Epilepsia Rettin oireyhtymässä

Epilepsia Rettin oireyhtymässä
Kuinka yleinen epilepsia on Rettin
oireyhtymässä?
Mitä epilepsia on ja mistä se johtuu?
Miksi epilepsian diagnosoiminen Rettpotilailla on vaikeaa?
Miten epilepsiaa tutkitaan?
Millaisia hoitovaihtoehtoja epilepsiassa on?
Epilepsia Rettin oireyhtymässä
70 -90% Rettin oireyhtymää sairastavista
(tutkimus, ikä)
tyypillinen alku km 4 v (vaihteluväli alle 1v27v)
n. 1/3 hoitoresistentti epilepsia, epilepsia
lieventyy iän myötä
1
Epilepsian riskitekijöitä
geenimutaatio vaikuttaa
–
–
alle vuoden iässä alkanut usein vaikeahoitoinen epilepsia
(epätyypillinen Rett-oireyhtymä, esim. CDKL5 –geenin
mutaatio)
myös tyypillisessä Rettin oireyhtymässä geenimutaatio
vaikuttaa siihen, onko epilepsia vaikeahoitoinen ja missä iässä
se alkaa (T158M, R106W, BDNF –polymorfismi)
joidenkin tutkimusten mukaan niillä lapsilla, joilla on
epilepsia tai varhain alkanut epilepsia, on keskimäärin
suuremmat ongelmat kehityksessä ja enemmän muita
Rettiin liittyviä oireita
varhain alkanut epilepsia ennakoi vaikeahoitoisempaa
epilepsiaa
Figure 1 Cumulative percentage of RTT cases with seizures.
Le Jian , Lakshmi Nagarajan , Nicholas de Klerk , David Ravine , Carol Bower , Alison Anderson , Sarah Williamson...
Predictors of seizure onset in Rett syndrome
The Journal of Pediatrics Volume 149, Issue 4 2006 542 - 547.e3
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2006.06.015
2
Mitä epilepsia on ?
Epilepsiakohtaus johtuu kontrolloimattomasta
sähköisestä purkauksesta aivoissa
Sähköisen purkauksen paikka ja leviäminen
vaikuttavat siihen, millaiset oireet
purkauksesta aiheutuvat
Epilepsia on sairaus, johon liittyy taipumus
saada epileptisiä kohtauksia
Aivojen toiminta on sähköistä toimintaa, epäsäännöllistä, epäsynkronista.
Epilepsiakohtauksen yhteydessä tapahtuu kontrolloimaton sähköinen purkaus
pienessä tai isossa hermoverkossa
3
Minkälaisia epilepsiakohtaukset voivat
olla?
Epilepsiakohtauksia on hyvin monenlaisia,
pieniä poissaoloja, kouristuskohtauksia,
tajunnan-hämärtymiskohtauksia
Samalla henkilöllä voi olla erilaisia
kohtauksia
Mitä epilepsia on?
epilepsiat jaotellaan paikallisalkuisiin ja
yleistyneisiin epilepsioihin
jos kohtaukset voivat lähteä monelta eri
aivoalueelta, voidaan käyttää nimitystä
multifokaalinen epilepsia – näin mm Rettin
oireyhtymässä
4
Epilepsiakohtaukset Rettin
oireyhtymässä
monen tyyppisiä kohtauksia
tooninen= jäykistyskohtaus, jäykistyskouristuskohtaus, myokloninen (nykäys) kohtaus
esiintyy myös ns epileptisiä statuksia eli pitkittyneitä
epilepsiakohtauksia
unen aikainen jatkuva purkaus (ESES), herkemmin
niillä, joilla epilepsia on alkanut alle 5-v
–
tähän voi liittyä toimintakyvyn taantuminen
Miksi epilepsian diagnosointi on
vaikeaa Rettin oireyhtymässä?
1998 julkaistiin tutkimus Teksasista, jossa osoitettiin
että n. 40% niistä Rett-potilaiden oireista, jotka oli
tulkittu epilepsiaksi, eivät olleet epileptisiä kohtauksia
Rettin oireyhtymää sairastavilla on paljon oireita,
jotka on helppo tulkita väärin epileptisiksi
Rett-potilailla EEG on poikkeava ja siinä on
epileptisiä ilmiöitä, vaikka henkilöllä ei olisi
epilepsiaa
5
Miksi epilepsian diagnosointi on
vaikeaa Rettin oireyhtymässä?
esimerkkejä oireista, joita voidaan tulkita
väärin
–
–
–
–
lihasnytkähdykset, tärinät
tuijottelut - poissaolokohtaukset
hengityksen pidättäminen ja hyperventilointi
unihäiriöt: 80%:lla (yölliset naurukohtaukset,
päiväväsymys, unen tarve ja syklisyys ei kehity
normaalilla tavalla)
Young et al 2007
6
Mistä epilepsia johtuu?
aivojen sähköiseen toimintaan vaikuttavat
monet tekijät
–
–
aktivoivat ja inhiboivat tekijät
hermovälittäjäaineet, hermosolujen ominaisuudet
ja hermoverkkojen ominaisuudet
hyvin moneen aivojen toimintaa häiritsevään
sairauteen tai vammaan liittyy epilepsia
häiriö voi olla paikallinen tai se voi koskea
koko aivokudosta
Rettin oireyhtymässä
synapsien muodostuminen
on häiriintynyt
7
Epilepsiaan herkistävät tekijät Rettin
oireyhtymässä
MECP2- proteiini vaikuttaa mm synapsien
muodostumiseen
–
merkitys vaihtelee aivojen eri kypsymisvaiheissa
ja eri aivojen osissa
inhiboivaa/estävää vaikutusta liian vähän
aivokuoren yliherkkyys
Miten epilepsiaa tutkitaan?
EEG eli aivosähkökäyrä
taustatoiminta ja epileptiset ilmiöt
EEG voi olla normaali vaikka henkilöllä on
epilepsia
EEG:ssä voi olla runsaasti epileptisiä ilmiöitä
mutta potilaalla ei kuitenkaan ole epileptisiä
kohtauksia
8
EEG Rettin oireyhtymää sairastavilla
muutokset iän myötä, yksilöllisiä vaihteluita
–
–
–
–
alussa EEG on normaali
EEG ei kypsy normaalilla tavalla ja jo kehittyneet kypsymisilmiöt
heikkenevät (II), puhutaan ns yleishäiriöstä joka iän myötä
korostuu
epilepsiaan sopivia EEG –muutoksia (piikkejä, piikkipurkauksia)
nähdään ensin ohimolohkojen ja keskialueella ja useimmiten
unessa, vähitellen ilmaantuu epileptisiä muutoksia muillekin
alueille ja unessa voi olla jatkuvaa purkausta
erityiset Rettin oireyhtymään liittyvät EEG-piirteet:
rytminen hidasta toimintaa tunto- ja motorisella kuorella (normaali ilmiö
tietyssä kehityksen vaiheessa, Rettin oireyhtymää sairastavilla ei
kypsy vaan muuttuu pysyväksi ilmiöksi)
poikkeava vaste tiheään hengittelemiselle (hyperventilaatio)
9
Epilepsian tutkiminen
jos epilepsiadiagnoosi on epävarma, voidaan
tehdä ns video-EEG, jolloin pyritään
saamaan kohtausoireiden aikainen EEG
epileptiseen kohtaukseen liittyy purkaus
EEG:ssä, ei-epileptiseen ei diagnoosin
varmennus
voidaan selvittää myös kohtausten ja
purkausten määrää
Epilepsian hoito Rettin oireyhtymässä
tutkimustietoa vähän, kaikkia epilepsialääkkeitä käytetty, usein
myös usean lääkeen yhdistelmä
yleisimmin käytetyt lääkkeet: natriumvalproaatti (Absenor,
Deprakine, Orfiril), lamotrigiini (Lamictal)
topiramaatti (Topimax)– raportoitu positiivista vaikutusta myös
hengityksen poikkeavuuteen (Goyal et al 2004)
levetirasetaami (Keppra) pieni avoin tutkimus, jossa kohtaukset
vähenivät (Specchio et al 2010)
yksittäisiä raportteja dieettihoidosta ja vagusstimulaattorista
harvoin saadaan kaikkia kohtauksia pois, parhaimmillaan
kuitenkin useiden kuukausien kohtauksettomia jaksoja
ensimmäinen lääke vähentää noin puolella potilaista kohtauksia
50%:lla
10
Kokemuksia eri puolilta maailmaa
karbamatsepiini ja sultiaami tehokkaimmat
Saksassa, valproaatti ja lamotrigiini eivät niinkään
eivätkä käytössä ensisijaislääkkeinä (Huppke et al
2007)
USAssa eniten käytössä lamotrigiini, karbamatsepiini
ja levetirasetaami (Glaze et al 2010)
Israel: valproaatti, lamotrigiini, klobatsaami (Frisium)
(Nissenkorn et al 2010)
Ruotsin Rett-keskus: valproaatti ja lamotrigiini
Sivuvaikutukset
valproaatti
lamotrigiini
topiramaatti
levetirasetaami
karbamatsepiini/okskar
batsepiini
väsymys, ruokahalu lis
huimaus, päänsärky
ruokahalu vähenee,
väsymys
ruokahalu vähenee,
mieliala
huimaus, väsymys
11
Miksi epilepsian hoito on tärkeää?
kohtaukset heikentävät lapsen ja perheen
elämänlaatua, kohtausten pelko ja arvaamattomuus
jatkuva unen aikainen purkaus voi taannuttaa taitoja
(harvinainen ilmiö)
tiheät epileptiset kohtaukset voivat heikentää
toimintakykyä
vaikka epilepsia ja Rett-oireiden vaikeusaste liittyvät
toisiinsa on todennäköinen yhteyden aiheuttaja
taustalla oleva mutaatio ja vain pieneltä osaltaan
epilepsia sinänsä
toisaalta tärkeää että epilepsiadiagnoosi on oikea turhan lääkityksen sivuvaikutukset
huomioitavaa
–
–
Rettin oireyhtymää sairastavilla voi olla pitkä QTaika sydämen rytmihäiriöriski lääkitystä
valittaessa ja seurattaessa tärkeää (lakosamidi,
fenytoiini)
erityinen herkkyys osteoporoosille, jota
epilepsialääkeet voivat lisätä Dvitamiinikorvaus tärkeä (20ug/vrk)
12