Skoleinfo2 - Augustenborg Skole
Forord Den nedenstående gennemgang af regler bygger på Tandklagesystemets (Landstandlægenævnets og Regionstandlægenævnenes) praksis. Ansvaret for teksten er udelukkende mit. Fremstillingen kan ikke opfattes som retningslinjer, og der gives ikke udtryk for opfattelsen hos Tandlægeoverenskomstens parter eller i Tandklagesystemet, ej heller hos de enkelte medlemmer af Landstandlægenævnet eller af Regionstandlægenævnene. Offentliggørelsen sker som bidrag til informationen om Tandklagesystemet og større åbenhed om dets arbejde. K. Wiingaard TANDKLAGERET (Udførlig indholdsfortegnelse bagest) 1. Tandklageret er de regler, der gælder for de privatpraktiserende tandlægers og deres patienters klageordning. Tandklageproces, Tandklageansvar, Tandklagesystem -2- 2. Tandklagerettens retskilder er Tandlægeoverenskomsten (6-15), forskellige bestemmelser i lovgivningen (33-71) og den nævnspraksis, der er udviklet i forbindelse med behandlingen af klagesagerne. Derimod findes der så godt som ingen domspraksis på området. 3. Tandklageprocessen (76-330) er formelle forskrifter om behandling af klagerne og har til hovedformål at sikre rigtige afgørelser vedrørende Tandklageansvaret, herunder disciplinæransvaret (332-429) og kontraktsansvaret (435-649). Disciplinæransvaret, men ikke kontraktsansvaret, omfatter også tandskade (678). Med udtrykket Tandklagesystemet (Tandlægeklagesystemet) menes der de klageorganer, der som Regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet har til opgave at behandle klager vedrørende privatpraktiserende tandlægers disciplinæransvar og kontraktsansvar. Strengt taget dækker udtrykkene Tandklageret, Tandklageproces, Tandklageansvar og Tandklagesystem også serviceansvar (24-25 og 93-98) og de klagesagsbehandlende samarbejdsorganer på tandlægeområdet, men denne emnekreds omtales kun lejlighedsvis i denne fremstilling. FØRSTE DEL TANDKLAGESYSTEMET: OVERENSKOMST. Resumé -3- 4. Tandlægeoverenskomsten forpligter parterne og kan skabe ret for blandt andre patienterne. Det er Landssamarbejdsudvalget, der fortolker Overenskomsten. Tandklagesystemet behandler disciplinærklager og forbrugerklager, men kan ikke tage stilling til erstatningskrav. Den samtidige (integrerede) behandling af disciplinærklage og forbrugerklage har visse fordele. Praksissektoren 5. Sundhedsvæsenets opgaver udføres af praktiserende sundhedspersoner samt af regionernes sygehusvæsen, kommunerne og øvrige offentlige og private institutioner m.v. (Sundhedslovens § 3, stk. 2). Ansvaret for praksissektoren ligger hos de fem Regionsråd, jf. Sundhedslovens § 57. Praksissektoren drives gennem landsoverenskomster mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og faglige organisationer af privatpraktiserende sundhedspersoner (Sundhedslovens § 227, stk. 1, jf. herved § 65). Tandlægeoverenskomsten 6. Regionernes Lønnings- og Takstnævn har med Tandlægeforeningen indgået Overenskomst om tandlægehjælp af 9. juni 1999, senest ændret ved aftale af 27. maj 2010 (”Tandlægeoverenskomsten”). Hvem gælder Tandlægeoverenskomsten for? 7. Tandlægeoverenskomsten er en aftale mellem dens parter, se 6, og binder umiddelbart kun dem. Gælder Tandlægeoverenskomsten for patienterne? -4- 8. Adskillige overenskomstbestemmelser skaber ret for patienterne (egentligt tredjemandsløfte). Patienterne kan påberåbe sig disse bestemmelser, når dette fremgår af disses ordlyd eller af den fortolkning, der må anlægges. Derimod kan Tandlægeoverenskomsten ikke uden hjemmel forpligte patienterne (men der foreligger hjemmel, hvis Overenskomsten gengiver, hvad der står i loven). Gælder Tandlægeoverenskomsten for tandlægerne? 9. Efter Tandlægeoverenskomstens § 6, stk. 1, kan Overenskomsten kan tiltrædes af tandlæger, der har autorisation fra Sundhedsstyrelsen til selvstændigt virke, se herved 137. Eksklusivbestemmelser er forbudt (Sundhedslovens § 227, stk. 4). En tandlæge kan tiltræde Tandlægeoverenskomsten uden at være medlem af Tandlægeforeningen. 10. Nogle tandlæger med autorisation til selvstændigt virke, herunder et antal medlemmer af Tandlægeforeningen, praktiserer uden at have tiltrådt Tandlægeoverenskomsten. Overenskomsten gælder ikke for sådanne tandlæger. (Sundhedsministeren kan i medfør af Sundhedslovens § 229 fastsætte vilkår for ydelserne, således at patienterne ikke bliver udsat for en større egenbetaling, end tilfældet vil være efter overenskomst.) 11. Adskillige tandlæger har ikke selv tiltrådt Tandlægeoverenskomsten, men virker i en underordnet stilling på en klinik som ansat under en tandlæge, der har tiltrådt Overenskomsten. Overenskomsten gælder ikke uden videre for sådanne tandlæger. Overenskomsten kan – som for patienternes vedkommende – tillægge de ansatte tandlæger ret, men ikke uden hjemmel pligt. -5- Som nærmere nævnt under 40 er det afgørende efter de bestemmelser, der er udsendt i medfør af Klageog erstatningsloven, hvorvidt tandlægen er omfattet af Tandlægeoverenskomsten. Overenskomsten ”omfatter” ansatte tandlæger, for så vidt det i flere af dens bestemmelser omtales, at den ansatte kan medvirke som tandlægelig medhjælp for en tandlæge, der har tiltrådt Overenskomsten. Tandlægeoverenskomsten gælder herefter for en tandlæge, der er ansat hos en tandlæge, der har tiltrådt Overenskomsten, for så vidt Overenskomsten indeholder regler om behandlingen af klager fra patienter over sundhedsfaglig virksomhed og forhold omfattet af Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Hjemlen til således at forpligte ansatte tandlæger efter Overenskomsten, skal søges i Klage- og erstatningsloven og bestemmelserne i medfør af denne. Forretningsorden 12. I medfør af Tandlægeoverenskomsten (§ 48, stk. 2) er der udsendt Forretningsorden for Regionstandlægenævnene af 31. Januar 2014. En forretningsorden af samme dato er gældende for Landstandlægenævnet (§ 47, stk. 4). Landssamarbejdsudvalget fortolker Tandlægeoverenskomsten 13. Langt de fleste landsoverenskomster, også Tandlægeoverenskomsten (kapitel 9), indeholder regler om samarbejdsorganer (Samarbejdsudvalg og Landssamarbejdsudvalg). 14. Landssamarbejdsudvalget for Tandlægehjælp behandler henvendelser om fortolkning af Tandlægeoverenskomsten fra blandt andre Regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet (Tandlægeoverenskomstens § 37, stk. 2). Landssamarbejdsudvalget kan udlægge hele -6- Tandlægeoverenskomsten. Landssamarbejdsudvalgets beføjelse gælder altså også alle spørgsmål, der kan opstå i forbindelse med patientklage under Overenskomsten. 15. Landssamarbejdsudvalget har godkendt Vejledning i sagsbehandling af klager over tandlæger, juni 2013, http://www.tandklage.dk/om-klagesystemet/vejledninger-i-behandling-afklagesager/landssamarbejdsudvalget.aspx. Tandklagesystemet - Klager og ansvar Disciplinærklage, forbrugerklage – disciplinæransvar, kontraktsansvar, mangelsansvar 16. Patientens klage over den sundhedsfaglige virksomhed falder uden for alle landsoverenskomster med undtagelse af en enkelt, Tandlægeoverenskomsten (kapitel 10). I forbindelse med patientens klage over den privatpraktiserende tandlæges sundhedsfaglige virksomhed bruges der i denne fremstilling udtrykkene disciplinærklage og disciplinæransvar. 17. Patientens klage over den kontraktlige ydelse falder uden for alle landsoverenskomster med undtagelse af en enkelt, Tandlægeoverenskomsten (kapitel 10). I forbindelse med patientens klage over en sådan ydelse fra en privatpraktiserende tandlæge bruges der i denne fremstilling udtrykkene forbrugerklage og kontraktsansvar eller – normalt synonymt med udtrykket kontraktsansvar – mangelsansvar. -7- 18. En tandklagesag rummer som oftest en kombination af begge klagetyper (spørgsmål om begge former for ansvar). Tandklagesystemets grundkompetencer 19. Efter Tandlægeoverenskomsten (§ 44,stk. 2, 1. led) bedømmer Regionstandlægenævnet klager, der vedrører rent faglige forhold. På denne overenskomstbestemmelse støttes kompetencen til at behandle disciplinærklager. Det hedder videre (§ 44, stk. 2, 2. led), at Regionstandlægenævnet over for en tandlæge kan beslutte, at tandlægen til patienten skal betale et af nævnet fastsat beløb. På denne overenskomstbestemmelse støttes kompetencen til at behandle forbrugerklager. Ifølge Overenskomsten (§ 48, stk. 1) fungerer Landstandlægenævnet som ankeinstans for afgørelser truffet af Regionstandlægenævnene. 20. Negativt er Tandklagesystemets kompetence afgrænset ved en bestemmelse i Landstandlægenævnets forretningsorden (§ 15, 2. pkt.), hvorefter der ikke kan påkendes krav om erstatning. I Regionstandlægenævnenes forretningsorden findes en lignende bestemmelse (§ 17, stk. 5). 21. Regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet modtager henholdsvis ca. 600 og ca. 130 sager årligt. Sagstyper 22. Nogle typer af klagesager drejer sig om behandling, der faktisk har fundet sted. Klagerne kan fx angå parodontalbehandling, kirurgisk behandling, implantatbehandling, kariesbehandling, rodbehandling, fast -8- protetik, aftagelig protetik, kosmetisk tandpleje, fagligt set dårlige fyldninger og smerter i forbindelse med behandling. Andre typer af sager drejer sig om fx manglende behandling, herunder manglende eller ufuldstændig diagnostik (neglectsager), manglende forebyggelse (eksempelvis af parodontose), manglende oplysning om alternative behandlingsmuligheder, manglende information og samtykke, rådgivning efter behandling, hygiejne, journalføring, tavshedspligt, videregivelse af helbredsoplysninger og tandlægeerklæringer. Det bemærkes, at udtrykket neglectsager her benyttes i den betydning, der anvendes af Landssamarbejdsudvalget. (Begrebet (dental) neglect kan dække over andre forhold end tandlægens manglende eller ufuldstændige diagnostik.) Klager, ansvar og krav uden for Tandklagesystemet 23. I klagerne indgår undertiden elementer, der falder uden for Tandklagesystemets kompetence, se fx 20 (erstatningskrav) og 62 (aktindsigt i patientjournalen). Klager af alle slags kan i princippet indbringes som retssag for domstolene, også selv om der måtte være en klageadgang i Tandklagesystemet, som ikke har været udnyttet i forvejen. Efter Tandlægeoverenskomstens § 52, stk. 5, er tandlægen i forbindelse med en klagesag forpligtet til at oplyse, om der er indledt retlig inkasso ved domstolene. Har tandlægen indledt inkassosag mod patienten, skal tandlægen stille inkassosagen i bero, mens klagesagen behandles. Serviceklage – Serviceansvar -9- 24. Langt de fleste landsoverenskomster, også Tandlægeoverenskomsten (kapitel 11), indeholder regler om klage til samarbejdsorganerne. Klagereglerne gælder for blandt andre patienter og de pågældende overenskomstomfattede sundhedspersoner (Tandlægeoverenskomstens § 50, stk. 1). Genstanden for klage er de forhold, der er beskrevet i overenskomsten (§ 50, stk. 2, 1. led). 25. I forbindelse med patientens klage over sådanne forhold bruges der i denne fremstilling udtrykkene serviceklage og serviceansvar. I 94 er nævnt nogle sagsarter, hvor genstanden for klage er de forhold, der er beskrevet i Tandlægeoverenskomsten. Der er ikke altid nogen skarp grænse mellem på den ene side disciplinæransvar og kontraktsansvar og på den anden side serviceansvar . Et og samme forhold kan rejse spørgsmål vedrørende begge ansvarsområder. Et eksempel herpå er nævnt ligeledes i 94 (tandlægens manglende oplysning vedrørende klagesagen). I praksis rejses der ret få serviceklager. Deliktsansvar 26. Deliktsansvar drejer sig om erstatningspligt for al ansvarspådragelse, der ikke udspringer af en forudgående aftale. Erstatning i henhold til deliktsreglerne kaldes i denne fremstilling undertiden skadeserstatning. - 10 - Delikt giver ikke patienten mangelsbeføjelser, og allerede af den grund falder deliktet uden for Tandklagesystemets område, jf. herved 20. Se dog 678 om disciplinæransvar. Produktansvar 27. Produktansvar er det erstatningsansvar, som påhviler en producent, en leverandør eller en anden ”mellemhandler” – herunder efter omstændighederne tandlægen –, når et produkt under brug volder skade, i nærværende sammenhæng altså skade på patienten. Produktansvaret er efter sin karakter et deliktsansvar. Produktansvarsloven (§ 3) omfatter ansvaret for løsøregenstande – dvs. rørlige, fysisk overgivelige ting. Indgår der imidlertid i præstationen af tandlægeydelsen materialer, bevarer disse materialer deres karakter af løsøre i lovens forstand, således at en produktskade forvoldt af en defekt ved de anvendte materialer omfattes af lovens produktansvar. Området for produktansvaret omfatter imidlertid mere end det ansvar, der reguleres i Produktansvarsloven, og området kan muligvis udstrækkes til enhver form for tandlægeydelse. Produktansvarsspørgsmål falder uden for Tandklagesystemets kompetence og dermed uden for rammerne af nærværende fremstilling. Erstatning og godtgørelse 28. Erstatning er økonomisk udligning af skade. Skaden kan imidlertid ikke altid ske efter en objektiv økonomisk målestok. For at markere dette tales der i en vis udstrækning om godtgørelse. Se neden for under 658 om ikke-økonomisk personskade. Spørgsmål om sådan godtgørelse falder uden for Tandklagesystemets kompetence, ganske som de egentlige erstatningskrav. - 11 - Der er undertiden behov for udligning af formueforskydning i forbindelse med kontraktsforhold. Sådan udligning er ikke erstatning, og for at markere dette tales der også i denne forbindelse om godtgørelse. Et eksempel herpå er nævnt i 575. Spørgsmål om sådan godtgørelse, forstået som udligning af formueforskydning, falder inden for Tandklagesystemets kompetence. Tandklagesystemet i perspektiv 29. Klageordningen forudsættes i alle landsoverenskomster med undtagelse af en enkelt, Tandlægeoverenskomsten, principielt at være trestrenget (serviceklager, disciplinærklager og forbrugerklager behandles i hvert sit regi). Til forskel herfra er Tandlægeoverenskomstens ordning énstrenget. Praksissektorens flerstrengede klagesystemer bliver undertiden kritiseret, fordi de virker uoverskuelige. De er dermed ikke patientvenlige. Tandklagesystemet rammes ikke af denne kritik. Den énstrengede ordning muliggør behandling af disciplinærklage og forbrugerklage i én sagsgang. Dette er til fordel for både patient og tandlæge. Man undgår, at samme sag skal behandles af flere klagesystemer. Ordningen sparer sagsskridt, er procesbesparende og forkorter i sig selv perioden, inden alle spørgsmål er afgjort. Den helhedsbaserede ordning giver dernæst særegne, umiddelbare muligheder for – på grundlag af den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm – at skabe, opretholde og udbygge praksis vedrørende forholdet mellem disciplinæransvar og kontraktsansvar. Som noget særligt for det sundhedsfaglige klageområde har enhver sundhedsperson (privatpraktiserende tandlæge), der kritiseres disciplinært og/eller findes kontraktsansvarlig, ret til få sagen prøvet ved en højere klageinstans. På patientsiden er det tilsvarende noget særligt, at det udelukkende er de privatpraktiserende tandlægers patienter, der har ankeadgang. Tandklagesystemet er – som noget specielt i forbindelse med retshåndhævelsen ved forbrugerklager – gebyrfrit og uden beløbsmæssig under- og overgrænse. - 12 - Der er inden for Tandklageretten på grundlag af langvarig praksis i Landstandlægenævnet og Regionstandlægenævnene skabt den mest udviklede gren af forbrugerretten inden for praksissektoren. Den ydre autoritet af denne omfattende forbrugerretlige praksis skal selvsagt vurderes i lyset af, at kun få afgørelser har været indbragt for domstolene. Dette forhold gør sig dog også gældende inden for andre områder af det samlede forbrugerklagesystem. ANDEN DEL TANDKLAGESYSTEMET: LOVGIVNING Resumé 30. I denne del af nærværende fremstilling nævnes seks lovområder, der har relevans for Tandklagesystemet. I hovedsagen angår de tre første Tandklageprocessen og resten Tandklageansvaret. 31. Klage- og erstatningsloven indeholder regler om klageadgang. Tandklagesystemets beføjelse til at behandle disciplinærklager bygger på en særlig lovordning. Disciplinærafgørelser kan munde ud i kritik og kan under visse betingelser offentliggøres med navn. Tandskader behandles efter en særlig lovordning af Tandskadesystemet. – Tandklagesystemets sagsbehandlingsprocedurer skal være i overensstemmelse med Forvaltningsloven. Også Persondataloven stiller krav til sagsbehandlingen. 32. Autorisationsloven indeholder regler om tandlægepligter, herunder den centrale forpligtelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Sundhedsloven indeholder bestemmelser om patienters rettigheder, derunder retten til selvbestemmelse og fortrolighed. Tandklagesystemet er undtaget fra Forbrugerklageloven. Købeloven gælder heller ikke, men lovens principper spiller en vigtig rolle. - 13 - AFSNIT I: PROCESORIENTERET LOVGIVNING FØRSTE LOVOMRÅDE: KLAGE- OG ERSTATNINGSLOVGIVNINGEN 33. Klage- og erstatningsloven (Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, jf. Lovbekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 med senere ændringer) samler en række bestemmelser, der tidligere var indeholdt i loven om Sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v. og Patientforsikringsloven. 34. I medfør af Klage- og erstatningsloven er udsendt Bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet (”Offentliggørelsesbekendtgørelsen”) og Bekendtgørelse nr. 1340 af 18. december 2012 om afgrænsning af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed og behandlingen af klager over privatpraktiserende tandlæger (”Klagebekendtgørelsen”). KLAGE- OG ERSTATNINGSLOVEN 1 - KLAGEADGANG 35. Klage- og erstatningsloven indeholder i første række formelle regler om klageadgang. Patientombuddet 36. Patientombuddet behandler patientens klage over den konkrete samlede sundhedsfaglige virksomhed i sundhedsvæsenet (”forløbsklager”), sml. Klage- og erstatningslovens § 1, stk. 1, 1. pkt., også i tilfælde, hvor ansvaret herfor ikke eller ikke umiddelbart kan placeres hos navngivne sundhedspersoner. - 14 - Patientombuddets afgørelser retter sig til vedkommende behandlingssted, fx til vedkommende institution eller private praksis. Disciplinærklager, hovedordning: Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn 37. Disciplinærklager behandles som hovedregel af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. Klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, 1. pkt. Der er givet nærmere regler om kompetencefordelingen mellem Patientombuddet og Disciplinærnævnet, jf. § 1, stk. 1, 2. pkt., og § 2, stk. 1, 2. pkt. 38. Endvidere behandler Disciplinærnævnet indberetninger, også vedrørende privatpraktiserende tandlæger, fra blandt andre Sundhedsstyrelsen, såfremt denne myndighed finder, at der vil være grundlag for kritik eller anden sanktion, jf. Klage- og erstatningslovens § 2 a. Disciplinærklager, særordning: Tandklagesystemet 39. Efter Klage- og erstatningslovens § 2, stk. 3, kan Ministeren for sundhed og forebyggelse, når særlige hensyn taler herfor, fastsætte regler om, at Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed ikke omfatter dele af den sundhedsfaglige virksomhed, der udøves af autoriserede sundhedspersoner. Regler er fastsat ved Klagebekendtgørelsen. Tandlæger omfattet af Tandlægeoverenskomsten 40. I Klagebekendtgørelsens § 1 er det nærmere bestemt, at Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed efter § 2, stk. 1, i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, ikke omfatter klager fra patienter over privatpraktiserende tandlægers sundhedsfaglige virksomhed og forhold - 15 - omfattet af Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9, hvis vedkommende tandlæge er ”omfattet af” Tandlægeoverenskomsten. Sådanne disciplinærklager behandles af Tandklagesystemet, jf. nærmere Klagebekendtgørelsens § 2. Sundhedsfaglig virksomhed og forhold omfattet af Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 41. Det følger af Autorisationslovens § 49, stk. 1, at udtrykket ”tandlægevirksomhed” omfatter forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, diagnostik og behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber. Udtrykket ”tandlægevirksomhed” er dermed ikke synonymt med og på meget væsentlige punkter mindre omfattende end kompetencebeskrivelsen i Klagebekendtgørelsen: ”privatpraktiserende tandlægers sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9”. ”Sundhedsfaglig virksomhed” er et vagt og dynamisk begreb. Hvad der er omfattet af tandlægens faglige virksomhed, kan derfor ikke fastlægges præcist. Området – og dermed kompetencen – vil kunne indskrænkes eller udstrækkes ved loven og Tandlægeoverenskomsten, men også gennem Tandklagesystemets praksis. Der er dog ingen tvivl om, at ”sundhedsfaglig virksomhed” ikke alene er tandlægens faglige udførelse af undersøgelse, diagnosticering, behandling m.v., men også opfyldelse af processuelle pligter, der er knyttet hertil, fx journalføring, indhentelse af informeret samtykke og tavshedspligt. Vejledningspligten vedrørende skadeserstatning 42. En klage over, at tandlægen har undladt af egen drift gøre opmærksom på skader, som må antages at kunne give ret til skadeserstatning fra Tandlægeforeningens Patientforsikring, jf. herved Klage- og - 16 - erstatningslovens § 23, må uden udtrykkelig lovhjemmel anses som en disciplinærklage, der kan behandles i Tandklagesystemet. Offentliggørelse af disciplinærafgørelser 43. Der kan i medfør af Klage- og erstatningsloven, jf. § 17, stk. 2, fastsættes regler om offentliggørelse af afgørelser om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. Sådanne regler er fastsat ved Offentliggørelsesbekendtgørelsen. KLAGE- OG ERSTATNINGSLOVEN 2 - ERSTATNINGSADGANG 44. Klage- og erstatningsloven (kapitel 3) indeholder i anden række regler om patienters mulighed for at opnå forsikringsdækning af skader, de påføres i forbindelse med undersøgelse eller behandling. Særordning: Tandskadesystemet 45. Visse sager kan undtages fra lovens almindelige ordning og henlægges til en privat institution, jf. Klageog erstatningslovens § 19, stk. 5. Dette er sket for sager om skader forvoldt af privatpraktiserende tandlæger. Disse sager behandles i det såkaldte Tandskadesystem (Tandlægeforeningens Patientskadeforsikring og Tandskadeankenævnet). ANDET LOVOMRÅDE: FORVALTNINGSLOVGIVNINGEN - 17 - De almindelige forvaltningslove gælder for den offentlige forvaltning 46. Praksissektorens ydelser udføres af private sundhedsaktører, jf. 5. De almindelige forvaltningslove – Forvaltningsloven (Lovbekendtgørelse nr. 988 af 9. september 2012), Offentlighedsloven og Ombudsmandsloven – gælder for den offentlige forvaltning. Disse forvaltningsretlige love omfatter altså ikke den private sundhedssektor, herunder klageorganer, der er oprettet på privatretligt grundlag, som fx Tandklagesystemet. Det samme er tilfældet for fundamentale forvaltningsretlige principper om saglighed, lighed og proportionalitet m.v. .. men det er aftalt, at Forvaltningsloven m.v. gælder for Tandklagesystemet 47. Det kan imidlertid være aftalt, at forvaltningsretten helt eller delvis finder anvendelse inden for den private sundhedssektor. En sådan aftale er indgået for Tandklagesystemets vedkommende, hvilket er udmøntet i en bestemmelse i Tandlægeoverenskomsten (§ 47, stk. 4). Efter denne bestemmelse fastsætter Landstandlægenævnet selv sin egen og Regionstandlægenævnenes forretningsordener. De heri fastsatte sagsbehandlingsprocedurer skal være i overensstemmelse med Forvaltningslovens regler om inhabilitet, vejledning og repræsentation, parters aktindsigt, partshøring, klagevejledning og tavshedspligt. Forvaltningslovens regler om blandt andet begrundelse og de nævnte - 18 - fundamentale forvaltningsretlige principper er ikke nævnt i denne opregning, men der kan ikke sluttes modsætningsvis. De forvaltningsretlige lovregler og principper er udviklet for at sikre borgeren en rimelig retsstilling over for den offentlige forvaltning. Forvaltningsretten kan dermed betragtes som en retssikkerhedsgaranti. Aftalen om anvendelse af Forvaltningsloven og de fundamentale forvaltningsretlige principper inden for Tandklagesystemet bygger på ønsket om retssikkerhed for både patienter og tandlæger. TREDJE LOVOMRÅDE: PERSONDATATLOVEN 48. Persondataloven (Lov om behandling af personoplysninger, lov nr. 429 af 31. maj 2000 med senere ændringer) finder anvendelse også inden for den private sundhedssektor, sml. § 1, stk. 1. Loven gælder for behandling af personoplysninger, som helt eller delvis foretages ved hjælp af elektronisk databehandling, og ikke-elektronisk behandling af personoplysninger, der er eller vil blive indeholdt i et register, jf. § 1, stk. 1. I loven er det nærmere angivet, at dataansvarlig er den fysiske eller juridiske person eller ethvert andet organ, der alene eller sammen med andre afgør, til hvilket formål og med hvilke hjælpemidler der må foretages behandling af oplysninger, jf. § 3, nr. 4. Regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet er dataansvarlige, dog ikke for offentliggørelse med navn af i afgørelser i klagesager, jf. Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 5, se 412 ff. Også Visitationsudvalgene og Besigtigelsesudvalgene må anses som dataansvarlige. Loven indeholder regler om blandt andet indsamling af og kriterier for behandling af indsamlede oplysninger (§§ 5-8), oplysningspligt over for den registrerede (§§ 28-29) og dennes indsigtsret (§ 31), ret til indsigelse mod behandling af oplysninger om vedkommende (§ 35) og til berigtigelse m.v. (§ 37) - 19 - 49. Datatilsynet har udsendt Vejledning nr. 126 af 10. juli 2000 om registreredes rettigheder efter reglerne i kapitel 8-10 i lov om behandling af personoplysninger AFSNIT II: ANSVARSORIENTERET LOVGIVNING FJERDE LOVOMRÅDE: AUTORISATIONSLOVGIVNINGEN MV. Autorisationsloven 50. Autorisationsloven (Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, jf. Lovbekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011) samler en række bestemmelser, der tidligere var indeholdt i 14 specielle autorisationslove, herunder den tidligere Tandlægelov, samt en række yderligere bestemmelser. 51. I medfør af Autorisationsloven er udsendt Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (”Journalføringsbekendtgørelsen”) og Bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) (”Delegationsbekendtgørelsen”). I tilknytning til Delegationsbekendtgørelsen har Sundhedsstyrelsen udsendt Vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Virksomhedsansvarlige tandlæger - 20 - 52. Efter Lov om virksomhedsansvarlige læger og tandlæger (Lov nr. 362 af 9. april 2013 om ændring af lov om virksomhedsansvarlige læger) skal klinikker, hvor der foretages tandlægebehandling, og som ikke ejes af offentlige myndigheder, efter nærmere regler udpege en virksomhedsansvarlig tandlæge. Den virksomhedsansvarlige tandlæge har det overordnede ansvar for at sikre kvalitet i behandlingen og er kontaktperson i forhold til tilsynsmyndighederne. Ordningen betyder, at der er etableret en utvetydig tandlægefaglig ledelse. Det overordnede ansvar supplerer den enkelte tandlæges selvstændige ansvar efter Autorisationsloven m.v. Tandlægepligter 53. Autorisationsloven indeholder navnlig regler om sundhedspersoners pligter vedrørende sundhedsfaglig virksomhed. Centralt står den almindelige pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i virket, jf. nærmere Autorisationslovens § 17. Visse grupper af sundhedspersoner, herunder tandlæger, skal føre patientjournaler over deres virksomhed, jf. § 21, og journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling, jf. § 22, stk. 2. Sundhedsstyrelsens tilsyn og sanktionsmuligheder 54. Autorisation meddeles af Sundhedsstyrelsen til personer, der har gennemført en nærmere bestemt uddannelse. Tandlæger er undergivet tilsyn af Sundhedsstyrelsen, jf. Autorisationslovens § 26, stk. 1, jf. Sundhedslovens § 215, stk. 1, der kan sanktionere tilsidesættelse af de faglige pligter. Det er ingen betingelse herfor, at der forinden er givet kritik efter disciplinærklage. Skærpet tilsyn - 21 - 55. Der kan iværksættes skærpet tilsyn, hvis Sundhedsstyrelsen har en begrundet formodning om, at virksomhedsudøvelsen vil kunne udgøre en forringet sikkerhed for patienter, jf. Sundhedslovens § 215, stk. 2. Det skærpede tilsyn kan fx indebære, at tandlægen skal afgive en redegørelse vedrørende særlige faglige forhold. Fagligt påbud 56. Er der derimod tale om en begrundet mistanke om, at virksomhedsudøvelsen rent faktisk vil udgøre en forringet sikkerhed for patienter, vil det sædvanligvis være mere nærliggende at overveje en mere indgribende foranstaltning end skærpet tilsyn. Såfremt en tandlæge har udvist alvorlig eller gentagen kritisabel faglig virksomhed, kan Sundhedsstyrelsen påbyde vedkommende at ændre denne, jf. Autorisationslovens § 7, stk. 2, 1. pkt. Et fagligt påbud er en konkret anvisning af, hvorledes tandlægen skal forholde sig for at rette op på en konstateret kritisabel virksomhed. Fagligt påbud vil typisk vedrøre journalføring, information eller efterlevelse af sædvanlige faglige normer. Virksomhedsindskrænkning - 22 - 57. Hvis det ikke findes tilstrækkeligt med et fagligt påbud, og en fuldstændig autorisationsfratagelse ikke skønnes nødvendig, kan Sundhedsstyrelsen under nærmere betingelser foretage virksomhedsindskrænkning, jf. Autorisationslovens § 7, stk. 2, sidste pkt. En virksomhedsindskrænkning er en delvis autorisationsfratagelse. Det kan fx pålægges en tandlæge at afholde sig fra at anvende visse behandlingsmetoder eller behandle visse patienter. Indskrænkningen kan også bestå i, at tandlægen ikke kan virke selvstændigt, men skal arbejde under en anden tandlæges vejledning og instruktion. Autorisationsfratagelse 58. En tandlæge kan fratages autorisationen af Sundhedsstyrelsen, såfremt han eller hun må antages at være til fare for andre mennesker på grund af grov forsømmelighed udvist ved udøvelsen af hvervet, jf. Autorisationslovens § 7, stk. 1. FEMTE LOVOMRÅDE: SUNDHEDSLOVGIVNINGEN 59. Sundhedsloven (Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 med senere ændringer) samler en række bestemmelser, der tidligere var indeholdt i 15 forskellige love, herunder den tidligere Tandplejelov. 60. I medfør af Sundhedsloven er udsendt henholdsvis Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 og Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Patientrettigheder - 23 - 61. Mens Autorisationsloven som nævnt navnlig indeholder bestemmelser om autoriserede sundhedspersoners pligter, indeholder Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 navnlig regler om patienters rettigheder. Blandt patientrettighederne er retten til selvbestemmelse og retten til fortrolighed. 62. Klager over stillingtagen til aktindsigt i patientjournalen (Sundhedslovens kapitel 8) er ikke omfattet af Tandklagesystemets kompetence. 63. Patientoplysninger, som ikke er led i behandling af patienten, omfattes ikke af Sundhedslovens regler om aktindsigt. Spørgsmålet om adgang til aktindsigt i disse tilfælde må besvares efter reglerne i den øvrige lovgivning. Om partsaktindsigt efter Forvaltningsloven henvises til 206-222. SJETTE LOVOMRÅDE:DEN FORBRUGERRETLIGE LOVGIVNING 64. En forbrugeraftale er en aftale, en erhvervsdrivende indgår som led i sit erhverv, når den anden part (forbrugeren) hovedsageligt handler uden for sit erhverv. FORBRUGERRETLIG LOVGIVNING 1: OFFENTLIGRETLIG FORBRUGERLOVGIVNING 65. Den offentligretlige forbrugerlovgivning har ingen praktisk direkte betydning for Tandklageansvaret. - 24 - Tandlægers handlinger i erhvervsøjemed er omfattet af Markedsføringsloven, men retshåndhævelsen af denne lov sker ved domstolene. Visse af lovreglerne, fx om vildledende og utilbørlig markedsføring (§ 3) og om vejledning (§ 7), udtrykker dog grundsætninger, som har betydning for kontraktsansvaret Forbrugerklager, hovedordning: Forbrugerklagenævnet og godkendte nævn 66. Forbrugerklager kan indbringes for Forbrugerklagenævnet eller for et godkendt, privat klage- eller ankenævn, jf. Forbrugerklagelovens § 1. Forbrugerklager, særordning: Tandklagesystemet 67. Dette gælder dog ifølge Forbrugerklageloven ikke, hvis der i lovgivningen er foreskrevet en særlig klageadgang, jf. § 8. En sådan særlig klageadgang er foreskrevet for det område, der dækkes af Tandlægeoverenskomsten, jf. Klage- og erstatningslovens § 2, stk. 3, se 40 (samt flere andre områder, fx advokatydelser, lægemidler og tandskader). FORBRUGERRETLIG LOVGIVNING 2: PRIVATRETLIG FORBRUGERLOVGIVNING 68. Der findes en del lovregler, som begrænser aftalefriheden mellem de erhvervsdrivende og deres private kunder, forbrugerne, men reglerne har ingen praktisk direkte betydning for Tandklageansvaret. - 25 - 69. I Aftalelovgivningen (Aftalelovens §§ 38 a – d) findes regler om forbrugerbeskyttelse mod urimelige aftalevilkår. 70. Forbrugeraftaleloven indeholder en række regler om beskyttelse af forbrugeren i tilfælde, hvor en forbrugeraftale indgås uden forbrugerens forudgående henvendelse til den erhvervsdrivende på dennes forretningssted. Købeloven gælder ikke, men … 71. Købeloven regulerer alle køb (bortset fra køb af fast ejendom og visse internationale køb). Nogle af lovens regler gælder dog kun forbrugerkøb. Tandlægeydelsen og betalingen herfor er ikke et køb, ej heller et bestillingskøb, se blandt andet 438. Tandlægekontrakten omfattes ikke af Købeloven. Købeloven er imidlertid i betydeligt omfang udtryk for uskrevne almindelige regler, som omfatter også Tandklageansvaret. Købeloven spiller på denne indirekte måde en vigtig rolle. TREDJE DEL TANDKLAGEPROCESSEN Resumé - 26 - 72. Tandklagesystemet er organiseret i Visitationsudvalg, Besigtigelsesudvalg, Regionstandlægenævn og Landstandlægenævnet. 73. Tandklagesystemets afgørelser er som hovedregel realitetsafgørelser, dvs. at der tages stilling til selve mellemværendet mellem patienten og den indklagede tandlæge. Tandklagesystemets behandling af sagerne er imidlertid til en vis grad formbunden. En del afgørelser er på denne baggrund formalitetsafgørelser, dvs. at de drejer sig om den processuelle teknik i forbindelse med sagsbehandlingen og ikke om selve mellemværendet. Til de processuelle spørgsmål under en tandklagesag hører spørgsmål om Tandklagesystemets kompetence, habilitet og tavshedspligt mv., hvem der er part, frister for fremsættelse af krav.. 74. Der stilles en lang række krav til sagens oplysning og selve sagsbehandlingen, dels forvaltningsretlige, dels interne krav inden for Tandlægesystemet selv, blandt andet vedrørende indsendelse af patientjournaler. Hvis disse og andre krav ikke opfyldes, kan nævnsafgørelsen efter omstændighederne blive ugyldig. 75. I en realitetsbehandlet sag om en faglig klage skal der altid tages stilling til spørgsmålet om disciplinæransvar. Inden for Tandklageprocessens område behandles også nogle spørgsmål om bevis og bevisbyrde samt om Tandklagesystemets underretningspligt. AFSNIT I: ORGANISATION VISITATIONSUDVALG - 27 - Sammensætning 76. Ifølge Tandlægeoverenskomstens § 41, stk. 1, består Visitationsudvalget af ét medlem udpeget af Regionen og ét medlem udpeget af Tandlægeforeningens regionsbestyrelse. Det lokale Samarbejdsudvalg for Tandlægehjælp kan dog træffe beslutning om en anden paritetisk sammensat repræsentation på baggrund af de regionale forhold. Opgave 77. Enhver klage vurderes af Visitationsudvalg for Tandlægeklager i den region, hvor tandlægen har sin klinik, jf. Tandlægeoverenskomstens § 52, stk. 1 og stk. 2, 1. pkt. 1. led. Dette sker blandt andet med henblik på at ”visitere” (videresende) klagen til rette klageforum (det lokale Regionstandlægenævn, det lokale Samarbejdsudvalg for Tandlægehjælp), jf. § 52, stk. 2, 2. pkt. Klagesager, der udelukkende er erstatningssager, videresendes til Tandlægeforeningens Patientforsikring. Sagsbehandlingen i Visitationsudvalget kan også muliggøre et tilbud om en dialog med vedkommende indklagede tandlæge. I Tandlægeoverenskomsten finder dette udtryk i en bestemmelse – § 52, stk. 2, 1. pkt., 3. led, – hvorefter det påhviler udvalget at (r)etablere kontakt mellem klageren, tandlægen og udvalget. Reglen er formuleret absolut, men den forstås således, at der vil forekomme situationer, hvor Visitationsudvalget efter sit skøn kan undlade tilbud om dialog og forligsforsøg. Det vil gælde, såfremt det på grund af sagens hidtidige forløb, parternes forhold eller lignende omstændigheder på forhånd må antages, at mægling vil være forgæves. Undladt forligsmægling vil i sådanne situationer ikke være en retlig mangel, der gør Regionstandlægenævnets afgørelse ugyldig. - 28 - Åbenbart grundløse klager 78. Visitationsudvalget kan efter Tandlægeoverenskomstens ordlyd afvise enhver klage, jf. § 52, stk. 2, 1. pkt., 2. led, men dette må forstås således, at adgangen til afvisning kun omfatter åbenbart grundløse klager. Af § 56, stk. 1, 1. pkt., 2. led, kan det sluttes, at Visitationsudvalget kan tage stilling til om kravsfristerne i § 51, stk. 5, er overskredet. Visitationsudvalget kan ikke træffe realitetsafgørelse i en faglig klagesag. Iværksættelse af besigtigelse 79. Regionstandlægenævnet kan give en generel bemyndigelse til Visitationsudvalget om at igangsætte besigtigelse i klagesager. Sekretariat 80. Regionen virker som sekretariat for Visitationsudvalget, jf. Tandlægeoverenskomstens § 41, stk. 2. Der er ikke i Tandlægeoverenskomsten tillagt sekretariatet eller Visitationsudvalget nogen instruktionsbeføjelse i det indbyrdes forhold, men et samvirke følger af det samarbejde, der må anses som forudsat ved Overenskomsten. BESIGTIGELSESUDVALG - 29 - Sammensætning 81. Ifølge Tandlægeoverenskomstens § 45, stk. 1, nedsætter Regionstandlægenævnet et eller flere besigtigelsesudvalg bestående af 3-4 medlemmer. 1 medlem udpeges efter indstilling fra regionen og 2-3 medlemmer efter indstilling fra Tandlægeforeningens regionsbestyrelse. Ved udpegning til Besigtigelsesudvalg(et) skal der tages hensyn til, at der ikke må være personsammenfald i repræsentationen i Besigtigelsesudvalget og Regionstandlægenævnet. Regionen virker som sekretariat for Besigtigelsesudvalget, jf. stk. 2. Opgave 82. Det følger af Tandlægeoverenskomstens § 46, stk. 1, at et Besigtigelsesudvalgs opgave blandt andet er at foretage en faglig vurdering af det påklagede forhold efter anmodning fra Regionstandlægenævnet. Besigtigelsesudvalgets opgave må antages at være faglig bevissikring (hvorledes kan det påklagede forhold faktisk beskrives, hvilke egenskaber har det udførte tandlægearbejde, hvilken kvalitet har det osv.). Besigtigelsesudvalget skal derimod ikke foretage faglig bedømmelse (er det påklagede forhold udført i overensstemmelse med den almindeligt anerkendte faglige norm, se 338-357, hvilken behandling ville kunne være hensigtsmæssig osv.). Dette hænger sammen med, at den instans, der skal afgøre sagen – Regionstandlægenævnet eller Landstandlægenævnet – selv rummer fagkundskab. De besigtigende tandlæger bør derfor afholde sig fra at fremkomme med bemærkninger om prognose på omgørende arbejde eller lignende. - 30 - Patientens medvirken 83. Forudsætningen for, at Besigtigelsesudvalget kan udføre sin opgave er naturligvis, at Udvalget faktisk kan få lejlighed til om fornødent at undersøge den patient, som har rejst klagen. Hvis besigtigelse er indiceret – og derfor skal foretages efter Regionstandlægenævnets anmodning – hviler risikoen for en manglende besigtigelse principielt på den, der har bevisbyrden, dvs. som udgangspunkt på patienten, hvis det gøres gældende, at tandlægeydelsen er mangelfuld. Ved bedømmelsen af disciplinærklager kommer efter praksis enhver rimelig bevistvivl den indklagede tandlæge til gode, se 256, også den rimelige tvivl, som kunne være afklaret, hvis ikke fx patientens sygdom havde hindret den nødvendige besigtigelse. Patientens sygdomsforfald 84. Det principielle udgangspunkt fraviges ikke, selv om sygdom selvsagt kan være en uforskyldt personlig forhindring, som patienten ikke kan overvinde. Konsekvensen af manglende besigtigelse kan være, at der helt eller delvis ikke gives patienten medhold i klagen. Hvis patienten har oplyst sygdomsforfald, vil klagesagen som regel blive udsat. Modparten har dog krav på, at behandlingen af sagen fremmes rimeligt hurtigt. Udsættelse bestemmes derfor normalt ikke for et længere samlet tidsrum end et par måneder. Hvis den indklagede tandlæges arbejde ikke længere kan besigtiges - 31 - 85. Tandklagesystemet kan kun afgøre en sag, der er oplyst i fornødent omfang. Fjernes den indklagede tandlæges arbejde – fx påstået mangelfulde kroner –, således at det ikke er i behold som før, når det er muligt at foranstalte fagkyndig besigtigelse, kan arbejdet efter omstændighederne ikke underkastes den fagkyndige vurdering, som er en forudsætning for at bedømme patientens klage. Under sådanne omstændigheder kan det være umuligt at fastslå, hvorvidt tandlægen er ansvarlig. Resultatet må herefter være, at der ikke gives medhold i klagen. Iværksættelse af udbedring efter besigtigelse 86. Som nævnt i 82 udfører Besigtigelsesudvalget sin opgave efter anmodning fra Regionstandlægenævnet. Derfor bør det være Regionstandlægenævnet, der tager stilling til, hvorvidt udbedring af det påklagede tandlægearbejde kan iværksættes efter endt besigtigelse. De besigtigende tandlæger bør derfor i givet fald henvise patienten til Regionstandlægenævnet angående dette spørgsmål. Regionstandlægenævnet må omgående træffe afgørelse om spørgsmålet, hvis omstændighederne kræver hurtig udbedring af arbejdet. REGIONSTANDLÆGENÆVN Sammensætning 87. Ifølge anmærkningen til Tandlægeoverenskomstens § 43, stk. 1, jf. Klagebekendtgørelsens § 4, stk. 1, sammensættes Regionstandlægenævnet af 3 medlemmer udpeget af Tandlægeforeningens Regionsbestyrelse, 2 medlemmer udpeget af Regionsrådet og 1 medlem udpeget af Forbrugerrådet. - 32 - Nævnets sammensætning skal ses på baggrund blandt andet af, at der er behov for, at også almene synspunkter kommer til at indgå i afgørelsen af, om der er givet en fagligt set rigtig behandling. Opgave 88. Regionstandlægenævnet behandler disciplinærklager og forbrugerklager i 1. instans , jf. Tandlægeoverenskomstens § 44, stk. 1 og 2, og står i øvrigt for gennemførelsen af Landstandlægenævnets afgørelser om betaling og tilbagelevering. Det følger af § 56, stk. 1, 1. pkt., 2. led, at Regionstandlægenævnet er ankeinstans i forhold til Visitationsudvalgets afvisninger på grund af overskridelse af kravsfrister, jf. § 51, stk. 5. Det samme må gælde Visitationsudvalgets afvisninger af åbenbart grundløse klager. Regionstandlægenævnet er beslutningsdygtigt, når mindst 2 medlemmer udpeget af Tandlægeforeningens Regionsbestyrelse og 2 medlemmer blandt de øvrige persongrupper (udpeget af Regionsrådet og Forbrugerrådet) er til stede, jf. Forretningsordenens § 3, stk. 1. I tilfælde af stemmelighed skal sagen forelægges Landstandlægenævnet med oplysning om de forskellige meninger vedrørende såvel resultatet som begrundelsen, jf. Tandlægeoverenskomstens § 43, stk. 4, og Forretningsordenens § 14, stk. 3. Sekretariat 89. Regionen virker som sekretariat for Regionstandlægenævnet, jf. § 43, stk. 2. Det påhviler Nævnet (sekretariatet) at formidle udveksling af tilbagebetaling og eventuelt det påklagede tandlægearbejde, se 494 ff., 530 og 532. Nævnet har pligt til at oplyse sagen i denne forbindelse, idet Nævnet – som i alle andre sager – skal afgøre, om der er behov for indhentning af yderligere materiale til oplysning af sagen. - 33 - LANDSTANDLÆGENÆVNET Sammensætning 90. Ifølge anmærkningen til Tandlægeoverenskomstens § 47, stk. 1, jf. Klagebekendtgørelsens § 5, stk. 1, sammensættes Landstandlægenævnet af 1 dommer udpeget efter bestemmelserne i Overenskomsten, 3 medlemmer udpeget af Tandlægeforeningen, 2 medlemmer udpeget af Regionernes Lønnings- og Takstnævn, 1 medlem udpeget af Forbrugerrådet og 1 medlem udpeget af Danske Patienter. Opgave 91. Landstandlægenævnet fungerer som ankeinstans for afgørelser truffet af Regionstandlægenævnene, jf. Tandlægeoverenskomstens § 48, stk. 1. Desuden yder Landstandlægenævnet en udstrakt rådgivning til Regionstandlægenævnene, se herved 93, og udsender vejledende retningslinjer til brug for nævnene. Landstandlægenævnet er beslutningsdygtigt, når formanden samt mindst 2 medlemmer udpeget af Tandlægeforeningen, 1 medlem udpeget af Regionernes Lønnings- og Takstnævn og 1 medlem udpeget enten af Forbrugerrådet eller af Danske Patienter er til stede, jf. Forretningsordenens § 13, stk. 2, 2. pkt.. Sekretariat - 34 - 92. Landstandlægenævnet har i modsætning til Visitationsudvalgene, Besigtigelsesudvalgene og Regionstandlægenævnene ikke sekretariatsbistand fra nogen Region. Det er forudsat såvel i Tandlægeoverenskomsten som i Klagebekendtgørelsen, at Landstandlægenævnet har en sekretær/et sekretariat. Landstandlægenævnets sekretariat består af formanden og en af denne udpeget sekretær. Sagerne forberedes af formanden/sekretæren, der også sørger for opfølgning (i det omfang denne ikke er henlagt til Regionstandlægenævnene, se 88), underretninger, generelle sager, løbende rådgivning mv. AFSNIT II: FORMALITET SAGLIG KOMPETENCE Serviceklager 93. Det kan generelt siges, at patienters adgang til at klage over overenskomstmæssige forhold (serviceklage), jf. Tandlægeoverenskomstens § 35, stk. 2, 1. led, skal bidrage til at sikre, at det serviceniveau for betjeningen, som er fastlagt ved Tandlægeoverenskomsten, efterleves i det enkelte tilfælde. 94. Serviceklager drejer sig hyppigst om serviceniveauet, herunder manglende tilbud om skriftligt uspecificeret prisoverslag (skønnet pris), rabat på ydelser med overenskomstmæssigt aftalt grundhonorar, prisoplysninger og tandlægens optræden (adfærdsklage). Spørgsmål om prisberegning er ikke et spørgsmål om faglige forhold. En serviceklage kan således dreje sig om, hvorledes prisen skal beregnes, hvis denne ikke er aftalt på forhånd. Et andet tema for serviceklage kan være, om tandlægen uanset en opgiven pris eller prisoverslag kan betinge arbejdets udførelse af et - 35 - pristillæg, hvis arbejdet fordyres som følge af omstændigheder, som tandlægen ikke burde have taget i betragtning. Tvist om, hvorvidt en meddelt prisoplysning er et tilbud, en højeste pris eller et prisoverslag, behandles også af vedkommende Samarbejdsudvalg for Tandlægehjælp. Klager over unødvendigt dyr udførelse, se 455, og billigere udførelse, se 456, er derimod ikke serviceklager. Spørgsmålet om, hvorvidt sagen allerede er afgjort ved forlig, afgøres af Samarbejdsudvalget. Efter Tandlægeoverenskomstens § 55, stk. 3, er parterne i klagesager forpligtet til at afgive fuld oplysning om alle forhold vedrørende sagen til den instans, der har sagen til behandling. For tandlægens vedkommende drejer det sig typisk om udlevering af patientjournalen. Opfyldelsen af forpligtelsen efter § 55, stk. 3, er et spørgsmål om et overenskomstmæssigt forhold, og tilsidesætter tandlægen pligten, er det Samarbejdsudvalget, der afgør, om han eller hun har pådraget sig serviceansvar. Det antages dog i praksis, at tandlægens manglende oplysning vedrørende klagesagen tillige kan indebære et brud på en faglig forpligtelse, således at Tandklagesystemet efter omstændighederne kan pålægge tandlægen (alvorligt) disciplinæransvar. Se 408. 95. Klager, der vedrører rent faglige forhold (sundhedsfaglig virksomhed og forhold omfattet af Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9), er ikke serviceklager, se 19. Det forekommer, at tandlægen møder en klage over manglende udlevering af patientjournalen med en indsigelse om, at journalen er bortkommet under videregivelse, fx under videresendelse til en anden tandlæge. Tandklagesystemet forudsættes at have kompetence til at behandle klager vedrørende ethvert forhold, der omfattes af Autorisationslovens kapitel 6 (Patientjournaler), selvsagt forudsat at forholdet er genstand for en patients klage over en privatpraktiserende tandlæge. Efter praksis er det altså Regionstandlægenævnet, ikke Samarbejdsudvalget, der kan tage stilling til klagen, hvis temaet må antages at være videregivelse af en patientjournal. - 36 - 96. En speciel gruppe af serviceklager drejer sig om sagsbehandlingen i Regionstandlægenævnet, jf. herved Tandlægeoverenskomstens § 35, stk. 2, 2. led. Der vil typisk være tale om adfærdsklager. I en sag var der klaget over, at en sagsbehandler i Regionstandlægenævnets sekretariat ved forelæggelsen for Besigtigelsesudvalget ”glemte” (undertrykte) patientens dokumentation (kliniske fotos og røntgenbilleder) for derved at opnå en besigtigelsesrapport, der frikendte tandlægen, og senere – sammen med Regionstandlægenævnet – indberettede falsk til Sundhedsstyrelsen. Landstandlægenævnet henviste klagen til vedkommende Samarbejdsudvalg for Tandlægehjælp. Efter Landstandlægenævnets praksis hører klager over Regiontandlægenævnets tilsidesættelse af god forvaltningsskik og sagsbehandlingstid ligeledes under Samarbejdsudvalgets kompetence. I tilfælde, hvor sagsbehandlingstiden har været uforholdsmæssig lang, kan Regionstandlægenævnets manglende afgørelse sidestilles med afvisning af sagen – og dermed en afgørelse – med den virkning, at Landstandlægenævnet kan behandle sagen. 97. Tandlægeoverenskomstens § 35, stk. 2, 2. led, angår efter ordlyden udelukkende sagsbehandlingen i Regionstandlægenævnet. Det antages dog, at serviceklager over sagsbehandlingen i Visitationsudvalget og Besigtigelsesudvalget ligeledes skal indbringes for Samarbejdsudvalget. Patienten klagede over, at Besigtigelsesudvalget i sin rapport under punktet Alkoholforbrug havde skrevet ”tidl. weekend party-mus” , og gjorde gældende, at bemærkningen var irrelevant og nedsættende. Henvist til Samarbejdsudvalget. 98. Det følger af Tandlægeoverenskomstens § 37, stk. 2, 2. pkt., sidste led, at serviceklager over sagsbehandlingen i Landstandlægenævnet indbringes for Landssamarbejdsudvalget for Tandlægehjælp. Landstandlægenævnets afgørelser vedrørende disciplinærklager og forbrugerklager, herunder spørgsmål - 37 - om retlige mangler ved Landstandlægenævnets afgørelser, sml. 100, kan derimod ikke indbringes for nogen anden instans i Tandlægeoverenskomstens klagesystem. Kombinerede klager 99. Klages der ikke alene over overenskomstmæssige forhold (altså en kombineret service- samt disciplinær- og eventuelt forbrugerklage), behandles sagen først i Regionstandlægenævnet (med ankeadgang til Landstandlægenævnet), for så vidt angår de ikke-overenskomstmæssige forhold. Når afgørelsen foreligger, sendes sagen videre til behandling i Samarbejdsudvalget til behandling af de overenskomstmæssige forhold, se Tandlægeoverenskomstens § 44, stk. 1, 2. pkt. Retlige mangler ved Regionstandlægenævnets afgørelse 100. Det har tidligere været gjort gældende, at Landstandlægenævnet ikke kan tage stilling til (forvaltnings)retlige mangler ved Regionstandlægenævnets afgørelse, fordi det efter Tandlægeoverenskomsten er det lokale Samarbejdsudvalg for Tandlægehjælp, der skal behandle klager over sagsbehandlingen i Regionstandlægenævnet., sml. den ovennævnte bestemmelse i § 35, stk. 2, 2. led. Hvis denne argumentation var rigtig, ville den endelige afgørelse i Tandklagesystemet af patientens og tandlægens mellemværende kunne forhales gennem systematisk klage til Samarbejdsudvalget (og videre appel til Landssamarbejdsudvalget for Tandlægehjælp) med måske grundløse indsigelser over retlige mangler ved Regionstandlægenævnets afgørelse. Det er derfor i Tandlægeoverenskomstens § 48, stk. 1, sidste led, bestemt, at Landstandlægenævnet behandler klager over også sagsbehandlingen i Regionstandlægenævnene. - 38 - 101. Regelteknisk kunne der måske være valgt en heldigere løsning, men det er altså præciseret, at det kun er serviceklager over Regionstandlægenævnet, der behandles i Samarbejdsudvalget. NÆVNET OG NÆVNSMEDLEMMET: HABILITET OG TAVSHEDSPLIGT M.V. HABILITET 102. I Klagebekendtgørelsens § 7 er det bestemt, at Forvaltningslovens regler om inhabilitet finder anvendelse for Regionstandlægenævnenes og Landstandlægenævnets virksomhed. Fra denne bestemmelse kan der ikke sluttes modsætningsvis. Hele Forvaltningsloven mv. gælder for hele sagsbehandlingen mv. i Tandklagesystemet, se 47. Medlemshabilitet I) Grunde til inhabilitet A) Generel habilitet 103. De generelle habilitetsregler vedrører betingelserne for overhovedet at beklæde eller fortsætte med at beklæde et hverv som nævnsmedlem. 1) Negative krav - 39 - 104. Et nævnsmedlem kan generelt være afskåret fra hvervet på grund af konstant tilstedeværende interessekonflikt. I Tandlægeoverenskomsten findes en nærmere bestemmelse om, at der ikke må være personsammenfald i repræsentationen i Besigtigelsesudvalget og Regionstandlægenævnet (§ 45, stk. 1, se 81), og samme bestemmelse genfindes i Forretningsordenen for Regionstandlægenævnene. 105. Fra praksis kan nævnes, at formanden for Tandlægeforeningens Praksisforsikring, herunder Tandlægeforeningens Patientforsikring, var generelt inhabil som medlem af et Regionstandlægenævn, da formandshvervene omfattede opgaver og pligter og dermed interesser, der ikke var sammenfaldende med, hvad vedkommende skulle varetage som medlem af Regionstandlægenævnet. Landstandlægenævnets medlem udpeget af Forbrugerrådet har tillige sæde i Tandskadeankenævnet, men er ikke generelt inhabil; den pågældende er udpeget begge steder som repræsentant for Forbrugerrådet og varetager samme interesse. Det gøres undertiden gældende, at tandlægelige nævnsmedlemmer ikke kan bedømme klagesager, fordi de – i lokalområdet – konkurrerer med de tandlæger, der indklages. Tandlægemedlemmerne repræsenterer en sagkundskab, men de er samtidig også interesserepræsentanter. De er udpeget af Tandlægeforeningen (Regionsbestyrelsen) til at varetage vedkommende hverv og er ikke generelt inhabile i forhold til sagerne. 2) Decorum 106. Nævnsmedlemmer skal vise sig værdige til den agtelse og tillid, som hvervet kræver. Et nævnsmedlem kan ved sin adfærd efter omstændighederne miste den agtelse, der kræves i stillingen. Eksempelvis kan - 40 - berettigede klager over et tandlægemedlems faglige forhold i den private praksis, herunder alvorlig kritik, føre til, at medlemmet må udtræde af vedkommende nævn. B) Speciel habilitet 107. Regler om speciel habilitet findes i kapitel 2 i Forvaltningsloven. I lovens § 3 er opregnet de grunde, der kan fremkalde inhabilitet. Specielle habilitetskrav drejer sig om forudsætningerne for at deltage i behandlingen af den konkrete sag. interesse. Inhabilitet foreligger, hvad enten vedkommende nævnsmedlem faktisk påvirkes af en uvedkommende interesse eller ej. 1) Personlig interesse 108. Et medlem, der er part i en klagesag, kan ikke selv deltage i sagens behandling, jf. herved Forvaltningslovens 3, stk. 1, nr. 1. 2) Personlige relationer 109. Inhabilitet foreligger, hvis medlemmets ægtefælle, beslægtede eller besvogrede i den direkte op- eller nedstigende linje eller i sidelinjen så nær som søskendebørn eller andre nærtstående, har en særlig personlig eller økonomisk interesse i sagens udfald eller er repræsentant for nogen, der har en sådan interesse, jf. Forvaltningslovens 3, stk. 1, nr. 2. Tilknytningsforhold, der ikke beror på ægteskab, men faste samlivsforhold, kan også begrunde inhabilitet. - 41 - 3) Tilknytning til private juridiske personer 110. Medlemmer med ansættelse eller andet engagement i private juridiske personer er inhabile, når vedkommende deltager i ledelsen af eller i øvrigt har en nær tilknytning til et selskab, en forening eller en anden privat juridisk person, der har en særlig interesse i sagens udfald, jf. Forvaltningslovens 3, stk. 1, nr. 3. I den under 105 omtalte sag blev medlemmet af Regionstandlægenævnet anset som også specielt inhabil på grund af sit hverv som formand for Tandlægeforeningens Praksisforsikring, herunder Tandlægeforeningens Patientforsikring. 4) Flere hverv 111. Et nævnsmedlem kan ikke deltage i kontrollen med sager, som medlemmet i anden egenskab har medvirket ved, jf. herved Forvaltningslovens 3, stk. 1, nr. 4. Det afgørende er, om medlemmet har en egentlig kontrolfunktion i forhold til sin tidligere sag. Henvender en part sig til samme nævn, som har truffet en afgørelse, for at få afgørelsen ændret, er der intet til hinder for, at et medlem, der var med til at træffe afgørelse i første omgang, behandler sagen. Der er tale om eventuel genoptagelse af sagen, og formålet med den nye behandling er ikke at kontrollere den første afgørelse, men derimod at se på sagen igen og vurdere, om den første afgørelse kan eller skal ændres. Har et medlem deltaget i behandlingen af samme sag i en anden institution – fx Visitationsudvalget, Besigtigelsesudvalget, Regionstandlægenævnet, Patientforsikringen, Tandskadeankenævnet – kan interessekonflikten som følge af personens tilknytning til de forskellige instanser føre til inhabilitet. - 42 - 5) Rådgivning 112. Spørgsmål om inhabilitet kan også opstå, hvor et Regionstandlægenævn spørger Landstandlægenævnet til råds om løsningen af en konkret sag. I dette tilfælde risikerer det nævnsmedlem, der besvarer henvendelsen, at blive inhabil, hvis sagen senere bliver påklaget til Landstandlægenævnet. Om medlemmet bliver inhabilt, beror på, hvor konkret vejledning der er givet. Har medlemmet i realiteten taget stilling til sagens hovedproblem i forbindelse med vejledningen, må han eller hun anses for at have medvirket ved sagens behandling i første instans. Medlemmerne af Landstandlægenævnet – og Landstandlægenævnet selv – er tilbageholdende med at give konkret vejledning og begrænser sig til mere abstrakte svar. 6) Andre omstændigheder, der rejser tvivl om upartiskhed 113. Stærkt uvenskab eller nært venskab kan fremkalde inhabilitet, men der skal ganske meget til, for at et nævnsmedlem anses for inhabil på grund af venskab eller det modsatte. 114. Et nævnsmedlem må ikke medvirke ved behandlingen af en konkret sag, hvis den pågældende 1) som praktiserende tandlæge har undersøgt eller behandlet patienten på noget tidspunkt, 2) er – eller på det tidspunkt, hvor den påklagede tandlægebehandling fandt sted, var – beskæftiget i den klinik, hvor den indklagede tandlæge er klinikejer, se om dette udtryk 147, eller ansat, eller hvor i øvrigt patienten i forbindelse med det påklagede forhold er blevet undersøgt eller behandlet. Der må heller ikke 3) i øvrigt foreligge konkrete omstændigheder, som kan være egnede til at vække tvivl om nævnsmedlemmets uvildighed, jf. Forvaltningslovens 3, stk. 1, nr. 5. 115. Et tandlægemedlem af Regionstandlægenævnet var gift med et medlem af det i sagen rapporterende Besigtigelsesudvalg. Ægteparret ejede et tandlægeholdingselskab, der delte klinik med en tredje, selvstændig tandlæge, som patienten havde konsulteret. - 43 - Landstandlægenævnet udtalte, at reglerne om inhabilitet har et dobbelt formål, nemlig dels at undgå en reel risiko for, at afgørelsen i den konkrete sag påvirkes af uvedkommende hensyn, dels at undgå, at der hos parterne eller omverdenen opstår mistillid til upartiskheden hos den, der skal virke i vedkommende sag. Det sidstnævnte formål indebærer, at inhabilitet foreligger, hvis der på grund af den pågældende persons tilknytning til sagen eller dens parter kan rejses tvivl om hans eller hendes upartiskhed. For at føre til inhabilitet skal tvivlen være rimeligt begrundet i objektive omstændigheder. Der blev ikke statueret inhabilitet i den pågældende sag. II) Ikke inhabilitet, hvis risiko for interessekonflikt fjerntliggende 116. Inhabilitet foreligger ikke, hvis der som følge af interessens karakter eller styrke, sagens karakter eller den pågældendes funktioner i forbindelse med sagsbehandlingen ikke kan antages at være fare for, at afgørelsen i sagen vil kunne blive påvirket af uvedkommende hensyn, jf. Forvaltningslovens § 3, stk. 2.. III) Afgørelsen af inhabilitet 117. Et nævnsmedlem har pligt til at underrette nævnet om forhold, som kan medføre vedkommendes inhabilitet. Ethvert af nævnets andre medlemmer, der er bekendt med sådanne forhold, har pligt til at oplyse nævnet herom, jf. Forvaltningslovens § 6, stk. 1. Nævnsmedlemmet må ikke selv deltage i behandlingen og afgørelsen af spørgsmålet om vedkommendes inhabilitet, jf. § 6, stk. 3 118. Erklæres den pågældende inhabil, må sagen behandles med et medlem mindre, hvis dette lader gøre ifølge forretningsordenen. Ellers må stedfortræderen indkaldes. Nævnet kan dog altid træffe de beslutninger, som ikke kan opsættes, fx om udsættelse sagen til indkaldelse af stedfortræderen. Er det umuligt eller forbundet med væsentlige vanskeligheder eller betænkelighed at lade en anden træde i den - 44 - pågældendes sted under sagens behandling, gælder reglerne om speciel inhabilitet ikke, jf. Forvaltningslovens § 4, stk. 1. Nævnshabilitet 119. Nævn som sådanne kan være specielt inhabile. 120. Det antages, at et Regionstandlægenævn har ret til at overlade beslutningskompetencen i den enkelte sag til et andet Regionstandlægenævn for på den måde at undgå nævnsinhabilitet. Er der ikke er mulighed for at overlade kompetencen, må inhabiliteten accepteres, jf. herved Forvaltningslovens § 4, stk. 2. Nævnet må i så fald på anden måde sikre sig, at afgørelsen ikke bliver mangelfuld, fx ved at være særlig omhyggelig med sagsoplysningen og forsigtig med retsanvendelsen. TAVSHEDSPLIGT MV. 121. Tandklagesystemets nævnsmedlemmer, disses stedfortrædere og sekretariater har tavshedspligt, når en oplysning ved lov eller anden gyldig bestemmelse er betegnet som fortrolig, eller når det i øvrigt er nødvendigt at hemmeligholde den for at varetage væsentlige hensyn til offentlige eller private interesser. Sundhedslovens bestemmelse om tavshedspligt, se § 40, gælder ikke for tandlæger under disses funktioner i Tandklagesystemet. Videregivelse af oplysninger - 45 - 122. Nævnets videregivelse af oplysninger reguleres af Persondatalovens videregivelsesregler. Videregivelse er tilladt, hvis den registrerede giver sit samtykke, jf. Persondatalovens § 7, stk. 1, nr. 2. Den almindeligt anvendte klageformular indeholder en samtykkeerklæring fra patienten. Herudover kan videregivelse af følsomme oplysninger (om racemæssig eller etnisk baggrund, politisk, religiøs eller filosofisk overbevisning, fagforeningsmæssige tilhørsforhold og oplysninger om helbredsmæssige og seksuelle forhold herunder om helbredsmæssige forhold, jf. § 7, stk. 1) ske med henblik på at fastlægge, forsvare eller gøre retskrav gældende, jf. § 7, stk. 2, nr. 4). Oplysninger om rent private forhold må dog som udgangspunkt kun videregives med den registreredes samtykke, jf. § 8, stk. 2, nr. 1. Undtagelsesvis kan der dog også uden samtykke videregives oplysninger om rent private forhold, hvis det er nødvendigt for at varetage en berettiget interesse, og denne interesse klart overstiger hensynet til den registrerede. jf. § 8, stk. 4. PARTER PARTSSTATUS Begrebet part - 46 - 123. Ved parter i en sag forstås personer, der har en væsentlig retlig individuel, direkte interesse i sagens udfald. Personer, der er adressater for Tandklagesystemets afgørelser, er utvivlsomt parter (har partsstatus). Patientsiden og tandlægesiden – typiske partsforhold Type 1: Patienten og tandlægen 124. I de fleste klagesager er der to parter: Patienten og den indklagede tandlæge. Type 2: Patienten og 1) tandlægen ansat hos 2) klinikejeren 125. Det er dog i praksis ofte nødvendigt, at der på tandlægesiden også optræder én eller flere parter, som patienten ikke nødvendigvis har klaget udtrykkeligt over. En sådan samoptræden på tandlægesiden i klagesagen forekommer typisk, når patienten klager over et fagligt forhold hos en tandlæge, der er ansat, og der bliver spørgsmål om at gøre kontraktsansvar gældende. I så fald må klinikejeren, se om dette udtryk 147, uden videre også betragtes som indklaget i sagen. Sagen kan altså partsbetegnes således: Patient NN mod 1) tandlæge XX ansat hos 2) tandlæge YY. Patientens krav mod andre tandlæger end de(n) indklagede? 126. Derimod kan Tandklagesystemet ikke selv gøre andre tandlæger til part i sagen ved på egen hånd at inddrage forhold, som patienten ikke har klaget over. - 47 - Patientsiden Nær pårørende 127. Det er kun patienten selv (eller dennes repræsentant, se 200), der er klageberettiget. Er patienten partshabil, se 164, anses selv nære pårørende ikke som klageberettigede og kan altså ikke have partsstatus. En nær pårørende til en partsinhabil eller senere afdød patient (dvs. at patienten er afgået ved døden efter tidspunktet for det faglige forhold, der klages over) er omfattet af klageadgangen og kan dermed have status som part. Dødsbo 128. Efter patientens dødsfald kan sagen fortsættes med dødsboet som part. Nævnet er berettiget til at få forevist skifteretsattest som bevis for, hvem der kan bestemme over afdødes aktiver. Regionstandlægenævnet sørger for den tilbagebetaling m.v., der i givet fald tilkommer boet. Regionstandlægenævnet vil normalt underrette skifteretten, idet der kan blive tale om betaling af (yderligere) boafgift. 129. Overstiger nettoværdien af boet ikke en nærmere angiven (lav) værdigrænse, kan boets aktiver udlægges uden skiftebehandling efter anmodning fra én eller flere, som er berettigede til at modtage udlægget, jf. Dødsboskiftelovens §§ 18 og 19. Er sådant udlæg sket, udsteder skifteretten efter anmodning en skifteretsattest til udlægsmodtageren, og sagen kan fortsætte med denne som part. - 48 - Regionstandlægenævnet vil normalt underrette skifteretten om betaling, idet skifteretten kan træffe bestemmelse om genoptagelse af et bo, hvis der er fremkommet yderligere aktiver. 130. Efter patientens dødsfald kan der selvsagt ikke være tale om at anvende mangelsbeføjelsen omgørelse, se 582-609. Er dødsfaldet indtrådt efter en bestemmelse om omgørelse, må sagen ankes eller genoptages. Tandlægesiden I. Tandlægen skal have autorisation på tidspunktet for den påklagede tandlægefaglige virksomhed 131. Tandlægen skal have autorisation på tidspunktet for det påklagede faglige forhold, der klages over. Er denne betingelse ikke opfyldt, kan tandlægen ikke være part. A. Efterfølgende bortfald af autorisation som hovedregel uden betydning 132. At tandlægen efterfølgende tager sin afsked, lader sig pensionere, ophører med praksis, alt eventuelt på grund af alder, indebærer ikke, at autorisationen – og partsstatus – bortfalder. Klagesagen kan fortsætte. (Tandlægens ret til selvstændigt fagligt virke, se 137, bortfalder ved det 75. år jf. Autorisationslovens § 14, stk. 1, – medmindre der dispenseres, jf. stk. 3 –, men fagligt virke kan fortsættes ud over det 75. år gennem ansættelse i en underordnet stilling.) Autorisationen bortfalder derimod ved, at tandlægen fraskriver sig den, jf. Autorisationslovens § 5, stk. 1. Retten kan desuden fratages, jf. §§ 6 – 8, eller fradømmes, jf. Straffelovens § 79, stk. 1. Selv om - 49 - autorisationen således efterfølgende er bortfaldet, bevarer tandlægen partsstatus. Klagesagen kan behandles videre. 133. Begrundelsen er blandt andet, at en bedømmelse af tandlægens faglige forhold kan få betydning i forbindelse med et eventuelt senere spørgsmål om generhvervelse af autorisationen. B. Dødsfald 134. Disciplinæransvaret ophører ved dødsfald. Har patienten ikke gjort mangelsansvar gældende, se fx 678, bortfalder sagen. II. Tandlægen skal være omfattet af Tandlægeoverenskomsten på tidspunktet for den påklagede tandlægefaglige virksomhed 135. Tandlægen skal være omfattet af Tandlægeoverenskomsten (se om dette udtryk 9-11) på tidspunktet for det faglige forhold, der klages over. Er denne betingelse ikke opfyldt, kan sagen ikke behandles af Tandklagesystemet. 136. Disciplinæransvaret ophører ikke, og tredjemands (patientens) ret opløses ikke, fordi betingelsen ikke længere er opfyldt. Det er derfor uden betydning for partsstatus, at tandlægen fx har fratrådt Overenskomsten efter tidspunktet for det påklagede faglige forhold. A. Tandlæger, der har tiltrådt Tandlægeoverenskomsten - 50 - 1. Tilladelse til selvstændigt virke 137. Det fremgår af Autorisationslovens § 48, stk. 1, at Sundhedsstyrelsen meddeler tilladelse til selvstændigt virke – dvs. adgang til at praktisere på egen hånd –, når tandlægen i 1 år har virket i underordnet stilling hos en tandlæge med tilladelse til selvstændigt virke. Kun tandlæger, der har tilladelse til selvstændigt virke, kan tiltræde Tandlægeoverenskomsten, jf. dens § 6, stk. 1, og ovenfor 8. 2. Virksomhedens organisationsform ikke afgørende for partsstatus 138. Spørgsmålet om tandlægens selvstændige virke er forskelligt fra spørgsmålet om den virksomhed, som tandlægen efter Tandlægeoverenskomsten har mulighed for at drive. a. Praksisformer 139. Efter Tandlægeoverenskomstens § 6, stk. 2, er en tandlæge, der tiltræder overenskomsten, forpligtet til regelmæssigt at udøve tandlægevirksomhed fra praksisadressen. Det fremgår af § 7, at etablering af tandlægeklinik skal ske i overensstemmelse med Overenskomstens Bilag 3. Af bilaget, Tandlægeklinikken som virksomhed – Praksisformer, fremgår det, at tandlægepraksis kan tilrettelægges som enkeltmandspraksis, kompagniskabspraksis eller i selskabsformer (Tandlægeselskab). Disse tre praksisformer kan fungere i samarbejdspraksis. b. Virksomhedens hæftelse i. Virksomheder med fuldt ansvar - 51 - 140. Enkeltmandspraksis har kun én deltager uden fællesskab med andre tandlæger om økonomi. Virksomheden har kun én ejer, og den pågældende hæfter personligt for virksomhedens forpligtelser. Personlig hæftelse er udtryk for, at et krav, fx patientens, kan kræves fyldestgjort i hele tandlægens formue. 141. Kompagniskabspraksis (dvs. interessentskab) drives af to eller flere tandlæger/tandplejere med fællesskab om økonomi, lokaler og personale. Deltagerne hæfter alle personligt og solidarisk. Solidarisk hæftelse indebærer, at patienten selv kan vælge, hvem af deltagerne – om ikke dem alle – han eller hun vil rejse kravet overfor. 142. Praksis kan drives i samarbejde mellem flere enkeltmands- og/eller kompagniskabspraksis og/eller praksisselskabsform, se 143, med et vist fællesskab om lokaler og personale. Samarbejdspraksis udelukker ikke, at der er økonomisk fællesskab om lokaler og personale, og i givet fald foreligger der et interessentskab, men kun vedrørende lokaler og personale. I øvrigt viser beskrivelsen i Overenskomsten, at det ved interessentskaber er uden betydning i det hele taget, om deltagerne er fysiske personer, se 141, eller selskaber, se 143. ii. Virksomheder med begrænset ansvar 143. En eller flere tandlæger/tandplejer(e) kan ifølge Tandlægeoverenskomsten ansættes i en selskabsform, der har til formål at udøve tandlægevirksomhed, og hvis vedtægter er godkendt af Tandlægeforeningen. Deltageren/ Deltagerne hæfter ikke for selskabets forpligtelser. Der hæftes begrænset. Ved begrænset hæftelse forstås, at der kun kan kræves fyldestgørelse i et kapitalindskud eller et kapitalindestående. Hvis ejeren af en enkeltmandspraksis omdanner virksomheden til drift i selskabsform og derved bliver eneaktionær eller eneanpartshaver i sit tandlægeselskab, kunne man strengt taget tale om en - 52 - enkeltmandsvirksomhed med begrænset ansvar, men det vil ikke være i overensstemmelse med Tandlægeoverenskomsten at forbinde udtrykket enkeltmandspraksis med et sådant selskab. 3. Klinikejeren er part a. Klinikejerens personlige, direkte, umiddelbare hæftelse 144. Efter Tandlægeoverenskomstens § 9, sidste pkt., er tandlægen personlig forpligtet efter overenskomstens almindelige bestemmelser på alle praksisadresser. Bestemmelsen er ikke blot en regel om adresser. Den fastslår grundlæggende, at en tandlæge, der har tiltrådt overenskomsten, altid hæfter personligt for opfyldelse af kontraktlige forpligtelser over for patienten. 145. Ud over at være personlig er hæftelsen efter § 9, sidste pkt., direkte, dvs. patienten kan fremsætte sit krav direkte over for tandlægen. (Hvor praksis drives i selskabsform, ville indirekte hæftelse betyde, at patienten skulle fremsætte sit krav gennem selskabet eller dettes konkursbo.) Hæftelsen efter § 9, sidste pkt., er umiddelbar, hvilket indebærer, at patienten straks kan holde sig til tandlægen. Det skal ikke i forvejen dokumenters, at patienten ikke kan få sine penge hos tandlægeselskabet eller dettes konkursbo. Tandlægens umiddelbare hæftelse svarer til selvskyldnerkautionistens hæftelse. b. Retsstiftelsen for patienten 146. Tandlægens personlige, direkte, umiddelbare hæftelse over for patienten kommer i stand ved det løfte (et egentligt tredjemandsløfte), som tandlægen afgiver som led i sin tiltrædelse af - 53 - Tandlægeoverenskomsten (nemlig ved at underskrive Ansøgning om tildeling af ydernummer til tandlæger). Tandlægen lover i den forbindelse at ville være personlig forpligtet efter overenskomstens almindelige bestemmelser på alle praksisadresser, jf. § 9, sidste pkt. Ved denne lejlighed afgives løftet ganske vist til Overenskomstens parter, men løftet er i sig selv tilstrækkeligt til, at patienten (dvs. tredjemanden) kan gøre den personlige hæftelse, dvs. ansvaret efter § 9, sidste pkt., gældende, når tandlægen til sin tid fx ikke måtte opfylde kontrakten rigtigt. c. Klinikejer 147. Den tandlæge, der er ansvarlig efter Tandlægeoverenskomstens § 9, sidste pkt., kaldes i daglig tale klinikejeren. Betegnelsen driftsansvarlig tandlæge kunne også anvendes. Klinikejeren er altid en fysisk person. (Der ses altså bort fra, at udtrykket ”klinikejer” strengt taget ikke er rigtigt, når tandlægen driver klinikken i selskabsform. I så fald ejes klinikken formelt af selskabet, og som det også fremgår af formuleringen i Tandlægeoverenskomsten, se 143, arbejder klinikejeren som ansat af sit eget selskab.) d. Ydernummer 148. En tandlæge bliver omfattet af Tandlægeoverenskomsten, når han eller hun som tandlæge og klinikejer får tildelt et ydernummer. Ydernummeret tildeles altid en eller flere fysiske personer, ikke kompagniskabspraksis, samarbejdspraksis eller tandlægeselskaber. Ydernummeret anvendes blandt andet i forbindelse med forvaltningen af de tilskud, som i henhold til Sundhedsloven ydes til behandling hos tandlæge. Tilskudsordningen skal blandt andet ses på baggrund af det offentlige sundhedsvæsens realisering af ydelser i praksissektoren. På dette område er ydelser, - 54 - herunder vilkår for ydelser og tilskud til ydelser, fastsat ved overenskomst, se 5. Efter den overenskomstmæssige ordning betragtes ydelsen – altså her tandlægehjælp – som ydet mod tilskud og en egenbetaling fra patienten. Det kan i denne forbindelse nævnes, at der i henhold til den sociale lovgivning er mulighed for at opnå støtte til betaling af patientens andel af tandlægehonoraret, hvis patienten er økonomisk trængende. Som klinikejer anses efter fast praksis den, der er indehaver af ydernummeret. Afgørende for, hvem der er klinikejer, er forholdene på tidspunktet for det faglige forhold, der klages over, se 109. En tandlæge kan således hæfte som klinikejer – og være part –, selv om den pågældende på afgørelsestidspunktet ikke længere er indehaver af ydernummeret. Flere indehavere af samme ydernummer 149. En enkeltmandspraksis har ét ydernummer, og klinikejeren har partsstatus. I øvrigt kan flere klinikejere have samme ydernummer, fordi de har fået ydernummeret tildelt i fællesskab. Eksempler herpå kan være tandlæger, der deltager i samme kompagniskabspraksis (interessentskab) eller er aktionærer eller anpartshavere i samme tandlægeselskab. I så fald er samtlige tandlæger klinikejere; de har samme ydernummer, men de har hver især partsstatus i klagesagen. Derimod vil deltagere i samarbejdspraksis have hver sit ydernummer, således at kun vedkommende klinikejer(e) har partsstatus. Betegnelsen af ydernummerindehaver(ne) på regningen ikke altid dækkende 150. Efter Tandlægeoverenskomstens § 30, stk. 4, skal der ved behandlingens afslutning på en særlig blanket udleveres en regning til patienten med det i stk. 5 nævnte indhold. I stk. 5 er det bestemt, at tandlægens navn, praksisadresse og ydernummer skal fremgå af regningen. Hvor tandlægevirksomhed - 55 - drives i selskabsform, afregnes Regionens tilskud ved indbetaling til selskabets pengeinstitutkonto, jf. stk. 6, 2. pkt. I praksis er det ofte ikke klinikejerens, men klinikkens navn, der figurerer i forbindelse med angivelsen af ydernummeret på den regning, som patienten modtager. Der henvises til den sammenstilling af navne og ydernumre, som oplyses af MedCom - det danske sundhedsdatanet (http://medcom.dk/wm109862). Denne praksis har ingen konsekvenser for hæftelsesforholdet, jf. Tandlægeoverenskomstens § 9, sidste pkt., og partsstatus. Partsstatus har de(n) personligt hæftende klinikejer(e). Oplysning om klinikejer(ne) kan hentes i Den fælles offentlige sundhedsportal 151. Efter Tandlægeoverenskomstens § 19, stk. 3, skal tandlægen udarbejde en praksisdeklaration som offentliggøres på Den fælles offentlige sundhedsportal (https://www.sundhed.dk/) . Af praksisdeklarationen skal blandt andet fremgå navn på de tandlæger, der er tilknyttet klinikken. e. Klinikejerens konkursbo 152. Klinikejerens konkurs indebærer, at patientens krav støttet på den personlige hæftelse, jf. Tandlægeoverenskomstens § 9, sidste pkt., må gøres gældende gennem konkursboet. Efter tandlægens (klinikejerens i modsætning til tandlægeselskabets) konkurs kan sagen fortsætte med boet som part. Tandklagesystemet påtager sig ikke anmeldelse af dividendekrav i konkursboer, jf. herved Konkurslovens § 128. f. Klinikejerens dødsbo - 56 - 153. Efter tandlægens (klinikejerens) dødsfald kan sagen fortsætte (bortset fra spørgsmålet om disciplinæransvar, se 134) med boet som part. Tandklagesystemet påtager sig ikke anmeldelse af betalingskrav i dødsboer. Når et dødsbo skiftes, skal der udstedes proklama, jf. Dødsboskiftelovens § 81, stk. 2, dvs. indrykkes én bekendtgørelse i Statstidende blandt andet med opfordring til enhver, der har en fordring mod afdøde, til at anmelde kravet inden 8 uger efter bekendtgørelsen, se nærmere stk. 3. Kan en fordring ikke opgøres endeligt, skal der inden udløbet af anmeldelsesfristen indgives foreløbig anmeldelse med en skønsmæssig angivelse af kravet, jf. § 82, stk. 3. Patientens skønsmæssige angivelse af kravet vil typisk svare til det honorar, der er betalt. En blot meddelelse fra patienten om, at et krav vil blive fremsat, er ingen foreløbig anmeldelse. Anmeldes en fordring ikke rettidigt, bortfalder retten til dækning i boet, jf. § 83, stk. 1. Nævnet er berettiget til at kræve dokumentation for, at den nævnte anmeldelse eller foreløbige anmeldelse er sket rettidigt. Præsteres dokumentationen ikke, må sagen afvises. g. Tandlægeforeningens sikringsordning 154. Det kan i denne forbindelse nævnes, at der blandt andet i tilfælde af tandlægens død, insolvens eller konkurs på nærmere betingelser og efter anmeldelse til Tandlægeforeningens Sikringsordning, adr. Svanemøllevej 85, 2900 Hellerup, kan opnås dækning af patientens tilgodehavende hos den pågældende tandlæge. Tandklagesystemet vejleder på foranledning anledning herom. B. Ansatte tandlæger omfattet af Tandlægeoverenskomsten - 57 - 155. Ved en ansat tandlæge forstås i denne forbindelse en tandlæge, der uden selv at være klinikejer, se 147, er ansat i en af Tandlægeoverenskomsten omfattet praksis, se 139. Klages der over en sådan tandlæge, har den pågældende partsstatus. 156. Den ansatte tandlæge, der – med eller uden tilladelse til selvstændigt virke – medvirker som tandlægelig medhjælp i en af Tandlægeoverenskomsten omfattet praksis, er disciplinært (men ikke kontraktligt) ansvarssubjekt og har dermed partsstatus, hvis der er klaget over den pågældende. Det er forholdene på tidspunktet for det faglige forhold, der klages over, se 135, der er afgørende. En ansat tandlæge kan således holdes disciplinært ansvarlig – og være part –, selv om den pågældende på afgørelsestidspunktet ikke længere er ansat i en af Tandlægeoverenskomsten omfattet praksis. Det er uden betydning, om den pågældende er medlem af Tandlægeforeningen eller er under konkurs. Derimod bortfalder klagesagen ved dødsfald. 157. Den påbudte praksisdeklaration, jf. Tandlægeoverenskomstens § 19, stk. 3, og ovenfor 151, skal også indeholde oplysninger om tandlæger, der er tilknyttet klinikken som ansatte. Det har imidlertid i flere år ikke været muligt at registrere eller ændre oplysninger om ansatte på sædvanlig vis. Det er derfor heller ikke for tiden muligt at søge på ansatte i Den fælles offentlige sundhedsportal. III. Uden partsstatus 158. Det er en smagssag, om man vil betegne en enkeltmandspraksis som part eller formelt fastholde, at det er vedkommende klinikejer, der er part. Tandlægeklinikker, der drives i kompagniskab, i selskabsform eller som samarbejdspraksis, er ikke omfattet af Autorisationsloven, og de kan som sådanne ikke pådrage sig disciplinæransvar. De kan i det hele taget ikke have partsstatus under klagesagen. - 58 - 159. Tandlæger, der praktiserer uden at have tiltrådt Tandlægeoverenskomsten eller som i øvrigt ikke er ansat i en af Tandlægeoverenskomsten omfattet praksis, kan ikke have partsstatus. 160. Tidligere kunne Sundhedsstyrelsen rejse disciplinærsag i Tandklagesystemet, men Styrelsens disciplinærsager mod privatpraktiserende tandlæger indbringes nu for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. Klage- og erstatningslovens § 2 a og se 38. Sundhedsstyrelsen kan ikke være part i en tandklagesag. 161. En virksomhedsansvarlig tandlæge, se 52, kan ikke være part. Klager over en sådan tandlæges varetagelse af forpligtelser i henhold til Lov om virksomhedsansvarlige læger og tandlæger indbringes for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Den virksomhedsansvarlige tandlæge kan imidlertid i den konkrete sag have pådraget sig ansvar i henhold til såvel Lov om virksomhedsansvarlige læger og tandlæger som disciplinæransvar og kontraktansvar. Den pågældende kan være part i de sidstnævnte henseender. 162. I Persondataloven sondres der ikke mellem parter og andre personer. Rettighederne i loven er tillagt de personer, om hvem der behandles oplysninger — de registrerede. En registreret person kan være en biperson i Persondatalovens forstand. Ved biperson forstås en person, der ikke er den egentlige genstand for sagsbehandlingen – altså typisk andre end patienten og den indklagede tandlæge selv. Bipersonen optræder udelukkende accessorisk i tilknytning til oplysninger om den registrerede hovedperson. Eksemplet på en biperson er en tandlæge, som har behandlet en patient, som har klaget over en anden tandlæge. Bipersoner har som udgangspunkt samme rettigheder efter Persondataloven som andre registrerede personer, men kan ikke have partsstatus i en tandklagesag. - 59 - 163. Parterne i klagesager har ifølge Tandlægeoverenskomsten en nærmere oplysningspligt. Efter Overenskomstens § 55, stk. 3, betragtes en tandlæge, der i øvrigt har/har haft klageren i behandling, i denne sammenhæng som part. En sådan tandlæge har altså oplysningspligt, men ingen partsstatus i sagen. PARTSHABILITET 164. Partsstatus, jf. 123 – 163, beror på afgørelsens virkning for den pågældende. Derimod drejer partshabilitet sig om, hvorvidt parten har de fornødne åndelige evner eller modenhed til at udøve sine rettigheder efter loven. Personer, der lider af demens, psykisk syge, udviklingshæmmede m.fl. kan være partsinhabile. I så fald må andre udøve deres partsbeføjelser for dem. FRISTER KRAVSFRISTER 165. Disciplinærklager og forbrugerklager skal rejses inden 2 år efter det tidspunkt, hvor patienten var eller burde være bekendt med det forhold, der klages over, dog senest 5 år efter den dag, hvor klageforholdet har fundet sted, jf. Tandlægeoverenskomstens § 51, stk. 5. Klager skal være skriftlige, jf. stk. 1, men i øvrigt gælder ingen formkrav til klager. 5-års fristen - 60 - 166. 5-års fristen løber fra den hændelse, der klages over. Fristen er absolut og kan ikke suspenderes, se derimod 129 om suspension af den korte 2-års frist. 126. For disciplinæransvarets vedkommende regnes 5-års fristen fra den dag, hvor klageforholdet har fundet sted. 167. For mangelsansvarets vedkommende regnes 5-års fristen som udgangspunkt fra det tidspunkt, da tandlægen afleverede arbejdet. Kan der i forbindelse med arbejdets aflevering påvises væsentlige mangler, og kan patienten kræve omgørelse, regnes 5-års fristen fra tandlægens eget seneste forgæves forsøg på omgørelse. Er der på den anden side gået nogen tid efter arbejdets aflevering, førend manglerne viser sig (skjulte mangler), regnes 5års fristen fra afleveringen. 2-års fristen 168. 2-års fristen løber fra det tidspunkt, da patienten kendte eller burde kende det forhold, der klages over. Som nævnt i 126 er en nær pårørende til en afdød patient omfattet af klageadgangen. Afgørende for fristberegningen er i givet fald ikke datoen for dødsfaldet, men hvornår den nære pårørende kendte eller burde kende det forhold, der klages over. 2-årsfristen begynder ikke nødvendigvis at løbe, fordi en behandling er behæftet med komplikationer, fordi behandlingen ikke medfører det forventede resultat, eller fordi patienten har været skeptisk over for - 61 - behandlingen. Uanset tandlægens gentagne forsøg på omgørelse og afhjælpning af gener løber 2-års fristen efter omstændighederne først, når patienten af en fagperson har fået tilkendegivet, at der ikke findes mulighed for yderligere behandling. 169. Så længe patienten ikke kender eller bør være bekendt med klageforholdet, suspenderes 2-års fristen. Det betyder, at fristen opsættes, så længe man ikke kan bebrejde patienten, at han eller hun er uvidende om forholdet. Fristen er kun relevant, når der klages over noget, der fandt sted for mere end 2 år siden. Burde formodningen om det, der klages over, fx en mulig fejlbehandling, være opstået for mere end 2 år siden, er der klaget for sent. Man må i praksis finde frem til datoen for forholdet, der klages over, og herefter afgøre: Vidste patienten eller burde han eller hun på denne dag formode, at forholdet, der klages over (fx fejl ved behandlingen), blev begået. Er svaret ”nej” til spørgsmålet, udskydes 2-årsfristens begyndelsestidspunkt til den dag, hvor svaret er ”ja” til spørgsmålet. Såfremt patienten én gang får viden eller formodning om fx begået behandlingsfejl, kan han eller hun ikke senere glemme dette eller på anden vis undslå sig. Med andre ord: Når 2-års fristen først er begyndt at løbe, kan suspension ikke indtræde (eller indtræde igen). Suspensionen kan ikke gøre, at den absolutte frist på 5 år udskydes. Sagen kan ikke behandles, når der er gået 5 år, selv om patientens viden eller formodning om fx fejlbehandling først er indtrådt efter fx 4½ år. Fristen suspenderes ikke ved indgivelse af anmeldelse til Tandlægeforeningens Patientforsikring. ”Kravsfrist” og ”forældelsesfrist” 170. Man ser undertiden virkningen af Tandklagesystemets overenskomstbestemte frister for fremsættelse af krav beskrevet som ”forældelse”. Denne sprogbrug er ikke korrekt. Fristerne i - 62 - Tandlægeoverenskomstens § 51, stk. 5, er ikke forældelsesregler. Udløber en frist, får det ikke patientens krav til at ophøre, således som forældelse gør. De ovenfor nævnte frister stiller udelukkende nogle processuelle (dvs. formelle, tidsmæssige) betingelser for, at Tandklagesystemet overhovedet kan behandle sagen. Udløbet af en overenskomstmæssig frist for fremsættelse af kravet udelukker ikke, at fx domstolene kan behandle kravet. For at markere forskellen er de processuelle frister i det foregående kaldt ”kravsfrister”. Nedenfor under 639 omtales nogle virkelige forældelsesfrister. ANKEFRISTEN 171. Ankefristen er 6 uger. Fristen gælder ved anke til Landstandlægenævnet, jf. § 56, stk. 2, 1. pkt., og ved anke af Visitationsudvalgets afvisning på grund af for sen klage, jf. Tandlægeoverenskomstens § 55, stk. 1, jf. § 51, stk. 5. Overinstansen tager stilling til, om anken er rettidig. Er den ankede afgørelse truffet af Regionstandlægenævnet, skal Regionstandlægenævnet dog være opmærksom på, om ankefristen er overholdt. Hvis Regionstandlægenævnet finder, at ankefristen er overskredet, sendes anken og sagens øvrige akter straks til Landstandlægenævnet, se 301, med besked om, at Regionstandlægenævnet vurderer, at ankefristen er overskredet. Fristbestemmelserne i Tandlægeoverenskomsten skal forstås under forbehold af Forvaltningslovens § 17. Hvis en part har anmodet om aktindsigt inden ankefristens udløb, kan dette efter underinstansens (i praksis Regionstandlægenævnets) bestemmelse bevirke en afbrydelse (suspension) af klagefristen. - 63 - Regionstandlægenævnet har normalt kun grund til at suspendere af ankefristen, hvis begæringen om aktindsigt kan føre til, at parten gøres bekendt med dokumenter, der indeholder væsentligt nyt i forhold til, hvad vedkommende i forvejen er bekendt med. Ankefristen løber videre fra det tidspunkt, hvor aktindsigt er meddelt parten eller afslået, dog med mindst 14 dage. Regionstandlægenævnet skal samtidig give andre parter meddelelse om, hvornår ankefristen herefter udløber, ligesom selvsagt Landstandlægenævnet skal underrettes om forlængelsen. 172. Er afgørelsen lovligt sendt digitalt, løber ankefristen fra det tidspunkt, da afgørelsen er tilgængelig for modtageren. Justitsministeriet antager, at en klagefrist (ankefrist) begynder at løbe fra det tidspunkt, da meddelelsen om afgørelsen er kommet frem til parten. Det bør i almindelighed lægges til grund, at afgørelser sendt som A-brev først er kommet frem til modtageren 2 – ved afgørelser sendt som B-brev 5 – dage efter, at afgørelsen er dateret og overgivet til postbesørgelse. Landssamarbejdsudvalget for Tandlægehjælp regner fristen fra ”afsendelsesdatoen på afgørelsen”, og denne forståelse lægges derfor til grund af Landstandlægenævnet. 173. Landstandlægenævnet ser imidlertid efter fast praksis i medfør af jf. Tandlægeoverenskomstens § 56, stk. 2, 2. pkt., se 175, uden videre bort fra overskridelse af fristen, når der er anket inden 7 uger fra afsendelsesdatoen på afgørelsen. Ankefristen udløber altså reelt på 7 ugers-dagen, det vil sige samme ugedag som afsendelsesdatoen. (Eksempel: Afsendelsesdato på afgørelse: Tirsdag den 14. oktober – Dato for seneste rettidige modtagelse i Landstandlægenævnet: Tirsdag den 2. december.) Hvis fristen udløber en lørdag, søndag eller helligdag, forlænges den til udløb, når først kommende hverdag er gået. - 64 - Hvis anken er modtaget rettidigt af en forkert myndighed, må fristen anses for overholdt, idet denne myndighed har pligt til straks at videresende klagen til den kompetente instans, jf. Forvaltningslovens § 7, stk. 2. 174. Anken skal være kommet frem til det nævn, den er indgivet til, senest ved ankefristens udløb. Hvis en afsendt anke ikke er kommet frem til nævnet, og det ikke kan antages, at anken er bortkommet efter modtagelse hos nævnet, foreligger der ikke en rettidig anke. Det fremgår af Landstandlægenævnets praksis, at det er den ankende patient eller tandlæge, der bærer risikoen for, at anken er fremsendt rettidigt. Derfor må en anke, der på grund af fejl hos postvæsenet først afleveres efter ankefristens udløb, anses for at være kommet for sent. Påviser den ankende, at der har været forsinkelser eller uregelmæssigheder i omdelingen af post, ser Landstandlægenævnet bort fra afsendelsesdatoen på afgørelsen og lægger til grund, at fristen først begynder at løbe den dag, brevet herefter må anses for at være kommet frem. Se også 175. Er pligten til at give ankevejledning ikke opfyldt, anses en eventuel ankefrist først at løbe fra det tidspunkt, da vejledning eller begrundelse er givet, jf. 240. 175. Er ankefristen overskredet med blot 1 dag, er anken fremkommet for sent. Landstandlægenævnet kan se bort fra overskridelse af fristen, hvis særlige grunde taler derfor, jf. Tandlægeoverenskomstens § 56, stk. 2, 2. pkt. Der kan foreligge særlige grunde, som berettiger en forlængelse af klagefristen, hvis den ankende er bortrejst eller indlagt på sygehus, når afgørelsen kommer frem. Efter Landstandlægenævnets praksis, er det dog en betingelse for at dispensere fra klagefristen, at anken indgives straks efter, at den ankende kommer hjem. Der kan også tages hensyn til, at klageren har vanskeligt ved at læse en afgørelse og formulere en klage på grund af sproglige vanskeligheder eller psykisk funktionsnedsættelse. Der foreligger som udgangspunkt ikke særlige grunde, hvis forsinkelsen skyldes forhold hos andre. Der vil eksempelvis - 65 - normalt ikke være tale om undskyldeligt forhold, hvis patientens nye tandlæge er patientens repræsentant og forlægger en afgørelse eller anke, som patienten har betroet ham eller hende. AFSNIT III: SAGSOPLYSNING OPLYSNINGSGRUNDLAGET 176. Nævnet sørger for sagens oplysning (indsamling af beviser). Nævnet skal sætte de handlinger i gang, som er nødvendige for, at der kan skaffes de tilstrækkelige og forsvarlige oplysninger (princippet om officialoplysning, officialprincippet). Det tilstrækkelige og forsvarlige oplysningsgrundlag 177. Sagen skal være oplyst tilstrækkeligt og forsvarligt, men ikke nødvendigvis bedst muligt. Hvad der er tilstrækkeligt og forsvarligt, beror på sagens karakter. Retsgrundlaget afgørende for, hvilke oplysninger der skal fremskaffes. 178. Det er retsgrundlaget – skrevne regler såvel som uskrevne regler — der styrer, hvilke oplysninger der skal fremskaffes. Er der tale om en disciplinærsag, skal der typisk tilvejebringes oplysninger, der kan belyse, om tandlægen har undladt at udvise omhu og samvittighedsfuldhed under udøvelsen af sin virksomhed, således som det omtales i Autorisationslovens § 17. Er der tale om en mangelssag, skal der typisk tilvejebringes oplysninger, - 66 - der kan belyse, om tandlægens ydelse på det tidspunkt, fra hvilket patienten bar risikoen for den, var af en anden eller ringere beskaffenhed eller brugbarhed, end den ifølge aftalen og de foreliggende omstændigheder skulle være, således som fremgår af de gældende uskrevne forbrugerretlige regler. 179. En patient klagede over et protesearbejde. Den pågældende kunne ikke bruge den leverede protese til underkæben, og den leverede overkæbeprotese havde overhovedet ikke retention eller stabilitet, alt fordi de leverede implantater var placeret dårligt, og abutments fungerede uhensigtsmæssigt. Patienten havde muligvis dårlig mundhygiejne og pådraget sig periimplantis. Det var imidlertid ingen sagsbehandlingsfejl, at der ikke var indhentet oplysninger fra to tandklinikker, som patienten havde frekventeret efter leveringen, og som efter røntgenfotografering af samtlige tænder konstaterede intet abnormt. 180. Det er i første instans Regionstandlægenævnet, der skal gennemgå de modtagne oplysninger og vurdere, om de belyser alle relevante problemer, og om de er af tilstrækkelig høj kvalitet. Regionstandlægenævnet kan generelt bemyndige Visitationsudvalget til at igangsætte besigtigelse, jf. 79. Regionstandlægenævnet kan derimod ikke blot indskrænke sig til at konstatere, at Visitationsudvalget ikke har brugt bemyndigelsen i den konkrete sag, og at Visitationsudvalget altså ikke har fundet begrundelse for besigtigelse. Hvis der huller i oplysningsgrundlaget, fx. hvis en besigtigelsesrapport er for generel i sin faglige vurdering af det påklagede forhold, må Regionstandlægenævnet forsøge at få yderligere oplysninger. 181. Undertiden er det ikke med de til rådighed stående oplysningsmetoder muligt at skaffe et forsvarligt oplysningsgrundlag. Hvad der så skal ske, beror på, hvem der har bevisbyrden. Bevisbyrde er udtryk for, hvem der skal bære risikoen for, at det ikke lykkes at skaffe et tilstrækkeligt oplysningsgrundlag. Se 254261. RETLIGE GRÆNSER FOR SAGENS OPLYSNING - 67 - 182. Af Persondataloven følger en række grænser for sagens oplysning. Sagsoplysningen skal forfølge et specificeret og sagligt formål, jf. Persondatalovens § 5, stk. 1. Hvad der er et sagligt formål, beror på de regler, der skal anvendes i den konkrete sag. De indhentede oplysninger skal være relevante og tilstrækkelige og må ikke omfatte mere, end der kræves til opfyldelse af det formål, hvortil oplysningerne indsamles, jf. § 5, stk. 3. Indsamlingen af oplysninger skal tilrettelægges således, at der foretages fornøden ajourføring af dem. Der skal endvidere foretages den fornødne kontrol for at sikre, at der ikke behandles urigtige eller vildledende oplysninger. Oplysninger, der viser sig urigtige eller vildledende, skal snarest muligt slettes eller berigtiges , jf. § 5,stk. 4. 183. Indsamling af oplysninger er tilladt, hvis den registrerede giver sit udtrykkelige samtykke, jf. Persondatalovens § 6, stk. 1, nr. 1, § 7, stk. 2, nr. 1, og § 8, stk. 2, nr. 1. Den almindeligt anvendte klageformular indeholder en samtykkeerklæring fra patienten. Herudover kan indsamling af følsomme oplysninger, herunder om helbredsmæssige forhold, ske med henblik på at fastlægge, forsvare eller gøre retskrav gældende, jf. § 7, stk. 2, nr. 4. Undtagelsesvis kan oplysninger om rent private forhold indsamles, hvis det er nødvendigt for at varetage en berettiget interesse, og denne interesse klart overstiger hensynet til den registrerede, jf. § 8, stk. 4. PLIGTEN TIL AT GIVE OPLYSNINGER - 68 - Partens pligt til at give oplysninger og til at medvirke til oplysningen 184. Nævnet kan benytte flere metoder til at skaffe de fornødne oplysninger til veje. Nævnet kan bestemme besigtigelse, se 81 ff. og i særlige tilfælde bede speciel tandlægefaglig sagkundskab om erklæringer til belysning af sagen, eventuelt efter undersøgelse af den pågældende. Patienten vil normalt have udfyldt en klageformular med nærmere oplysninger om behandlingsforløbet til forelæggelse for den indklagede tandlæge. Den vigtigste kilde til sagens oplysning er ofte de oplysninger, der stammer fra parterne selv. Vel har nævnet pligt til at sørge for, at sagen bliver oplyst, men parten har også en forpligtelse til at medvirke hertil. Ifølge Tandlægeoverenskomsten er parterne i klagesager forpligtet til at afgive fuld oplysning om alle forhold vedrørende sagen til den instans, der har sagen til behandling, jf. § 55, stk. 3. I Klage- og erstatningslovens 16, stk. 1, findes en tilsvarende bestemmelse om pligt til at afgive oplysninger til Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, men fra denne lovbestemmelse kan der ikke sluttes modsætningsvis for så vidt angår Tandklagesystemet. Nævnet kan derfor anmode parten selv om at udlevere oplysninger, svare på spørgsmål eller medvirke til, at der bliver fremskaffet oplysninger. De oplysninger, som parten giver, skal være sandfærdige. Lyver parten, kan forholdet efter omstændighederne være strafbart (bedrageri mv.). Det samme gælder, hvis parten har til hensigt ved sin manglende medvirken at vildlede den instans, der har sagen til behandling. Det forekommer, at parten – på trods af en rykker, hvori nævnet oplyser parten om konsekvenserne af ikke at medvirke til sagens oplysning – ikke svarer eller fx undlader at gå til besigtigelse, se herved også 83 ff. I disse sager vil nævnet træffe en afgørelse ud fra de foreliggende oplysninger (processuel skadevirkning). Se 187. Den mistænktes beskyttelse mod selvinkriminering - 69 - 185. Parten kan dog blive frigjort for sin oplysningspligt, hvis en opfyldelse af den indebærer, at parten belaster sig selv med oplysninger om at have begået strafbart forhold, jf. Den Europæiske Menneskerettighedskonventions artikel 6. Denne bestemmelse forstås således, at en person, som i konventionens forstand er anklaget for en forbrydelse, har ret til ikke at udtale sig om den påståede forbrydelse og til ikke at skulle medvirke til at opklare den påståede forbrydelse. Udtrykket ”forbrydelse” i konventionen omfatter først og fremmest tilfælde, hvor der til en lovovertrædelse er knyttet sædvanlige strafferetlige sanktioner i form af bøde, frihedsstraf mv., men også sanktioner, der uden at være strafferetlige kan sidestilles med straf. En disciplinærsag mod en tandlæge, se 332 ff., har til formål at reagere over for adfærd, der ikke lever op til de gældende faglige krav (den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm). Der kan gives kritik, se 401 ff., og ske offentliggørelse med navn (”gabestokken”), se 412 ff., men disse reaktioner kan ikke sidestilles med straf. Disciplinærsager mod tandlæger falder i praksis som helt overvejende hovedregel uden for konventionsbestemmelsens anvendelsesområde. I et vist omfang kan disciplinærsagerne imidlertid blive overlappet af de almindelige straffesager, idet tandlægens handling eller undladelse efter omstændighederne både kan være i strid med den almindeligt anerkendte tandfaglige norm og samtidig være en strafbar adfærd, jf. Autorisationslovens § 75 om straf for grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed. Overlapningen opstår i de alvorligste tilfælde af dårlig faglig adfærd, som tandlægen begået forsætligt eller i højere grad uagtsomt, se nærmere 428. Om udtrykket ”anklaget” i konventionen bemærkes, at tandlægen kun frigøres for oplysningspligten, hvis der foreligger en konkret mistanke om strafbart forhold, dvs. dårlig faglig adfærd af den alvorligste art. Selve indgivelsen af en klage vil ikke i sig selv skabe grundlag for en konkret mistanke om et strafbart forhold. I nævnets vurdering af mistankegrundlaget må det indgå, hvor troværdig klagen fremtræder, hvor konkret de pågældende forhold er angivet, og om der i øvrigt i de oplysninger, som nævnet herudover - 70 - måtte være i besiddelse af, på objektivt grundlag og med rimelighed er holdepunkter for, at der kan foreligge et strafbart forhold. Nævnets mistanke skal som udgangspunkt være så stærk, at politi eller anklagemyndighed ville have grundlag for at rejse en sigtelse. Det må for øvrigt anses som forudsat, at det i almindelighed er nævnet selv, der foretager vurderingen af dette spørgsmål uden fx at inddrage politiet. Retten til ikke at inkriminere sig selv vedrører først og fremmest respekt for den anklagedes ønske om ikke at udtale sig. Det centrale er således respekt for den pågældendes vilje. Det følger heraf, at oplysningspligten ikke er indskrænket, for så vidt angår materiale, der så at sige eksisterer uafhængigt af den mistænkte tandlæges vilje. Som eksempel herpå kan nævnes patientjournaler, røntgenbilleder m.m., sml. herved i øvrigt Sundhedslovens § 37 om patientens adgang til aktindsigt i patientjournaler m.v. Nævnet skal i givet fald, jf. ovenfor, vejlede den mistænkte tandlæge om, at vedkommende ikke har pligt til at meddele oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af den formodede lovovertrædelse. I Tandlægeoverenskomstens § 55, stk. 6, 1. pkt., er det bestemt, at såfremt Regionstandlægenævnet eller Landstandlægenævnet under behandlingen af en klagesag skønner, at der foreligger en alvorligere eller gentagen forsømmelse eller overtrædelse af Autorisationsloven eller Straffeloven, kan nævnet færdigbehandle sagen. En tandlæge, som bliver mistænkt for dårlig faglig adfærd af den alvorligste art, vil derfor ikke være ”fredet” med den virkning, at nævnet er afskåret fra at gennemføre disciplinærsagen, så længe straffesagen ikke er afsluttet. Andre end den mistænkte 186. Da kernen i beskyttelsen mod selvinkriminering og retten til ikke at udtale sig er respekt for den anklagedes vilje til ikke at inkriminere sig selv, opstår spørgsmålet, hvorvidt beskyttelsen kan udstrækkes til andre end den mistænkte, dvs. personer, der ikke ønsker at være forpligtet til at medvirke til opklaring af en straffesag mod den anklagede (den mistænkte tandlæge). I praksis kan der være fx spørgsmål om, - 71 - hvorvidt klinikejeren (og øvrige klinikejere i kompagniskabspraksis o. lign., se 149) eller tandlæger, der i øvrigt har/har haft klageren i behandling, se 163, har pligt til at meddele oplysninger, som kan være belastende for den ansatte tandlæge, se 156, (men ikke for den pågældende selv) og have betydning for bedømmelsen af den formodede lovovertrædelse i tilfælde, hvor det er den ansatte tandlæge, der mistænkes for dårlig faglig adfærd af den alvorligste art. I sådanne tilfælde har vedkommende pligt til at meddele oplysninger i det omfang, oplysningerne alene søges tilvejebragt til brug for behandlingen af andre spørgsmål end fastsættelse af straf. Vedkommende har altså pligt at meddele oplysninger om andre forhold end den formodede lovovertrædelse. Desuden har vedkommende pligt at meddele oplysninger om det eller de forhold, hvor der foreligger en konkret mistanke om dårlig faglig adfærd af den alvorligste art, hvis nævnet alene søger at tilvejebringe oplysningerne med henblik på andre spørgsmål end fastsættelse af straf. Bevismæssig skadevirkning 187. Nævnet kan tillægge forsømmelse af at fremkomme med oplysninger negativ bevismæssig betydning for parten, se også 184 om processuel skadevirkning. Som nævnt i 256 vil tandlægens forsømmelse af forpligtelsen til at afgive fuld oplysning om alle forhold i klagesagen til den instans, der har sagen til behandling, tale mod tandlægen, når disciplinærsagen afgøres. Ved bedømmelse af parternes kontraktlige mellemværende kan nævnet ved bevisbedømmelsen tillægge forsømmelsen virkning til fordel for modparten. Et sådant udfald af sagen som følge af bevismæssig skadevirkning er imidlertid ikke altid tilfredsstillende. Patientens klage fører normalt til, at der foretages en disciplinær undersøgelse af tandlægens virke, se 249, og tandlægen har således en selvstændig interesse i, at sagen undersøges til bunds. Derfor kan det under sådanne omstændigheder forekomme betænkeligt at behandle sagen, hvis patienten ikke vil medvirke til sagens oplysning. Den manglende oplysning risikerer nemlig ikke kun at få bevismæssig skadevirkning for patienten, men har også betydning for tandlægen. Væsentlige hensyn til tandlægen kan efter - 72 - omstændighederne tale for en vid ramme for tilvejebringelse af oplysninger om helbredsforhold mv. uden patientens samtykke, se 395. Nævnet kan ikke tillægge det bevismæssig skadevirkning, at den mistænkte tandlæge, se 185, nægter at fremkomme med oplysninger for at undgå selvinkriminering. Nævnet må i disse tilfælde bygge afgørelsen på sagens øvrige oplysninger (som i sig selv eventuelt kan give tilstrækkeligt grundlag for kritik eller anden disciplinær reaktion). Foreligger ingen mistanke om strafbar faglig adfærd, se 428 og 185, kan bevismæssig skadevirkning tillægges, selv om tandlægen nægter at fremkomme med oplysninger, uanset at det måtte vise sig, at årsagen til den manglende medvirken er, at den pågældendes adfærd var strafbar. UNDERRETNING AF REGISTREREDE 188. I henhold til Persondataloven har nævnet underretningspligt over for registrerede i forbindelse med indsamling af oplysninger. 189. Underretningen kan gives individuelt eller ved udlevering af generelt informationsmateriale, oplysninger på blanketter eller på en hjemmeside. Regionstandlægenævnene udleverer typisk generelt informationsmateriale. 190. Pligten skal opfyldes, når indsamlingen begynder, hvilket Datatilsynet har fortolket som inden 10 dage efter, at sagen er startet. 191. Der skelnes mellem underretningspligt i situationer, hvor oplysninger indsamles hos den registrerede (Persondatalovens § 28), og underretningspligt i situationer, hvor oplysningerne ikke er indsamlet hos den registrerede (§ 29). Underretning kan dog i begge situationer undlades, hvis den registrerede allerede er bekendt med oplysningerne (§ 28, stk. 2 og § 29, stk. 2), eller hvis den pågældendes interesse i at få - 73 - kendskab til oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til private interesser, herunder hensynet til den pågældende selv (§ 30, stk. 1). Nævnet kan fx af hensyn til hovedpersonens privatliv undlade at give underretning til private, der bliver inddraget i sagens oplysning. 192. Reglerne indebærer, at parter altid skal underrettes, idet der enten indsamles oplysninger fra eller om parten. I begge tilfælde skal parten have underretning, især om at der indsamles oplysninger, om formålene med behandlingen, om den registreredes ret til at søge indsigt, om retten til at gøre indsigelse samt om retten til at forlange berigtigelse. Pligten til underretning gælder imidlertid ikke kun i forhold til parter, men over for alle, der bliver registreret. Underretning af bipersoner kan undlades, hvis den viser sig umulig eller er uforholdsmæssig vanskelig, jf. persondatalovens § 29, stk. 3. Er der tale om personer, der omtales helt tilfældigt i en sag, vil underretning således kunne undlades. AFSNIT IV: SAGSBEHANDLINGSREGLER ALMINDELIGE KRAV TIL SAGSBEHANDLINGEN 193. Reglerne om repræsentation, partsaktindsigt, vejledning, partshøring, begrundelse og ankevejledning, jf. nedenfor, gælder kun i sager, hvori der er eller vil blive truffet afgørelse. 194. Afgørelser er udtalelser, der går ud på at fastslå, hvad der er eller skal være ret et foreliggende tilfælde. Besigtigelsesudvalgets udtalelser er derfor ikke afgørelser. Det samme gælder fx vejledninger fra Landstandlægenævnet til Regionstandlægenævnene.. - 74 - Regionstandlægenævnets beslutninger om, hvilke oplysningsskridt der bør foretages — om der skal indhentes udtalelse fra Besigtigelsesudvalget, om parterne skal høres — er heller ikke afgørelser. Derimod er beslutninger om ret til partsaktindsigt afgørelser. KRAV 1: VEJLEDNING 195. Vejledningspligt, jf. herved Forvaltningslovens § 7, stk. 1, for instanserne i Tandklagesystemet foreligger, når patienten eller tandlægen i en konkret sag, der er eller vil kunne komme til behandling i vedkommende nævn, anmoder om oplysninger, som har klar betydning for den pågældende parts varetagelse af sine interesser under sagen. Nævnet skal svare på spørgsmål fra parten om, hvorledes klager skal indgives, om regler, praksis og andre forhold, som er en del af nævnets paratviden. Derimod har parten ikke ret til at få en forhåndsbesked, dvs. til at få at vide, hvorledes nævnet stiller sig til et hypotetisk tilfælde. Nævnet har ingen pligt til rådgivning eller konsulentbistand. 196. En skriftlig henvendelse, som falder uden for nævnets kompetence, skal så vidt muligt videresendes til rette myndighed, jf. Forvaltningslovens § 7, stk. 2. En sådan henvendelse anses i relation til klagefrister for at være kommet frem, når den er modtaget af nogen, der er forpligtet til videresendelse. Nævnet skal fungere som postkontor i de tilfælde, hvor en borger tager fejl og fremsender breve eller e-mails, som ikke vedrører nævnets sagsområde. 197. Trækker en sag ud, har vedkommende nævn pligt til at underrette parten herom samt om årsagen hertil. En sag anses i Landstandlægenævnets praksis ikke for at trække ud, udelukkende fordi sagsskridt eller afgørelse må afvente førstkommende nævnsmøde. På www.tandklage.dk er det oplyst, at Landstandlægenævnet afholder normalt mindst 8 møder om året, og at sagerne som regel være afsluttet i løbet af et par måneder. - 75 - Rykker en klager for svar, besvares rykkeren, og der gives oplysning om, hvad sagen beror på. 198. Nævnet er formentlig forpligtet til at stille tolkebistand til rådighed for udlændinge, hvis der er behov herfor. Det samme gælder løsning af forståelsesproblemer for andre kommunikationshæmmede, såsom døve, blinde osv. KRAV 2: REPRÆSENTATION OG BISTAND 199. En part kan på ethvert tidspunkt af sagens behandling lade sig repræsentere eller bistå af andre, jf. Forvaltningslovens § 8, stk. 1, 1. pkt. Repræsentant 200. Repræsentation indebærer, at en anden (repræsentanten) får fuldmagt til at træffe beslutninger for parten (den repræsenterede) om, hvorledes partsrettighederne skal udøves. Parten kan vælge en sagkyndig som repræsentant (fuldmægtig) — fx sin nye tandlæge eller en advokat. Nævnets breve skal – og kan med bindende virkning – sendes til repræsentanten. Repræsentationsforholdet skal være faktisk etableret og fortsat bestå. Er repræsentanten en professionel, fx en advokat eller en tandlæge, kan en oplysning fra repræsentanten om at være repræsentant være tilstrækkelig dokumentation. Er der tvivl om fuldmagtsforholdet, kræves der dokumentation herfor. 201. Hvor partens personlige medvirken er af betydning for sagens afgørelse, kan han eller hun ikke lade sig repræsentere, jf. Forvaltningslovens § 8, stk. 1, 2. pkt. En patient kan naturligvis ikke lade sig undersøge ved - 76 - fuldmægtig i forbindelse med en besigtigelse, og en repræsentant kan derfor ikke deltage under besigtigelsen. Om deltagelse som bisidder henvises til 204. 202. Der udvises tilbageholdenhed med hensyn til, hvem der kan deltage i en besigtigelsesforretning. I besigtigelsen må der normalt ikke deltage andre end den patient, hvis tandsæt besigtiges, den eller de tandlæger, der foretager selve besigtigelsen, og eventuelt deres assisterende personale, Regionstandlægenævnets sekretær eller andre medlemmer af nævnet. Patienten og den indklagede tandlæge skal have lejlighed til at udtale sig, og tandlægen skal have mulighed for at udpege det arbejde, som han eller hun har udført. Det følger af Sundhedslovens § 227, stk. 8, at en tandlæge, der ikke er medlem af Tandlægeforeningen, skal gives ret til at møde, eventuelt ved repræsentant eller bisidder, jf. nedenfor, når en klage over den pågældende behandles. 203. Repræsentationen bortfalder, hvis parten dør. Bisidder 204. En patient kan efter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde fra Regionstandlægenævnets side – når der er begrundet behov derfor – få tilladelse til under besigtigelsen at medtage en i forhold til sagen neutral bisidder. Bisidderen skal alene have til opgave at støtte patienten ved at virke beroligende for denne og lytte til, hvad der foregår, men bør ikke føre ordet. Patientens nye tandlæge kan ikke anses som neutral i forhold til sagen, da man ikke kan udelukke, at denne kan have en vis interesse i, hvordan klagesagen afgøres, og dermed hvilke arbejdsopgaver der bliver en følge heraf. Patientens nye tandlæge har derfor ikke adgang til at deltage i en besigtigelsesforretning. - 77 - 205. Bisidderfunktionen er en mindre omfattende repræsentation, og nævnet kan ikke uden videre gå ud fra, at breve skal og kan sendes til en sådan repræsentant. KRAV 3: PARTSAKTINDSIGT 206. Som nævnt, se 62, har Tandklagesystemet ikke kompetence til at afgøre spørgsmål om aktindsigt efter Sundhedsloven. 1) Hovedreglen 207. Det følger af Forvaltningslovens § 9, stk. 1, at parten har ret til partsaktindsigt, dvs. kan – skriftligt eller mundtligt – forlange at få adgang til sagens dokumenter, hvad enten sagen er i gang eller afsluttet. Både Forvaltningsloven og Persondataloven giver adgang til indsigt, men Forvaltningsloven giver gennemgående parten de bedste muligheder for aktindsigt og indflydelse på sagens behandling. 208. Det følger af Forvaltningslovens § 10, stk. 1, at retten omfatter alle dokumenter, der vedrører sagen. Nævnets brevkopier, når brevene må antages at være kommet frem til adressaten, indførelser i journaler, registre og andre fortegnelser vedrørende den pågældende sags dokumenter er undergivet partsaktindsigt. Ved dokumenter forstås ikke alene skriftstykker, men også disketter, cd-rom, røntgenbilleder, digitalt opbevarede dokumenter, e-mails, der er printet ud, og andre medier, der er bærere af informationer. Uprintede e-mails og sms-beskeder er dokumenter i den udstrækning, de indeholder oplysninger, der omfattes af den almindelige ulovbestemte – forvaltningsretlige – grundsætning om notatpligt. - 78 - 2) Notatpligt 209. Notatpligten har til formål at sikre aktindsigt i oplysninger, som ellers ikke ville blive skrevet ned. Desuden skal Landstandlægenævnet skal kunne se, hvorledes sagens forløb har været, og om den er behandlet forskriftsmæssigt. Notatpligten angår faktiske omstændigheder af betydning for sagens afgørelse i modsætning til oplysninger om en sags retlige omstændigheder. Der skal gøres skriftligt notat om alle ekspeditioner af væsentlig betydning for sagsbehandlingen, dersom de ikke fremgår af sagens akter i øvrigt. 3) Udsættelse af sagens afgørelse 210. Er sagen under behandling, og skal en anmodning om partsaktindsigt imødekommes, følger det af Forvaltningslovens § 11, stk. 1, at afgørelsen af sagen udsættes, indtil der er givet parten en adgang til at gøre sig bekendt med dokumenterne. Denne bestemmelse skal ses i sammenhæng med lovens § 21, stk. 1, hvorefter parten på ethvert tidspunkt af sagens behandling kan forlange, at sagens afgørelse udsættes, indtil parten har afgivet en udtalelse i sagen. Afgørelsen udsættes ikke, hvis partens interesse må vige for væsentlige hensyn til interesser, der taler mod udsættelse. Retten til at fremkomme med en udtalelse er undergivet samme begrænsning. En anmodning om indsigt efter Persondataloven (denne lovs § 31) har samme virkning som en anmodning om partsaktindsigt. 4) Dokumenter, der er undtaget fra partsaktindsigt - 79 - 211. Interne arbejdsdokumenter – udarbejdet af nævnet til eget brug ved behandlingen af en sag – er undtaget fra partsaktindsigt, jf. Forvaltningslovens § 12, stk. 1. 212. Et dokument mister sin interne karakter, såfremt det afgives det til en udenforstående. Et organ er udenforstående, hvis det har en selvstændig kompetence. Dokumenter, der afgives af Visitationsudvalget og Besigtigelsesudvalget til Regionstandlægenævnet og af Regionstandlægenævnet til Landstandlægenævnet vil normalt være eksterne. Selv om et dokument er internt, kan det være undergivet aktindsigt. Det gælder nævnets endelige beslutning vedrørende en sags afgørelse, notater om mundtligt modtagne oplysninger samt dokumenter, der er lavet for at skabe bevismæssig eller tilsvarende klarhed over en sags omstændigheder, jf. Forvaltningslovens § 13. 213. Oplysninger vedrørende en sags faktiske omstændigheder, der er af væsentlig betydning for sagens afgørelse, og som alene er indeholdt i interne arbejdsdokumenter, er ligeledes omfattet af partsaktindsigt, jf. Forvaltningslovens § 12, stk. 2. Om en fagkyndig vurdering hører til sagens faktiske omstændigheder eller er en del af nævnets egen vurdering, beror på, om den om den afgives af (en af) nævnets fagkyndige medlemmer. I bekræftende fald er udtalelsen af intern karakter og kan undtages fra partsaktindsigt. Omvendt, hvis udtalelsen er afgivet af Besigtigelsesudvalget. Nævnet må i givet fald ekstrahere de faktuelle oplysninger til brug for aktindsigten, mens det interne dokumentet i øvrigt holdes ude fra adgangen til aktindsigt. 214. Dokumenter, der udveksles i forbindelse med, at Regionen udfører sekretariatsopgaver for Regionstandlægenævnet er ikke omfattet af partsaktindsigt, jf. Forvaltningslovens § 14, stk. 1, nr. 2. - 80 - Oplysninger vedrørende en sags faktiske omstændigheder, som er af væsentlig betydning for sagens afgørelse, og som alene indeholdes i et sådant dokument, er dog undergivet partsaktindsigt, jf. § 14, stk. 2. 5) Oplysninger, der kan undtages fra partsaktindsigt 215. Som en meget snæver undtagelse gælder, at retten til partsaktindsigt efter en konkret vurdering kan begrænses, i det omfang partens interesse i at kunne benytte kendskab til sagens dokumenter til varetagelse af eget tarv findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private eller offentlige interesser, jf. Forvaltningslovens § 15, stk. 1. 216. Lovgivningens bestemmelser om tavshedspligt begrænser ikke pligten til at give parten aktindsigt, jf. Forvaltningslovens § 9, stk. 2. 6) Sagsbehandling af ansøgninger om partsaktindsigt 217. Klager over afslag på aktindsigt i en sag behandles af den instans, der har afgørelsen med hensyn til sagens realitet. I ankesager træffes afgørelsen derfor af Landstandlægenævnet. Det fremgår af § 16, stk. 1, i Forvaltningsloven. Der er ingen frist for klager over afslag på aktindsigt. Afgørelser om aktindsigt kan påklages, selv om selve sagen henlægges. Aktindsigtsanmodninger skal behandles snarest muligt og senest inden 10 dage, efter at henvendelsen er modtaget. Er der ikke inden denne frist truffet afgørelse, skal parten underrettes om grunden hertil samt om, hvornår afgørelse kan forventes at blive truffet, jf. § 16, stk. 2. - 81 - 218. Normalt gennemføres aktindsigten ved, at parten får udleveret kopier af dokumenter. Kopier kan dog nægtes, hvis dokumenternes antal, karakter eller form med afgørende vægt taler imod, jf. § 16, stk. 3. Nævnet må med samtykke fra parten kunne sende dokumenterne digitalt. Hvis der er tale om fortrolige oplysninger, kræver det dog, at oplysningerne krypteres, og at modtageren identificeres på betryggende måde, f.eks. ved en digital signatur. 219. Nævnets beslutning om partsaktindsigt er en afgørelse. Dette indebærer, at nævnet efter omstændighederne kan være forpligtet til at partshøre, inden der træffes afgørelse om afslag på partsaktindsigt. Afgørelsen skal ledsages af en begrundelse, hvis den ikke giver parten fuldt ud medhold. Der kan klages til Landstandlægenævnet, jf. Forvaltningslovens § 16, stk. 4, og afgørelsen om partsaktindsigt skal indeholde ankevejledning. 7) Indsigt for registrerede personer. 220. Efter Persondataloven har en registreret person ret til indsigt i oplysninger om sig selv. Nævnet skal på begæring give en person meddelelse om, hvorvidt der behandles oplysninger om vedkommende. Behandles sådanne oplysninger, skal den registrerede have meddelt de oplysninger, der behandles, behandlingens formål, kategorier af modtagere og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer, jf. lovens § 31, stk. 1. 221. Findes den registreredes interesse i at få kendskab til oplysningerne at burde vige for afgørende hensyn til private interesser, herunder hensynet til pågældende selv, er der ikke ret til indsigt, jf. § 32, stk. 1, jf. § 30, stk. 1. - 82 - En registreret, der har fået indsigt, har ikke krav på ny meddelelse før 6 måneder efter sidste meddelelse, medmindre der godtgøres en særlig interesse, jf. § 33. 222. Nævnet skal besvare en henvendelse snarest muligt. Er den ikke besvaret inden 4 uger, skal ansøgeren underrettes om grunden hertil samt have oplysning om, hvornår svar kan forventes at foreligge, jf. Persondatalovens § 31, stk. 2. Hvis en anmodning om indsigt afslås helt eller delvis, kan afgørelsen påklages til Datatilsynet, jf. Persondatalovens § 60, stk. 1. KRAV 4: PARTSHØRING Bestemte, væsentlige, faktiske oplysninger, der er til ugunst for og ukendte af parten 223. Kan en part ikke antages at være bekendt med, at nævnet er i besiddelse af bestemte oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, må der ikke træffes afgørelse, før nævnet har gjort parten bekendt med oplysningerne og givet denne lejlighed til at fremkomme med en udtalelse. Det gælder dog kun, hvis oplysningerne er til ugunst for den pågældende part og er af væsentlig betydning for sagens afgørelse. Nævnet kan fastsætte en frist for afgivelsen af den nævnte udtalelse, jf. Forvaltningslovens § 19, stk. 1. Parten kan kun kræve at få forelagt faktiske oplysninger, som er af væsentlig betydning, til ugunst for parten og indgår i nævnets sag, uden at parten er klar over det. Parten kan ikke forlange at blive gjort bekendt med nævnets juridiske overvejelser om, hvad sagen skal ende med. - 83 - 224. Der er pligt til at partshøre ikke alene den behandlende ansatte tandlæge, men også klinikejeren. 225. Der antages ikke at være en ret for parten til at udtale sig umiddelbart over for de personer, der som nævnsmedlemmer træffer afgørelse i sagen. Af Sundhedslovens § 227, stk. 8, kan det nærmere ses, at en tandlæge, som er part i sagen, og som ikke er medlem af Tandlægeforeningen, skal gives ret til at møde, eventuelt med bisidder, når en klage over den pågældende behandles. Lovreglen giver altså en speciel ret til at mødes med beslutningstagerne i nævnet, men der kan ikke udledes nogen ret for den pågældende til at udtale sig umiddelbart over for medlemmerne.. Om den pågældendes ret til at deltage under besigtigelsen, se 202. Selvsyn 226. Som et led i sagsbehandlingen kan et nævn selv undersøge det påklagede arbejde. Der tænkes i denne forbindelse ikke på Besigtigelsesudvalgets undersøgelse, men på en foranstaltning, der iværksættes umiddelbart af Regionstandlægenævnet eller Landstandlægenævnet selv. En sådan foranstaltning kaldes selvsyn. Når et nævn orienterer sig om det påklagede arbejde ved selvsyn, foretages der ikke en bevissikring som ved en egentlig besigtigelse i Besigtigelsesudvalget. Forudsat at der ved selvsynet ikke fremkommer nye bestemte oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, har nævnet ikke pligt til at foretage partshøring over selvsynet. Bemærkninger angående selvsynet i præmisserne til nævnets afgørelse er nemlig udtryk for direkte fagkyndig bedømmelse, ikke en oplysning af klagesagen. Udsættelse af sagen - 84 - 227. Parten skal have en rimelig frist til at udfærdige sin udtalelse. 228. Et begrundet ønske fra parterne eller en af dem om udsættelse af sagen til senere afgivelse af yderligere indlæg skal normalt imødekommes. Efter omstændighederne kan hensynet til klagesagens behørige fremme dog indebære, at det ikke findes nødvendigt at afvente yderligere erklæring fra parten. Såfremt der imidlertid efterfølgende forelgger væsentlige nye oplysninger, er der mulighed for at bede om at genoptagelse af sagen. Undtagelser fra partshøringspligten 229. Partshøring kan undlades, hvis det efter oplysningernes karakter og sagens beskaffenhed må anses for ubetænkeligt at træffe afgørelse i sagen på det foreliggende grundlag, jf. Forvaltningslovens § 19, stk. 2, nr. 1. Foreligger der væsentlige hensyn af privat eller offentligretlig karakter for, at en afgørelse ikke kan udsættes af hensyn til gennemførelse af partshøring, er det berettiget at undlade partshøring, jf. nr. 3. Er partshøring vanskelig eller umulig, kan der ligeledes gøres undtagelse, se nr. 5. Det kan dreje sig om sager, hvor nævnet ikke kan finde frem til parten, fordi pågældende er bortrejst, gået under jorden eller lignende. KRAV 5: BEGRUNDELSE 1) Begrundelsespligt - 85 - 230. Nævnets afgørelse meddeles skriftligt. Den skal ledsages af en begrundelse, medmindre afgørelsen giver den pågældende part fuldt ud medhold, jf. Forvaltningslovens § 22. 2) Begrundelsens indhold 231. Begrundelsen skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen, jf. Forvaltningslovens § 24, stk. 1. Om fornødent skal begrundelsen indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning, jf. stk. 2. Bygger et skøn på en bestemt praksis, der anvendes af Tandklagesystemet, skal begrundelsen indeholde en beskrivelse af indhold og grundlag for denne. Landssamarbejdsudvalgets anvisninger 232. Landssamarbejdsudvalget for Tandlægehjælp har i Vejledningen i behandling af klagesager, se 15, Bilag C - Afgørelsens opbygning, givet anvisninger vedrørende affattelse af afgørelser. Landssamarbejdsudvalget udtaler blandt andet, at omtalen af hændelsesforløbet skal indeholde de fakta, som er relevante i forhold til sagens afgørelse. Hændelsesforløbet tjener til at give en baggrundsforståelse for klagen og nævnets afgørelse. Hertil kan føjes, at en omtale af hændelsesforløbet, en sagsfremstilling, er nødvendig for at koble den konkrete sag sammen med det anvendte retsgrundlag. I de hyppigt forekommende tilfælde, hvor - 86 - oplysningerne er præget af bevismæssig uklarhed, er en sagsfremstilling nødvendig for at forklare parterne, hvorledes nævnet har opfattet situationen. 233. Landssamarbejdsudvalget anfører nærmere om begrundelsen, at den skal være konkret, præcis og dækkende både med hensyn til skøn, fortolkninger og angivelse af de udslagsgivende oplysninger. Det er således ikke tilstrækkeligt blot at henvise til ” det foreliggende” eller ”sagens oplysninger”. Argumenter, der ikke er lagt til grund 234. Parter har ofte en række argumenter til støtte for det resultat, de ønsker, at sagen skal have. Har nævnet taget argumenterne i betragtning, skal der henvises til dem i begrundelsen. I de tilfælde, hvor argumenter ikke er lagt til grund, er spørgsmålet, om nævnet har pligt til at kommentere dem. I det omfang, der er tale om relevante argumenter, er der en formodning for, at de skal berøres i begrundelsen. Der er ikke pligt til at komme ind på alt, hvad parten har gjort gældende. Hvis patienten specifikt har anført, at der er begået bestemte fejl, fx at der ikke blev foretaget røntgenundersøgelse eller ikke blev iværksat antibiotikabehandling, er der en formodning for, at forholdet skal berøres i begrundelsen. Et klagepunkt kan rejse flere problemstillinger, og der må i begrundelsen tages stilling til hvert enkelt. Uvæsentlige eller irrelevante argumenter, som parten selv lægger stor vægt på, vil det efter omstændighederne være rigtigst udtrykkeligt i begrundelsen kortfattet at kommentere med en oplysning om, at de ikke har været tillagt betydning. Begrundelsen skal fremstå som forklaring - 87 - 235. Begrundelsen skal som helhed fremstå som en forklaring på afgørelsens resultat. Der må derfor stilles krav til den sproglige udformning og den logiske opbygning. Fagudtryk bør så vidt muligt undgås. Den nødvendige redegørelse for tandlægefaglige kriterier kan efter omstændighederne være ret ressourcekrævende, når den skal omsættes til et sprog, som patienten kan forstå. Konklusion på begrundelsen 236. Som afslutning kan indsættes en konklusion, fx om behandlingen var i overensstemmelse med den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Andre spørgsmål 237. Det tilføjes, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse den 3. januar 2008 har udsendt retningslinjer om formulering af disciplinærafgørelser (klagesagsafgørelser med kritik af tandlægers faglige virke). 238. Nedenfor i Appendiks findes et eksempel på Regionstandlægenævnets afgørelse formuleret i overensstemmelse med anvisningerne i Landssamarbejdsudvalgets Vejledning. 3) Udformning af afgørelsen (retsfølgen) 239. Afgørelsen (retsfølgen) skal have den fornødne klarhed og præcision, dvs. at parterne uden besvær skal kunne finde ud af, hvad de har at rette sig efter. - 88 - Det er altså ikke tilstrækkeligt, at nævnet blot pålægger patienten ”at betale for behandlingen -6, fratrukket honorar for en rodfyldt kanal”. Efter en sådan afgørelse er det uklart, hvad der skal betales. Når nævnet træffer afgørelse om tilbagebetaling, skal beløbets størrelse og en betalingsfrist være angivet. Det skal fremgå præcist, hvordan nævnet er kommet frem til beløbet, og hvilke elementer der inddrages. Regningsnummer skal angives. KRAV 6: ANKEVEJLEDNING 240. Afgørelser, der kan påklages til et andet organ inden for Tandklagesystemet, skal være ledsaget af en vejledning om ankeinstans og oplysning om fremgangsmåden ved indgivelse af anke, herunder ankefrist. Dette gælder dog ikke, hvis afgørelsen har givet den pågældende fuldt ud medhold, jf. Forvaltningslovens § 25, stk. 1. Der skal herefter som udgangspunkt gives ankevejledning i forbindelse med Tandklagesystemets afgørelser. Undladelse af pligtig ankevejledning får normalt den konsekvens, at ankefristen suspenderes. Regionstandlægenævnene er tilbageholdende med at kommentere partens udsigter til at få medhold i en anke. 241. Ankevejledningspligten angår ikke endelige afgørelser. Landstandlægenævnets afgørelser vedrørende disciplinærklager og forbrugerklager kan ikke indbringes for nogen anden instans i Tandlægeoverenskomstens klagesystem, og ankevejledningspligten angår derfor ikke Landstandlægenævnets afgørelser. 242. Der kan serviceklages over sagsbehandlingen i Regionstandlægenævnene (til Samarbejdsudvalget) og i Landstandlægenævnet (til Landssamarbejdsudvalget), se 96. Der skal ikke gives vejledning herom, da en serviceklage ikke er klage over en afgørelse. - 89 - 243. En afgørelse af en disciplinærklage kan ikke appelleres til domstolene, men der kan anlægges anerkendelsesspørgsmål med påstand om, at afgørelsen kendes ubeføjet. Der kan derimod ikke anlægges anerkendelsessøgsmål vedrørende en afgørelse af en forbrugerklage. Et sådant søgsmål vil blive afvist af domstolene, fordi tvisten må afgøres i et søgsmål mellem parterne (altså kliniejeren og patienten). En part i en forbrugerklage kan altså ikke få nævnet dømt til at anerkende, at retsreglerne er anvendt forkert, eller sagens faktiske omstændigheder er fejlbedømt. Det anførte udelukker ikke, at retssag mod nævnet vil kunne anlægges, hvis parten gør gældende, at nævnets afgørelse er ugyldig som følge af sagsbehandlingsfejl eller lignende. 244. Muligheden for at indbringe sagen for domstolene er heller ikke omfattet af pligten til ankevejledning. Afgørelser, der kun kan indbringes for domstolene under iagttagelse af en lovbestemt frist for sagens anlæg, skal være ledsaget af oplysning herom (Forvaltningslovens § 26). En sådan frist gælder ikke for afgørelser truffet af Tandklagesystemet, der således ikke skal give ankevejledning i denne forbindelse. KRAV 7: AFGØRELSENS FORM OG MEDDELELSE I ØVRIGT 1) e-mail 245. Nævnet kan formentlig meddele sin afgørelse med en e-mail, hvis parten er indforstået hermed. Forudsætningen er, at mailen kan sendes på en betryggende måde og i et format, som sikrer, at den ikke senere kan ændres. 2) Afgørelsens meddelelse - 90 - 246. En afgørelse kan kun få de tilsigtede retsvirkninger, hvis den meddeles adressaten. Har tandlægen eller patienten ladet sig repræsentere af en fuldmægtig, skal afgørelsen meddeles denne. En meddelelse kræver en handling fra nævnets side, hvorved afgørelsen forsøges bragt til adressatens kundskab. At parten mere eller mindre tilfældigt ad omveje — måske gennem en bekendt — får kendskab til afgørelsen, bevirker ikke, at den er blevet meddelt. 247. Afgørelsen skal være kommet frem. Heri ligger, at afgørelsen skal være nået så langt, at parten under normale omstændigheder vil blive bekendt med den. At adressaten ikke har fået kendskab til afgørelsen, udelukker ikke, at den er meddelt med bindende virkning. Hvis en afgørelse sendes digitalt, er den kommet frem, når den er tilgængelig for modtageren. Bevisbyrden for, at et brev afsendt af et nævn anses for at være kommet frem til modtageren, påhviler som udgangspunkt nævnet. Det kan indebære en tilsidesættelse af officialprincippet, se 176, hvis et nævn ikke undersøger sagen ved at kontakte Post Danmark i tilfælde, hvor part påberåber sig, at et brev fra nævnet ikke er modtaget. Hvis der er almindeligt forekommende forsinkelser i postgangen, eller hvis modtageren kan godtgøre, at afgørelsen først er kommet frem på et senere tidspunkt end det, der måtte forventes, se 172, er afgørelsen først meddelt med bindende virkning, når den må anses for at være kommet frem. SPECIALKRAV TIL SAGSBEHANDLINGEN PATIENTJOURNALER - 91 - 248. Regionstandlægenævnene skal til Landstandlægenævnet via mail som vedhæftet fil indsende alt røntgen- og billedmateriale, der foreligger digitalt. Dateringen for optagelse af røntgen og billeder skal anføres tydeligt. Det skal angives, fra hvilken tandlæge eller patient materialet er modtaget Der må ikke indsendes elektroniske billeder på USB-stik eller cd-rom. Der skal indsendes systemfil (tekstfil) for hver optagelse af digitalt røntgenbillede og klinisk foto, der er fremsendt uden datoangivelse og dermed ikke er behørigt dateret. Desuden skal Regionstandlægenævnene indsende håndskrevne patientjournaler i renskrift og elektroniske patientjournaler printet med historik, således at den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, i det hele fremgår, jf. 366. UDTRYKKELIG STILLING TIL SPØRGSMÅLET OM DISCIPLINÆRANSVAR 249. Patientens klage, herunder klage over mangelfuld ydelse, har grundlæggende normalt til formål at fremkalde en vurdering af, om den indklagede tandlæge har optrådt med tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed under udøvelsen af sin virksomhed, jf. Autorisationslovens § 17. På denne baggrund kan patientens klage siges at være et signal om, at der skal iværksættes en disciplinær undersøgelse af den indklagede tandlæges faglige forhold og virke. Enhver realitetsbehandlet klagesag rummer således udgangspunkt et disciplinært tema. Ved realitetsbehandling af sagen skal det – uanset udfaldet – altid fremgår udtrykkeligt af nævnets afgørelse, at der er taget stilling til spørgsmålet om kritik af tandlægens faglige virke. Klinikejerens disciplinæransvar, se 360, omtales dog kun, hvis det er realiseret. - 92 - Autorisationslovens bestemmelse (§ 17), der som flere gange nævnt forpligter tandlægen til under udøvelsen af sin virksomhed at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, er den centrale ansvarsbestemmelse for tandlæger. Patientrettighederne, jf. 369-395, kan formentlig anses som afledt af denne forpligtelse. Efter nævnspraksis tilkendegives det med et kort udtryk – hvis der sker frikendelse for disciplinæransvar – at tandlægen ikke kan kritiseres for at have tilsidesat sine pligter i henhold til Autorisationsloven. AFSNIT V: BEVISAFGØRELSE 250. En nævnsafgørelse har såvel et retligt som et faktisk grundlag. Det retlige grundlag søges i den anvendte lovbestemmelse eller i praksis mv. Afgørelsens faktiske grundlag udtrykker den antagelse vedrørende faktum, som afgørelsen bygger på. Bevisafgørelse er en afgørelse, der tager stilling til, hvordan det faktiske hændelsesforløb har været. TILVEJEBRINGELSE AF OPLYSNINGER (BEVISFAKTA) 251. Regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet skal selv at fremskaffe fornødne oplysninger, dvs. bevisfakta, om de foreliggende sager eller dog søge foranlediget, at patienten og tandlægen yder medvirken til sagens oplysning, se 176. Nogle af de vigtigste midler til oplysning af sagen er 1) den fagkyndige besigtigelse og de tandlægelige nævnsmedlemmers efterfølgende 2) fagkyndige bedømmelse. Den fagkyndige besigtigelse og senere bedømmelse beskæftiger sig udelukkende med tilvejebringelse af oplysninger vedrørende sagens faktum. - 93 - BEVISRETTEN 252. Når tilvejebringelse af bevisfakta er tilendebragt, skal nævnet foretage en juridisk styret analyse af olysningsmaterialet og danne sig en opfattelse af sagens faktiske sammenhæng. Hvordan vurderer man en række bevisfakta, til dels måske modstridende, når der skal tages stilling til, om et faktum foreligger eller ej, og dermed om en regel skal anvendes eller ej? I bedømmelsen af disse spørgsmål deltager det samlede nævn (altså også de fagkyndige nævnsmedlemmer). Man opdeler gerne denne bevisretlige analyse i to elementer: Bevisvurdering og bevisbyrde. BEVISVURDERING 253. Er der uenighed om sagens faktiske sammenhæng, må nævnet foretage en bevisvurdering af de foreliggende bevisfakta. En rationel bevisvurdering består i vurdering af sandsynligheder. En oplysnings bevisværdi er afhængig af den grad af sandsynlighed, der består for dets rigtighed. BEVISBYRDE 254. Ved bevisvurderingen, se 253, skønner nævnet over værdien af de foreliggende bevisfakta.. - 94 - Nævnet skal derudover tage stilling til, om der foreligger tilstrækkeligt stærkt bevis bedømt efter de krav, som stilles i praksis. En generel angivelse af, hvilken grad af bevis der er tilstrækkelig, er ikke mulig, Der stilles ikke krav om det samme kvantum af bevis i alle henseender. Forskellen i beviskravet beskrives i almindelighed ved hjælp af begrebet bevisbyrde. 255. At have bevisbyrden for et faktum vil sige, at dette faktum kun lægges til grund, hvis der ved parternes oplysninger og yderligere (fagkyndige) undersøgelser er skabt en vis sikkerhed eller i hvert fald overvejende sandsynlighed for det pågældende faktum. Fører bedømmelsen til, at der ikke er en sådan sikkerhed eller sandsynlighed, lægges faktum ikke til grund. I. Disciplinæransvar 256. Ved bedømmelsen af disciplinæransvar kommer efter Tandklagesystemets praksis enhver rimelig bevistvivl den indklagede tandlæge til gode. Dette skal ses i lyset af, at Tandklagesystemets vurdering kan indeholde en reaktion, nemlig disciplinær kritik af tandlægen. En disciplinærsag kan ikke sidestilles med en straffesag efter straffeloven. I en straffesag er tiltalte ikke selv forpligtet til at bidrage til oplysning af sagen. En indklaget tandlæge er efter Tandlægeoverenskomsten tværtimod forpligtet til at afgive fuld oplysning om alle forhold i klagesagen til den instans, der har sagen til behandling, jf. Overenskomstens § 55, stk. 3. En forsømmelse heraf vil tale mod tandlægen, når disciplinærsagen afgøres, se nærmere 187. Pligten til at give oplysninger begrænses dog af retten til ikke at inkriminere sig selv, se nærmere 185. - 95 - II. Kontraktansvar 257. Udgangspunktet er, at det er patienten, som har bevisbyrden for, at tandlægeydelsen var mangelfuld på det tidspunkt, da den blev afleveret. Ansvarstype A: Arbejdspræstation 258. Skal tandlægen alene udføre en arbejdspræstation, anses ydelsen kun for mangelfuld, hvis patienten kan godtgøre, at præstationen ikke har levet op til den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Nås det, som har været tilstræbt med arbejdspræstationen, ikke, og er årsagen hertil uoplyst, går dette således her ud over patienten. Det er den praktiske hovedregel, at det meget ofte er muligt fagkyndigt at bedømme, hvad der må anses for den mest sandsynlige årsag. Nås det, som har været tilstræbt med arbejdspræstationen, og er der tale om en rutinemæssig arbejdspræstation, som erfaringsmæssigt plejer at have et heldigt udfald, vil der ofte bestå en vis formodning for, at tandlægen ikke har udvist den fornødne fagmæssighed. Ansvarstype B: Arbejdsresultat 259. Kan patienten godtgøre, at et arbejdsresultat, som tandlægen skal frembringe, ikke var tilfredsstillende, da tandlægens arbejde blev afleveret, anses arbejdet som mangelfuldt. Dette gælder dog i så fald ikke, hvis tandlægen kan godtgøre, at det er et forhold på patientens side, som er skyld i, at det forudsatte arbejdsresultat ikke er blevet opnået. Bevistvivl med hensyn til den bagvedliggende årsag kommer således i den her forudsatte situation tandlægen til skade. - 96 - 260. Viser en nedsat anvendelighed eller brugbarhed ved det aftalte arbejdsresultat sig først, efter at tandlægens arbejde blev afleveret (skjult mangel), er det ligeledes patienten, som har bevisbyrden for, at den omstændighed, som forholdet er begrundet i – kimen til manglen, så at sige –, også var til stede, da tandlægens arbejde blev afleveret. Dette gælder dog i så fald ikke, hvis tandlægen har garanteret for, at arbejdet har en bestemt egenskab. Viser det sig i garantiperioden, at arbejdet ikke har den garanterede egenskab, anses arbejdet således for mangelfuldt, medmindre tandlægen kan godtgøre, at årsagen hertil skyldes et forhold, som patienten bærer risikoen for. 6 måneders-reglen 261. Viser en mangel ved det aftalte arbejdsresultat sig kort tid – 6 måneder – efter, at tandlægens arbejde blev afleveret, vil der bestå en sådan formodning for, at manglen var til stede ved afleveringen, at det påhviler tandlægen at afsvække denne formodning. Formodningsreglen anvendes, hvor det ikke kan udelukkes, at manglen var til stede på afleveringstidspunktet, men hvor manglens tilstedeværelse ved afleveringen på den anden side heller ikke er bevist ved Besigtigelsesudvalgets erklæring eller anden fagkyndig bedømmelse. Formodningsreglen gælder ikke, hvis det må anses for mere sandsynligt, at manglen skyldes forkert brug eller i øvrigt patientens uforsvarlige adfærd. Formodningsreglen tager heller ikke sigte på egenskaber, hvis tilstedeværelse ikke afhænger af tidsfaktoren, fx materialers oprindelse, ægthed mv. - 97 - Der er alene tale om en formodningsregel, dvs. at formodningen efter en konkret bevisbedømmelse kan afkræftes af tandlægen, og det bliver herefter op til patienten at bevise, at manglen forelå på leveringstidspunktet, se 257. Formodningsreglen gælder kun spørgsmålet, om manglen var til stede på leveringstidspunktet. Det påhviler fortsat patienten at bevise, at der overhovedet foreligger en mangel. Hvis tandlægen efter en konkret bevisbedømmelse kan afsvække formodningen, er det op til patienten at bevise, at manglen forelå på leveringstidspunktet, se 257. 6 måneders-reglen strækkes undertiden betydeligt i nævnspraksis og må anses som en minimumsregel. Se 509. AFSNIT VI: UGYLDIGHED UGYLDIGHEDSBEGREBET Definition 262. En nævnsafgørelse er ugyldig, når den på grund af en eller flere retlige mangler ikke får de tilsigtede retsvirkninger. Afgørelsen kaldes derfor ikke ugyldig, når den af anden grund end retlige mangler ikke får de tilsigtede retsvirkninger. Afgørelsen er således ikke ugyldig, hvis fx parten undlader at udnytte den. Afgørelsen er mangelfuld, men ikke ugyldig, hvis nævnet har baseret den på forkerte oplysninger om faktiske forhold. Der er tale om en faktisk, ikke en retlig mangel. At nævnsafgørelsen faktisk får virkninger, udelukker ikke, at den er ugyldig. En afgørelse, der underkendes som ugyldig, kan i det faktiske have haft de tilsigtede virkninger gennem en periode. - 98 - Nullitet og anfægtelighed 263. Ugyldighedsvirkningen indtræder som regel først, når et kompetent organ træffer afgørelse derom. I så fald er den ugyldige afgørelse efter juridisk sprogbrug anfægtelig, dvs. at bortfaldet af den ugyldige afgørelses retsvirkninger forudsætter en autoritativ afgørelse herom. Afgørelsen kan ved genoptagelse eller genvurdering træffes af det organ, der selv traf den ugyldige afgørelse, men træffes som oftest af ankeinstansen. Indtil den anfægtelige afgørelse er blevet underkendt autoritativt, skal den respekteres af parterne og af andre organer. Regionstandlægenævnet er nødt til at efterleve Landstandlægenævnets anfægtelige afgørelser. Landstandlægenævnet skal anerkende Regionstandlægenævnets anfægtelige afgørelse, indtil den bliver erklæret ugyldig. 264. I sjældne tilfælde er en ugyldig afgørelse ikke anfægtelig, men en nullitet. Dvs. at alle og enhver er berettiget til at se bort fra afgørelsen, uden at der er truffet nogen autoritativ beslutning herom. Hertil kræves, at afgørelsen lider af åbenbare eller grove retlige mangler. Er fx en afgørelse i Regionstandlægenævnet ikke blevet besluttet i overensstemmelse med de grundlæggende beslutningsregler i Forretningsordenen, er afgørelsen en nullitet. Ugyldighed rammer kun afgørelser 265. Ugyldighed kan kun ramme afgørelser, dvs. tilkendegivelser, der går ud på at fastslå, hvad der er eller skal være ret i et foreliggende tilfælde. Vejledende udsagn, faktiske handlinger, indstillinger og andre tilkendegivelser uden bindende retsvirkning fremkalder ikke ugyldighed. Pligt til at prøve ugyldighedsspørgsmål - 99 - 266. Ankeinstanserne, altså Landstandlægenævnet – og Regionstandlægenævnet ved anke fra Visitationsudvalget –, er forpligtet til af egen drift at påse, om en påklaget afgørelse er behæftet med væsentlige retlige mangler. Klageinstanserne kan efterprøve retlige spørgsmål 267. Der findes ingen udtrykkelige regler om omfanget af den prøvelse, som ankeinstanserne skal foretage. Man kunne på den baggrund formode, at ankeinstansernes prøvelsesadgang var ubegrænset. Dette ville indebære, at ankeinstanserne kunne tage stilling både til den indbragte afgørelses lovlighed og til dens hensigtsmæssighed. Sådan forholder det sig ikke. Prøvelsen af ugyldighedsspørgsmål i Tandklagesystemet er begrænset på samme måde som domstolenes prøvelse, dvs. til at kontrollere, om afgørelserne lider af retlige mangler, se herved 269 og 270. BETINGELSER FOR UGYLDIGHED 268. En afgørelse bliver ugyldig, hvis den er behæftet med væsentlige retlige mangler, og der ikke foreligger særlige omstændigheder, som fører til, at afgørelsen alligevel må opretholdes. I) Fejl, som er retlige mangler A) Ulovligt indhold - 100 - 1) Grundlaget for bedømmelse af ugyldighedsspørgsmål er gældende ret 269. Tandklagesystemets bedømmelse af ugyldighedsspørgsmål er gældende ret. Gældende ret udgør love og andre regler, herunder den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm, retsgrundsætninger og praksis, herunder domstolspraksis. Resultat skal være i overensstemmelse med gældende ret. Nævnet kan ikke nå et andet resultat alene ud fra en overvejelse om, at resultatet i overensstemmelse med gældende ret ville være urimeligt. Afgørelsen skal ikke være udtryk for forsøg på at forlige sagen og skal ikke bygge på friere hensigtsmæssighedsbetragtninger eller ikke-retlige rimelighedshensyn. 270. Bedømmelsesgrundlaget ved disciplinæransvaret er gældende ret vedrørende tandlægefaglig virksomhed og reglerne i Sundhedslovens kapitel 4 -7 og 9, jf. 332-395. Tandklagesystemet skal ikke tages stilling til, om tandlægen kunne have handlet mere hensigtsmæssigt, se 341 og 397. Skønnet over, hvorvidt der skal gives kritik, er et retligt bundet skøn, se 405. Ved bedømmelsen af kontraktsansvaret er grundlaget de uskrevne retsregler, som – normalt uden udtrykkelig anden aftale – gælder for tandlægens forpligtelser ifølge kontrakten, se 61 og i det hele taget 371-562. 2) Strid med gældende ret (hjemmelsmangler) 271. Er den trufne afgørelse i strid med gældende ret, har afgørelsen fået et ulovligt indhold, og afgørelsen er ugyldig. Det samme gælder, hvis nævnet har fejlfortolket en lovregel eller en anden eventuelt uskreven retsregel, hvis der er taget uvedkommende hensyn, eller hvis der udformet en upræcis retsfølge (239). - 101 - B) Grundlæggende formkrav 272. Er en afgørelse blevet truffet i Regionstandlægenævnet eller i Landstandlægenævnet, selv om dette ikke har været beslutningsdygtigt, eller er en nævnsafgørelse, som ikke havde flertal, blevet noteret som vedtaget, er afgørelsen ugyldig, en nullitet. Har Visitationsudvalget eller Besigtigelsesudvalget truffet afgørelse på Regionstandlægenævnets vegne, kan der også ses helt bort fra den trufne afgørelse. En afgørelse, der ikke er meddelt adressaten på den korrekte måde, er ugyldig. Parten kan først støtte ret på afgørelsen, når den er kommet frem. Omvendt bliver adressaten først fra dette tidspunkt omfattet af en afgørelses bebyrdende virkninger. C) Garantiforskrifter mv. Formålet med visse sagsbehandlings krav er at skabe et godt og fyldigt bedømmelsesgrundlag for den afgørelse, der skal træffes (garantiforskrifter). Andre formelle krav har et mere ordens- og bevismæssigt sigte, men har alligevel en grundlæggende betydning for afgørelsens eksistens. 1) Habilitet 273. Tilsidesættelse af habilitetsreglerne fører som udgangspunkt til, at den afgørelse, der er truffet, bliver ugyldig. 274. Udgangspunktet kan ikke fastholdes fuldt ud, hvis de generelle habilitetskrav er tilsidesat. Disse krav angår hele Tandklagesystemets sagsområde (og ikke som ved speciel inhabilitet den enkelte sag). Gennemgående vil den negative påvirkning af generel inhabilitet på den enkelte sag være beskeden. Ugyldighedsvirkningen i forbindelse med generel inhabilitet vil have langt vidererækkende konsekvenser end ved speciel inhabilitet, fordi ugyldigheden vil kunne ramme et stort antal afgørelser. - 102 - 275. En afgørelse, der lider af speciel inhabilitet eller nævnsinhabilitet, bliver som hovedregel ugyldig. Hvis den inhabile deltager i en enstemmig nævnsafgørelse eller er én blandt et betydeligt flertal, kan der argumenteres for at opretholde afgørelsen som gyldig. Dette er imidlertid ikke ubetinget holdbart, idet den pågældende ved sin tilstedeværelse under forhandlingerne kan have påvirket de øvriges holdninger. I den ovenfor omtalte sag var afgørelsen truffet af Regionstandlægenævnet som kollegialt sammensat organ og efter det oplyste enstemmigt. Landstandlægenævnet kunne ikke med den fornødne sikkerhed udelukke, at tandlægen havde haft haft en afgørende indflydelse på resultatet. Er den inhabile en del af mindretallet, må manglen anses for uvæsentlig. Manglens uvæsentlighed kan også vise sig ved, at den trufne afgørelse er indholdsmæssigt rigtig, men dette kræver dog, at der er meget stor sikkerhed for, at den efter gældende ret i øvrigt ikke ville have fået et andet udfald. 2) Officialprincippet 276. Har der ikke har været tilstrækkelige oplysninger (tilsidesættelse af officialprincippet, se 176), er der en formodning for ugyldighed, medmindre det er klart, at det har været uvæsentligt, at sagen ikke er tilstrækkeligt oplyst. 3) Partsrepræsentation 277. Afgørelsen bliver som udgangspunkt ugyldig, hvis partsrepræsentation er nægtet med urette. Har parten trods alt været repræsenteret under sagen, beror ugyldighedsspørgsmålet på, hvor omfattende repræsentationen har været. Det forhold, at en person er blevet anerkendt som fuldmægtig uden at være det, er ikke i sig selv nok til at føre til ugyldighed. - 103 - 4) Partsaktindsigt 278. Gives der uberettiget afslag på partsaktindsigt, der er søgt, mens en sag verserer, bliver afgørelsen som udgangspunkt ugyldig. Er afgørelsen ikke udsat, indtil aktindsigt er gennemført, og parten har haft mulighed for at udtale sig), må afgørelsen ligeledes underkendes som ugyldig. Afgørelsen vil kunne opretholdes som gyldig, hvis mangelen konkret vurderet ikke har været væsentlig, fx hvis afgørelsen indholdsmæssigt er fejlfri og ikke lovligt kunne have fået et andet indhold. Hvis kun få ligegyldige dokumenter er blevet tilbageholdt, eller hvis der er begået lignende mindre fejl, vil afgørelsen kunne opretholdes som gyldig. 279. Uberettigede afslag på indsigt efter persondataloven fører næppe til ugyldighed. Hvis fejlen er begået over for en part, kan det dog tænkes, at afgørelsen bliver ugyldig. 5) Partshøring 280. Er der begået en partshøringsfejl, bliver afgørelsen som udgangspunkt ugyldig. Hvis manglen konkret vurderet ikke har haft indflydelse på sagens udfald, kan afgørelsen opretholdes som gyldig. 6) Begrundelse 281. Manglende eller mangelfuld begrundelse medfører i almindelighed ugyldighed, medmindre manglen konkret vurderet ikke har haft indflydelse på afgørelsens resultat. Det samme gælder, hvis nævnet giver urigtig besked om, hvilke regler der er blevet anvendt. - 104 - II) Fejl, som ikke er retlige mangler 282. Er sagen behandlet i strid med god forvaltningsskik, foreligger der ingen retlig mangel ved afgørelsen. At patienten og tandlægen ikke har fået underretning om, at sagen trækker ud, kan ikke medføre ugyldighed. Det samme er tilfældet, hvis der ikke er svaret på en rykker. 283. En del sagsbehandlingsregler har ordensmæssig betydning og skal fx værne om borgernes privatliv eller sikre, at de får generel information om deres rettigheder. Formålet med behandlingsreglerne i Persondataloven er at beskytte de registrerede mod ukorrekt, unødig og alt for nærgående behandling af personoplysninger. Det samme gælder reglerne om videregivelse af oplysninger. Overtrædelse af sådanne regler, gør ikke afgørelsen ugyldig. 284. Er pligten til at give ankevejledning ikke opfyldt, fører fejlen ikke til, at den pågældende afgørelse bliver ugyldig. Derimod suspenderes en eventuel ankefrist, indtil vejledning er givet. Urigtige oplysninger om, hvorledes der skal indgives klage, medfører, at en klage må anses for korrekt indgivet, hvis den anviste fremgangsmåde er fulgt. Urigtig oplysning om en klagemulighed, som ikke eksisterer, medfører ikke, at parten bliver klageberettiget. Dette gælder både i de tilfælde, hvor der er givet urigtig oplysning om, at den pågældende afgørelse kan ankes, eller urigtige oplysning om, hvem der er berettiget til at anke. 285. Uberettigede afslag på partsaktindsigt, der er søgt, efter at der er truffet afgørelse, kan ikke føre til ugyldighed. Det samme gælder langsommelig sagsbehandling. III) Særlige omstændigheder - 105 - 286. Selv om en afgørelse lider af væsentlige retlige mangler, kan særlige omstændigheder bevirke, at afgørelsen opretholdes som gyldig. Der kan lægges vægt på, hvor lang tid der er gået, mellem afgørelsen blev truffet, og ugyldighedsspørgsmålet rejses, om parterne har indrettet sig på afgørelsen mv. AFSNIT VII: AFGØRELSESFORMER 287. Det er normal praksis, at navnene på de deltagende nævnsmedlemmer angives i afgørelsen. Hvis et eller flere medlemmer af nævnet har et særstandpunkt (dissens), skal særstandpunktet – med oplysning om navn – anføres kort i afgørelsen. Reglerne om nævnenes afgørelser må anses som forudsat i Tandlægeoverenskomsten. Efter Forretningsorden for Landstandlægenævnet kan afgørelsen gå ud på, at Landstandlægenævnet tiltræder, ændrer, ophæver eller berigtiger Regionstandlægenævnets afgørelse, og at Landstandlægenævnet hjemviser sagen til fornyet afgørelse i 1. instans. Til denne opregning kan føjes resultaterne afvisning, henvisning, genoptagelse, omgørelse og berigtigelse. 288. Stadfæstelse benyttes i de tilfælde, hvor Landstandlægenævnet tiltræder (er enig i) eller i hvert fald ikke finder grundlag for at gribe ind over for den påklagede afgørelse, med retlige reaktioner. Er en afgørelse stadfæstet, har den samme virkning, som hvis Landstandlægenævnet har truffet ny afgørelse. Dette indebærer, at Regionstandlægenævnet ikke uden videre kan ændre afgørelsen. 289. Ændring betyder, at den ankede afgørelse rettes. Ændring forudsætter, at Landstandlægenævnet har det fornødne oplysningsgrundlag hertil. Foreligger det forsvarlige oplysningsgrundlag ikke, kan sagen hjemvises, se 291. - 106 - Hvis retsgrundlaget giver mulighed herfor, kan Landstandlægenævnet rette den ankede afgørelse ved at træffe en korrekt afgørelse. Rettelse kan fremtræde som stadfæstelse, hvis Landstandlægenævnet har foretaget en ny og selvstændig realitetsbehandling af sagen og i den forbindelse har rettet fejl, som Regionstandlægenævnet har begået. Landstandlægenævnet har flere muligheder for at ændre en afgørelse, truffet af Regionstandlægenævnet. Landstandlægenævnet kan forhøje eller nedsætte et tilkendt beløb. Landstandlægenævnet kan lade et tilkendt beløb bortfalde eller ikende tilbagebetaling i en sag, hvor Regionstandlægenævnet har truffet afgørelse, om at patienten ikke har ret til tilbagebetaling. Der kan være tale om hel eller delvis ændring. Hel ændring foreligger fx, når Landstandlægenævnet underkender et arbejde, som Regionstandlægenævnet har kendt fri for mangler, eller når Landstandlægenævnet omvendt kender et arbejde fri for mangler, som Regionstandlægenævnet har underkendt. Delvis ændring foreligger fx, når Landstandlægenævnet ændrer et element i for eksempel Regionstandlægenævnets mangelsbedømmelse. Ændrer Landstandlægenævnet Regionstandlægenævnets afgørelse, træder Landstandlægenævnets afgørelse i stedet for Regionstandlægenævnets oprindelige afgørelse. 290. Ophævelse betyder, at afgørelsen, herunder normalt hele den forudgående sagsbehandling, i 1. instans, annulleres. En fuldstændig annullering af en afgørelse indebærer, at den afgørelse, der er klaget over, ikke skal have retsvirkning efter sit indhold. Der er ikke som ved hjemvisning, se 291, samtidig tale om, at Regionstandlægenævnet skal træffe en ny afgørelse, der skal sættes i stedet for den afgørelse, der ophæves. Har Regionstandlægenævnet ved den afgørelse, der annulleres af Landstandlægenævnet, tilkendt patienten betaling, bortfalder patientens krav på beløbet. Har tandlægen allerede betalt, kan beløbet dog ikke kræves betalt tilbage af den patient, der har modtaget beløbet i god tro i overensstemmelse med Regionstandlægenævnets afgørelse. - 107 - 291. Hjemvisning af en afgørelse vil sige, at der skal træffes en ny afgørelse af Regionstandlægenævnet, som traf den ankede afgørelse vedrører. Hvis klagesagsbehandlingen i 1. instans ikke alene annulleres, men også skal gå helt eller delvis om, træffes der bestemmelse om hjemvisning (ophævelse og hjemvisning). Drejer det sig om væsentlige formelle mangler, vil reaktionen ikke sjældent være ophævelse og hjemvisning af sagen til fornyet behandling. Hjemvisning kan endvidere blive anvendt blandt andet, når der under Landstandlægenævnets behandling af sagen kommer nye oplysninger, eller Landstandlægenævnet ønsker en bestemt oplysning indhentet og sagen vurderet på grundlag heraf i sager, hvor det ikke kan udelukkes, at disse nye oplysninger kan medføre et andet resultat. For ikke at fratage sagens parter en ankemulighed træffer Landstandlægenævnet ikke afgørelse i sagen, men hjemviser sagen til Regionstandlægenævnet med henblik på, at Regionstandlægenævnet træffer ny afgørelse. Der er således ved Landstandlægenævnets hjemvisning af sagen ikke sket en materiel vurdering af, om den nye afgørelse, Regionstandlægenævnet skal træffe, skal have samme eller et andet indhold. Ophævelse kan ramme Regionstandlægenævnets afgørelse og hele sagsbehandling, men ophævelse kan også ramme kun en del af den forudgående sagsbehandling. I sidstnævnte tilfælde går Landstandlægenævnets afgørelse ud på, at den påklagede afgørelse ophæves og hjemvises til fornyet behandling ved Regionstandlægenævnet med tilkendegivelse af, fra hvilket punkt i sagsforløbet den fornyede sagsbehandling skal begynde. Typeeksemplet er, at Regionstandlægenævnet har undladt at iværksætte nødvendig besigtigelse. Ophævelse (og eventuelt hjemvisning) kan naturligvis også indskrænkes til at gælde en del af sagen, hvis den omfatter flere krav. Det er Regionstandlægenævnets ansvar, at sagen er oplyst, jf.176. Regionstandlægenævnet kan derfor ikke afvise en klage med den begrundelse, at Regionstandlægenævnet ikke kan tage stilling, fordi de pågældende tænder ikke er blevet behandlet i besigtigelsesrapporten. Regionstandlægenævnet må hjemvises til Besigtigelsesudvalget til undersøgelse i fornødent omfang. - 108 - 292. Afvisning benyttes i de tilfælde, hvor de processuelle forudsætninger for, at sagen kan behandles, ikke er opfyldt. En anke kan afvises (typisk fordi ankefristen er overskredet) – således at Regionstandlægenævnets afgørelse fastholdes, får retsvirkning efter sit indhold og altså står ved magt. Afvisning kan i ankesager også gå ud på, at sagen eller et krav i sagen afvises fra Regionstandlægenævnet (typisk fordi Regionstandlægenævnet har taget stilling til et erstatningskrav). I sidstnævnte tilfælde må sagen betragtes som afvist fra Tandklagesystemet – således at Regionstandlægenævnets afgørelse ikke står ved magt, men er ophævet. 293. Efter Tandlægeoverenskomsten er parterne i klagesager forpligtet til at afgive fuld oplysning om alle forhold vedrørende sagen til den instans, der har sagen til behandling, jf. § 55, stk. 3. Overenskomsten indeholder derimod ikke regler om, hvornår en faglig klage må anses for rejst på et utilstrækkeligt oplysningsgrundlag. Klagen kan være berettiget, uden at den på forhånd er belyst ved dokumentation. Som nævnt i 176 påhviler der for øvrigt Tandklagesystemet en forpligtelse til at oplyse sagen. Det vil ikke være rigtigt at afvise en faglig klage, der viser sig ikke at kunne fornødent underbygges med oplysninger til støtte for klagerens (patientens) opfattelse af faktum i sagen. Klagen vil under disse omstændigheder være uberettiget (ubeføjet), og den indklagede tandlæge vil have krav på, at dette bliver fastslået. Sagen skal altså afgøres i realiteten. (Derimod ville man ved at afvise sagen på grund af utilstrækkelig dokumentation tilkendegive over for både patient og tandlæge, at sagens realitet på grund af en formel mangel ikke havde kunnet tages under behandling, og at der dermed ikke var blevet taget stilling til, hvorvidt klagen var berettiget eller ej.) Som nævnt under 78 har Visitationsudvalget en adgang til at afvise åbenbart grundløse klager. I øvrigt kan Visitationsudvalget efter Tandlægeoverenskomstens § 52, stk. 3, under hensyntagen til sagens omstændigheder, stille krav om, at det skyldige beløb deponeres, før sagen videresendes til Regionstandlægenævnet, se i øvrigt 322. - 109 - 294. Afvisning vil være korrekt ved bagatelkrav, dvs. krav, hvor der ganske vist foreligger en mangel, men omgørelse er udelukket ved 1.000 kr.-reglen, jf. 592, og betingelserne for tilbagebetaling, jf. 564-570, heller ikke er opfyldt. 295. Et afvist bagatelkrav kan indbringes for domstolene. Man skal være opmærksom på, at et sagsanlæg ved domstolene vil være forbundet med risiko for betaling af sagsomkostninger til modparten, hvis sagen ikke vindes fuldt ud. Der vil også eventuelt være omkostninger til betaling af egen advokat. Der er visse muligheder for at opnå fri proces. Hvis der anlægges sag, er det som nævnt under 243 modparten i klagesagen, der skal sagsøges, ikke Regionstandlægenævnet eller Landstandlægenævnet. 296. Henvisning betyder henvisning til rette klageforum, typisk til det lokale Samarbejdsudvalg for Tandlægehjælp. Tandlægeoverenskomsten gælder kun i et vist omfang for ansatte tandlæger, se 11, og ansatte tandlæger antages ikke at kunne pådrage sig serviceansvar. Derimod kan det forhold, der er genstand for serviceklage, have pådraget klinikejeren ansvar for den ansatte tandlæge. Det er dog Tandklagesystemets faste praksis at henvise serviceklager over ansatte tandlæger til Samarbejdsudvalget. Er rette forum ikke omfattet af Tandlægeoverenskomsten, vil der ikke ske henvisning, men afvisning, normalt ledsaget af en vejledning. Ved afvisning skal parten selv sørge for, at sagen bliver indbragt for den instans, der kan behandle den. Typeeksemplet er skadeserstatningskrav (Tandlægeforeningens Patientforsikring). 297. Genoptagelse er en beslutning efter anmodning om at realitetsbehandle en allerede afgjort sag på ny, navnlig hvor der er fremkommet oplysninger, som – hvis de havde foreligget under den tidligere behandling af sagen – må antages at ville have medført et andet udfald. - 110 - Omgørelse er det forhold, at nævnet af egen drift ændrer sin egen afgørelse. Berigtigelse er korrektion af blotte skrive- og regnefejl. 298. Afvisning, henvisning, ophævelse, hjemvisning, genoptagelse og berigtigelse er formalitetsafgørelser. Stadfæstes eller ændres resultatet – eller omgøres det – træffes der en realitetsafgørelse. AFSNIT VIII: RETSMIDLER MOD NÆVNSAFGØRELSER ANKE 1) Begreb 299. Anke betyder i Tandklageretten det forhold, at en afgørelse kan påklages til et nævn – fx Landstandlægenævnet – der har pligt til at efterprøve afgørelsen. Ankeadgangen er en ret for den klageberettigede. Ankebehandling af en sag adskiller fra det tilsyn, der føres af fx Sundhedsstyrelsen, der ikke har pligt til at iværksætte undersøgelser i forhold til en klager. Adgangen omfatter kun egentlige afgørelser. Ved en afgørelse forstås en beslutning, der træffes – typisk af Regionstandlægenævnet – i en konkret sag, og som i forhold til parterne tilsigter at have retsvirkning efter sit indhold. Det vil sige, at afgørelsen bindende regulerer patientens og tandlægens rettigheder og pligter i sagen. Der er også tale om en afgørelse, hvis nævnet beslutter at afslutte en sag, fx ved et afslag på genoptagelse og afvisning af en sag. - 111 - Beslutninger i forbindelse med sagsbehandlingen, som ikke afslutter sagen - de såkaldte processuelle beslutninger - er ikke afgørelser og kan derfor ikke indbringes for Landstandlægenævnet. Det er fx beslutninger om at indhente oplysninger, partshøring, indhentelse af besigtigelsesrapport, om at udsætte sagen eller om at genoptage sagen. Regionstandlægenævnets afgørelser om aktindsigt, se 217, kan dog indbringes for Landstandlægenævnet. Prøvelsen gennem anke til Landstandlægenævnet retter sig mod Regionstandlægenævnets trufne afgørelse. Anke kan derfor først udnyttes, når dette nævns afgørelse foreligger. Der kan ankes over indholdet af en afgørelse (realiteten) og/eller den måde, en sag er behandlet på (formaliteten). Ved realiteten forstås afgørelsens resultat, fx om tandlægen skal kritiseres, eller om en ydelse er honorarværdig. Ved en formalitetsanke forstås en anke over Regionstandlægenævnets tilsidesættelse af retlige regler om behandlingen af sagen. Der kan ankes over formaliteten i forbindelse med en afgørelse, selv om realiteten ikke indbringes. 300. Efter almindelige forvaltningsretlige regler har man som udgangspunkt pligt at efterkomme en afgørelse, uanset om afgørelsen ankes. På Tandklageområdet kan det give anledning til efterfølgende vanskeligheder (tilbagekaldelse af offentliggørelse med navn, tilbagebetaling m.v.), hvis Landstandlægenævnet giver tandlægen medhold i en anke i tilfælde, hvor Regionstandlægenævnets kvalificerede kritik eller patientens ret til tilbagebetaling eller omgørelse anfægtes. Derfor har anke af Regionstandlægenævnets afgørelser har opsættende virkning. Det indebærer, at der ikke er betalingspligt m. v., før ankesagen er afgjort. Der er ikke noget til hinder for, at patienten indhenter tilbud på omgørelse, men Regionstandlægenævnet kan ikke tage stilling til spørgsmålet om godkendelse, før Landstandlægenævnet har truffet afgørelse i ankesagen. - 112 - Landstandlægenævnet kan, under hensyntagen til sagens omstændigheder, stille krav om, at det skyldige beløb deponeres, før sagen behandles i Landstandlægenævnet, jf. Tandlægeoverenskomstens § 56, stk. 3, se i øvrigt 322. 2) Hvordan rejses en ankesag? 301. Anke sendes til Regionstandlægenævnet, der videresender anken samt sagens akter og nævnets kendelse til Landstandlægenævnet. Anke kan også sendes til Patientombuddet, og i så fald anses anken for indgivet til Landstandlægenævnet på det tidspunkt, da den modtages af Patientombuddet, jf. Forretningsorden for Landstandlægenævnet § 5, stk. 1. Der er efter Tandlægeoverenskomsten intet krav om, at anken skal være skriftlig. Anke kan meddeles telefonisk til Regionstandlægenævnet, der udfærdiger telefonnotat herom. 3) Sagsforberedelsen i Landstandlægenævnet 302. Når en klage modtages, forberedes sagen af Landstandlægenævnets formand/sekretær. Sagen sendes i partshøring, og forberedelsen indskrænker sig hertil, hvis der ikke er anledning til at indhente yderligere oplysninger. 4) Landstandlægenævnets bedømmelsesgrundlag og efterprøvelse 303. Landstandlægenævnet efterprøver retlige spørgsmål, se herved 267. Landstandlægenævnet skal blandt andet kontrollere, om sagsbehandlingen er sket i overensstemmelse med Forvaltningsloven, fx om der er foretaget partshøring, og om afgørelsen er tilstrækkeligt begrundet. Landstandlægenævnet skal - 113 - efterprøve, om sagen er tilstrækkeligt oplyst, og om afgørelsen bygger korrekt på de faktiske omstændigheder. Landstandlægenævnet forholder sig desuden selvstændigt til de faktiske omstændigheder i sagen, herunder indholdet af den tandlægefaglige besigtigelsesrapport, der indgår i bedømmelsen af de faktiske omstændigheder. Landstandlægenævnets bedømmelsesgrundlag kan være – men behøver ikke at være – identisk med det grundlag, som forelå, da Regionstandlægenævnets afgørelse blev truffet. Ny lovgivning 304. Er lovgivningen i mellemtiden blevet ændret, vil der typisk udtrykkeligt være taget stilling til, om nye regler skal anvendes på verserende sager. I øvrigt fortolkes nye regler om sagsbehandling normalt således, at de kun gælder for behandlingen af sager efter lovens ikrafttræden og derfor ikke skal inddrages i forbindelse med Landstandlægenævnets stillingtagen til Regionstandlægenævnets behandling af sager, før de nye regler trådte i kraft. Nye faktiske oplysninger 305. Landstandlægenævnets bedømmelse skal ske med udgangspunkt i de faktiske oplysninger, der lå til grund for Regionstandlægenævnets afgørelse. Er der i mellemtiden indtrådt ændringer i parternes forhold, eller fremkommer der under Landstandlægenævnets behandling nye faktiske oplysninger, skal de nye oplysninger inddrages i - 114 - Landstandlægenævnets bedømmelse af sagen. Dette gælder, hvad enten de nye oplysninger kaster lys over forholdene, som de forelå, da Regionstandlægenævnet traf afgørelse, eller der er tale om senere indtrådte begivenheder, som for så vidt ændrer sagen i forhold til, da Regionstandlægenævnet traf afgørelse. Grænse for nova 306. Landstandlægenævnet har således en udstrakt pligt til at inddrage nye retlige og/eller faktiske forhold (såkaldte nova) i bedømmelsen. Der gælder dog den yderste grænse, at den påklagede sag og den, der tages stilling til, i Landstandlægenævnet skal være den samme. Er der sket så væsentlige ændringer, at der ikke længere er tale om samme sag, må Landstandlægenævnet se bort fra de nye oplysninger. 5) Landstandlægenævnets ændringer til skade for den ankende (Reformatio in pejus) 307. Udgangspunktet i forbindelse med anke er, at Landstandlægenævnet skal træffe den rigtige afgørelse i sagen. Landstandlægenævnet er ikke bundet af parternes krav. Landstandlægenævnet kan som udgangspunkt ændre en påklaget afgørelse til skade for den ankende, dog med det forbehold, at det skal kunne ske inden for rammerne af ugyldighedsreglerne. 308. Landstandlægenævnet vil tage stilling til spørgsmålet om disciplinæransvar, selv om Regionstandlægenævnets afgørelse ikke er indbragt af patienten, jf. 249. 309. For så vidt angår spørgsmålet om kontraktsansvar vil en ændring til gunst for den ene part normalt modsvarende være en ændring til skade for den anden part. Landstandlægenævnet vil som udgangspunkt - 115 - kun prøve sagen i det omfang, anken giver anledning til. En fuld prøvelse vil med andre ord som hovedregel forudsætte en kontraanke. Er der ikke sket kontraanke, anser Landstandlægenævnet sig dog som beføjet til at ændre Regionstandlægenævnets afgørelse til ugunst for en part, hvis særlige grunde taler derfor. Sådanne særlige grunde kan foreligge, enten fordi det efterfølgende viser sig, at Regionstandlægenævnets afgørelse hviler på urigtige forudsætninger, eller fordi de omstændigheder, der har haft betydning for Regionstandlægenævnets afgørelse, efterfølgende har ændret sig. GENOPTAGELSE OG GENVURDERING I. Genoptagelse 310. En part har adgang til at henvende sig til det nævn, der har behandlet og afsluttet en sag, og anmode om, at sagen prøves igen med henblik på, at der træffes en afgørelse, som den pågældende ønsker. Såfremt nævnet, hvis tidligere afgørelse om det samme spørgsmål ønskes prøvet, behandler sagen igen for at træffe ny afgørelse i den, tales der om, at nævnet genoptager sagen. I modsætning til anke kontrolleres afgørelsen i tilfælde af genoptagelse altså af den samme instans, som traf afgørelsen. En modtaget anmodning om, at sagen prøves igen, kan give nævnet anledning til at indhente yderligere oplysninger for herefter at overveje, om der er grundlag for at genoptage sagen. Sagen er ikke genoptaget, blot fordi sådanne yderligere oplysninger indhentes. Efter modtaget anmodning om fornyet prøvelse skal det først vurderes, om der er grundlag for at genoptage et spørgsmål, der tidligere er truffet afgørelse om. Denne vurdering er en formel vurdering og altså ikke en ny indholdsmæssig vurdering af spørgsmålet. - 116 - Formelle betingelser for genoptagelse 311. Genoptagelse forudsætter, at der er truffet en afgørelse, se 265, som er behørigt meddelt parten. Adgangen til genoptagelse er sekundær, dvs. genoptagelse kan kun bestemmes, hvis ankeafgørelse er udelukket. Der gælder ingen frist for adgangen til at anmode om genoptagelse. Det må dog antages, at Tandklagesystemet ikke har beføjelse til at genoptage en sag efter udløbet af kravsfristerne, jf. Tandlægeoverenskomstens § 51, stk. 5, se 165. Hvis anmodningen er åbenbart grundløs eller indholdsløs – fx ”Jeg ønsker sagen genoptaget” – vil anmodningen om genoptagelse blive afvist. Der skal angives et relevant tema for anmodningen om genoptagelse. Der er ikke grundlag for at genoptage en sag, hvis parten ikke i live har bedt om genoptagelse, men dør parten behandles spørgsmålet om genoptagelse færdigt. Forholdet til Landstandlægenævnet som overinstans 312. Hvis Landstandlægenævnet har truffet den seneste afgørelse om spørgsmålet, vil Regionstandlægenævnet som udgangspunkt ikke have kompetence til at genoptage sagen. Regionstandlægenævnet kan ikke ændre en afgørelse, der er truffet af Landstandlægenævnet, når der er tale om en vurdering af sagen på det samme grundlag. Hvis en afgørelsen er tiltrådt eller ændret af Landstandlægenævnet, indsender Regionstandlægenævnet sagen til Landstandlægenævnet med henblik på, at Landstandlægenævnet kan overveje, om der er grundlag for at genoptage afgørelsen. - 117 - Finder Landstandlægenævnet, at der er grundlag for at genoptage afgørelsen, kan Landstandlægenævnet – for ikke at fratage parterne en ankemulighed – undlade at træffe ny afgørelse, men hjemvise sagen til Regionstandlægenævnet med henblik på, at Regionstandlægenævnet træffer ny afgørelse. Der er således ved Landstandlægenævnets hjemvisning af sagen ikke sket en materiel vurdering af, om den nye afgørelse, Regionstandlægenævnet skal træffe, skal have samme eller et andet indhold. Materielle betingelser for genoptagelse 313. Der er tre muligheder for genoptagelse: 1) Hvis der er kommet nye faktiske oplysninger, som – hvis de havde foreligget under den tidligere behandling af sagen – må antages at ville have medført et andet udfald, og den senere fremkomst af de nye oplysninger ikke kan bebrejdes vedkommende part, 2) hvis der kommet væsentlige nye retlige forhold, dvs. væsentlige ændringer med tilbagevirkende kraft i det retsgrundlag, der forelå på tidspunktet for den oprindelige afgørelse, og 3) hvis der foreligger væsentlige sagsbehandlingsfejl. Efterfølgende væsentlige nye retlige forhold kan efter omstændighederne begrunde genoptagelse. Noget sådant kan fx tænkes, hvis praksis ændres, og der er grund til at antage, at ændringen er sket med tilbagevirkende kraft. Eksempelvis kan det nævnes, at Landtandlægenævnet i 2011 foretog en omfattende ændring af praksis vedrørende tilbagelevering af underkendt tandlægearbejde i tilbagebetalingssager. En del sager blev genoptaget med henblik på omgørelse af tilbageleveringsbestemmelserne. - 118 - Væsentlige sagsbehandlingsfejl er eksempelvis overtrædelse af en garantiforskrift (retsgaranti), se 272 ff. Det vil sige regler, der skal sikre, at afgørelsen får et lovligt og rigtigt indhold, herunder regler om habilitet, partshøring, partsaktindsigt mv. Det kan også tale for genoptagelse, hvis sagen er afgjort ud fra forkerte regler, eller nævnet ikke har overholdt sin pligt til at oplyse sagen (officialmaksimen). Det er ikke et krav for at genoptage, at afgørelsens resultat bliver ændret ved ny afgørelse. Hvis nævnets afgørelse må anses for at være ugyldig på grund af væsentlige sagsbehandlingsfejl, kan nævnet genoptage sagen og reparere fejlen ved en ny afgørelse. Ved den nye afgørelse kan den hidtidige afgørelses resultat opretholdes, hvis betingelserne herfor er opfyldt. Den hidtidige afgørelses resultat kan ændres ved dennye, hvis betingelserne for omgørelse, se 316 ff., er opfyldt. Hvis begrundelsen i den tidligere afgørelse var upræcis, men resultatet korrekt, kan nævnet i en afgørelse om afslag på genoptagelse rette begrundelsen ved at give den begrundelse, der skulle have været givet oprindeligt. Selve genoptagelsen kan ikke ankes 314. Selve genoptagelsen af en sag er ikke en afgørelse, men derimod en processuel beslutning, der ikke har retlige konsekvenser for parterne. Genoptagelse er blot et sagsskridt, der fører til en senere afgørelse. Regionstandlægenævnets beslutning om at genoptage en sag kan ikke særskilt indbringes for Landstandlægenævnet, men hvis Regionstandlægenævnets nye afgørelse, se herved 316 ff., ankes, kan Landstandlægenævnet efterprøve, om betingelserne for genoptagelse har været opfyldt. Hvis Regionstandlægenævnet afviser eller nægter at genoptage en sag, vil dette ske ved en afgørelse. Denne afgørelse kan ankes til Landstandlægenævnet, der blandt andet kan beslutte, at Regionstandlægenævnet skal genoptage sagen. Landstandlægenævnet kan hjemvise sagen til - 119 - Regionstandlægenævnet til ny behandling med bemærkning om, at Landstandlægenævnet anser betingelserne for genoptagelse for at være opfyldt. II. Genvurdering 315. Ved genvurdering forstås det forhold, at nævnet genoptager sagen på eget initativ. Som ved genoptagelse kontrolleres afgørelsen i tilfælde af genvurdering altså af den samme instans, som traf afgørelsen. Enhver ankesag passerer Regionstandlægenævnet (eventuelt via Patientombuddet), se 301, men Regionstandlægenævnet har ikke pligt til at genvurdere sagen i denne forbindelse. Har praksis og fortolkningen af retsgrundlaget har ændret sig meget væsentligt, har nævnet har fulgt en ulovlig praksis, vil det tale for, at nævnet skal genvurdere tidligere eventuelt mangelfulde sager. Det er dog en forudsætning, at nævnet kan identificere sagerne i sit sagsbehandlingssystem. I forbindelse med den i 105 nævnte sag om generel inhabilitet blev der rejst spørgsmål om genvurdering af de øvrige sager, i hvilke det pågældende nævnsmedlem havde medvirket, men sagerne blev ikke optaget til genvurdering. OMGØRELSE 316. Ved beslutningen om genoptagelse (genvurdering) er der ikke sket en materiel vurdering af, om den nye afgørelse, der skal træffes, skal have samme eller et andet indhold. - 120 - Genoptages (genvurderes) sagen, skal der tages stilling til, om den oprindelige afgørelses resultat fortsat skal stå ved magt og altså fortsat gælde, eller om det skal omgøres. Om nævnet – når det faktisk har genoptaget sagen – vil kunne omgøre sin afgørelse, som vedkommende part ønsker, er et særskilt spørgsmål. Omgørelse kan bestå i, at den tidligere afgørelse ophæves (annulleres) eller ændres, helt eller delvist. Begrebet må ikke forveksles med mangelsbeføjelsen omgørelse, se 582 ff. 317. Et nævn kan ikke tilbagekalde sin egen gyldige afgørelse, selv om nævnet er kommet til den opfattelse, at afgørelsen er urigtig. 318. Foreligger der – som ved spørgsmål om mangelsansvar – en egentlig partstvist, er adgangen til omgørelse som regel snæver. En omgørelse til gunst for den ene part vil i samme udstrækning være til ugunst for den anden part. Hvor den part, der har modtaget en positiv afgørelse, var i god tro om den eller de skete fejl, havde udnyttet afgørelsen eller i øvrigt indrettet sig i tillid til afgørelsen, eller er der gået lang tid m.v., må den tidligere afgørelses resultat normalt fortsat stå ved magt, netop på grund af hensynet til den pågældende part. Hvis den pågældende derimod er i ond tro, ikke har udnyttet afgørelsen eller i øvrigt indrettet sig i tillid til denne, er der ikke noget hensyn at tage til vedkommende, uanset at afgørelsen er positiv for ham eller hende. Ved praksisændringen i 2011, se 313, blev det anset for ubetænkeligt at ændre tilbageleveringsbestemmelserne i en del tvistige sager. - 121 - 319. I øvrigt kan der – som fx ved spørgsmål om disciplinæransvar – lægges vægt på, om der foreligger væsentlige sagsbehandlingsfejl, på tidsaspektet samt indrettelses- og passivitetssynspunkter. 320. Regionstandlægenævnets nye afgørelse vil kunne ankes til Landstandlægenævnet, hvor afgørelsen vil blive vurderet. BERIGTIGELSE 321. Nævnet kan til enhver tid af egen drift eller ifølge begæring berigtige skrivefejl, som er indløbet i henseende til ord, navne eller tal, blotte regnefejl samt sådanne fejl og forglemmelser, som alene vedrører udfærdigelsens form. For Landstandlægenævnets vedkommende er denne beføjelse tillagt formanden. AFSNIT IX: GENNEMFØRELSE AF NÆVNSAFGØRELSER DEPONERING I. Sikkerhedsstillelse 322. Efter Tandlægeoverenskomstens § 52, stk. 3, kan Visitationsudvalget, under hensyntagen til sagens omstændigheder, stille krav om, at det skyldige beløb deponeres, før sagen videresendes til Regionstandlægenævnet. Efter § 56, stk. 3, kan Landstandlægenævnet stille et tilsvarende krav. - 122 - Det fremgår af sammenhængen, at ”det skyldige beløb” er tandlægens (omtvistede) honorar, som det altså kan forlanges, at patienten deponerer. Bestemmelserne skal modvirke, at patienter bruger det gratis klagesystem til at opnå yderligere kredit. Det er hensigten at frasortere klager baseret (udelukkende) på manglende betalingsvilje. II. Frigivelse af depot 323. Når Regionstandlægenævnets upåklagede/Landstandlægenævnets afgørelse foreligger, skal det deponerede beløb – afhængigt af sagens resultat – tilbagebetales til patienten eller udbetales til tandlægen. III. Tilbagesøgning af skyldigt beløb A. Kravet taget til inkasso 324. Hvis tandlægen har indledt retslig inkasso, skal depotet dog altid – og altså uafhængigt af sagens resultat – tilbagebetales til patienten. Begrundelsen er, at tandlægen ved at rejse inkassosag selv har tilkendegivet at ville afvente betaling, indtil domstolenes afgørelse foreligger. Tilbagebetaling til patienten sker for at sikre, at parternes stilling i den verserende retssag ikke forrykkes. Tandlægen skal oplyse, om kravet er taget til inkasso, se 23. B. Når inkassosag ikke verserer? - 123 - 325. Overenskomsten giver ikke udtrykkeligt Tandklagesystemet beføjelse til at bistå tandlægen med at gennemtvinge betalingskravet. Det kan derfor argumenteres for, at depotet derfor – uanset om inkasso er indledt – ikke bør frigives til tandlægen uden patientens samtykke. Der må imidlertid lægges vægt på, at deponering anvendes som middel til at frasortere klager baseret (udelukkende) på manglende betalingsvilje, og at patienten derfor ikke kan anses for at have stillet depotet under forbehold af tilbagebetalingsret. Har tandlægen således ikke indledt inkasso, skal det deponerede beløb – afhængigt af sagens resultat – tilbagebetales til patienten eller udbetales til tandlægen, når Regionstandlægenævnets upåklagede (Landstandlægenævnets) afgørelse foreligger. Landssamarbejdsudvalget har godkendt den praksis, der nævnes i 324-325. INDEHOLDELSE I TILSKUD FOR PATIENTENS KRAV 326. Tvangsfuldbyrdelse ved fogedretten kan ikke ske på grundlag af Tandklagesystemets afgørelser, jf. Retsplejelovens § 478. Indebærer nævnsafgørelsen tilbagebetaling af honorar eller afslag i det, træffes der bestemmelse om, at tandlægen til Regionstandlægenævnet skal betale det pågældende beløb med tillæg af eventuelt oppebåret tilskud. Regionstandlægenævnet sørger herefter for den betaling, der tilkommer patienten. Det er forudsat, at enhver nævnsafgørelse, der pålægger tandlægen betaling, indeholder bestemmelse om betalingsfrist. Fristen fastsættes normalt til udløb 14 dage efter udsendelsen af nævnsafgørelsen. Indgår der ikke rettidig betaling fra tandlægen, følger det af Tandlægeoverenskomstens § 55, stk. 5, 2. og 3. pkt., at regionen i tandlægens tilgodehavende hos regionen kan modregne, dvs. indeholde, beløb, - 124 - tandlægen i henhold til nævnsafgørelsen er pålagt at betale patienten. Tandlægens tilgodehavende, jf. § 55, stk. 5, 2.pkt., opstår i forbindelse med afregningen af de tilskud, som regionen efter nærmere regler yder til tandlægens honorar for de ydelser, der præsteres. Tandlægeoverenskomsten giver ikke muligheder for at indbringe regionens afgørelse om modregning for Tandklagesystemet. Patientens fordring ophører ikke ved indeholdelsen, men først, når Regionstandlægenævnet har videreafregnet det indeholdte beløb til patienten. Ydelsen af tilskud vil ophøre i forbindelse med, at tandlægens autorisation ophører, således at der ikke opstår tilskud, i hvilke der kan foretages indeholdelse. I givet fald må Regionstandlægenævnet slutte sagen, og vejlede patienten om, at der – også uden for tilfælde af tandlægens død, insolvens eller konkurs, se 119 – på nærmere betingelser og efter anmeldelse at opnå dækning hos Tandlægeforeningens Sikringsordning, adr. Svanemøllevej 85, 2900 Hellerup. Ifølge vilkårene for Sikringsordningen forudsættes det blandt andet, at det ikke på nogen måde har været muligt at inddrive fordringen hos tandlægen, herunder at fordringen ikke har kunnet modregnes i tandlægens eventuelle tilgodehavende hos den offentlige sygesikring. Patienten har mulighed for sagsanlæg ved domstolene. AFSNIT X: UNDERRETNING M.V. Indberetning 327. Hvis vedkommende regionstandlægenævn eller Landstandlægenævnet under behandlingen af en klage skønner, at der foreligger en alvorlig eller gentagen overtrædelse af Autorisationsloven eller af Straffeloven, skal nævnet indberette sagen til Sundhedsstyrelsen, så snart nævnets behandling af den pågældende sag er afsluttet, jf. Klagebekendtgørelsens § 8, stk. 1. Efter Tandlægeoverenskomsten § 55, stk. - 125 - 6, 2. pkt., skal nævnet skal særskilt indberette sagen til Sundhedsstyrelsen, så snart den skønnede alvorlige overtrædelse konstateres. Af hensyn til Sundhedsstyrelsens dispositioner må det anses for mest korrekt at følge forskriften i Tandlægeoverenskomsten, hvilket kan være aktuelt, hvis nævnet retter henvendelse til anklagemyndigheden, inden disciplinærsagen er behandlet færdig. Klagebekendtgørelsens § 8, stk. 1, og Tandlægeoverenskomsten § 55, stk. 6, 2. pkt., forstås i praksis således, at de angår tilfælde af (konkret mistanke om) strafbar adfærd, se 428 og 185. Efter Klagebekendtgørelsens § 8, stk. 2, indberetter Regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet klager over mangelfuld diagnostik og dermed manglende behandling, så snart nævnets behandling af den pågældende sag er afsluttet. Bestemmelsen forstås i praksis således, at der skal ske indberetning til Sundhedsstyrelsen, når der (uden at tandlægen er mistænkt for strafbart forhold, jf. herved § 8, stk. 1) er fundet grundlag for berettiget mistanke om – og givet kvalificeret af –, at tandlægen har gjort sig skyldig i alvorlig forsømmelse, se 408 og Offentliggørelsesbekendtgørelsen § 3, stk. 1, nr. 1, 1. led. Underretning 328. Regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet underretter Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet om samtlige afgørelser og forlig i klagesager, jf. Klagebekendtgørelsens § 9. Indsendelse 329. Desuden skal Tandklagesystemet inden 14 dage efter endelig afgørelse til Patientombuddet indsende afgørelser, hvor der er givet kritik for nærmere angiven alvorlig eller gentagen forsømmelse, eller givet kritik i forbindelse med kosmetisk behandling, se 420-424, dog efter sletning af eventuelle oplysninger, der vedrører andet end tandlægens faglige virksomhed, herunder tandlægers tilbagebetaling af honorar, - 126 - genbehandling m.v., og af eventuelle oplysninger om, at sagen oversendes til politiet, jf. Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 8, stk. 3 og 4, jf. § 2, stk. 2 og 3. Indsendelsen foretages af Landstandlægenævnet, hvis der er tale om en ankesag. Indsendelse sker til Patientombuddet, der som sekretariat for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. Klage- og erstatningslovens § 13, stk. 4, effektuerer den offentliggørelse, der påhviler Disciplinærnævnet i henhold til de afgørelser, hvor regionstandlægenævnenes og Landstandlægenævnets afgørelser har givet kritik som nævnt, jf. Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 2, stk. 1. Det følger af Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 6, stk. 2 og 3, at alle andre identificerbare personoplysninger end navn, titel og autorisationsnummer på den privatpraktiserende tandlæge, der har overtrådt lovgivningen, samt om behandlingssted skal slettes forud for offentliggørelsen. Denne sletning påhviler Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn som dataansvarlig, jf. herved § 5. Orientering af parterne om underretningerne mv.? 330. Der er ingen pligt til at orientere parterne om de i 327-329 nævnte underretninger mv., se herved 122. Træffes der afgørelse om offentliggørelse uden anonymisering af oplysninger om vedkommende tandlæge, skal afgørelsen dog indeholde oplysning om, at den vil blive offentliggjort, jf. Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 8, stk. 1, 2. pkt. FJERDE DEL - 127 - TANDKLAGEANSVARET – DISCIPLINÆRANSVAR Resumé 331. Spørgsmålet om disciplinæransvar falder i to dele. For det første skal der foreligge (være realiseret) en faglig forseelse (et gerningsindhold). Hvad der kan være faglig forseelse, afhænger nærmere af tandlægens pligter og patientens rettigheder. De centrale tandlægeforpligtelser er overholdelse af den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm og pligten til journalføring. De centrale patientrettigheder er retten til selvbestemmelse og til fortrolighed. For det andet er der spørgsmål om reaktionen på en foreliggende (realiseret) faglig forseelse. Der er tre muligheder for reaktion – kritik, offentliggørelse af klagesagsafgørelsen uden anonymisering af oplysninger om den indklagede tandlæge og anmodning om overvejelse af tiltalerejsning. Der gælder en række betingelser for at tage de respektive reaktioner i anvendelse. AFSNIT I: GERNINGSINDHOLD TANDLÆGEPLIGTER TANDLÆGEPLIGTER 1: TANDLÆGEN OG FORVALTNINGSRETTEN - 128 - Intet forvaltningsretligt ansvar for tandlægen selv, og dog … 332. Patienten kan ikke påberåbe sig Forvaltningsloven og de fundamentale forvaltningsretlige principper – saglighed, lighed og proportionalitet m.v. – over for tandlægen selv. Tandlægen kan fx aftale ekstra undersøgelser og kontroller ud fra hensynet til slægtskab eller venskab (altså i strid med det forvaltningsretlige princip om saglighed). Der kan dog i forhold til tandlægens patient foreligge et vist beskyttelsesbehov, som minder om det retssikkerhedshensyn, der motiverer de forvaltningsretlige regler, se 47. Det skyldes blandt andet, at tandlæger har monopol på tandlægebehandling. Det offentlige medfinansierer i et vist omfang (yder tilskud til) tandlægebehandlingen. Nogle af de regler, som nævnes i det følgende, kan ses som udslag af det særlige beskyttelsesbehov. Tandlægen vælger frit sine patienter, men … 333. Tandlægen må ikke inddrage hensyn til race, national eller etnisk oprindelse, tro eller seksuel orientering i sine behandlingsbeslutninger. Mænd og kvinder skal behandles lige. I Tandlægeoverenskomsten findes der bestemmelser om vagtordninger, pligt til at dække akut opstået behov for tandpleje inden for rimelig tid og til at sikre akut tandbehandling af smertepatienter. I disse tilfælde er tandlægen formentlig underlagt forvaltningsretlige principper til betryggelse af patientens retssikkerhed. 334. Men i øvrigt vælger tandlægen frit sine patienter og kan udelukke patienter, som den pågældende ikke ønsker at behandle. Dette gælder også, selv om behandling efter almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm er nødvendig. - 129 - I almindelighed kan tandlægen træffe beslutninger om behandling, selv om der foreligger eller er risiko for interessekonflikt på grundlag af slægtskab, venskab m.v. (inhabilitet). Vejledning og repræsentation 335. Tandlægen har pligt til at vejlede om adgang til skadeserstatning fra Tandlægeforeningens Patientforsikring, se 42 og 652. Patienten har krav på, at tandlægen informerer om behandlingsmuligheder m.v., se 370. Det er forudsat, at patienten vejledes om sin ret til at frabede sig, at helbredsoplysninger mv. indhentes eller videregives som led i behandling, se 391 og 393. Der er derimod som udgangspunkt ikke nogen pligt til at give klagevejledning. Det må dog alligevel antages, at tandlægen i medfør af Autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed er forpligtet til at besvare patientens anmodning om klagevejledning. Efter omstændighederne må besvarelsen kunne bestå i henvisning til en anden myndighed, der er mere nærliggende til at vejlede om klageadgang, fx til et patientkontor under vedkommende region (patientkontorer er bemandet med patientvejledere). 336. Sundhedsloven forudsætter, at patientens ønsker om at få støtte af en tredjemand eller en bisidder i forbindelse med en samtale med tandlægen som led i afgivelse af informeret samtykke så vidt muligt imødekommes fra tandlægens side, se herved 204. Partshøring 337. Formålet med partshøring er at give lejlighed til at kommentere, supplere eller korrigere oplysninger, som den pågældende ikke har været bekendt med. Patientens ret til at få information om sin - 130 - helbredstilstand og behandlingsmulighederne, inden tandlægen træffer beslutning om behandling i det enkelte tilfælde, se 369 ff., kan måske beskrives som en pligt til partshøring. TANDLÆGEPLIGTER 2: DEN ALMINDELIGT ANERKENDTE TANDLÆGEFAGLIGE NORM 338. En tandlæge er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, jf. Autorisationslovens § 17. Det forudsættes herved, at tandlægen skal handle i overensstemmelse med den til enhver tid værende almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. 339. Der er i de seneste år oprettet flere større tandklinikker, der bemandes med udenlandske tandlæger, som ikke har det store kendskab til det danske sundhedsvæsen, herunder den faglige praksis og de pligter, som er fastsat i lovgivningen. Fx har klinikkerne ofte ikke tilknyttet fastansat sundhedsfagligt personale, men benytter sig af kortere og løsere ansættelsesforhold. Det er dermed vanskeligt at opretholde en god faglig standard for tandbehandlingen. Blandt andet på denne baggrund har man indført lovordningen vedrørende virksomhedsansvarlige tandlæger, se 52. Uanset den pågældende tandlæges baggrund m.v. er det den til enhver tid værende almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm, der er grundlæggende for en bedømmelse af den pågældendes disciplinæransvar 340. Tandlægen – også klinikejeren, se 147 – er forpligtet til at handle i overensstemmelse med den til enhver tid værende almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm ved benyttelse af medhjælp, herunder tandlægelig medhjælp i form af ansatte tandlæger, se hertil 445. Det indebærer, at tandlægen skal sikre sig, at medhjælpen er uddannet til og instrueret i at udføre sine opgaver fagligt forsvarligt og i fornødent omfang føre tilsyn med medhjælpens varetagelse af opgaven. - 131 - 341. Ved afgørelse af en disciplinærklage skal det alene vurderes, om tandlægen har handlet i overensstemmelse med normen. Der skal ikke tages stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling, eller om behandlingen kunne have været bedre, se også 397. 342. Normen kan ændre indhold over tid, dvs. den er dynamisk. Den er ikke altid entydig. Dens indhold fastlægges i første række af den tandlægefaglige sagkundskab. Den tandlægefaglige norm og skønnet 343. Den tandlægefaglige norms ubestemte karakter betyder, at tandlægens beslutninger om tilrettelæggelse og udførelse af behandling beror på en skønspræget vurdering. Skønnet må dog udøves inden for visse rammer. Tandlægen har pligt til behørig vejledning og information, og visse hensyn må ikke indgå, se 333. Inden for disse rammer træffer tandlægen imidlertid frit beslutning om, hvorledes behandlingen skal tilrettelægges. 344. Det følger af den faglige norm, at tandlægen er ansvarlig for, at der foretages de fornødne undersøgelser, herunder relevante kliniske undersøgelser. 345. Det kan følge af normen, at en bestemt behandling m.v. i det foreliggende tilfælde skal tilbydes, eller at der i det enkelte tilfælde skal anvendes en bestemt metode eller teknik. Efter normen kan der være valgfrihed mellem flere (ligeværdige) forsvarlige behandlingsmuligheder, behandlingsteknikker og -metoder. - 132 - Eksempler 346. Tandlægen skal fx vurdere, om der skal iværksættes forebyggende behandling af kariesangreb eller egentlig fyldningsbehandling. – Der kan være spørgsmål om at undlade renboring af tanden og i stedet lave en midlertidig (provisorisk) fyldning. Spørgsmålet om, hvornår der skal behandles med fyldning, beror på tandlægens skøn. Sædvanligvis udvises der tilbageholdenhed med fyldningsbehandling af de kariesangreb, som patienten selv er i stand til at rengøre ved daglig mundhygiejne. Udviklingen af karies varierer imidlertid fra patient til patient. Den afhænger blandt andet af mundhygiejne, kost og – for de tandflader, der har kontakt med nabotanden –, om der er tæt fladekontakt eller en lille mere punktformet kontakt mellem fladerne (ved mere punktformet kontakt kan tandbørstning nemmere rense fladerne mellem tænderne). Dentinkaries vil kræve fyldning på et tidspunkt af sygdomsudviklingen. Fordelen ved at gøre det tidligt er, at fyldningen bliver mindre og dermed mere holdbar, end hvis man venter. Venter man meget længe med behandling, er der risiko for, at fladen over kariesangrebet bryder sammen, når angrebet nedenunder bliver større, og den emalje, der ligger over kariesangrebet, bliver for tyndt. Derved kan der opstå smerter og eventuelt behov for rodbehandling. Udskydelse af behandling 347. Som det fremgår af de nævnte eksempler, kan det efter omstændighederne være fagligt forsvarligt ”at se tiden an”, dvs. udskyde en behandling i stedet for straks at påbegynde den. Henholdende behandling fordrer i almindelighed, at behandlingen tydeligt er aftalt med patienten, og at der med jævne mellemrum gives information om, hvilke konsekvenser en sådan behandling vil få på - 133 - længere sigt. Men fx kan en stor rodspidsbetændelse selvsagt ikke henstå ubehandlet længe; tanden må efter omstændighederne snarest muligt søges rodbehandlet og rodfyldt på adækvat vis. Flere behandlingsseancer 348. Det er i overensstemmelse med den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm at foretage rodbehandling, når der er opstået akut betændelse i en tandnerve. En sådan rodbehandling lader sig imidlertid ikke altid færdiggøre i én behandlingsseance. Det er almindeligvis ikke muligt at rodfylde en pulpitis tand samme dag, som tanden åbnes. – Broer kan ikke altid fastcementeres med det samme, navnlig ikke i forbindelse med bidhævning. Der kan cementeres provisorisk, således at man ved beslibning kan sikre en god bidfunktion på broen. Den tandlægefaglige norm og proportionaliteten 349. Af den tandlægefaglige norm følger et proportionalitetsprincip. Heri ligger, at undersøgelse, behandling m.v. af patienten – uanset meddelt samtykke – ikke må gå videre, end formålet tilsiger. Ved valget mellem flere mulige beslutninger m.v. skal tandlægen som udgangspunkt vælge den mindst indgribende. I proportionalitetsprincippet ligger altså et krav om nødvendighed og forholdsmæssighed. Der skal være et passende forhold mellem undersøgelse og behandling og patientens udbytte. 350. Et praktisk eksempel er visse tilfælde af ”overbehandling”, hvor tænder, som bør kunne udbedres ved en kirurgisk rodbehandling, unødvendigt trækkes ud og erstattes med implantater. – Et andet eksempel foreligger, hvis tandlægen fremstiller en krone uden indikation herfor i et tilfælde, hvor behandling overhovedet var ufornøden eller kunne indskrænke sig til nye fyldninger. - 134 - 351. I Tandklagesystemets praksis er det for øvrigt ofte udtalt, at det – uanset patientens ønsker og fravalg af behandlingsmuligheder – er den behandlende tandlæges ansvar at afstå fra en behandling, der ikke kan gennemføres forsvarligt. Vurderingen af den tandlægefaglige adfærd 352. Den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm foreskriver en vis adfærd og retter sig dermed mod tandlægen. 353. Normen kan imidlertid også ses som et direktiv til disciplinærmyndigheden, altså Tandklagesystemet, om hvordan man i påkommende tilfælde skal vurdere tandlægens adfærd (udøve myndigheden). 354. Hvis vurderingen falder ud til, at der ikke er begået fejl, betyder det, at tandlægens undersøgelse og behandling har været i overensstemmelse med den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. 355. Hvis vurderingen falder ud til, at der foreligger et hændeligt uheld, betyder det, at tandlægen efter de givne kriterier har handlet korrekt, men at slutresultatet af en eller anden årsag, som ikke kan tilskrives tandlægens faglige adfærd, er blevet dårligere end sædvanligt. 356. Hvis vurderingen falder ud til, at der foreligger et fejlskøn, betyder det, at tandlægen ud fra de foreliggende præmisser og en adækvat undersøgelse har mulighed for at drage mere end én konklusion med deraf følgende mulighed for mere end én tandlægelig behandling, og hvor det først efterfølgende viser sig, at tandlægens beslutning ikke var den optimale i det konkrete tilfælde. I sådanne tilfælde har tandlægen ikke begået en faglig fejl, men hans eller hendes behandling har på den ene eller anden måde haft uheldig indflydelse på behandlingens endelige resultat. - 135 - 357. Hvis vurderingen falder ud til, at der foreligger en fejl, betyder det, at tandlægen har handlet imod den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. TANDLÆGEPLIGTER 3: DELEGATION Forbeholdt virksomhedsområde 358. Det følger af Autorisationsloven, at en del af tandlægens virksomhedsområde er et forbeholdt virksomhedsområde. Det vil sige, at denne nærmere definerede form for virksomhed ikke selvstændigt må udøves af personer uden autorisation som tandlæge. Opgaverne kan som hovedregel delegeres 359. Tandlægen kan med enkelte undtagelser delegere opgaver (bruge medhjælp) inden for sit forbeholdte virksomhedsområde til både autoriserede sundhedspersoner (fx andre tandlæger, kliniske tandteknikere, tandplejere) og andre personer uanset uddannelse og baggrund. Tandlægen kan beslutte og over for medhjælpen tilkendegive, at videredelegation ikke må finde sted. Udvælgelse, instruktion, tilsyn 360. Ved delegation skal tandlægen udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved udvælgelse og instruktion af og ved tilsyn med den person, som opgaven er delegeret til. Hvis disse krav er opfyldt, kan tandlægen ikke gøres ansvarlig for medhjælpens fejl eller for, at medhjælpen overtræder bemyndigelsen. - 136 - Informeret samtykke 361. I nogle situationer kan patienten have en forventning om, at tandlægefaglig virksomhed udføres af tandlægen selv – fx et kompliceret operativt indgreb – eller i andre situationer dog af en bestemt gruppe af autoriserede sundhedspersoner, fx en tandplejer, som gennem sin uddannelse har tilegnet sig kvalifikationer i opgavens udførelse. I givet fald skal tandlægen forud informere patienten om, at den sundhedsfaglige virksomhed udføres på delegation, således at det kan indgå i patientens overvejelser, inden patienten samtykker til indgrebets udførelse. Opgaver, der ikke kan delegeres 362. Nogle former for virksomhed kan ikke delegeres. Erklæringer til offentlig brug skal underskrives af tandlægen, for at erklæringen kan have retsgyldighed, jf. Autorisationsloven § 20, stk. 2. Tandlæge kan ikke delegere til andre at udfærdige recepter. Delegation af kosmetisk behandling kan kun ske i begrænset omgang, se 368. TANDLÆGEPLIGTER 4: JOURNALFØRING M.M. 363. Tandlægen har visse oplysnings- og indberetningsforpligtelser og skal afgive erklæringer med omhu og uhildethed. 364. Tandlægen har pligt til at føre patientjournal over sin virksomhed, jf. Autorisationslovens § 21, stk. 1, 1. pkt.. - 137 - 365. Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for god og sikker patientbehandling, jf. § 22, stk. 2, 1. pkt. Oplysningerne skal være relevante, korrekte og dækkende for situationen. Det er tandlægen, der afgør, hvilke oplysninger der er nødvendige. Uanset at tandlægen er overladt et skøn, skal det på baggrund af optegnelserne være muligt at redegøre for, hvad der er foretaget. Forpligtelsen gælder planlagt behandling, udførelsen heraf, resultaterne og efterfølgende evaluering. Patienter kan ikke stille krav om at få bestemte oplysninger slettet eller tilført journalen. I praksis viser mangelfuld journalføring sig i et bredt spektrum fra enkeltstående fejl til grove tilfælde, hvor tilførslerne efter omstændighederne er meget sparsomme uden tilstrækkelige notater omkring diagnoser, behandlingsmæssige overvejelser, forbehold og anbefaling af andre behandlinger end de faktisk udførte fx tandrensninger og almindelig vedligeholdende tandbehandling. 366. Oplysningerne skal tilføres journalen på dansk, jf. Journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 1, snarest muligt efter patientkontakten, jf. stk. 3, 1. pkt. Efter § 9, stk. 2, skal det fremgå, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten m.v.), Efter § 9, stk. 5, skal journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten. Journalen kan føres elektronisk og på papir, jf. § 8, stk. 1. Oplysningerne må ikke slettes eller gøres ulæselige, jf. § 13, stk. 1. Der skal rettes op på fejl og mangler ved tilføjelser (ikke ved sletning), jf. § 13, stk. 2. TANDLÆGEPLIGTER 5: KOSMETISK BEHANDLING - 138 - 367. Efter Autorisationslovens § 71, stk. 1, forstås ved kosmetisk behandling forstås korrektiv virksomhed, hvor det kosmetiske hensyn – i modsætning til medicinske – udgør den afgørende indikation, eller behandling, der som hovedformål har til hensigt at forandre eller forbedre udseendet. Forbeholdt virksomhed, skærpede forpligtelser 368. I medfør af bestemmelsens stk. 2 er udsendt Bekendtgørelse nr. 1464 af 28. december 2012 om kosmetisk behandling. Visse behandlinger og operative indgreb i kosmetisk øjemed er forbeholdt tandlæger, jf. § 7. Adgangen til delegation er begrænset, jf. §§ 10-12. Der skal ansøges om registrering hos Sundhedsstyrelsen, jf. §§ 13-18. Informationspligten, jf. §§ 29 -36, og journalføringspligten, jf. §§ 36 og 37, er skærpet. PATIENTRETTIGHEDER PATIENTRETTIGHEDER 1: SELVBESTEMMELSE Selvbestemmelse 1 - Information 369. Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, jf. Sundhedslovens § 16, stk. 1. - 139 - Patienten har ret til at frabede sig information efter Sundhedslovens § 16, stk. 1, jf. bestemmelsens stk. 2 (Retten til ikke at vide). Information - indhold 370. Oplysninger om helbredstilstand og behandlingsmuligheder omfatter alle for patienten relevante oplysninger om helbred, sygdom, undersøgelsesmetoder, forebyggelses- og behandlingsmuligheder, prognoser, risici, bivirkninger, komplikationer, herunder senfølger osv., jf. Sundhedslovens § 16, stk. 4. 371. Informationen skal indeholde tilstrækkelig oplysning om sygdomstilstand, behandlingsmuligheder, risici og bivirkninger mv., jf. ligeledes Sundhedslovens § 16, stk. 4, således at patienten med mening kan tage stilling til behandlingsspørgsmålet. Oplysningernes art og omfanget heraf afhænger af den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Informationspligten skærpes, jo mere nærliggende eller alvorlige komplikationer eller bivirkningerne kan være. Der skal som udgangspunkt altid informeres grundigt om risiko for alvorlig komplikation og bivirkning, hvad enten den er ofte eller sjældent forekommende. Ved risiko for bagatelagtig komplikation eller bivirkning, der forekommer ofte, skal der tit informeres, men ikke intenst, men er forekomsten sjælden, er det som regel ikke påkrævet at informere. I mellemstadiet er det overladt til det tandlægefaglige skøn, i hvilken udstrækning og hvor grundigt der bør informeres. 372. Da patienten også skal have mulighed for at tage stilling til, om der overhovedet ønskes behandling, skal der ud over forskellige behandlingsmuligheder også informeres om konsekvenserne af, at der ikke iværksættes behandling, jf. § 16, stk. 4. Information - form - 140 - 373. Informationen skal gives, uanset om patienten har anmodet derom. Informationen skal altid gives mundtligt og kan suppleres med skriftlig information. Den mundtlige information skal give patienten mulighed for at drøfte eventuelle særlige problemer i relation til behandling. Hvis der er tale om en fremmedsproget patient, bør man nøje overveje behovet for tolkebistand. Det må i hvert enkelt tilfælde vurderes, om det er forsvarligt at anvende familiemedlemmer som tolk. Hvis patientens pårørende kan benyttes, må det først undersøges, om patienten samtykker i, at de pårørende skal have adgang til oplysningerne. Information – Hvem? 374. Pligten til at give information og til at indhente samtykke påhviler den behandlende tandlæge. Der er ikke noget i vejen for, at tandlægen videregiver opgaven med at informere og at indhente samtykke til en anden sundhedsperson, men det er den behandlende tandlæge, der har ansvaret for, at patienten faktisk får information, og at informationen opfylder lovens krav. Journaltilførsel 375. Det skal fremgå af patientjournalen, 1) hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information der er givet til patienten, og 2) hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet vedrørende behandling og indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v., jf. Journalføringsbekendtgørelsens § 12, stk. 1. Selvbestemmelse 2 - Samtykke - 141 - Samtykke - frivillighed 376. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, jf. Sundhedslovens § 15, stk. 1. Et samtykke skal være frivilligt. Et samtykke, der er givet under pres, er ikke gyldigt. 377. Hvis tandlægen tilbageholder væsentlige oplysninger for patienten, og vedkommende derfor ikke får et tilstrækkeligt grundlag at tage stilling på, kan der efter omstændighederne rejses tvivl om, hvorvidt der er tale om et frivilligt samtykke. Tandlægen bør naturligvis tilkendegive over for patienten, hvad der efter den pågældendes opfattelse vil være det fagligt bedste for patienten, men tandlægen skal være varsom med at gå så langt i sine overtalelser, at der kan blive tale om utilbørlig påvirkning af patienten. 378. Har patienten frabedt sig information, se 369, betegnes patientens samtykke alligevel som informeret, fordi den begrænsede information beror på et bevidst valg fra patientens side. Tandlægen kan derimod ikke på eget initiativ tilbageholde oplysninger for at skåne patienten. En patient kan på et hvilket som helst tidspunkt standse en behandling ved at nægte yderligere medvirken. Samtykke - form - 142 - 379. Et samtykke til behandling kan foreligge udtrykkeligt, mundtligt eller skriftligt eller efter omstændighederne stiltiende, jf. Sundhedslovens § 15, stk. 4. 380. Et udtrykkeligt samtykke foreligger, når patienten bevidst og konkret giver udtryk for, at han eller hun er indforstået med den påtænkte behandling. 381. Et mundtligt samtykke er tilstrækkeligt for, at tandlægen kan indlede eller fortsætte en behandling, men det skal fremgå af patientens journal, hvilken information patienten har fået, og hvad patienten har tilkendegivet på baggrund af denne. 382. Et stiltiende samtykke foreligger, hvor patientens signaler og opførsel må forstås således, at der foreligger et samtykke på baggrund af den givne information. Et stiltiende samtykke vil kun være gyldigt, hvis det er utvivlsomt, at patienten gennem sin adfærd har tilkendegivet enighed om behandlingsforslaget eller dele heraf. Et stiltiende samtykke vil som hovedregel kun være aktuelt i forbindelse med enkelte delelementer i et undersøgelses- og behandlingsforløb. Hvis fx en patient kommer til en konsultation hos sin tandlæge, må tandlægen kunne gå ud fra, at patienten stiltiende har givet sit samtykke til de almindelige undersøgelser, som foregår ved en sådan konsultation. Samtykke - indhold 383. Det skal være klart og utvetydigt, hvad samtykket omfatter. Det skal være klart, hvilken behandling, herunder behandlingsmetode, der må foretages, og hvad der er formålet med behandlingen. - 143 - Samtykket skal være informeret, jf. 369 ff., og aktuelt, dvs. givet til behandling, der skal foretages i nærmeste fremtid og ikke på et uvist tidspunkt i fremtiden. Ingen tandlæge må iværksætte behandling mod patientens vilje. Livreddende behandling kan iværksættes uden at indhente informeret samtykke. 384. Tandlægen har pligt til at sikre sig samtykke til behandling, inden den iværksættes. Dette er særlig relevant i forbindelse med operative indgreb, hvor man ikke løbende kan indhente samtykke fra patienten. Tandlægen skal derfor, inden behandlingen iværksættes, oplyse om mulige komplikationer, og hvilke fund der vil kunne gøres under operationen, og sikre sig, at patienten har taget stilling hertil og på den baggrund givet sit samtykke, såfremt der skulle vise sig noget uventet under operationen. Hvis der er tvivl om samtykkets rækkevidde, bør tandlægen undlade at behandle, medmindre der foreligger en situation, hvor behandling er absolut nødvendig. 385. Hvis der kommer nye oplysninger, eller der sker ændringer i behandlingsplanen, skal der indhentes fornyet samtykke. Selvbestemmelse 3 - Biologisk materiale 386. Sundhedslovens §§ 29-35 gælder for selvbestemmelse over biologisk materiale. Biologisk materiale omfatter væv, organer og vævsvæsker, fx hud, knoglevæv, celleskrab, og blodprøver. I Sundhedsloven er der fastsat regler om anvendelse af biologisk materiale, der er afgivet i forbindelse med behandling. Udtagning kan kun ske på grundlag af et informeret samtykke fra patienten. - 144 - 387. En biobank er en struktureret samling af menneskeligt biologisk materiale, der er tilgængeligt efter bestemte kriterier, og hvor oplysninger, der er bundet i det biologiske materiale, kan henføres til enkeltpersoner. En klinisk biobank er en biobank, der anvendes til kliniske formål (forebyggelse, diagnose, behandling, pleje m.v.). Patienten kan sige fra med hensyn til ikke-behandlingsrelateret anvendelse, jf. Sundhedslovens § 29, forlange det biologiske materiale destrueret, jf. § 33, eller forlange materialet udleveret, hvis han eller hun kan godtgøre en særlig interesse i det, jf. § 34. PATIENTRETTIGHEDER 2: FORTROLIGHED Fortrolighed 1 - Tandlægens tavshedspligt 388. En patient har krav på, at tandlægen iagttager tavshed om, hvad vedkommende under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, jf. Sundhedslovens § 40. Helbredsforhold er sygdomsoplysninger eller oplysninger om en persons tidligere, nuværende og fremtidige helbredstilstand. Det gælder ikke kun de helbredsoplysninger, der er ført i en journal, men alle oplysninger, der kan fortælle noget om patientens helbred. Øvrige rent private forhold omfatter fx oplysninger om patientens ægteskab, patientens pårørende m.v. Andre fortrolige oplysninger omfatter fx oplysninger om indkomstforhold, sociale forhold samt strafbare forhold. - 145 - 389. En patient oplyste, at en sælger af patientens ”nylig indkøbte lystbåd skulle knuses i retten grundet nogle revner i glasfiberen”. Dette refererede tandlægen under et indlæg i en klagesag. Landstandlægenævnet bemærkede, at oplysningen ikke angik helbredsforhold. Det afgørende var herefter, om oplysningen i øvrigt kunne betegnes som fortrolig. Herved måtte der ikke alene lægges vægt på, om oplysningen ud fra en almindelig opfattelse i samfundet kunne forlanges unddraget offentlighedens kendskab, men også på den enkelte patients egen opfattelse af, om en oplysning er fortrolig. Efter karakteren af oplysningen, og idet der ikke var grundlag for at fastslå, at patienten forventede fortrolighed, da han gav oplysningen til tandlægen, var tavshedspligten ikke brudt. Fortrolighed 2 – Håndtering af helbredsoplysninger m.v. Håndtering A - Elektronisk indhentning af helbredsoplysninger m.v. 390. En tandlæge kan uden patientens samtykke i fornødent omfang indhente oplysninger om helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger ved opslag i elektroniske systemer, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienter, jf. Sundhedslovens § 42 a, stk. 1. Der kan indhentes oplysninger om såvel aktuel som historisk behandling. 391. Patienten kan frabede sig, at tandlægen indhenter oplysninger, jf. § 42 a, stk. 7. Det er forudsat, at patienten informeres om denne ret. Dette kan ske i generel form, f.eks. ved brochurer eller anden skriftlig vejledning. Patienten kan dog ikke frabede sig indhentningen, hvis den er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, tandlægen eller andre patienter, jf. § 42 a, - 146 - stk. 5. Denne ”værdispringsregel” forstås, således, at de hensyn, der kan begrunde indhentning, skal være tungtvejende, dvs. klart overstige hensynet til patientens ønske om fortrolighed. Håndtering B - Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling Videregivelse i forbindelse med behandling 392. En tandlæge kan med patientens samtykke videregive helbredsoplysninger m.v. til andre sundhedspersoner i forbindelse med behandling af patienten eller behandling af andre patienter, jf. Sundhedslovens § 41, stk. 1. 393. Oplysninger kan videregives uden samtykke fra patienten blandt andet efter værdispringsreglen, jf. § 41, stk. 2, nr. 4. Oplysninger kan desuden videregives, når det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov, jf. § 41, stk. 2, nr. 1, men patienten kan i disse tilfælde frabede sig videregivelse, jf. § 41, stk. 3. Det er forudsat, at der informeres om denne ret konkret eller via en generel patientinformation. Videregivelse til andre formål 394. En tandlæge kan med patientens skriftlige samtykke til andre formål end behandling videregive helbredsoplysninger m.v. til myndigheder, organisationer, private personer m.fl., jf. Sundhedslovens § 43, stk. 1. - 147 - 395. Videregivelse uden samtykke kan ske efter værdispringsreglen, jf. § 43, stk. 2, nr. 2, samt når det er lovpåbudt og af væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling m.v., jf. § 43, stk. 2, nr. 1 og 3. Væsentlige hensyn til tandlægen kan efter værdispringsreglen foreligge fx i klagesager, hvor der må være en vid ramme, idet tandlægen skal have mulighed for at kunne forsvare sig ved at fremlægge oplysninger, som tandlægen skønner, kan have betydning for klagesagen. I visse tilfælde kan en tandlæge uden patientsamtykke videregive helbredsoplysninger mv. fra patientjournaler til en forsker, jf. Sundhedslovens § 46, stk. 1, og skal efter anmodning videregive oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb m.v. til blandt andre afdødes nærmeste pårørende, jf. § 45. AFSNIT II: REAKTIONER INDLEDNING 396. Spørgsmålet om reaktioner opstår, når der er svaret bekræftende på, om et disciplinært gerningsindhold, jf. 332-395, er realiseret. Tandlægeoverenskomsten indeholder ikke udtrykkelige regler om reaktionsformerne. Spørgsmålet herom må vurderes i lyset af Klage- og erstatningsloven, Klagebekendtgørelsen, Offentliggørelsesbekendtgørelsen og disse forskrifters forudsætninger. - 148 - Ingen tilrettevisning 397. Tidligere kunne Tandklagesystemet – i sager, der ikke gav anledning til kritik af tandlægen – udtale, at tandlægen i en eller flere nærmere angivne situationer kunne have handlet mere hensigtsmæssigt (tilrettevisning). En sådan reaktionsmulighed blev ved en ændring af Klage- og erstatningslovens i 2011 udtrykkelig afskaffet for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns vedkommende med den begrundelse, at Disciplinærnævnet ikke bør have adgang til at benytte reaktioner, der ikke har disciplinær karakter. Tandklagesystemet kan derfor heller ikke længere antages at have denne reaktionsmulighed. Ingen indskærpelse af pligter 398. I Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 3, stk. 3, nr. 2, synes det forudsat, at Tandklagesystemet kan indskærpe tandlægen at være mere omhyggelig og samvittighedsfuld i sit fremtidige virke. Dette særlige udtryk for kritik benyttes ikke af Tandklagesystemet, idet der ikke er dækning herfor i forarbejderne til Klage- og erstatningsloven, se 414. Almindelig kritik og kvalificeret kritik 399. Tandklagesystemet er beføjet til at give kritik, dvs. afgive en udtalelse om, hvorvidt tandlægens faglige virksomhed har været kritisabel. Det er i lovgivningen, se blandt andet Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2, forudsat, at der kan gives to grader af kritik: 1) Almindelig kritik og 2) kvalificeret kritik. Kvalificeret kritik er kritik for alvorlig eller gentagen forsømmelse. - 149 - Offentliggørelse med navn, overvejelse om tiltale 400. Tandklagesystemet skal efter Offentliggørelsesbekendtgørelsen i visse tilfælde træffe bestemmelse om offentliggørelse sker uden anonymisering af oplysninger om den indklagede tandlæge (”offentliggørelse med navn”, ”gabestokken”). Det er forudsat, at anklagemyndigheden kan anmodes om at overveje at rejse tiltale. TRE REAKTIONSMULIGHEDER REAKTIONER 1: KRITIK 401. Kritik (almindelig kritik, se 402 ff., og kvalificeret kritik, se 406 ff.) er den mildeste form for disciplinær reaktion og – sammen med offentliggørelse med navn og forelæggelse for anklagemyndigheden – den eneste, som Tandklagesystemet råder over. (Fra andre områder kendes betydeligt videregående disciplinære reaktionsmuligheder, fx bøder, tvangsbøder, fratagelse af beskikkelse for advokaters vedkommende). Man skal dog have for øje, at Tandklagesystemets disciplinære kritik af tandlægen kan føre til langt mere indgribende foranstaltninger fra Sundhedsstyrelsens side. I. Almindelig kritik A. Fortolkningsbidrag i Tandlægeoverenskomsten 402. Tandlægeoverenskomsten indeholder i anmærkningen til § 55 enkelte bemærkninger, der kan belyse spørgsmålet om, hvornår der skal gives almindelig kritik. - 150 - Det hedder nærmere, at reglerne for journalføring indebærer, at en manglende journalføring af eksempelvis en diagnosticeret, fremskreden parodontitis må betragtes som overtrædelse af Autorisationsloven. Foranlediget af Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 [nu afløst af Journalføringsbekendtgørelsen] om bl.a. informeret samtykke skal det præciseres, at behandlinger, som indebærer tvivlsom prognose, kræver, at patientens samtykke er journaliseret. At gennemføre en behandling med en tvivlsom prognose eller en ikke optimal, men for patienten økonomisk overkommelig alternativ behandling er – under forudsætning af en efterlevelse af § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed – ikke at opfatte som en overtrædelse af Autorisationsloven, forudsat informeret og journaliseret samtykke. B. Almindelige betingelser for kritik 1) Kritik forudsætter skyld 403. Anvendelse af kritik forudsætter ikke alene, at disciplinært gerningsindhold er realiseret, men også skyld hos tandlægen. Der skal altså ikke alene objektivt være realiseret en faglig pligtforsømmelse, men forsømmelsen skal endvidere subjektivt kunne tilregnes (bebrejdes) tandlægen som forsætlig eller uagtsom. Den blot hændelige tilsidesættelse af lovgivningen og den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm medfører ikke kritik. (Derimod er kontraktsansvaret somme tider ikke betinget af skyld hos tandlægen. Opnås fx det arbejdsresultat, som tandlægen og patienten har aftalt, ikke – uden at dette skyldes forhold, som patienten bærer risikoen for – er arbejdet mangelfuldt, uanset at der ikke er noget at bebrejde tandlægen. Ansvaret er et ansvar uden skyld, og mangelsvurderingen er objektiv. Se 493.) 2) Kritik forudsætter forseelse af en vis grovhed - 151 - 404. Kritik er et reaktionsmiddel, der er karakteriseret som reaktion ved at være disciplinært. Disciplinær kritik går videre end den blotte tilrettevisning og rummer elementer af misbilligelse, irettesættelse og advarsel. I Tandklagesystemets praksis anvendes kritik derfor kun efter en helhedsorienteret vurdering af grovheden af såvel den objektive som den subjektive side af den begåede pligtforsømmelse. Det er altså ikke enhver fejl og forsømmelse, der anses for kritikpådragende. 3) Kritik gives altid efter et skøn i det konkrete tilfælde 405. Hvis de ovennævnte minimumskrav er opfyldt, kan Tandklagesystemet desuden i princippet frit vælge, om der skal gives kritik. Anvendelse af disciplinær kritik er principielt en arbitrær reaktion, dvs. at anvendelsen beror på et skøn. Kritik er således ikke uden videre en retlig nødvendighed (som når domstolene straffer). Der kan indgå et betydeligt element af skøn ved nævnets vurdering af, om der skal gives kritik, eller om den indklagede tandlæges forhold må anses som et fejlskøn, der ikke pådrager kritik. Der er ikke nogen skarp grænse. Det afhænger således altid af en konkret vurdering, hvorvidt der skal gives kritik, men dette skøn er underlagt de almindelige forvaltningsretlige grundsætninger. Se 47. Det er naturligvis et krav, at kritik kun udtales, hvor der er saglig grund dertil. Ligeledes skal principperne om lighed m.v. respekteres. II. Kvalificeret kritik - 152 - A. Fortolkningsbidrag i Tandlægeoverenskomsten 406. Tandlægeoverenskomsten indeholder i anmærkningen til § 55 enkelte bemærkninger, der kan belyse spørgsmålet om, hvornår der skal gives kvalificeret kritik, se 399 om begrebet kvalificeret kritik. Disse bemærkninger i anmærkningen er dog først og fremmest en vejledning angående det område, hvor disciplinærsagerne overlappes af de almindelige straffesager, se 428 og 185. Det hedder, at der ved overtrædelse af Straffeloven forstås overtrædelse af tavshedspligtens bestemmelser, voldelig adfærd og lignende, bevidst usandfærdighed ved journalføring eller ved afgivelse af erklæringer. Manglende indsigt i og manglende efterlevelse af etableret faglig viden kan betragtes som en alvorlig overtrædelse af Autorisationsloven, ikke mindst i gentagne tilfælde. B. Hvad forstås der ved udtrykket ”gentagen”? 407. Det forekommer ikke så sjældent, at tandlægen har begået flere forsømmelser. Forsømmelserne kan være begået i forbindelse med samme behandlingsforløb; der kan være flere fejl i patientjournalen, tandlægearbejdet kan være kritisabelt på flere punkter osv. Der kan også være begået forsømmelse under forskellige behandlingsforløb og over for forskellige patienter. Ny forsømmelse kan være kommet til, efter at tandlægen er blevet kritiseret for en anden eller andre forsømmelser. I sådanne situationer kan der sprogligt siges at foreligge gentagen tilsidesættelse eller gentagne tilsidesættelser af tandlægens forpligtelser. I Autorisationsloven og Klage- og erstatningsloven, herunder Offentliggørelsesbekendtgørelsen, bruges ordet ”gentagen” i to betydninger: Sammenstød og recidiv (tilbagefald). - 153 - i) Sammenstød: Det karakteristiske er, at tandlægen har begået flere forsømmelser, som ikke er adskilt ved mellemliggende kritik. Situationen er altså, at tandlægen har begået flere – ikke nødvendigvis i sig selv alvorlige – forsømmelser, inden nævnet har udtalt kritik af dem. Forsømmelserne ”konkurrerer” med hinanden, når nævnet skal tage stilling til dem. Der kan også siges at foreligge gentagelse i form af sammenstød mellem forsømmelser. Afgørende for begrebet sammenstød er alene, at tandlægen har begået to eller flere forsømmelser før nævnets første afgørelse. Har tandlægen begået to forsømmelser, men der kun er klaget over den ene, er der stadig sammenstød mellem de to forsømmelser. Hvis der klages over den anden, behandles denne forsømmelse under en ny sag. Ved den nye afgørelse skal tandlægen stilles, som om begge forsømmelser var bedømt under ét. Denne regel er nødvendig, fordi det ikke ligger fast, hvornår der bliver klaget, og hvor lang tid det tager at afgøre den enkelte klagesag. Se nedenfor 409. ii) Recidiv: Begår tandlægen derimod en forsømmelse efter at være blevet kritiseret ved den første afgørelse, taler man ikke om sammenstød. Der foreligger gentagelse i form af recidiv (tilbagefald). Se nedenfor 418-419 og 424. C. Praksis vedrørende kvalificeret kritik 1) Alvorlig forsømmelse 408. Efter Tandklagesystemets praksis gives kvalificeret kritik for blandt andet behandlinger baseret på helt forfejlet diagnostik eller – mere almindeligt – på manglende diagnostik (og deraf affødt manglende - 154 - behandling). Til denne gruppe hører også typisk alvorlig underbehandling af karies og parodontitis. Det er karakteristisk for denne gruppe tilfælde, at tandlægen begår en fejl, der tydeliggør, at den pågældendes faglige viden har grundlæggende mangler. Tilsidesættelse af formelle pligter kan begrunde kvalificeret kritik: Tandlægen besvarede ikke Regionstandlægenævnets henvendelser om sagen og undlod således at iagttage sin forpligtelse efter Tandlægeoverenskomstens § 55, stk. 3, 1. pkt., til at afgive fuld oplysning om alle forhold vedrørende sagen til den instans, der havde sagen til behandling. Under anken fremkom den pågældende med udelukkende irrelevante oplysninger. Udtalt kvalificeret (alvorlig) kritik (og truffet bestemmelse om offentliggørelse, se 420). 2) Gentagen forsømmelse (sammenstød) 409. Når der i praksis er spørgsmål om at give tandlægen kvalificeret kritik, opfattes ordet ”gentagen” i tilfælde af sammenstød ikke bogstaveligt, altså således, at 2 forsømmelser uden videre skulle indebære kvalificeret kritik. Ordet forstås ikke engang nødvendigvis som ”gentagne” – altså mindst 3 – eller ”oftere gentagen” – altså mindst 4 – pligtforsømmelser. Betingelsen for kvalificeret kritik, når nævnet således har flere fejl til samtidig bedømmelse, er efter praksis, at tandlægens ikke-opfyldelse af forpligtelserne efter en samlet vurdering af klagesagen har antaget en vis massiv karakter. Det er afgørende, at tandlægen ikke blot i nogle enkelttilfælde udviser mangel på omhu og samvittighedsfuldhed, men mere generelt ikke lever op til den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Dette kan i den enkelte klagesag være dokumenteret gennem en række – eventuelt ensartede – fejl, der tydeliggør, at tandlægen ikke er tilstrækkelig kvalificeret inden for et eller flere bestemte felter. - 155 - Har tandlægen begået flere forsømmelser, hvoraf kun en del er blevet påklaget og kritiseret, og indbringes den eller de øvrige forsømmelser senere for nævnet, behandles denne klage under en ny sag (delt bedømmelse i sammenstød). Hvis alle forsømmelser efter en samlet vurdering af den tidligere og den nye klagesag har antaget en vis massiv karakter, skal der nu gives kvalificeret kritik, uanset at hverken den tidligere eller den nye sag i sig selv kunne pådrage sådan kritik. Hvis samme tandlæge under samme nævnsmøde kritiseres i forskellige sager, foreligger ligeledes et sammenstødsforhold. Hvis forsømmelserne i sagerne efter en samlet vurdering antager en vis massiv karakter, skal der gives kvalificeret kritik i en eller flere af sagerne (men dog ikke alle), uanset at sagerne bedømt hver for sig ikke kunne pådrage kvalificeret kritik. (Men der foreligger derimod ikke gentagelse (recidiv). Hvis fx samme – hidtil ukritiserede – tandlæge under samme nævnsmøde kritiseres i tre forskellige sager, er resultatet ikke, at der nu for tredje gang inden for 5 år er givet samme tandlæge kritik, sml. 424. Der foreligger derimod 3 tilfælde af 1. gangs kritik, og der skal ikke ske offentliggørelse – medmindre altså forsømmelserne i de 3 sager efter en samlet vurdering antager en vis massiv karakter.) Hvis forsømmelsen er begået under anke til Landstandlægenævnet af en anden sag, foreligger der sammenstød, hvis ankesagen ender med, at Landstandlægenævnet ændrer Regionstandlægenævnets frikendende afgørelse og giver kritik. (Så længe tandlægen ikke er kritiseret, er ny forsømmelse ikke recidiv.) 3) Både alvorlig og gentagen (sammenstød) 410. Kriterierne ”alvorlig” og ”gentagen” (dvs. sammenstød) kan være opfyldt i samme sag. - 156 - Patientjournalen manglede tilførsel vedrørende røntgenbeskrivelse, behandlingsplan, ekstraktioner og de terapeutiske overvejelser i forbindelse med de drastiske indgreb. Ekstraktion var på det foreliggende grundlag i sig selv kritisabelt. Patientens samtykkede i fjernelse af fjernelse af 3 tænder, hvilket under de foreliggende omstændigheder ikke fritog for disciplinæransvar. Tandlægen ekstraherede 8 tænder uden information og patientens accept og i øvrigt uden at informere protetikeren. Desuden foretog tandlægen diagnostisk forebyggende grundydelse uden journaliserede diagnostiske og behandlingsmæssige overvejelser og plastfyldte en tand, der ekstraheredes. Udtalt kvalificeret kritik af alvorlig (nemlig ekstraktion af 8 tænder uden information og accept) og gentagen forsømmelse (og truffet bestemmelse om offentliggørelse, se 417). (Men der var altså ikke tilstrækkelige holdepunkter for overvejelse om tiltalerejsning, se 427 ff. og i øvrigt straks nedenfor 411) C. Kvalificeret kritik forudsætter ikke nødvendigvis strafbart forhold 411. Efter Autorisationslovens § 75 straffes en autoriseret sundhedsperson, der gør sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sin virksomhed, med bøde eller fængsel i indtil 4 måneder. Dette kan give anledning til at overveje, om det er en betingelse for kvalificeret kritik, at tandlægen har pådraget sig (mistanke om) strafbart forhold. Efter praksis er det ingen betingelse for kvalificeret kritik, at tandlægen har begået (pådraget sig berettiget mistanke om) strafbart forhold, se 428 og 185. Praksis bygger på en forståelse af Tandlægeoverenskomsten, herunder anmærkningen til § 55, se 406. Desuden støttes forståelsen på de særlige bemærkninger vedrørende tandlægeområdet i forarbejderne til Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2 (”indhold af alvorlighed”, ”alvorlig … overtrædelse”), se 414. Ordvalget i Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2, se 413, og i straffebestemmelsen i Autorisationslovens § 75, se ovenfor, er ikke identisk. Lovbemærkningerne til Klage- og erstatningsloven giver ikke de nødvendige sikre holdepunkter for, at kvalificeret kritik udelukkende skulle være forbeholdt tilfælde, hvor tandlægens alvorligt eller gentagne, fagligt dårlige adfærd tillige er strafbar. - 157 - Derimod gives der selvsagt kvalificeret kritik, når der opstår berettiget mistanke om kriminalitet. REAKTIONER 2: OFFENTLIGGØRELSE MED NAVN (”GABESTOKKEN”) I. Regelgrundlaget A. Tandlægeoverenskomsten 412. Efter Tandlægeoverenskomstens § 55, stk. 4, skal klagesager skal behandles som fortrolige. Offentliggørelse kan kun finde sted efter særlig vedtagelse. Overenskomstbestemmelsen skal forstås under forbehold af reglerne i Klage- og erstatningsloven og Offentliggørelsesbekendtgørelsen.. B. Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2 413. Det følger af Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2, bl.a., at Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte regler om offentliggørelse af afgørelser, der er truffet i Tandklagesystemet, uden anonymisering af oplysninger om den indklagede tandlæge, såfremt der er tale om sager, hvor der er givet ”kritik for alvorlig eller gentagen forsømmelse” eller kritik i forbindelse med kosmetisk behandling. (Reglerne er fastsat ved Offentliggørelsesbekendtgørelsen, se 43 og 415 ff.) - 158 - C. Forarbejderne til Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2 414. Forslaget til Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2, blev oprindeligt fremsat af Indenrigs- og sundhedsministeren som et ændringsforslag, da Folketinget i 2005 behandlede et forslag til den samlede Klage- og erstatningslov. Af forarbejderne til § 17, stk. 2, fremgår det, at betingelsen for offentliggørelse er, at kritikken har et indhold af alvorlighed eller gentagelse, hvilket agtes udmøntet således: ”1. De sager, hvor nævnet har fundet, at tandlægen har gjort sig skyldig i alvorlig eller gentagen overtrædelse af tandlægeloven (bl.a. tandlægelovens § 19 [der svarer til den nugældende Autorisationslovs § 75]). 2. De tilfælde, hvor samme tandlæge inden for 5 år er tildelt 3 irettesættelser for lovovertrædelser efter autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed (f.eks. tandlægelovens § 12 [der svarer til den nugældende Autorisationslovs § 17]) samt andre forhold, uanset det område irettesættelsen omfatter.” Det blev ved fremsættelsen af lovforslaget i 2005 over for Folketinget oplyst, at Tandlægeklagesystemet årligt traf omkring 400 afgørelser, hvoraf der i ca. 240 sager blev givet vedkommende klager medhold i klagen. Ca. 130 sager blev anket til Landstandlægenævnet. En del af disse vedrørte hel eller delvis tilbagebetaling af honorar, fordi det udførte ikke havde vist sig honorarværdigt. Flere af disse sager ville ofte blive forligt mellem parterne. Sager, der vedrører lovovertrædelse, som omfattes af offentliggørelsen, udgør således en mindre del af de cirka 240 sager, skønsmæssigt 20 sager årligt. Tallene kan sammenholdes med de nuværende sagstal, se 21. - 159 - D. Offentliggørelsesbekendtgørelsen Offentliggørelsesbekendtgørelsen er som nævnt i 43 udfærdiget i henhold til Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2. Bekendtgørelsen giver anledning til fortolkningstvivl på flere punkter. Hvad forstås ved kritik for ”alvorlig eller gentagen forsømmelse”? 415. Det følger af bekendtgørelsens § 2, stk. 1, at Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, uden anonymisering af oplysninger om vedkommende sundhedsperson, offentliggør afgørelser fra regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet i klagesager om tandlægers faglige virksomhed, hvor der er givet kritik for ”alvorlig eller gentagen forsømmelse”. Desuden er alle afgørelser, hvor der er givet kritik i forbindelse med kosmetisk behandling, omfattet af pligten til offentliggørelse, jf. § 4. Ved afgørelser, hvor der er givet kritik for ”alvorlig eller gentagen forsømmelse” forstås ifølge § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, afgørelser, hvor regionstandlægenævnet eller Landstandlægenævnet ”har fundet grundlag for berettiget mistanke om, at [tandlægen] har gjort sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed efter reglerne i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed eller regler fastsat i medfør heraf”, jf. § 3, stk. 1, nr. 1. Afgørelser, hvor der er givet kritik for ”alvorlig eller gentagen forsømmelse” omfatter ifølge § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, desuden afgørelser, hvor regionstandlægenævnet eller Landstandlægenævnet ”for tredje gang inden for 5 år har givet samme [tandlæge] kritik for overtrædelse af sundhedslovgivningen”, jf. nr. 3. Efter ikrafttrædelsen den 1. januar 2011 af den nugældende Offentliggørelsesbekendtgørelse synes der ved afgørelser, hvor der er givet kritik for ”alvorlig eller gentagen forsømmelse”, ifølge § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, også at skulle forstås afgørelser, hvor regionstandlægenævnet eller Landstandlægenævnet har indskærpet tandlægen at være mere omhyggelig og samvittighedsfuld i sit fremtidige virke, jf. § 3, 2. pkt., i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, jf. Offentliggørelsesbekendtgørelsens jf. § 3, stk. - 160 - 1, nr. 2. Nr. 2 er nyaffattet, sml. affattelsen af den tilsvarende bestemmelse i bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005, som den nugældende Offentliggørelsesbekendtgørelse afløste. Den nye bestemmelse gør det tilsyneladende nu muligt for regionstandlægenævnet eller Landstandlægenævnet til at indskærpe forpligtelser. Tandklagesystemet benytter dog ikke beføjelsen efter nr. 2, da der ikke ses at være tydelig dækning herfor i forarbejderne til Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2, se også 414 og 398. Offentliggørelsesordningen omfatter hele Tandklagesystemets kompetenceområde 416. Efter ordlyden i Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1, er det en betingelse for offentliggørelse med navn, at tandlægen har tilsidesat ”reglerne i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed eller regler fastsat i medfør heraf”. Ordene kan tyde på, at offentliggørelse med navn kun kan ske, hvis der er givet kvalificeret kritik efter Autorisationslovgivningen. Der kan dog ikke sluttes modsætningsvis fra bestemmelsen. Tandklagesystemets kompetence gælder ikke alene klager fra patienter over sundhedsfaglig virksomhed, men også forhold omfattet af Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Kvalificeret kritik efter Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 må også kunne udløse offentliggørelse med navn i henhold til § 3, stk. 1, nr. 1. Ligeledes er det (ved recidiv) efter ordlyden i § 3, stk. 1, nr. 3, en betingelse for offentliggørelse med navn, at der 3 gange er givet kritik for overtrædelse af ”sundhedslovgivningen”. Udtrykket kan tyde på, at bestemmelsen udelukkende er aktuel, hvis der tre gange er givet kritik efter Sundhedsloven med tilhørende forskrifter, dvs. for tilsidesættelse af tandlægens forpligtelser i henhold til Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Dette kan dog ikke være meningen. Efter forarbejderne til Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2, er det klart, at udtrykket også omfatter Autorisationslovgivningen. Det er altså uden betydning, hvorvidt alle 3 sager eller nogen af dem drejer sig om klage fra patienter over sundhedsfaglig virksomhed, eller de alle 3 udelukkende drejer sig om overtrædelse af Sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 med tilhørende forskrifter. II. Offentliggørelse med navn forudsætter ikke nødvendigvis strafbart forhold - 161 - 417. Den grundlæggende lovbetingelse for offentliggørelse med navn, ”alvorlig eller gentagen forsømmelse”, jf. Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2, gentages i Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1. Uddybningen heraf i bekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1, ”grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed”, svarer ikke ganske til lovbetingelsen. Uddybningen, ”grovere … forsømmelse eller skødesløshed”, svarer heller ikke lovforarbejderne, ”indhold af alvorlighed”, ”alvorlig … overtrædelse”. Som nærmere nævnt i 411 kan der på baggrund af strafbestemmelsen i Autorisationslovens § 75 (”grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed”) rejses spørgsmål, om kvalificeret kritik er betinget af (mistanke om) strafbart forhold. Tilsvarende kan der på baggrund af den nøjagtigt tilsvarende ordlyd i Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1, (”grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed”) spørges, om det er en betingelse for offentliggørelse med navn, at tandlægen har pådraget sig (mistanke om) strafbart forhold. Siden 2006, da ordningen vedrørende offentliggørelse af navnene på indklagede tandlæger i de tilfælde, hvor der er givet kritik for ”alvorlig eller gentagen forsømmelse”, trådte i kraft, har det været Tandklagesystemets praksis, at det ikke kræves, at tandlægen har pådraget sig (mistanke om) strafbart forhold som betingelse for offentliggørelse. En lovovertrædelse, som omfattes af offentliggørelsen, er altså efter praksis ikke nødvendigvis en strafbar lovovertrædelse. Denne forståelse af lovgivningen bygger på de anførte bemærkninger i Tandlægeoverenskomsten, se 406, forarbejderne til Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2, herunder de tilkendegivne forventninger om det årlige antal sager, der vedrører lovovertrædelse, som omfattes af offentliggørelsen, se 413, alt sammenholdt med anklagemyndighedens og domstolenes praksis mv., se nærmere 428. Navnlig giver – på linje med, hvad der anføres i 411 – lovbemærkningerne til Klage- og erstatningsloven ikke de nødvendige sikre holdepunkter for, at offentliggørelse med navn udelukkende skulle være forbeholdt tilfælde, hvor tandlægens alvorlige eller gentagne, fagligt dårlige adfærd tillige er strafbar. - 162 - Det følger af det anførte, at udtrykket ”nævnet har fundet grundlag for berettiget mistanke”, jf. Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1, ikke nødvendigvis skal forstås som et krav om, at nævnet har fundet grundlag for berettiget mistanke om strafbart forhold, se herom 428 og 185. Nævnet skal derimod have fundet grundlag for berettiget mistanke om et forhold, der udløser kvalificeret kritik, se 407 og 409-410, (og er strafbart, hvis det hører til de alvorligste tilfælde af dårlig faglig adfærd, der er begået forsætligt eller i højere grad uagtsomt, se 428). III. Gentagen forsømmelse (recidiv) 418. Som nævnt i 407 ii) foreligger der gentagelse (recidiv), når tandlægen begår en ny forsømmelse efter at være kritiseret. Recidiv adskiller sig altså fra sammenstød derved, at der er givet kritik mellem forsømmelserne. Disciplinær kritik rummer som nævnt i 404 elementer af misbilligelse, irettesættelse og advarsel. I tilfælde af recidiv bliver der begået ny forsømmelse på trods af den advarsel, der lå i den første kritik. Det er imidlertid ikke således, at selve udtrykket for kritik skærpes i tilfælde af recidiv. Derimod er der fastsat regler om skærpelse i form af gentagelsesvirkning (recidivvirkning), dvs. at den første afgørelse med kritik visse tilfælde af recidiv har en særlig virkning på afgørelsen om den senere forsømmelse. Ved Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 3, stk.1, nr. 3, er der tillagt den første afgørelse med kritik en obligatorisk gentagelsesvirkning (inden for 5 år) på afgørelsen for tredje gang (eller flere) med kritik af senere forsømmelse, idet der uden videre skal træffes bestemmelse om offentliggørelse med navn af afgørelsen selv, men af hele det tidligere forløb af afgørelser med kritik. 419. Omfatter den nu foreliggende klagesag flere forsømmelser, hvoraf nogle er begået før og andre efter den tidligere nævnsafgørelse med kritik, foreligger der gentagelse (recidiv). - 163 - Hvis den foreliggende (kritisable) hændelse er begået under anke til Landstandlægenævnet af Regionstandlægenævnets afgørelse med kritik, er den nu foreliggende (kritisable) hændelse gentagelse (recidiv), hvis Regionstandlægenævnets tidligere kritik er blevet stadfæstet. IV. Praksis vedrørende offentliggørelse med navn Offentliggørelse med navn i tilfælde af 1. gangs kritik 420. Offentliggørelse sker i tilfælde af kvalificeret kritik, (dvs. for alvorlig forsømmelse og gentagelse (sammenstød) af en vis massiv karakter, se 408-410), og ved kritik i forbindelse med kosmetisk behandling. Offentliggørelse med navn i tilfælde af 2. gangs kritik 421. Offentliggørelse sker i samme omfang som i tilfælde af 1. gangs kritik, dvs. i tilfælde af kvalificeret kritik og kritik i forbindelse med kosmetisk behandling, se 420. 422. Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1, se. 414, indeholder en beskrivelse af nogle tilfælde, hvor der skal ske offentliggørelse med navn. Offentliggørelse skal ske blandt andet ved ”gentagen forsømmelse eller skødesløshed”. Efter ordlyden synes almindelig kritik at kunne medføre offentliggørelse med navn i tilfælde af 2. gangs kritik. Efter praksis bestemmes der ikke offentliggørelse i disse 2. gangs tilfælde, hvor der gives almindelig kritik. Med andre ord forstås ordet ”gentagen” i Offentliggørelsesbekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1, alene i betydningen sammenstød. - 164 - Denne forståelse af lovgivningen bygger på forarbejderne til Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2, navnlig bemærkningerne om udmøntning af betingelsen for offentliggørelse blandt andet således, at offentliggørelse sker i de tilfælde, hvor samme tandlæge inden for 5 år er tildelt 3 irettesættelser, se 413. Det fremgår heraf modsætningsvis, at 2 irettesættelser inden for 5 års perioden ikke begrunder offentliggørelse. Offentliggørelse med navn i tilfælde af 3. (eller flere) gangs kritik 423. Offentliggørelse sker som nævnt i 415, når der gives samme tandlæge kritik for tredje gang inden for 5 år. 424. Reglen betyder, at en afgørelse med kritik har recidivvirkning (gentagelsesvirkning) i 5 år. Gentagelsesvirkningen regnes fra meddelelsen af afgørelsen. Der kan argumenteres for, at gentagelsesvirkningen ophører, når der på tidspunktet for den nye forsømmelse er forløbet mere end 5 år fra den første afgørelse. I modsat fald afhænger offentliggørelsen med navn af det tilfældige tidspunkt for den seneste (tredje) nævnsafgørelse, hvilket ikke altid synes at være rimeligt. I betragtning af de klare udtalelser i lovforarbejderne, se 414, må gentagelsesvirkningen dog antages at bortfalde, når der på tidspunktet for den nye (tredje) nævnsafgørelse er forløbet mere end 5 år fra meddelelsen af den første afgørelse. At gentagelsesvirkningen bortfalder, betyder praktisk, at den første afgørelse ikke skal tælles med, når der skal ”tælles til 3” efter Offentliggørelsesbekendtgørelsen. Det er dog uden betydning, at tidspunktet for bortfaldet indtræder under anke til Landstandlægenævnet, hvis kritikken bliver stadfæstet. - 165 - Af Offentlighedsbekendtgørelsens § 3, stk. 2, følger det, at man ved opgørelsen af 3. (eller flere) gangs tilfælde skal medregne de afgørelser, hvor der er givet kvalificeret kritik. Bestemmelsen forstås i praksis – og i overensstemmelse med de klare udtalelser i lovforarbejderne, se 414 – således, at samtlige tidligere afgørelser med kritik skal medregnes, hvad enten der er givet almindelig eller kvalificeret kritik. Herfra gælder dog den undtagelse, der følger af, at tandlægen i tilfælde af sammenstød skal stilles, som om alle forsømmelser var bedømt under ét, jf. 407. En ny afgørelse vedrørende delt bedømmelse i sammenstød, se 409, skal altså ikke medregnes, når der skal ”tælles til tre”. Er flere forsømmelser, som ikke adskilles ved kritik, bedømt samtidig ved forskellige afgørelser, skal tandlægen ved optællingen stilles, som om forsømmelserne var bedømt under ét, jf. ligeledes 409. Alle medregnede afgørelser offentliggøres, dog kun hvis de ikke tidligere har været offentliggjort, jf. Offentlighedsbekendtgørelsens § 3, stk. 3, jf. § 9, stk. 2. Samme – hidtil én gang kritiserede – tandlæge blev under samme møde i Landstandlægenævnet kritiseret i 2 sager. Der blev ikke truffet bestemmelse om offentliggørelse med navn, men da Landstandlægenævnet senere inden for 5 års perioden igen kritiserede tandlægen, blev 4 afgørelser offentliggjort med navn. V. Lovordningen fungerer ikke i praksis 425. Efter Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 4, kan Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætte regler om, at Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn varetager offentliggørelsen af afgørelserne fra tandlægeklagesystemet. Disse regler er fastsat ved Offentliggørelsesbekendtgørelsen. Udtrykket ”varetager offentliggørelsen” forstås således, at Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn foranstalter offentliggørelsen efter anvisning fra Regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet. Det er altså - 166 - Tandklagesystemet, der har beslutningskompetencen med hensyn til. til offentliggørelse ligger i Tandklagesystemet. 426. Regionstandlægenævnene udveksler ingen oplysninger om meddelt kritik. Landstandlægenævnet får ingen oplysninger om, hvorvidt vedkommende tandlæge tidligere har modtaget kritik. Landstandlægenævnet kan aldrig – og Regionstandlægenævnene kan i hvert fald ikke altid – tage stilling til, om der foreligger gentagelse efter tidligere meddelt kritik. Som konsekvens heraf kan Tandklagesystemet i givet fald ikke som påbudt ved Klage- og erstatningsloven, se 414, udtrykkeligt give kritikken indhold af gentagelse. Offentliggørelse af 3. (eller flere) gangs kritik sker ikke, fordi de praktiske forudsætninger for at ”tælle til 3” efter Offentliggørelsesbekendtgørelsen ikke er tilvejebragt. Ordningen er under overvejelse i Landssamarbejdsudvalget for Tandlægehjælp. REAKTIONER 3: OVERVEJELSE OM TILTALEREJSNING 427. Som nævnt bl.a. i 411 straffes efter Autorisationslovens § 75 den tandlæge, der gør sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sin virksomhed. Taget efter ordlyden synes enhver gentagen forsømmelse eller skødesløshed at være strafbar efter Autorisationslovens § 75, hvilket selvsagt ikke kan være meningen, jf. også bemærkningerne i 409). Ordlyden tyder på, at kun den grovere eller gentagne uagtsomhed eller forsømmelighed er strafbar, således at der ikke er hjemmel til straf ved lavere grader af uagtsomhed. - 167 - For enden af skalaen er de tilfælde, hvor tandlægen forsætligt forvolder skade på patienten. Her må man for øvrigt antage, at strafansvaret efter Autorisationsloven absorberes af strafansvaret efter Straffeloven. Tandlægens forsætlige overtrædelse af en offentlig forskrift om en bestemt handlemåde til værn mod skaders opståen (præventiv forskrift) under omstændigheder, hvor skade på patienten kan tilregnes tandlægen som uagtsom, vil som det klare udgangspunkt være strafbar efter Autorisationslovens § 75. Det er dog ingen betingelse for strafbarhed, at en udtrykkelig offentlig forskrift er tilsidesat, eller at der er tilføjet patienten skade. Det kan efter omstændighederne være tilstrækkeligt, at patienten har været udsat for fare. Det kan end ikke altid anses som en betingelse for strafbarhed, at tandlægen har udvist en adfærd, af hvilken der er udsprunget en følge eller virkning, fremkaldt skade eller fremkaldt fare. 428. En anmodning til anklagemyndigheden om at overveje at rejse tiltale er et vidtgående skridt. Selve beslutningen om henvendelse til anklagemyndigheden vil være meget belastende for tandlægen. Anmodning om tiltalerejsning forudsætter efter praksis, at sagen er underkastet en indgående bevisvurdering. Om kravene til mistanken henvises til 185. Anmodning sker udelukkende i de sager, der er så alvorlige, at det ikke er tilstrækkeligt, at der gives udtryk for (kvalificeret) kritik af patientbehandlingen. Anmodning må antages at skulle fremsættes i de alvorligste tilfælde af dårlig faglig adfærd, der er begået forsætligt eller i højere grad uagtsomt. Dette synes at stemme med den foreliggende (ret sparsomme) påtalepraksis hos anklagemyndigheden og for øvrigt domspraksis vedrørende straffesager mod privatpraktiserende tandlæger efter Autorisationslovens § 75. - 168 - Bruger eksempelvis tandlægen en forurenet nål til sutur på trods af at være gjort opmærksom på, at en medarbejder forinden har stukket sig til blods på nålen, vil sagen blive sendt til politiet. Det kan tilføjes, at en forsætlig overtrædelse er et forhold, som tandlægen har haft hensigt til, hvis indtræden han eller hun har indset som overvejende sandsynlig, eller dog hvis realistiske mulighed for indtræden han eller hun har accepteret. 429. En lovovertrædelse straffes ikke, når der er indtrådt strafferetlig forældelse. Den strafferetlige forældelsesfrist vil i de pågældende sager typisk være 2 år regnet fra den dag, da den strafbare virksomhed eller undladelse er ophørt. Det forhold, at en straffesag mod en tandlæge ikke kan gennemføres på grund af strafferetlig forældelse, afskærer dog ikke i sig selv Tandklagesystemets adgang til at behandle sagen og udtale (kvalificeret) kritik af den pågældendes adfærd. FEMTE DEL TANDKLAGEANSVARET – KONTRAKTSANSVAR Resumé Tandlægearbejdet 430. Tandlægen skal såvel ved aftalens indgåelse som under arbejdets udførelse vejlede patienten i fornødent omfang. Tandlægen skal udføre arbejdet fagmæssigt tilfredsstillende og varetage patientens interesser i overensstemmelse med god skik. - 169 - Risikoen 431. Patienten kommer i almindelighed først til at bære risikoen for tandlægearbejdets hændelige beskadigelse efter arbejdets aflevering. Mangler 432. Tandlægearbejdet er mangelfuldt, hvis det på det tidspunkt, da risikoen for arbejdet går over på patienten, er af en anden eller ringere beskaffenhed eller brugbarhed, end det ifølge aftalen og de foreliggende omstændigheder skulle være, eller hvis det forringes efterfølgende som følge af tandlægens forsømmelse. Tandlægearbejdet er mangelfuldt, hvis tandlægen har givet urigtige eller vildledende oplysninger, der kan antages at have haft betydning for patientens bedømmelse af arbejdet. Har tandlægen forsømt sin loyale oplysningspligt, foreligger der også en mangel. I visse andre tilfælde er arbejdet mangelfuldt, hvis det indebærer risiko for skade på patienten. Mangelsbeføjelser 433. Er formålet med tandlægearbejdet væsentlig forfejlet, er arbejdet ikke honorarværdigt, og patienten kan kræve tilbagebetaling. Patienten kan på nærmere betingelser kræve omgørelse for tandlægens regning, og der er efter nævnspraksis en vis begrænset adgang til at kræve afslag i honoraret svarende til manglen. Udelukkelse, bortfald, ophør af mangelsbeføjelserne (sjældent i nævnspraksis) - 170 - 434. Tandlægen har som udgangspunkt – i nævnspraksis kun, hvis parterne er enige – adgang til at afværge patientens tilbagebetalings- eller omgørelseskrav ved uden omkostninger eller væsentlig ulempe for patienten at foretage omgørelse inden rimelig tid efter modtaget reklamation. Patienten skal principielt – for at bevare sin ret til at påberåbe sig en mangel – reklamere inden rimelig tid efter, at han eller hun har eller burde have opdaget manglen. Betingelserne for at fastslå tilsidesættelse af reklamationspligten er imidlertid meget strenge, og i nævnspraksis spiller reklamationspligten ingen rolle. Ophør ved forældelse har spiller ligeledes ingen rolle i nævnspraksis. AFSNIT I: TANDLÆGEKONTRAKTEN Tandlægekontrakten: Køb, bestillingskøb, værksleje, forbrugertjeneste? 435. Tandlægekontrakten går ud på præstation af en ydelse. Tandlægekontrakten kan efter ydelsen karakteriseres nærmere i forhold til nogle andre typer af kontrakter. 436. Køb er afhændelse af et gode mod vederlag i penge. En aftale herom omfattes af Købeloven. Bestillingskøb er karakteriseret ved, at tilvirkeren fremstiller en genstand. Såfremt dette element i den konkrete situation må anses som det væsentligste, falder forholdet under Købeloven, ellers udenfor. Den såkaldte værksleje er en kontrakt, hvorefter den ene part (arbejderen, entreprenøren, værksmesteren) mod vederlag påtager sig at frembringe et arbejdsresultat (værk) for den anden part (bestilleren, arbejdsherren, værksherren). En sådan aftale har et væsentligt element af arbejdsydelse og falder uden for Købeloven. - 171 - Spørgsmålet om, hvorvidt der foreligger en tjenesteydelsesaftale eller et køb kommer navnlig komme på tale, hvis der ved en reparation eller omdannelse i ikke ubetydeligt omfang anvendes reservedele eller indføjes nye ting i en genstand. Vurderingen beror efter praksis som nævnt på, om købselementet eller tjenesteydelsen må anses for at være den væsentligste af forpligtelserne. Eksempelvis vil en aftale om reparation af en bil typisk blive betragtet som en tjenesteydelsesaftale – også selv om der ved reparationen måtte blive indføjet nye reservedele, idet den overvejende del af forpligtelsen er knyttet til reparationen. 437. Kontrakten mellem tandlæge og patient er ikke en købsaftale, selv om tandlægen er ansvarlig som en sælger for mangler ved materialer, der afleveres af ham eller hende. Tandlægekontrakten er heller ikke værksleje, selv om der i et vist omfang kan påhvile tandlægen resultatansvar for mangler ved arbejdet. 438. Tandlægen udøver et liberalt erhverv, der kan sammenlignes med fx lægens, advokatens og revisorens. Tandlægekontrakten kan typisk betragtes som en tjenesteydelsesaftale, fordi aftalens væsentligste moment består i en tjenesteydelse. Købeloven gælder ikke for aftaler om tjenesteydelse, se herved 71. 439. Tandlægekontrakten bestemmes i vidt omfang af almindelige, uskrevne forbrugerretlige regler. Disse regler er som allerede nævnt meget påvirket af Købelovens regler. Indholdet af reglerne præges for øvrigt i et vist omfang af den offentlige kontrol med virksomheden som tandlæge og af andre særlige forhold. De uskrevne regler, som – normalt uden udtrykkelig anden aftale – gælder for tandlægens forpligtelser ifølge kontrakten, se 71 og i det hele taget 439-638, har i ret vidt omfang et indhold, der allerede dækkes af tandlægens forpligtelser efter Autorisationslovgivningen og Sundhedslovgivningen mv. Kald og kontrakt følges ofte ad. - 172 - Begrænsninger i aftalefriheden 440. Tandlægekontrakten adskiller sig i et vist omfang afgørende fra et almindeligt kontraktforhold. I et almindeligt kontraktforhold er der som udgangspunkt aftalefrihed, dvs. at parterne har frihed til at indgå aftale med det indhold, som de kan enes om. 441. Det er under 68 nævnt, at der gælder visse lovindskrænkninger vedrørende aftaler mellem den erhvervsdrivende og forbrugeren. 442. Aftalefriheden mellem tandlæge og patient er imidlertid yderligere begrænset som følge af reguleringen i Autorisationslovgivningen og Sundhedslovgivningen mv., se navnlig 50 og 59. I denne lovgivning findes en lang række bestemmelser, der pålægger tandlægen pligter, som man ikke gyldigt kan aftale sig ud af. Det kan fx ikke aftales, at tandlægen skal opfylde kontrakten uden at vise omhu og samvittighedsfuldhed i virket, eller at der ikke skal indhentes informeret samtykke inden behandlingens iværksættelse. Der kan aftales en behandling, der stiller patienten bedre end efter den almindeligt anerkendte tandfaglige norm (optimering), se 451. Der kan derimod ikke aftales ”overbehandling” i den forstand, at der foretages unødige indgreb. Sådanne indgreb udgør en overtrædelse af Autorisationsloven og er for øvrigt mangelfuld opfyldelse, se 455. 443. Tandlægeoverenskomsten indeholder yderligere begrænsninger vedrørende eksempelvis honorar og ydelser. Det offentlige yder tilskud til tandlægebehandling (dog ikke en finansiering på næsten 100 % som ved lægeydelsen). I et vist omfang mister aftalen mellem patient og tandlæge herved en kontrakts sædvanlige præg af gensidigt bebyrdende retsforhold. Hvem er patientens medkontrahent? - 173 - 444. Tandlægekontrakten er en aftale mellem tandlægen (klinikejeren) og patienten, dvs. at patientens medkontrahent er den ydernummeransvarlige klinikejer, se om dette udtryk147. Tandlægeklinikken kan være etableret som enkeltmandspraksis, kompagniskabspraksis, i selskabsform med begrænset hæftelse, men dette er som nævnt 138 ff. uden betydning for kontrakten med patienten, over for hvem klinikejeren som nævnt altid hæftes personligt. Et ydernummer kan indehaves af flere ydernummeransvarlige klinikejere, se 149. I så fald kan patienten gøre sit fulde krav ifølge kontraktsforholdet gældende mod hver enkelt (der hæftes solidarisk), medmindre andet er aftalt. Patienten kan i givet fald siges at have flere medkontrahenter. 445. Efter Tandlægeoverenskomstens Bilag 3, d, stk. 2, kan der i alle former for praksis medvirke tandlægelig medhjælp i form af ansatte tandlæger og tandplejere. Det må desuden i det hele antages, at tandlægen kan delegere (overlade) som udgangspunkt alle former for tandlægevirksomhed til en medhjælp, se nvænlig 359.. I praksis forekommer det hyppigt, at opgaver delegeres til en medhjælp, der er ansat tandlæge. 446. Hvis der foreligger en aftale mellem klinikejeren og medhjælpen, om at medhjælpen skal indtage en stilling, hvis medhjælpen faktisk indtager stillingen, og hvis stillingen efter sædvanen i tandlægebranchen indebærer, at medhjælpen handler på klinikejerens vegne, har medhjælpen – typisk altså den ansatte tandlæge – har medhjælpen i henhold til Aftaleloven, jf. § 10, stk. 2, stillingsfuldmagt. Det er ikke en betingelse, at patienten kender det nærmere ansættelsesforhold, og etablering af stillingsfuldmagt kræver ingen særlig meddelelse til patienten. Principalansvar - 174 - 447. Det er ikke nogen betingelse for klinikejerens kontraktsansvar, at medhjælpen – typisk altså den ansatte tandlæge – selv bliver ansvarlig over for patienten. Derimod bliver klinikejeren (principalen) kontraktsansvarlig, såfremt han eller hun ville være blevet gjort ansvarlig, hvis den pågældende handling (eller undladelse) var udført af ham eller hende selv (principalansvar). Dette gælder, hvad enten tandlægen har overladt udførelsen af arbejdet til en ansat eller til nogen uden for klinikken, fx en fremmed tandlæge, tandplejer eller klinisk tandtekniker. Udlån af klinik 448. § 9, sidste pkt., er formuleret generelt, og det antages, at bestemmelsen også gælder, hvis klinikken udlånes til en anden tandlæge. I forbindelse med udlånet kan klinikejeren dog fraskrive sig kontraktsansvaret. Såfremt imidlertid fraskrivelsen tilkendegives alene over for den tandlæge, der ved bemyndigelsen låner klinikken til patientbehandling, er klinikejeren trods fraskrivelsen forpligtet efter almindelige regler om stillingsfuldmagt, jf. herved Aftalelovens §§ 10 og 11, hvis patienten ikke indså eller burde indse, at den behandlende tandlæge overskred bemyndigelsens grænser. AFSNIT II: TANDLÆGEARBEJDETS UDFØRELSE OG OMFANG TANDLÆGEARBEJDE 449. I det følgende er udtrykket ”tandlægearbejde” undertiden anvendt som helhedsbetegnelse for de faglige ydelser, som indgår i tandlægens samlede præstation. - 175 - Hvilke faglige ydelser der indgår i tandlægens samlede præstation, beror først og fremmest på parternes aftale. Er parternes aftale ufuldstændig, må man anse den som udfyldt (suppleret) med sædvaner og kutymer inden for tandlægebranchen samt ikke mindst minimumskravene ifølge den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Den tandlægefaglige norm knæsætter også, hvad der er god forretningsskik inden for tandlægefaget. Tilsidesættelse af god forretningsskik kan i sig selv være en faglig fejl. Tandlægen har som udgangspunkt ingen kontraheringspligt, men pligt kan foreligge i visse akuttilfælde m.m., se herved 333. TO HOVEDFORPLIGTELSER FØRSTE HOVEDFORPLIGTELSE: FAGLIGT TILFREDSSTILLENDE UDFØRELSE 450. I kravet om, at arbejdet skal udføres fagmæssigt tilfredsstillende, ligger i det hele taget et krav om fagmæssighed i relation til alle de ydelser, som tandlægen skal præstere i hele behandlingssituationen, dvs. iværksættelse af undersøgelser, diagnosticering, beslutninger om iværksættelse af behandling og om valg af behandlingsmetode, udførelse af behandling, herunder præstation af et fysisk arbejdsresultat, og efterfølgende tilsyn med patienten. Arbejdet skal altid opfylde den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. 451. At arbejdet skal udføres fagmæssigt tilfredsstillende, indebærer, at tandlægen skal udføre arbejdet på en måde, som en dygtig og erfaren tandlæge anser for rigtig og forsvarlig i overensstemmelse med den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Dette gælder, selv om det er aftalt, at arbejdet skal udføres - 176 - særligt billigt (fx visse former for udenlandsk teknik) eller særligt hurtigt. Det hænder, at de materialer, som patienten ønsker anvendt, ikke er de bedst egnede (fx uædel legering). Der må dog selvfølgelig tages et vist hensyn til, hvad der er aftalt med patienten, men selv hvor det er aftalt, at arbejdet blot skal udføres så godt, som tandlægen nu kan, gælder det, at arbejdet skal leve op til en vis god minimumsstandard. Som nævnt i 442 kan der aftales en behandling, der stiller patienten bedre end efter den almindeligt anerkendte tandfaglige norm (optimering). Sådanne aftaler kan blandt andet forekomme i tilfælde, hvor der ikke foreligger et eksisterende behandlingsbehov. 452. I kravet om fagmæssighed ligger endvidere, at tandlægen har pligt til ikke blot ukritisk at rette sig efter patientens anvisninger, idet tandlægen må sige fra, hvis han eller hun kan se, at arbejdet ikke kan udføres tilfredsstillende, hvis det skal udføres efter de anvisninger, som patienten har givet, jf. 534. Hvis et arbejde ikke er udført fagmæssigt tilfredsstillende, vil der som oftest foreligge en mangel ved arbejdet, se herom nærmere 476 ff. ANDEN HOVEDFORPLIGTELSE: OMSORG, HERUNDER VEJLEDNING 453. Den pligt, som tandlægen har til at varetage patientens interesser i overensstemmelse med god skik, herunder særlig vejledningspligten, kan illustreres gennem fremdragelse af nogle eksempler. Opregningen af eksempler er ikke udtømmende. (Vejledningspligten udspringer af tandlægens pligt til rigtig opfyldelse af det gensidigt forpligtende kontraktforhold med patienten. Vejledningspligten er ikke identisk med informationspligten efter Sundhedsloven, se 369-371, der først og fremmest skal ruste patienten til at udøve sin ret til - 177 - selvbestemmelse (autonomi). Informationspligten knytter sig desuden til respekten for individets værdighed og ukrænkelighed (integritet). Se også 522. Eksempel 1: Flere muligheder 454. Kan arbejdet udføres fagmæssigt tilfredsstillende på flere måder eller ved anvendelsen af forskellige former for materialer, bør tandlægen i almindelighed ved aftalens indgåelse vejlede patienten herom, idet patienten samtidig bør vejledes om sammenhængen mellem pris og kvalitet. Eksempel 2: Unødvendigt dyr udførelse 455. Har tandlægen under tilsidesættelse af sin vejledningspligt udført arbejdet på en unødvendig dyr måde, kan arbejdet blive mangelfuldt. Dette gælder i tilfælde, hvor tandlægen unødvendigt udtrækker tænder, som bør kunne udbedres ved en kirurgisk rodbehandling, og erstatter dem med implantater. Sådanne tilfælde er udtryk for malpraksis som følge af den “overbehandling”, der er tale om. Der skal foreligge tilstrækkelig indikation for udtrækning af tænderne. Selv om det kan dokumenteres, at patienten informeret måtte have samtykket i “overbehandlingen”, er tandlægeydelsen alligevel mangelfuld. Eksempel 3: Billigere udførelse 456. Har tandlægen anvendt en billigere udførelsesmåde, skønt han eller hun vidste eller burde vide, at patienten forventede arbejdet udført på en mere kvalitetsbetonet måde, vil der ligeledes foreligge en mangel ved arbejdet. - 178 - Eksempel 4: Yderligere arbejde 457. Bliver tandlægen opmærksom på, at der inden for tandlægens eget professionsområde er behov for udførelse af yderligere arbejde, som det vil være hensigtsmæssigt (herunder nødvendigt efter en tandlægefaglig vurdering) at få udført samtidig (tillægsarbejde), bør han eller hun ligeledes vejlede patienten herom, jf.465. 458. Dette betyder dog ikke, at tandlægen ikke kan have pligt til at gøre patienten opmærksom på behovet for behandling af anden art – altså uden for tandlægens eget professionsområde. En sådan pligt kan følge af tandlægens almindelige omsorgspligt. Dette vil være tilfældet, hvis tandlægen har kunnet konstatere, at patienten har et påtrængende behov for behandling uden for det tandlægefaglige område, fx kræft i mandlerne (tonsil cancer), som det ikke er givet, at patienten selv har set. Patienten kan frabede sig information, se 369. Eksempel 5: Brug, vedligehold, opfølgning 459. Hvor der er anledning dertil, bør tandlægen vejlede patienten med hensyn til brug og vedligeholdelse af arbejdet efter dets udførelse, ligesom tandlægen så tidligt som muligt bør orientere patienten om forhold, som må antages at have betydning for patientens beslutningsgrundlag, fx om, at arbejdet vil forudsætte en efterbehandling, som ikke er omfattet af aftalen, at arbejdet forudsætter omkostningskrævende vedligeholdelsesforanstaltninger, at arbejdet eventuelt kan indebære visse risici osv. Forsømmer tandlægen at vejlede patienten om sådanne forhold, gælder i vidt omfang det samme, som hvor der foreligger mangel på fagligt tilfredsstillende udførelse, se herom 451. Giver forholdet ligefrem tandlægen grund til at tvivle på, om arbejdets udførelse eller dets fortsættelse vil være i patientens interesse, skal han eller hun vejlede patienten herom. - 179 - TILLÆGSARBEJDE 460. Tillægsarbejde er, jf. 457, arbejde, der har en sådan sammenhæng med det aftalte arbejde, at det vil være hensigtsmæssigt eller nødvendigt at udføre det i forbindelse hermed. Det er ingen betingelse, at behovet for det yderligere arbejde er akut. Tillægsarbejde kan således også være arbejde, som der er behov for at få udført inden for en overskuelig fremtid, forudsat at det arbejdsmæssigt er en fordel at få det udført i en vis sammenhæng med det bestilte arbejde. Hvad har patienten bestilt? 461. Det er en betingelse for, at der kan foreligge tillægsarbejde, at der er tale om arbejde, som ikke er omfattet af patientens bestilling. Hvorvidt arbejde er omfattet af patientens bestilling, må afgøres ved fortolkning af den indgåede aftale. Har tandlægen ifølge aftalen påtaget sig at frembringe et bestemt resultat, fx udførelse af en tandprotese, vil de foranstaltninger, som tandlægen foretager med henblik herpå, være omfattet af aftalen (og dermed også af en eventuelt aftalt pris). Det skal fremgå af patientjournalen, hvilken information der er givet til patienten, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet vedrørende behandling, se 375. Det vil i almindelighed være meget væsentligt, hvad der er tilført patientjournalen, når det skal afgøres, hvad patienten har bestilt. Går bestillingen ud på, at tandlægen skal foretage bestemte foranstaltninger, vil andre arbejder kunne anses som stiltiende bestilt og aftalt, hvis de hænger naturligt sammen med det aftalte arbejde. Dette vil - 180 - især kunne være tilfældet, hvis det ikke udtrykkeligt bestilte og aftalte arbejde er af mindre omfang, fx proteseeftersyn. Ikke bestilt 462. Har en ikke-aftalt foranstaltning ikke en sådan naturlig sammenhæng med det bestilte arbejde som nævnt ovenfor 460, falder foranstaltningen uden for aftalen (tandlægens opdrag), uanset om der er tale om en større eller mindre foranstaltning. Er det arbejdsmæssigt en fordel at udføre foranstaltningen sammen med det bestilte arbejde, foreligger herefter et tillægsarbejde. Initiativpligt 463. Tandlægen har imidlertid som udgangspunkt pligt til af egen drift søge udførelse af tillægsarbejde iværksat, hvis dets udsættelse vil medføre betydelige omkostninger, ulemper eller risiko for fare for patienten. Dette gælder i almindelighed for nødvendigt opfølgende arbejde. Det kan dreje sig om kontrol af immediatproteser eller opfølgning efter transplantation. Foretager tandlægen en knogletransplantation, kan patienten ganske vist henvises til egen tandlæge for fjernelse af suturer, men opererende tandlæge skal selv informere om vigtigheden af kontrol og forsøge at kontakte patienten for opfølgning. Forholdsordre - samtykke 464. Uanset initiativpligten kan det spørgsmål opstå, om tandlægen bør udføre tillægsarbejde af egen drift. - 181 - Ved første øjekast kan spørgsmålet synes at være vanskeligt. Hvis tillægsarbejdet ikke udføres, kan patienten efter omstændighederne let påføres fare eller dog unødvendig ulempe samt omkostninger. Omvendt risikerer patienten, hvis tillægsarbejdet udføres med pligt for patienten til at betale herfor, at blive påført en udgift, som han eller hun ikke selv ville have valgt at påtage sig, og som den pågældende måske ikke har råd til at betale. Tandlægen må imidlertid ikke udføre tillægsarbejde af egen drift. Patientens autonomi skal respekteres. Tandlægen er forpligtet til at følge en voksen habil patients ønsker også i de tilfælde, hvor der endog er tale om livsnødvendig behandling. Patientens selvbestemmelse vejer tungere end tandlægens hjælpepligt. Dette princip er kommet til udtryk i Sundhedslovens § 15, stk. 1, hvorefter ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, se 376. 465. Tandlægen har – som også nævnt i 457 – pligt til at vejlede patienten om det hensigtsmæssige i en samtidig udførelse, således at patienten kan tage stilling til, om han eller hun ønsker tillægsarbejdet udført. Patienten kan selvsagt have grunde til ikke at ønske tillægsarbejdet udført, fx. fordi han eller hun som nævnt ikke har råd til at betale herfor eller ønsker tillægsarbejdet udskudt til senere og eventuelt udført af en anden tandlæge. AFSNIT III: RISIKOEN FOR ARBEJDETS HÆNDELIGE UNDERGANG HVAD VIL DET SIGE AT BÆRE RISIKOEN? 466. Beskadiges tandlægearbejdet, eller går det til grunde, på grund af omstændigheder, som hverken tandlægen eller patienten er skyld i, opstår spørgsmålet om, hvem der skal bære risikoen herfor. - 182 - Bærer tandlægen risikoen, er dette ensbetydende med, at patienten kan gøre mangelsbeføjelser gældende, medmindre tandlægen udbedrer arbejdet vederlagsfrit. Bærer patienten risikoen, indebærer dette, at patienten uanset det indtrufne skal betale fuldt honorar for arbejdet, ligesom tandlægen, hvis han eller hun udbedrer arbejdet, har krav på særskilt betaling herfor. Udefra kommende begivenheder 467. Ved risikoen for arbejdet forstås alene spørgsmålet om, hvem der skal bære følgerne af, at arbejdet eller en del af dette beskadiges eller går til grunde som følge af en udefra kommende begivenhed, som hverken kan bebrejdes (tilregnes) tandlægen eller patienten, dvs. som indtræder uden forsæt eller uagtsomhed (culpa) fra den pågældende part. Forvoldes skaden derimod af tredjemand, herunder en anden tandlæge, som udfører arbejde for patienten samtidig, er skaden - set i forhold til aftalens parter - hændelig, og hvem af parterne der skal bære følgerne heraf, afhænger derfor af, om skaden sker før eller efter arbejdets aflevering. AFLEVERING 468. Hovedreglen er, at risikoen for arbejdet påhviler tandlægen, indtil arbejdet er afleveret, hvorved forstås, at arbejdet skal kunne betragtes som endeligt afsluttet. Delaflevering kan dog aftales, jf. 472. Hvornår er aflevering sket? - 183 - 469. Aflevering er som nævnt sket, når arbejdet må betragtes som endeligt afsluttet. Et kronearbejde er færdigt, når der er cementeret endeligt. Drejer det sig om en arbejdspræstation, fx en undersøgelse eller en tandrensning, er ydelsen leveret, når præstation er helt afsluttet. 470. Arbejdet kan først anses for leveret, når tandlægen også har udført de med arbejdet forbundne biforpligtelser. Hvad der er biforpligtelser, afgøres efter den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Eksempelvis går normen ved visse protesearbejder ud på, at det kan være nødvendigt i forbindelse med et eller flere kontrolbesøg at foretage mindre justeringer eller korrektioner af såvel okklusion/artikulation som af ekstensionen. Delaflevering 471. Hvor de enkelte dele af arbejdet udføres tidsmæssigt adskilt, kan der imidlertid i visse tilfælde være et særligt behov for at kunne aftale risikoovergang efter, at en del af arbejdet er udført, fx den kirurgiske og den protetiske del af en implantatbehandling. Dette vil således være tilfældet, hvor tandlægen har udført en del af arbejdet, men hvor færdiggørelsen af dette herefter må afvente visse omstændigheder, som tandlægen er uden indflydelse på, fx en længere helingsperiode efter fiksturindsættelse ved implantatbehandling. Såfremt risikoen ufravigeligt altid først går over, når det samlede arbejde er udført, ville tandlægen efter omstændighederne muligvis sørge for, at aftalen ikke kom til at omfatte fx det protetiske arbejde i forbindelse med implantatbehandling, således at patienten eventuelt ville være henvist til at lade dette afsluttende arbejde udføre af andre. Rimeligt begrundet i arbejdets tilrettelæggelse og karakter 472. Delaflevering kan aftales, såfremt aftalen er rimeligt begrundet i arbejdets tilrettelæggelse og karakter. Selv om det er patienten, der som følge af arbejdets karakter er henvist til at tage en del af det i - 184 - brug, må en aftale om aflevering af denne del af arbejdet må anses for rimeligt begrundet, således at tandlægen vil være berettiget til at tage et forbehold om delaflevering i forbindelse med ibrugtagningen. Risikoovergang efter aflevering 473. Kan der i forbindelse med arbejdets aflevering påvises væsentlige mangler, og kan patienten kræve omgørelse, går risikoen for arbejdet ikke over på patienten. Forholdet sidestilles i så fald med, at arbejdet endnu ikke er færdiggjort, således at risikoen først overføres på patienten, når omgørelse har fundet sted. Er der på den anden side gået nogen tid efter arbejdets aflevering, førend manglerne viser sig, er risikoen for arbejdet alligevel gået over på patienten ved afleveringen. Dette skyldes, at tandlægen i modsat fald ville kunne komme til at bære risikoen for det leverede arbejde i en uvis periode. AFSNIT IV: MANGELSBEGREBET INDLEDNING – GARANTI 474. Tandlægekontrakten er karakteriseret ved, at den aftalte ydelse ikke foreligger ved aftalens indgåelse, men først skal præsteres i fremtiden. Arbejdet vil endvidere ofte ved aftalens indgåelse blot være betegnet ved sit formål, således at ydelsens nærmere karakter og omfang først afklares efterfølgende i forbindelse med tandlægens undersøgelse eller i forbindelse med arbejdets udførelse. - 185 - Tandlægen har som ekspert en særlig viden, som patienten ikke har mulighed for at tilegne sig og kontrollere rigtigheden af. Det er på grund af tandlægeydelsens karakter vanskeligt for patienten at tage fornuftig stilling til, hvordan kravene til ydelsen skal udformes i enkeltheder. Der er derfor et væsentligt behov for at præcisere, hvilke krav til tandlægens ydelse patienten er berettiget til at stille. Der har i tandlægeprofessionen dannet sig en faglig tradition – den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm – om, hvordan tandlægegerningen skal udføres. Denne norm er hovedkilden til en indkredsning af, hvad der er mangelfuld opfyldelse af en tandlægekontrakt. Mangelsbegrebet fastlagt ved indeståelse (garanti) 475. En garanti er et løfte om at indestå for en oplysnings rigtighed eller for en fremtidig udvikling. Har tandlægen har påtaget sig at indestå for (garanteret), at arbejdet har en bestemt egenskab, er arbejdet mangelfuldt, hvis det viser det sig i garantiperioden, at arbejdet ikke har den garanterede egenskab. Det gælder dog ikke, hvis tandlægen kan godtgøre, at årsagen hertil skyldes et forhold, som patienten bærer risikoen for. I det følgende ses der bort fra sådanne garantitilfælde. DET GENERELLE MANGELSBEGREB - 186 - GRUNDLÆGGENDE DEFINITION 476. Tandlægeydelsen er mangelfuld, hvis den på det tidspunkt, fra hvilket patienten bærer risikoen for den, er af en anden eller ringere beskaffenhed eller brugbarhed, end den ifølge aftalen og de foreliggende omstændigheder skulle være. Ydelsen er også mangelfuld, hvis den efter risikoens overgang til patienten beskadiges som følge af, at tandlægen udviser forsømmelse (dvs. optræder, så det kan bebrejdes den pågældende) i forbindelse med opfyldelsen af aftalen. Udfyldning af aftalen 477. Ved vurderingen af, om der foreligger en mangel efter det generelle mangelsbegreb, er udgangspunktet, hvad patienten på baggrund af aftalen og de foreliggende omstændigheder har haft grund til at forvente sig af tandlægens ydelse. Fremgår det ikke klart af parternes aftale, hvilke ydelser tandlægen har påtaget sig, må aftalen udfyldes (suppleres) på grundlag af kutymer i tandlægebranchen og navnlig den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Tandlægeydelsens beskaffenhed eller brugbarhed 478. Udgangspunktet for mangelsbedømmelse af tandlægens ydelse er ydelsens beskaffenhed eller brugbarhed. - 187 - Ved vurderingen heraf har det betydning, om der i sammenhængen er kontraheret (dvs. indgået aftale) om udførelse af en arbejdspræstation eller om opnåelse af et arbejdsresultat. Afgørelsen af, hvad der er kontraheret om, beror på en fortolkning af aftalen og de foreliggende omstændigheder. ANSVARSTYPE 1: PRÆSTATIONSANSVAR Når ydelsen er en arbejdspræstation 479. I de hyppigst forekommende tilfælde er der alene er kontraheret om en arbejdspræstation. Mangelsbedømmelsen er i så fald en nærmere vurdering af de enkelte ydelser, som tandlægens præstation består af. De krav, som i denne forbindelse kan stilles til tandlægens arbejdsindsats, vejledning m.v., er bestemt af, hvad en dygtig og erfaren tandlæge anser for rigtigt og forsvarligt. Der er således tale om en vurdering baseret på, hvad en fagmand inden for området anser for forsvarligt (den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm). Mangelsbedømmelsen er subjektiv (den afhænger af, om der er noget at bebrejde tandlægen). 480. Beskadiges tandlægens arbejdspræstation af en hændelig begivenhed inden afleveringen – altså uden at tandlægen er skyld i beskadigelsen –, er risikoen dog tandlægens, således at arbejdet i sådanne tilfælde bliver mangelfuldt, selv om der ikke er noget at bebrejde tandlægen. - 188 - No cure, no pay gælder ikke 481. En aftale med tandlægen om at udføre en operation, foretage en undersøgelse eller lignende forpligter altså – ligesom aftaler med andre fagudøvere – ham eller hende til at udøve en god faglig indsats. Patientens aftale med tandlægen indebærer derimod ingen garanti for et heldigt udfald. Tandlægens honorar afhænger altså ikke af, om behandlingen fører til lindring eller helbredelse. Den gode, men mislykkede præstation skal honoreres. Tandlægen har ikke nogen ubetinget forpligtelse til at kurere patienten. Princippet no cure, no pay gælder altså ikke i denne forbindelse. 482. At tandlægens ydelse er virkningsløs i forhold til grundsygdommen behøver ikke at være en følge af den udførte behandling eller mangel på samme. En lidelse responderer ikke altid på en given behandling. Der kan derfor være tale om en behandling, som ikke har kunnet lykkes – dvs. ikke har resulteret i den grad af helbredelse, som man normalt kan regne med –, uden at tandlægen har nogen skyld deri. Den faglige præstation 483. Har tandlægen fx påtaget sig et tandeftersyn eller at se på tænder, som der er noget i vejen med, bør han eller hun først på fagligt forsvarlig måde forsøge at diagnosticere sygdom eller finde defekter. Finder tandlægen en sygdom eller defekt, som kan være skyld i tandsættets manglende funktionsdygtighed, bør han eller hun vejlede patienten og indhente dennes stillingtagen i det omfang, dette følger af den almindelige omsorgspligt. Skal sygdommen behandles, eller defekten udbedres, har patienten krav på, at dette sker på fagligt forsvarlig måde, hvilket efter omstændighederne tillige kan indebære en efterfølgende kontrol af, at der ikke foreligger yderligere sygdom eller andre kilder til defekt. - 189 - 484. Diagnosticering, fyldning og parodontosebehandling er eksempler blandt mange i gruppen af tilfælde, hvor tandlægen bærer præstationsansvar. Den (måske) mislykkede præstation 485. Har tandlægen ikke påtaget sig et bestemt arbejdsresultat, kan ydelsen altså være mangelfri, selv om det senere viser sig, at behandlingen fx alene har fjernet et symptom på en sygdom eller en defekt, som efter kortere eller længere tid igen forårsager funktionssvigt i tandsættet. Afgørende for mangelsspørgsmålet bliver i så fald, om den bagved liggende årsag burde have været lokaliseret, eventuelt ved kontrol efter udførelse af behandlingen. Specialydelse m.m. 486. Ved vurderingen af, hvilke faglige krav der kan stilles til tandlægens arbejdspræstation, må der også ses på, hvad tandlægen har stillet patienten i udsigt. Er tandlægen specialist – specialtandlæge –, må mangelsvurderingen således tage sit udgangspunkt i, hvilken arbejdspræstation man normalt kan forvente sig fra en specialist som den pågældende. Også den aftalte pris vil kunne få betydning ved vurderingen af, hvilke krav der kan stilles til tandlægens præstation. Den fagligt uforsvarlige præstation - 190 - 487. Har det imidlertid været fagligt uforsvarligt af tandlægen at påtage sig arbejdet, eller har han eller hun i øvrigt optrådt fagligt uforsvarligt, må arbejdet dog normalt altid anses for mangelfuldt, hvis forholdet har medført en forringelse af arbejdet, idet tandlægen da har handlet i strid med sin almindelige omsorgspligt. Ydelsen er mangelfuld, hvis en ubehandlelig sygdom ved en fejl ikke er blevet diagnosticeret korrekt. Præstation med dårlige materialer 488. Skyldes en forringelse af præstationen, at der er mangler ved materialer ydet af tandlægen, anses arbejdet for mangelfuldt, uanset at tandlægen ikke har påtaget sig noget resultatansvar. ANSVARSTYPE 2: RESULTATANSVAR 489. Selv om tandlægens arbejde består af flere forskelligartede ydelser, behøver mangelsbedømmelsen dog ikke altid bestå i en særskilt vurdering af den enkelte ydelse. Har patienten på grundlag af aftalen og de foreliggende omstændigheder haft grund til at regne med, at der med arbejdet ville blive frembragt et bestemt resultat, kan man således ved mangelsvurderingen undlade at bedømme den enkelte ydelse, men nøjes med at vurdere resultatet, idet arbejdet i så fald anses for mangelfuldt, såfremt det tilsigtede resultat ikke er opnået, uden at dette skyldes patientens forhold. Når ydelsen er et arbejdsresultat - 191 - 490. I det omfang, der således er kontraheret om et arbejdsresultat, kan tandlægen – ligesom en sælger eller en entreprenør – kun kræve honorar, hvis han eller hun præsterer den lovede ydelse, arbejdsresultatet. Protetik m.v. 491. Tandlægeydelsen er som regel en arbejdspræstation, jf. ovenfor. Det hører til undtagelsen – men i praksis en vigtig undtagelse – at tandlægen, eventuelt som en del af ydelsen, skal frembringe et bestemt resultat. Består arbejdet i indpasning eller indføjelse af fysiske strukturer i tandsættet, ofte efter forudgående tildannelse, må aftalen normalt fortolkes således, at tandlægen har påtaget sig at frembringe et bestemt arbejdsresultat. Er en sådan aftale indgået, foreligger der som udgangspunkt en mangel ved arbejdet, såfremt det tilsigtede resultat ikke opnås, uden at dette skyldes patientens forhold. 492. For øvrigt må det, som nævnt 519, antages, at tandlægen pådrager sig resultatansvar for urigtige eller vildledende oplysninger, der må antages at have haft betydning for patientens bedømmelse af arbejdet. Mangelsbedømmelse af resultatet 493. Har tandlægen en ”resultatforpligtelse”, må der ved mangelsbedømmelsen navnlig ses på resultatets, det færdige arbejdes, kvalitet, udseende, holdbarhed, anvendelighed og værdi. Arbejdet skal med hensyn til beskaffenheden og brugbarheden svare til, hvad der i det enkelte tilfælde er lovet af tandlægen eller med rette forudsat af patienten. - 192 - Mangelsbedømmelsen er objektiv (den afhænger ikke af, om der er noget at bebrejde tandlægen). Hvilket resultat kan patienten forvente? 494. Vejledende for, hvad patienten er berettiget til at forvente, er blandt andet, hvilken beskaffenhed eller brugbarhed tandlægearbejder af den pågældende karakter normalt plejer at have, navnlig bedømt efter den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Berettigede forventninger kan også bygge på, hvilke oplysninger tandlægen har givet vedrørende sine kvalifikationer, den aftalte pris, osv. Ringere beskaffenhed – eksempler 495. Hvis en protese placeres passivt i munden, og det kan konstateres, at den ikke slutter tæt til gummen – idet der fx ses luft i en tandregion, og protesen er underekstenderet i en anden – kan mangelsbedømmelsen indskrænke sig til denne konstatering. – Det samme gælder et kronearbejde, hvor der konstateres utilfredsstillende kanter i form af fx underskud/spalte. En bro er mangelfuld, hvis der konstateres kosmetisk uheldige forhold ved kronekanterne og manglende kontaktflade mellem bro og slimhinde som følge af vævsskrumpning (uanset om det ved en nærmere udredning kan vises, at manglen skyldes, at tandlægen uforsvarligt fremstillede og cementerede broen kort efter tandfjernelsen). Kronebehandling forudsætter, at der etableres det for fastholdelsen og stabiliteten nødvendige ringgreb. Er resttandsubstansen beskeden, er det afgørende, hvorvidt ringgrebet om tandstubben har den fornødne tæthed. - 193 - Er tanden ubehandlelig, kompromitteres kronearbejdet. En i sig selv fejlfri, funktionsdygtig krone underkendes, hvis tandlægen fejlagtigt har sat den på en udtrækningsmoden tand. Dårlig kosmetik og lignende 496. Der foreligger også en mangel, hvis arbejdet ikke er af en ringere, men dog af en anden beskaffenhed eller brugbarhed end aftalt eller med rette forudsat af patienten. Arbejdet er i så fald mangelfuldt, selv om dets værdi ikke formindskes af uoverensstemmelsen. Typeeksemplet er dårligt kosmetisk arbejde. Resultat med dårlige materialer 497. Indgår der i tandlægens ydelse levering af materialer eller lignende, er patienten, medmindre andet er aftalt, berettiget til at forvente, at sådanne ydelser er af sædvanlig god karakter. Der bliver således også her tale om en objektiv mangelsbedømmelse. Knækker akrylet over attachment på en protese – uden at patienten bærer risikoen herfor – afhænger ansvaret altså ikke af, om noget kan bebrejdes tandlægen. 498. Begrundelsen for den objektive mangelsbedømmelse er, at tandlægen på samme måde som en mellemhandler har mulighed for at beregne sig en avance på materialerne. Tandlægen vil endvidere normalt kunne gøre regres gældende over for den, som han eller hun har købt materialerne hos. PRÆSTATIONSANSVAR ELLER RESULTATANSVAR ? - 194 - 499. Om der påhviler tandlægen et resultatansvar, afhænger primært af en fortolkning af aftalen og de foreliggende omstændigheder, herunder hvad patienten ud fra arbejdets karakter har haft grund til at regne med. Tandlægen har som nævnt præstationsansvar for de fleste af sine forskellige ydelser. I praksis indgår spørgsmål om resultatansvar i et stort antal sager. Resultatet usikkert 500. Vedrører den indgåede aftale udførelse af behandling, kan det være uklart, hvad tandlægen har lovet, og hvad der er indgået aftale om. Det samme gælder, hvis patienten ved aftalens indgåelse indser, at en opnåelse af det ønskede arbejdsresultat er afhængig af en række usikre omstændigheder. I så fald må tandlægens og patientens aftale, hvis andet ikke fremgår, ofte fortolkes som ydelse af en arbejdspræstation således, at tandlægen blot har påtaget sig at foretage en fagligt forsvarlig undersøgelse og i den forbindelse behandle diagnosticeret sygdom og udbedre forefundne defekter på faglig forsvarlig måde. Tandlægen kan i så fald have præsteret en mangelfri ydelse, selv om der ikke opnås noget arbejdsresultat. FORHOLD, SOM PATIENTEN BÆRER RISIKOEN FOR 501. Hvad enten tandlægen har påtaget sig et præstationsansvar eller et resultatansvar, foreligger der dog ikke nogen mangel, hvis en beskadigelse af arbejdet skyldes forhold, som patienten bærer risikoen for. - 195 - Burde tandlægen have indset, at der som følge af et sådant forhold var risiko for, at arbejdet ville blive beskadiget eller forringet, uden at han eller hun har vejledt patienten behørigt herom, bliver arbejdet dog alligevel mangelfuldt, idet der i så fald i tandlægens ydelse indgår en mangelfuld vejledning, således at ydelsen ikke lever op til kravene om fagmæssighed og omsorgsfuldhed. Eksempler – patientens risiko 502. Fyldninger – med sølvamalgam, plast, guld eller porcelæn – har ikke ubegrænset holdbarhed; tænderne bliver ved deres funktion konstant udsat for slitage, tryk- og trækpåvirkninger. Dette bevirker, at der over tid opstår ujævne fyldnings- og emaljekanter, der udvikler spalter mellem fyldning og tand. Resultatet heraf kan være, at der udvikles et nyt kariesangreb. Hastigheden for udvikling af karies i denne situation er afhængig af patientens renhold af tænder og kostvaner. Disse forhold er patientens risiko. En rodbehandling kan være tæt og i orden, men ikke optimal på grund af tandens anatomiske forhold. Rodbehandlingen er ikke mangelfuld. – Det samme gælder, hvis der efter en sufficient rodfyldning konstateres en betændelsestilstand; i en vis del af alle rodbehandlinger kan der opstå efterfølgende rodspidsbetændelse, uden at dette pådrager tandlægen mangelsansvar. Jo længere bagtil i mundhulen tanden er placeret, desto vanskeligere er det at foretage en perfekt rodfyldning. Er fyldningen i overensstemmelse med den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm, er risikoen patientens. Fyldninger, der falder ud inden for kort tid – 6 måneder – formodes at have været mangelfulde på leveringstidspunktet, medmindre tandlægen godtgør andet, jf.261. - 196 - 503. Fraktur i tandroden forekommer oftest i rodbehandlede og stiftopbyggede tænder og er normalt en hændelig komplikation. Komplikationen kan være dels en konsekvens af udtrætning, der er sket i tanden gennem måske mange års funktion, dels en følge af svækkelse, som en oprindelig nødvendig behandling af en grundsygdom, fx karies, har betydet. En rodbehandlet tand er således mere skrøbelig end en vital tand; den rodbehandlede tand er sprød og har en betydelig risiko for fraktur; en udboring, som er nødvendig af hensyn til fornyet rodbehandling, kan svække tanden yderligere. Resultatet kan være yderligere rodfraktur, eller at roden simpelthen flækker. Tanden kan tabes, eller der kan ske væskeindsivning fx med den effekt, at cement, der fastholder en tandkrone, opløses, og kronen går løs. Sådanne forhold skyldes ikke mangler ved tandlægens behandling, men at tanden uundgåeligt er svækket grundet tidligere (korrekt) behandling. Patienten bærer risikoen for forholdet. En bro erstatter en udtrukket tand, men efter knap 2 år konstateres det, at der ikke er liv i nerven på en af bropillerne. Denne risiko kan ikke nødvendigvis henføres til en mangel ved behandlingen. Frakturer i tandroden kan forårsage (gentagne) løsninger af kronen, uden at arbejdet af den grund er mangelfuldt. 504. Et antal tænder var under nedbrydning, men af økonomiske årsager fravalgte patienten den nødvendige kronebehandling. Nu fremstår tandsættet stærkt destrueret. Patienten bærer risikoen, idet tilstanden ikke kan bebrejdes tandlægen. Patientens mange udeblivelser og afbud vanskeliggjorde eller umuliggjorde fx gennemførelsen af et fyldningsarbejde, der var planlagt ved de løbende undersøgelser. Risikoen er patientens. HVORNÅR MANGELSVURDERING? 505. Hvorvidt arbejdet er mangelfuldt, skal vurderes ud fra arbejdets beskaffenhed og brugbarhed på tidspunktet for risikoens overgang. Har arbejdet ikke på dette tidspunkt de egenskaber m.v., som patienten har krav på, er arbejdet mangelfuldt, uanset at manglen først viser sig på et senere tidspunkt. - 197 - SKJULTE MANGLER 506. Gøres arbejdet færdigt uden de egenskaber m.v., som patienten har krav på, er arbejdet mangelfuldt, uanset at manglen er skjult og først viser sig på et senere tidspunkt. Bevisbyrden for ydelsens beskaffenhed, da risikoen gik over, er patientens, jf. 257. 507. Landstandlægenævnet fulgte tidligere (indtil 1999) en særlig praksis (10 årsreglen) vedrørende arbejde med lang holdbarhed (visse former for fast protetik). Praksis byggede på en antagelse om, at man kan forvente en holdbarhed på mindst 10 år. Kunne arbejdet ikke holde i 10 år, skulle tandlægen tilbagebetale en forholdsmæssig del af honoraret, uanset om der var påvist konkrete mangler, eksempelvis 3/10, hvis arbejdet gik tabt 7 år efter fremstilling. 508. Der findes imidlertid ikke fagligt grundlag for at opstille en norm for normal holdbarhed af protetik – eller tandlægearbejde i det hele taget –, da der ikke findes systematiske undersøgelser, der tager højde for alle de faktorer, som har betydning for holdbarheden. Efter gældende praksis vurderes det i hver enkelt sag, om der foreligger mangler. Det afgørende er, om kimen til manglen var til stede på afleveringstidspunktet. Kan der påvises (oprindeligt skjulte) mangler, er det – bortset fra forældelse – ligegyldigt, hvilken alder arbejdet har. Arbejdet er mangelfuldt, når tanden først mistes adskillige år senere, fordi en rodstift i sin tid blev placeret skævt. Kan der ikke påvises mangler, er det i princippet ligegyldigt, hvilken alder arbejdet har. En mangelfri stiftkrone, der mistes efter 1½ år, fordi roden flækker, kendes honorarværdig. - 198 - 509. Viser en mangel ved et aftalt arbejdsresultat sig kort tid – 6 måneder – efter, at tandlægens arbejde blev afleveret, vil der bestå en sådan formodning for, at manglen var til stede ved afleveringen, at det påhviler tandlægen at afsvække denne formodning, jf. nærmere 261 om denne 6 måneders regel. Undertiden påberåbes der tyggeskade (sten i brød o. lign.), som er patientens risiko. Nævnspraksis på dette område er ikke ganske fast, og der foreligger eksempler på, at 6 måneders-reglen er udstrakt betydeligt (flere år). 510. Defekter, som indtræder efter længere tids forløb, behøver ikke at bero på en skjult mangel ved tandlægens arbejde, idet forholdet også kan skyldes undladt eller dårlig vedligeholdelse, anden gradvis forringelse uden udførelsesfejl fra tandlægens side, eller simpelthen at arbejdet er slidt op. Patienten har normalt kun krav på, at arbejdet har en holdbarhed af sædvanlig og rimelig længde. Arbejdet vil således ikke i almindelighed kunne anses for mangelfuldt, hvis forringelsen først har vist sig efter dette tidspunkt. TANDLÆGENS FORSØMMELSE EFTER RISIKOENS OVERGANG 511. Der foreligger en mangel, hvis arbejdet efter det tidspunkt, fra hvilket patienten bærer risikoen for det, forringes som følge af tandlægens forsømmelse (dvs. forhold, som kan bebrejdes tandlægen). Se eksempel 547 (leveret metalkeramikkrone). Forsømmelsen skal være udvist i forbindelse med udførelsen af en foranstaltning, hvormed tandlægen opfylder aftalen eller prøver at opfylde den rigtigt. - 199 - 512. Beskadiges arbejdet som følge af tandlægens uforsvarlige adfærd udvist efter arbejdets aflevering, men uden forbindelse med kontrakten herom, bliver tandlægen skadeserstatningsansvarlig. Patienten vil i så fald ikke kunne gøre mangelsansvar gældende. En sådan situation vil f.eks. kunne forekomme, hvis tandlægen, efter at arbejdet er afleveret, beskadiger arbejdet i forbindelse med udførelse af andet arbejde for patienten. ANDRES FORSØMMELSE 513. Mangel foreligger endvidere, hvis forsømmelse udvises af en af tandlægens ansatte eller af en fremmed tandlæge, som tandlægen selv har overladt en opfyldelsesforanstaltning til. Se herved 447. DELAFLEVERET ARBEJDE BLIVER BESKADIGET VED DEN SENERE RESTOPFYLDELSE MV. 514. Der foreligger også en mangel, hvis der er sket aflevering af en del af arbejdet, hvorefter denne del beskadiges ved forsømmelse fra tandlægens side udvist i forbindelse med færdiggørelsen af det resterende arbejde. Manglen kan også opstå ved en beskadigelse af arbejdet, som sker efter risikoens overgang i forbindelse med, at tandlægen har påtaget sig omgørelse for at afhjælpe en mangel ved arbejdet. SPECIELLE MANGLER 515. Den almindelige mangelsdefinition er så bred, at den kan dække området for de specielle regler. Det kan derfor diskuteres, om der er behov for specielle regler om mangler. Reglerne om specielle mangler drejer sig imidlertid om spørgsmål, der set fra et patientsynspunkt er særligt vigtige. Men de specielle regler udgør tilsammen ikke en udtømmende regulering af, i hvilke tilfælde arbejdet er mangelfuldt. - 200 - SPECIELLE MANGLER 1: URIGTIGE ELLER VILDLEDENDE OPLYSNINGER 516. Arbejdet er mangelfuldt, hvis tandlægen i forbindelse med aftalen har givet urigtige eller vildledende oplysninger, der må antages at have haft betydning for patientens bedømmelse af arbejdet. De urigtige og vildledende oplysninger skal være givet i forbindelse med aftalen. Der er tale ikke blot om de oplysninger, som forelå, da patienten bestilte arbejdet, men også oplysninger, som er fremkommet i forbindelse med arbejdets udførelse, forudsat at oplysningerne må antages at have indvirket på aftalen. Baggrunden for denne tidsmæssige udstrækning er, at det ofte først er i forbindelse med arbejdets udførelse, at der træffes nærmere aftale om arbejdets omfang, udførelsesmåde m.v. Patienten har derfor et tilsvarende behov for at kunne stole på de oplysninger, som han eller hun efterfølgende måtte have fået af tandlægen. 517. Det skal være tale om bestemte oplysninger vedrørende arbejdet. Patienten kan således normalt ikke støtte ret på anprisninger holdt i helt generelle vendinger (”Godt smil”, ”Sund mund”, ”Mirakeltand”), hvilket gælder, hvad enten de er fremsat direkte over for ham/hende eller i en reklame, der er rettet til en videre kreds. Reklamer o. lign. 518. Patienten kan ikke alene støtte ret på oplysninger, som tandlægen har afgivet direkte over for ham eller hende, men også på oplysninger, som tandlægen har fremsat i reklamer og andre meddelelser, der er beregnet for en videre kreds. - 201 - Resultatansvar 519. Har patienten modtaget oplysninger af den nævnte karakter, vil der påhvile tandlægen et resultatansvar i det omfang, resultatet af arbejdet ikke svarer til, hvad patienten på baggrund af oplysningerne havde grund til at regne med. Prisforhold 520. Oplysninger om andet end arbejdets beskaffenhed kan være oplysninger vedrørende prisforhold. Sådanne oplysninger er imidlertid ikke et spørgsmål om faglig fejl fra tandlægens side. Derfor afviser Tandklagesystemet klager over urigtige, vildledende eller mangelfulde prisoplysninger (og henviser dem til Samarbejdsudvalget som serviceklage). Det samme gælder klager over, at prisen for en fagligt ukompromitteret, sml. 94, ydelse overstiger en skønnet pris (prisoverslag), som tandlægen har givet. 521. Det kan i denne forbindelse nævnes, at der også sker afvisning (og henvisning til Samarbejdsudvalget), hvis den påståede mangel består i, at tandlægen har udført for lidt arbejde i forhold til honorarkravet, og der altså ikke foreligger spørgsmål om manglende fagmæssighed. Der foreligger ingen fagmæssig problemstilling, hvis patienten fx klager over, at der er faktureret for rodbehandlinger, som han eller hun aldrig har hørt om. SPECIELLE MANGLER 2: TILSIDESÆTTELSE AF LOYAL OPLYSNINGSPLIGT - 202 - 522. Arbejdet er mangelfuldt, hvis tandlægen har forsømt at give patienten oplysning om forhold af betydning for patientens bedømmelse af arbejdet, som tandlægen kendte eller burde kende. Tandlægen siges i så fald at have forsømt sin loyale oplysningspligt. I udtrykket "forsømt" ligger, at tavsheden skal kunne bebrejdes tandlægen; tandlægen skal kun oplyse om forhold, som han eller hun kender eller bør kende. Tandlægens oplysningspligt begrænses af patientens ret til at frabede sig oplysninger om helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, jf. Sundhedslovens § 16, stk. 2. Det vil ikke i almindelighed kunne betragtes som forsømmelse fra tandlægens side, at han eller hun undlader at oplyse, at arbejdet eller dele heraf kan fås billigere andetsteds. (Den loyale oplysningspligt og informationspligten efter Sundhedsloven minder naturligt nok om hinanden. Men de er ikke sammenfaldende. Udgangspunktet og interessen er forskellig. Mens informationen efter Sundhedsloven som nævnt under 376 skal bidrage til at sikre grundlaget for patientens selvbestemmelse i forhold til det indgreb i den personlige integritet, som tandlægebehandlingen indebærer, er formålet med den loyale oplysningspligt at bidrage til, at tandlægen præsterer rigtig ydelse.) 523. Der påhviler tandlægen en almindelig forpligtelse til at skaffe sig løbende information om nye materialer, nye arbejdsprocesser, nye maskiner, nye informationer om hidtil anvendte materialer osv. Et ubetinget krav om, at tandlægen skal være orienteret om også de sidst indvundne teknologiske erfaringer, stilles ikke. Er tandlægen specialist på området, må han eller hun imidlertid følge bedre med end den almindelige fagudøver, der i forhold til specialisten har lov til at være lidt bagefter det nyeste. - 203 - Skade m.m. 524. Tandlægens ydelse anses normalt som mangelfuld i forbindelse med manglende eller mangelfulde oplysninger om mulige risici ved en behandling. Dette vil i hvert fald være tilfældet, hvis det kan lægges til grund, at patienten ville have handlet anderledes (afstået fra behandling), hvis den loyale oplysningspligt var blevet overholdt. Hvis tandlægen klart har overtrådt pligten til at informere om risikoen for skade, og det efter en generel, objektiv vurdering må antages, at disse oplysninger ville være egnede til at influere på patientens overvejelser om accept af behandlingstilbuddet, er tandlægens ydelse mangelfuld. 525. Har tandlægen tilsidesat sin pligt til at fraråde arbejdets udførelse, se 459, vil han eller hun som regel også have tilsidesat sin loyale oplysningspligt. SPECIELLE MANGLER 3: RISIKO FOR SKADE PÅ PATIENTEN 526. Om begrebet skade, herunder risiko for skade, henvises til fremstillingen i 654 ff. Det følgende angår spørgsmålet om mangelsansvar, når der er risiko for skade, eller med andre ord om det mangelsansvar, der knytter sig til et farestadium inden skadevirkningen. 527. Når man bliver behandlet hos en tandlæge, er der altid en risiko for, at der kan ske en skade. Risiko for skade rettet mod arbejdsobjektet - 204 - 528. Det foreliggende mangelsspørgsmål drejer sig ikke om farer for selve arbejdsobjektet. Spørgsmålet drejer sig om de farer, der udgår fra arbejdet og retter sig mod dets omgivelser eller, om man vil, mod patientens person. Risiko for skade, der ikke er behandlerpåført 529. Det foreliggende mangelsspørgsmål er kun aktuelt, når det er tandlægens arbejde eller behandling som sådan, der indebærer risiko for skade på patienten. Spørgsmålet drejer sig altså ikke om fare, der ikke er behandlerpåført. Den omstændighed, at patienten på anden måde er i fare, fx som følge af en latent grundsygdom, skal derfor i princippet holdes ude fra mangelsbedømmelsen. Dette principielle udgangspunkt spiller dog ingen rolle, hvis tandlægen burde have lagt mærke til en sådan fare, advaret patienten om forholdet og taget initiativ til adækvat terapi. I givet fald er tandlægens ydelse mangelfuld som følge af denne undladelse. Behandlerpåført risiko for skade rettet mod patienten 530. Endvidere drejer spørgsmålet om mangler i forbindelse med risiko for skade på patienten sig ikke om fare, som patienten har givet behørigt samtykke til at underkaste sig, og som der loyalt er oplyst om. Patientens samtykke 531. Et samtykke fra patienten til at lade sig underkaste en rimelig behandling indebærer, at uundgåelige risici for skade i forbindelse med behandlingen ikke kan pådrage tandlægen mangelsansvar. - 205 - Det er i øvrigt tandlægens opgave at varetage patientens tarv og ikke at opnå samtykke til at udføre et overfladisk arbejde. Et samtykke kan således efter omstændighederne fritage tandlægen for mangelsansvar for en undladelse, men samtykket kan normalt ikke berettige tandlægen til at udføre en positiv handling på en måde, der ikke er betryggende. Uanset hvilken risiko patienten accepterer, fastholdes altså visse minimumskrav til tandlægens handling. Minimumskravene er fastlagt ved den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Behørig vejledning 532. Har tandlægen været – burde han eller hun have været – opmærksom på arbejdets farlighed, kan tandlægen dog kun kunne påberåbe sig fritagelse for mangelsansvar, hvis vedkommende i forbindelse med aftalen har vejledt patienten i det behørige omfang om konsekvenserne af det farlige forhold. Har tandlægen undladt dette, er arbejdet mangelfuldt som følge af, at tandlægen har tilsidesat sin loyale oplysningspligt. Hvis patienten insisterer 533. Uanset meddelt samtykke og uanset opfyldelse af den loyale oplysningpligt og den eventuelle pligt til at fraråde arbejdets udførelse er det den behandlende tandlæges ansvar at afstå fra en behandling, der ikke kan gennemføres forsvarligt. Det gælder også, selv om patienten insisterer på, at et arbejdet skal udføres trods dets farlighed. Tandlægen må sige fra 534. Tandlægen må således nægte at påtage sig opgaven, såfremt patienten ønsker arbejdet udført med et helt uforsvarligt resultat til følge. Sker det ikke, er arbejdet mangelfuldt. - 206 - Ønsker en patient med vedvarende smerter udtrykkeligt løbende tandekstraktion, og ekstraheres der løbende uden nogen diagnose, der kan begrunde ekstraktion, er det ikke tilstrækkeligt, at tandlægen har vægret sig ved at skulle trække tænderne ud og har gjort patienten opmærksom på, at det vil være uhensigtsmæssigt at ekstrahere. Patientens manglende påpasselighed 535. Bortset fra de ovennævnte tilfælde kan det foreliggende mangelsspørgsmål opstå, når tandlægearbejdet er i besiddelse af den forudsatte brugbarhed, således at det for så vidt kan anvendes til sit formål, men med risiko for skadeforvoldelse. Undertiden vil farligheden dog kun bero på, at patienten anvender tandlægearbejdet på en urigtig eller uhensigtsmæssig måde. Er patienten i det behørige omfang vejledt om farefri håndtering, er ydelsen ikke mangelfuld. Fare og manglende faglig forsvarlighed 536. Problemet opstår, når tandlægearbejdet ikke – trods samtykke, behørig vejledning og selv ikke ved udøvelse af påpasselighed – kan benyttes uden risiko for skade på patienten. I så fald kan arbejdet være mangelfuldt, fordi det efter en bedømmelse på grundlag af den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm savner den forsvarlighed, som patienten med rette kunne forvente. I det følgende nævnes en række eksempler på tilfælde, hvor mangelsproblematikken kan foreligge, og hvor mangelsbedømmelsen på sædvanlig vis afhænger af den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. - 207 - Boringer 537. Det afgøres som udgangspunkt efter den almindelige tandlægefaglige norm, hvorvidt mislykkede udboringer gør ydelsen mangelfuld, men det er grundlæggende, at boringer skal udføres med den omhu og samvittighedsfuldhed, som patienten med rette kan forvente. 538. I forbindelse med visse udboringer kan der ske parietal perforation (af latin paries, en væg). En sådan gennembrydning indebærer ikke nødvendigvis (umiddelbart) nogen sundhedsrisiko eller negative konsekvenser for tandstatus. Undertiden – om overhovedet – kan der gå endog meget lang tid, inden skadevirkningen (typisk en betændelsestilstand) indtræder. Men den parietale perforation indebærer risiko for skade. En sådan gennembrydning kan være hændelig – den kan ske, uden at der er noget at bebrejde tandlægen – og i så fald begrunder risikoen for skade intet mangelsansvar. Kan gennembrydningen bebrejdes tandlægen, er det nærliggende at anse ydelsen for mangelfuld. Dette gælder naturligvis navnlig, hvor det må lægges til grund, at tandlægen har indset den konkrete skademulighed uden at reagere adækvat på den. 539. Ved stiftudboring og rodbehandling skal der foretages røntgenfotografering i overensstemmelse med den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Boringen skal følge retningen af rodkanalen og respektere den behørigt undersøgte rodanatomi. Tilsidesættelse heraf med deraf følgende gennembrydning kan gøre ydelsen mangelfuld. Under udboring til stift følger tandlægen ikke rodkanalen i dens længdeakse, men skævborer. Stiften i tanden kommer ikke til at sidde i midten, centreret i rodkanalen, som man tilstræber, men gennembryder - 208 - roden med risiko for betændelse. – En rodskrue isættes skævt og perforerer tandoverfladen. Sådanne ydelser, hvor der er noget at bebrejde tandlægen, er mangelfulde. I forbindelse med udboring til rodstift sker der en gennembrydning af roden, som kan bebrejdes tandlægen. Herefter opstår der betændelse, og tanden skal fjernes. Ydelsen er mangelfuld (og skadeserstatningspådragende på grund af betændelsen og tandtabet). Under rodbehandling bliver roden gennembrudt tæt på emalje-cementgrænsen, og derfor er en ny rodbehandling nu nødvendig. Selv om det forudsættes, at tanden under alle omstændigheder skulle være restaureret med opbygning og krone for at kunne bevares på langt sigt og nu faktisk kan restaureres med en krone, der kan trækkes ned under tandkødet og forsegle gennembrydningen af roden, er den oprindelige rodbehandling mangelfuld. 540. I forbindelse med indsættelse af en rodstift bliver roden gennembrudt ved skævboring. Tanden er imidlertid ubehandlelig (har fx så beskeden mængde resttandsubstans og er dermed svækket i en sådan grad, at den ikke er bevaringsværdig). Kan skævboringen bebrejdes tandlægen, kan ydelsen være mangelfuld allerede af denne grund. I øvrigt er ydelsen mangelfuld, hvis tandlægen burde have indset, at behandlingen er håbløs. Det er uden betydning for mangelsspørgsmålet, at tanden var tabt under alle omstændigheder. Boringer – Eksempler på mangelfri ydelser 541. Renboring er ret vidt omfang så vanskelig, at perforation ikke kompromitterer ydelsen. Dette kan skyldes unormal anatomi – undertiden kan rodkanaler trods behørig (røntgen)undersøgelse ikke lokaliseres. - 209 - 542. Tandrodens overflade bliver gennembrudt, men gennembrydningen bliver korrekt aflukket med et rodfyldningsmateriale, og der udvikler sig ikke efterfølgende betændelse omkring gennembrydningens afslutning. Ydelsen er mangelfri. En mindre skævboring under rodbehandlingen udgør normalt ingen mangel, hvis den efterfølgende rodbehandling følger rodens kanal. Fremmedlegemer 543. Efterladelse af fremmedlegemer kan udgøre en mangel ved ydelsen. Efterlader tandlægen en gazetampon i kæbehulen i forbindelse med tandrodsoperation eller en vatpellet under en plastfyldning, er ydelsen mangelfuld. Særligt om rodfiler 544. Efterladelse af knækkede rodfiler udgør en særlig gruppe tilfælde. I forbindelse med rodbehandling kan det hænde, at et rodkanalinstrument (rodfil) knækker, således at der efterlades en rest i kanalen. Det afgøres på vanlig vis med udgangspunkt i den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm, hvorvidt afbrækning og efterladelse af rodfiler pådrager mangelsansvar. Efterladelse af knækkede rodfiler indebærer undertiden ingen sundhedsrisiko, fordi den knækkede fil ligefrem kan fungere som rodfyldningsmateriale. Der senere kan opstå betændelse som følge af den knækkede rodfil, men betændelsen kan dog gå væk i løbet af en kortere observationsperiode. Alligevel kan - 210 - det ikke udelukkes, at spørgsmålet om mangelsansvar (og for øvrigt skadeserstatningsansvar) kan aktualiseres, eventuelt i forbindelse med genoptagelse af en klagesag. Rodfyldninger 545. Ved en rodbehandling tilstræbes det sædvanligvis at fylde rodkanalen til rodspidsen eller dog næsten til denne. Ved en større længde af den ikke fyldte rodkanal vil risikoen for efterfølgende komplikationer i form af betændelse og smerter blive større. Der arbejdes i nævnspraksis ikke med en fast grænse, fx til 11½ mm fra rodspidsen. Rodfyldningsoverskud uden for rodspidsen indebærer i almindelighed, at behandlingen er mangelfuld. MANGEL KONTRA SKADE 546. Det følgende, 547-558, drejer sig ikke om farestadiet, men om de tilfælde, hvor skadevirkningen er indtrådt. Om begrebet skade henvises til 654 ff. Spørgsmålet om skade på patienten, 548-558,må holdes ude fra spørgsmålet om skade på selve arbejdsobjektet, 547. SKADE PÅ ARBEJDSOBJEKTET - 211 - 547. Forvolder tandlægen skade på selve arbejdsobjektet – inden risikoens overgang eller efterfølgende som følge af forsømmelse – er arbejdet mangelfuldt. En leveret metalkeramikkrone, som tandlægen således efter risikoens overgang (måske efter patientens reklamation) ved en forsømmelse besliber og beskadiger ved at slibe gennem porcelænet på tyggefladen, er mangelfuld, og patienten kan eventuelt opnå omgørelse af kronearbejdet eller få det erklæret ikke honorarværdigt. Hvis derimod samme metalkrone beskadiges som følge af tandlægens uforsvarlige adfærd udvist efter leveringen, men uden forbindelse med aftalen om kronearbejdet, bliver tandlægen skadeserstatningsansvarlig (og patientens krav falder uden for Tandklagesystemets kompetence). Situationen vil fx kunne forekomme, hvis tandlægen, efter levering af metalkeramikkronen, kommer til at beskadige den i forbindelse med udførelse af andet arbejde for patienten. (Om man vil, kan tandlægen, der besliber metalkronen efter reklamation, siges at beskadige et objekt, der har bevaret sin oprindelige karakter af løsøre, uanset at kronen er cementeret endeligt. Situationen kan beskrives som et tilfælde af skade på en ting (tingsskade). Tingsskade er ikke tandskade, se nedenfor … Derimod foreligger der personskade (tandskade), hvis tandlægen beskadiger samme metalkrone i forbindelse med andet arbejde for patienten.) SKADE PÅ OMGIVELSERNE (SKADE PÅ PATIENTEN) 548. Spørgsmålet om skade på omgivelserne kan karakteriseres som et spørgsmål om skade på patientens person. - 212 - Forvoldelse af skade på omgivelserne falder uden for det egentlige mangelsansvar. En mangelsbedømmelse er således ikke afgørende for, hvorvidt tandlægen skal erstatte en skade, som behandlingen faktisk forvolder på omgivelserne (patienten). Spørgsmålet om skadeserstatning reguleres af reglerne om deliktsansvar, se 578 ff. – og falder uden for Tandklagesystemets kompetence. Grænsen mellem mangel og skade: Positiv afgrænsning af mangelsområdet? 549. Forvolder tandlægen skade på patienten i forbindelse med behandlingen, opstår spørgsmålet om at afgrænse denne skade fra det egentlige mangelsansvar. Det vil være vanskeligt at angive en positiv grænse for mangelansvaret. En negativ afgrænsning kan for langt de fleste praktiske tilfældes vedkommende udledes af vilkårene for Patientforsikringen på tandlægeområdet, se om forsikringsordningen navnlig 667. ”Omgørelse” nu som forud 550. Der foreligger ikke skade, når tandlægearbejde kan udbedres ved en ny tilsvarende behandling. Begrebet skade omfatter ikke normal afhjælpning af mangler. Begrebet skade omfatter i det hele taget ikke tilfælde, hvor tandlægens behandling – med en ofte anvendt formulering – ”kan omgøres på samme betingelser nu som forud for den oprindelige behandling”. Der foreligger med andre ord ikke skade, hvis den behandling, der skal gennemføres, har samme omfang og kan foretages under samme forudsætninger som de oprindelige. Hvad er ”omgørelse” i nærværende forbindelse? - 213 - 551. Ordene ”kan omgøres” skal i denne forbindelse forstås bogstaveligt. Man skal gøre sig klart, at ordene her ikke nødvendigvis betyder, at betingelserne for patientens omgørelsesbeføjelse, se 582 ff., er opfyldt. Patientens beføjelse til at kræve omgørelse for tandlægens regning, eventuelt hos ny behandler, kan være udelukket, selv om tandlægens behandling faktisk ”kan omgøres på samme betingelser nu som forud for den oprindelige behandling”. Tilsvarende kan undertiden behandlinger, der kendes ikke honorarværdige, faktisk udføres på uændrede præmisser. Mulighed for omgørelse uden mangel 552. Kriteriet – at behandlingen ”kan omgøres på samme betingelser nu som forud for den oprindelige behandling” – er kun en negativ angivelse af grænsen for mangelsansvaret: Tandlægens behandling er ikke nødvendigvis mangelfuld, blot fordi den nu kan omgøres på uændrede præmisser. Der foreligger – uanset mulighed for omgørelse – ikke et mangelsansvar, hvor patienten bærer risikoen. Omgørelse kan fx være nødvendig på grund af en efterfølgende sygdomsudvikling, som tandlægen ikke har haft indflydelse på. – Det kan også være, at en korrekt behandling ikke er lykkedes i første omgang, således altså at patienten nu er stillet som før behandlingen. – Patienten kan ønske en mangelfri behandling omgjort for at optimere (perfektionere) sin tandstatus. – Behandlingen er uden tandlægens fejl blevet udskudt til nu og kan udføres under samme forudsætninger som tidligere. 553. Mangelspørgsmålets løsning afhænger, jf. 476, i korthed af, om behandlingen har levet op til patientens berettigede forventninger og været i overensstemmelse med den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. Eksempler - 214 - 554. Eksempler på mangelstilfælde er i sagens natur talrige. I det følgende angives nogle tilfælde, der kan illustrere grænsedragningen. 555. Efter det anførte kan der tales om mangler, fx når en insufficient rodfyldning skal revideres på grund af opstået rodspidsbetændelse, når der konstateres et behandlingsbehov i form af karies ved eksisterende fyldninger og kroner, og kariesangrebene kan udbedres ved fremstilling af nye fyldninger eller kroner, når en plastfyldning er retineret med en skævt isat rodstift, som perforerer tandoverfladen, og der kan fremstilles ny plastrestaurering på ny rodstift, når en aftalt beslibning af et antal porcelænskroner er sket med et kosmetisk uacceptabelt resultat – alt altså forudsat muligheden for omgørelse. Der henvises til bemærkningerne nedenfor 564 ff. om betingelserne for mangelsbeføjelserne. I de netop angivne eksempler vil resultatet i Tandklagesystemet være tilbagebetaling af honorar eller omgørelse for tandlægens regning eventuelt hos ny behandler, afhængigt af om betingelserne for de respektive mangelsbeføjelser er opfyldt. 556. En diagnosticering kan være ukorrekt eller fejlagtigt helt undladt, og tandlægens undladelse af at søge adækvat terapi iværksat kan gøre ydelsen mangelfuld. I dette omfang kan der tales om mangelsansvar. Ydelsen kan imidlertid ikke gøres om, og et sygdomsforløb, der kan henføres til ydelsen kan ikke beskrives som en mangel. Behovet for behandling, der kan henføres til forsømmelig diagnostik og manglende behandling af fx parodontose og karies, kan således ikke beskrives som en mangel ved ydelsen. Derimod kan der foreligge spørgsmål om skadeserstatningsansvar. I sådanne tilfælde vil resultatet i Tandklagesystemet være tilbagebetaling af honoraret for den ydelse, der ikke kan gøres om, og i øvrigt en vejledning om muligheden for at anmelde erstatningskrav over for Tandlægeforeningens Patientforsikring. Tandklagesystemet har ikke derved taget stilling til, om der kan fås erstatning. Erstatning afhænger af yderligere betingelser, hvis opfyldelse Tandklagesystemet ifølge kompetencereglerne ikke kan forholde sig til. - 215 - 557. En fejlagtigt udført bro har medført, at en tand mistes, og der skal laves en ny større bro i stedet for den fejlagtige. Den fejlagtige bro kan for så vidt omgøres på samme betingelser nu som forud for den oprindelige behandling, idet omgørelsen kan indgå som en del af den nye større bro. I dette omfang kan der tales om mangelsansvar. Behovet for den anden del af den nye bro kan derimod ikke beskrives som en mangel ved ydelsen. Derimod kan der for så vidt angår denne anden del foreligge spørgsmål om skadeserstatningsansvar. I sådanne tilfælde vil resultatet i Tandklagesystemet være tilbagebetaling af honoraret, og i øvrigt en vejledning om muligheden for at anmelde skadeserstatningskrav over for Tandlægeforeningens Patientforsikring. Tandklagesystemet har ikke derved taget stilling til, om der kan fås skadeserstatning. Resultatet vil derimod ikke kunne være omgørelse for tandlægens regning, eventuelt hos ny behandler. Det skyldes, at der bliver tale om tillægsarbejde (merarbejde). Arbejdet med den nye større bro er dels udbedring af manglen (i omfang svarende til den gamle mangelfulde bro), dels tillægsarbejde (resten af den nye bro, som er nødvendiggjort af hensyn til den mistede tand). Mangelsbeføjelsen omgørelse giver ikke patienten krav på udførelse af tillægsarbejde, og Tandklagesystemet har ikke beføjelse til at pålægge tandlægen udgiften hertil. Mangelsbedømmelse er ikke ansvarsfordeling 558. Tandklagesystemet tager stilling til, om tandlægens ydelse er mangelfuld eller ej (og om betingelserne for mangelsbeføjelserne er opfyldt). Tandklagesystemet fortager derimod ingen ansvarsfordeling, fx opdeling mellem grundsygdommen og tandlægens behandling . Der fordeles heller ikke ansvar mellem tandlægen og patienten, uanset at patienten måske kan siges at have medvirket til, at et nu foreliggende behandlingsbehov er opstået. - 216 - Af og til skyldes et foreliggende behandlingsbehov såvel tandlægens fejl som udviklingen af en sygdom, som tandlægen ikke har haft indflydelse på. Undertiden – blandt andet i parodontosesager – kan patienten i den foreliggende situation hævdes at have et vist (med)ansvar ved ikke at følge op med forbedret mundhygiejne og adfærd, herunder ændret ryge- og slikforbrug. I Tandklagesystemet foretages der mangelsbedømmelse efter de regler, som er angivet i det foregående. Ved afgørelsen er der kort udtrykt kun spørgsmål om, hvorvidt tandlægens ydelse er af en anden eller ringere beskaffenhed eller brugbarhed, end den ifølge aftalen og de foreliggende omstændigheder skulle være, og i benægtende fald, om betingelserne for mangelsbeføjelse er opfyldt. AFSNIT V: PATIENTENS MANGELSBEFØJELSER 559. Patientens mangelsbeføjelser har til formål dels at tilskynde tandlægen til at præstere arbejdet uden mangler, dels at sikre patienten en rimelig retsstilling, hvis arbejdet alligevel viser sig mangelfuldt. Garanti 560. Tandlægen kan ved garanti have forpligtet sig til tilbagebetaling, omgørelse m.v. uden at de almindelige betingelser for mangelsbeføjelser er opfyldt. Virkningen af, at der foreligger en mangel, beror i så fald på indholdet af den enkelte aftale, hvor der er lovet garanti. Der ses bort fra disse tilfælde i det følgende. Kontraktserstatning og skadeserstatning ikke til rådighed i Tandklagesystemet - 217 - 561. Det mangelfulde arbejde er under visse betingelser erstatningspådragende efter regler i og uden for kontrakt, se henholdsvis 620-622 og 651 ff. Tandklagesystemet kan dog ikke tage stilling til nogen form for erstatningsspørgsmål. Valget af beføjelser er frit 562. Er betingelserne opfyldt for at gøre flere af beføjelserne gældende, kan patienten frit vælge mellem disse, medmindre tandlægen ønsker – og kan – gøre brug af sin afhjælpningsret, jf. 623-630. Er der fx bestemt omgørelse og godkendt tilbud herom, jf. 607, men ønsker patienten arbejdet udført på anden måde end godkendt, kan bestemmelsen om omgørelse tilbagekaldes – hvis betingelserne for at genoptage sagen er opfyldt –, således at der i stedet træffes bestemmelse om tilbagebetaling (hvis formålet med arbejdet er væsentligt forfejlet), jf. 573 ff. 563. Patienten har under nærmere betingelser krav på 1) tilbagebetaling af honoraret, fordi tandlægens ydelse ikke er honorarværdig. Der kan under andre betingelser kræves 2) omgørelse af arbejdet på tandlægens regning, og der er en vis begrænset adgang til at kræve 3) afslag i honoraret svarende til manglen. Derimod kan Tandklagesystemet som flere gange nævnt ikke tage stilling til patientens krav om 4) erstatning. Hvis patienten lider tab som følge af, at tandlægens arbejde er mangelfuldt, har patienten under nærmere betingelser ret til 4) erstatning. Patienten har endvidere ret til erstatning, hvis arbejdet savner egenskaber, som må anses som tilsikrede, dvs. som tandlægen har garanteret. Erstatningen skal i økonomisk henseende stille patienten, som om arbejdet var uden mangler. Det er vigtigt i denne forbindelse at bemærke, at Tandklagesystemet ikke kan tillægge denne form for kontraktbaseret erstatning, se 621. En sådan erstatning kan heller ikke ydes i Tandskadesystemet, se herved 653. I givet fald må spørgsmålet om sådan erstatning afgøres under en retssag mellem patienten og tandlægen. - 218 - Bortset fra dette mangelsansvar har patienten krav på erstatning for skade, som han eller hun måtte have lidt på grund af tandlægens fejl eller forsømmelse, jf. navnlig 667 om Tandskadesystemet. I det følgende redegøres nærmere for, hvad betingelserne er for at gøre den enkelte mangelsbeføjelse gældende. MANGELSBEFØJELSE 1: TILBAGEBETALING, HVIS ARBEJDET IKKE ER HONORARVÆRDIGT 564. Patienten kan kræve tilbagebetaling af honoraret, dersom tandlægens indsats er væsentlig ringere, end god faglig standard – den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm – kræver. NÅR VÆSENTLIGT MANGELFULD YDELSE KAN FORVENTES MED SIKKERHED 565. Ofte kan kvaliteten af tandlægens indsats først vurderes, når aftalen er opfyldt. Kan det imidlertid allerede inden arbejdets færdiggørelse sikkert forudses, at formålet med arbejdet bliver væsentlig forfejlet på grund af mangler, kan patienten kræve sig frigjort fra aftalen allerede på dette tidspunkt (anteciperet misligholdelse). 566. En anden situation foreligger, hvis patienten udnytter sin ret til frit og uden varsel at bringe tandlægekontrakten til ophør, selv om det intet er at udsætte på tandlægens arbejde. Patienten er i så fald forpligtet til at honorere det allerede præsterede arbejde med et rimeligt arbejdshonorar. HVAD BETYDER ”IKKE HONORARVÆRDIGT”? - 219 - 567. Hvis således formålet med tandlægens arbejde som følge af manglen er væsentligt forfejlet, siges arbejdet at være ikke honorarværdigt. I så fald kan patienten kræve sig frigjort fra aftalen enten således, at honoraret skal tilbagebetales, eller således, at patienten frigøres for honorarkravet. Hvornår væsentligt forfejlet (ikke honorarværdigt)? 568. Betydningen af ordet ”væsentlig” er fleksibel. Der kan ikke angives et mål, som både er generelt og præcist, for, hvornår en mangel er væsentlig, fx for en værdiforringende mangel en værdiforringelse på mere end 5 eller 10 % af tandlægens honorar. Der må foretages en helhedsvurdering, især på grundlag af den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. 569. Om arbejdet er ikke honorarværdigt – dvs. lider af en væsentlig mangel, eller formålet er væsentlig forfejlet –, vil afhænge såvel af arbejdets formål som af manglens karakter. Hvis det er fastslået, at der foreligger en mangel, er det hovedreglen, at adgangen til at kræve tilbagebetaling ikke i sig selv er betinget af, at der er noget at bebrejde tandlægen. Alene den omstændighed, at manglen er til betydelig ulempe for patienten, kan være afgørende. Ved afgørelsen af, om en mangel er væsentlig, eller formålet er væsentligt forfejlet, kan det dog i et vist omfang tillægges betydning, om tandlægen har udvist fejl eller forsømmelse. Det kan tages i betragtning, hvorvidt tandlægen har gjort, hvad han eller hun har kunnet for at opfylde tandlægekontrakten på rette måde, eller om tandlægen har taget sig sine forpligtelser let. Stort set værdiløst og kassabelt - 220 - 570. Kriteriet ”væsentligt forfejlet” vil være opfyldt, hvis arbejdet er udført så dårligt eller afviger så meget fra, hvad der var aftalt, at det er værdiløst eller stort set ikke har nogen værdi for patienten. Dette vil fx være tilfældet, hvis et arbejde er udført så dårligt, at det må gøres om. Er manglen af en sådan karakter, at arbejdet let lader sig omgøre, vil formålet med arbejdet i almindelighed ikke kunne anses for væsentligt forfejlet. Er formålet med arbejdet blevet væsentligt forfejlet som følge af en mangel ved dette, kan patienten kræve tilbagebetaling, selv om manglen objektivt set ikke er værdiforringende. Opgørelse af mellemværendet, når arbejdet i sin helhed er ikke honorarværdigt 571. At ydelsen er ikke honorarværdig, indebærer, at patientens og tandlægens ret efter aftalen tilintetgøres. Situationen svarer til, at aftalen ikke er indgået, og udvekslingen af de aftalte ydelser falder bort. Er ydelserne udvekslet, skal de som udgangspunkt gå tilbage, således at tandlægen beholder sin ydelse og patienten sine penge. 572. Men tandlægens ydelse kan ofte umuligt gå tilbage. Det er jo fx umuligt at returnere en dårlig undersøgelse. Det følgende er nogle bemærkninger om opgørelsen af parternes mellemværende. Honorar skal tilbagebetales - 221 - 573. Når tandlægearbejdet er ikke honorarværdigt, skal tandlægen tilbagebetale honoraret til patienten (og tilskuddet til det offentlige). Efter Tandlægeoverenskomstens § 44, stk. 2, 2. led, kan det over for en tandlæge besluttes, at tandlægen skal betale et beløb til patienten, se 15, men heri ligger ingen beføjelse til at tilkende morarente, herunder fastsætte forfaldstidspunkt og rentesats. Rentekrav afvises. Krav på sagsomkostninger – fx udgift til advokat – er et erstatningskrav, som Tandklagesystemet ikke kan tage stilling til. Sådanne krav afvises ligeledes. (Regionstandlægenævnet har pligt til at opgøre honoraret for de ikke honorarværdige ydelser og dermed fastsætte et eksakt tilbagebetalingsbeløb. Er beløbet ikke fastsat, hjemvises sagen.) Tilbagelevering: Uden udgift eller væsentlig ulempe for patienten? 574. Hvis tilbagelevering af tandlægeydelsen er mulig uden udgift eller væsentlig ulempe for patienten, skal patienten aflevere det underkendte arbejde tilbage til tandlægen. Det mangelfulde arbejdes eventuelle værdi for patienten 575. Hvis tilbageaflevering ikke er mulig uden udgift eller væsentlig ulempe for patienten, afhænger mellemværendet af, om det mangelfulde arbejde har en værdi for patienten. Har arbejdet en værdi for patienten, skal tandlægen (foruden tilskuddet) tilbagebetale honoraret nedsat med et godtgørelsesbeløb svarende til den værdi, det underkendte arbejde antages at have for patienten. - 222 - Afgørende for, om det underkendte arbejde har en værdi for patienten, er primært, om arbejdet indebærer en besparelse for patienten. Meget ofte har arbejdet ingen værdi for patienten, da det jo er ikke honorarværdigt og dermed så dårligt, at det må gøres om (kassabelt). Godtgørelse 576. Godtgørelsen, hvormed tandlægens tilbagebetaling nedsættes, svarer til værdien af den besparelse, herunder eventuel handelsværdi af materialer, som patienten har opnået. I vurderingen indgår, hvorvidt dele af den mangelfulde ydelse, fx krone eller bro, efter en faglig bedømmelse må forventes at blive genanvendt ved den nye behandling. Godtgørelsen kan aldrig overstige tandlægens udgifter ved at udføre arbejdet. Tandlægen har jo ikke krav på fortjeneste, når arbejdet er ikke honorarværdigt. Risikoen 577. Tandlægens honorar skal også tilbagebetales fuldt ud, selv om arbejdet kunne have haft en vis værdi patienten, men dette ikke længere er tilfældet, fordi arbejdet er gået til grunde eller bortkommet, uden at dette kan bebrejdes patienten. Patienten undgår altså risikoen for det mangelfulde arbejde, indtil parternes mellemværende er afviklet. DELVIST HONORARVÆRDIGT - 223 - 578. I visse tilfælde kan formålet med arbejdet være opfyldt for en del af arbejdets vedkommende, mens det er væsentligt forfejlet – ikke honorarværdigt – for den resterende dels vedkommende. Dette indebærer, at tandlægen kan kræve betaling for den del af aftalen, som er honorarværdig. Er det fulde honorar betalt, skal det altså delvist tilbagebetales af tandlægen. 579. Betalingen for den del, som er honorarværdig, kan ikke overstige, hvad der ville svare til prisen for det samlede arbejde efter et afslag beregnet som gængs pris for den del af arbejdet, som ikke er honorarværdigt. Herved sikres det, at patienten alene kommer til at betale et honorar, som står i rimeligt forhold til, hvad det i normale tilfælde vil koste ham eller hende at få den mangelfulde del af arbejdet udbedret hos en anden tandlæge. Beregning af delhonorar - Eksempler 580. Har tandlægen fx. påtaget sig at udføre arbejdet for 9.000 kr., og er en tredjedel af arbejdet ikke honorarværdigt, afhænger tandlægens honorar dels af parternes aftale, dels af hvad det efter gængs pris vil koste at få den mangelfulde tredjedel udbedret. Koster udbedringen af den mangelfulde tredjedel efter gængs pris 5.000 kr., kan tandlægens honorar for de mangelfri to tredjedele ikke overstige 4.000 kr. Koster udbedringen af den mangelfulde tredjedel efter gængs pris 2.000 kr., vil tandlægen i mangel af holdepunkter for andet alene kunne kræve 2/3 af den aftalte pris, dvs. 6.000 kr. for det mangelfri arbejde. Eventuel tilbagegivelse, når arbejdet er delvist honorarværdigt - 224 - 581. Tandlægen vil derudover – for så vidt angår den del af aftalen, som ikke er honorarværdig – kunne kræve tilbagegivelse samt eventuel godtgørelse efter samme regler som nævnt ovenfor vedrørende de tilfælde, hvor arbejdet i sin helhed er ikke honorarværdigt. MANGELSBEFØJELSE 2: OMGØRELSE AF ARBEJDET FOR TANDLÆGENS REGNING 582. Hvis arbejdet er mangelfuldt, kan patienten på visse nærmere betingelser kræve, at arbejdet omgøres for tandlægens regning. Mangelsbeføjelsen omgørelse må ikke forveksles med forvaltningsretlig omgørelse, se 316 ff. Omgørelsesbeføjelsen forudsætter mangel at udbedre 583. Omgørelse for tandlægens regning forudsætter som nævnt, at der er en mangel at udbedre. Det forhold, at der ikke skabes symptomfrihed ved en korrekt udført behandling, (som dermed er mislykket, således at den muligvis skal gøres om) giver ikke patienten beføjelse til at kræve arbejdet omgjort for tandlægens regning. 584. Undertiden skal et eksisterende behandlingsbehov nu opfyldes efter at have været udskudt. Udskydelsen som sådan kunne efter omstændighederne i sin tid indebære mangelfuld ydelse, men denne mangel er af en sådan karakter, at den ikke lader sig udbedre. Har udskydelsen haft negative konsekvenser for tandsættet, kan der muligvis foreligge et skadeserstatningspådragende forhold. Gennemførelse af opsparet behandlingsbehov og af vedligeholdelse er imidlertid ikke omgørelse. Det samme gælder omlavning, der sker for at optimere tandstatus. Der ses i det følgende bort fra sådanne tilfælde. - 225 - Parternes interesse i omgørelse 585. Det må normalt antages at være i såvel patientens som tandlægens interesse, at opståede mangelsproblemer finder deres løsning ved, at eventuelle mangler ved arbejdet bliver afhjulpet ved omgørelse. Omgørelse består i udførelse af arbejde af samme slags, som aftalen vedrører, og som tandlægen derfor selv har sagkundskab og faciliteter til at udføre. Omgørelse vil ofte – hvis parterne kan enes derom – fremstå som den mindst indgribende af patientens mangelsbeføjelser. VILKÅR 1: OMGØRENDE BEHANDLING DYRERE 586. Ved en fornyelse af Tandlægeoverenskomsten for nogle år siden, blev muligheden for at bestemme omgørelse for tandlægens regning præciseret. Dette skete ved at ændre ordet ”tilbagebetale” til det nugældende ”betale” i vedkommende overenskomstregel (§§ 44, stk. 2, og 49, stk. 1). Om baggrunden for ændringen blev det af Overenskomstens parter bemærket: ”Ændringen gør det muligt, at patienter kan ydes en erstatning ud over det oprindeligt betalte honorar, hvis omgørende behandling er dyrere.” (Anvendelsen af ordet ”erstatning” er nok ikke så træffende. De juridiske erstatningsbetingelser skal ikke være opfyldt, og det er som nævnt grundlæggende i Overenskomsten, at der i Tandklagesystemet ikke kan tages stilling til erstatning.) 587. Det må antages at være hovedbetragtningen i Overenskomsten, at patienten ikke bør komme til at betale mere, end han eller hun skulle have betalt, såfremt tandlægens arbejde – også lavprisarbejdet – fra starten var udført rigtigt. Formålet kan også udtrykkes på den måde, at patienten har krav på friholdelse for - 226 - merudgiften ved omgørelse af behandlingen, således at tandlægen skal betale, hvad det reelt koster at gøre arbejdet ordentligt. Det afgørende og retningsgivende er, at omgørelse for tandlægens regning kun må bestemmes, hvis omgørende behandling er dyrere end det oprindelige honorar, se dog 592-593 om den såkaldte 1.000 kr.regel. 588. Overenskomstens hovedbetragtning fører praktisk til, at man først og fremmest ved den faglige bedømmelse i hver enkelt sag skal foretage en vurdering af, hvad det reelt koster at gøre arbejdet ordentligt. Gennemførelse af omgørelse vil imidlertid som oftest indebære visse omkostninger for tandlægen, fx til accessorisk arbejde, jf.597, og derfor vil betingelsen – at omgørende behandling er dyrere – ret ofte være opfyldt. Betingelsen svigter typisk, hvis tandlægen har taget en højere pris end normalt. Forudsat at ydelsen er ikke honorarværdig, skal afgørelsen gå ud på tilbagebetaling, hvis den omgørende behandling prismæssigt svarer til det oprindelige honorar eller er billigere. Prisstigninger 589. Ved sammenligningen mellem det oprindelige honorar og den senere pris for omgørelse skal der tages hensyn til, om der er sket væsentlige stigninger i materialepriser, lønudgifter eller lignende. Dette vil navnlig være aktuelt, hvis manglen er skjult og først får konsekvens efter lang tids forløb. - 227 - Prisoplysning - Dokumentation 590. Omgørelse bestemmes efter praksis blandt andet i en gruppe tilfælde, hvor patienten ikke er klar over den specielle baggrund for billig pris, fx billig udenlandsk teknik, uædel legering. (Situationen er en anden end nævnt i 451, hvor patienten har foretrukket en særlig billig fremgangsmåde eller ikke ønsket bedst egnet materiale. Har patienten været fuldt informeret om, at teknikarbejdet blev udført på et udenlandsk laboratorium til en lavere pris, bestemmes der ikke omlavning.) 591. Omgørelse er også resultatet, hvis der ikke foreligger fornøden dokumentation for udgiften til det udførte arbejde (navnlig i form af specificeret faktura), således at merudgiftens størrelse ikke kan vurderes. 1.000 kr.-reglen 592. Overenskomstens parter har fastsat en bagatelgrænse (den såkaldte 1.000 kr.-regel): Hvis det på grundlag af priserne i lokalområdet skønnes, at omgørelsen ikke koster over 1.000 kr. mere, end hvad patienten har betalt for den underkendte behandling, skal der ikke bestemmes omgørelse, men tandlægen pålægges at tilbagebetale honoraret. (Det kan nævnes, at erstatninger på mindre end 1.000 kr. ikke dækkes af Patientforsikringen.) Har tandlægen krævet 5.000 kr. i honorar for en underkendt krone, der i lokalområdet kan leveres for 5.800 kr., er merudgiften på 800 kr. under 1.000 kr., og afgørelsen går dermed ud på tilbagebetaling af honoraret på 5.000 kr. Har tandlægen krævet 4.600 kr., er merudgiften på 1.200 kr. over 1.000 kr., og afgørelsen går dermed ud på omgørelse. - 228 - Omfatter samme klagesag flere behandlinger og dermed flere honorarer, vurderes hver behandling for sig. Er en underkendt rodbehandling 500 kr. billigere og en underkendt krone i samme sag 800 kr. billigere end normalprisen, er resultatet tilbagebetaling, selv om den samlede merudgift, 1.300 kr., overstiger 1.000 kr. 593. 1.000 kr.-grænsen gælder ikke honorarer under 1.000 kr. Har tandlægen krævet 750 kr. for en fejlbehæftet krone, kan der bestemmes omgørelse, selv om merudgiften er beskeden, blot det er klart, at 750 kr. ikke er nok. VILKÅR 2: PÅ SAMME BETINGELSER NU SOM FØR 594. Det nye arbejde er den blotte omgørelse af allerede udført arbejde, herunder (korrekt) gentagelse af tidligere foretagne foranstaltninger. Behandlingen skal kunne omgøres på samme betingelser nu som forud for den oprindelige behandling. Eksempler 595. Blev en mangelfuld krone sat på en udtrækningsmoden tand, kan der ikke bestemmelse omgørelse. Det samme gælder, hvis tanden senere er blevet udtrækningsmoden, eller hvis der er opstået karieslæsion under den leverede mangelfulde krone. I disse tilfælde er arbejdet ikke honorarværdigt (og behandlerpåført skade kan udløse skadeserstatningsansvar). Er der bestemt omgørelse, men konstateres det af ny behandler, at tanden er udtrækningsmoden, må sagen genoptages, og afgørelsen ændres til tilbagebetaling. Fyldninger uden fornøden kontakt mellem tænderne med gener i form af fødeindpres til følge kan typisk fjernes, og nye fyldninger isættes sammesteds og på samme præmisser som før. - 229 - En (mangelfuld) rodfyldning – fx kun til midtrods – kan typisk omgøres under samme forudsætninger som den oprindelige behandling. Dette gælder i hvert fald, hvis rodkanalens form og størrelse giver den nødvendige tilgængelighed. Savnes denne tilgængelighed, er det dog i nævnspraksis antaget, at omgørelse for tandlægens regning kan ske, hvis en kirurgisk rodbehandling kan løse problemet på samme præmisser nu, som da tanden tidligere blev (mangelfuldt) rodbehandlet. For lidt arbejde på grund af manglende fagmæssighed 596. Består manglen i, at tandlægen som følge af manglende fagmæssighed har udført for lidt arbejde, kan omkostningen ved den resterende del pålægges tandlægen, når der bestemmes omgørelse. (Disse tilfælde må ikke forveksles med tillægsarbejde, se 460, og de tilfælde, hvor der ikke foreligger spørgsmål om fagmæssighed, se 521.) Accessorisk arbejde 597. Som det fremgår, forstås ordet omgørelse i ret streng forstand. Omgørelse omfatter imidlertid ikke altid udelukkende (korrekt) nøjagtig gentagelse af tidligere foretagne foranstaltninger. Fjernelse af strukturer er også omfattet af omgørelsen. Har tandlægen afleveret en mangelfuld implantatbåret fuldbro, som skal laves om, er såvel fjernelse af den gamle bro som efterfølgende knogleopbygning at betragte som en del af omgørelsen. Omgørelsen omfatter således fjernelse af gamle implantater, ny knogleopbygning, indsættelse af nye implantater og påsættelse af ny bro. VILKÅR 3: TILLÆGSARBEJDE MÅ IKKE VÆRE NØDVENDIGT - 230 - 598. Vilkår 3 er en refleks af vilkår 2. Omgørelse indebærer kun, at arbejdet som sådant skal bringes i en sådan stand, at det kan karakteriseres som mangelfrit. Der bestemmes altså kun omgørelse, hvis der er fagligt belæg for, at en tilsvarende behandling, fx krone for krone eller protese for protese, fortsat er tilstrækkelig. 599. Tandlægen har ingen kontraheringspligt, se 449, og kan ikke pålægges – ej heller mod ekstrabetaling – at udføre tillægsarbejde. Tandlægen skal altså ikke betale for en omgørende behandling, der går videre end den, der blev aftalt (og nu er underkendt). 600. Er der samtidig sket skade på patienten, kan det ikke kræves, at også en sådan skade udbedres gennem omgørelsen. Er betingelserne herfor opfyldt, kan patienten i stedet kræve skadeserstatning, jf. herved nedenfor navnlig 667 ff.. VILKÅR 4: IKKE, HVIS URIMELIG OPOFRELSE 601. Tandlægens omgørelsespligt er ikke ubetinget. Visse mangler kan være umulige at udbedre. Udbedring kan være så bekostelig, at byrden ikke står i et rimeligt forhold til patientens interesse i en omgørelse. Patienten kan forlange omgørelse, medmindre dette vil forvolde tandlægen urimelig opofrelse. Ved vurderingen af, om en afhjælpning vil forvolde tandlægen urimelig opofrelse, spiller manglens betydning for patienten dog en væsentlig rolle. Dette kan i nævnspraksis føre til, at udgiften til omgørelse for tandlægens regning efter omstændighederne kan stige i ret betydeligt omfang. ANDRE SPØRGSMÅL - 231 - Omgørelse uanset om formålet væsentligt forfejlet 602. Der stilles ingen betingelser med hensyn til manglens karakter for retten til at kræve omgørelse. Patienten kan således som udgangspunkt kræve omgørelse, selv om manglen ikke har forringet tandlægearbejdets værdi, og uanset om formålet med tandlægearbejdet er væsentligt forfejlet. Ingen tidsbegrænsning 603. Så længe patienten ikke har fortabt sin ret til at påberåbe sig manglen (på grund af manglende reklamation, overskridelse af frister for fremsættelse af krav eller forældelse), kan han eller hun forlange, at tandlægen omgør arbejdet, hvis betingelserne herfor i øvrigt er opfyldt. Det forhold, at der går meget lang tid, inden en mangel konstateres, vil dog kunne påvirke bedømmelsen af, hvorvidt omgørelse kan antages at forvolde tandlægen urimelig opofrelse. Risikoen 604. Påvises manglen først senere end afleveringen, er det patienten, som i omgørelsesfasen bærer risikoen for arbejdets hændelige undergang eller forringelse, se 396. Beskadiger tandlægen under omgørelsen selve arbejdet, må skaden dog betragtes som en mangel ved arbejdet, hvis den skyldes forsømmelse. Forvoldes i øvrigt under omgørelsen skade på patienten, kan patienten kræve skaden erstattet, jf. herved om forsikringsdækning 667 ff. For tandlægens regning eventuelt hos anden behandler - 232 - 605. Formålet med omgørelse er at stille patienten lige så godt, som hvis arbejdet fra starten af havde været udført rigtigt. Udgangspunktet er derfor, at omgørelse sker for tandlægens regning. Afgørelser om omgørelse indeholder altid en henvisning til, at omgørelsen mest hensigtsmæssigt sker ved, at tandlægen selv fornyer arbejdet vederlagsfrit. Kun for så vidt patienten eller tandlægen ikke ønsker dette, pålægges det tandlægen at betale for omgørelse hos en ny behandler. Godkendelse af tilbud 606. Adgangen til at få omgørelsesomkostningerne betalt af tandlægen er ikke ubegrænset. Patienten kan således kun forlange omgørelse for tandlægens regning, hvis dette kan ske uden uforholdsmæssige omkostninger, se 601. Udbedringsomkostningerne skal stå i et rimeligt forhold til manglens betydning og ikke åbenbart gå ud over, hvad det sædvanligvis vil koste at få et udbedringsarbejde af den pågældende karakter udført. Tandlægen sikres herved mod misbrug af beføjelsen. Var adgangen til at kræve afhjælpningsomkostninger betalt af tandlægen ubegrænset, ville der være en risiko for, at udbedringen af manglen ville blive unødvendigt kostbar. Det skal imidlertid tages i betragtning, at omgørelse kan være omkostningskrævende, ikke mindst på grund af accessorisk arbejde, se 588. I nævnspraksis forekommer tilfælde, hvor omgørelsesudgiften ligger betydeligt over honoraret, se også 601. 607. Tilbud fra patientens nye tandlæge skal derfor godkendes i Regionstandlægenævnet for at sikre et rimeligt honorarniveau. Der lægges ved vurderingen vægt på omgørelsesarbejdets sædvanlige pris. Kan arbejdet udføres væsentligt billigere et andet sted, anses tilbuddet for at være uforholdsmæssigt dyrt, og det godkendes ikke. - 233 - Der skal naturligvis kun betales omgørelsesudgift i det omfang, omgørelse faktisk finder sted. Oplyser patientens nye tandlæge fx, at abutments genanvendes, må den indklagede tandlæges betaling reguleres, eventuelt i forbindelse med genoptagelse af sagen. Patientens pligt til medvirken 608. Patienten har pligt til at medvirke til, at omgørelsen kan finde sted, fx ved at indfinde sig på klinikken. Det antages, at patienten ikke kan kræve sine udgifter i den anledning refunderet af tandlægen, selv om patienten i princippet har krav på, at omgørelsen sker uden omkostning for ham eller hende. Patienten kan heller ikke få godtgjort eventuelt honorar for afgivelse af tilbud (i den pågældende situation vil tandlægen dog normalt ikke beregne sig honorar for afgivelse af tilbud). Hvis patienten ikke ønsker omgørelse, er resultatet normalt tilbagebetaling. Det samme gælder efterfølgende, hvis patienten ikke kan skaffe tilbud fra ny tandlæge. Tilbagelevering i omgørelsessager 609. Det underkendte arbejde, der substitueres med det omgjorte, skal tilbageleveres til tandlægen, hvis det er muligt uden udgift eller væsentlig ulempe for patienten. Denne betingelse vil normalt være opfyldt i omgørelsessagerne, hvor tilbagelevering altså er hovedreglen. Om betalingsregulering ved genanvendelse, se 607. MANGELSBEFØJELSE 3: AFSLAG I HONORARET SVARENDE TIL MANGLEN - 234 - 610. Hvis arbejdet er mangelfuldt, kan patienten kræve et til manglen svarende afslag i honoraret. I nævnspraksis er adgangen dog stærkt begrænset. Et sådant prisafslag er ikke erstatning. Afslag forudsætter normalt, at manglen er værdiforringende. Erstatning – som Tandklagesystemet ikke kan tage stilling til – forudsætter et nærmere ansvarsgrundlag og et erstatningsrelevant tab. OBJEKTIV OG SUBJEKTIV VÆRDIFORRINGELSE 611. Adgangen til at kræve honorarafslag er som nævnt normalt betinget af, at den foreliggende mangel er værdiforringende. Det fastholdes dog ikke konsekvent, at manglen skal være objektivt værdiforringende. I særlige tilfælde indrømmes afslag, når subjektive, æstetiske forudsætninger svigter, jf. 619. Disse tilfælde har for øvrigt i nævnspraksis været næsten de eneste, hvor resultatet har været afslag. Bagateller 612. Adgangen til afslag er ikke betinget af, at formålet med arbejdet er væsentligt forfejlet. Adgangen til at kræve honorarafslag er derimod betinget af, at den foreliggende mangel ikke kan betegnes som en ren bagatel. Er den helt bagatelagtig, vil den normalt ikke berettige til honorarafslag, da sådanne mangler ikke i almindelighed kan anses for objektivt værdiforringende. Honorar i forvejen fastsat under hensyn til manglen - 235 - 613. Er honoraret for arbejdet fastsat under fornøden hensyntagen til manglen, vil denne ofte ikke længere kunne anses for værdiforringende. Dette vil f.eks. kunne være situationen, hvis tandlægen allerede ved honorarets fastsættelse har givet et nedslag i honoraret på grund af manglen, eller hvis manglen består i, at der er udført for lidt arbejde, samtidig med, at tandlægen kun har beregnet sig honorar for det faktisk udførte arbejde. UDMÅLING AF AFSLAG 614. Honoraret nedsættes som udgangspunkt sådan, at det beløb, der skal betales efter, at der er givet afslag, forholder sig til det aftalte honorar, ligesom det mangelfulde arbejdes værdi forholder sig til værdien af arbejdet i mangelfri stand. Har patienten indgået en særlig gunstig aftale og aftalt et lavt vederlag i forhold til, hvad arbejdet normalt koster, må afslaget altså fastsættes, så det bliver forholdsvis mindre end den absolutte værdiforringelse. Har patienten betalt en særlig høj pris for arbejdet, bør afslaget omvendt også have forholdsvis større effekt for patienten. Eksempler 615. Et tandlægearbejde ville være 10.000 kr. værd i mangelfri tilstand. Arbejdet lider imidlertid af en mangel, der forringer dets værdi med 10 %. Tandlægen har forlangt 8.000 kr. i honorar. Afslaget er 800 kr. Har tandlægen forlangt 12.000 kr., er afslaget 1.200 kr. Hvad er arbejdet værd med og uden mangler? - 236 - 616. Fremgår ikke andet, vil der ofte bestå en formodning for, at det aftalte honorar svarer til arbejdets værdi i mangelfri stand. Svarer det aftalte honorar til arbejdets værdi i mangelfri stand, vil værdiforringelsen svare til afslaget. Værdiforringelsen som følge af manglen kan principielt ikke blot udmåles til, hvad det vil koste at få manglen udbedret (omgørelsesudgiften). Man må altså ideelt set skønne over, hvad arbejdet objektivt er værd henholdsvis med og uden mangler. Det vil normalt være priserne på tidspunktet for arbejdets aflevering, som skal lægges til grund ved vurderingen. Den praktiske udmåling af afslaget: Svarende til omgørelsesudgiften 617. Beregningen af den forholdsmæssige værdiforringelse efter de anførte retningslinjer kan meget ofte være vanskelig. I sådanne tilfælde kan det være praktisk at udmåle afslaget, så det svarer til omgørelsesudgiften. Men udmåles afslaget på denne måde, kommer afslagsbeføjelsen til at svare til patientens krav på under visse betingelser at få arbejdet omgjort for tandlægens regning hos en ny behandler. AFSLAGSBEFØJELSEN ANVENDES SJÆLDENT I NÆVNSPRAKSIS 618. Patienten har principielt valget mellem flere mulige beføjelser. Patienten har i almindelighed større interesse i omgørelse end i afslag. Afslagsbeføjelsen spiller på denne baggrund ikke ingen særlig rolle i nævnspraksis, jf. dog straks nedenfor om svigtende æstetiske forudsætninger. - 237 - Svigtende æstetiske forudsætninger 619. Det kan som nævnt i 611 ikke fastholdes helt konsekvent, at manglen objektivt set skal være værdiforringende, for at den kan give grundlag for tilkendelse af et forholdsmæssigt afslag. Er der for patienten svigtet en væsentlig æstetisk forudsætning, må arbejdet kunne betragtes som havende en ringere værdi for den pågældende patient, således at han eller hun får mulighed for at kræve et skønsmæssigt fastsat afslag svarende til den ubestemte værdiforringelse, som en svigtende æstetisk forudsætning kan være udtryk for. Der bliver i sådanne tilfælde i realiteten tale om at give patienten "et plaster på såret" udmålt skønsmæssigt efter en vurdering af manglens betydning for ham eller hende. Mangelsbeføjelse 4 Erstatning – ikke til rådighed i Tandklagesystemet 620. Tandklagesystemet kan som ofte omtalt ikke tage stilling til krav om erstatning. Patienten kan i kontraktforholdet have ret til erstatning for tab som følge af, at tandlægens ydelse er mangelfuld. 621. Under visse betingelser kan der kræves en erstatning, der stiller patienten, som om aftalen med tandlægen var blevet rigtigt opfyldt. Tandlægen opfylder kontrakten ved at betale en erstatning, der svarer til patientens økonomiske interesse i rigtig opfyldelse (naturalopfyldelse). En sådan erstatning kaldes positiv opfyldelsesinteresse. Denne form for erstatning kan som nævnt ikke fås i Tandklagesystemet. - 238 - Typiske erstatningsposter i den positive opfyldelsesinteresse er ekstraudgifter, fordi patienten nu må skaffe sig ydelsen dyrere fra en anden tandlæge. Tabt fortjeneste vil også kunne kræve erstattet (skønt patienten normalt forfølger andre formål end at opnå fortjeneste og derfor indgår aftale med tandlægen, skønt kontrakten ikke kan ventes at give patienten økonomisk fordel). Tandlægen skal erstatte det formuetab, patienten er blevet påført ved, at kontrakten ikke er blevet rigtigt opfyldt. Størrelsen afhænger af tabet, ikke af tandlægens honorar (og ville i taleksemplet, jf. 391, udgøre 1.000 kr. i begge situationer. 622. Under visse betingelser kan der kræves en erstatning, der stiller patienten, som om aftalen med tandlægen ikke var blevet indgået. En sådan erstatning kaldes negativ kontraktinteresse. Denne form for erstatning kan som nævnt ikke fås i Tandklagesystemet. Tandlægen skal erstatte de udgifter, som patienten er blevet påført ved at stole på aftalen. Patienten kan have haft også andre udgifter end honoraret til tandlægen, men negativ kontraktinteresse vil ofte praktisk være identisk med tilbagebetaling af tandlægens honorar. AFSNIT VI: UDELUKKELSE, BORTFALD OG OPHØR AF MANGELSBEFØJELSERNE UDELUKKELSE - TILBUD OM OMGØRELSE RET TIL OMGØRELSE? - 239 - 623. Tandlægen har som udgangspunkt ret til at afværge patientens mangelsbeføjelser gennem tilbud om udbedring eller omgørelse. De mangelsbeføjelser, som tandlægen kan afværge ved tilbud om omgørelse, er patientens ret til at kræve tilbagebetaling og afslag i honoraret. Omgørelsestilbud i tilbagebetalingssager 624. Tilbud om omgørelse, som ført fremkommer på et tidspunkt, hvor patienten har ret til at kræve tilbagebetaling, betager i almindelighed ikke patienten adgangen til at kræve tilbagebetaling. Tidspunkt for tilbud om omgørelse 625. Tilbuddet om omgørelse bør så vidt muligt fremsættes straks efter, at tandlægen har modtaget patientens reklamation. Patienten har en nærmere pligt til at medvirke 626. Har tandlægen i tide tilbudt omgørelse, må patienten give tandlægen mulighed herfor, medmindre dette vil forvolde patienten væsentlig ulempe, eller medmindre patienten i øvrigt har en særlig grund til at nægte tandlægen at foretage omgørelse, se om dette spørgsmål 630. Afslår patienten uberettiget tilbuddet om omgørelse, eller undlader han eller hun at yde den nødvendige medvirken til gennemførelse af omgørelsen - fx ved at indfinde sig på klinikken –, er tilbuddet eller et foretaget omgørelsesforsøg tilstrækkeligt til at afværge, at patienten kan kræve tilbagebetaling eller afslag. - 240 - Omgørelse inden rimelig tid 627. Omgørelse skal ske inden rimelig tid. Fristen løber fra det tidspunkt, hvor patienten har reklameret. Fristens længde må afhænge af patientens behov for en mangelfri ydelse og de øvrige omstændigheder i det enkelte tilfælde. Uden væsentlig ulempe og udgift for patienten 628. Omgørelsen skal ske uden væsentlig ulempe for patienten og uden udgift for den pågældende. Omgørelsen må således ikke påføre patienten en udgift, som han eller hun ikke ville have haft, såfremt arbejdet fra starten var udført rigtigt. At patienten i et vist omfang må medvirke til omgørelsens gennemførelse fremgår af, at han eller hun ikke kan kræve, at den sker helt uden ulempe for ham. Patienten må medvirke efter de samme retningslinjer, som gælder, hvis han eller hun selv kræver afhjælpning. Ret til, at anden tandlæge foretager omgørelsen 629. I øvrigt indebærer tandlægens omgørelsesret, at denne også kan lade omgørelsen foretage af en anden tandlæge. Tilbyder tandlægen at lade manglen afhjælpe af en anden behandler, må patienten således lade denne foretage omgørelsen, medmindre patienten har grund til at nægte dette. Tandlægen har ikke ret til omgørelse, hvis patienten har særlig grund til at afslå - 241 - 630. Selv om en afhjælpning kan ske inden rimelig tid og uden udgift eller væsentlig ulempe for patienten, kan denne dog afvise tandlægens tilbud om omgørelse, hvis patienten kan godtgøre, at han eller hun har en særlig grund til at nægte tandlægen at foretage omgørelse. Dette beror på, at det er nødvendigt, at der består det nødvendige tillidsforhold mellem patienten og tandlægen. Arbejdet udføres på patientens person og under omstændigheder, som forudsætter en yderst nær kontakt mellem parterne. Patienten kan derfor afvise tandlægens tilbud om omgørelse, hvis tandlægen har vist sig uegnet til at udføre arbejdet, hvis der er opstået væsentlige personlige uoverensstemmelser mellem parterne eller i øvrigt forhold, som er egnet til at nedsætte patientens tillid til, at tandlægen vil varetage hans eller hendes interesser på behørig måde. RET TIL OMGØRELSE ER SJÆLDENT RESULTATET I NÆVNSPRAKSIS 631. Patienten vil som netop nævnt i en række tilfælde være berettiget til at afslå tilbud om omgørelse. Skal en klagesag viderebehandles efter forelæggelse i Visitationsudvalget, må det normalt uden videre lægges til grund, at tillidsforholdet mellem patient og tandlæge er brudt. I nævnspraksis er tandlægens ret til omgørelse sjældent udslaggivende. BORTFALD – MANGLENDE REKLAMATION BORTFALD VED MANGLENDE REKLAMATION? 632. En patient, som vil påberåbe sig en mangel, skal give tandlægen meddelelse herom (reklamere) inden rimelig tid efter, at han eller hun har eller burde have opdaget manglen. I modsat fald taber patienten retten til at påberåbe sig manglen. - 242 - Fristen løber tidligst fra afleveringen 633. Da vurderingen af, hvorvidt arbejdet er mangelfuldt, beror på arbejdets beskaffenhed på tidspunktet for dets aflevering, regnes reklamationsfristen tidligst fra dette tidspunkt. Fristen vil ikke begynde at løbe fra et tidligere tidspunkt, selv om patienten under arbejdets udførelse har haft en formodning om, at arbejdet ville blive mangelfuldt. Patienten vil i så fald ofte i egen interesse gøre tandlægen opmærksom på eventuelle observationer, som han eller hun har gjort. Men patientens adgang til efterfølgende at gøre mangelsbeføjelser gældende er ikke afhængig heraf. En reklamationspligt bestående allerede under arbejdets udførelse ville kunne skade parternes indbyrdes forhold. Det bør ikke komme patienten til skade, hvis han eller hun er gået ud fra, at tandlægen af egen drift ville rette eventuelle fejl inden afleveringen. I øvrigt fra det tidspunkt, da manglen blev eller burde være opdaget 634. Fristen regnes fra det tidspunkt, da patienten har eller burde have opdaget manglen. Patienten har ikke nogen pligt til at foretage en nærmere undersøgelse af tandlægens arbejde. Patienten må kunne regne med, at eventuelle fejl vil vise sig, når arbejdets genstand anvendes på sædvanlig måde eller udsættes for sædvanlige påvirkninger m.v. 635. Fristen løber ikke, blot fordi patienten har kunnet iagttage det mangelfulde forhold. Det må yderligere kræves, at patienten har haft de fornødne forudsætninger for at kunne udlede, at der var noget galt. Patientens forudsætninger for en sådan vurdering kan være særdeles begrænsede, og erkendelsen af sygdom eller den rette indsigt i tandlægetekniske forhold kan være vanskelig at opnå. Forholdet stiller sig - 243 - selvsagt anderledes, hvis patienten selv er tandlæge, men kravene til igangsættelse af fristen er i almindelighed meget strenge. Reklamationsfristens længde 636. Patienten har en reklamationsfrist. Patienten kan lade nogen tid gå fra manglens opdagelse, inden han eller hun retter henvendelse til tandlægen. Tidspunktet, da manglen burde være opdaget, er altså ikke ensbetydende med fristudløb. Reklamationsfristens længde må afgøres på grundlag af de konkrete forhold i det enkelte tilfælde. Patienten må navnlig have en passende periode til at overveje sin stilling, og desuden må der indrømmes tid til at søge råd hos andre, herunder eventuelt en anden tandlæge. Hensyn vil endvidere kunne tages til individuelle forhold hos patienten, f.eks. bortrejse eller sygdom, der har medført en udsættelse af henvendelsen til den behandlende tandlæge om manglen. Fristudløb 637. Som nævnt ovenfor skal sagen i Tandklagesystemet være rejst inden 2 år efter det tidspunkt, hvor patienten var eller burde være bekendt med det forhold, der klages over. Det er en misforståelse at opfatte denne frist som en overenskomstmæssig garanti for tandlægearbejdet i 2 år. Hensigten med den pågældende frist for fremsættelse af krav i Tandlægeoverenskomsten har således ikke været at fastslå en regel om, at der nødvendigvis foreligger en mangel, hvis tandlægearbejdet fremviser en defekt inden 2 års fristens udløb. BORTFALD STATUERES SJÆLDENT I NÆVNSPRAKSIS - 244 - 638. Nævnspraksis på området er imidlertid ganske streng. Det fastslås kun undtagelsesvist, at patienten har tabt mangelsbeføjelserne ved undladelse af rettidig reklamation inden udløbet af den ovennævnte 2års frist (hvis oversiddelse medfører afvisning af sagen). Reklamationsreglen kan aldrig bevirke tab af patientens beføjelser, hvis manglen er skjult. OPHØR – FORÆLDELSE Fristerne 639. Der gælder to forældelsesfrister: En kort på 3 år regnet fra det tidspunkt, da manglen foreligger, med mulighed for suspension, jf. Forældelseslovens § 3, stk. 1 og 2, jf. § 2, stk. 3, og se 565. Den korte kombineres med en lang på 10 år, jf. § 3, stk. 3, nr. 3. Den lange er absolut og kan ikke suspenderes. Begyndelse og suspension 640. Forældelsesfristen ved krav i anledning af mangler løber som nævnt i 639 fra det tidspunkt, hvor manglen foreligger, dvs. når tandlægens arbejde afleveres. 641. Dette gælder, selv om manglen først kan konstateres på et senere tidspunkt, men i disse tilfælde indebærer suspensionsreglen, at den korte 3-års frist først løber fra den dag, da patienten fik eller burde have fået kendskab til manglen. Den lange 10 års frist kan have betydning, hvor manglen først bliver kendt efter lang tids forløb. - 245 - Den korte 3-års forældelsesfrist med mulighed for suspension, se 639, minder – bortset fra åremålet – meget om den korte 2-års kravsfrist ligeledes med mulighed for suspension, se 168. De to fristregler bygger ikke på ganske samme hensyn. Efter praksis suspenderes kravsfristen muligvis lettere end forældelsesfristen, og dermed kan spørgsmålet om forældelse efter omstændighederne være aktuelt i Tandklagesystemets sager. Forældelse har dog alt overvejende ingen praktisk betydning for sagerne. Afbrydelse 642. For at afbryde forældelsen kræves det, enten at tandlægen erkender forpligtelsen, jf. Forældelseslovens § 15, eller at patienten foretager retslige skridt, jf. § 16, stk. 1. 643. Forældelsesfristen afbrydes, når tandlægen – som loven siger – ”udtrykkeligt eller ved sin handlemåde” erkender sin forpligtelse over for patienten. Det er altså ikke et krav, at tandlægen udtrykkeligt indrømmer at have en forpligtelse. Der kan også i tandlægens handlinger ligge en fristafbrydende erkendelse. 644. I tilfælde, hvor patienten ikke kan opnå tandlægens erkendelse, er det en betingelse for at undgå forældelse, at patienten inden forældelsesfristens udløb foretager retslige skridt med henblik på at opnå en afgørelse, der fastslår kravets eksistens og størrelse. Det relevante retslige skridt er at indbringe sagen for Tandklagesystemet. Ifølge Tandlægeoverenskomsten § 55, stk. 5, 1. pkt., har tandlægen pligt til at rette sig efter Tandklagesystemets afgørelse. Der opnås i Tandklagesystemet en afgørelse, der fastslår kravets eksistens og størrelse. - 246 - Forældelsen afbrydes, når Regionstandlægenævnet modtager patientens klage. Retsvirkninger af afbrydelse 645. Som udgangspunkt vil der løbe en ny forældelsesfrist af samme længde som den afbrudte, jf. Forældelseslovens § 19, stk. 1. 646. Dette udgangspunkt fraviges i tilfælde, hvor der i forbindelse med afbrydelsen tilvejebringes et særligt retsgrundlag, idet den nye frist da er 10 år, jf. § 5, stk. 1, nr. 3. Dette vil f.eks. være tilfældet, hvis afbrydelsen sker ved, at tandlægen skriftligt og udtrykkeligt bekræfter forbrugeransvarets tilblivelse og dets størrelse – f.eks. ved et frivilligt forlig – idet der i så fald er tale om en egentlig anerkendelse af kravet. Hvis afbrydelsen sker ved afgørelse i Tandklagesystemet, vil der ligeledes blive tilvejebragt et særligt retsgrundlag (nemlig afgørelsen) i forbindelse med afbrydelsen. 647. Hvis afbrydelsen sker ved tandlægens erkendelse, vil den nye frist skulle regnes fra dagen for erkendelsen, jf. § 19, stk. 2. I tilfælde, hvor afbrydelsen er sket ved indbringelse af klage for Tandklagesystemet, løber den nye frist fra den dag, da afgørelsen træffes, jf. § 19, stk. 3. Hvis patienten får medhold i Landstandlægenævnet, vil dagen være datoen for Landstandlægenævnets afgørelse. Kan forældelsesreglerne fraviges? - 247 - 648. Der kan ikke på forhånd, dvs. inden forældelsesfristens begyndelse, gyldigt indgås aftale om fravigelse af forældelsesreglerne til skade for tandlægen. Det kan ikke på forhånd aftales, at kontraktsansvar slet ikke er undergivet forældelse, eller at 10-års fristen forlænges, jf. Forældelseslovens § 26, stk. 1. Selv om forældelsesreglerne ikke på forhånd kan fraviges til skade for tandlægen, vil denne gyldigt kunne påtage sig en garanti, der rækker ud over forældelsesfristen. Der er ikke noget til hinder for, at tandlægen efterfølgende giver afkald på at påberåbe sig forældelse. Dette kan ske ved, at tandlægen helt frafalder forældelsesindsigelsen eller aftaler en udskydelse af forældelsen. Afkald kan også gives, efter at forældelse er indtrådt; tandlægen kan jo bare lade være med at gøre forældelse gældende. 649. Forældelsesreglerne kan heller ikke på forhånd fraviges til skade for patienten, jf. § 26, stk. 2. Tandlægen kan altså ikke gyldigt indgå aftale med patienten om en kortere absolut forældelsesfrist end 10 år. SJETTE DEL TANDSKADE - DELIKTSANSVAR Resumé 650. Spørgsmålet om tandskade har hovedsagelig interesse for Tandklagesystemet i forbindelse med pligten til at henvise patienten til eventuelt at indgive skadesanmeldelse. - 248 - Erstatning for tandskade er i vidt omgang et spørgsmål om forsikringsdækning fra Tandlægeforeningens Patientforsikring. Interessen samler sig derfor om, hvad der er tandskade. Forsikringen dækker ikke tandlægens mangelsansvar. Uanset erstatningsproblematikken må ethvert spørgsmål om disciplinæransvar afgøres i Tandklagesystemet. AFSNIT I: ERSTATNINGSKRAV – IKKE AFGØRELSE I TANDKLAGESYSTEMET 651. Tandklagesystemet kan ikke tage stilling til krav om erstatning. Afgørelsen af spørgsmålet om erstatning for tandskade kommer ikke Tandklagesystemet ved. Patientforsikringsordningen, jf. herved Klage- og erstatningslovens kapitel 3 og ovenfor 35, sikrer patienten en nem adgang til behandling af erstatningsspørgsmålet, idet skaden blot skal anmeldes til Tandlægeforeningens Patientforsikring, Svanemøllevej 85, 2900 Hellerup. VEJLEDNING VEJLEDNINGSPLIGTEN, JF. KLAGE- OG ERSTATNINGSLOVENS § 23 652. Tandklagesystemet – og enhver tandlæge – har pligt til at informere den skadelidte patient om ordningen, jf. Klage- og erstatningslovens § 23. - 249 - HVAD ER TANDSKADE? I. Ansvar uden for kontrakt 653. De erstatningsretlige regler deles i to grupper. De regler, der angår erstatning i anledning af, at en aftale (kontrakt) ikke er blevet rigtigt opfyldt, kaldes regler om erstatning i kontraktforhold. Nogle af disse regler er omtalt 620-622. De regler, der angår erstatning i andre tilfælde, kaldes reglerne om erstatning uden for kontraktforhold (delikt). Ansvaret for tandskade opfattes som et erstatningsansvar uden for kontrakt (delikt). Den følgende fremstilling drejer sig udelukkende om ansvar uden for kontrakt. II. Skade A. Hvad er skade? 654. At nogen har lidt en skade betyder, at et faktisk, virkeligt begivenhedsforløb på en for den pågældende ufordelagtig måde afviger fra et andet begivenhedsforløb, som ville have udviklet sig, dersom ikke en vis begivenhed var indtrådt eller udeblevet. Der sammenlignes altså mellem to begivenhedsforløb – på den ene side det, som faktisk, virkeligt er sket, og på den anden side et naturligt begivenhedsforløb, som sandsynligvis ville være indtrådt. Skaden er differencen mellem disse to begivenhedsforløb. B. Elementer i skadesforløbet - 250 - 655. Inden skadevirkningen kan der ligge et farestadium, hvor der ikke er sket skade, men består risiko for skade. Først indtrådte skadevirkning kaldes initialskaden. Følgeskader, der senere måtte støde til, kaldes ofte komplikationer. Når skadens virkning er indtrådt i fuldt omfang, tales der om færdig skade. Begivenhed Farestadium (Årsag, (Risiko Tandlægens for skade) Initialskade Komplikation Færdig skade undersøgelse eller behandling) I ethvert skadesforløb indgår mindst én årsag og mindst én virkning. Spørgsmålet om konkurrerende skadesårsager tages ikke op her. Det er ikke altid muligt at identificere alle ovennævnte elementer. Fx kan årsag og skadevirkning falde tidsmæssigt sammen uden mellemliggende farestadium (dvs. stadium, hvor der er risiko for skade) – svarende til situationen, når den ene billardkugle rammer den anden. III. Personskade 656. Skade er overbegreb for flere typer af indgreb i et gode. En af disse skadetyper er personskade. Personskade er skade i form af helbredsforringelse eller dødsfald. A. Økonomisk personskade - 251 - 657. Det er som oftest muligt at omsætte personskaden til et pengebeløb efter en nogenlunde objektiv målestok fx som udgiften til skadesudbedrende behandling i form af rodfyldning eller implantat med opbygning. B. Ikke-økonomisk personskade 658. Findes en sådan målestok ikke, kan personskaden – tandskaden – i egentlig forstand ikke erstattes. Eksempler herpå er krav for svie og smerte og varigt mén. I sådanne tilfælde tales derfor ikke om erstatning, men om godtgørelse. IV. Tandskade 659. Tandskade er en form for personskade og beskrives ofte kort som forringelse af tandstatus. A. Grundbetingelser for tandskade 660. Tandskade kan kun foreligge, hvis tandlægen har foretaget en undersøgelse eller behandling, hvis der faktisk er indtrådt en skade, og hvis der er en nærmere bestemt årsagssammenhæng mellem undersøgelse/behandling og skaden. B. Negativ afgrænsning 1. Risiko for skade - 252 - 661. Risiko for skade er i sig selv ikke tandskade. Derimod foreligger tandskade, for så vidt blot nogen skadevirkning faktisk er indtrådt. Det kræves altså ikke, at der er indtrådt komplikation(er), eller at skaden er færdig. 2. Kun, hvis forårsaget ved tandlægens undersøgelse eller behandling 662. Der foreligger ikke tandskade, hvis tandlægens undersøgelse eller behandling ikke indgår som årsagsfaktor. Et tandtraume pådraget ved fald i klinikken er ikke tandskade. Følger af et sygdomsforløb udgør ingen tandskade, hvis forløbet er upåvirket af tandlægens undersøgelse og behandling. Har tandlægen ikke stillet diagnose, men ville der alligevel ikke have været nogen mulighed for at behandle lidelsen, er der heller ikke opstået tandskade. Det samme gælder, hvis en sygdom ikke er diagnosticeret korrekt eller rettidigt, men hvor lidelsen ikke påvirket ved, at behandling først blev iværksat på et senere tidspunkt. Neglect – se om dette begreb 22 – indebærer altså ikke nødvendigvis tandskade (men efter praksis vejledes der alligevel i neglectsagerne, se nedenfor 673). 3. Skade på arbejdsobjektet, omgørelse på samme betingelser 663. Tandskade foreligger ikke, når tandlægen forvolder skade på arbejdet (arbejdsobjektet) under opfyldelsen af aftalen, eller når behandlingen kan omgøres på samme betingelser nu som forud for den allerede udførte behandling. 4. Optimering og udskudt behandling - 253 - 664. Behov for optimering (se 451) eller behov for gennemførelse af en (fejlfrit) udskudt behandling er ikke tandskade. 5. Information og samtykke 665. Tilsidesættelse af reglerne om indhentelse af informeret samtykke er ikke i sig selv tandskade. Det er altså ikke skade, at patienten har fået eller mener at have fået utilstrækkelig information om risikoen ved undersøgelse og behandling. (Efter omstændighederne kan tandlægens ydelse være mangelfuld, se 524.) V. Erstatning og godtgørelse A. Efter almindelige regler 666. Patienten kan i et vist omfang kræve skadeserstatning af tandlægen baseret på almindelige erstatningsretlige regler, jf. Klage- og erstatningslovens § 26. Dette erstatningsansvar bygger på den såkaldte culpa-regel. Grundbetingelsen er, at tandlægen har forvoldt skaden uagtsomt eller forsætligt. Målestokken er den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm. B. Efter Patientforsikringsordningen 667. De almindelige regler, jf. 666, har ringe praktiske betydning, fordi de fortrænges af reglerne om patientforsikringsordningen i Klage- og erstatningslovens kapitel 3, så vidt disse lovregler rækker. (Lovordningen skal ses i forbindelse med Tandlægeforeningens Praksisforsikring, jf. 669, – et kollektivt, obligatorisk kompleks af forsikringer for privatpraktiserende tandlæger. Kompleksets vigtigste del er en Patientskadeforsikring.) - 254 - 668. Efter lovreglerne skal tandskaden med blot overvejende sandsynlighed være forvoldt på en måde angivet i loven, herunder kunne henføres til den givne undersøgelse eller behandling. Dette beviskrav lempes undertiden yderligere. Efter lovreglerne ydes der erstatning ikke kun, hvor patienten er kommet til skade på grund af tandlægens fejl (culpa). Erstatning ydes i det hele taget, hvor skaden – forvoldt på nærmere angiven måde – kunne være undgået ved en anderledes udførelse af undersøgelsen eller behandlingen, jf. Klage- og erstatningslovens § 20, stk. 1, nr. 1-3. Desuden ydes erstatning for visse uundgåelige skader, jf. nr. 4. C. Efter Patientskadeforsikringen under Tandlægeforeningens Praksisforsikring 669. Tandlægeforeningens Praksisforsikring, hvori som en del indgår en særlig Patientskadeforsikring, dækker erstatningskrav i et noget videre omfang end efter Klage- og erstatningsloven. HVORNÅR VEJLEDES DER? – TOMMELFINGERREGLER 670. Der kan være grund til på ny at fremhæve, at pligten til at vejlede om muligheden for anmeldelse til Tandlægeforeningens Patientforsikring foreligger, når der består en rimelig – ikke nødvendigvis nøje udredt – formodning om en skade, der kan give ret til erstatning i henhold til ordningen. I. Vejledning på foranledning af patientens angivelser - 255 - 671. Efter praksis vejledes der, når der ifølge patienten er opstået skade (uanset type), og når patienten (tillige) kræver erstatning eller godtgørelse (uanset begrundelse). II. Vejledning uden patientens foranledning 672. Hvis patienten ikke påberåber sig skade eller kræver erstatning/godtgørelse, behøver vejledning ikke at blive givet, hvis der ikke foreligger tandskade, se herved 661-665. A. Manglende eller ufuldstændig diagnostik m.v. 673. Der skal vejledes, hvis en lidelse er blevet forværret ved, at sygdom ikke er blevet diagnosticeret i tide eller korrekt, eller hvis behandling ikke er blevet iværksat rettidigt. Efter praksis gives vejledning dog i alle sager om manglende eller ufuldstændig diagnostik (neglectsager), hvad enten der er opstået tandskade eller ej. I praksis falder vejledningstilfældene hyppigst i denne gruppe. B. Øvrige mangelstilfælde 674. I mangelstilfælde gives der vejledning, hvis genopretning ikke kan ske blot ved mangelsudbedring, eller med andre ord, hvis skadesudbedringen (opretning af skaden) kræver merarbejde (tillægsarbejde). Vejledning er unødvendig, hvis tandlægen har beskadiget selve arbejdsobjektet under opfyldelse af aftalen (547), eller der bestemmes omgørelse for tandlægens regning (582-605). Vejledning kan derimod efter omstændighederne være nødvendig, hvis arbejdet er ikke honorarværdigt. - 256 - C. Den generelle regel 675. Der vejledes, når patienten med overvejende sandsynlighed er påført en skade i forbindelse med tandlægens undersøgelse eller behandling. FORSIKRINGSDÆKNING OG MANGEL 676. Forsikringen dækker ikke tandlægens udgift til tilbagebetaling af honorar for mangelfuldt udført arbejde eller merudgifter ved omgørelse af et sådant arbejde. Et sådant forsikringsvilkår kendes også inden for andre erhverv end tandlægebranchen. Tilbagebetalingen og merudgifterne er en driftsrisiko, som tandlægen selv må bære. Forsikringen dækker ikke risikoen, dels af præventive grunde, dels fordi risikoen afhænger af den enkelte tandlæges faglige dygtighed. 677. Hvis der altså i erstatningen til patienten for forvoldt skade indgår en dækning af udgifter, der kan henføres til et mangelfuldt arbejde, skal tandlægen i henhold til forsikringsvilkårene til forsikringsselskabet indbetale det beløb, som patienten ellers kunne kræve af denne i anledning af det mangelfulde arbejde. Udføres udbedringen af skaden hos den tandlæge, der har forårsaget skaden, fratrækker forsikringen honoraret for selve omgørelsen af det mangelfulde arbejde i honoraret for den samlede skadesudbedrende behandling. I det tilfælde, at den skadesudbedrende behandling udføres af en anden tandlæge end den, der har udført det mangelfulde arbejde, betaler forsikringen for hele behandlingen og opkræver honoraret for den del af omgørelsen, som patienten har krav på, hos den skadevoldende tandlæge. - 257 - Har Tandklagesystemet kendt arbejdet ikke honorarværdigt, får patienten erstattet udgifterne til udbedringen med fradrag af tilbagebetalingen fra tandlægen. AFSNIT II: DISCIPLINÆRANSVAR 678. Der er ingen organisatorisk sammenkædning er mellem Tandskadesystemet og Tandklagesystemet. Det er vigtigt for at sikre patienterne erstatning, at den, der har forvoldt en skade, ikke risikerer, at der rejses en disciplinærsag mod ham eller hende, selv om Patientskadeforsikringen under sagsbehandlingen måtte finde, at der kunne være grundlag herfor. Ønsker altså en patient – der ikke gør mangelsansvar gældende – både skadeserstatning og en vurdering af, om behandlingen giver anledning til kritik, må patienten såvel indgive en anmeldelse til Tandlægeforeningens Patientskadeforsikring som rejse en klagesag ved Regionstandlægenævnet. -o- Appendiks Eksempel på Regionstandlægenævnets afgørelse formuleret i overensstemmelse med anvisningerne i Landssamarbejdsudvalgets Vejledning i behandling af klagesager på tandlægeområdet, juni 2013, Bilag C - Afgørelsens opbygning - 258 - "... Klagen tages delvis til følge Det betyder, at patienten, A, får delvis medhold i sin klage, og at den indklagede tandlæge, tandlæge B, skal tilbagebetale honoraret for kronerne 7+, 6+, 5+, 7- og -6 til A, i alt 16.482 kr. Klagen Den 19. oktober 2011 modtog Regionstandlægenævnet A’s klage over tandlæge B, Tandlægeselskabet C. A har klaget over følgende: 1) Kronebehandling af 7+, 6+, 5+, 7- og -6. 2) Implantatbehandling af +6. A har begrundet klagen med, at hun har gener fra tænder og tandkød i form af ømhed, blødning og lugt. Sagsfremstilling Det fremgår af den indklagede tandlæges journal, at A i marts 2010 kontaktede Tandlægeselskabet C. Der blev herefter indgås behandlingskontrakt på fremstilling af kroner på 7+, 6+, 5+, 7-, -6 og implantatbehandling +6. Den 26. marts 2010 foretog tandlæge B implantatbehandling +6. Den 26. maj 2010 påbegyndtes kronebehandlingen af 7+, 6+, 5+, 7- og -6. Den 20. juni 2010 blev kronerne cementeret. Den 4. august 2010 blev implantatkronen cementeret. Cementeringen af såvel kroner som implantatkrone blev foretaget af en unavngiven klinikassistent DD. jf. journalen. Det fremgår endvidere af journalen, at A fra juni til august 2010 havde gener ved sammenbid. Dette blev afhjulpet ved slibning af hyperkontakt. Implantatkronen forårsagede tungegener. Den 17. august 2010 blev der fremstillet en ny implantatkrone +6. Den nye implantatkrone faldt ud flere gange. Der blev fremstillet en tredje implantatkrone, som blev cementeret den 9. januar 2011. Den 5. maj 2011 blev der ifølge A’s nuværende tandlæges journal konstateret blødning ved alle kanter på de nye kroner. Der sås videre kantoverskud ved kronerne i overkæben og 7-. Den 22. april 2012 bad Regionstandlægenævnet Tandlægeselskabet C om at oplyse navnet på den i journalen unavngivne klinikassistent, DD. Videre ønskede nævnet oplyst, hvilken tandlæge der superviserede klinikassistenten ved cementeringen af kronerne. Den 2. maj 2012 oplyste tandlæge B, at klinikassistent DD er klinikassistent D….. D…, og at den superviserende tandlæge er tandlæge E. Tandlæge B var ydernummerindehaver for Tandlægeselskabet C, da de indklagede behandlinger blev foretaget. - 259 - Regionstandlægenævnet har ved opslag i Autorisationsregisteret konstateret, at tandlæge E ikke havde autorisation eller ret til selvstændigt virke, da cementeringen af kronerne fandt sted. Der er foretaget besigtigelse i sagen den 4. juli 2012. Ved besigtigelsens objektive undersøgelse ses følgende: Pæn mundhygiejne, jævn sammenbidskontakt på hele tandbuen og ingen funktionelle symptomer. Generelt måles tandkødslommer til 3 og ved implantatkronen +6 måles tandkødslommer på 5 mm. Ved undersøgelse af kronerne 7+, 6+, 5+ og 7- ses blødning. Der findes ingen kontakt mellem tænderne -5 og -6. På kronen -6 er der knækket et stykke af porcelænet fremad mod -5. På kronerne 7+, 6+, 5+, 7- og -6 konstateres kantoverskud i en udstrækning der vanskeliggør/umuliggør renhold. A og tandlæge B har modtaget en kopi af besigtigelsesrapporten og haft mulighed for at komme med kommentarer. A skriver i sine kommentarer til besigtigelsesrapporten, at hun ikke blev informeret om, at de indsatte kroner var krom-kobolt legering. Dette fandt hun først ud af, da hun maj 2011 var til tandeftersyn hos sin nuværende tandlæge. A beskriver, at hun under behandlingen hos Tandlægeselskabet C spurgte til, hvorfor man var billigere end andre steder. Hertil fik A det svar, at kronerne blev købt i udlandet. Tandlæge B har ikke indsendt kommentarer til besigtigelsesrapporten. Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt Den indklagede tandlæge, tandlæge B, har overtrådt Autorisationslovens § 17 ved sin benyttelse af medhjælp og ved kronebehandlingen af tænderne 7+, 6+, 5+, 7- og -6. Videre har tandlæge B overtrådt Autorisationslovens § 21 ved mangelfuld journalføring. Begrundelse Regionstandlægenævnet finder, at tandlæge B har handlet under normen for almindelig anerkendt tandlægefaglig standard ved sin benyttelse af medhjælp og ved kronebehandlingen af tænderne 7+, 6+, 5+, 7- og -6 samt ved mangelfuld journalføring. Brug af medhjælp: Regionstandlægenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at tandlæge A ikke havde autorisation eller ret til selvstændigt virke, da hun den 20. juni 2010 og 4. august 2010 superviserede klinikassistent D….. D… ved cementeringen af kronerne 7+, 6+, 5+, 7- og -6 og implantatkronen +6. Tandlæge B bærer således, som ydernummerindehaver og principal, det overordnede tandlægefaglige ansvar. Hertil kommer, at en cand.odont., som ikke har autorisation og ret til selvstændigt virke, for at opnå tilladelse til selvstændigt virke skal have gennemført en praktisk oplæring på 1 år hos en tandlæge, således at den pågældende under opsyn og vejledning af en erfaren tandlæge opnår rutine og klinisk erfaring, der gør vedkommende tandlægen egnet til at arbejde selvstændigt som tandlæge, jf. § 1 i Bekendtgørelse nr. 892 af 9. juli 2007 om tilladelse til selvstændigt virke som tandlæge, jf. Autorisationslovens § 48. - 260 - Regionstandlægenævnet finder, at tandlæge B har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved at lade en cand.odont. uden autorisation og ret til selvstændigt virke, supervisere en klinikassistent ved cementering af kronerne. Kronebehandling: 7+: Regionstandlægenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at kronen 7+ ses med et kantoverskud, der vanskeliggør/umuliggør renhold, jf. besigtigelsesrapporten. Nævnet finder kronebehandlingen af 7+ af uacceptabel kvalitet, og kronen findes derfor ikke honorarværdig. 6+: Regionstandlægenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at kronen 6+ ses med et kantoverskud, der vanskeliggør/umuliggør renhold, jf. besigtigelsesrapporten. Nævnet finder kronebehandlingen af 6+ af uacceptabel kvalitet, og kronen findes derfor ikke honorarværdig. 5+: Regionstandlægenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at kronen 5+ ses med et kantoverskud, der vanskeliggør/umuliggør renhold, jf. besigtigelsesrapporten. Nævnet finder kronebehandlingen af 5+ af uacceptabel kvalitet, og kronen findes derfor ikke honorarværdig. -6: Regionstandlægenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at kronen -6 ses med et kantoverskud, der vanskeliggør/umuliggør renhold, jf. besigtigelsesrapporten. Videre har Regionstandlægenævnet lagt vægt på, at kronen -6 har en kantfraktur, som medfører, at mad sætter sig fast. Nævnet finder kronebehandlingen af -6 af uacceptabel kvalitet, og kronen findes derfor ikke honorarværdig. 7-: Regionstandlægenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at kronen 7- ses med et kantoverskud, der vanskeliggør/umuliggør renhold, jf. besigtigelsesrapporten. Videre har Regionstandlægenævnet lagt vægt på, at der mellem kronen 7- og 6- ses mellemrum, som medfører at mad sætter sig fast, jf. besigtigelsesrapporten. Nævnet finder kronebehandlingen af 7- af uacceptabel kvalitet, og kronen findes derfor ikke honorarværdig. - 261 - Informeret samtykke: Regionstandlægenævnet finder, at tandlæge B ikke har givet tilstrækkelig information forud for behandling med krom-kobolt kroner. Ifølge Sundhedslovens § 15, stk. 1, må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. sundhedslovens § 15, stk. 3. Regionstandlægenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at det ikke er journalført, at A er informeret om, at hun fik isat krom-kobolt kroner. Nævnet har endvidere været opmærksom på, at A også selv beskriver, at hun ikke var informeret om, at hun fik isat krom-kobolt kroner. Journalføring: På baggrund af en gennemgang af journalen er det nævnets vurdering, at der ikke er ført journal i overensstemmelse med gældende regler. Regionstandlægenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at en journal blandt andet skal indeholde, hvilke materialer der er anvendt til en behandling, jf. Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), § 8, stk. 1, litra g. [Nu Bekendtgørelse 2013-01-02 nr. 3 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)] Nævnet kan konstatere, at det ikke er noteret i journalen, at der er anvendt krom-kobolt kroner. Kromkobolt er en ikke ædel legering. I journalen er noteret, at der er anvendt metalkeramiske kroner. Videre har nævnet ved afgørelsen lagt vægt på, at en journal skal indeholde fulde navn på den, som har foretaget journalnotatet, jf. journalføringsbekendtgørelsen § 6, skt. 4. Regionstandlægenævnet kan konstatere, at dette er undladt flere steder i journalen. Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt Tandlæge B har ved implantatbehandling af +6 handlet efter normen for almindelig anerkendt tandlægefaglig standard. Begrundelse Regionstandlægenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at implantatkronen +6 har en acceptabel overgang mellem kronen og tandkød. Nævnet finder implantatbehandlingen acceptabel og honorarværdig. Tilbagebetaling: - 262 - Alt i alt finder Regionstandlægenævnet, at der vedrørende kronerne 7+, 6+, 5+, -6 og 7- er udført ikke honorarværdigt arbejde. Tandlæge B skal således inden 14 dage efter sagens endelige afgørelse tilbagebetale honoraret vedrørende kronerne, 16.842 kr., til A, jf. regningsnummer 00140548, med tillæg af oppebåret tilskud. Beløbet indbetales på Region Xs konto i Y Bank, reg. nr. … kt. ……….. Efter indbetalingen af dette beløb sørger Regionstandlægenævnet for udbetaling af kr. 16.842 til As Nem-konto. Samlet set finder Regionstandlægenævnet anledning til at udtale alvorlig kritik af tandlæge Bs benyttelse af medhjælp og kronebehandling af tænderne 7+, 6+, 5+, 7- og -6 samt dårlig journalføring. Vejledning om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet: Regionstandlægenævnet skal vejlede om, at afgørelsen i henhold til bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser i klage og tilsynssager på sundhedsområdet vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk med angivelse af tandlægens titel, navn og autorisationID/fødselsdato, idet patientens navn, stednavne og alle andre navne vil blive anonymiseret. Regionstandlægenævnet skal henlede opmærksomheden på, at såfremt afgørelsen vedrørende tandlægens faglige virksomhed rettidigt ankes, bliver afgørelsen ikke offentliggjort før Landstandlægenævnet har truffet afgørelse, og kun i de tilfælde, hvor ankeinstansen fastholder en kritik. -o- Indholdsfortegnelse Fremstillingen består af seks dele, der hver især indledes med et resumé. FØRSTE DEL - TANDKLAGESYSTEMET: OVERENSKOMST.......................4 - 29 - 263 - Praksissektoren ............................................................................................ 5 Tandlægeoverenskomsten .......................................................................................................5 - 15 Hvem gælder Tandlægeoverenskomsten for? ................................................................................................ 7 Gælder Tandlægeoverenskomsten for patienterne? ...................................................................................... 8 Gælder Tandlægeoverenskomsten for tandlægerne? ............................................................................. 9 - 11 Forretningsorden........................................................................................................................................... 12 Landssamarbejdsudvalget fortolker Tandlægeoverenskomsten ........................................................... 13 - 15 Tandklagesystemet – Klager og ansvar ................................................ 16 – 22 Disciplinærklage, forbrugerklage – disciplinæransvar, kontraktsansvar, mangelsansvar ..................... 16 - 18 Tandklagesystemets grundkompetencer ............................................................................................... 19 - 21 Sagstyper ....................................................................................................................................................... 22 Klager, ansvar og krav uden for Tandklagesystemet ............................. 23 - 28 Serviceklage – serviceansvar .................................................................................................................. 24 - 25 Deliktsansvar ................................................................................................................................................. 26 Produktansvar ............................................................................................................................................... 27 Erstatning og godtgørelse ............................................................................................................................. 28 Tandklagesystemet i perspektiv ................................................................. 29 ANDEN DEL - TANDKLAGESYSTEMET: LOVGIVNING .............................. 33 - 71 AFSNIT I: PROCESORIENTERET LOVGIVNING ......................................... 33 - 49 FØRSTE LOVOMRÅDE: KLAGE- OG ERSTATNINGSLOVGIVNINGEN ......................... 33 - 45 KLAGE- OG ERSTATNINGSLOVEN 1 - KLAGEADGANG .......................................................35 -43 Patientombuddet .......................................................................................................................................... 36 Disciplinærklager, hovedordning: Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn .............................................. 37 - 38 Disciplinærklager, særordning: Tandklagesystemet ..................................................................................... 39 Tandlæger omfattet af Tandlægeoverenskomsten....................................................................................... 40 - 264 - Sundhedsfaglig virksomhed og forhold omfattet af Sundhedslovens kapitler 4 – 7 og 9 ............................ 41 Vejledningspligter vedrørende skadeserstatning.......................................................................................... 42 Offentliggørelse af disciplinærafgørelser ...................................................................................................... 43 KLAGE- OG ERSTATNINGSLOVEN 2 - ERSTATNINGSADGANG ...................................... 44 - 45 Særordning: Tandskadesystemet .................................................................................................................. 45 ANDET LOVOMRÅDE: FORVALTNINGSLOVGIVNINGEN ............................................... 46 - 47 De almindelige forvaltningslove gælder for den offentlige forvaltning ........................................................ 46 … men det er aftalt, at Forvaltningslovens mv. gælder for Tandklagesystemet .......................................... 47 TREDJE LOVOMRÅDE: PERSONDATALOVEN...................................................................... 48 - 49 AFSNIT II: ANSVARSORIENTERET LOVGIVNING ..................................... 50 - 71 FJERDE LOVOMRÅDE: AUTORISATIONSLOVGIVNINGEN MV. ................................... 50 - 58 Autorisationsloven. ................................................................................................................................ 50 - 51 Virksomhedsansvarlige tandlæger. ............................................................................................................... 52 Tandlægepligter............................................................................................................................................. 53 Sundhedsstyrelsens tilsyn og sanktionsmuligheder. .............................................................................. 54 - 58 Skærpet tilsyn ................................................................................................................................................ 55 Fagligt påbud ................................................................................................................................................. 56 Virksomhedsindskrænkning .......................................................................................................................... 57 Autorisationsfratagelse ................................................................................................................................. 58 FEMTE LOVOMRÅDE: SUNDHEDSLOVGIVNINGEN ......................................................... 59 - 63 Patientrettigheder .................................................................................................................................. 61 - 63 SJETTE LOVOMRÅDE: DEN FORBRUGERRETLIGE LOVGIVNING ................................ 64 - 71 FORBRUGERRETLIG LOVGIVNING 1: OFFENTLIGRETLIG FORBRUGERLOVGIVNING .....................................................................................................................................................65 -67 Forbrugerklager, hovedordning: Forbrugerklagenævnet og godkendte nævn ............................................ 66 Forbrugerklager, særordning: Tandklagesystemet ....................................................................................... 67 FORBRUGERRETLIG LOVGIVNING 2: PRIVATRETLIG FORBRUGERLOVGIVNING .. 68 - 71 Købeloven gælder ikke, men … .................................................................................................................. 71 - 265 - TREDJE DEL - TANDKLAGEPROCESSEN ............................................................... 76 - 330 AFSNIT I: ORGANISATION ...................................................................... 76 - 92 VISITATIONSUDVALG ................................................................................................................... 76 - 80 Sammensætning ............................................................................................................................................ 76 Opgave........................................................................................................................................................... 77 Åbenbart grundløse klager ............................................................................................................................ 78 Iværksættelse af besigtigelse ........................................................................................................................ 79 Sekretariat ..................................................................................................................................................... 80 BESIGTIGELSESUDVALG............................................................................................................... 81 - 86 Sammensætning ............................................................................................................................................ 81 Opgave........................................................................................................................................................... 82 Patientens medvirken ................................................................................................................................... 83 Patientens sygdomsforfald ............................................................................................................................ 84 Hvis den indklagede tandlæges arbejde ikke længere kan besigtiges .......................................................... 85 Iværksættelse af udbedring efter besigtigelse .............................................................................................. 86 REGIONSTANDLÆGENÆVN ...................................................................................................... 87 – 89 Sammensætning ............................................................................................................................................ 87 Opgave........................................................................................................................................................... 88 Sekretariat ..................................................................................................................................................... 89 LANDSTANDLÆGENÆVNET ........................................................................................................90 -92 Sammensætning ............................................................................................................................................ 90 Opgave........................................................................................................................................................... 91 Sekretariat ..................................................................................................................................................... 92 AFSNIT II: FORMALITET ........................................................................ 93 - 175 SAGLIG KOMPETENCE ................................................................................................................93 - 101 - 266 - Serviceklager .......................................................................................................................................... 93 - 98 Kombinerede klager ...................................................................................................................................... 99 Retlige mangler ved Regionstandlægenævnets afgørelse ................................................................. 100 - 101 NÆVNET OG NÆVNSMEDLEMMET: HABILITET OG TAVSHEDSPLIGT MV. .......102 - 122 HABILITET ......................................................................................................................................102 - 120 Medlemshabilitet.................................................................................................................................103 -118 I. Grunde til inhabilitet ....................................................................................................................... 103 - 115 A. Generel inhabilitet ......................................................................................................................... 103 - 106 1. Negative krav .................................................................................................................................. 104 - 105 2. Decorum .................................................................................................................................................. 106 B. Speciel inhabilitet ........................................................................................................................... 107 - 115 1. Personlig interesse .................................................................................................................................. 108 2. Personlige relationer ............................................................................................................................... 109 3. Tilknytning til private juridiske personer ................................................................................................. 110 4. Flere hverv ............................................................................................................................................... 111 5. Rådgivning ............................................................................................................................................... 112 6. Andre omstændigheder, der rejser tvivl om upartiskhed .............................................................. 113 - 115 II. Ikke inhabilitet, hvis risiko for interessekonflikt fjerntliggende .............................................................. 116 III. Afgørelsen af inhabilitet ................................................................................................................ 117 - 118 Nævnshabilitet ................................................................................................................................... 119 - 120 TAVSHEDSPLIGT MV. ................................................................................................................121 - 122 Videregivelse af oplysninger........................................................................................................................ 122 PARTER ...........................................................................................................................................123 - 164 PARTSSTATUS .............................................................................................................................. 123 - 163 Begrebet part............................................................................................................................................... 123 Patientsiden og tandlægesiden – typiske partsforhold ...................................................................... 124 - 126 Type 1: Patienten og tandlægen ................................................................................................................. 124 Type 2: Patienten og 1) tandlægen ansat hos klinikejeren ......................................................................... 125 Patientens krav mod andre tandlæger end de(n) indklagede .................................................................... 108 Patientsiden ........................................................................................................................................ 127 - 130 Nær pårørende ............................................................................................................................................ 127 - 267 - Dødsbo......................................................................................................................................................... 128 Tandlægesiden ...................................................................................................................................131 - 163 I. Tandlægen skal have autorisation på tidspunktet for den påklagede tandlægefaglige virksomhed 131 - 134 A. Efterfølgende bortfald af autorisation som hovedregel uden betydning ...................................... 132 - 133 B. Dødsfald .................................................................................................................................................. 134 II. Tandlægen skal være omfattet af Tandlægeoverenskomsten på tidspunktet for den påklagede tandlægefaglige virksomhed .............................................................................................................. 135 - 157 A. Tandlæger, der har tiltrådt Tandlægeoverenskomsten ................................................................. 137 - 154 1. Tilladelse til selvstændigt virke................................................................................................................ 137 2. Virksomhedens organisationsform ikke afgørende for partsstatus ............................................... 138 - 143 a. Praksisformer........................................................................................................................................... 139 b. Virksomhedens hæftelse ................................................................................................................ 140 - 143 i. Virksomheder med fuldt ansvar ...................................................................................................... 140 - 142 ii. Virksomheder med begrænset ansvar .................................................................................................... 143 3. Klinikejeren er part ......................................................................................................................... 144 - 154 a. Klinikejerens personlige, direkte, umiddelbare hæftelse............................................................... 144 - 145 b. Retsstiftelsen for patienten ..................................................................................................................... 146 c. Klinikejer .................................................................................................................................................. 147 d. Ydernummer................................................................................................................................... 148 - 151 Flere indehavere af samme ydernummer ................................................................................................... 149 Betegnelsen af ydernummerindehaver(ne) på regningen ikke altid dækkende......................................... 150 Oplysning om klinikejer(ne) kan hentes i Den fælles offentlige sundhedsportal ....................................... 151 e. Klinikejerens konkursbo .......................................................................................................................... 152 f. Klinikejerens dødsbo ................................................................................................................................ 153 g. Tandlægeforeningens sikringsordning .................................................................................................... 154 B. Ansatte tandlæger omfattet af Tandlægeoverenskomsten........................................................... 155 - 157 III. Uden partsstatus ........................................................................................................................... 158 - 163 PARTSHABILITET .................................................................................................................................. 164 FRISTER ...........................................................................................................................................165 - 175 KRAVSFRISTER .............................................................................................................................165 - 170 5-års fristen ........................................................................................................................................ 166 - 167 - 268 - 2-års fristen ........................................................................................................................................ 168 - 169 ”Kravsfrist” og ”forældelsesfrist” ................................................................................................................ 170 ANKEFRISTEN ...............................................................................................................................171 - 175 AFSNIT III: SAGSOPLYSNING ................................................................ 176 - 192 OPLYSNINGSGRUNDLAGET.................................................................................................... 176 - 181 Det tilstrækkelige og forsvarlige oplysningsgrundlag ................................................................................. 177 Retsgrundlaget afgørende for, hvilke oplysninger der skal fremskaffes............................................ 178 - 181 RETLIGE GRÆNSER FOR SAGENS OPLYSNING ...............................................................182 - 183 PLIGTEN TIL AT GIVE OPLYSNINGER ..................................................................................184 - 187 Partens pligt til at give oplysninger og til at medvirke til oplysningen ....................................................... 184 Den mistænktes beskyttelse mod selvinkriminering ................................................................................. 185 Andre end den mistænkte ........................................................................................................................... 186 Bevismæssig skadevirkning ......................................................................................................................... 187 UNDERRETNING AF REGISTREREDE ...................................................................................188 - 192 AFSNIT IV: SAGSBEHANDLINGSREGLER .............................................. 193 – 249 ALMINDELIGE KRAV TIL SAGSBEHANDLINGEN ............................................................193 - 247 KRAV 1: VEJLEDNING .................................................................................................................195 - 198 KRAV 2: REPRÆSENTATION OG BISTAND ........................................................................ 199 – 205 Repræsentant ..................................................................................................................................... 200 - 203 Bisidder ............................................................................................................................................... 204 - 205 KRAV 3: PARTSAKTINDSIGT .................................................................................................... 206 - 222 1. Hovedreglen ................................................................................................................................... 207 - 208 2. Notatpligt................................................................................................................................................. 209 3. Udsættelse af sagens afgørelse ............................................................................................................... 210 4. Dokumenter, der er undtaget fra partsaktindsigt .......................................................................... 211 - 214 5. Oplysninger, der kan undtages fra partsaktindsigt ........................................................................ 215 - 216 6. Sagsbehandling af ansøgninger om partsaktindsigt ....................................................................... 217 - 219 - 269 - 7. Indsigt for registrerede personer ................................................................................................... 220 - 222 KRAV 4: PARTSHØRING ............................................................................................................223 - 229 Bestemte, faktiske, væsentlige oplysninger, der er til ugunst for og ukendte af parten ................... 223 - 225 Selvsyn ......................................................................................................................................................... 226 Udsættelse af sagen ........................................................................................................................... 227 - 228 Undtagelser fra partshøringspligten ........................................................................................................... 229 KRAV 5: BEGRUNDELSE ............................................................................................................230 - 239 1. Begrundelsespligt .................................................................................................................................... 230 2. Begrundelsens indhold ................................................................................................................... 231 - 238 Landssamarbejdsudvalgets anvisninger ............................................................................................. 232 - 233 Argumenter, der ikke er lagt til grund ......................................................................................................... 234 Begrundelsen skal fremstå som forklaring .................................................................................................. 235 Konklusion på begrundelsen ....................................................................................................................... 236 Andre spørgsmål................................................................................................................................. 237 - 238 3. Udformning af afgørelsen (retsfølgen) .................................................................................................... 239 KRAV 6: ANKEVEJLEDNING ..................................................................................................... 240 - 244 KRAV 7: AFGØRELSENS FORM OG MEDDELELSE I ØVRIGT ........................................245 - 247 1. e-mail ....................................................................................................................................................... 245 2. Afgørelsens meddelelse ................................................................................................................. 246 - 247 SPECIALKRAV TIL SAGSBEHANDLINGEN ..........................................................................248 - 249 PATIENTJOURNALER ........................................................................................................................... 248 UDTRYKKELIG STILLING TIL SPØRGSMÅLET OM DISCIPLINÆRANSVAR......................... 249 AFSNIT V: BEVISAFGØRELSE ................................................................ 250 - 261 TILVEJEBRINGELSE AF OPLYSNINGER (BEVISFAKTA) .......................................................... 251 BEVISRETTEN................................................................................................................................252 - 261 BEVISVURDERING ................................................................................................................................ 253 BEVISBYRDE...................................................................................................................................254 - 261 I. Disciplinæransvar ..................................................................................................................................... 256 - 270 - II. Kontraktansvar ............................................................................................................................... 257 - 261 Ansvarstype 1: Arbejdspræstation .............................................................................................................. 258 Ansvarstype 2: Arbejdsresultat .......................................................................................................... 259 - 261 6 måneders-reglen ...................................................................................................................................... 261 AFSNIT VI: UGYLDIGHED .................................................................... 262 – 286 UGYLDIGHEDSBEGREBET ........................................................................................................262 - 267 Definition ..................................................................................................................................................... 262 Nullitet og anfægtelighed................................................................................................................... 263 - 264 Ugyldighed rammer kun afgørelser............................................................................................................. 265 Pligt til at prøve ugyldighedsspørgsmål....................................................................................................... 266 Klageinstanserne kan efterprøve retlige spørgsmål.................................................................................... 267 BETINGELSER FOR UGYLDIGHED .........................................................................................268 - 286 I. Fejl, som er retlige mangler ............................................................................................................. 269 - 281 A. Ulovligt indhold .............................................................................................................................. 269 - 271 1. Grundlaget for bedømmelse af ugyldighedsspørgsmål er gældende ret ...................................... 269 - 270 2. Strid med gældende ret (hjemmelsmangler) ......................................................................................... 271 B. Grundlæggende formkrav ....................................................................................................................... 272 C. Garantiforskrifter mv...................................................................................................................... 273 - 281 1. Habilitet .......................................................................................................................................... 273 - 275 2. Officialprincippet ..................................................................................................................................... 276 3. Partsrepræsentation ............................................................................................................................... 277 4. Partsaktindsigt ................................................................................................................................ 278 - 279 5. Partshøring .............................................................................................................................................. 280 6. Begrundelse ............................................................................................................................................. 281 II. Fejl, som ikke er retlige mangler .................................................................................................... 282 - 285 III. Særlige omstændigheder ....................................................................................................................... 286 AFSNIT VII: AFGØRELSESFORMER ....................................................... 287 - 298 Stadfæstelse ................................................................................................................................................ 288 - 271 - Ændring ....................................................................................................................................................... 289 Ophævelse, hjemvisning .................................................................................................................... 290 - 291 Afvisning ............................................................................................................................................. 292 - 295 Henvisning ................................................................................................................................................... 296 Genoptagelse, omgørelse, berigtigelse ....................................................................................................... 297 Formalitetsafgørelser og realitetsafgørelser ............................................................................................... 298 AFSNIT VIII: RETSMIDLER MOD NÆVNSAFGØRELSER.......................... 299 - 321 ANKE .................................................................................................................................................299 -309 1. Begreb ............................................................................................................................................ 299 - 300 2. Hvordan rejses en ankesag? .................................................................................................................... 301 3. Sagsforberedelsen i Landstandlægenævnet ........................................................................................... 302 4. Landstandlægenævnets bedømmelsesgrundlag og efterprøvelse ................................................ 303 - 306 Ny lovgivning ............................................................................................................................................... 304 Nye oplysninger ........................................................................................................................................... 305 Grænse for nova .......................................................................................................................................... 306 5. Landstandlægenævnets ændriger til skade for den ankende (reformatio in pejus) ..................... 307 - 309 GENOPTAGELSE OG GENVURDERING ...............................................................................310 - 315 I. Genoptagelse.................................................................................................................................... 310-314 Formelle betingelser for genoptagelse ....................................................................................................... 311 Forholdet til Landstandlægenævnet som overinstans ................................................................................ 312 Materielle betingelser for genoptagelse ..................................................................................................... 313 Selve genoptagelsen kan ikke ankes ........................................................................................................... 314 II. Genvurdering ........................................................................................................................................... 315 OMGØRELSE .................................................................................................................................316 - 320 BERIGTIGELSE........................................................................................................................................ 321 AFSNIT IX: GENNEMFØRELSE AF NÆVNSAFGØRELSER ........................ 322 - 326 DEPONERING ......................................................................................... 322 - 325 - 272 - I. Sikkerhedsstillelse .................................................................................................................................... 322 II. Frigivelse af depot ................................................................................................................................... 323 III. Tilbagesøgning af skyldigt beløb.................................................................................................... 324 - 325 A. Kravet taget til inkasso ............................................................................................................................ 324 B. Når inkassosag ikke verserer? ................................................................................................................. 325 INDEHOLDELSE I TILSKUD FOR PATIENTENS KRAV ............................................ 326 AFSNIT X: UNDERRETNING M.V. ......................................................... 327 - 330 Indberetning ................................................................................................................................................ 327 Underretning ............................................................................................................................................... 328 Indsendelse.................................................................................................................................................. 329 Orientering af parterne om underretningerne mv.?................................................................................... 330 FJERDE DEL – TANDKLAGEANSVARET - DISCIPLINÆRANSVAR 332 - 429 AFSNIT I: GERNINGSINDHOLD ............................................................. 332 - 395 TANDLÆGEPLIGTER ...................................................................................................................332 - 368 TANDLÆGEPLIGTER 1: TANDLÆGEN OG FORVALTNINGSRETTEN..........................332 - 337 Intet forvaltningsretligt ansvar for tandlægen selv, og dog … ................................................................. 332 Tandlægen vælger frit sine patienter selv, men … ........................................................................... 333 - 334 Vejledning og repræsentation ............................................................................................................ 335 - 336 Partshøring .................................................................................................................................................. 337 TANDLÆGEPLIGTER 2: DEN ALMINDELIGT ANERKENDTE TANDLÆGEFAGLIGE NORM ............................................................................................................................................................338 - 357 Den tandlægefaglige norm og skønnet .............................................................................................. 343 - 345 Eksempler .................................................................................................................................................... 346 - 273 - Udskydelse af behandling............................................................................................................................ 347 Flere behandlingsseancer ............................................................................................................................ 348 Den tandlægefaglige norm og proportionaliteten ............................................................................. 349 - 351 Vurderingen af den tandlægefaglige adfærd ..................................................................................... 352 - 357 TANDLÆGEPLIGTER 3: DELEGATION...................................................................................358 - 362 Forbeholdt virksomhedsområde ................................................................................................................. 358 Opgaverne kan som hovedregel delegeres ................................................................................................. 359 Udvælgelse, instruktion, tilsyn .................................................................................................................... 360 Informeret samtykke ................................................................................................................................... 361 Opgaver, der ikke kan delegeres ................................................................................................................. 362 TANDLÆGEPLIGTER 4: JOURNALFØRING M.M. .............................................................363 - 366 TANDLÆGEPLIGTER 5: KOSMETISK BEHANDLING.........................................................367 - 368 Forbeholdt virksomhed, skærpede forpligtelser......................................................................................... 368 PATIENTRETTIGHEDER .............................................................................................................369 - 395 PATIENTRETTIGHEDER 1: SELVBESTEMMELSE ...............................................................369 - 387 Selvbestemmelse 1: Information ........................................................................................................ 369 - 375 Information - Indhold ......................................................................................................................... 370 - 372 Information - Form ...................................................................................................................................... 373 Information – Hvem? .................................................................................................................................. 374 Journaltilførsel ............................................................................................................................................. 375 Selvbestemmelse 2: Samtykke............................................................................................................ 376 - 385 Samtykke - Frivillighed........................................................................................................................ 376 - 378 Samtykke - Form ................................................................................................................................. 379 - 382 Samtykke - Indhold ............................................................................................................................. 383 - 385 Selvbestemmelse 3: Biologisk materiale ............................................................................................ 386 - 387 PATIENTRETTIGHEDER 2: FORTROLIGHED .......................................................................388 - 395 Fortrolighed 1: Tandlægens tavshedspligt ......................................................................................... 388 - 389 Fortrolighed 2: Håndtering af helbredsoplysninger m.v. ................................................................... 390 - 395 Håndtering A – Elektronisk indhentning af helbredsoplysninger m.v................................................ 390 - 391 Håndtering B – Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling ....................... 392 - 395 Videregivelse i forbindelse med behandling. ..................................................................................... 392 - 393 - 274 - Videregivelse til andre formål ............................................................................................................ 394 - 395 AFSNIT II: REAKTIONER ....................................................................... 396 - 429 INDLEDNING ................................................................................................................................ 396 – 400 Ingen tilrettevisning..................................................................................................................................... 397 Ingen indskærpelse af pligter ...................................................................................................................... 398 Almindelig kritik og kvalificeret kritik .......................................................................................................... 399 Offentliggørelse med navn, overvejelse om tiltale ..................................................................................... 400 TRE REAKTIONSMULIGHEDER ..............................................................................................401 - 429 REAKTIONER 1: KRITIK ..............................................................................................................401 - 411 I. Almindelig kritik ............................................................................................................................... 402 - 405 A. Fortolkningsbidrag i Tandlægeoverenskosmten ..................................................................................... 402 B. Almindelige betingelser for kritik ................................................................................................... 403 - 405 1) Kritik forudsætter skyld ........................................................................................................................... 403 2) Kritik forudsætter forseelse af en vis grovhed ........................................................................................ 404 3) Kritik gives altid efter et skøn i det konkrete tilfælde ............................................................................. 405 II. Kvalificeret kritik ............................................................................................................................. 406 - 411 A. Fortolkningsbidrag i Tandlægeoverenskomsten ..................................................................................... 406 B. Hvad forstås der ved udtrykket ”gentagen”?.......................................................................................... 407 C. Praksis vedrørende kvalificeret kritik ............................................................................................. 408 - 410 1) Alvorlig forsømmelse .............................................................................................................................. 408 2) Gentagen forsømmelse (sammenstød)................................................................................................... 409 3) Både alvorlig og gentagen (sammenstød)Praksis .................................................................................. 410 C. Kvalificeret kritik forudsætter ikke nødvendigvis strafbart forhold ........................................................ 411 REAKTIONER 2: OFFENTLIGGØRELSE MED NAVN (”GABESTOKKEN”) ..................412 - 426 I. Regelgrundlaget................................................................................................................................ 412-416 A. Tandlægeoverenskomsten ...................................................................................................................... 412 B. Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2 .................................................................................................. 413 C. Forarbejderne til Klage- og erstatningslovens § 17, stk. 2 ...................................................................... 414 D. Offentliggørelsesbekendtgørelsen.................................................................................................. 415-416 - 275 - Hvad forstås ved kritik for ”alvorlig eller gentagen forsømmelse”? ........................................................... 415 Offentliggørelsesordningen omfatter hele Tandklagesystemets kompetenceområde .............................. 416 II. Offentliggørelse med navn forudsætter ikke nødvendigvis strafbart forhold ........................................ 417 III. Gentagen forsømmelse (recidiv) .................................................................................................... 418-419 IV. Praksis vedrørende offentliggørelse med navn ............................................................................. 420-424 Offentliggørelse med navn i tilfælde af 1. gangs kritik................................................................................ 420 Offentliggørelse med navn i tilfælde af 2. gangs kritik........................................................................ 421-422 Offentliggørelse med navn i tilfælde af 3. (eller flere) gangs kritik.................................................... 423 - 424 V. Lovordningen fungerer ikke i praksis ............................................................................................. 425 - 426 REAKTIONER 3: OVERVEJELSE OM TILTALEREJSNING ................................................. 427 - 429 FEMTE DEL – TANDKLAGEANSVARET - KONTRAKTSANSVAR ....435 - 649 AFSNIT I: TANDLÆGEKONTRAKTEN .................................................... 435 – 448 Tandlægekontrakten: Køb, bestillingskøb, værksleje, forbrugertjeneste? ........................................ 435 - 439 Begrænsninger i aftalefriheden.......................................................................................................... 440 - 443 Hvem er patientens medkontrahent? ................................................................................................ 444 - 446 Principalansvar ............................................................................................................................................ 447 Udlån af klinik .............................................................................................................................................. 448 AFSNIT II: TANDLÆGEARBEJDETS UDFØRELSE OG OMFANG .............. 449 - 465 TANDLÆGEARBEJDE .......................................................................................................................... 449 TO HOVEDFORPLIGTELSER..................................................................................................... 450 - 459 FØRSTE HOVEDFORPLIGTELSE: FAGLIGT TILFREDSSTILLENDE UDFØRELSE........450 - 452 Arbejdet skal altid opfylde den almindeligt anerkendte tandlægefaglige norm ............................... 451 - 452 ANDEN HOVEDFORPLIGTELSE: OMSORG, HERUNDER VEJLEDNING .....................453 - 459 Eksempel 1: Flere muligheder ..................................................................................................................... 454 Eksempel 2: Unødvendig dyr udførelse....................................................................................................... 455 - 276 - Eksempel 3: Billigere udførelse ................................................................................................................... 456 Eksempel 4: Yderligere arbejde .......................................................................................................... 457 - 458 Eksempel 5: Brug, vedligehold, opfølgning ................................................................................................. 459 TILLÆGSARBEJDE........................................................................................................................460 - 465 Hvad har patienten bestilt? ......................................................................................................................... 461 Ikke bestilt ................................................................................................................................................... 462 Initiativpligt.................................................................................................................................................. 463 Forholdsordre - samtykke .................................................................................................................. 464 - 465 AFSNIT III: RISIKOEN FOR ARBEJDETS HÆNDELIGE UNDERGANG ....... 466 - 473 HVAD VIL DET SIGE AT BÆRE RISIKOEN? ................................................................................. 466 Udefra kommende begivenheder ............................................................................................................... 467 AFLEVERING..................................................................................................................................468 - 473 Hvornår er aflevering sket? ............................................................................................................... 469 – 470 Delaflevering ............................................................................................................................................... 471 Rimeligt begrundet i arbejdets tilrettelæggelse og karakter ...................................................................... 472 Risikoovergang efter aflevering................................................................................................................... 473 AFSNIT IV: MANGELSBEGREBET .......................................................... 474 - 558 INDLEDNING - GARANTI..........................................................................................................474 - 475 DET GENERELLE MANGELSBEGREB ................................................................................... 476 – 514 GRUNDLÆGGENDE DEFINITION ...........................................................................................476 - 478 Udfyldning af aftalen ................................................................................................................................... 477 Tandlægeydelsens beskaffenhed eller brugbarhed .................................................................................... 478 ANSVARSTYPE 1: PRÆSTATIONSANSVAR..........................................................................479 - 488 Når ydelsen er en arbejdspræstation. ................................................................................................ 479 - 480 No cure, no pay gælder ikke ............................................................................................................... 481 - 482 Den faglige præstation ....................................................................................................................... 483 - 484 Den (måske) mislykkede præstation ........................................................................................................... 485 - 277 - Specialydelse m.m. ...................................................................................................................................... 486 Den fagligt uforsvarlige præstation............................................................................................................. 487 Præstation med dårlige materialer ............................................................................................................. 488 ANSVARSTYPE 2: RESULTATANSVAR ..................................................................................489 - 498 Når ydelsen er et arbejdsresultat ................................................................................................................ 490 Protetik m.v. ....................................................................................................................................... 491 - 492 Mangelsbedømmelse af resultatet .................................................................................................... 493 - 498 Hvilket resultat kan patienten forvente? .................................................................................................... 494 Ringere beskaffenhed - eksempler.............................................................................................................. 495 Dårlig kosmetik og lignende ........................................................................................................................ 496 Resultat med dårlige materialer. ........................................................................................................ 497 - 498 PRÆSTATIONSANSVAR ELLER RESULTATANSVAR? .......................................................499 - 500 Resultatet usikkert ...................................................................................................................................... 500 FORHOLD, SOM PATIENTEN BÆRER RISIKOEN FOR .....................................................501 - 504 Eksempler – patientens risiko ............................................................................................................ 502 - 504 HVORNÅR MANGELSVURDERING?............................................................................................... 505 SKJULTE MANGLER .....................................................................................................................506 - 510 TANDLÆGENS FORSØMMELSE EFTER RISIKOENS OVERGANG ................................511 - 512 ANDRES FORSØMMELSE ................................................................................................................... 513 DELAFLEVERET ARBEJDE BESKADIGES VED DEN SENERE RESTOPFYLDELSE M.V. .... 514 SPECIELLE MANGLER ................................................................................................................515 - 545 SPECIELLE MANGLER 1: URIGTIGE ELLER VILDLEDENDE OPLYSNINGER ..............516 - 521 Reklamer og lignende .................................................................................................................................. 518 Resultatansvar ............................................................................................................................................. 519 Prisforhold .......................................................................................................................................... 520 - 521 SPECIELLE MANGLER 2: TILSIDESÆTTELSE AF LOYAL OPLYSNINGSPLIGT ............522 - 525 Skade m.m. ........................................................................................................................................ 524- -525 SPECIELLE MANGLER 3: RISIKO FOR SKADE PÅ PATIENTEN ......................................526 - 545 Risiko for skade rettet mod arbejdsobjektet............................................................................................... 528 - 278 - Risiko for skade, der ikke er behandlerpåført ............................................................................................. 529 Behandlerpåført risiko for skade rettet mod patienten.............................................................................. 530 Patientens samtykke ................................................................................................................................... 531 Behørig vejledning ....................................................................................................................................... 532 Hvis patienten insisterer ............................................................................................................................. 533 Tandlægen må sige fra ................................................................................................................................ 534 Patientens manglende påpasselighed ......................................................................................................... 535 Fare og manglende faglig forsvarlighed ...................................................................................................... 536 Boringer .............................................................................................................................................. 537 - 540 Boringer – Eksempler må mangelfri ydelser ...................................................................................... 541 - 542 Fremmedlegemer ........................................................................................................................................ 543 Særligt om rodfiler ...................................................................................................................................... 544 Rodfyldninger .............................................................................................................................................. 545 MANGEL KONTRA SKADE .......................................................................................................546 - 558 SKADE PÅ ARBEJDSOBJEKTET ......................................................................................................... 547 SKADE PÅ OMGIVELSERNE (PATIENTEN) ..........................................................................548 - 558 Grænsen mellem mangel og skade: Positiv afgrænsning af mangelsområdet? ......................................... 549 ”Omgørelse” nu som forud ......................................................................................................................... 550 Hvad er ”omgørelse” i nærværende forbindelse? ...................................................................................... 551 Mulighed for omgørelse uden mangel ............................................................................................... 552 - 553 Eksempler ........................................................................................................................................... 554 - 557 Mangelsbedømmelse er ikke ansvarsfordeling........................................................................................... 558 AFSNIT V: PATIENTENS MANGELSBEFØJELSER .................................... 559 - 622 Garanti ......................................................................................................................................................... 560 Kontraktserstatning og skadeserstatning ikke til rådighed i Tandklagesystemet ....................................... 561 Valget af beføjelser er frit .................................................................................................................. 562 - 563 MANGELSBEFØJELSE 1: TILBAGEBETALING, HVIS ARBEJDET IKKE ER HONORARVÆRDIGT..................................................................................................................564 - 581 NÅR VÆSENTLIGT MANGELFULD YDELSE KAN FORVENTES MED SIKKERHED...565 - 566 - 279 - HVAD BETYDER ”IKKE HONORARVÆRDIGT”? .................................................................567 - 577 Hvornår væsentligt forfejlet (ikke honorarværdigt)? ......................................................................... 568 - 569 Stort set værdiløst og kassabelt .................................................................................................................. 570 Opgørelse af mellemværendet, når arbejdet i sin helhed er ikke honorarværdigt ........................... 571 - 577 Honorar skal tilbagebetales......................................................................................................................... 573 Tilbagelevering. Uden udgift eller væsentlig ulempe for patienten? ......................................................... 574 Det mangelfulde arbejdes eventuelle værdi for patienten ......................................................................... 575 Godtgørelse ................................................................................................................................................. 576 Risikoen ....................................................................................................................................................... 577 DELVIST HONORARVÆRDIGT ................................................................................................ 578 – 581 Beregning af delhonorarer - Eksempler ...................................................................................................... 580 Eventuel tilbagegivelse, når arbejdet er delvist honorarværdigt................................................................ 581 MANGELSBEFØJELSE 2: OMGØRELSE AF ARBEJDET FOR TANDLÆGENS REGNING.................................................................................................................................................582 - 609 Omgørelsesbeføjelsen forudsætter mangel at udbedre .................................................................... 583 - 584 Parternes interesse i omgørelse .................................................................................................................. 585 VILKÅR 1: OMGØRENDE BEHANDLING DYRERE .............................................................586 - 593 Prisstigninger ............................................................................................................................................... 589 Prisoplysning - Dokumentation .......................................................................................................... 590 - 591 1.000 kr.-reglen .................................................................................................................................. 592 - 593 VILKÅR 2: PÅ SAMME BETINGELSER NU SOM FØR .......................................................594 - 597 Eksempler .................................................................................................................................................... 595 For lidt arbejde på grund af manglende fagmæssighed ............................................................................. 596 Accessorisk arbejde ..................................................................................................................................... 597 VILKÅR 3: TILLÆGSARBEJDE MÅ IKKE VÆRE NØDVENDIGT ......................................598 - 600 VILKÅR 4: IKKE, HVIS URIMELIG OPOFRELSE ............................................................................ 601 ANDRE SPØRGSMÅL ..................................................................................................................602 - 609 Omgørelse uanset om formålet væsentligt forfejlet................................................................................... 602 Ingen tidsbegrænsning ................................................................................................................................ 603 Risikoen ....................................................................................................................................................... 604 - 280 - For tandlægens regning eventuelt hos anden behandler ........................................................................... 605 Godkendelse af tilbud ........................................................................................................................ 606 - 607 Patientens pligt til medvirken ..................................................................................................................... 608 Tilbagelevering i omgørelsessager .............................................................................................................. 609 MANGELSBEFØJELSE 3: AFSLAG I HONORARET SVARENDE TIL MANGLEN .....610 - 619 OBJEKTIV OG SUBJEKTIV VÆRDIFORRINGELSE...............................................................611 - 613 Bagateller..................................................................................................................................................... 612 Honorar i forvejen fastsat under hensyn til manglen ................................................................................. 613 UDMÅLING AF AFSLAG .............................................................................................................614 - 617 Eksempler .................................................................................................................................................... 615 Hvad er arbejdet værd med og uden mangler? .......................................................................................... 616 Den praktiske udmåling af afslaget: Svarende til omgørelsesudgiften ....................................................... 617 AFSLAGSBEFØJELSEN ANVENDES SJÆLDENT I NÆVNSPRAKSIS ..............................618 - 619 Svigtende æstetiske forudsætninger .......................................................................................................... 619 MANGELSBEFØJELSE 4: ERSTATNING – IKKE TIL RÅDIGHED I TANDKLAGESYSTEMET ............................................................................................................620 - 622 Positiv opfyldelsesinteresse ........................................................................................................................ 621 Negativ kontraktinteresse ........................................................................................................................... 622 AFSNIT VI: UDELUKKELSE, BORTFALD OG OPHØR AF ANGELSBEFØJELSER-NE....................................................................... 623 - 649 UDELUKKELSE – TILBUD OM OMGØRELSE .....................................................................623 - 631 RET TIL OMGØRELSE? ...............................................................................................................623 - 630 Omgørelsestilbud i tilbagebetalingssager ................................................................................................... 624 Tidspunkt for tilbud om omgørelse ............................................................................................................ 625 Patienten har en nærmere pligt til at medvirke.......................................................................................... 626 Omgørelse inden rimelig tid ........................................................................................................................ 627 Uden væsentlig ulempe og udgift for patienten ......................................................................................... 628 Ret til, at en anden tandlæge foretager omgørelsen .................................................................................. 629 Tandlægen har Ikke ret til omgørelse, hvis patienten har særlig grund til at afslå tilbuddet ..................... 630 - 281 - RET TIL OMGØRELSE ER SJÆLDENT RESULTATET I NÆVNSPRAKSIS ............................... 631 BORTFALD – MANGLENDE REKLAMATION ....................................................................556 - 562 BORTFALD VED MANGLENDE REKLAMATION? ..............................................................632 - 638 Fristen løber tidligst fra afleveringen .......................................................................................................... 633 I øvrigt fra det tidspunkt, da manglen blev eller burde være opdaget .............................................. 634 - 635 Reklamationsfristens længde ...................................................................................................................... 636 Fristudløb..................................................................................................................................................... 637 BORTFALD STATUERES SJÆLDENT I NÆVNSPRAKSIS ............................................................ 638 OPHØR – FORÆLDELSE ............................................................................................................639 - 649 Fristerne ...................................................................................................................................................... 639 Begyndelse og suspension.................................................................................................................. 640 - 641 Afbrydelse........................................................................................................................................... 642 - 644 Retsvirkninger af afbrydelse ............................................................................................................... 644 - 647 Kan forældelsesreglerne fraviges? ..................................................................................................... 648 - 649 SJETTE DEL – TANDSKADE - DELIKTSANSVAR ............................................650 - 678 AFSNIT I: ERSTATNINGSKRAV – IKKE AFGØRELSE I TANDKLAGESYSTEMET ............................................................................................................ 651 - 677 VEJLEDNING..................................................................................................................................652 - 675 VEJLEDNINGPLIGTEN, JF. KLAGE- OG ERSTATNINGSLOVENS § 23 .................................. 652 HVAD ER TANDSKADE? .............................................................................................................653 - 675 I. Ansvar uden for kontrakt ......................................................................................................................... 653 II. Skade .............................................................................................................................................. 654 - 655 A. Hvad er skade? ...................................................................................................................................... 654 B. Elementer i skadesforløbet ..................................................................................................................... 655 III. Personskade ........................................................................................................................................... 656 A. Økonomisk personskade ......................................................................................................................... 657 B. Ikke-økonomisk personskade .................................................................................................................. 658 - 282 - IV. Tandskade .....................................................................................................................................659 - 665 A. Grundbetingelser for tandskade ............................................................................................................. 660 B. Negativ afgrænsning ...................................................................................................................... 661 - 665 1. Risiko for skade........................................................................................................................................ 661 2. Kun, hvis forårsaget ved tandlægens undersøgelse eller behandling ..................................................... 662 3. Skade på arbejdsobjektet, omgørelse på samme betingelser ................................................................ 663 4. Optimering og udskudt behandling ......................................................................................................... 664 5. Information og samtykke ........................................................................................................................ 665 V. Erstatning og godtgørelse ..............................................................................................................666 - 669 A. Efter almindelige regler ........................................................................................................................... 666 B. Efter Patientforsikringsordningen .................................................................................................. 667 - 668 C. Efter Patientskadeforsikringen under Tandlægeforeningens Praksisforsikring ...................................... 669 HVORNÅR VEJLEDES DER? - TOMMELFINGERREGLER ................................................670 - 675 I. Vejledning på foranledning af patientens angivelser ............................................................................... 671 II. Vejledning uden patientens foranledning ...................................................................................... 672 - 675 A. Manglende eller ufuldstændig diagnostik m.v........................................................................................ 673 B. Øvrige mangelstilfælde ........................................................................................................................... 674 C. Den generelle regel ................................................................................................................................. 675 FORSIKRINGSDÆKNING OG MANGEL ...............................................................................676 - 677 AFSNIT II: DISCIPLINÆRANSVAR ................................................................ 678 -o- Appendiks .......................... Eksempel på Regionstandlægenævnets afgørelse
© Copyright 2024