1. No category

BASAL UNDERSØGELSESTEKNIK
VED A-V FISTLER
OG FISTELPROBLEMER
SIG-ADGANGSVEJE 2015
EFTER ANVISNING AF
STEFFEN ELLEBÆK PETERSEN
FISTELKIRURG
AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL
1
Indledning:
I 1999 udarbejdede overlæge Steffen Ellebæk Petersen, Urologisk Afdeling på Århus
Universitetshospital, en ”pjece” med en række overskuelige og forklarende tegninger over arterio-venøse (A/V) fistler og fistelproblemer.
SIG-Adgangsveje finder disse tegninger evigt aktuelle som vejledning for personale,
der behandler hæmodialyse patienter med A/V-fistler.
Vi har derfor fået disse tegninger gjort egnet til en on-line udgave.
Vi håber at kolleger på nefrologiske afdelinger kan få glæde af tegningerne.
Indholdsfortegnelse:
1. Fistlens anatomi: a) end-to-side, b) side-to-side
c) albuefistel
side 2
2. Fistlens udvikling
side 3
3. Undersøgelse af pulserende kar
side 6
4. Identifikation af årsag til dysfungerende fistel
side 7
2
Undersøgelsesteknik ved A-V fistler
1. Fistlens anatomi:
En A-V fistel er en kirurgisk anlagt forbindelse (anastomose) mellem en arterie og en
vene.
Fistlen anlægges oftest i en overekstremitet men kan også anlægges i en underekstremitet.
Ved operationen ”arterialiseres” venen, hvilket medfører at venen bliver mærkbar
og karvæggen fortykkes og modnes til kanylering.
3 operationsmetoder:
a) End-to-side
v. cephalica
a. radialis
a. ulnaris
b) Side-to-side
kombineres ofte med aflukning af distale veneben, så det funktionelt bliver
en end-to-side fistel
3
c) Albue-fistel
v. cephalica v. basilica
a. brachialis
2. Fistlens udvikling:
Se, føl og lyt på fistlen og venerne på armen.
Se:
 Håndens/armens udseende, rødme, bleghed, sår?
 Hudforandringer? Aneurismer?
 Tegn på hæmatom/infektion?
Føle:
 Thrill (”snurren”) ved anastomosen.
 Veneforløb og forgreninger, ”snurren” andre steder end ved anastomosen?
Dette kan være tegn på stenose.
 Hvor dybt ligger venen?
 Temperaturforskelle på fistelhånd/arm og ikke fistelhånd/arm.
Lytte:
 Thrill (”susen”) ved anastomosen.
4
Modningstid:
Modningstiden er meget individuel, fra 3 uger til måneder. Efter 2 måneder bør
fistlen være udviklet. Hvis dette ikke er tilfældet, bør det undersøges nærmere.
Forsinket ”modning” kan skyldes spinkle kar, arteriosklerotiske kar eller, at der udvikler sig en stenose ved anastomosen.
Stenoser
På grund af det øgede flow og turbulens i venerne, er der øget risiko for udvikling af
stenoser, specielt i venestykket lige efter anastomosen.
Stenoser kan dog forekomme i hele veneforløbet, også centralt.
Eksempel på end-to-side fistel med stenose:
stenose
5
Eksempel på stenose/aflukning af proximale veneben ved side-to side fistel:
Kan medføre, at veneforløbet udvikler sig distalt.
Aflukning/skrumpning af distale veneben ved side-to-side fistel.
6
3. Undersøgelse af pulserende kar som kanyleringsmulighed?
 Er det en lidt dybtliggende, pulserende fistelvene som kan kanyleres?
 Eller er det en overfladisk arterie, som IKKE må kanyleres?
Fistlen komprimeres, så puls og thrill ophører (kan ikke bruges v. albue-fistler).
a. Hvis puls i karret ophører: Vene i forbindelse med fistlen.
b. Hvis puls vedvarer: Overfladisk arterie.
a
Det pulserer. Må jeg kanylere her?
b
Ingen puls = vene
Fortsat puls = arterie
Komprimer her
Føl her
7
4. Identifikation af årsag til en dysfungerende fistel.
Undersøgelse ved mistanke om en eventuel stenose et sted på fistelvenen:
En stenose vil give:
Kraftig, expansiv puls, eventuelt uden særlig thrill neden for stenosen, kombineret
med svagere (dæmpet) puls med tydeligt thrill lige oven for stenosen. Føl på fistelvenerne med to fingre samtidigt, som vist på tegningen, så man umiddelbart kan
mærke forskellen.
Visuelt ses eventuelt en kraftig vene efterfulgt af en spinkel vene mere centralt.
Stenose
Dæmpet puls, men tydelig thrill
lige oven for stenosen
Kraftig puls og thrill
neden for stenosen
Anastomose
Denne undersøgelse er den helt grundlæggende teknik til klinisk at påvise en sandsynligvis flow-begrænsende stenose.
Bemærk, at ikke alle stenoser er behandlingskrævende og kan eventuelt
være gavnlige ved at begrænse flowet i fistlen. Stenoser bør derfor vurderes af access kirurg og her er især det aktuelle flow en væsentlig faktor.
8
Undersøgelse, der synliggør, at der er en stenose der medfører trykfald i fistelvenerne (men som ikke nødvendigvis giver dårlig funktion):
a:
Fistelvenerne er tilsyneladende ens fyldte med arm under hjertets niveau.
b:
Når armen løftes, klapper venerne ovenfor stenosen sammen, men er uændrede
spændte før stenosen. Kræver, at undersøgeren løfter armen, så skuldermuskler ikke spændes da dette kan give stase, så venerne ikke tømmer sig.
a
b
Udarbejdet af SIG-Adgangsveje marts 2015
Nanna Lagoni, Fredericia
Nete Hauge Mortensen, Skejby
Lene Toxværd Schmidt, Roskilde
Vivi Andersen, Sønderborg
Louise Gürtler Madsen, Herlev
Gitte V Andersen, Hvidovre