Mere information
Sundhedsstyrelsen tilsynssager Årsager til påtale - tandlæger • • Manglende diagnosticering af parodontitis Manglende journalføring 3 8 • Manglende diagnosticering af cariesangreb og tandsten 1 • Forbud mod at foretage implantatbehandling 1 • Kritik af behandling i forb. m. fjernelse af visdomstand 1 • Behandling uden diagnose og indikation og manglende forebyggelse i forbindelse med høj cariesaktivitet 1 • Kritik af behandling i forbindelse med flere kronebehandlinger. Ringe diagnostisk niveau. Dårligt arbejde og unødvendigt omfangsrigt 1 Formål med journalføring • Hovedformålet med, at tandlæger fører journal, er at sikre, at patienten får den bedst mulige tandpleje med sammenhæng mellem undersøgelser, diagnoser, information, forebyggelse, behandling og opfølgning m.v. • Journalen er desuden et vigtigt grundlag for information af patienten og et nødvendigt kommunikationsmiddel i de situationer, hvor andre sundhedspersoner involveres, eller patienten skifter tandlæge. • Yderligere kan journalen have betydning i forbindelse med retsodontologisk identifikation og med tilsyn. • Den kan være dokumentation for såvel tandlæge som patient i forbindelse med klagesager, forsikringsspørgsmål og ansøgninger til offentlige myndigheder, ligesom den kan have betydning ved kvalitetsudvikling og forskning. journalen • Sundhedsfaglige erklæringer • Diagrammer og hjælpeark, røntgenbilleder kliniske fotos, modeller- i det omfang de har betydning for behandlingen Pa-journal Journalindholdets form Vejledningen • Journalen skal være éntydig. Den accepterede faglige terminologi bør benyttes. • Diagnoser bør være på latin, dentalmaterialer og lægemidler bør angives med det generiske navn eller med præparatnavnet, behandlinger angives med den faglige betegnelse o.s.v. • Forkortelser kan anvendes, men de bør være umiddelbart forståelige for fagfæller. Patienten eller offentlige myndigheder kan forlange en liste over forkortelserne og deres betydning. Vejledningen Diagnoser og negative fund Som hovedregel skal afvigelser fra det normale samt patologiske tilstande journalføres med en diagnose. Diagnose angives altid ved parodontalbehandlinger, endodontiske behandlinger, traumer, fjernelse af tænder og ved røntgenbilleder. OVERORDNET parodontal diagnose PATIENTENS parodontale sygdomsbillede ENKELTTANDS- parodontal diagnose ENKELTE TANDS sygdomsbillede Klassifikation af parodontitis på grundlag af sygdomsaktivitet Klassifikation AAP 1999 Parodontitis marginalis * Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta chronica 9 Parodontitis marginalis praepubertalis Parodontitis marginalis aggressiva Parodontitis marginalis necroticans 9Parodontitis marginalis juvenilis * Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida 9 Parodontitis marginalis acuta necroticans PH Diagnoser i journal Tekst? Journal diagram Vejledningen fortsat Negative fund bør i relevant omfang anføres. Omfanget beror på et skøn, afhængigt af patientens tandstatus, tidsintervallet fra sidste undersøgelse og de oplysninger, der i forvejen findes i journalen. Ved undersøgelser bør der være en konklusion, der omfatter et notat om mundhygiejne, caries og gingivitis/ parodontitis og om slimhindeforandringer. § 3 stk. 1(journalens indhold, fortsat) Bekendtgørelsen 6. forebyggelse, herunder instruktion i mundhygiejne, 7. behandlinger med angivelse af art og lokalisering i tænder, mund og kæber, 8. alle væsentlige behandlingselementer, herunder uafsluttede behandlingsfaser, anvendte dentalmaterialer og lægemidler, Vejledningen §3. stk. 10 I forlængelse af en behandlingsplan noteres planlagt kontrol og opfølgning med forventede tidsintervaller. Ved et kontrolbesøg skal det journalføres, hvad der kontrolleredes, og hvad kontrollen viste Information og samtykke Bekendtgørelsen § 4. Det skal af journalen fremgå, hvilken mundtlig information der er givet til patienten om diagnoser, forebyggelse og behandling m.v., og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet. Udleveret skriftligt informationsmateriale skal angives. Information og samtykke Vejledningen Patientens retsstilling • Den for undersøgelse og behandling ansvarlige tandlæge skal sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information der er givet, herunder skøn over prognoser og forslag til andre behandlinger. Information og samtykke (fortsat) Vejledningen • Betalingsforhold, der har væsentlig betydning for behandlingsvalget, bør journalføres. • Det journalføres, hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet vedrørende valg af behandling m.v. (afslag på eller samtykke til nærmere angivet behandling). Information og samtykke (fortsat) Vejledningen • Hvis skriftligt informationsmateriale er udleveret til patienten som supplement til den mundtlige information, skal det fremgå af journalen. Information og samtykke (fortsat) Vejledningen • For tandsygdomme og behandlinger, som har en helt banal karakter, og som patienten er fortrolig med, kan information og samtykke undlades, hvis det af journalen på et tidligere tidspunkt fremgår, at patienten har modtaget relevant information og givet sit samtykke. Information og samtykke (fortsat) Vejledningen • Hvis skriftligt informationsmateriale er udleveret til patienten som supplement til den mundtlige information, skal det fremgå af journalen. Information og samtykke (fortsat) Vejledningen • For tandsygdomme og behandlinger, som har en helt banal karakter, og som patienten er fortrolig med, kan information og samtykke undlades, hvis det af journalen på et tidligere tidspunkt fremgår, at patienten har modtaget relevant information og givet sit samtykke. Det informerede samtykke i journalen Pt. informeres om diagnose fx: Udlev. brochure om MP Pt. informeres om risiko ved behandling fx: Pt. informeret om –8’s relation til kanalen og risiko for nervelæsion. Noteres i journal, hvis pt. ikke ønsker behandling fx: Pt. ønsker ikke krone –6 (rodbeh.), informeret om risiko for fraktur fx: Pt. ønsker udsættelse af PA-beh., aftalt kontrol om 6 mdr. Resume • Journaloplysninger skal indføres i journalen i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. • For elektroniske journalers vedkommende er dette i praksis ensbetydende med, at et journalnotat ikke bør kunne ændres efter 36 timer. • Telefoniske og andre mundtlige oplysninger skal journalføres i det omfang, de har betydning Resume Diagnoser bør være på latin- gælder ikke mere Diagnose angives altid ved parodontalbehandlinger, endodontiske behandlinger, traumer, fjernelse af tænder og ved røntgenbilleder. Resume Forkortelser kan anvendes, men de bør være umiddelbart forståelige for fagfæller. Patienten eller offentlige myndigheder kan forlange en liste over forkortelserne og deres betydning. Resume • Negative fund bør i relevant omfang anføres. om mundhygiejne, caries og gingivitis/ parodontitis, og om slimhindeforandringer. • forebyggelse, herunder instruktion i mundhygiejne, Resume •Overvejelser og forholdsregler ved risiko for komplikationer og bivirkninger, •Aftaler om og resultat af kontrol og opfølgning, Resume Hvilken mundtlig information der er givet til patienten om diagnoser, forebyggelse og behandling m.v., og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet. Udleveret skriftligt informationsmateriale skal angives. Resume • Videregivelse af hele journalen eller dele af den, kan ske med patientens samtykke. • Et samtykke skal være udtrykkeligt, men det er tilstrækkeligt, at det er mundtligt.
© Copyright 2024