KEUHKONSIIRTOJEN MÄÄRÄ KASVAA; KENELLE,
MILLOIN, MITÄKIN, JA KUINKA MONTA
KERTAA?
Pekka Hämmäinen,
Sydän- ja keuhkonsiirto-ohjelma
HYKS
TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012
1
Si
ir
ro
t
Keuhkonsiirtojen vuotuinen määrä Suomessa
25
20
15
10
5
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
0
Keuhkonsiirto-indikaatiot
Suomi vs. länsimaat
Ajankohta 2000 – 2009 (Suomi 2002-2010)
100 %
Sarkoidoosi
Uusintasiirto
Siirtojen osuus
80 %
Pulm.hypertens.
Muu syy
60 %
Keuhkofibroosi
Kyst. fibroosi
40 %
COPD
Bronkiektasia
20 %
Alpha-1 ja
Emphysema
0%
Eurooppa
Pohj.Amer.
Suomi
Euroopan ja Pohjois-Amerikan tiedot JHLT 2010
Mitä uutta keuhkosiirroissa?
•
ECMO kuuluu vaikean keuhkovaurion hoitoon
•
Tehdään yhdistettyjä keuhkonsiirtoja sepelvaltimo- tai läppäleikkaukseen liittyen
•
Akuutti keuhkovaurio voi olla keuhkonsiirron indikaatio
•
Ensimmäinen lohkojen siirto pienikokoiselle aikuiselle vastaanottajalle
•
Uusintasiirroissa hyvät tulokset –äärimmäisen valikoidulle potilaalle jopa toinen uusintasiirto
•
Takaisin yhden keuhkonsiirtoihin?
Keuhkosiirteet annetaan niille jotka hyötyvät siirrosta
eniten
Tupakanvastaiset ohjelmat ovat ehdottoman tärkeitä, näin on myös potilaiden hoito
TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012
5
Keuhkonsiirtopotilaiden eloonjääminen 2000-luvulla
2002 lähtien 30 päivää 99%, 1 vuosi 95%
2002 lähtien tänään elossa 86%
2002 lähtien alle 55v 94% elossa
ECMO siltana siirtoon eloonjääminen 100%
Optimaalinen hoito tuo optimaaliset tulokset...(Date 2011)
Kenelle siirteet pitäisi allokoida ?
Suomessa menehtyy huomattava määrä
työikäisiä ihmisiä keuhkonsiirrolla autettaviin
tauteihin
Ei paikkaa niille jotka jaksavat uida yli 200 m ?
Jokaiselle 2 paikkaa varmuuden vuoksi?
Siirteitä on vielä riittänyt molemmin puolin kaikille
listalla olevien potilaiden hoitamiseksi
Lyhyen ennusteen keuhkofibroosi on meillä
katsottu merkittävimmäksi keuhkonsiirron
aiheeksi
Toisaalta eloonjäämisessä ei eri
keuhkosairauksien vuoksi tehdyissä siirroissa ei
ole juuri eroa
TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012
Titanic 1912, April 14th
8
Sydän-keuhkosiirroille on jäänyt pieni osuus...lähinnä
synnynnäisten sydänvikojen korjaukseen
Pulmonaalihypertensio potilaan keuhkokuva ennen ja 2 kk jälkeen keuhkonsiirron
ISHLT:n tilaston mukaan 1-2-keuhkonsiirroilla ei eroa
eloonjäämiseen keuhkofibroosin hoidossa
•
Keuhkofibroosi on fataali tauti, ja potilaiden
medaani elonjäämisaika on runsas 2 vuotta
•
Työikäisiä siihen Suomessa kuolee n 25 ihmistä
vuodessa
KEUHKOLOHKONSIIRROT
Nopea tarve siirtoon
Tarjolla olevien siirteiden määrä
Vastaanottajan pieni koko suhteessa luovuttajan
kokoon
ARDS ikä 21 vuotta: Teho-osastolla yli 2 kk, ECMO
34 vrk –
hätähaku , veriryhmä 0
•
Pituus 152 cm
•
Paino 40 kg
2 päivän jälkeen luovuttaja Norjasta:
•
180 cm
•
65kg
Oikean alalohkon irroitus
Oikean alalohkon siirto
Alkuun hiukan hankaluuksia... , puoli vuotta
myöhemmin asiat kunnossa
Käytännössä on vaikea toteuttaa terveystaloustieteen oppeja...
90-luvulla keskussairaalassa trakeostomia laskettiin
kalleimmaksi kirurgiseksi toimenpiteeksi
Lääkäri on antamastaan hoidosta vastuussa
potilaalle
TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012
Eduskunta vastaa hallituksen esittämästä
budjettiesityksestä
15
ECMO= Kehon ulkoinen kaasunvaihto
”Tekokeuhkot”
”Sydän” eli sentrifuugipumppu
”SHOULD PATIENTS WITH NONREFRACTORY ACUTE LUNG
INJURY BE TRANSPLANTED”
(4 potilasta, Helsinki)
Post
kidney
tx
ARDS
H1N1
ARDS
Aspir
ARDS
AIP
Viimeinen CT ennen siirtoa
•
KIIREELLINEN SIIRTO
•
Luovuttajan valitseminen – kriittinen
ajoitus
•
Allocation decision
•
Use of marginal donors
•
Size reduction
•
Scnadinavian urgent call system
Grafts used for ECMO patients in Helsinki 2007-2011
Viimeinen seurantatieto 2011/2
(0.6-4.6,mean 2.5 yrs after Lung Tx)
H1N1
ARDS
6MWT 445m
pFEV1 66%
GFR 42
BOS 0
AIP
6MWT 770m
pFEV1 71%
GFR 48
BOS 0
Postkidney
Tx ARDS
6MWT 475m
pFEV1 52%
GFR 30
BOS 0
ReTx 2009 (Pseudom. BOS)
Aspir ARDS
6MWT 320m
pFEV1 35%
GFR on Dialysis
BOS 0
Kaiken kaikkiaan ECMO:sta siirtoon: Helsinki 8 potilasta
•
Myöhäisiä lähetteitä kroonisen keuhkosairauden vuoksi:
•
Nuoria ihmisiä, pitkä tehohoitoaika ennen siirtoa
•
>>>Kaikki 8 potilasta elossa, hyväkuntoisina
Suomi ja Eurooppa ja terveydenhuolto taloudellisessa
kriisissä?
TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012
22
TALOUDELLISESTI KATSOTTUNA LÄHETEKÄYTÄNNÖN
OIKEA AJOITUS OLISI SUOSITELTAVAA
IDEALLINEN TAPA TEHDÄ SIIRTO
•
Kun keuhkonsiirtoon kotoa, normaali
toipuminen sisältää 1-3 tehovrk ja 2
viikkoa osastolla, 2 viikkoa sairaalan
ulkopuolella ”potilashotellissa”
TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012
Kun allokaatiopistetystä ei voida laskea…
•
Korkeimmat pisteet omaavilla siirron
kustannukset vähintään
kaksinkertaiset…
•
ECMO ja hengityskonepotilaiden
kustannuksia ei tarkkaan ole
varsinaisesti laskettu
•
Hengitysvajepotilaiden hoito yleisesti on
kallista tehohoitoa:
23
Keuhkojen uusintasiirrot 1990- ja 2000-luvulla
pohjoismaissa (64 potilasta)
Aikakausi
1 v. Eloonjääminen
5 v. Eloonjääminen
PGD (n=2)
0%
0%
BOS (n=11)
36%
18%
PGD (n=4)
50%
50%
BOS (n=33)
85%
50%
1992-99
2000-2010
Helsinki: Uusintakeuhkonsiirrot 2000-luvulla
0
BO
S
0
S
6 potilasta
5 BOS
0
BO
120
BO
S
0
Latest FEV1 %
S
0
BO
S
100
BO
80
Latest FEV1 %
Re
-rBe
OT
40
Sx
3
60
20
0
1
2
3
4
Potilastapaukset
Seurantaaika
siirronyhdellä
6 potilasta: kaikki
elossa,
jälkeen 2,2 v
”krooninen hyljintä”>>Reretx
5
6
Aika uusintasiirtoon (BOS): 2,5 v (1,1-5,5 )
POHJOISMAISISTA NUMEROISTA ¾ V. 2011
Keuhkosiirrettä odottavien määrä
Tehdyt siirrot
•
Ruotsi
23
•
Ruotsi
45
•
Tanska
36
•
Tanska
22
•
Norja
40
•
Norja
24
•
Suomi
9
•
Suomi
16
Pohjoismaista saatu 3 keuhkosiirrettä (näistä 1 hätähakuna)
Pohjoismaihin annettu 7 keuhkosiirteet
5.12.2011: Suomen listalla vain O-veriryhmää, kaikki A,B, ja AB-luovuttajien
siirteet sopimuksen mukaan pitäisi tarjota muihin pohjoismaihin
TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012
27
KEUHKOSIIRTEIDEN MÄÄRÄ
Toimenpiteitä
•
Ex Vivo Lung Perfusion
Luovuttajien määrän lisääminen
• Presumed consent
• Kansalaisten myötämielinen
asenne
• Luovuttajien tunnistus ja hoito
•
Marginaalisten luovuttajien parempi
arviointi ja käyttö
•
Sydänkuolleiden luovuttajien arviointi
keuhkoluovutusta ajatellen?
TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012
28
Mitä jatkossa...
•
Pitkän tähtäimen immunosuppressiota edelleen räätälöitävä potilaskohtaisesti
•
Suomessa jää edelleen huomattava määrä keuhkosairauksiin menehtyviä potilaita kokonaan
keuhkonsiirtoharkinnan ulkopuolelle – toisaalta hyviä siirteitä jää käyttämättä – toisaalta
tehoilla on hyvin kiireisiä potilaita, jotka hyötyvät sangen marginaalisistakin siirteistä
•
Jatkossa myös keuhkojen osalta voi olla erityistapauksia, joissa keuhkolohkon omaisluovutus
olisi ideaalinen ratkaisu
•
Vaikka sydänkuolleiden luovuttajien käyttö yleensä elinsiirroissa ei näytä ratkaisevan yleisesti
pulaa siirteistä, keuhkoissa se voi mullistaa siirteiden saatavuuden