ANSØGNING OM VISITATION TIL UNDERVISNING PÅ CSV
Personer med generelle indlæringsvanskeligheder
Januar - juni 2015
Navn: ...........................................................................................
Cpr. nr.: ........................................................................................
Tlf. nr.: .........................................................................................
e- mail: ........................................................................................
Adresse: .......................................................................................
Postnummer og by .........................................................................
Kontaktpersons tlf.(bosted/ arbejdsplads/ pårørende) .........................
Evt. e- mail: ..................................................................................
Jeg arbejder på: ............................................................................
Evt. betalingskommune: .................................................................
Har du tidligere været elev på CSV:
Hvornår: .......................
Undervisningsønsker det næste ½ år:
1) ................................................................................................
2) ................................................................................................
3) ................................................................................................
CSV
Center for Specialundervisning til Unge og Voksne
Skovvejen 1b, 6000 Kolding
Tlf. 51 299 299
e-mail: [email protected]
www.csv.dk
Hvorfor ?
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Er der dage/tidspunkter du ikke kan komme: ....................................
Særlige oplysninger - herunder evt. kørselsbehov:
....................................................................................................
....................................................................................................
Underskrift .............................................................
Lov om personoplysninger indebærer, at kursister på CSV skal være indforstået med, at
kursist-registreringer foregår på EDB.
Vigtigt husk ansøgningsfrist: 15. november
Ansøgningsskemaet returneres til: CSV, Skovvejen 1b, 6000 Kolding
CSV
Center for Specialundervisning til Unge og Voksne
Skovvejen 1b, 6000 Kolding
Tlf. 51 299 299
e-mail: [email protected]
www.csv.dk
side 2