MILLOIN KIRURGIASTA ON HYÖTYÄ Milloin kirurgiasta on hyötyä? Nivelrikon äärimmäisenä hoitokeinona on kirurgia, johon turvaudutaan silloin, kun muut keinot ovat osoittautuneet teholtaan liian vähäisiksi. Missä tilanteessa kirurgiaan tulisi turvautua? Nivelrikon diagnoosi perustuu potilaan kuvaamiin oireisiin, kliinisen tutkimuksen nivellöydöksiin ja radiologisiin löydöksiin. Nivelrikon hoidon tavoitteena ovat kivun hallinta ja lieventäminen sekä toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen. Näihin tavoitteisiin pyritään porrastetusti konservatiivisilla lääkkeettömillä hoitomuodoilla, lääkehoidolla sekä kirurgisella hoidolla. Hoitosuosituksia Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama polven ja lonkan nivelrikon Käypä hoito (KH) -suosituksen päivitetty versio julkaistiin loppusyksystä 2012 (katso Niveltieto 4/2012). On hyvä korostaa, että vaikka tämä KH-suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön astetta ja luotettavuutta asiantuntijaryhmä on parhaan kykynsä mukaan arvioinut, niin siihenkin liittyy rajoituksia. KHsuositukset eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. Mikä ehkä kaikkein tärkeintä: jos jotain asiaa tai hoitomuotoa ei ole riittävästi tutkittu luotettavin menetelmin, niin siitä ei myöskään voida ”KH-mielessä” antaa suosituksia. Todella hyvien vertailevien ja tutkimusasetelmaltaan luotettavien sarjojen tuottaminen on työlästä ja vie aikaa, minkä vuoksi edellisestä päivityksestä kuluneen yli viiden vuoden aikana ei nivelrikon kirurgisenkaan 14 Niveltieto 1 / 2013 hoidon osalta ole kertynyt mitään mullistavaa uutta tietoa – ehkä enemmänkin on saatu lisää vahvistusta jo aiempaan tietoon. Tiedon luotettavaa analysointia ja kovien johtopäätösten tekoa häiritsee myös se, että vaikka julkaistuja artikkeleita nivelrikon eri kirurgisista hoitomuodoista kyllä on tullut ko. aikana runsaasti, niin edelleen valitettavan harvat niistä kattavat todella tiukat systemaattiselle tutkimustiedolle asetetut vaatimukset. Kokeiltuna monet menetelmät ovat olleet lupaavia, mutta vertaileviin tutkimuksiin muita menetelmiä vastaan ei ole uskaltauduttu tai ehditty. Into julkaisemiseen on ollut kova, ja uuden hyväksyminen tuntuu aina olevan helpompaa kuin vanhan hylkääminen. Suomen Artroplastiayhdistyksen asiantuntijaryhmä laati jo syksyllä 2010 hoitosuosituksen koskien lonkan ja polven tekonivelleikkauksia. Vaikka tämän ja KH-suosituksen välillä on kirjallisuuden analysoinnin osalta ollut metodologisia eroja, niin on se osaltaan ensimmäistä kertaa Suomessa pyrkinyt antamaan parhaaseen tietoon perustuvat raamit tälle kirurgisen hoidon ”kuninkuuslajille”. Tuntemattoman sotilaan sanoin ”näillä mennään”. Nivelrikon hoidon pääperiaatteet Nivelrikon hoitomuodot tulisi valita yksilöllisesti huomioiden hoidon aiheet ja vasta-aiheet. KH-suosituksen hoitopyramidin mukaisesti kirurgisia toimenpiteitä harkitaan, jos kipu ja vajaatoiminta eivät ole hallittavissa muilla menetelmillä, mutta tuolloinkin konservatiiviset hoitomenetelmät täydentävät kirurgisia menetelmiä. Radiologinen Nivelyhdistyksen puheenjohtaja, ortopedi Esko Kaartinen suorittamassa polven tähystystä Eiran sairaalassa. nivelrikko on huomattavasti yleisempi kuin kliininen nivelrikko, eivätkä kliiniset löydökset aina korreloi radiologisiin löydöksiin. Sen takia kirurginen hoito on aina oireiden ja toimintavajausten hoitoa – ei röntgenkuvan hoitoa. Selkeää raja-arvoa minkään leikkausmuodon harkinnalle ei myöskään voida asettaa. Kaikkeen kirurgiseen hoitoon liittyy myös aina riskejä, vaikka nykyään kaikki mahdollinen toki tehdään niiden välttämiseksi. Päätöksen operatiiviseen hoitoon siirtymisestä tulee aina perustua kirurgin ja potilaan väliseen yhteisymmärrykseen ja potilaalle annettuun riittävään informaatioon leikkauksen tuloksellisuudesta ja riskeistä. Leikkauksesta odotettavissa olevan hyödyn tulee olla suurempi kuin siihen liittyvän riskin. Myöskään pelkkä ”kalenteri-ikä” ei voi olla hoitopäätöstä rajaava tekijä, joskin luonnollisesti iän myötä komplikaatioriski saattaa lisääntyä; on vain kyettävä tekemään talousmiesten niin kovasti rakastama riittävä riskianalyysi. Myös kirurgin on syytä joskus muistaa vanhan opettajani kuolematon lause: ”Det är ingen konst att operera – det är konsten att låta bli” (Ei ole vaikeaa operoida - vaikeaa on antaa olla). Usein potilas on itsekin tähän ratkaisuun tyytyväi- nen, kunhan se vain on hänelle riittävästi ja oikein perusteltu – oireiden ja toimintavajauksen mahdollisesti pahentuessa sekä konservatiivisten hoitomuotojen tehon loppuessa asiaan voidaan aina palata. Se että potilasta ei kuormitetun julkisen terveydenhuollon puitteissa tapahtuneen konsultaatiokäynnin yhteydessä ole vielä asetettu leikkausjonoon, ei tarkoita sitä, ettei kirurginen hoito myöhemmin uuden arvion jälkeen voisi olla hyvinkin perusteltua. Kirurgiset hoidot Lonkan ja polven nivelrikon kirurgiset hoitomuodot ryhmitetään yleensä seuraavasti: nivelen tähystys (artroskopia), asennonkorjausleikkaus (osteotomia) ja tekonivelleikkaus (artroplastia). Käytetty menetelmä joudutaan yleensä valitsemaan nivelrikon vaikeusasteen, potilaan yksilöllisten vaatimusten sekä odotettavissa olevan elinajan mukaan. Tähystys Artroskopiaa on pitkään käytetty yleisesti nimenomaan polven nivelrikon kirurgisena hoitona. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella artroskopia ei kuitenkaan ole vaikuttava hoitomuoto tai sen vaikutus jää kovin ly- MILLOIN KIRURGIASTA ON HYÖTYÄ Sairaanhoitaja Anne Savander valmistautumassa avustamaan polven tekonivelleikkauksessa. Kuva Teija Tiusanen. hytaikaiseksi. Tähystyksen yhteydessä tehtävä nivelen ”puhdistus” (debridement) ei näytä vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin. Viimeisen päivitysjakson aikana on nimenomaan vertailevilla sokkoutetuilla koeasetelmilla saatu lisää näyttöä tästä monelle potilaalle varmastikin pettymystä tuottavasta tosiseikasta. Ongelmana on siten puhdistustoimenpiteestä parhaiten hyötyvän potilasjoukon valinta, koska leikkausta edeltävän oirekuvan ja kliinisten löydösten ennustearvo on heikko. Uudemmat ja hienommat (ja samalla kalliimmat) radiologiset tutkimukset eivät anna lisävalaistusta, koska eriasteiset degeneratiiviset välikierukka- ja rustovauriot ikääntyvällä väestöllä ovat sangen tavallisia ilman selvää syy-yhteyttä todellisiin oireisiin. ”Puhdistuksen” yhteydessä saatetaan lisäksi tehdä kovin eriasteisia toimenpiteitä (nivelkierukan tai rustopintojen siistiminen, rustonalaiseen luuhun kohdistuvat toimenpiteet yms.) eikä näiden osalta ole vertailevaa tutkimusnäyttöä. Laajoissa väestöpohjaisissa analyyseissä tähystyksen/puhdistuksen tuloksellisuus on osoittautunut heikoksi ja huomattava osa potilaista on päätynyt tekonivelleikkaukseen 1–3 vuoden sisällä. Myös elämänlaatumittareilla (Qualy) arvioituna hyöty on jäänyt varsin vähäiseksi kahden vuoden seurannassa. Polven artroskopiaa voidaan kuitenkin mielestäni harkita, kun lievän alkuvaiheen nivelrikon lisäksi todetaan jokin selvästi oireita aiheuttava ja hoitoa vaativa polven biomekaniikkaa häiritsevä tai lukko-oireita aiheuttava vaiva, tai oireiden alku liittyy tapaturmaan. Tällöinhän kyse on kuitenkin yleensä muun patologian kuin itse nivelrikon hoidosta. Toistuvista polven tähystyksistä nivelrikon hoitona tulee kuitenkin pidättäytyä. jatkuu seuraavalla sivulla Niveltieto 1 / 2013 15 MILLOIN KIRURGIASTA ON HYÖTYÄ Lonkan tähystyskirurgian indikaatioina ovat yleensä muut syyt kuin varsinainen primaari nivelrikko – joskin nykykäsityksen mukaan etenkin nuorten potilaiden osalta ero lonkan rakenteellisista syistä johtuvan (sekundaarisen) ja puhtaan (primaarin) nivelrikon välillä on kuin veteen piirretty viiva. Ensin mainituissa tilanteissa tähystyskirurgia – ainakin nivelrikon etenemistä jarruttavana toimenpiteenä – saattaa puoltaa paikkaansa. Asennonkorjaus Osteotomiassa polvinivelen sairaan puoliskon oireita pyritään vähentämään siirtämällä kuormitusta ja rasitusta luun katkaisun, käännön ja uuteen asemaan luudutuksen avulla terveempien rustopintojen kannettavaksi. Tekonivelkirurgian parantuneiden tulosten myötä nämä leikkaukset ovat kuitenkin merkittävästi vähentyneet. Toimenpide on teknisesti vaativa, paranemisaika vähintäänkin yhtä pitkä kuin tekonivelleikkauksen jälkeen ja komplikaatioita esiintyy. Tällaista leikkausta voitaneen nykykäsityksen mukaan suositella lähinnä nuorille ja keski-ikäisille aikuisille, joilla on lievä tai enintään keskivaikea, selvästi oireileva polven nivelrikko, johon liittyy myös kuormitusakselin virhe. Se voi toimia tiettynä viivytystaisteluna ennen lopullista tekonivelleikkausta esim. liikunnallisesti aktiiviselle potilaalle, joka toistaiseksi vielä mieluummin haluaa jatkaa harrastuksiaan oman nivelensä varassa. Se saattaa olla myös hyvä ratkaisu eräissä tapaturman jälkeisissä nivelrikkotilanteissa. Lonkkanivelen osteotomia alkaa olla jo katoava luonnonvara. Tekonivel Tekonivelleikkaus on vakiinnuttanut sijansa vaikean ja konservatiiviseen hoitoon huonosti reagoineen nivelrikon hoitomuotona. Kliinisen kokemuksen ja väestöpohjaisten tutkimusten perusteella on ilmeistä, että se vähentää potilaiden kipua ja parantaa toimintakykyä sekä elämänlaatua. 16 Niveltieto 1 / 2013 Luotettavaa raja-arvoa (jokin pisteytys tai toimintakykymittari) leikkaukselle ei voi asettaa, vaan aiheellisuus perustuu aina kullekin potilaalle tehtävään yksilölliseen arvioon. Rajana voitaneen pitää ainakin kipua, joka häiritsee päivittäistä elämää, ei ole lievittynyt riittävästi oikein toteutetulla konservatiivisella tai lääkkeellisellä hoidolla ja joka häiritsee jatkuvasti yöunta. Kliinisesti havaittava toimintakykyyn olennaisesti vaikuttava nivelen liikevajaus tai virheasento, kävelymatkan rajoittuminen alle yhteen kilometriin ja/tai jatkuva apuvälineiden tarve kallistavat vaa’an tekonivelleikkauksen puoleen. Tekonivelleikkaus on kuitenkin – toisin kuin muut edellä mainitut kirurgiset hoitomuodot – luonteeltaan peruuttamaton toimenpide. Se on ainoa kirurginen toimenpide, joka todella ”poistaa sairauden”, mutta siitä ei enää voi peruuttaa takaisin. Potilaan oma huono nivel korvataan insinöörin tekemällä toivottavasti paremmalla. Mikäli jatkossa syntyy ongelmia, niin niitä voidaan ratkaista/hoitaa ainoastaan uudella tekonivelratkaisulla. Lonkka- ja polvinivelproteesin pysyvyystulokset ovat hyvät ainakin 10–15 vuoden seurannan aikana, mutta tämän jälkeen ongelmaksi muodostuu se, että niistä malleista, joita tänään asennetaan, ei ole ehtinyt kertyä luotettavaa tietoa tuota pidemmällä aikajänteellä. Tekonivelteknologian kehitys on myös niin nopeaa, että tänä aikana on ehtinyt jo tulla markkinoille uusia ratkaisuja – joskus parempia, joskus valitettavasti myös huonompia. Ongelma on myös potilaiden vaatimustason nousu siksi, että nykyään leikataan yhä nuorempia potilaita, joilla proteesiin kohdistuva kulutus/rasitus voi olla huomattava ja moitteettoman keston odotusaika pidempi. Nykyään on markkinoilla myös paikallisesti vain pahimpiin rustovaurioalueisiin istutettavia paikka- tai nappityyppisiä osatekoniveliä, mutta näyttö niiden tuloksellisuudesta on edelleen olematon ja käyttö lähinnä kokeellista. Kuitenkin positiivisesti ajatellen esim. 15 vuoden kivuton vaihe tässä piinallisesti jäytävässä sairaudessa voi olla merkittävä saavutus, ja monilla potilailla yli 20 vuoden aikaraja ylittyy vanhemmillakin tekonivelmalleilla. Lonkan ja polven tekonivelleikkaus ei myöskään merkittävästi rajoita potilaan leikkauksen jälkeistä työkykyä tai liikkumista, eikä järkevän liikunnan rajoittamiselle ole perusteita. Tuleeko uusia konsteja? Potilaalta itseltään otettuja rustosolusiirteitä on käytetty nuorilla potilailla myös nivelrikon hoitoon – mikä sekin kyllä vaatii myös leikkauksen – mutta toistaiseksi hoidon vaikuttavuudesta ei ole näyttöä. Muista mahdollisista uusista biologisista hoitomuodoista (kantasolusiirteet yms.) ei ole kliinisiä tutkimuksia tai niitä on hyvin vähän, joten niiden vaikuttavuutta ei voida vielä arvioida. Ehkä ne jonain päivänä vielä syrjäyttävät kirurgiset hoitomuodot, sillä kukapa meistä kirurgiaa haluaisi, jos parempia/helpompia hoitomuotoja olisi. Koska siis mitään uutta mullistavaa läpilyöntiä ei nivelrikon hoidossa tällä hetkellä ole näköpiirissä, joudumme edelleen tyytymään vanhoihin – mutta oikeastaan sittenkin varsin hyviksi koettuihin menetelmiin. Niin kirurgisen kuin muunkin lääkkeellisen tahi lääkkeettömän hoidon tulee kuitenkin olla oikein ”annosteltu” ja uusia sekä toivottavasti entistä ehompia menetelmiä kehitetään jatkuvasti. Pekka Paavolainen ortopedi professori h.c.