Den Integrerede Institution - " Villa Valby " - Sjælør Boulevard 151 - 2500 Valby - Tlf. 36 16 82 32 Email : [email protected] Barnets navn ............................................................................................................. Cpr. Nr.: ………………………………………………………………………. Adresse ……………………………………………………………………….. Postnr. ………………… Tlf Modersmål By …………………………………………… ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Sprog der tales hjemme…………………………………………………………………. Indmeldt dato…………………………………………………………………………… Søskende, navn:…………………………………………………………………………. Cpr.nr.:…………………………………………………………………………............... Evt. daginstitution/skole…………………………………………………………………. Mors navn…………………………………. Fars navn………………………………. Cpr.nr.:……………………………………… Cpr.nr.:……………………………………… Adresse……………………………………… Adresse……………………………………… Postnr………………… By ……………….. Postnr………………… By ……………….. Tlf. nr.:……………………………………… Tlf. nr.:……………………………………… Mobil………………………………………….. Mobil………………………………………….. Forældremyndighed sæt x Fælles Moderens Faderens Hvem må hente barnet uden særlig tilladelse Navn…………………………………………………… Tlf. nr………………………………………………….. Specielle forhold vedrørende barnet Sygdomme………………………………………………………………… Allergi Ja Nej Feberkramper Ja Nej Køresyge Ja Nej Overfølsom over for fødevarer eller andet Ja Nej Hvilke……………………………………………………………. Hvilke……………………………………………………………. I særlige tilfælde, hvor barnet skal have medicin, skal vi have en lægeerklæring med en skriftlig instruks for behandlingen. Er der noget barnet ikke må få at spise Ja Nej Hvilke………………………………………………………………………………….. Andre forhold omkring barnet eller familien , som vi bør kende ……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Familiens læge………………………………………………………………………… Adresse………………………………………………………………………………… Tlf……………………………………………………………………………………….. Vaccinations program Alder Vaccination 3 mdr. DiTeKiPolHib1 + Pn2 5 mdr. DiTeKiPolHib + Pn 12 mdr. DiTeKiPolHib + Pn 15 mdr. MFR3 4 år MFR 5 år DiTeKiPol revaccination sæt x Fuldmagt Fotografier af dit barn må benyttes til præsentation af Villa Valby i forbindelse med virksomhedsplan, hjemmeside og projekter. Ja Nej Mit barn må køre med i bus i tilfælde af større udflugter Ja Nej Supplerende bemærkninger …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………................................................................................................................................................................... Dato………………Underskrift…………………………………………………………………………………………..