1. No category

AARHUS
UNIVERSITET
Parodontitis
Periimplantitis
Diagnostik og behandling
Eva Karring
Tandlæge, ph.d.
PTO, maj 2012.
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontitis
Diagnostik:
Overordnet diagnose – på individniveau.
Tanddiagnoser.
Behandling:
Behandlingsplan
Initial behandling.
Vedligeholdelsesbehandling – risikovurdering.
AARHUS
UNIVERSITET
Gingivitis diagnoser
Gingivitisformer med stor sygdomsaktivitet:

Gingivitis acuta
Individniveau
Gingiva med kraftig rødme og evt
sårdannelse. Kan opstå som følge
af traume eller akutte infektioner
(f.eks. Herpetisk
Gingivostomatitis).
Tandniveau
Pochedybde max. 3 mm.
Lokale tegn som beskrevet på
individniveau.
AARHUS
UNIVERSITET
Herpes simplex virus infektion
Smitsom ved tæt fysisk kontakt
Virus overlever kun 2 – 4 timer på
hud, tøj og plastik
AARHUS
UNIVERSITET
Herpes simplex virus infektion
Behandles med Antiviralt præparat
F. eks. Azyklovir – typisk i 5 dage.
AARHUS
UNIVERSITET
Gingivitis diagnoser
Gingivitisformer med stor sygdomsaktivitet:

Gingivitis acuta necroticans
Individniveau
Gingiva med ulcerationer og
nekrose af papiltoppe og evt.
margo gingivae.
Intet fæstetab.
Tandniveau
Pochedybde max. 3 mm.
Lokale tegn som beskrevet på
individniveau.
Behandlingsanvisning følger senere
AARHUS
UNIVERSITET
Gingivitis diagnoser
Gingivitisformer med
ringe sygdomsaktivitet:

Gingivitis chronica
Individniveau
Gingivitis med rødme og ødem i
varierende grad.
Tandniveau
Intet fæstetab. Pochedybde max.
3 mm.
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontitis diagnoser
Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet:

Parodontitis marginalis acuta necroticans
Individniveau
Parodontitis med ulcerationer
og nekrose. Sædvanligvis debut
på papiltoppe bredende sig langs
margo gingivae. Ofte
approksimale kratere.
Tandniveau
Pochedybde > 3 mm. Lokale tegn
som beskrevet på individniveau.
4-5mm: Parodontitis marginalis
acuta nedroticans superficialis
6+mm: Parodontitis marginalis
acuta nedroticans profunda.
AARHUS
UNIVERSITET
Nekrotiserende gingivitis og parodontitis
Prædisponerende faktorer
Nedsat resistens
• Almensygdomme
• Andre infektioner
• Underernæring
Dårlig mundhygiejne
Psykisk stress + utilstrækkelig søvn
Rygning og alkohol
Kaukasisk baggrund
Ung alder
AARHUS
UNIVERSITET
Nekrotiserende gingivitis og parodontitis
Lokalbehandling initialt
 depuration
 klorhexidin 3-4 x daglig
Antibiotikum
 metronidazol eller penicillin
 ofte kun lidt plaque
 heler langsomt
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontitis diagnoser
Forskellige former for aggressiv parodontitis
Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet:
Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida
Individniveau
Karakteriseret ved hurtigt tab af fæste på flere tænder. Debuterer normalt i 20 -40 års
alderen, men kan opstå i enhver alder efter 20 års alderen. Hyppigt ses dårlig korrelation
mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet.
Sygdomsaktiviteten er ofte skiftende!
Diagnosebaggrund – udtalt fæstetab indenfor kort tid eller udtalt misforhold mellem
fæsteniveau og alder.
Tandniveau
Pochedybde > 3 mm.
4-5mm: Parodontitis marginalis superficialis
6+mm: Parodontitis marginalis profunda.
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontitis diagnoser
Parodontitisform med høj sygdomsaktivitet:

Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida
Disse patienter kan – efter grundig
depuration og instruktion – behandles
med antibiotikum.
AARHUS
UNIVERSITET
Ved brug af systemisk antibiotika
kan anvendes:
Amoxicillin (500 mg 3 gange daglig)
og
Metronidazol (500 mg 3 gange daglig)
i 7 dage.
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontitis diagnoser
Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet:

Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta
Individniveau
Udbrud af parodontitis på flere tænder efter 20 års alderen,
karakteriseret ved langsom ell. moderat tab af fæste. Sædvanligvis god
korrelation mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet.
Tandniveau
Pochedybde > 3 mm.
4-5mm: Parodontitis marginalis superficialis
6+mm: Parodontitis marginalis profunda.
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontitis diagnoser
Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet:

Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta
Disse patienter behandles ikke med antibiotika.
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontitis diagnoser
Fæstetab uden inflammation:
 Status post parodontitis marginalis ……..
Individniveau
Ved inflammationsfrit marginalt parodontium, hvor en tidligere marginal
parodontitis har medført fæstetab.
Til den overordnede diagnose føjes ”Status post.”
Tandniveau
Klinisk og radiologisk ses fæstetab på tanden men
pochedybde max. 3 mm.
Sund gingiva – ingen diagnose.
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontale abscesser
Parodontitis relateret
akut infektion pga. biofilm i dyb poche
- skyldes sædvanligvis tillukning marginalt
Ikke-parodontitis relateret
akut infektion med anden lokal baggrund
- fx fremmedlegeme, parietal perforation
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontitis relateret absces

Exacerbation af kronisk læsion

Behandlingsrelateret
Efter tandrensning
Persisterende subgingival tandsten
Efter kirurgisk parodontalbehandling
Persisterende subgingival tandsten
Fremmedlegemer (suturer, membraner)
Efter systemisk antibiotikum-terapi
AARHUS
UNIVERSITET
Ved større parodontale abscesser
Systemisk antibiotikum terapi
for at undgå beskadigelse af sundt parodontalt væv
Lokal behandling senere
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontal absces
Penicillin 1 M.i.e. x 3 dgl.
eller
Amoxicillin 375 mg. x 3 dgl.
eller
Amoxicillin 375 mg. x 3 dgl. +
Metronidazol 250 mg. x 3 dgl.
Ca. 6 dage
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontal absces
Ved penicillinallergi:
Ca. 6 dage
Erythromycin 500 mg. x 2 dgl.
eller
Clindamycin 150 mg. x 4 dgl.
AARHUS
UNIVERSITET
Recidivforebyggende efterbehandling
Kirurgisk eliminering af pochen
AARHUS
UNIVERSITET
Ikke-parodontitis relateret absces

Fremmedlegemer
Tandbørstehår, tandstikfragmenter,
aftryksmateriale, fiskeben, reguleringsapp.,
fødeemner

Ændret rodmorfologi
Invagineret rod
Rodfissur
Ekstern rodresorption
Parietal perforation
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontale implantatdiagnoser ???
Individniveau
-Findes ikke i ”implantat sammenhæng”
-Patienten
kan naturligvis godt være en:
Status post parodontitis marginalis adulta progressiva
rapida,
hvis det er tilfældet er det væsentligt at vide!!!!!
Tandniveau = Implantatniveau.
Diagnoser på implantater er relateret til det enkelte
implantat.
AARHUS
UNIVERSITET
Behandlingsplanlægning, flowdiagram.
Undersøgelse I
Diagnoser
Initial behandlingsplan
Initial behandling = Årsagsrelateret
terapi:
1, Parodontal behandling
2. Karies behandling
3. Endodontisk behandling
4. Extractioner
(midlertidig protetisk behandling)
Undersøgelse II
Plak, gingivitis,
pochemål,
re-evaluering af
kariesaktivitet
Periodiske kontroller
Kooperation
Endelig behandlingsplan = Korrektiv
terapi:
1. Extractioner
2. Midlertidig protetisk behandling
3. Parodontal kirurgi
4. Endelig protetisk behandling
Vedligeholdelsesbehandling
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontalbehandlingens
første fase
Undersøgelse I:
Plak (+/- → %)
Pocheregistrering
BOP (+/- → %)
(furkaturer, mobilitet)
DIAGNOSER
Initial behandling = Årsagsrelateret terapi:
Initial PA-behandling: Motivation (forklaring af sygdommens art)
Instruktion (indfarvning, demonstration,
instruktion og reinstruktion)
Scaling og rodplanering
AARHUS
UNIVERSITET
Observation
6-8 uger hvor patienten
demonstrerer sin kooperationsevne og vilje.
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontalbehandlingens anden fase
(efter 6-8 ugers observation)
Undersøgelse II: Plak (+/- → %)
Succeskriterie: 10-15%, under 20% for
at der bør foretages kirurgi
Pocheregistrering (furkaturer, mobilitet)
Succeskriterie: reduceret 1-2 mm
BOP (+/- → %)
Succeskriterie: reduceret væsentligt

Endelig behandlingsplan = Korrektiv terapi:
Parodontalkirurgi
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontalbehandlingens anden fase (fortsat):
Endelig behandlingsplan:
På baggrund af parametrene i Undersøgelse I sammenlignet
med parametrene fra Undersøgelse II kan patientens
kooperation vurderes.
Herunder vurderes om Parodontalkirurgi er relevant.
Kirurgiplanlægning – Hvis der planlægges kirurgi skal
der foreligge gode røntgenbilleder af
operationsområdet
(max 1 år gamle).
AARHUS
UNIVERSITET
Visitation af patient til kirurgisk
parodontalbehandling:

Er patienten klar over hvad det er for en
sygdom han/hun lider af?

Er patientens mundhygiejne god nok til at
vi kan forvente at behandlingsresultatet
kan opretholdes (ideelt: PI max 20%) ?

Er patienten indstillet på
efterbehandling/kontroller?
AARHUS
UNIVERSITET
Indikationer for operation



Patologisk fordybede pocher
Persisterende inflammation – på trods af god
mundhygiejne
Vertikalt (horisontalt) knoglesvind
AARHUS
UNIVERSITET
Efterkontroller

Efter 1 uge:






Suturfjernelse
Inspektion af operationsområdet
Skylning med brintoverilte/chlorhexidin
Forsigtig afpudsning
0,2% Na.F. pensling
Instruktion
AARHUS
UNIVERSITET
Efterkontroller

Efter ca. 2 og 3 uge:





Inspektion af operationsområdet
Skylning med brintoverilte/chlorhexidin
Forsigtig afpudsning
0,2% Na.F. pensling
(efter behov)
Reinstruktion
AARHUS
UNIVERSITET
Ved ”suturfjernelse” og efterfølgende kontroller
er det ikke alene fjernelse af suturerne der skal
foregå!!!!!!
Det væsentligste er:
At kontrollere helingsforløbet/
evnen til at holde området helt rent.
Afpudse
Instruere
Hvor længe anvendes CHX postoperativt?
Koncentration!
AARHUS
UNIVERSITET
Vedrørende Chlorhexidin!
AARHUS
UNIVERSITET
Klorhexidin virker!

Effekten afhænger af koncentration og tid.

Effekten fremkommer kun hvor
klorhexidinen kommer!
AARHUS
UNIVERSITET
Plakkens alder
Ikke
engang
Klorhexidin
TAND
kan virke
gennem
plak – det
Forandring i hvor patogen plakken er
Gram +
Aerobe
Simple
Gram Anaerobe
Kompleks
virker på
rene
tænder.
AARHUS
UNIVERSITET
Andre skyllemidler!
De postulerer fantastiske virkninger, f.eks:
Listerine reducerer dannelsen af plak med op
til 56% på tænderne og 44% mellem
tænderne!
Ingen af dem kan anbefales af de danske
tandlægeskoler.
Deres dokumentation er for sparsom.
AARHUS
UNIVERSITET
Konklusion:
Det eneste effektive
mundskyllemiddel vi kender i dag
er klorhexidin (mindst 0,12%)
Effekt afhænger af tid og
koncentration.
Effekt inhiberes af natriun lauryl
sulfat.
AARHUS
UNIVERSITET
Afsluttende bemærkninger vedrørende
klorhexidin:






Bør kun anvendes på indikation.
Er ikke velegnet som langtidssupplement til
tandbørstning.
Er for svagt til at have effekt i en koncentration
på 0,05%.
Er ikke velegnet til skylning af patologiske pocher
– brug vand, det er spulingen der har effekt.
Kan give allergi.
Virker på rene overflader
AARHUS
UNIVERSITET
Vedligeholdelse af patienter efter
parodontalbehandling.
Supportive Periodontal Therapy (SPT)
AARHUS
UNIVERSITET
Parodontalbehandling

Den systemiske fase (generalt helbred)

Årsags-relatet terapi

Den korrektive fase (kirurgi)

Vedligeholdelsesfasen (SPT program)
AARHUS
UNIVERSITET
Vedligeholdelsesfasen (SPT)
Den tredje verdens-workshop i American
Academy of Periodontology (1989) omdøbte
vedligeholdelsesfasen til
”supportive periodontal therapy” (SPT).
Denne term udtrykker det essentielle behov
for terapeutiske foranstaltninger til støtte for
patientens egen indsats, for at kontrollere den
parodontale infektioner og undgå reinfektion.
AARHUS
UNIVERSITET
Videnskabelige
undersøgelser af effekten
af SPT:
AARHUS
UNIVERSITET
Effects of repeated scaling and root planing and/or
controlled oral hygiene on the periodontal
attachment level and pocket depth in beagle dogs.
Morrison et al. 1979.
Journal of periodontal research 14: 1979
A 3 year study in dogs (N=452)

Test: Initial scaling and root planing + daily tooth
brushing + polishing every 2nd week

One side:Additional scaling every 6th month

Control: No initial scaling, no oral hygiene

One side:Additional scaling every 6th month
AARHUS
UNIVERSITET
Results:
Oral hygiene + SPT : arrest progression of periodontal disease
SPT alone : retard progression of periodontal disease
AARHUS
UNIVERSITET
Vedligeholdelsesbehandling
periodiske kontroller efter individuelt
behov
baseret på individuel
risikovurdering
AARHUS
UNIVERSITET
Risikovurdering baseres på:






BOP: % af tænderne med blødning efter
pochemåling.
PD ≥ 5mm: antal tænder med pocher dybere end
5 mm.
Tandtab: Antal tabte tænder.
BL/Age: Knogleniveau i forhold til alder.
Systemiske/genetiske sygdomme.
Envir: påvirkning fra omgivelserne – rygning.
AARHUS
UNIVERSITET
Risk assessment
Relatively Low risk: Recall interval @ 8-12
months
AARHUS
UNIVERSITET
Risk assessment
Moderate risk: Recall interval @ 4-6 months
AARHUS
UNIVERSITET
Risk assessment
High risk: Recall interval @ 3-4 months
AARHUS
UNIVERSITET
Risk assessment
Moderate risk: Recall interval @ 6 months
BL/Age
AARHUS
UNIVERSITET
Risk assessment
Moderate risk: Recall interval @ 4 months
BL/Age
AARHUS
UNIVERSITET
Risk assessment
High risk: Recall interval @ 4 months
BL/Age
AARHUS
UNIVERSITET
Risk assessment
High risk: Recall interval @ 3 months
BL/Age
AARHUS
UNIVERSITET
I forbindelse med en PA-kontrol
foretages registrering af:
Plak (+/- → %) - gerne indfarvning
Poche (furkaturer, mobilitet)
BOP (+/- → %)
Der reinstrueres efter behov og foretages
tandrensning.
AARHUS
UNIVERSITET
Influence of residual pockets on progression of
periodontitis and tooth loss.
Results after eleven years of maintenance
Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M
& Lang NP
J Clin Periodontol 38: 2008
AARHUS
UNIVERSITET
Conclusions
>
Residual PPD ≥ 6 mm after active periodontal therapy
represented a risk factor for both progression of
periodontitis and tooth loss during the SPT on a patient,
tooth and site level.
>
Multiple sites (≥ 9) with residual PPD ≥ 5 mm
represented a risk factor for further progression of
periodontitis on a patient level.
>
Bleeding on probing (BOP) on a site and tooth level
increased the probability of tooth loss with OR 2.0 and
1.9, respectively .
>
On a patient level, FMBS ≥ 30 % represented a strong
risk factor for tooth loss.
AARHUS
UNIVERSITET
En SPT visit omfatter:
Undersøgelse, re-evaluering og diagnostik.
Motivation, re-instruktion, og tandrensning.
Behandling af reinficerede sites.
Afpudsning, fluoridbehandling og vurdering af hvor lang
tid der skal gå til næste SPT, vurderet på baggrund af
en individuel risikovurdering.
AARHUS
UNIVERSITET
Opsummering: Behandlingsresultatet efter
parodontalbehandling kan opretholdes, det
forudsætter:
God mundhygiejne
SPT


Risikofaktorer for yderligere sygdomsprogression og tandtab:
•
•
•
•
•
Rygning
BOP
Restpocher
Systemiske sygdomme
Genetiske forhold
AARHUS
UNIVERSITET