig tænkning og adfærd. Siden da er terapien tilpasset til mange forskelligartede psykiske forstyrrelser og populationer. Disse tilpasninger har påvirket behandlingens fokus, teknologi og varighed, dog har de teoretiske antagelser ikke ændret Side 50 af 90 sig. Hovedantagelsen i den kognitive terapi er, at fejlfortolkninger og uhensigtsmæssig tænkning som påvirker klientens humør og adfærd, er fælles for alle psykiske lidelser. Realistiske evalueringer og modifikation af tænkning, bevirker en forbedring af humør og adfærd. Der opnås dermed varig bedring hos klienten gennem en modificering af de basale uhensigtsmæssige antagelser (Beck, 2009). Kognitiv teori foreslår, at det ikke så meget er en begivenhed, der får den psykiske forstyrrelse til at opstå, men den mening klienten tillægger begivenheden, som filtreres gennem de kerneantagelser individet har tillagt sig gennem livet. Kognitiv teori arbejder med forskellige former for kognition (tænkning). Automatiske tanker repræsentere det niveau, der er mest tilgængeligt. Det er disse tanker, der oftest helt automatisk og ufrivilligt løber igennem klientens tanker. Det næste niveau er de underliggende antagelser, der fungerer som en form for principper og regler, som generaliseres til de fleste situationer. Disse påvirker både de konklusioner klienten drager fra en situation, men også deres adfærd. Disse antagelser styres oftest af en form for kerneantagelse om både selvet, andre og verdenen, og kan være funktionelle eller dysfunktionelle. De underliggende antagelser og kerneantagelserne er en del af et dybereliggende skemata, som er dybe vedblivende kognitive strukturer med emotionelle, psykologiske, sensoriske og adfærdskomponenter, som påvirker den information individet opfanger og udvælger. Et dysfunktionelt skemata kan anses for at være en væsentlig risikofaktor for at udvikle en psykisk forstyrrelse, og efterfølgende at fastholde den (Bennett-Levy et al., 2005). I alle de forskellige former for kognitiv terapi, der er afledt af Aaron Becks model, er behandlingen baseret både på en kognitiv formulering af en specifik forstyrrelse, og på konceptualiseringen eller forståelsen af den enkelte klient. På en række forskellige måder søger terapeuten at frembringe en kognitiv forandring i klientens basale tanker og antagelser, med henblik på at skabe en vedvarende forandring af klientens følelser og adfærd. Terapien bygger på en række fælles principper, som ligger til grund for den kognitive behandling af alle klienter, men terapien skal dog altid skræddersyes til den enkelte (Beck, 2009). Princip nr. 1: kognitiv terapi er baseret på en løbende sagsformulering af klienten og dennes problemer i kognitive termer. Terapeuten konceptualiserer patientens vanskeligheder indenfor tre tidsrammer. Først identificeres den nuværende tænkemåde, som er med til at opretholde den nuværende tilstand, og det problematiske adfærdsmønster individet udviser. Dernæst identificeres de fremskyndende faktorer, som påvirkede individets opfattelser, da forstyrrelsen indtrådte. Dernæst opstille en række hypoteser om afgørende hændelser i individets udvikling og varige tolkningsmønstre, som kan have prædisponeret for udviklingen af en forstyrrelse. Terapeuten kan Side 51 af 90 derefter basere sin formulering på de data individet selv lægger frem ved første samtale, og konceptualiseringen kan fortsætte gennem hele forløbet, som mere data bliver tilgængeligt. Der kan på udvalgte tidspunkter gives indblik i konceptualiseringen for at sikre sig rigtigheden. Endvidere hjælpes individet igennem hele forløbet til at anskue sine oplevelser ud fra den kognitive model. Dermed lærer individet at identificere og evaluere de tanker, der er knyttet til den psykologiske distress, der ses i forbindelse med lidelsen, for derfor at formulere en mere konstruktiv måde at forholde sig til denne distress på. Dette vil ofte lede til en mere velfungerende og hensigtsmæssig adfærd (Beck, 2009). Princip nr. 2: kognitiv terapi forudsætter en sund terapeutisk alliance. For at et individ, der er påvirket af en psykisk lidelse, kan få gavn af terapi, må en terapeut udvise alle de grundlæggende kvaliteter, der er nødvendige i situationen, såsom varme, empati, omsorg, oprigtig respekt og kompetence. Disse kompetencer kan komme til udtryk i terapien, ved at terapeuten lytter opmærksomt og omhyggeligt til klienten, benytter empatiske udsagn, opsummeringer af tanker og følelser, og ved at se lyst, men realistisk på situationen. I nogle terapiforløb kan det være nødvendigt at bruge meget tid på at opbygge en god relation for at opnå en god samarbejdsalliance (Beck, 2009). Princip nr. 3 lægger vægt på, at der er samarbejde og aktiv deltagelse i den kognitive terapi. Terapien skal ses som teamwork, hvor der sammen bestemmes hvad der skal arbejdes med i hver session, hvor ofte sessionerne er, og hvilke hjemmearbejdsopgaver, der skal laves mellem sessionerne (Beck, 2009). Princip nr. 4: kognitiv terapi er målrettet og problemfokuseret. Der er fra første session opstillet en række problemer og nogle specifikke mål. Der hjælpes igennem sessionerne med, at klienten evaluerer og forholder sig til de tanker, der står i vejen for, at målene kan opnås. Dette kan gøres ved at klienten skal evaluere tankernes gyldighed, og der undersøges argumenter for og imod denne gyldighed. Derefter kan tankernes gyldighed afprøves ved brug af adfærdseksperimenter, der kan modbevise gyldigheden af tankerne. Klienten bliver opmærksom på sin fejltolkning, og kan derfor korrigere den og bliver dernæst i stand til at benytte sig af regulær problemløsning til at overkomme sine negative tanker. Terapeuten må konceptualisere den enkelte klients specifikke vanskeligheder og vurdere, hvilke interventioner klienten kan have gavn af (Beck, 2009). Princip nr. 5: kognitiv terapi fokuserer på nutiden, da de fleste klienters behandling indebærer en kraftig fokusering på aktuelle problemer og specifikke situationer, som plager klienten. Kan man nå Side 52 af 90 til en mere realistisk vurdering af klientens aktuelle problemer, vil det som regel medføre en symptomreduktion. Derfor vil terapeuten oftest starte terapien med at undersøge aktuelle problemer, ligegyldigt diagnosen. Dog er der tre omstændigheder, der kan gøre, at opmærksomheden må rettes på fortiden: hvis klienten selv har et ønske om at inddrage fortiden, når arbejdet med aktuelle problemer kun frembringer få kognitive, adfærdsmæssige eller følelsesmæssige forandringer, eller når terapeuten vurderer, at inddragelsen af fortiden vil være afgørende for at forstå, hvornår og hvordan uhensigtsmæssige forestillinger er opstået og ligeledes, hvordan disse forestillinger påvirker klienten i nutiden (Beck, 2009). Princip nr. 6: kognitiv terapi har en undervisningskarakter, og er rettet mod at lære klienten at blive sin egen terapeut med hovedvægt på forebyggelsen af tilbagefald. I den første session kan terapeuten lære klienten om den pågældende forstyrrelses væsen og forløb, og om kognitiv terapi som proces og model. Ikke alene hjælpes klienten til at sætte mål og identificere og evaluere tanker og antagelser, men klienten læres også, hvordan man gør dette, således at klienten selv kan benytte sig af disse teknikker i fremtiden (Beck, 2009). Princip nr. 7: kognitiv terapi søger at være tidsbegrænset. Det er dog meget individuelt, hvor meget terapi en klient har behov for. Ukomplicerede klienter kan behandles med mellem 4 og 14 behandlinger. Det er dog ikke alle klienter, der gør tilstrækkeligt fremskridt i løbet af blot et par måneder. Nogle klienter har brug for ét eller to års terapi (eller længere endda) for at kunne modificere meget rigide uhensigtsmæssige antagelser og adfærdsmønstre (Beck, 2009). Princip nr. 8: kognitive terapi-sessioner er strukturerede, og dette vil sige, at uanset hvilken forstyrrelse, der behandles eller hvor i forløbet man er, vil der være en fast struktur for hver session. Sessionen vil ofte starte med et humørtjek, og derefter en kort beskrivelse af, hvordan den forløbne uge har været. Dernæst bestemmes dagsorden for sessionen i fællesskab. Der gives feedback af foregående session, og hjemmeopgaven gennemgås. Dagsorden gennemgås med hyppige opsummeringer, og der sættes nye hjemmeopgaver. Sessionen afsluttes, og der gives umiddelbar feedback fra klienten. Formatet retter opmærksomheden mod, hvad der er vigtigst for klienten og søger at maksimere udnyttelsen af den tid, der er afsat til sessionen (Beck, 2009). Princip nr. 9: kognitiv terapi lærer klienten at identificere, evaluere og forholde sig til deres uhensigtsmæssige tanker og antagelser. Terapeuten hjælper klienten med at fokusere på et specifikt problem, at identificere sin uhensigtsmæssige tankegang, at evaluere gyldigheden af denne og at lave et udkast til en handlingsplan. Det hele styres ved hjælp af sokratisk spørgeteknik, som styrker Side 53 af 90 klientens opfattelse af terapeuten, som værende oprigtigt interesseret i samarbejdende empirisme (klienten hjælpes til at afgøre, hvor hensigtsmæssig og nøjagtige forestillingerne er, snarere end at udfordre eller overtale klienten til at overtage terapeutens synspunkt). Alternativt kan guidet opdagelse (guided recovery) bruges, som er en proces, hvor klienten spørges om meningen med tankerne, med henblik på at afdække de basale antagelser klienten har, om sig selv, sin verden og andre mennesker. Herved kan klienten hjælpes til at evaluere, hvor gyldige og funktionsdygtige disse antagelser er (Beck, 2009). Princip nr. 10: kognitiv terapi bruger en hel række forskellige teknikker til at ændre tankegang, humør og adfærd. Selvom strategier som sokratisk spørgeteknik og guidet opdagelse er centrale for den kognitive terapi, benyttes også andre teknikker fra andre terapeutiske retninger (især fra adfærdsterapi og gestaltterapi) i en kognitiv sammenhæng. Terapeuten vælger teknikker ud fra den individuelle klients sagsformulering, og ud fra formålet med den enkelte session. De grundlæggende teknikker er gældende for alle klienter, men selve terapien kan dog variere betydeligt afhængigt af den enkelte klient. Det er karakteren af problemerne, klientens mål, den terapeutiske relation, klientens motivation til forandring, klientens erfaring fra tidligere terapiforløb og vedkommendes behandlingspræferencer, der afgør hvilke teknikker der er brugbare. Hvor behandlingens hovedfokus lægges afhænger af, hvilken forstyrrelse, der er tale om. Klienter med spiseforstyrrelser vil ofte have behov for at arbejde med antagelser omkring personligt værd og selvkontrol. Der laves ligeledes omstrukturering af uhensigtsmæssige antagelser om mad, vægt og selv, især med fokus på kropsopfattelse og selvværd (Beck, 2009). 5.2 Behandling af BED I det følgende afsnit vil jeg gøre rede for udviklingen i den kognitive behandling af BED. Dette vil jeg gøre med udgangspunkt i Fairburn (2008), M. Cooper et al. (2009) og en række andre teoretikere. Der vil være nødvendigt at se på behandlinger, der har fokus på både BN og BED, da binge eating tidligere kun var en del af BN diagnosen. Ifølge Dingemans et al. (2005) er behandlingen af BN undersøgt i stort omfang, men meget mindre opmærksomhed har været givet BED. Dette skyldes, at BED ligner BN mere end f.eks. overvægt uden binge eating, og derfor har første generation af forskningen på behandlingsområdet fokuseret på at undersøge effekten af de behandlinger, der har vist god effekt for BN; heriblandt kognitiv adfærdsterapi (CBT). Mange individer med BED søger dog hjælp til behandling af overvægt, men denne form for behandling Side 54 af 90 fokuserer sjældent på de adfærdsmæssige forstyrrelser og psykologiske konsekvenser ved overvægt. Hvis behandlingen af overvægtige med BED udelukkende fokuserer på en reduktion af kropsvægt, og ikke adresserer binge eating eller de underliggende problemer, kan binge eating problemerne fortsætte eller endda blive forværret. Netop derfor er det så relevant at fokusere på en behandling, der netop er målrettet mod BED (Dingemans et al., 2005). 5.2.1 CBT-BN, den tidlige kognitive behandlingsmodel I dette afsnit vil jeg kort skitsere Fairburns (1997) tidlige behandlingsmodel. Den kognitive adfærdsterapeutiske tilgang til binge eating blev udviklet som en behandling for BN. I 1981 blev den første rapport om kognitiv adfærdsterapeutisk (CBT) behandling for spiseforstyrrelser udgivet. Rapporten beskrev den lovende effekt af CBT behandlingen for BN, en forstyrrelse, der tidligere var anset som værende utrolig svær at behandle. Siden da har denne behandlingsform været omdrejningspunktet for en del undersøgelser, hvor resultaterne har peget på, at CBT er den mest effektive behandling (Fairburn, 1997). Figur 3: CBT-BN, den tidlige kognitive model (Fairburn, 1997). Side 55 af 90 De kognitive fordrejninger omkring form og vægt er karakteristiske for både AN og BN, og skal være til stede for at individet kan diagnosticeres. Dermed er fordrejningerne helt centrale for de to forstyrrelser og er karakteriseret ved attituder og værdier omkring kropsform og vægt. At være tynd og vægttab er idealiseret og eftertragtet, og der ses opslidende forsøg på at undgå vægtforøgelse og at være tyk. Centrum i denne psykopatologi er en tendens til at dømme selvværd stort set eller udelukkende, baseret på form og vægt (se figur 3 der illustrerer Fairburns model billedligt). I kognitive termer kan det siges, at disse klienter har vægtrelaterede selv-skemaer. Derudover har mange af disse klienter en anden vigtig kognitiv karakteristik, nemlig langvarige negative selvevalueringer. Disse klienter vil ofte være usikre på en lang række andre domæner, og derfor ender de med at evaluere sig selv overvejende ud fra form og vægt. Dette er til dels fordi udseende, og mere specifikt vægt, kan virke mere kontrollerbart end mange andre aspekter i livet, og til dels fordi slankekure og vægttab er socialt forstærket. Disse individer håber, at de vil få det bedre med sig selv, hvis de er tyndere. Desværre vil deres fundamentale negative syn på dem selv, betyde at de altid vil være utilfredse med deres udseende og vægt, med det resultat, at de udviser en uophørlig jagt på at være tynd og vægttab (Fairburn, 1997). Den kognitive behandling af spiseforstyrrelser, er baseret på et kognitivt syn på forstyrrelsernes vedligeholdelse. Således er de karakteristiske bekymringer om form og vægt, den centrale komponent, siden andre komponenter kan forstås som værende sekundære til disse bekymringer. Slankekurene og det resulterende vægttab er således sekundært, det samme gælder optagethed af tanker om mad, spisning, form og vægt, selvinduceret opkast, overmotionering og misbrug af afføringsmidler. Binge eating er det eneste komponent af den karakteristiske psykopatologi, der ikke er et direkte udtryk for bekymringer om form og vægt. Binge eating er til stede hos alle individer med BN (pr. definitionen i DSM) (Fairburn, 1997) og desuden også i en subtype af AN. Sandsynligvis er binge eating et resultat af disse individers type af slankekur/diet. Individer med BN og AN er ekstremt restriktive i deres fødeindtag og dette resulterer i et kontinuerligt psykologisk pres til at spise, men det er deres specifikke valg af slankekur, der sandsynliggør binge eating. I stedet for at have generelle retningslinjer for hvordan de skal spise, pålægger disse individer sig selv, en lang række regler omkring spisning. Der er regler for, hvornår de må spise, for hvad der må spises, og især hvad der ikke mås spises, og derfor har disse individer ofte en lang liste af forbudt mad. Den overordnede mængde mad pr. dag er ligeledes indskrænket. Mange forsøger at følge disse regler, og som et resultat er deres mad indtag stereotypisk og ufleksibel. Intensiteten og rigiditeten af disse regler kan forstås som et udtryk for den kombinerede indflydelse af to yderligere Side 56 af 90 generelle kognitive karakteristikker, perfektionisme og dikotomisk tankegang. Denne tankegang og perfektionisme kommer til udtryk ved responsen til brudte mad regler. Selv hvis der kun syndes minimalt, kan det resultere i, at individet ser det som at have brudt kuren, og de reagerer ofte ved midlertidigt at forkaste deres forsøg på at indskrænke deres indtag, eftersom de anser alt andet end perfekt kontrol, som værende fuldstændig uden værdi (Fairburn, 1997). De brud i kuren, der forudsiger en binge episode, er især sandsynlige på tidspunkter, hvor individet oplever negativ affekt. Alle typer negativ affekt lader til at underminere individers (med BN og AN) evne til at fastholde denne strenge kontrol over deres spisemønstre. Derfor lader det til at binge eating dæmper denne negative affekt, bl.a. med den følelse af befrielse, der medfølger når binge episoden starter, og for opkast ses en følelse af frigivelse fra anspændtheden. Disse effekter er dog kortvarige, og bliver gradvist erstattet af en stigende følelse af fortrydelse og afsky over sig selv, derudover vil der være forhøjet frygt for at blive fed og tage på i vægt. Dette er med til at fastholde forstyrrelsen. (Fairburn, 1997) beskriver at langt de fleste spiseforstyrrede ikke anser sig selv som havende et problem. Anorektikere ser nærmere sig selv som værende succesfulde, fordi de har opnået at kontrollere sig selv. Individer med AN oplever, at deres adfærd (vægttabs adfærd) har den ønskede effekt (vægttab), fuldstændig i overensstemmelse med deres endelige mål (nemlig at være tynde). Derfor ser de fleste med AN ikke noget behov for at forandre sig og søger derfor heller ikke ofte hjælp. Hvorimod bulimikere er så negativt påvirket af deres binge episoder, at de glædeligt modtager hjælp (Fairburn, 1997). Ifølge Fairburn (1997) har alle disse elementer vigtige implikationer for behandlingen af spiseforstyrrelsen, da de har en vedligeholdende effekt. For at opnå en langvarig forbedring er det nødvendigt, at der ikke bare fokuseres på en normalisering af spisevaner og vægt, men at der også fokuseres på bekymringerne om form og vægt, da det er disse bekymringer, der driver den forstyrrede spisning. Behandlingen skal ligeledes adressere negativ selvevaluering, dog sker dette automatisk som resultat af at genvinde kontrollen over spisemønstrene, såfremt der ikke er tale om længerevarende negative selvevalueringer (Fairburn, 1997). CBT behandlingen er inddelt i tre stadier, hvor fokus i det første stadie er psykoedukation, og at erstatte binge eating med et stabilt spisemønster. I stadie to er der kontinueret fokus på stabilt spisemønster og brugen af alternativ adfærd, mens der inddrages et fokus på alle former for slankekure, bekymringer om form og vægt og mere generelle kognitive fordrejninger ved brug af en kombination af adfærdsmæssige - og kognitive procedurer, såsom eksponering og kognitive Side 57 af 90 omstruktureringer (Fairburn et al., 1993). Det er dog vigtig at understrege, at behandlingen ikke var en mirakelbehandling. Nogle havde endog ikke gavn af behandlingen, mens andre kun opnåede begrænset fremgang. Der blev identificeret nogle generelle prognostiske faktorer, den vigtigste var individets selvværds niveau før behandlingens opstart, hvor dem med lavest selvværd opnåede dårligste resultater. På dette tidspunkt var der mange individer i EDNOS kategorien, der havde problemer med binge eating (individer med BED), men deres problemer var ikke veldefinerede, eftersom diagnosen BED, stadigvæk var meget ny. Derudover præsenterede denne gruppe en ekstra udfordring i forhold til behandlingen af BN, i form af overvægt, som ligeledes krævede behandling (Fairburn et al., 1993). BED gruppen adskiller sig fra BN gruppen, fordi deres bekymring om form og vægt ikke er lige så ekstrem, som det ses hos individer med BN og AN, og for de meget overvægtige er den bekymring, der er til stede helt naturlig. Et andet punkt, hvor BED gruppen adskiller sig, er i de måltider det ikke er påvirket af binge episoder. Hvor individer med BN og AN er meget restriktive omkring deres mad indtag, spiser individer med BED typisk normalt, eller har en tendens til at overspise. Hermed anses binge episoderne mere som en habituel respons på negativ affekt end på et sammenbrud af restriktive spiseregler. Derfor er der en elementær forskel i de kognitive mekanismer, der vedligeholder BED set i forhold til BN og AN, hvilke har resulteret i at denne behandlingsmodel har haft en begrænset virkning på klienter med BED (Fairburn, 1997). Således viste den tidlige behandlingsmodel sig hurtigt ikke at være relevant eller effektiv for individer med BED. Behandling med CBT kombineret med kognitiv vægttabsbehandling, har dog vist bedre effekt end den rene CBT behandling. Det tyder ligeledes på, at behandling af BED på dette tidspunkt har haft en eklektisk karakter, som resultat af manglende viden om BED. Derfor har man brugt elementer af CBT for BN, der har virket relevante for individerne med BED og kombineret det med vægttabsprogrammer (Fairburn, 1997). Som nævnt er der substantiel evidens for virkningen af CBT-BN, men alligevel var det kun ca. 50 % af de behandlede, der opnåede en fuld og vedvarende respons. 30 – 50 % af de behandlede stoppede med at binge spise og purge, og en større del viste nogle forbedringer, mens andre droppede ud af behandlingen eller ikke oplevede nogen forandring (Cooper & Fairburn, 2011). Side 58 af 90 5.2.2 CBT-E ”enhanced” transdiagnostiske behandlingsmodel Denne problemstilling ledte som tidligere nævnt til, at CBT-BN måtte videreudvikles for at kunne imødekomme disse udfordringer. Behandlingen blev adapteret til alle former for spiseforstyrrelser, heriblandt BED, og er dermed transdiagnostisk (brugbar på tværs af de forskellige diagnoser indenfor spiseforstyrrelses området) i dens rækkevidde. Modellen skal nu adressere eksterne psykopatologiske processer, som i nogle undergrupper, interagerer med selve forstyrrelsen. I denne proces blev det undersøgt, hvorfor flere ikke opnåede en større respons på behandlingen, og på basis af Cooper & Fairburns (2011) kliniske erfaring, kunne det konkluderes, at den kognitive teori måtte udvides til at omfatte yderligere fire vedligeholdende mekanismer, som for visse undergrupper, bidrager til vedligeholdelsen af spiseforstyrrelsen (se figur 4 for en billedlig gengivelse af Cooper & Fairburns model). Der er tale om klinisk perfektion, humør intolerance (mood intolerance), lavt selvværd og interpersonelle vanskeligheder. Mangel på at adressere disse vedligeholdende mekanismer eller faktorer kan være årsagen til, at nogle klienter ikke har haft effekt af den tidligere behandling (Cooper & Fairburn, 2011). Figur 4: CBT-E ”enhanced” transdiagnostiske behandlingsmodel (Cooper & Fairburn, 2011). Klinisk perfektionisme er defineret af Cooper & Fairburn (2011) som overevaluering af at stræbe efter noget og opnå det, og krævende standarder på det personlige plan, på trods af ufordelagtige Side 59 af 90 konsekvenser. Hjertet af denne psykopatologi er et system for evaluering af selv, hvor selvværdi og selvværd i høj grad bedømmes på basis af at stræbe efter krævende mål og succesen ved at nå dem. Derfor anses klinisk perfektionisme som værende et eksempel på et dysfunktionelt system, som er sammenkædet med de andre kerne psykopatologier, der findes for spiseforstyrrelser. Klinisk perfektionisme anses som eksternt for forstyrrelsen, da det ikke er en iboende eller nødvendig faktor af forstyrrelsen. Dog er klinisk perfektionisme en forstærkende faktor for andre spisepatologier, og er ligeledes en faktor, der ofte ses i forbindelse med spiseforstyrrelser. Den originale version af CBT-BN anerkender, at ufordelagtige humørtilstande kan forstyrre det strikse spisemønster og agerer som udløser for en binge episode. Dog blev det klart for Cooper & Fairburn (2011), at der i nogle individers tilfælde ses et mere komplekst forhold mellem emotionelle tilstande og binge eating. Der ses i nogle tilfælde en slags humør intolerance over for ufordelagtige humørtilstande, såsom angst, vrede eller depression. Der er endog i nogle tilfælde en intolerance over for alle former for intense humørtilstande, heriblandt også positive tilstande. I stedet for at acceptere ændringer i humøret og reagere passende på udsving, anvender individerne dysfunktionelle humørregulerende adfærd. Dette reducerer deres bevidsthed omkring disse udløsende faktorer (og associerede kognitioner), og neutralisere tilstanden, dog med store konsekvenser (Cooper & Fairburn, 2011). Mens de fleste med BN er meget selvkritiske som resultat af deres mangel på at opnå deres mål ift. vægttab, er det en form for negativ selvevaluering, der som regel mindskes ved succesfuld behandling. Dog er der en undergruppe, hvis selvevalueringer er mere gennemtrængende negative. Disse individer tænker ikke blot negativt om sig selv, som resultat af deres utilstrækkelighed til at kontrollere deres spisning, vægt og form, men har et ubetinget negativt syn på dem selv, der bidrager til deres permanente identitet. Deres selvbedømmelse er autonom, og er overordnet set uafhængig af deres performance (Cooper & Fairburn, 2011). De er altså ikke påvirkelige af begivenheder eller omstændigheder, og ej heller af ændringer i spiseforstyrrelsen. Dette centrale lave selvværd har en tendens til at stå i vejen for ændringer helt generelt set, fordi det skaber en håbløshed omkring evnen til at ændre sig (dette underminerer klientens compliance med behandlingen) og det resulterer ligeledes i en beslutsom stræben, efter at nå mål inden for domæner, der er tillagt en høj værdi, såsom vægttab. Denne tilstand kan anskues som en selvopfyldende profeti, siden disse individer udviser udtalte negative kognitive bearbejdnings bias sammen med en overgeneralisering. Resultatet er, at alle opfattede fiaskoer, fortolkes som en bekræftelse på, at de er Side 60 af 90 en fiasko som menneske. Dette bekræfter deres overordnede negative opfattelse af dem selv (Cooper & Fairburn, 2011). De mange barrierer for forandring, der opstår som resultat af det lave selvværd, har implikationer for behandlingseffekten og det er dermed ikke overraskende, at evidensen peger i retning af, at disse individer viser særlig dårlig respons på behandling. Ifølge Cooper & Fairburn (2011) er det dog muligt, at disse klienter vil opnå bedring, hvis deres lave selvværd adresseres i en tilstrækkelig grad. Den originale CBT-BN lagde ikke stor vægt på de berørte individers omstændigheder, udover at anerkende, at de proximale udløsende faktorer for binge eating ofte har en interpersonel karakter. Behovet for et bredere fokus på dette område er gjort klart af forskning i interpersonel psykoterapi (IPT), som indikerer, at behandling udelukkende med IPT har samme effekt som CBT-BN på længere sigt, på trods af, at denne behandling ikke direkte adresserer de vedligeholdende mekanismer identificeret af den kognitive teori. Det kan derfor konkluderes, at interpersonelle processer bidrager på en række forskellige måder, for at vedligeholde alle former for spiseforstyrrelser (Cooper & Fairburn, 2011). På baggrund af denne udvidede teori af vedligeholdelsen af især BN, har Cooper & Fairburn (2011) således udviklet to versioner af CBT-E. En fokuseret variant, der eksklusivt adresserer de processer, der vedligeholder psykopatologien forbundet med spiseforstyrrelser, og en bred variant, der derudover også adresserer en elle flere af disse fire vedligeholdende processer. Begge versioner er transdiagnostiske og kan dermed anvendes som behandling for alle diagnoser indenfor spiseforstyrrelses området. Behandlingen involverer 20 individuelle behandlingssessioner, henover 20 uger, hvor de første 4 uger har samme format. Cooper & Fairburn (2011) har i et studie undersøgt effekten af disse to varianter af CBT-E. Deres resultater peger på, at CBT-E har en bedre effekt end CBT-BN. Undersøgelsen fandt ikke forskel i effekt på de to grupper af klienter (den ene gruppe med yderligere psykopatologi, den anden med ”almindelig” BN), og ikke overraskende viste individerne i gruppen med yderligere psykopatologi (ca. 40 % af deres sample) dårligere respons, end individerne uden de yderligere vedligeholdende faktorer. Dog var der forskel i undergruppen (med yderlige vedligeholdende faktorer) på effekt alt efter om de var behandlet med den fokuserede eller brede variant. Dem, der modtog behandling af den brede variant, responderede bedre end de der modtog den fokuserede variant. Hvorimod det omvendte mønster blev påvist i den anden gruppe, hvor den fokuserede variant viste bedst effekt (Cooper & Fairburn, 2011). Side 61 af 90 5.2.3 Den integrerede metakognitive behandlingsmodel Denne behandling er opstået som en metakognitiv behandling, baseret på de seneste udviklinger, der er set på området indenfor spiseforstyrrelser. Disse er ikke kun forbeholdt BN, og forfatterne mener derfor, at behandlingsmodellen kan være brugbar for den brede gruppe, der udviser binge eating problematikker. Dette er inklusiv de forskellige varianter af EDNOS (heriblandt BED i DSM-IV), hvor binge eating er et stort problem. Denne model har fokuseret på at konceptualisere og forklare symptomerne i spiseforstyrrelser, mens den forsøger at håndtere kompleksiteten i diagnoserne (M. Cooper et al., 2009). Ifølge Cooper et al. (2009) havde CBT-BN et behandlingsudfald, der var væsentligt lavere end CBT behandling på andre områder. En metaanalyse viste, at mindre end halvdelen af de klienter, der gennemførte behandlingsforløbet kunne opnå bedring, og at mange individer havde tilbageværende symptomer efter endt behandling. Cooper et al. (2009) mener, at det skyldes, at den kognitive model for BN (CBT-BN) manglede yderligere udvikling. Den integrerede metakognitive model er udviklet på baggrund af CBT-BN, men med henblik på at imødekomme nogle af de problemer, der ses ved CBT-BN. Først og fremmest for at forbedre effekten af behandlingen, da mange med BN ikke blev tilstrækkeligt hjulpet af den gamle behandling. Dernæst har research vist, at det er vigtigt, at de negative kerneantagelser og negativ tro på sig selv, der ses i BN, tages med i betragtning pga. deres rolle i udviklingen af spiseforstyrrelser. Der er ligeledes brug for et øget fokus på de typer af automatiske tanker, der er relateret til vedligeholdelsen af specifik adfærd, heriblandt binge eating, og hvordan disse interagerer med emotioner og psykologiske processer. En ny behandlingsmodel skal ligeledes inkorporere nogle af de nyere kognitive koncepter, såsom skemaer, kerneantagelser og metakognition, som er blevet undersøgt i andre forstyrrelser og som måske kan spille en rolle i BN. Derudover er der evidens, der modsiger visse antagelser i CBT-BN, såsom vigtigheden af dietary restraint, som vedligeholdende faktor for binge eating. Derimod kan affekt være en vigtig vedligeholdende faktor, som således er inkorporeret i den integrerede metakognitive model. Den nye model beskriver både udviklingen af forstyrrelsen og vedligeholdelsen af binge eating og anden adfærd, og bekymringer, der er karakteristiske for BN (se figur 5 for Cooper et al. nye metakognitive model) (Cooper et al., 2009). Side 62 af 90 Figur 5: Den integrerede metakognitive model (Cooper et al., 2009). Denne nye model tager afsæt i metakognitiv teori om psykologiske forstyrrelser. Modellen differentierer mellem forskellige typer af antagelser, der interagerer med udviklingen og vedligeholdelsen af BN. Negative overbevisninger om sig selv, konstituere en sårbarhed (eller risikofaktor) for forstyrrelsen, og i tråd med den metakognitive teori, leder dette til en forstyrrelse, når også generelle negative overbevisninger om selvet, forekommer sammen med instrumentelle overbevisninger, antagelser og metakognitioner, der fortolker og kontrollere kognition og adfærd. Specifikt for BN ses instrumentelle overbevisninger og metakognitioner, der inkluderer negative og positive overbevisninger om spisning og spise-relateret kognitive processer. Der er tre typer af negative overbevisninger i BN. Den første omhandler, at spisning og mad vil lede til katastrofal vægtøgning. Den anden er at bingeing er ukontrollabelt, og den sidste er, at tanker og emotioner associeret med BN er farlige. De sidste to typer er metakognitive overbevisninger (Cooper et al., 2009). Der er ligeledes tre typer af positive overbevisninger: at bingeing er en hjælpsom adfærd, at Side 63 af 90 det er nødvendigt at fokusere opmærksomhed på vægt- og formrelateret information, og at det er hjælpsomt at ruminere og bekymre sig om mad, slankekure og ens krop. Her er de sidste to typer ligeledes metakognitive overbevisninger. En vigtig mekanisme for vedligeholdelsen af binge eating er den konflikt, der eksisterer mellem de positive og negative overbevisninger omkring spisning. Især når individet er overbevist om, at spisning vil lede til en katastrofal vægtforøgelse, men er på samme tid overbevist om, at vedkommende er nødsaget til at binge for at kontrollere de negative emotioner og tanker. Der vil kun opnås midlertidig lettelse fra de tilstedeværende bekymringer og distress ved en binge, og derfor vil individet fortsætte med at have binge episoder, og forstærke oplevelsen af tab af kontrol over madindtaget. Disse episoder er omdrejningspunktet for negative fortolkninger, ikke kun i forbindelse med tab af kontrol, men også som tegn på fiasko og mangelfuldhed. Dette forstærker de negative overbevisninger om sig selv, der til at starte med gør individet kognitivt og emotionelt sårbart overfor spiseforstyrrelsen. Spiserelateret adfærd kan distrahere individet fra mere oprivende tanker og minder, og afhjælper den dårlige sindstilstand, men denne adfærd vil således negativt forstærke den negative aktivitet. Der er ligeledes direkte fysiologiske effekter ved at spise, da belønningsmekanismerne i hjernen aktiveres, såvel som ændringer i kognitioner som følge af ændringer i glukoseniveauer i blodet. Disse effekter kan gøre det mere udfordrende at opgive binge adfærden, da den har en direkte positiv effekt for individet (Cooper et al., 2009). De positive overbevisninger er et vigtigt element i den nye behandlingsmodel. I et studie af Cooper et al. (2006) hvor Eating Disorder Thoughts Questionnaire (EDTQ) blev anvendt, fandt man at positive overbevisninger om spisning forudsagde symptomer på spiseforstyrrelser, og at BN klienter (sammenlignet med individer på slankekur og individer der ikke var på slankekur) havde højere niveauer af disse overbevisninger. Evidens peger dermed på, at positive overbevisninger er et vigtigt element i BN. De negative overbevisninger er ligeledes adresseret i EDTQ, og her ses det også, at niveauerne er højere hos individer med BN (sammenlignet med samme to grupper). Disse høje niveauer var ligeledes associeret med symptomer for spiseforstyrrelser (Cooper et al., 2006). Andre har demonstreret og bekræftet reliabiliteten og validiteten af negative overbevisninger om selvet, som en måling i BN. Kerneantagelser er typisk i tre kategorier: overbevisninger om sig selv, om andre mennesker og om verdenen. Dog tyder evidens på, at negative overbevisninger om sig selv, er langt mere vigtigt i BN, end overbevisninger om andre og verdenen (Cooper et al., 2009). Det kan således siges, at denne model adskiller sig fra den tidligere CBT model af BN ved et øget fokus på positive og negative overbevisninger om sig selv, og at der ligeledes er evidens for, at dette Side 64 af 90 er et særdeles vigtigt aspekt af behandlingen af binge eating. 5.2.4 Effekt af behandlinger Som det tidligere er beskrevet, er CBT førstevalgs behandling for både BN og BED. Det er den behandling, der viser de bedste resultater for reduceringen af binge eating grad og frekvens, kompenserende adfærd, dietary restraint og body image dissatisfaction (Brownley et al., 2007). Et review af Brownley et al. (2007) analyserede 26 studier med varierende former for behandling af BED, heriblandt udelukkende medicinsk behandling, kombineret medicinsk behandling og adfærds intervention (CBT), og ren adfærds interventions (CBT) behandling. For de medicinske studier fandt reviewet at selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) behandlinger viste bedre rater af reduktion af målrettet spisning, psykisk og vægtsymptomer end placebo. Kombinerede behandlinger (medicin + CBT) kunne forbedre udfaldet for både binge eating og vægttab, dog var det uklart, hvilke medicinske behandlinger, der kunne opretholde vægttabet optimalt og under hvilke omstændigheder. Problematikken omkring den medicinske vægttabsbehandling foreligger i, at effekten kun ses så længe individet tager medicinen. Effekten vil ophøre efter endt behandling. Både den medicinske behandling og CBT behandlingen led under markante dropout rater (11-27 % i aktive behandlingsgrupper). Reviewet fandt, at CBT behandlingen (både individuel og gruppe behandling) er effektiv i at reducere antallet af binge dage og antallet af binges, og effekten var stadigvæk synlig fire måneder efter behandlingens ophør. Resultaterne fandt ligeledes, at CBT forbedrede de negative psykologiske faktorer ved BED, såsom rater af restraint, sult og tab af hæmninger omkring madindtag. Afslutningsvis pegede studierne på, at individernes vægt hverken steg eller faldt (Brownley et al., 2007). CBT betegnes som den ledende og mest effektive behandlingsform for BED, dog er CBT ikke nok som behandling for BED, da denne behandlingsform ikke resulterer i vægttab. Et studie af Masheb et al. (2011) sammenlignede to behandlingsformer, der begge var CBT kombineret med et vægttabs program, præcis som (Fairburn, 1997) havde foreslået det. Den ene behandling var CBT kombineret med en lavenergi kur (ED), og den anden var en kombination af CBT og undervisning i ernæring (GN). Studiet fandt at 86 % af deltagerne fuldførte behandlingsforløbet (n=50), og at binge episoderne faldt mellem 55 % til 75 %. Desværre opnåede kun 30 % et vægttab på mindst 5 %. Disse resultater tyder således på, at CBT har en god effekt på individer med BED, men at det opnåede vægttab ikke er specielt stort. Dog kan effekten forstærkes ved at kombinere CBT med ED Side 65 af 90 (CBT+ED) (Masheb et al., 2011). Forskere har fundet, at nogle medicinske behandlinger kan have en kortvarig virkning i forhold til placebo, og at andre psykologiske metoder kan være effektive. Dog er det den kognitive behandling, der har bedst effekt og den stærkeste evidens (Grilo et al., 2011). CBT kan generelt set vise en bedring for 40 – 60 %, og robuste forbedringer for psykopatologi knyttet til spiseforstyrrelser, men ikke fremvise vægttab. Som tidligere nævnt, er der høj komorbiditet mellem BED og overvægt, og der er således også store medicinske risici for individer med BED. Det er særdeles relevant at finde en behandlingsform, der kan behandle både BED, men også den komorbide overvægt. Et studie af Grilo et al. (2011) sammenlignede CBT med en behandling kaldet behavioral weight loss (BWL), og en kombination af de to behandlinger (hvor der først behandles med CBT og efterfølgende med BWL) for individer med BED (n=125). Studiet fandt, at CBT var den mest effektive behandling til at reducere binge episoderne (bedring på 51 % for CBT, 36 % for BWL og 30 % for CBT+BWL), mens BWL resulterede i et signifikant større, men moderat, vægttab. Vægttabet ved CBT+BWL behandlingen var ikke anderledes end ved BWL behandlingen. Dog pegede studiet på, at en forbedring af binge eating var associeret med et signifikant større vægttab prospektivt. Resultaterne kunne ikke understøtte en kombineret behandling, men peger på, at BWL kan være en alternativ behandling til CBT (Grilo et al. 2011). Et studie af Woolhouse et al. (2012) har undersøgt effekten af en kombineret mindfulness og CBT behandling. Det er relativt nyt at behandle binge problematikker med mindfulness, men studiet gav lovende resultater, og det er således et spændende område, der mangler udforskning. Mindfulness anses for at være relevant for mange af de faktorer, der er impliceret i udviklingen og vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser, såsom emotion regulering, depression, angst, selvværd og livskvalitet. Tidligere studier har ligeledes fundet god effekt af kombinationen af mindfulness og CBT som behandling for BED, fordi mindfulness forbedrer individets regulering af emotioner og forstærker selvbevidsthed. Mindfulness kan ligeledes reducere individets optagethed af mad, binge spisning og bekymringer over body image, samtidigt med at kontrollen over spiseadfærden øges (Woolhouse et al., 2012). Studiet, der var relativt småt (n=30), anvendte et Mindful Moderate Eating Group (MEG) program, der er et gruppe terapeutisk forløb for kvinder, der har binge eating problematikker. Programmet anvender både mindfulness og CBT komponenter, bl.a. teknikker, der undersøger hvilke faktorer, der udløser binge episoder. Mindfulness teknikker benyttes til at fremme bevidsthed om de faktorer, der omkranser binge eating, såsom emotionel distress, perfektionisme, negative tankemønstre, sult og mæthedssignaler og body image forstyrrelser. Resultaterne af studiet understøtter effektiviteten af en kombineret mindfulness-CBT behandling (Woolhouse et al., 2012). Side 66 af 90 Der blev fundet signifikante reduktioner i en række standardiserede områder af spisepatologi, inklusiv graden af binge eating, emotionel overspisning, ekstern overspisning, restriktiv og behersket spisning, slankning (dieting) og body image dissatisfaction. Alle disse forbedringer var fastholdt ved 3 måneders follow-up. Før starten af studiet, kunne 80 % af kvinderne rapportere om binge frekvens, der mødte de diagnostiske kriterier i DSM-IV, og efterfølgende var antallet faldet til 14 % ved 3 måneders follow-up. Studiet havde ligeledes en lavere drop-out rate (12 %) end almindelig CBT behandling (her ligger drop-out ofte på ca 25 %). Resultaterne skal dog anskues med forsigtighed, da studiet var forholdsvist småt, og ikke havde en kontrolgruppe til at verificere resultaterne. Dog skal det siges, at dette nye område af behandling af BED mangler yderligere forskning, men trods alt er særdeles lovende (Woolhouse et al., 2012). 5.2.5 Opsamling På baggrund af gennemgangen af behandlingen af BED, er det tydeligt, at lavt selvværd har fået en større rolle i de senere behandlingsmodeller end det er set tidligere. Den tidlige CBT-BN havde ikke noget udpræget fokus på lavt selvværd, og behandlingseffekten var forholdsvis lav, hvor kun op mod 50 % opnåede en bedring. Efterfølgende er der inkorporeret større fokus på denne risikofaktor og Cooper & Fairburn (2011) kalder sågar lavt selvværd for en vedligeholdende faktor. Det er således klart, at inddragelsen af det lave selvværd (eller negative selvevalueringer) har haft en positiv indvirkning på effekten af CBT behandlingen i og med, at effektmålingerne er steget. Det kan dog stadigvæk diskuteres, om selvværdet er inddraget i høj nok grad og ligeledes om fokus på body image dissatisfaction er udpræget nok. Det vægttab, der er set ved CBT har været moderat, og individerne med BED er som regel ikke tilfredse med dette vægttab. Dette kan hænge sammen med, at de efter endt behandling, stadigvæk ikke lever op til de sociokulturelle krav om hvordan deres krop skal fremstå. Dermed vil de tidligere nævnte risikofaktorer stadigvæk være til stede. Det kan således tænkes, at der ved et øget fokus på lavt selvværd, og i høj grad body image dissatisfaction, kan ske en forbedring af individets eget accept af sin krop. Herigennem kan det blive muligt at få ændret de negative selvevalueringer, der påvirker individet i så høj grad. Det er dermed vigtigt at tage i betragtning, at behandlingen for BED er yderligere udfordret (i forhold til BN), fordi individer med BED ofte også er overvægtige. Overvægten er et aspekt af forstyrrelsen, der er enormt svært at behandle (som tidligere beskrevet i afsnit 5.2.4), og dermed er det klart, at for at kunne opnå en mere effektiv behandling af BED, må der noget mere til. En kombineret CBT og Side 67 af 90 mindfulness behandling har vist lovende resultater, og det er således muligt at denne behandling kan inddrages for at opnå de bedst mulige resultater. Afslutningsvist kan det påpeges, at den CBT behandling, der anvendes for BED i høj grad er udviklet til BN og efterfølgende konverteret til BED. Da der fremstår en række forskelle ved de to forstyrrelser, er det muligt, at CBT behandlingen skal løsrive sig mere fra BN koncepterne, før det kan blive en mere effektiv behandling for BED. Side 68 af 90 6. Stigmatisering af overvægtige Som tidligere beskrevet (i afsnit 3.1.4), er der meget høj komorbiditet mellem BED og overvægt. Mange individer med BED kæmper således en daglig kamp mod overvægten, og alle de problematikker, der følger med. Den stigmatisering, der er forbundet med at være overvægtig i et samfund, der lægger ekstremt meget vægt på, at man skal være tynd og sund, for at se ”rigtig” ud, påvirker i høj grad den overvægtiges selvværd (Johnson, 2002). Dette er særdeles uhensigtsmæssigt, da det kan have en særdeles ufordelagtig effekt på det overvægtige individ, og på individets livsførelse. Der findes en række negative antagelser om overvægtige, som stammer fra andres opfattelser og overbevisninger. Overbevisninger som ofte er forkerte. Ikke alene bliver overvægtige anset for at være fysisk uattraktive, men de bliver ligeledes set som værende svage. Overvægtige bliver bombarderet med budskaber om, at de er uacceptable, uattraktive, umotiverede og udisciplinerede (Johnson, 2002). Krops størrelse og form blev en indikator for moralsk karakter efter udviklinger i den medicinske verden, psykologien og mode, der opstod i løbet af 1940’erne og 1950’erne. Før i tiden var det velanset at være overvægtig, fordi det signalerede velstand, mens overvægtige nu anses for at være svage og individer, der har mistet kontrollen over deres ekstreme appetit. Mange overvægtige har sågar været udsat for mobning, som har resulteret i, at mange er overbeviste om, at den eneste måde at genvinde selvværdet, er gennem et vægttab. Overvægt er således ofte sammenkædet med lavt selvværd, og der kan være en lang række årsager hertil, heriblandt en tendens til at se manglende vægttab, som en personlig fiasko, og manglende evne til at imødekomme kulturelle normer om form og vægt. Mellem 15-30 % af alle, der søger behandling for overvægt, møder diagnosekriterierne for BED og evidensen viser at kvinder, der lider af binge episoder ligeledes oftere lider af angst, depression (se afsnit 3.1.6) og lavt selvværd, sammenlignet med andre overvægtige kvinder (Johnson, 2002). Det er tidligere påvist, at overvægtige lider under en bred vifte af dårlige sociale udfald, såsom job diskriminering, social eksklusion, dårlig behandling af læger og offentlig latterliggørelse. Det er derfor ikke overraskende, at der er fundet forhøjet body dissatisfaction hos teenagere, der afviger fra den ideale krop i form af overvægt (Paxton et al., 2006). Side 69 af 90 7. Diskussion Dette følgende afsnit vil samle op på og udfolde diskussionen af de forskellige problemområder, der tidligere er belyst, og til dels diskuteret undervej i dette speciale. 7.1 Lavt selvværd som risikofaktor På baggrund af specialets behandling af lavt selvværd som risikofaktor for udviklingen af BED, er det værd at diskutere, om lavt selvværd kan anskues som værende en generel risikofaktor for en lang række forstyrrelser. Som nævnt i gennemgangen er selvværd et meget bredt fænomen, der har en række forskellige områder og facetter (Fennell, 1999). Derfor kan det tænkes, at problemer indenfor et specifikt af disse selvværdsområder kan give nogle dertilhørende problemer eller forstyrrelser. Lavt selvværd kan da også sammenkædes med en lang række psykiske forstyrrelser, her kan depression bl.a. nævnes. Med afsæt i undersøgelsen af Rosenberg et al. (1995) ses det, at det specifikke selvværdsområde er det, der påvirker adfærd, mens det er det globale selvværd, der påvirker psykologisk velbefindende. Ligeledes fandt undersøgelsen, at lavt selvværd på et specifikt område, påvirker det globale selvværd, især i en negativ retning. Således kan det tænkes, at et individ vil have lavt selvværd i et specifikt område, som så vil indøve en negativ påvirkning på det globale selvværd, hvilket således gør individet skrøbeligt overfor en psykisk forstyrrelse, fordi det globale selvværd bliver negativt påvirket. Derudover kan man diskuterer, hvorvidt det således er det specifikke område, der er negativt ramt i form af lavt selvværd, der dermed determinere, hvilke forstyrrelser individet bliver sårbart overfor. I forbindelse med BED og spiseforstyrrelser generelt, har dette speciale vist en sammenhæng mellem kropsrelateret selvværd og spiseforstyrrelser. Her henvises specifikt til problemer med body image dissatisfaction, hvorved individer bliver negativt påvirket på det globale selvværd, fordi de har lavt selvværd på det specifikke område. Stice (2002) påviste netop i sit review, at body dissatisfaction (altså utilfredshed med, hvordan kroppen ser ud) var den mest robuste risikofaktor for udviklingen af en spiseforstyrrelse. Lavt selvværd kan dermed forstås som et generelt begreb, der således kan have en negativ indvirke på en lang række områder, men lavt selvværd er således ikke en diagnose eller et klinisk problem i sig selv. Dermed skal lavt selvværd ses i forbindelse med en primær diagnose. I dette speciales tilfælde er der således tale om BED som primær diagnose og lavt selvværd, som en risikofaktor. Dermed skal det understreges, at i forbindelse med diagnosen BED, er det kropsligt selvværd, der er særdeles relevant, mens andre områder af selvværd vil være relevant for andre diagnoser. Dog er det ligeledes vigtigt at huske på, Side 70 af 90 at lavt selvværd og body dissatisfaction blot er en risikofaktor blandt mange, der kan have indvirkning på, om en spiseforstyrrelse udvikles eller ej. Tidligere har andre risikofaktorer været berørt, her kan især nævnes genetiske og psykosociale aspekter. Det er tydeligt, at det må være en kombination af en række af disse risikofaktorer, der determinerer, hvor sårbart et individ bliver over for udviklingen af en psykisk forstyrrelse. Forholdet mellem disse risikofaktorer er endnu ikke undersøgt til bunds, og det vides derfor ikke præcist, hvad der skal være til stede og i hvilket forhold, for at individet udvikler en spiseforstyrrelse. 7.2 Højt selvværd som beskyttelsesfaktor Som tidligere berørt i dette speciale må det således også diskuteres, om der er faktorer, der fungerer som beskyttelse for individet. Størstedelen lever i en kultur (vesten og dele af asien) med fokus på det tynde kropsideal, der ikke udvikler en spiseforstyrrelse. Det er klart, at der skal mange andre risikofaktorer til, før individer i denne kultur vil blive tilstrækkelig negativt påvirket til at udvikle psykopatologi. Dog må det diskuteres, om der ikke ligeledes er noget i individet, der fremstår som en form for resiliens overfor disse påvirkninger. Det ses i undersøgelsen af Faith et al. (1998), hvordan overvægtige sorte mennesker (overvægt er en tilstand, der oftest hænger sammen med lavt selvværd) ikke havde lavere selvværd end normalvægtige. Dette er et særdeles vigtigt fund, da andre studier har vist, at sorte kvinder med BED ikke er så negativt påvirket af psykopatologien, som hvide kvinder er (Pike et al., 2001). Det kan derfor overvejes, om højere selvværd fungerer som en beskyttelsesfaktor eller buffer for de negative påvirkninger, det kan have, at være berørt af BED. Man kan således også spekulere over, hvorfor disse sorte kvinders selvværd er højere end hvide kvinders. Der ses en forskel i den kultur, disse to befolkningsgrupper lever i, når det kommer til kropsidealer. Det er langt mere acceptabelt for sorte kvinder at være fyldige, og det kan således diskuteres, om deres selvværd dermed ikke påvirkes i samme grad, da de ikke vil opleve det samme pres fra samfundet og omgangskredsen til at tabe sig. Således kan højt selvværd siges at være en beskyttelsesfaktor for udviklingen af spiseforstyrrelser og formentlig også en lang række andre forstyrrelser, da selvværd er et særdeles bredt begreb, der påvirker mange områder af et menneskes liv. Dette peger således på, at kombinationen af de behandlede risikofaktorer og ligeledes beskyttelsesfaktorer vil determinere, om individet udvikler en forstyrrelse eller ej. Side 71 af 90 7.3 Implikationer for behandlingen Konklusionen af at lavt selvværd er en risikofaktor for udviklingen af BED, har alvorlige implikation for behandlingen af den relevante forstyrrelse, da behandlingen nødvendigvis må fokusere på og behandle risikofaktoren udover samtidigt at behandle den psykopatologi, der er knyttet til forstyrrelsen. Hvis disse aspekter ikke behandles, vil individet således formentlig fremstå som symptomfri efter endt behandling, men de grundlæggende risikofaktorer vil stadigvæk være til stede. Hvis individet efter endt behandling stadigvæk har lavt selvværd og body image dissatisfaction, vil individet formentlig forsat opleve det samme kulturelle pres for at være tynd, og således vil der ikke kunne opnås en varig bedring, da risikofaktorerne forsat vil være ubehandlede. Således kan det diskuteres, om individet dermed ikke vil opleve en række tilbagefald, så længe risikofaktorerne er til stede. Først når disse risikofaktorer er tilfredsstillende behandlet, vil individet kunne opnå en langvarig bedring. Med afsæt i dette perspektiv, er det således ekstremt vigtigt, at disse kropslige aspekter af lavt selvværd bliver behandlet, så individerne med BED ikke ender med at svinge frem og tilbage mellem bedring og tilbagefald. Et studie af Hilbert et al. (2012) undersøgte langtidseffekten af CBT behandlingen på BED individer, og fandt nedslående resultater for den langvarige virkning. Studiet fandt en statistisk signifikant tendens til tilbagefald til binge episoder for en stor del af de undersøgte individer med BED. Derudover fandt studiet, at psykopatologien, der i første omgang var velbehandlet, blev forværret igen mellem 1 års målingen og follow up målingen ca. 4 år efter endt behandling. Dette kan understøtte spekulationen om, dels hvorvidt lavt selvværd og body image dissatisfaction som risikofaktor er blevet behandlet i tilstrækkelig grad, og dels, at hvis ikke disse risikofaktorer behandles ordentligt, vil individet opleve tilbagefald med tiden. Det kan derudover diskuteres, om lavt selvværd ikke også kan betegnes som en vedligeholdende faktor, som Cooper & Fairburn (2011) henviser til, når spiseforstyrrelsen først er udviklet. Det er således særdeles vigtigt, at disse problematikker inddrages tilstrækkeligt meget i behandlingen for BED, især når det tages i betragtning, hvor kronisk BED fremstår. Afslutningsvis skal det kommenteres, at det formentlig er for simplistisk kun at fokusere på denne ene risikofaktor, da udviklingen af BED er et kompliceret samspil af en række risikofaktorer. Det skal dog siges, at de genetiske faktorer ikke er så ligetil at behandle, og at den samfundsmæssige stemning omkring det tynde ideal formentlig heller ikke vil forandre sig i den nærmeste fremtid. Derfor er det vigtigt, at der tages afsæt i de interpersonelle og psykosociale risikofaktorer, da det er muligt og mere sandsynligt at intervenere på disse punkter. Det er ligeledes vigtigt at forstå risikofaktorerne, for at Side 72 af 90 kunne identificere børn og unge, der har en øget risiko for at udvikle BED. Således kan man begynde at implementere interventioner, f.eks. et selvværdsprogram i skolen eller tidlig psykoedukation. Det er håbet, at man således på denne måde kan nå at agere på de problematikker, der er til stede, inden forstyrrelsen udvikler sig, med henblik på at forhindre dette. Det kan diskuteres om fremstillingen af individet før og efter behandling er for simpel. Der skal som nævnt gives opmærksomhed til behandlingen af risikofaktorerne, men spørgsmålet er også, om ikke et individ, der er i terapeutisk behandling, vil opleve en forandring i områder som lavt selvværd helt automatisk som led i terapien. De fleste individer i terapi vil opleve en øget refleksion omkring sig selv og deres livssituation. En del af kognitiv terapi er netop at fokusere på sine negative tankemønstre, og den tilknyttede uhensigtsmæssige adfærd. Igennem terapien vil individet således blive bedre til at se disse mønstre, og herigennem vil disse områder måske automatisk blive berørt til en hvis grad. 7.4 Kønsfordeling og komorbiditet Der ses i BED en særdeles interessant forskel mellem kvinder og mænd. Kvinder bliver, i lighed med andre spiseforstyrrelser, oftere ramt af BED, end mænd bliver. Specialet har tidligere berørt nogle af årsagerne hertil, men det er således særdeles interessant, at der ses stigende prævalens af BED blandt mænd, og BED er dermed et stigende problem for mænd. Først og fremmest har studier vist, at drenge og mænd ikke har samme ønske om at være tynde, som piger og kvinder har (Lawler & Nixon, 2011). Dette kan skyldes, at skønhedsidealet er anderledes for mænd, og at deres idealer har udviklet sig senere historisk set, end det kvindelige modstykkes idealer har. Idealet for mænd er således blevet, at mænd skal være særdeles veltrænede i stedet for at være tynde. Derfor vil mænd som regel gerne opnå en vægtøgning i modsætning til kvinder. Dog er det vigtigt at påpege, at mænd ønsker at tage på i muskler og ikke i fedt, og dette kan være en stor udfordring for mange mænd. De idealer, mænd sammenligner sig selv med, er således i stigende grad blevet urealistiske, og det er dermed blevet sværere for mænd at opnå en krop, der stemmer overens med det kulturelle ideal. Derfor kan det siges, at det formentlig er en naturlig udvikling, at prævalensen for BED er stigende for mænd, da de i større grad vil opleve de samme psykologiske problematikker som kvinder. Udover disse faktorer ses der en meget høj komorbiditet mellem BED og andre psykiske lidelser. Nogle studier har fundet tal så høje som, at 80 % af de undersøgte individer med BED mødte Side 73 af 90 kriterierne for en anden psykisk forstyrrelse. Det er velkendt i feltet, at mange ofte søger behandling for en af disse komorbide lidelser eller pga. overvægt. Det er således vigtigt, at kendskabet til BED udbredes til behandlere, der møder individerne med BED i forbindelse med andre behandlinger. 7.5 Overvægt og ”Den onde cirkel” En stor del af individerne med BED er ligeledes overvægtige, og dette er et problem, der har svære implikationer for både behandlingen, såvel som for individets livskvalitet og selvværd. Overvægt er således enormt svær at behandle, og mange overvægtige vil ikke opnå et vægttab, som de selv vil være tilfredse med. Mange overvægtige oplever, at blive udsat for stigmatisering fra samfundets side (Johnson, 2002). Dette kan komme til udtryk på en række forskellige måder, men ses især ved f.eks. mobning. Her kan det være relevant at inddrage Fennells (1999) syn på, hvorledes bundlinjen opstår. Bundlinjen er som nævnt baseret på en række negative erfaringer, individet gør sig, som regel tidligt i livet. Det kan således diskuteres, om disse negative erfaringer kan være baseret på fordomme, enten individets egne eller de mennesker, der var instrumentelle i den negative erfaring. Derudover vil bundlinjen blive vedligeholdt af forvrænget tænkning, der påvirker både individets opfattelse af sig selv, men også den måde individet fortolker erfaringer. Den stigmatisering, som overvægtige møder, er som nævnt opstået som et produkt af andres fordomme omkring, hvad det vil sige at være overvægtig, og hvorfor individer bliver overvægtige til at starte med. Det kan derfor påpeges, at mødet med stigmatisering og fordomme kan være med til at forstærke og vedligeholde lavt selvværd hos det overvægtige individ. Dermed kan stigmatiseringen af overvægtige individer siges at vedligeholde den onde cirkel, som overvægtige individer med BED ofte sidder fast i. BED er en forholdsvis ukendt spiseforstyrrelse, og det kan således diskuteres om samfundet vil ændre syn på de overvægtige individer, der lider af BED. Det skal selvfølgelig nævnes, at det langt fra er alle overvægtige, der lider af BED, men der kan stadigvæk diskuteres, om en udbredelse af viden om BED i den brede befolkning kan resultere i en mere nuanceret forståelse og opfattelse af overvægtige mennesker, der lider af BED, men også af overvægtige generelt. Desværre ses det, at mange overvægtige med BED, er plagede af denne stigmatisering, og kan måske endda opleve at være fanget i en ond cirkel (denne cirkel har jeg illustreret i figur 6). Hvis individet er overvægtigt, vil det som tidligere beskrevet formentligt også have lavt selvværd. Lavt selvværd er som nævnt en risiko- og vedligeholdelsesfaktor for spisepatologi, og dette vil således fastholde individet i BED Side 74 af 90 psykopatologien, og dermed lede til mere overvægt, som igen påvirker selvværdet i en negativ retning. Figur 6: Den onde cirkel. Desværre ses der også stigmatisering af individer med psykiske forstyrrelser i samfundet, og dermed kan det i den grad diskuteres, om det er bedre for individet med BED at fremstå med en psykisk forstyrrelse eller som ”normal” overvægtig. Dog kan det siges, at det kan være vigtigt for individet med BED at føle sig bedre forstået. Hvis det bliver bredt anerkendt i samfundet, at BED er en psykisk forstyrrelse på lige fod med andre forstyrrelser, vil stigmatiseringen måske ophøre. Side 75 af 90 7.6 Afslutning Det fremgår af denne diskussion, at det er særdeles vigtigt at få et øget fokus på kroppens rolle i det generelle selvværdsbegreb. Det er vigtigt, at body image inddrages yderligere i forståelsen af selvværd, da det er et essentielt aspekt af BED og af andre kropsrelaterede forstyrrelser. Her kan der henvises til andet end spiseforstyrrelser, da et forstyrret body image ligeledes vil være et vigtigt aspekt af f.eks. body dysmorphic disorder. Derudover kan man diskuterer kausalitet i forbindelse med lavt selvværd og BED, og for så vidt også kausaliteten mellem lavt selvværd og andre forstyrrelser. Er det lavt selvværd, der resultere i en forstyrrelse eller er det forstyrrelsen, der resulterer i det lave selvværd? Evidensen peger i retningen af, at det er det lave selvværd, der resulterer i forstyrrelsen. I denne forbindelse er der således tale om selvværd relateret til kroppen. Side 76 af 90 8. Konklusion Ud fra den forudgående behandling af problemområderne i min problemformulering og den efterfølgende diskussion, vil jeg i det følgende afsnit konkludere på de opstillede problematikker. Jeg kan konkludere, at det både er min opfattelse og ligeledes er bredt accepteret i litteraturen, at det generelle term lavt selvværd er en risikofaktor for BED men også for en række andre lidelser. Det er ligeledes muligt at konkludere, at body image dissatisfaction, et begreb der er en del af det overordnede selvværdsbegreb, er en risikofaktor for udviklingen af BED. Således er det klart, at det netop er denne del af selvværd, der er knyttet til kroppen, der er relevant for den teoretiske undersøgelse i specialet. Denne konklusion har ligeledes alvorlige implikationer for behandlingen af BED. Det er evident, at lavt selvværd og body image dissatisfaction er en robust risikofaktor for udviklingen af BED, og dermed må dette også bearbejdes i behandlingen. I gennemgangen af den kognitive behandling af BED fremgår det, at der er sket en forøgelse af lavt selvværds vigtighed i behandlingen, hvilket også har vist sig i effektmålingerne, hvor der er set en forbedring (Brownley et al., 2007). Dog er der endnu ikke lavet en kognitiv behandlingsmodel med samme effekt, som det f.eks. ses for andre forstyrrelser såsom angst. Evidensen tyder ligeledes på, at den opnåede forbedring ved CBT behandlingen ikke er langvarig, og dette stiller spørgsmålstegn ved behandlingens nuværende udseende. Med baggrund i specialets bearbejdning af denne problematik er det min konklusion, at et større fokus på at behandle risikofaktorerne for BED kan gavne effekten af den kognitive behandling af BED. Der er således behov for at tage fat i roden af problematikkerne knyttet til BED, da alternativet er, at individer, der gennemfører CBT behandling, er i fare for at opleve tilbagefald til binge eating adfærden. Gøres dette ikke, vil individet ændre sin adfærd under behandlingen men efterfølgende møde det samme kulturelle pres om den ”perfekte” krop, og således stadigvæk have tilstedeværelsen af de determinerende risikofaktorer, såsom lavt selvværd og body image dissatisfaction. Dermed vil binge eating psykopatologien starte forfra, og individet vil falde tilbage til gammel binge adfærd. I min optik er det klart, at der må arbejdes med disse individers opfattelse af deres egen krop, vigtigheden af udseende og deres selvværd, ellers vil deres situation ikke forandre sig. Individer med BED skal ligeledes forstå, at mange ikke kan leve op til skønhedsidealet, og at det er dette kulturelt bestemte ideal, der er urealistisk. Desværre er det ikke så ligetil at lave om på kulturen, og derfor må der søges andre områder at intervenere på. Det samme gælder de biologiske faktorer, da generne er foruddeterminerede. Dog er det særdeles Side 77 af 90 vigtigt at påpege, at de epigenetiske forandringer godt kan finde sted senere i livet, som når puberteten starter og der sker store hormonelle forandringer. Denne tanke er interessant i forhold til interventioner, da det åbner for muligheden af at planlægge interventioner på særligt sårbare tidspunkter (ifølge den epigenetiske opfattelse er puberteten et sådan tidspunkt). Dette kan f.eks. være i form af indførelsen af programmer møntet på at styrke særligt sårbare unges selvværd. Især taget BEDs sammenhæng med overvægt i betragtning. Her kan det være naturligt at fokusere en intervention på overvægtige børn og unges selvværd og spisevaner. Der kan ligeledes fokuseres interventioner om den sociokulturelle opfattelse af skønhedsidealer og mediernes påvirkning på body image og selvværd, og sammenhængen med spiseforstyrrelser. Her vil det ligeledes være naturligt med psykoedukation om de forskellige spiseforstyrrelser. En anden mulig måde at forbedre behandlingseffekten af CBT for BED, kan være at øge antallet af sessioner som fokuserer på selvværd. Det kan være en mulighed at psykoedukere individer med BED, om hvordan lavt selvværd og body image dissatisfaction opstår, og hvordan den som en risikofaktor påvirker udviklingen af BED. Derudover skal der, i et øget omfang arbejdes med de kognitive forvrængninger på body image området, således at individernes skemaer og kerneantagelser (eller bundlinjen jf. Fennell, 1999) kan blive ændret ved hjælp af kognitive behandlingsteknikker. Behandlingen af disse problematikker har således ledt mig til en konklusion af, at lavt selvværd og body image dissatisfaction er en risikofaktor for udviklingen af BED, og at det muligvis kan øge effekten af behandlingen, hvis denne risikofaktor gives mere opmærksomhed. Den konklusion har givet anledning til at jeg har udfærdiget nedenstående model som et forslag til, hvordan BED kan forstås, og hvilke processer der er de vigtigste i forhold til behandlingens effekt. Side 78 af 90 Figur 7: Vigtige processer i BED. Denne model tager afsæt i en kausal opfattelse af lavt selvværd som en determinerende risikofaktor i udviklingen af BED, og skildre min forståelse af BED og de medfølgende problematikker, med henblik på at fremhæve de elementer, der skal fokuseres på, i behandlingen af BED. Det er således formålet med modellen at skitsere hvorledes individer med BED vil være fanget af forstyrrelsen, hvis ikke der tages godt nok hånd om lavt selvværd og body image dissatisfaction i behandlingen, da de netop vil genaktivere skemata eller bundlinjen i kombination med de epigenetiske og sociokulturelle påvirkninger. Side 79 af 90 9. Perspektivering På baggrund af denne konklusion og opstillingen af modellen, som fremhæver min forståelse af BED og lavt selvværd som risikofaktor heraf, kan det siges at der er en relevans for yderligere forskning af emnet. Især er det vigtigt med forskning der specifikt undersøger, om den foreslåede øget inddragelse af lavt selvværd og body image dissatisfaction, kan ændre effekten af behandlingen. Dette er selvfølgelig blot spekulationer på nuværende tidspunkt, men det kan have implikationer for, hvilket fokus forskningen på området skal tage. Derudover er det en grundlæggende tanke, at der nødvendigvis må være stor opmærksomhed på alle risikofaktorer, for alle forstyrrelser. Dette er således ikke en tanke, der gælder eksklusivt for BED. Hvis ikke risikofaktorer identificeres og behandles, vil individer med forstyrrelser altid være i fare for at få et tilbagefald. Der er tidligere givet konkrete forslag til hvordan behandlingen, med et øget fokus på lavt selvværd og body image dissatisfaction, kan forbedre effekten af CBT for BED. Som nævnt er disse forslag blot spekulationer på nuværende tidspunkt, da dette naturligvis skal implementeres og undersøges i en række studier og det vil således være særdeles interessant at følge den fremtidige forskning herom. Alternativt kan der tales om, at der skal en samfundsændring til, således at den sociokulturelle opfattelse af hvad det vil sige at være smuk ændres. Som den vestlige kultur ser ud i dag, er der stor fokus på, at kvinder skal være slanke med en stor barm, mens mænd skal være muskuløse. Dette er der som sådan ikke noget i vejen med, hvis blot idealerne var mere realistiske, og der ligeledes var en accept af, at ikke alle kan få deres krop til at se sådan ud og at det er helt forståeligt ikke at se sådan ud. Derudover kan det spekuleres om muligheden for at ændre vigtigheden af kroppen i vores samfund. Hvis samfundet kan få en større forståelse og accept af menneskers (dette gælder således både mænd og kvinder) kropslige forskellighed og naturlighed og derudover reducere vigtigheden af kroppens udseende, vil man være kommet langt med at reducere psykopatologi for spiseforstyrrelser, men dette forekommer mig dog som en særdeles stor udfordring. Derfor er det således mere relevant at påbegynde en undersøgelse af, hvilke beskyttelsesfaktorer der kan fungere som en buffer for de ydre påvirkninger, som sårbare individer møder hver eneste dag i form af mode og diverse medier og således søge at udvikle disse beskyttelsesfaktorer. Det er ligeledes vigtigt at påpege, at prævalensen af BED blandt mænd fortsat er stigende, og derfor kan det være særdeles vigtigt at intervenere overfor denne udvikling med det samme for at komme udviklingen i møde. Afslutningsvist er det relevant at se på, om der er andre mulige behandlingsmetoder der i Side 80 af 90 kombination med CBT evt. kan opnå en bedre effekt af BED behandlingen. Som tidligere beskrevet er der fundet lovende resultater for en kombination af CBT og mindfulness, men dette er et område, der forsat mangler forskning på. Det vil være gavnligt med langtidsstudier, der sammenligner langtidseffekten af ren CBT og kombineret CBT og mindfulness, men også at undersøge om der er andre tænkelige kombinationer, der kan være gavnlige. En anden mulighed kan være at nytænke CBT behandlingen for BED, da denne behandling er opbygget på baggrund af behandlingen for BN. Som det er blevet vist i dette speciale, er der en række forskelle på de to forstyrrelser, og derfor kan der spekuleres om, hvorvidt en nytænkning af behandlingen, uden dette fokus på BN, vil kunne forbedre behandlingseffekten. Side 81 af 90 10. Litteraturliste Allison, S., & Timmerman, G. M. (2007). Anatomy of a binge: Food environment and characteristics of nonpurge binge episodes. Eating Behaviors, 8(1), 31–38. doi:10.1016/j.eatbeh.2005.01.004 American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5. ed.). Washington: American Psychiatric Publishing Group. S. 350-353. Beck, J. S. (2009). Kognitiv terapi: teori, udøvelse og refleksion. Akademisk Forlag. S. 13-376. Bennett-Levy, J., Westbrook, D., Fennell, M., Cooper, M., Rouf, K., & Hackmann, A. (2005). Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. (J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackmann, M. Mueller, & D. Westbrook, Red.) (Reprint., 2. [print.].). Oxford: Oxford University Press. S. 1-20. Brownley, K. A., Berkman, N. D., Sedway, J. A., Lohr, K. N., & Bulik, C. M. (2007). Binge eating disorder treatment: A systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40(4), 337–348. doi:10.1002/eat.20370 Calado, M., Lameiras, M., Sepulveda, A. R., Rodriguez, Y., & Carrera, M. V. (2011). The Association Between Exposure to Mass Media and Body Dissatisfaction Among Spanish Adolescents. Women’s Health Issues, 21(5), 390–399. doi:10.1016/j.whi.2011.02.013 Campbell, I. C., Mill, J., Uher, R., & Schmidt, U. (2011). Eating disorders, gene–environment interactions and epigenetics. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 35(3), 784–793. doi:10.1016/j.neubiorev.2010.09.012 Cash, T. F., & Smolak, L. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and prevention. (T. Cash & L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press. Kap 1; S. 3-11. Side 82 af 90 Cooper, M. J., Todd, G., Woolrich, R., Somerville, K., & Wells, A. (2006). Assessing Eating Disorder Thoughts and Behaviors: The Development and Preliminary Evaluation of Two Questionnaires. Cognitive Therapy and Research, 30(5), 551–570. doi:10.1007/s10608-0069003-3 Cooper, M., Todd, G., & Wells, A. (2009). Treating bulimia nervosa and binge eating, an integrated metacognitive and cognitive therapy manual. London: Routledge. S. 1-254. Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2011). The evolution of “enhanced” cognitive behavior therapy for eating disorders: Learning from treatment nonresponse. Cognitive and Behavioral Practice, 18(3), 394–402. Dalsgaard, P. (1998). Psychopathologies of reflexivity, an analysis of the transformations of borderline and anorexia as reflected in clinical discourse under the postmodern turn. Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Kap 4; S. 68-97. Dingemans, A., van Hanswijck de Jonge, P., & van Furth, E. F. (2005). EDNOS: eating disorders not otherwise specified, scientific and clinical perspectives on the other eating disorders. (C. Norring & R. L. Palmer, Red.). New York, NY: Brunner-Routledge. Kap 4; S. 63-82. Dittmar, H., Halliwell, E., & Ive, S. (2006). Does Barbie make girls want to be thin? The effect of experimental exposure to images of dolls on the body image of 5- to 8-year-old girls. Developmental Psychology, 42(2), 283–292. doi:10.1037/0012-1649.42.2.283 Fairburn, C. G. (1995). Overcoming binge eating. New York: Guilford Press. S. 3-220. Fairburn, C. G. (1997). Science and practice of cognitive behaviour therapy. (D. M. Clark, C. G. Fairburn, & M. G. Gelder, Red.) (Reprint.). Oxford: Oxford University Press. Kap 9; S. 209242. Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press. Side 83 af 90 S. 3-318. Fairburn, C. G., & Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. The Lancet, 361(9355), 407–416. Fairburn, C. G., Wilson, G. T., & Marcus, M. D. (1993). Binge eating, nature, assessment, and treatment. (C. G. Fairburn & G. T. Wilson, Red.). New York: Guilford Press. Kap 16; S. 361-404. Faith, M. S., Manibay, E., Kravitz, M., Griffith, J., & Allison, D. B. (1998). Relative Body Weight and Self-Esteem among African Americans in Four Nationally Representative Samples. Obesity Research, 6(6), 430–437. doi:10.1002/j.1550-8528.1998.tb00375.x Fennell, M. J. (1999). Overcoming low self-esteem : a self-help guide using cognitive behavioural techniques. London: Robinson. S. 13-243. French, S. A., Perry, C. L., Leon, G. R., & Fulkerson, J. A. (1996). Self-Esteem and Change in Body Mass Index over 3 Years in a Cohort of Adolescents. Obesity Research, 4(1), 27–33. doi:10.1002/j.1550-8528.1996.tb00509.x Friedman, K. E., Reichmann, S. K., Costanzo, P. R., & Musante, G. J. (2002). Body Image Partially Mediates the Relationship between Obesity and Psychological Distress. Obesity Research, 10(1), 33–41. doi:10.1038/oby.2002.5 Furnham, A., Badmin, N., & Sneade, I. (2002). Body Image Dissatisfaction: Gender Differences in Eating Attitudes, Self-Esteem, and Reasons for Exercise. The Journal of Psychology, 136(6), 581–596. doi:10.1080/00223980209604820 Geller, J., Johnston, C., Madsen, K., Goldner, E. M., Remick, R. A., & Birmingham, C. L. (1998). Shape- and weight-based self-esteem and the eating disorders. The International Journal of Eating Disorders, 24(3), 285–298. Side 84 af 90 Gentile, B., Grabe, S., Dolan-Pascoe, B., Twenge, J. M., Wells, B. E., & Maitino, A. (2009). Gender differences in domain-specific self-esteem: A meta-analysis. Review of General Psychology, 13(1), 34–45. doi:10.1037/a0013689 Grilo, C. M., Masheb, R. M., Wilson, G. T., Gueorguieva, R., & White, M. A. (2011). Cognitive– behavioral therapy, behavioral weight loss, and sequential treatment for obese patients with binge-eating disorder: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(5), 675–685. doi:10.1037/a0025049 Hilbert, A., Bishop, M. E., Stein, R. I., Tanofsky-Kraff, M., Swenson, A. K., Welch, R. R., & Wilfley, D. E. (2012). Long-term efficacy of psychological treatments for binge eating disorder. The British Journal of Psychiatry, 200(3), 232–237. doi:10.1192/bjp.bp.110.089664 Hrabosky, J. I. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and prevention. (T. F. Cash & L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press. Kap 34; S. 296-304. Hrabosky, J. I., Masheb, R. M., White, M. A., & Grilo, C. M. (2007). Overvaluation of shape and weight in binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(1), 175– 180. doi:10.1037/0022-006X.75.1.175 Hudson, J. I., Coit, C. E., Lalonde, J. K., & Pope, H. G. (2012). By how much will the proposed new DSM-5 criteria increase the prevalence of binge eating disorder? International Journal of Eating Disorders, 45(1), 139–141. doi:10.1002/eat.20890 Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope Jr, H. G., & Kessler, R. C. (2007). The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological psychiatry, 61(3), 348–358. Hudson, J. I., Lalonde, J. K., Berry, J. M., Pindyck, L. J., Bulik, C. M., Crow, S. J., … Walsh, B. T. Side 85 af 90 (2006). Binge-eating disorder as a distinct familial phenotype in obese individuals. Archives of general psychiatry, 63(3), 313–319. Jacobi, C., Hayward, C., de Zwaan, M., Kraemer, H. C., & Agras, W. S. (2004). Coming to Terms With Risk Factors for Eating Disorders: Application of Risk Terminology and Suggestions for a General Taxonomy. Psychological Bulletin, 130(1), 19–65. doi:10.1037/00332909.130.1.19 Johnson, C. (2002). Handbook of obesity treatment. (T. A. Wadden & A. J. Stunkard, Red.). New York: Guilford Press. Kap 23; S. 480-493. Kim, J.-H., & Lennon, S. J. (2007). Mass Media and Self-Esteem, Body Image, and Eating Disorder Tendencies. Clothing and Textiles Research Journal, 25(1), 3–23. doi:10.1177/0887302X06296873 Lawler, M., & Nixon, E. (2011). Body dissatisfaction among adolescent boys and girls: The effects of body mass, peer appearance culture and internalization of appearance ideals. [References]. Journal of Youth and Adolescence, 40(1), 59–71. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s10964-009-9500-2 Masheb, R. M., & Grilo, C. M. (2000). Binge eating disorder: a need for additional diagnostic criteria. Comprehensive Psychiatry, 41(3), 159–162. Masheb, R. M., Grilo, C. M., & Rolls, B. J. (2011). A randomized controlled trial for obesity and binge eating disorder: Low-energy-density dietary counseling and cognitive-behavioral therapy. Behaviour Research and Therapy, 49(12), 821–829. doi:10.1016/j.brat.2011.09.006 Morris, A., Cooper, T., & Cooper, P. J. (1989). The changing shape of female fashion models. International Journal of Eating Disorders, 8(5), 108X(198909)8:5<593::AID-EAT2260080511>3.0.CO;2-H Side 86 af 90 593–596. doi:10.1002/1098- Mørch, M. M., & Rosenberg, N. K. (2005). Kognitiv terapi, modeller og metoder. Kbh: Hans Reitzel. Kap 1; S. 17-45. Neumark-Sztainer, D. R., Wall, M. M., Haines, J. I., Story, M. T., Sherwood, N. E., & van den Berg, P. A. (2007). Shared Risk and Protective Factors for Overweight and Disordered Eating in Adolescents. American Journal of Preventive Medicine, 33(5), 359–369.e3. doi:10.1016/j.amepre.2007.07.031 Paxton, S. J., Eisenberg, M. E., & Neumark-Sztainer, D. (2006). Prospective predictors of body dissatisfaction in adolescent girls and boys: A five-year longitudinal study. Developmental Psychology, 42(5), 888–899. doi:10.1037/0012-1649.42.5.888 Pike, K. M., Dohm, F.-A., Striegel-Moore, R. H., Wilfley, D. E., & Fairburn, C. G. (2001). A comparison of black and white women with binge eating disorder. American Journal of Psychiatry, 158(9), 1455–1460. Preti, A., Girolamo, G. de, Vilagut, G., Alonso, J., Graaf, R. de, Bruffaerts, R., … Morosini, P. (2009). The epidemiology of eating disorders in six European countries: Results of the ESEMeD-WMH project. Journal of Psychiatric Research, 43(14), 1125–1132. doi:10.1016/j.jpsychires.2009.04.003 Raymond, N. C., Peterson, R. E., Bartholome, L. T., Raatz, S. K., Jensen, M. D., & Levine, J. A. (2011). Comparisons of Energy Intake and Energy Expenditure in Overweight and Obese Women With and Without Binge Eating Disorder. Obesity, 20(4), 765–772. doi:10.1038/oby.2011.312 Rodgers, R., Chabrol, H., & Paxton, S. J. (2011). An exploration of the tripartite influence model of body dissatisfaction and disordered eating among Australian and French college women. Body Image, 8(3), 208–215. doi:10.1016/j.bodyim.2011.04.009 Side 87 af 90 Rosenberg, M., Schooler, C., Schoenbach, C., & Rosenberg, F. (1995). Global self-esteem and specific self-esteem: Different concepts, different outcomes. American sociological review, 141–156. Russell, G. (1979). Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological medicine, 9(3), 429–448. Slevec, J., & Tiggemann, M. (2011). Media Exposure, Body Dissatisfaction, and Disordered Eating in Middle-aged Women: A Test of the Sociocultural Model of Disordered Eating. Psychology of Women Quarterly, 35(4), 617–627. doi:10.1177/0361684311420249 Stice, E. (2002). Risk and maintenance factors for eating pathology: A meta-analytic review. Psychological Bulletin, 128(5), 825–848. doi:10.1037//0033-2909.128.5.825 Striegel-Moore, R. H., & Bulik, C. M. (2007). Risk factors for eating disorders. American Psychologist, 62(3), 181–198. doi:10.1037/0003-066X.62.3.181 Striegel-Moore, R. H., Dohm, F. A., Kraemer, H. C., Taylor, C. B., Daniels, S., Crawford, P. B., & Schreiber, G. B. (2003). Eating disorders in white and black women. American Journal of Psychiatry, 160(7), 1326–1331. Striegel-Moore, R. H., Fairburn, C. G., Wilfley, D. E., Pike, K. M., Dohm, F.-A., & Kraemer, H. C. (2005). Toward an understanding of risk factors for binge-eating disorder in black and white women: a community-based case-control study. Psychological Medicine, 35(6), 907–917. doi:10.1017/S0033291704003435 Striegel-Moore, R. H., & Franko, D. L. (2008). Should Binge Eating Disorder Be Included in the DSM-V? A Critical Review of the State of the Evidence. Annual Review of Clinical Psychology, 4(1), 305–324. doi:10.1146/annurev.clinpsy.4.022007.141149 Stunkard, A. J. (1993). Binge eating, nature, assessment, and treatment. (C. G. Fairburn & G. T. Side 88 af 90 Wilson, Red.). New York: Guilford Press. Kap 2; S. 15-34. Suisman, J. L., & Klump, K. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and prevention. (T. F. Cash & L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press. Kap 4; S: 29-38. Sypeck, M. F., Gray, J. J., & Ahrens, A. H. (2004). No longer just a pretty face: Fashion magazines’ depictions of ideal female beauty from 1959 to 1999. International Journal of Eating Disorders, 36(3), 342–347. doi:10.1002/eat.20039 Telch, C. F., & Agras, W. S. (1994). Obesity, binge eating and psychopathology: Are they related? International Journal of Eating Disorders, 15(1), 53 – 61. doi:10.1002/1098108X(199401)15:1<53::AID-EAT2260150107>3.0.CO;2-0 Thompson, J. K., & Stice, E. (2001). Thin-ideal internalization: Mounting evidence for a new risk factor for body-image disturbance and eating pathology. Current directions in psychological science, 10(5), 181–183. Tiggemann, M. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and prevention. (T. F. Cash & L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press. Kap 2; S. 12-19. Warren, C., Raymond, N., Lee, S., Bartholome, L., & Raatz, S. (2009). Binge eating, psychological factors, symptoms and treatment. (N. Chambers, Red.). New York, NY: Nova Science Publishers. Wertheim, E. H., & Paxton, S. J. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and prevention. (T. F. Cash & L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press. Wilfley, D., Schwartz, M. B., Spurrell, E. B., & Fairburn, C. G. (2000). Using the eating disorder examination to identify the specific psychopathology of binge eating disorder. The International Journal of Eating Disorders, 27(3), 259 – 269. Side 89 af 90 Wiseman, C. V., Gray, J. J., Mosimann, J. E., & Ahrens, A. H. (1992). Cultural expectations of thinness in women: An update. International Journal of Eating Disorders, 11(1), 85 – 89. doi:10.1002/1098-108X(199201)11:1<85::AID-EAT2260110112>3.0.CO;2-T Wonderlich, S. A., Gordon, K. H., Mitchell, J. E., Crosby, R. D., & Engel, S. G. (2009). The validity and clinical utility of binge eating disorder. International Journal of Eating Disorders, 42(8), 687–705. doi:10.1002/eat.20719 Woolhouse, H., Knowles, A., & Crafti, N. (2012). Adding Mindfulness to CBT Programs for Binge Eating: A Mixed-Methods Evaluation. Eating Disorders, 20(4), 321–339. doi:10.1080/10640266.2012.691791 Yanovski, S. Z., Nelson, J. E., Dubbert, B. K., & Spitzer, R. L. (1993). Association of binge eating disorder and psychiatric comorbidity in obese subjects. American Journal of Psychiatry, 150(10), 1472 – 1479. Side 90 af 90
© Copyright 2024