Krop-psyke og mentalisering ved spiseforstyrrelser Peter Ramsing Psykoterapeutisk overlæge Center for Spiseforstyrrelser (CfS) Risskov 1 Grundlæggende udgangspunkter • Spiseforstyrrelser er selvreguleringsforstyrrelser • Den spiseforstyrrede adfærd og forvrængede kropsopfattelse kan ses som en konkretisering af følelses- og sanselivet og har som baggrund en manglende udvikling af mentaliseringsevnen • En forståelse i overensstemmelse med Skårderud, Sommerfeldt & Fonagy (2012) 561 ED 878 normale kontroller 2 Udgangspunkt fortsat Clausen et al, 2011, viser, at en af nøglefaktorerne, som adskiller patienter med spiseforstyrrelser fra normale kontroller, er forskellen i evnen til interoceptiv opmærksomhed. En forbedret evne til interoceptiv opmærksomhed kan være central i remissionen af spiseforstyrrelser især AN. 561 ED 878 normale kontroller 3 Den levede krop • Alle menneskelige erfaringer er primært kropslige • Der findes ingen bevidsthed som ikke har sit begrebsmæssige udgangspunkt i sansemotoriske erfaringer • Kroppen lever før den oplever (Merleau-Ponty 1945), og det er denne levende enhed, der danner resonansbund for oplevelsens mangfoldighed. 4 Kroppen objektificeres • Kroppen fungerer metaforisk, men anorektiske patienter oplever ikke den symbolske kommunikation via kroppen som metaforisk, men snarere som en konkret realitet. Denne konkretisering strukturer oplevelser og reaktioner ved at tingsliggøre dem. • De ubeskrivelige og uhåndgribelige aspekter af (sanse) oplevelser som følelser, sansninger, stemninger, indtryk, relationer, ideer og abstraktioner forsøges kontrolleret som objekter i den materielle verden. Det svarer til at følelser (og de andre beskrevne tilstande) kun kan håndteres ved handling og det opleves ikke som nok med forståelse og given udtryk. Anorektiske patienter kan opleve kroppen i dens konkrete form med kropsform, soliditet, substans, vægt, smag, lugt og temperatur. Den mere uhåndgribelige og flygtige del, som hører kroppen til, som emotioner og tanker der udspringer fra kropslige sansninger har anorektiske patienter meget svært ved at mærke og give verbale udtryk. Dette begrænser evnen til psykologisk indsigt og refleksion. 5 Centrale begreber • Psykisk ækvivalens – jeg er følelsen/tanken – for virkeligt • Pretend mode – som-om tilstand – pseudomentalisering for uvirkeligt • Self-agency – selvhandlekraft herunder det teleologiske niveau/modus – resultat er lig med intention 6 Behandling • Behandlingen må indeholde både at arbejde med regelmæssig og tilstrækkeligt spisemønster, kropsarbejde og udvikling af mentaliseringsevnen. 7 Mentalisere kroppen – et bud på behandlingsstrategi • ”Det at mentalisere kroppen betyder at stimulere til at patienten undersøger hendes eller hans konkrete oplevelse med kroppen og maden og forbinde det med følelses-, tankemæssige og relationelle erfaringer for at kunne oversætte det til et sprog som reflekterer både den fysiske krop som en realitet og som en metafor for sindet”(Skårderud & Fonagy, 2012) 8 Individuel behandling AN voksne (som kombineres med Mestringsgruppe) Før behandling Fase 1 Aftale om mad og vægtøgning Opbygning af alliance Udvikling af mentalisering Fase 2 Reducering af symptomer - vægtøgning Relation mellem AN og ”normal” udvikling Fase 3 Krop og psyke gruppe eller andre grupper afslutning Reflekteret tænkning Anorektisk tænkning Der arbejdes med at gøre spiseforstyrrelsen egodyston især ved AN Reducere livstruende, ødelæggende og selvforstærkende spiseforstyrrelses-symptomer Hvad betyder spiseforstyrrelsen for relationen både til sig selv og andre? 9 Behandling af Bulimia Nervosa • BN korttidsgruppe + kostvejledning.10 gange med dobbeltsessioner, først kropsgruppe, så samtalegruppe. • Fokus på øget forståelse af BN, at forandre spisemønstret og begrænse overspisninger og kompenserende adfærd. Hvad ligger bag? • Efter dette Afslutning, Krop og Psykegruppe eller Anden gruppeterapeutisk gruppe 10 B-BAT Basic-Body Awareness Therapy Balance, frihed, nærvær. Fra den synlige til den usynlige øvelse! 11 Begreber ved behandling med B-BAT • Relation til midtlinje = inbalancering • Relation til underlag • Kroppens bevægecentrum • Åndedræt • Flow • Mentalt nærvær 12 Krop og Psyke gruppe en kombination af behandlingsmetoder • Kropsøvelser – B-BAT • Modificeret gruppeanalytisk psykoterapi • Mentaliseringsbaseret forståelse og dele af MBT terapi • Del af en fasebehandling med fortsat behov for symptommestring 13 Krop og Psykegruppe • 8 deltagere som har/har haft AN eller BN • 2 timer hver uge • Fysioterapeut og gruppeanalytiker(psykiater/psykolog) • 9 måneders forløb for den enkelte • Patienterne vejes ved sekretær forud for mødet – mindst en gang om måneden Krop og Psykegruppe • • • • Indledende siddende øvelse Fokusrunde Arbejde med kroppen – BAT øvelser primært Samtale: fokus både på spiseforstyrrelse, psykologiske mønstre, relationer og samspillet her og nu i gruppen, udvikling af mentaliseringsevnen og forståelse for spiseforstyrrelsens funktion. • Afsluttende runde med fokus til næste gang og valg af kropsøvelse Centrale principper fra gruppeanalysen 1. Figur og grund 2. 3. 4. 5. Resonans – måden at være i relation på i gruppen Forskellige kommunikationsniveauer Faseudvikling i gruppen Idealet eller det mål gruppen stræber efter 1. Diskussion af spisning – forhold til forældre eller kæreste. 2. Forhold til autoriteter (forældre) indblandet i diskussion om vægt og spisning. 3. Hvem er den mest syge? Jeg er ikke så syg som hende – mekanisme i syndebuksdannelse. Er det her en gruppe for mig? 4. Sammenligning af kroppen – maver der snakker – måder at klæde sig på – måder at sidde på. Hvad sker der når vi arbejder struktureret med det? 5. Kommer frem i glimt – kræver mere moden gruppe for at være i det – eksempel fra anden gruppe (Istiden) 1 Mille deling af samvær til skilsmissebarn. I VAG hvad er normalt at spise eller reaktioner i forhold til kærester. 2. Louise – skal præstere i gruppen ellers vil jeg nedgøre hende. Overføringsrelation. Gør det gør som den gode gruppedeltager – vreden kommer – oprøret og bevidstgørelsen af at det er den samme relation som til far. 3: reaktion i gruppen – fantasien om hvad der kunne ske når hun ikke er der – men mere den måde hun ikke kan være til stede på – enten fylde det hele eller være helt tilbagetrukket i ”larmende tavshed”. Hun er ikke adskilt – ikke sig selv. Noget af denne kommunikation sker nonverbalt og eventuelt med kropslige reaktioner – vil gå for ikke at få et angstanfald – bliver og kommer gennem det. 5. Svært at beskrive – arketyper, arkaisk sprog – eksemplet med: Istiden og ”jeg er mæt nu” – læs artiklen i Matrix. 17 Forskellige måder at være i relation på 18 Principper fra MBT mentalisering af Matrix bruges modificeret • Diskuter gruppen grundigt imellem sessioner • Tag vare på åbningsfasen af gruppen • Etabler en åben refleksion på processen i gruppen i den sidste tredjedel af gruppen • Inviter til ”balanceret mentaliserende turtagning” • Skift frem og tilbage mellem eksterne og interne interpersonelle begivenheder • Stop destruktive emotionelle eskaleringer • Engager gruppemedlemmerne i at udforske begivenheder • Hold et åbent sind i forståelsen af, hvad der sker og afstå fra at komme med komplicerede metaforer og fortolkninger • (Karterud 2011) Dobbeltheden Udfordringen med patienter i teleologisk modus • Når barnet kommer til det punkt i udviklingen, hvor intentionalitet kan holdes i sindet kan det opleve og relatere sig til hans eller hendes behov/ønsker og intentioner som mentale og følelsesmæssige begivenheder uden at omsætte dem til handling. • I vores kliniske arbejde kender vi, hvor hårdt det er at arbejde med de patienter, som ikke kan holde intentionalitet i sindet, men som har behov for at evakuere det igennem en fysisk handling. • Vores forsøg på at hjælpe dem med at containe og reflektere over deres behov og længsler (desire) kan ses som om vi vil udslette deres grundlæggende oplevelse af selvhandling fordi det stadig er så direkte koblet til handling – en fortsættelse af det teleologiske niveau for selv-handling. Litteraturliste • Sigmund Karterud: Constructing and Mentalizing the Matrix. Group Analysis (2011) vol. 44, no 4. p 357-373. • Kroppens fænomenologi. Maurice Merleau-Ponty. Det lille Forlag 2009. • Loa Clausen & Jan H. Rosenvinge & Oddgeir Friborg & Kristian Rokkedal: Validating the Eating Disorder Inventory-3 (EDI-3): A Comparison Between 561 Female Eating Disorders Patients and 878 Females from the General Population. J Psychopathol Behav Assess (2011) 33:101–110 • Finn Skårderud, Bente Sommerfeldt og Peter Fonagy: Den reflekterende kroppen. Mentalisering og spiseforstyrrelser. (2012) Mellanrummet, Nordisk Tidsskrift för Barn- och Ungdomspsykoterapi. (2012), 26: 6-21.