TERVEYSTARKASTUKSEN ESITIETOLOMAKE HENKILÖTIEDOT
TERVEYSTARKASTUKSEN ESITIETOLOMAKE Haastattelu on luottamuksellinen. Terveydenhoitohenkilökunnalla on vaitiolovelvollisuus. Lomakkeen avulla selvitetään tämän hetkistä terveydentilaanne. Lomake säilytetään työterveyshuollossa. HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Siviilisääty Puh Perheeseen kuuluu aikuista ja lasta Koulutus Asevelvollisuusvuosi Palv.kelpoisuusluokka Ensiapukoulutus TYÖPAIKKATIEDOT Työnantaja Työsuhteen alkamisajankohta Ammatti tai toimi Nykyisen työn kuvaus Työmuoto päivätyö Mitä altisteita / kuormitustekijöitä esiintyy työssäsi? vuorotyö etätyö Teetkö lisätöitä/opiskeletko? Aikaisemmat työsuhteet (kolme viimeistä työnantajaa/yli 6kk kestäneet työsuhteet) Työantajan nimi, työn laatu Ajankohta Aikaisemmat ammatilliset altistukset Todettu ammattitauti tai työrajoite Edellinen terveystarkastus Ajankohta Paikka SUVUSSA ESIINTYVÄT SAIRAUDET Onko joillakin lähisukulaisistanne ollut, ja kenellä: Sydän- ja verisuonisairaus Verenpainetauti Syöpä Astma, heinänuha tai yliherkkyysihottuma Psyykkinen sairaus Diabetes Nivelreuma Alkoholismi Glaukooma Epilepsia Muu, mikä, kenellä? TERVEYDENTILA JA TERVEYSTOTTUMUKSET Oma arvio nykyterveydestäsi erinomainen hyvä BMI pituus Ravinto Erityisruokavalio Liikunta Liikunnan määrä: Ei liikuntaharrastusta kohtalainen huono paino Luokitus: 0 1 2 3 Alle 150 min. (2,5t) /viikko 150-300 min. (2,5-5t) /viikko Yli 300 min. (5t) / viikko Harrastukset Uni Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin vuorokaudessa? Oletko kokenut unettomuutta viimeksi kuluneen vuoden aikana? Tunnetko itsesi väsyneeksi päiväsaikaan? Tupakointi, nuuska Ei lopettanut, vuonna Alkoholin käyttö Ei koskaan Satunnaisesti Kyllä, määrä Olen polttanut vuodesta Käytän alkoholia annosmäärä/viikko: 1 annos= 1pll III-olutta/ 12 cl viiniä/ ravintola annos väkeviä Huumeiden käyttö Ei Kokeillut Lopettanut vuonna Lääkkeet Kyllä Käytetty aine: Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä? Yliherkkyydet Lääkkeet: en kyllä, mitä? Muut: Rokotukset Tetanus-d, v: B-hepatiitti, v: Viimeiset terveystutkimukset Näöntutkimus, v: Kuulon tutkimus, v: Gynekologin tarkastus, v: Mammografia, v: Polio, v: A+B-hepatiitti, v: A-hepatiitti, v: Muita rokotuksia: Silmälasit: on ei ole Hammaslääkärin tarkastus, v: papa, v: Kuntoutus Oletko ollut kuntoutuksessa? en kyllä, missä ja milloin? Mielenterveys Oletko viimeisen kuukauden aikana ollut alakuloinen tai masentunut tai tuntenut toivottomuutta? en kyllä Oletko viimeisen puolen vuoden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta? en kyllä Puolen vuoden aikana oireita/vaivoja joiden arvioit johtuvan työstä/ joita työ pahentaa: ei mahdollisesti kyllä Voidaanko työhön liittyvien toimenpitein parantaa työssä selviytymistä ei Miten arvioit terveydentilasi muihin samanikäisiin verrattuna: hyvä tai erittäin hyvä huono tai erittäin huono Uskotko, että terveytesi puolesta pystyisit työskentelemään nykyisessä ammatissasi kahden vuoden kuluttua: ei mahdollisesti mahdollisesti kyllä, miten: keskinkertainen kyllä ONKO TEILLÄ TÄLLÄ HETKELLÄ TAI AIKAISEMMIN OLLUT SEURAAVIA OIREITA TAI SAIRAUKSIA? □ Syöpä □ Diabetes □ Kilpirauhasen sairaus □ Anemia, raudanpuute □ Pitkä-aikainen unettomuus □ Pitkä-aikainen väsymys □ Mielenterveysongelma □ Epilepsia □ Migreeni □ Muu usein toistuva päänsärky □ Pitkäaikainen huimaus □ Tajuttomuus □ Muu hermoston sairaus □ Värisokeus □ Silmäsairaus □ Huonokuuloisuus □ Korvasairaus □ Halvaus □ Kohonnut verenpaine □ Sydäninfarkti □ Sepelvaltimosairaus □ Rintakipuja rasituksessa □ Muu sydän-/ja □ Vatsahaava □ Sappivika, sappikivet □ Maksasairaus □ Tyrä □ Verta ulosteissa □ Muu pitkäaikainen verenkiertosairaus □ Suonikohjut suolistosairaus □ Virtsaelintulehdus □ Ylipaino □ Tuberkuloosi □ Keuhkokuume □ Astma □ Heinänuha □ Muu keuhkosairaus □ Pitkäaikainen yskä □ Yliherkkyys, allergia □ Ihottuma, ihosairaus □ Eturauhastulehdus □ Muu munuaissairaus □ Munuais- ja virtsatiekiviä □ Selkävaivoja □ Niska-hartiavaivoja □ Nivelreuma □ Muita nivelvaivoja □ Kihti □ Muita sairauksia Lisätietoja, jos vastasit, että sinulla on ollut tai on jotain yllämainituista (alkamisaika, loppumisajankohta, vaivaako vielä, miten hoidetaan/hoidettiin). Leikkaukset Tapaturmat Vakuutan edellä antamani tiedot oikeiksi Pvm allekirjoitus Palauta lomake työterveyshoitajalle tapaamisen yhteydessä
© Copyright 2024