1. No category

VESICO-VAGINALE FISTLER I DK.
Overlæge Ph.d Pia Sander
Herlev Hospital
VESICO-VAGINALE FISTLER
• Generelt
• LPR- tal for vesico-vaginale fistler opereret i DK 2008-2013
• Vesico-vaginale fistler opereret i Herlev 2010-2013
URO-GENITALE FISTLER
• Vesico-vaginale
• Uretero-vaginale
• Urethro-vaginale
• Vesico-uterine
ÆTIOLOGI
England (n=140) / Nigeria (n=2389)
• Obstetriske komplikationer
12 %
92 %
Obstructed labor / obstetriske traumer. 1-2 /1000 fødende.
50.000-100.000 nye / år. 500.000-2.000.000 ubehandlede.
• Non-obstetrisk
Kirurgiske kompl.
71 %
4%
Stråle kompl.
13 %
0%
Tumor kompl.
0%
2%
Andre årsager:
4%
2%
Kat.ass., fremmedlegemer (pessar, spiral), penetrerende traumer, infektioner
(TB, Actinomyosis).
• Congenit
Sjæ. (10 beskrevet)
Hilton, Ward 1998
KIRURGISKE KOMPLIKATIONER
•
Uerkendt blæretraume
•
Vævsnekrose efter sutur og el-/laserkirurgi i/tæt på blæren
•
Absces/infektion og hæmatom
Risikofaktorer: Patologi (Fibromer, ovarietumor, endometriose, infektion);
tidligere kirurgi; preoperativ stråle behandling; DM, anæmi,
underernæring; voiding dysfunction; anomalier.
KIRURGISKE KOMPLIKATIONER
Urogenitale fistler efter hysterectomi
0,1 – 0,2 %
Hyst. 0,08 %, LAVH 1 %, Radikal hyst. 1-4 %
Ved større gyn. kirurgi:
Ureter traumer
Blære traumer
6 / 1000
10 / 1000
Ved mistanke om ureter / blæretraume:
• Intraoperativ cystoskopi evt. med Indigocarmin IV
• Installering af Methylenblåt i blæren.
SIMPLE FISTLER
Godt væv
God adgang
Lille (< 1 cm.) – oftest i vaginaltoppen
Medium (1 cm.< x < 3 cm.)
KOMPLICEREDE FISTLER
Manglende væv
Arvæv
Dårlig adgang / snæver introitus
Involvering / tæt på ureter ostier
Samtidig rectovaginal fistel
Stor (> 3 cm.)
SYMPTOMER
4 % symptomer umiddelbart postoperativt.
Typisk lækage fra 5-14 postoperative dag – flere år….
Ileus; stærke smerter; flanke smerter; hæmaturi.
OBS overdistension af blæren.
Sivende / minimal / intermitterende inkontinens per Vagina
Afhænging af fistel størrelse og placering. (~
stress UI)
Manglende følelse af fyldt blære / sjælden vandladning
Rec. urinvejsinfektioner
UNDERSØGELSER
Sikre:
•
At det drejer sig om urin
•
Extra-urethral lækage og ikke urethral lækage
•
Placering
UNDERSØGELSER
GU: Direkte inspektion evt. Indigocarmin / Methylen blåt (install. i blæren)
(+/- tampon (obs. flere fistler))
Evt. biokemisk us.
UNDERSØGELSER
Cystoskopi (evt. i UA) (med sonde i fistlen) (lokalisation; størrelse; relation til
ureter; blære mucosa (ødem, nekroser, patologi (evt. biopsi)).
CT-urography / IV-urography: Anomalier; ureter traumer; andre lidelser.
Cystogram fase.
Cystography / Voiding cystourethrography (VCUG)) (placering; andre
abnormiteter (reflux, cystocele, divertikel))
(Antegrad / Retrograd pyelography) (ved. samtidig stent) (ureterovaginale fistler)
(Fistulography / Vaginography)
(Hysterosalpingography)
(UL / MRI)
BEHANDLING
KONSERVATIV:
KAD – spontan lukning (4 % efter 6-8 uger)
Lokal østrogen
Evt. ingen behandling hvis få symptomer
(små distale urethro vag. fistler)
KIRURGISK:
Tidlig. Hvis traumet opdages inden for 24 – 48 timer.
Sen.10-12 uger postoperativt ? (tidligst 8 uger). Optimalt væv.
BEHANDLING
KIRURGISK – ROUTE OF REPAIR
Fistlens lokalisation; vævskvalitet; kirurgens præferencer
• Vaginalt (nem adgang, mobilt væv/ - fibrose, lille fistel)
Mindre op., lavere morbiditet, kort rekreation.
Tension free: resektion af fistel, mobilisering af væv, 4 lag.
90-95 % succes rate (14 % ved fistler efter strålebehandling).
• Abdominalt (dårlig vaginal adgang, immobilt væv, + fibrose, stor,
tæt på ureter ostier) (deling af blæren ned til fistlen,
mobilisering af blære og vagina, excision af fistlen, separat
lukning af blære og vagina). 95 % succes rate.
• (Kombineret)
• (Laparoskopisk / Robot)
Postoperativt: væsketerapi, antibiotika, min. 1 uge kat., minus
distension af blæren efter kat. fjernelse.
OPERATIONER FOR VESICO-VAGINALE FISTLER
I DK 2008 – 2013. LPR-DATA
ÅR
2008
2009
2010
2011
2012
2013
I ALT / MEAN
____________________________________________________________
Antal
30
11
21
9
28
31
140 / 23
29 OPERATIONER FOR VESICO-VAGINALE
FISTLER PÅ HERLEV 2010 – 2013.
• 26 Vesico-vaginale fistler – heraf 2 med kombinerede
vesico-vaginale / uretero-vaginale fistler
•
3 “Intestino”-vaginale fistler (Studorblære)
29 OPERATIONER FOR VESICO-VAGINALE
FISTLER PÅ HERLEV 2010 – 2013.
Alder 31 – 91 år (mean 51 år)
22 opstået efter gyn. kirurgi;
Abd. Hyst. (13); Lap. Hyst. (6); Robot radikal hyst. (2); Perforeret TVT (1)
Heraf 5 med maligne diagnoser.
5 opstået efter urologisk kirurgi
Blæretumor (3 ): Studor tarmblære; Uretertumor (1), blærepolyp (1)
2 opstået efter abd. kir. indgreb
C.coli sigm.
5 havde erkendte blæretraumer ved op.
29 OPERATIONER FOR VESICO-VAGINALE
FISTLER PÅ HERLEV 2010 – 2013.
26 / 26 vesico-vaginale fistler blev lukket = 100 % success
22 vesico-vaginale fistler: 1 vaginal operation.
4 vesico-vaginale fistler: 2 vaginale operationer.
De to kombinerede vesico-vaginale og uretero-vaginale fistler fik først gjort neoimplantation af ureter.
En fik samtidig gjort forsøg på abd. lukning.
Yderliger én fik gjort forsøg på abdominal lukning primært.
1 / 3 patienter med “intestino”-vaginale fistler blev lukket
2 fistler:
1 fistel:
1 vaginal operation: 1 lukket.
2 vaginale operationer: ikke lukket.
KONKLUSION
•
Vesico-vaginale fistler relativt sjældne i DK
•
Højt specialiseret funktion
•
Standardiseret udredning
•
Man bør stile efter et vaginalt indgreb
TAK 