Pia Sander © 2009
SUSPENSION VED VAGINAL HYSTEREKTOMI
ANNO 2009
HVAD ER DER EVIDENS FOR ?
OG
HVAD GØR JEG ?
Pia Sander, Overlæge, PhD, Glostrup Sygehus
PROLAPS AF UTERUS
Vaginal hysterektomi med suspension
Abdominal sacrocolpopexy
Sacrospinos hysteropexy
Manchester procedure
Implantater – Posterior IVS
Kolpokleise
Pia Sander © 2009
1
Pia Sander © 2009
HVILKEN PROCEDURE?
EVIDENS?
2 Randomiserede undersøgelser:


Roovers 2004
Jeng 2005 – sexual funktion
1 Review:

Dietz,
Dietz Vivian 2009
ROOVERS (BJOG 2004; 111:50111:50-56)








82 patienter med grad IIII-IV uterine prolaps
41 Vaginal hysterektomi +/+//- for
for--bagvæg
41 Abdominal sacrocolpopexi med bevar. af uterus
Efter 1 år - reoperation for prolaps:
1 i Vaginal hysterektomi gruppen (vaginaltop.)
9 i Abd. Sacrocolpopexi gruppen (5 cystoceleop.; 4 uterinprolaps)
Objektivt ingen forskel.
Flere symptomer i abd. gruppen; flere lægebesøg (smerter, OAB, obstr.)
Ingen forskel i op.tid, blodtab, indlæggelsesdage og komplikationer.
Hurtigere rekonvalacens i vag. hyst gruppen.
Pia Sander © 2009
2
Pia Sander © 2009
JENG (J Reprod Med 2005; 50:669
50:669--674)
– Sexual functioning







158 patienter med grad IIII-III uterine prolaps
78 Vaginal hysterektomi +/+/- for
for--bagvæg
80 Sacrospinous Uterine suspension
Efter ½ år: Ingen signifikant forskel i postoperativ sexual funktion
80--90 % uændret sexual funktion; 5
80
5--10 % bedre; 5
5--10 % værre
15 % i Sacrospinous gruppen ende/balde smerter
Recidiv prolaps ikke rapporteret
Review: Dietz V (Int Urogynnecol J 2009; 20:349
20:349--356)
Prolapsoperationer:
Vaginal hyst
hyst. / Sacrospinous hyst.pexy
hyst pexy / Manchester / Posterior IVS
- Alle med lav komplikationsrate bortset fra posterior IVS (Tape erosion 00-21 %)
- 85
85--93 % med godt anatomisk resultat mht. apical support (Manchester bedst)
- Højere morbiditet ved vaginal hyst.
Pia Sander © 2009
3
Pia Sander © 2009
Anatomical cure rates and recurrent surgery according to surgical approach
Vaginal hyst. / Sacrospin.hyst.pexy / Manchester / Post. IVS
Cure rate Apical support
Anterior support
Posterior support
Rec. surg.for apical prolapse
Rec. surg. for any prolapse
Surg. other conditions
88
88–
–100%
28
28–
–100%
36
36–
–100%
0–
0–7%
0–12%
0%
85
85–
–100%
62
62–
–100%
97
97–
–100%
0–5%
0–7%
0–4%
93–100%
93–
95%
99
99–
–100%
0–4%
0–4%
0–2%
90–
90
–97%
91
91–
–97%
97
97–
–100%
3%
3%
0–18%
Complications during and after surgery according to surgical approach
Vaginal hyst. / Sacrospin.hyst.pexy / Manchester / Post. IVS
Bladder injury
Rectal injury
Blood transfusion
Infection need for antibiotics
Lower urinary tract sympt.
Vault abscess or hematoma
Cervical stenosis
Sensory loss skin
Buttock pain
Mesh erosion
Mortality rate
0–2%
0–2%
0–11%
0–21%
Up to 20%
0–7%
Not applicable
0%
0%
Not applicable
0.4%
0%
0–1%
1%
0–2%
Up to 37%
0%
0%
0–0.5%
3–27%
Not applicable
Not available
0–1%
0%
0%
0–3%
0–3%
0–0.3%
0–13%
0
0–
–0.3%
Up to 22%
0–
0–6%
0%
0%
0–11%
0%
0%
0%
0%
0%
Not applicable
0–21%
Not available Not avail.
Pia Sander © 2009
4
Pia Sander © 2009
Konklusion – hvilken procedure
Vag hyst. mere effektiv end abd. uterus bevarende op. (fertilitet ønske!)
Vag. Hyst. Lav morbiditet. Færre smerter og hurtigere rekonvalacens.
Mulighed for korrektion af flere defekter.
Overvej mindre procedure (Manchester; Kolpokleise)
Mesh ?
I praksis vælges proceduren ud fra:
Kirurgens præferencer, færdigheder, muligheder og traditioner.
Patientens grad af prolaps, symptomer, ønsker og generelt helbred.
Vaginal hysterectomy
Suspension nødvendig?
1 randomiseret studie +/+/- suspension ved vag. hyst (Cruikshank 1999)
2 Incidens studie af vaginaltopsprolaps efter hyst.
(Marchionni 1999; Dällenbach 2008)
Pia Sander © 2009
5
Pia Sander © 2009
CRUIKSHANK (Am J Obstet Gynecol 1999; 180:859180:859-65)




100 patienter til vaginal hysterectomy af alle årsager (4 med top prolaps)
33 Moschocowitz suspension
32 McCall suspension
33 Simpel peritoneal lukning
Efter 3 år:
McCall signifikant bedre mht. forebygge enterocele (p=0,004)

10 / 2 / 13 udviklede grad II--II enterocele.
Dog ingen re operationer planlagt men flere med symptomer
MARCHIONNI (J Reprod Med 1999; 44:67944:679-684)

2670 hysterectomy +/+/- prolaps

11 år mean follow up (9
(9--13 år)


1,8 % med vaginaltop prolaps når hyst. udført uden prolaps
11,6 % med vaginaltop prolaps når hyst. udført pga. prolaps
DÄLLENBACH (Int Urogynecol J 2008; 19:162319:1623-1629)





6214 hysterectomy af alle årsager
69,5 % Tot. Abd. Hyst.
28 % Vaginal hyst.
2,5 % LAVH
Højere risiko for vaginaltopsprolaps ved preoperativ prolaps (OR 6,6)
– vaginal hyst. ingen risiko i sig selv (OR 0,9)
Pia Sander © 2009
6
Pia Sander © 2009
Vaginal hysterectomy ved prolaps af uterus
Hvilken suspension ?
INGEN GOLD STANDARD
1 randomiseret studie +/+/- suspension ved vag. hyst (Cruikshank
1999)
McCall bedre end Moschocowitz suspension.
I praksis vælges proceduren ud fra:
Kirurgens præferencer, færdigheder, muligheder og traditioner.
Patientens grad af prolaps, symptomer, ønsker og generelt helbred.
Vaginal hysterectomy ved prolaps af uterus
Hvad gør jeg ?
Ved mildere grader af prolaps: McCall suspension
Ved alvorligere grader af prolaps: Høj Suspension til de sacrouterine lig.
Pia Sander © 2009
7
Pia Sander © 2009
McCall suspension
www.medscape.com/viewarticle/528899
Google: søg: modified McCall culdeplasty
Suspension ad modum Bob Shull
www.medscape.com/viewarticle/511206
Google: søg: high uterosacral suspension
Pia Sander © 2009
8
Pia Sander © 2009
Vaginal hysterectomy for uterine prolaps
CURE
Cure rate Apical support
88–
88–100%
Anterior support
28–
28–100%
Posterior support
36–
36–100%
Recurrent surgery for apical prolapse 0
0–
–7%
Recurrent surgery for any prolapse
0–12%
Dietz V 2009
Montella 2005: McCall (n=43; 1 år)
90 % grad 0; 7 % grad I; 3 % grad II
Shull 2000: Bob Shull (n=302 / 85 hyst.; 1,1 år)
87 % grad 0; 8 % grad I; 5 % grad II eller mere
Vaginal hysterectomy for uterine prolaps
COMPLIKATIONER
Bladder
Bl
dd iinjury
j
Rectal injury
Blood transfusion
Infection with the need for antibiotics
Lower urinary tract symptoms
Vault abscess or hematoma
Mortality rate
0–2%
0–2%
0–11%
0–21%
up to 20%
0–7%
0.4%
Dietz V 2009
OBS Ureter læsion
McCall: 4,5 % (Hoffman 2000) (n=67)
Bob Shull: 1 % (Shull 2000) (n=302 / 85 hyst.)
Cystoskopi / Indigo carmine
Pia Sander © 2009
9
Pia Sander © 2009
TAK 
Pia Sander © 2009
10