Horsens -Et hospital i verdensklasse- Sygehus Thy-Mors Hillerød Hospital Regionshospitalet Horsens og Brædstrup Næstved Sygehus Kolding Sygehus 28/02/13 2 Hvad ønskede vi at opnå?          28/02/13 Mortalitet (HSMR) Skader (GTT) Hjertestop CVK-infektioner Respiratorrelateret lungeinfektion Tryksår Genidlæggelser hjertesvigt Postop. mortalitet Postop. genindlæggelser 15% 30% 30% 0 0 50% <10% 20% 20% 3 Horsens’ 6 om dagen 28/02/13 4 28/02/13 rå r rå r rå r Fo rå r Ef te Fo rå r Ef te Fo rå r Ef te Fo rå r 10 10 09 09 08 03 20 12 20 11 20 11 20 20 20 20 20 20 1. Fra fokus på benchmarking … 3,5 3 2,5 2 UVI NLVI 1,5 DPSI 1 BAK/SEP 0,5 0 5 ..til forbedring over tid 28/02/13 6 2: Fra søjlediagrammer og gennemsnit til… 28/02/13 8 ..til at fjerne nævneren Dage siden sidste VAP • Indsæt dage siden sidst 728 28/02/13 Dage siden sidste CVK 366 9 3: Fra yderligere analyser og (bort) forklaringer til… ..ældre, comorbiditet,,, 28/02/13 10 ..til at være nøgen 28/02/13 65 11 4: Fra kasuistisk meddelelse til et menneskeligt ansigt 28/02/13 12 5: Fra Værdibaseret ledelse til kliniknær ledelse 28/02/13 13 6: Fra overvældet og udmattet til engageret og energisk 28/02/13 14 Færre døde og færre skader på Næstved Sygehus HSMR 2009-2012 Dødeligheden er faldet. Målet er nået ved de seneste to målinger. 120 115 baseline 110 105 100 95 mål 90 1. kv 2. kv 3. kv 4. kv 1. kv 2. kv 3. kv 4. kv 1. kv 2. kv 3. kv 4. kv 1. kv 2. kv 3. kv 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011 2012 2012 2012 70,0 60,0 50,0 Patientskader målt med Global Trigger Tool. Siden foråret 2011 har alle målinger været under baseline. 28/02/13 40,0 baseline 30,0 mål 20,0 10,0 0,0 15 Familien vokser Sikre fødsler 28/02/13 Sikker psykiatri Patientsikker kommune Sikkert flow 21 28/02/13 22