File - Suomen XVI Transplantaatiopäivät

XVI SUOMEN
TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT
Marina Congress Center
Helsinki
23.1. – 24.1.2014
1
Sisällysluettelo
1
OHJELMA.......................................................................................................................................... 3
2
PUHEENJOHTAJAN TERVEHDYS.................................................................................................. 7
3
TORSTAI 23.1.2014 EUROPEA......................................................................................................... 8
3.1
Sessio: ELINLUOVUTUS .......................................................................................................... 8
STM:n elinsiirtotoiminnan kehittämisen asiantuntijaryhmä .................................................................. 8
Elinluovuttajan tunnistamisen karikot .................................................................................................. 9
FIMEA:n rooli elinluovutustoiminnassa .............................................................................................10
VALVIRA:n rooli elinluovutustoiminnassa ........................................................................................11
3.2
Sessio: IÄN MERKITYS ELINSIIRROISSA.............................................................................12
Munuaissiirrot.................................................................................................................................12
Maksansiirto ...................................................................................................................................13
3.3
Sessio: ILTAPÄIVÄSESSIO .....................................................................................................14
Donor family experiences in organ donation .......................................................................................14
Elinluovutuskoordinaattori .................................................................................................................15
Munuaisensiirto Suomen munuaistautirekisterin silmin.......................................................................16
4
PERJANTAI 23.1.2014 EUROPAEA................................................................................................17
4.1
AAMUSESSIO..........................................................................................................................17
Arjen viestintää elinsiirtokeskuksen ja hoitavan sairaalan välillä .........................................................17
Sydän tutkimukset ennen elinsiirtoa....................................................................................................18
Geneerinen lääkitys immunosupressiossa............................................................................................19
4.2
AJANKOHTAISIA ERITYISKYSYMYKSIÄ...........................................................................20
Kokemuksia haimansiirroista..............................................................................................................20
Munuaisiirto ja vasta-aineet – miten löytyy luovuttaja?.......................................................................21
Elinsiirrot ja raskaus...........................................................................................................................22
Suolensiirtotoiminta käynnistynyt myös aikuisille ..............................................................................24
Kehonosansiirrot; fantastinen elinsiirto vai siirtofantasia?...................................................................25
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
2
5
PERJANTAI 24.1.2013 NAUTICA............................................................................................... - 26 5.1
THORAX SESSIO I ............................................................................................................. - 26 -
Sydänsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa............................................................................. - 26 Keuhkonsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa ........................................................................ - 26 Immunosupressiivisen lääkityksen karikot ..................................................................................... - 27 Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden infektioiden erityispiirteet ......................................................... - 27 5.2
THORAX SESSIO II ............................................................................................................ - 28 -
Milloin on oikea aika lähettää potilas sydänsiirtoarvioon?.............................................................. - 28 Milloin on oikea aika lähettää potilas keuhkonsiirtoarvioon? ......................................................... - 29 5.3
THORAX SESSIO III........................................................................................................... - 30 -
Sydänsiirtopotilaan vasemman kammion vajaatoiminta ................................................................. - 30 Keuhkonsiirtopotilaalla uusi FEV1-alenema .................................................................................. - 31 Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden uudet kotihoito-ohjeet ............................................................... - 31 -
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
3
1
OHJELMA
Torstai 23.1.
08.00 – 09.00
Ilmoittautuminen, Lämpiö
EUROPAEA
AVAUS
09.00 - 09.20
Avaus, vuoden donorsairaala
Heikki Mäkisalo, HYKS
ELINLUOVUTUS
pj.
09.20 - 09.40
STM:n elinsiirtotoiminnan kehittämisen asiantuntijaryhmä
STM
Jaakko
09.40 - 10.10
Elinluovuttajan tunnistamisen karikot
Tero Ala-Kokko, OYS
10.10 - 10.25
FIMEA:n rooli elinluovutustoiminnassa
Anne Tammiruusu, Fimea
10.25 - 10.40
VALVIRA:n rooli elinluovutustoiminnassa
Kirsi Liukkonen, Valvira
10.40 – 11.00
Kahvitauko / Lämpiö
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
Helena
Isoniemi,
Yrjö-Koskinen,
4
IÄN MERKITYS ELINSIIRROISSA
pj. Kaija Salmela
11.00 - 11.20
Heikki Saha, TAYS
Munuaissiirrot
Riittävätkö glomerulukset, kestääkö kantti?
11.20 - 11.40
Maksansiirto
Arno Nordin, HYKS
Nuortuuko iäkäskin maksa?
11.40 - 12.00
Sydän- ja keuhkonsiirrot
Karl Lemström, HYKS
Onko iällä väliä?
12.00 - 12.20
Lapsi elinsiirteen vastaanottajana
Hannu Jalanko, HYKS
Miten vanha siirre sopii lapselle?
12.20 - 12.40
Elinsiirtopotilaan elinajanodote
Fredrik Åberg, HYKS
esimerkkinä maksansiirto
13.00 - 14.00
Lounas / Lämpiö
ILTAPÄIVÄSESSIO
pj. Heikki Mäkisalo
14.00 - 14.45
Anja Marie Bornø Jensen,
Donor family experiences in organ donation
University of Copenhagen
14.45 - 15.15
Elinluovutuskoordinaattori
HYKS
15.15 - 15.45
Kahvitauko / Lämpiö
15.45 - 16.15
Heart and lung transplantation, experiences from
Anja Marie Bornø Jensen,
health care professionals
University of Copenhagen
16.15 - 16.45
Munuaissiirtopotilaat munuaistautirekisterissä
Patrik Finne, HYKS
19.00 - 23.00
Illallinen, Ravintola Sipuli,Talvipuutarha
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
Kukkamaaria
Nurmi,
5
Perjantai 24.1.
EUROPAEA
AAMUSESSIO
08.30-09.00
Apurahaesitelmät, Vuoden 2014 apurahojen saajat
Heikki Mäkisalo, HYKS
9.00- 9.30
Arjen viestintää elinsiirtokeskuksen ja hoitavan sairaalan välillä Eija Tukiainen, HYKS
9.30-10.00
Sydäntutkimukset ennen elinsiirtoa
Markku
HYKS
10.00- 10.30
Generic medications in immunosuppression
Teu van Gelder, Holland,
Pentikäinen,
Erasmus Medical Center
10.30 -11.00
Kahvitauko / Lämpiö
AJANKOHTAISIA ERITYISKYSYMYKSIÄ
pj. Arno Nordin, HYKS
11.00 - 11.30
Kokemuksia haimansiirroista
Marko Lempinen, HYKS
11.30 - 12.00
Munuaissiirto ja vasta-aineet – miten löytyy luovuttaja?
Jouni Lauronen, SPR
12.00-12.30
Elinsiirrot ja raskaus
Helena
Kemppainen,
TYKS
12.30 – 13.30 Lounas / Lämpiö
13.30 - 14.00
Alkoholinkäyttö maksansiirron jälkeen
Heikki Mäkisalo, HYKS
14.00 - 14.30
Suolensiirtotoiminta käynnistynyt myös aikuisille
Mikko Pakarinen, HYKS
14.30 - 15.00
Kehonosansiirrot; fantastinen elinsiirto vai siirtofantasia?
Patrik Lassus, HYKS
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
6
Perjantai 24.1.
NAUTICA
THORAX-SESSIO l
pj. Peter Raivio
08.30 - 09.00
Sydänsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa
Janne Jokinen, HYKS
09.00 - 09.30
Keuhkonsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa
PekkaHämmäinen, HYKS
09.30 - 10.00
Immunosuppressiivisen lääkityksen karikot
Karl Lemström, HYKS
10.00 - 10.30
Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden infektioiden
ShahidHussainin, Toronto
erityispiirteet
Lung Transplantation
Program
10.30-11.00
Kahvitauko / Lämpiö
THORAX-SESSIO II
pj. Maija Halme
11.00 - 11.45
Milloin on oikea aika lähettää potilas sydänsiirtoarvioon
Jyri Lommi, HYKS
11.45 - 12.30
Milloin on oikea aika lähettää potilas keuhkonsiirtoarvioon? Jussi Tikkanen, HYKS
12.30 - 13.30
Lounas / Lämpiö
THORAX-SESSIO III
pj. Jyri Lommi
13.30 - 14.15
Eeva Palojoki, HYKS
Mitä teen, kun sydänsiirtopotilaalla on uusi merkittävä
vasemman kammion vajaatoiminta?
14.15 - 15.00
Mitä teen, kun keuhkonsiirtopotilaalla on uusi
Ulla Hodgson, HYKS
yli 10% FEV1-alenema?
15.00 - 15.30 Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden uudet kotihoito-ohjeet
Marja-Liisa
Hellstedt, HYKS
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
7
2
PUHEENJOHTAJAN TERVEHDYS
Suomen XVI Transplantaatiopäivät
Grand Marina, Helsinki 23.-24.1.2014
Elinluovuttajien määrä ei ole suurentunut viime vuosien aikana, mutta yhteydenottoja elinsiirtoyksikköön
mahdollisista luovuttajista tehtiin viime vuonna ennätyksellisesti 281. Näistä toteutui kuitenkin vain alle
kolmasosa, 95. Suurin osa toteutumatta jääneistä mahdollisista luovuttajista oli iäkkäitä, monisairaita tai
heillä oli muita vasta-aiheita elinluovutukselle. Heistä 40 % oli yli 70-vuotiaita. Omaiset ilmaisivat kielteisen
kannan elinluovutukseen 16 tapauksessa. Yhteydenottojen suuri määrä on erityisen ilahduttavaa, ja näiden
lukujen valossa elinsiirteiden määrää voidaan lisätä parhaiten lieventämällä elinluovuttajaksi sopivien
henkilöiden vaatimuksia. Väestön terveydentilaa peilaten yhä iäkkäämpiä mutta muuten terveitä voitaisiin
hyväksyä elinluovuttajiksi. Myös esimerkiksi hoidossa olevaa verenpainetautia tai tyypin 2 diabetesta
sairastavat mutta muuten hyväkuntoiset sopivat elinluovuttajiksi.
Syksy 2013 aiheutti kuitenkin huolestumista. Toteutuneita elinluovuttajia oli vuoden kolmen viimeisen
kuukauden aikana vain 20, ja kaikista yhteydenotoista yli puolet HUS:n alueelta. Syitä näin pieneen lukuun
on yritetty etsiä, ja epäily on kohdistunut mm. muuttuvaan lainsäädäntöön. Onko epävarmuus uusien
säännösten tulkinnasta romuttanut pienempien yksiköiden aktiivisuuden? Saamme aiheesta varmasti
tarkennusta näillä päivillä viranomaisten esityksistä.
Vuonna 2013 tehtiin 189 munuaissiirtoa, 49 maksansiirtoa, 10 haimansiirtoa sekä yksi suolensiirto.
Sydämensiirtoja tehtiin 21 ja keuhkonsiirtoja 15. Lapsille tehtiin munuaissiirtoja 11, maksansiirtoja 4 ja
rintaontelon elinten siirtoja 7. Munuaissiirtoja omaiselta on pyritty lisäämään, koska munuaissiirtoa odottaa
jo yli 300 potilasta. Viime vuonna tätä jonoa lyhennettiin 13 omaissiirrolla. Dialyysipotilaita hoitavilta
toivotaankin erityistä aktiivisuutta omaisluovuttajaparien löytämiseksi.
Viime vuosina elinsiirteitä on saatu parhaiten KYS:stä ja TAYS:stä, mutta jo muutaman vuoden aikana OYS
on tehostanut toimintaansa merkittävästi. Viime vuonna yhteydenottoja oli peräti 30, joista 10 johti
elinluovutusleikkaukseen. Näistä 10 luovuttajasta saatiin yhteensä 28 elinsiirrettä ja lisäksi muita kudoksia.
OYS:n ERVA-alueella toteutuneiden luovuttajien määrä, 21,6 /miljoona asukasta oli selvästi yli maan
keskiarvon (17,5). Tästä syystä OYS on tämän vuoden elinluovuttajasairaala, joskin kunniamaininnan
ansaitsee myös Pohjois-Karjalan keskussairaala.
Tämänkertaisille päiville osallistuu ennätysmäärä kardiologeja sekä keuhkolääkäreitä, koska perjantaiksi on
järjestetty erillinen sydän- ja keuhkosairauksia käsittelevä sessio. Tälle osiolle on saatu puhuja peräti
Torontosta asti, infektioasiantuntija Shahid Hussain.
Päivien ohjelmassa paneudutaan iän merkitykseen elinsiirtojen onnistumisessa. Niin elinluovuttajien kuin
potilaidenkin keski-ikä suurenee, siirtojen jälkeiset seuranta-ajat pitenevät, ja siirteen laadun merkitys
korostuu erityisesti lapsena siirron saaneiden päästessä aikuisikään. Tanskalainen antropologi Anja Marie
Bornø Jensen puhuu mm. siitä, mitä tunteita elinten siirtäminen aiheuttaa ihmisissä yleensä, elinluovuttajan
perheessä tai siirteen saaneessa. Hollantilaisen Teun van Gelderin aiheena on alkuperäisvalmisteiden ja
geneeristen hyljinnänestolääkkeiden vertailu.
Toivon, että päiville osallistujat saavat niiltä mukaansa jotakin uutta ja että he jaksavat olla mukana
rakentamassa jatkossakin menestyksellistä elinsiirtotoimintaa.
Heikki Mäkisalo
Suomen Transplantaatiokirurgisen yhdistyksen pj.
www.transplantaatiokirurgit.fi, www.stxky.fi
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
8
3
3.1
TORSTAI 23.1.2014 EUROPEA
Sessio: ELINLUOVUTUS
STM:n elinsiirtotoiminnan kehittämisen asiantuntijaryhmä
Jaakko Yrjö-Koskien/STM
STM:n asettama elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnan kehittämisen asiantuntijaryhmä
Sosiaali- ja terveysministeriö asetti keväällä 2013 asiantuntijaryhmän laatimaan elinluovutuksia ja
elinsiirtoja koskevan kansallisen toimintasuunnitelman sekä aloittamaan toimintasuunnitelman toteutuksen.
Asiantuntijaryhmän toimikausi on vuoden 2015 loppuun.
Tarve asiantuntijaryhmän perustamiseen perustuu Euroopan yhteisöjen komission elinluovutuksia ja
elinsiirtoja koskevaan toimintasuunnitelmaan (2009–2015), johon sisältyy kansallisen toimintasuunnitelman
laatiminen kussakin jäsenmaassa. Suomessa kansallista toimintasuunnitelmaa tarvitaan ennen kaikkea
parantamaan potentiaalisten elinluovuttajien tunnistamista.
Vuonna 2012 Suomessa tehtiin 310 elinsiirtoa. Siirtoelimiä ei kuitenkaan ole riittävästi saatavilla. Elinsiirtoa
odottaa jatkuvasti noin 350 potilasta ja osa potilaista menehtyy ennen sopivan siirrännäisen löytymistä.
Erityisesti munuaissiirto on osoitettu hyvin kustannustehokkaaksi dialyysihoitoon verrattuna.
Tutkimusten mukaan huomattava osuus potentiaalisista aivokuolleista elinluovuttajista jää Suomen
sairaaloissa tunnistamatta (Roels ym. 2008, 2012). Elinluovutusten määrässä on myös merkittäviä alueellisia
eroja. Joillakin erityisvastuualueilla on viime vuosina ollut väestöön suhteutettuna melko vähän
elinluovuttajia, vaikka kaikilla erityisvastuualueilla on elinsiirron tarvitsevia potilaita.
Elinluovutukset ovat koko elinsiirtotoiminnan perusta. Elinsiirtotoiminta on valtakunnallisesti keskitetty
Helsingin yliopistolliseen sairaalaan. Sen sijaan elinluovutustoiminnan kansallisesta tai alueellisesta
koordinaatiosta ja kehittämisestä ei vastaa mikään taho.
Elinsiirtoja on mahdollista lisätä merkittävästi parantamalla määrätietoisella toiminnalla aivokuolleiden
elinluovuttajien tunnistamista. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama asiantuntijaryhmä laatii parhaillaan
kansallista elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnan toimintaohjelmaa, jonka keskeisenä tavoitteena tulee olemaan
jokaisen potentiaalisen elinluovuttajan tunnistaminen ja elinluovutuksen toteutuminen. Ohjelmassa ervoille
kaavaillaan tärkeää tehtävää toiminnan alueellisessa kehittämisessä.
Sairaanhoitopiirit ovat jo nimenneet elinluovutustoiminnasta vastaavat kaikkiin sairaaloihin, joissa
elinluovutukset ovat mahdollisia. Heidän tehtävänään on mm. sairaalan henkilökunnan kouluttaminen sekä
toiminnan laadunvarmistus. Varsinkin pienemmissä sairaaloissa työntekijät kohtaavat kuitenkin harvoin
potentiaalisia elinluovuttajia, mistä johtuen niissä on haastavaa ylläpitää valmiutta potentiaalisten elinluovuttajien tunnistamiseen ja alkuvaiheen hoitoon. Sairaalat tarvitsevat tälle toiminnalle ervojen tukea.
Asiantuntijaryhmä on esittänyt elinluovutustoiminnan sisällyttämistä ervojen järjestämissopimukseen.
Yliopistosairaaloihin tulisi nimetä erva-tason elinluovutuskoordinaattori, jonka tehtäviin kuuluisi
sairaaloiden elinluovutustoiminnasta vastaavien työn tukeminen, konsultaatioavun tarjoaminen ja
elinluovutustoiminnan koordinointi alueellaan. Tästä toimintamallista on jo alustavia kokemuksia Helsingin
ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä, jolle on nimetty alueellinen elinluovutuskoordinaattori tukemaan ja
harmonisoimaan HUS-alueen sairaaloiden elinluovutustoimintaa.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
9
Munuaisen luovuttajana voi toimia myös elossa oleva potilaan läheinen. Suomessa on moniin muihin maihin
verrattuna tehty vähän munuaissiirtoja elävältä luovuttajalta, joten siirtomunuaisten tarjontaa on mahdollista
lisätä edistämällä myös tätä toimintaa.
Toimintasuunnitelma tulee lisäksi sisältämään suosituksia mm. elinluovutustoiminnan seurannasta,
terveydenhuoltohenkilöstön koulutuksesta sekä yleisen tietoisuuden lisäämisestä elinluovutuksista.
Asiantuntijaryhmän tavoitteena on luonnostella toimintasuunnitelma vuoden 2014 toukokuun loppuun
mennessä.
Elinluovuttajan tunnistamisen karikot
Tero Ala-Kokko/ OYS
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
10
FIMEA:n rooli elinluovutustoiminnassa
Ylitarkastaja Anne Tammiruusu, Fimea
Lainsäädäntö. Euroopan parlamentin ja neuvoston ihmiselinten laatua ja turvallisuutta koskeva direktiivi
(2010/53/EU) on laitettu Suomessa voimaan 1.5.2013 täydentämällä ihmisen elimien, kudoksien ja solujen
lääketieteellisestä käytöstä annettua lakia ns. kudoslaki (101/2001). Direktiivin tavoitteena on taata
elinsiirteiden laatu ja turvallisuus kaikissa EU:n jäsenvaltioissa.
Kudoslakiin lisättiin elinsiirtotoimintaa koskevat säännökset liittyen elinluovutussairaaloiden ja
elinsiirtokeskuksen tehtäviin sekä laatua, turvallisuutta ja jäljitettävyyttä ylläpitäviin toimintatapoihin. Lakiin
kirjattiin muun muassa vaatimukset ohjeistaa elinluovutus- ja elinsiirtotoiminta sekä tarjota elinluovutus- ja
elinsiirtotoimintaan osallistuvalle henkilöstölle säännöllistä ja asianmukaista koulutusta.
Fimean tehtävät. Kudoslain muutoksen perusteella Fimea ohjaa ja valvoo elinluovutussairaaloita ja
elinsiirtokeskusta laatu- ja turvallisuus sekä jäljitettävyysvaatimusten osalta. Fimea ylläpitää ajantasaista
listaa luovutussairaaloista ja elinsiirtokeskuksesta sekä julkaisee vuosittain elinsiirtokeskuksen antamien
tietojen perusteella elinsiirtotoimintaa koskevan toimintakertomuksen. Lisäksi Fimea koordinoi
elinsiirtokeskuksen raportoimia elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnassa havaittuja vakavia vaaratilanteita ja
vakavia haittavaikutuksia.
Fimean määräys. Kudoslain perusteella Fimea voi antaa tarkempia määräyksiä tietyistä elinluovutus- ja
elinsiirtotoimintaa koskevista laatuun ja turvallisuuteen sekä jäljitettävyyteen liittyvistä vaatimuksista. Fimea
on valmistellut uutta määräystä (3/2014) yhdessä elinsiirtotoimiston kanssa ja se tulee koskemaan muun
muassa elinluovutussairaaloiden ja elinsiirtokeskuksen hyviä toimintatapoja ja -ohjeita sekä elinten
kuljetuksiin liittyviä vaatimuksia. Määräyksen on tarkoitus tulla voimaan 1.2.2014.
Fimean valvonta. Fimea tulee tarkastamaan elinluovutus- ja elinsiirtotoimintaa säännöllisesti. Tarkastuksilla
läpikäydään tehtäviin nimetyt vastuuhenkilöt, henkilöstön perehdytys ja koulutus, laatu- ja ohjejärjestelmät,
menettelyt elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnassa, toiminnan auditoinnit sekä toiminnan dokumentointi.
Vuonna 2014 toteutetaan ensimmäiset on-site tarkastukset yksittäisiin elinluovutussairaaloihin sekä kaikkia
elinluovutussairaaloita koskeva kirjallinen selvitys, jonka perusteella Fimea tekee tarkemman
tarkastussuunnitelman.
Fimealla on edustus sosiaali- ja terveysministeriön vetämässä elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnan
kehittämisen
asiantuntijatyöryhmässä,
joka
valmistelee
kansallista
toimintasuunnitelmaa.
Toimintasuunnitelman avulla pyritään parantamaan elinten saatavuutta sekä elinsiirtojärjestelmien
tehokkuutta. Toimintaohjelmassa tullaan kiinnittämään huomiota muun muassa potentiaalisten luovuttajien
tunnistamiseen ja omaisten kohtaamiseen, henkilökunnan perehdyttämiseen ja kouluttamiseen
toimenkuvansa mukaisiin tehtäviin ja vastuisiin sekä tiedottamisen tehostamiseen. Toimintaohjelma osaltaan
täydentää laatua ja turvallisuutta koskevia säädöksiä. Fimean tarkastuksilla tullaan seuraamaan
toimintaohjelman toteutumista elinluovutussairaaloissa.
Anne Tammiruusu
Luvat ja tarkastukset, Lääkealan toimijoiden valvonta, Fimea
PL 55, 00034 Fimea
puhelin 029-522 0249
[email protected]
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
11
VALVIRA:n rooli elinluovutustoiminnassa
Kirsi Liukkonen/ VALVIRA
Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2010/53/EU elinsiirtoa varten tarkoitettujen ihmiselinten laatuja turvallisuusvaatimuksista (elindirektiivi) pantiin täytäntöön tekemällä direktiivin edellyttämät muutokset
ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä annettuun lakiin (kudoslaki, 101/2001).
Muutokset tulivat voimaan 1.5.2013 (Laki 277/2013).
Elinsiirtotoimintaa koskevia valvonta- ja/tai lupaviranomaisen tehtäviä kuuluu Lääkealan turvallisuus- ja
kehittämiskeskukselle (FIMEA), Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle (Valvira) ja
aluehallintovirastoille. FIMEA:n tehtävänä on toimia lupa- ja valvontaviranomaisena niitä osin kuin
kysymys on elindirektiivin säännösten toimeenpanosta. Valviran ja aluehallintoviraston toimivalta
terveydenhuollon yleisinä valvovina viranomaisena säilyi ennallaan, eikä niiden tehtäviin tullut tältä osin
muutoksia.
Valviran tehtävänä on muun muassa edistää ohjauksen ja valvonnan keinoin oikeusturvan toteutumista ja
palvelujen laatua terveydenhuollossa. Valvira ohjaa ja valvoo muun muassa terveydenhuollon
ammattihenkilöiden ja toimintayksiköiden toimintaa, terveydenhuollon laitteita ja geenitekniikkaa. Tämän
lisäksi sen tehtäviin kuuluu muun ohella terveydenhuollon ammattihenkilöihin, yksityisen terveydenhuollon
toimintayksiköihin, terveydenhuollon laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyviä sekä kudoslain mukaisia
lupatehtäviä.
Elinluovutustoiminta on luonteeltaan erikoissairaanhoitoa. Erikoissairaanhoidon ohjausta ja valvontaa
koskevia säännöksiä on muun muassa erikoissairaanhoitolaissa, yksityisestä terveydenhuollosta annetussa
laissa, laissa potilaan asemasta ja oikeuksista, laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä,
terveydenhuoltolaissa sekä laissa Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontavirastosta.
Erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 5 §:n mukaan erikoissairaanhoidon ohjaus ja valvonta kuuluu
(ensisijaisesti) aluehallintovirastoille toimialueillaan. Säännöksen mukaan Valvira ohjaa ja valvoo
erikoissairaanhoitoa kuitenkin erityisesti silloin, kun kysymyksessä ovat periaatteellisesti tärkeät tai
laajakantoiset asiat, usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskevat asiat, asiat jotka liittyvät
Valvirassa käsiteltävään terveydenhuollon ammattihenkilöä koskevaan valvonta-asiaan sekä asiat, joita
aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään.
1.5.2013 voimaan tuleen lakimuutoksen yksityiskohtaisissa perusteluissa (HE 198/2012) on todettu, että
luovutussairaaloiden ja elinsiirtokeskuksen yleinen ohjaus ja valvonta kuuluu voimassa olevan työnjaon
mukaisesti Valviralle ja aluehallintovirastoille. Edelleen perusteluissa on todettu, että elinsiirtotoiminnan
osalta valvonta vastaa muun muassa erikoissairaanhoidon ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden yleistä
ohjauksesta ja valvonnasta sekä koskee elimen luovuttamisen suostumukseen liittyviä käytäntöjä.
Edellä todettujen ohjaus- ja valvontatehtävien lisäksi Valviran tehtäviin kuuluvat edelleen luvan antaminen
elimen irrottamiseen elinsiirtoa varten kudoslain 4 §:n ja 5 §:n tarkoittamissa tilanteissa elävältä
luovuttajalta, kudoslain 7 §:n mukaiseen elinten talteenottamiseen raskauden keskeyttämisen tai
keskenmenon yhteydessä sekä 11 § mukaiseen ruumiiden elinten käyttämiseen muuhun kuin kuolemansyyn
selvittämiseen liittyvään lääketieteellisen opetukseen. Valviran lupa tarvitaan myös mainitun lain 19 §:ssä
tarkoitettuun elimen käyttötarkoituksen muutokseen säännöksestä tarkemmin ilmenevissä tilanteissa. Näiden
tehtävien lisäksi Valvira toimii hakemuksesta lupa-asian ratkaisijana 11 §:ssä ja 19 §:n mukaisissa
tilanteissa, kun eettisen toimikunnan lausunto on kielteinen.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
12
3.2
Sessio: IÄN MERKITYS ELINSIIRROISSA
Munuaissiirrot
HEIKKI SAHA, dosentti, osastonylilääkäri, Tays
Munuaissiirrot. Riittääkö glomerulukset, kestääkö kantti?
Suomessa lähes puolet uusista dialyysipotilaista on yli 65-vuotiaita. Hoitavien lääkäreiden vaikea tehtävä on
päättää, ketkä näistä ovat soveltuvia munuaissiirtoon. Monet kansainväliset transplantaatioyhdistykset ovat
ottaneet kannan, että ikä sinänsä ei saa olla vasta-aihe munuaissiirtoon ja mitään ehdotonta yläikärajaa ei voi
asettaa. Onkin esitetty, että kronologinen ikä on vähemmän tärkeä kuin fysiologinen ikä ja mahdollisen
elinsiirron saajan yleistila ja liitännäissairauksien määrä ja vaikeus. Suomessa noin 10 % yli 65-vuotiaista
dialyysipotilaista päätyy munuaissiirtolistalle.
Asiassa on myös eettinen puolensa. Siirrettäviä elimiä on vähemmän kuin niitä tarvitsevia potilaita.
Oikeudenmukaisuus tarkoittaa, että jokaisella munuaissiirrosta mahdollisesti hyötyvällä pitäisi olla
tasavertainen mahdollisuus saada siirre. Toisaalta on perusteltua, että siirteen saisi siitä eniten hyötyvä
(pisimpään elävä). Oikeudenmukaisuuden ja yleisen hyödyn välille pitää löytää yleisesti hyväksyttävä ja
eettisesti kestävä kompromissi.
Myös iäkkäät (yli 70 ja jopa yli 75-vuotiaat) voivat hyötyä siirrosta dialyysihoitoon verrattuna, jos
siirtokelpoisuuden yleiset kriteerit täyttyvät. Vuosissa iäkkäämmän potilaan siirron kautta saama hyöty on
pienempi kuin nuoren potilaan hyöty. Tämä johtuu iäkkäämpien lyhyemmästä elinajasta.
Siirrettävien elinten puutteesta johtuen on alettu hyväksyä erityisesti iäkkäämmille vastaanottajille myös
siirteitä luovuttajilta, jotka eivät täytä normaaleja kriteerejä esimerkiksi luovuttajan iän suhteen (hyväksytään
yli 60-vuotiaita luovuttajia). Tällaisilla siirteillä ennuste on huonompi kuin ns. normaaleilla siirteillä, mutta
tällaisenkin siirteen saajan ennuste paranee dialyysihoitoon verrattuna. Iäkkäillä siirteen menetys tapahtuu
usein saajan kuollessa siirteen vielä toimiessa. Suomessakin munuaissiirroissa on alettu huomioida potilaan
ikä, eli iäkkäille pyritään antamaan munuainen iäkkäältä luovuttajalta ja nuorelle nuorelta (age match,
ikäyhteensopivuus).
Ikääntymiseen sinänsä liittyy muutoksia immunologisessa vasteessa, mikä vaikuttaa siirteen hyljintään ja
herkkyyteen infektioille. Ei kuitenkaan ole kunnollisia tutkimuksia, millainen olisi iäkkään siirron saajan
optimaalinen immunosuppressiolääkitys. Infektioiden ja niihin liittyvän kuoleman riski on suurimmillaan
ensimmäisenä vuonna siirron jälkeen, kun immunosuppressiivinen lääkitys on voimakkaimmillaan.
Iäkkäällä munuaissiirtoon liittyy enemmän ongelmia kuin nuoremmilla siirtopotilailla. Kuitenkin tarkoin
tutkituilla ja valituilla iäkkäillä dialyysipotilailla siirto parantaa potilaan elinajan ennustetta ja useimmiten
myös elämänlaatua. Keskeistä kuitenkin on, että ennen siirtoa suljetaan pois ja/tai hoidetaan sellaiset sydänja verisuonisairaudet ja pahanlaatuiset taudit, jotka ovat este suunnitellulle siirrolle.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
13
Maksansiirto
Arno Nordin / HYKS
Nuortuuko iäkäskin maksa?
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
14
3.3
Sessio: ILTAPÄIVÄSESSIO
Donor family experiences in organ donation
Anja Marie Bornø Jensen on kulttuuriantropologi Tanskasta, Kööpenhaminasta. Hänen väitöskirjansa
”Orchestrating an Exceptional Death” tutkii elinluovuttajien perheiden kokemuksia. Luennoissa Bornø
Jensen kertoo kuulijoille myös viimeisimmistä tutkimuksistaan koskien terveydenhuollon henkilökunnan
kokemuksista sydän- ja keuhkonsiirto toiminnassa.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
15
Elinluovutuskoordinaattori
Kukkamaaria Nurmi / HYKS
Sairaaloihin, joissa elinluovutukset ovat mahdollisia on nimetty elinluovutuskoordinaattori
(donorkoordinaattori) ja elinluovutustyöryhmä (donortyöryhmä). Työryhmä koostuu päivystysalueen
vastuulääkäristä, donorkoordinaattorista (hänen varahenkilöstään) ja tarvittavista erikoislääkäreistä.
Elinluovutustyöryhmän tehtävänä on sairaalansa elinluovutustoiminnasta huolehtiminen ja ylläpito.
Elinluovutustoiminnan tavoitteena on, että jokainen potentiaalinen elinluovuttaja tunnistetaan ja
varmistetaan, elinluovuttaja hoidetaan tehostetusti, kunnes elimet on irrotettu. Omaisten kohtaamiseen
kiinnitetään erityistä huomiota.
Elinluovutustoiminnan ehdoton edellytys on johdon tuki, johtajaylilääkärin päätös ja ohjeistus.
Elinluovutuskoordinaattorilla ja elinluovutustyöryhmällä on oltava riittävästi aikaa ja resursseja hoitaa
tehtävänsä.
Elinluovutuskoordinaattorin tehtävänä on sairaalan henkilökunnan motivointi ja myönteisen suhtautumisen
luominen elinluovutustoimintaan ja elinluovuttajien hoitoon.
Elinluovutustoimintaa organisoitaessa kartoitetaan sairaalan lähtötilanne (aiempi toiminta, tavat), jaetaan
työryhmäntehtävät (tehtävänjako, vastuut), luodaan ns. elinluovuttajan tunnistamiskäytännöt (päivystysalue,
neurologisesti kriittisesti sairas = potentiaalinen elinluovuttaja) sekä yhtenäiset hoito-ohjeet (kansiot,
intranet) sekä sairaalan sisäinen ”hoitopolku” (hoitoketjun eri yksiköt).
Elinluovutuskoordinaattori osallistuu ohjeiden ja materiaalin työstämiseen, ylläpitoon ja tiedottamiseen.
Elinluovutustyöryhmä suunnittelee ja järjestää paikalliset koulutukset (osastotunnit, lääkärimeetingit,
koulutuspäivät) ja osallistuu kansallisiin koulutuksiin. Moniammatillinen yhteistyö ja verkostoituminen
sairaalan sisällä (ja sairaaloiden kesken) on tärkeätä. Toiminnan kehittäminen vaatii ammattitaidon ylläpitoa
(henkilökunnan asennekartoitus, koulutustarpeet). Elinluovutustoiminnan tilastointi, jatkuva sairaalan
sisäinen tarkastelu (auditointi), läpikäyden sairaalan vainajat ja tunnistaa heistä mahdolliset menetetyt
elinluovuttajat on myös donortyöryhmän työtä.
Haastavinta elinluovutustoiminnassa on omaisten huomiointi, kohtaaminen ja tukeminen. Jokainen sairaala
sopii omat käytäntönsä ja yhteydenottotapansa elinluovutuksen jälkeen. Hyvä on keskustella henkilökunnan
kokemuksista ja saada palautetta (koulutustoiveet, mahdolliset pyynnöt ja tarpeet defusingiin ja/tai
työnohjaukseen).
Donorkoordinaattori = Elinluovutuskoordinaattori
TYÖRYHMÄN
TEHTÄVÄT
VASTUUT
TOIMENKUVAT
VERKOSTOITUMINEN
HOITOPOLUT
APU
TAVAT
TUKI
OHJEET
NEUVONTA
MATERIAALIA
PAIKALLISET JA
KANSALLISET
KOULUTUKSET
MONIAMMATILLINEN
YHTEISTYÖ
ELINLUOVUTUSTOIMINNAN KEHITTÄMINEN:
Potentiaalisen elinluovuttajan tunnistaminen, hoito ja omaisten kohtaaminen
HUS Donorkoordinaattori Kukka Nurmi
[email protected]
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
16
Munuaisensiirto Suomen munuaistautirekisterin silmin
Patrik Finne/ HYKS
Suomen munuaistautirekisterissä on tiedot Suomen dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaista vuodesta 1964
lähtien. Munuaisensiirtojen määrä asukasmäärää kohti on Suomessa eurooppalaista keskitasoa. Koska
dialyysihoidon ilmaantuvuus on Euroopan pienimpiä, Suomen uremian aktiivihoitopotilaista suurella osalla,
60 prosentilla, on toimiva munuaissiirre. Tämä osuus vaihtelee kohtalaisen vähän sairaanhoitopiireittäin.
Dialyysipotilaista neljäsosa saa munuaissiirteen kahden vuoden kuluessa ja lähes puolet saa siirteen viiden
vuoden kuluessa dialyysin aloituksesta. Siirteen saamisen todennäköisyyteen vaikuttavat mm. ikä,
munuaistautidiagnoosi, painoindeksi ja liitännäistaudit. Munuaisensiirtojen määrä vaikuttaa dialyysihoidossa
olevien potilaiden määrään. Jos munuaisensiirtoja tehtäisiin Suomessa yhtä paljon kuin muissa
Pohjoismaissa, dialyysipotilaiden määrä todennäköisesti vähenisi lähivuosina.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
17
4
4.1
PERJANTAI 23.1.2014 EUROPAEA
AAMUSESSIO
Arjen viestintää elinsiirtokeskuksen ja hoitavan sairaalan välillä
Luennoitsija: Eija Tukiainen /HYKS
Suuri osa viestinvaihdosta käydään nykyisin puhelimitse, kirjeitse ja fakseina. Kansallisen terveysarkiston
(KanTa) käyttöönotto ensi syksynä saattaa helpottaa viestin välitystä. Luennossa käydään läpi ajankohtaisia
toimintatapoja ja niiden rajoituksia. Lisäksi keskustellaan KanTa –arkiston käyttöönoton tuomista
kehitysmahdollisuuksista elinsiirtopotilaiden hoitoketjuissa.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
18
Sydän tutkimukset ennen elinsiirtoa
Luennoitsija: Markku Pentikäinen, HYKS
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
19
Geneerinen lääkitys immunosupressiossa
Prof. Teun van Gelder / Erasmus Medical Center
Generic substitution of Immunosuppressive drugs in Transplantation.
Solid organ transplant recipients are treated with immunosuppressive drugs in order to prevent rejection of
their grafts. The most frequently used maintenance immunosuppressive
drugs in Europe are the calcineurin inhibitors (tacrolimus and ciclosporin), and mycophenolic acid
(mycophenolate mofetil). For all three drugs patents have expired and generic formulations have been
registered. In 2010, the Council of the European Society for Organ Transplantation (ESOT) formed an
Advisory Committee to formulate recommendations on the use of generic drugs in solid organ transplant
recipients [1]. The initiative was taken as a result of concerns regarding generic substitution of
immunosuppressive drugs. Health insurance companies encourage the prescription of generic drugs, as they
have substantially
lower prices compared to the original brand-name product. In some countries this led to substitutions by
pharmacists, even in patients who had a prescription for a brand name drug. Prescribers felt that they were no
longer in control of what drug their patients were taking. Uncontrolled substitutions by pharmacists have
been linked to graft dysfunction, and the
transplant community approached ESOT, and national transplant societies, which mobilized working groups
and advisory committees to formulate guidelines on how to deal with generics substitution. In my
presentation I will explain the requirements for registration of generic drugs, and what criteria need to be
fulfilled in order to safely substitute to generic formulations.
Ref [1]: European Society for Organ Transplantation advisory committee recommendations on generic
substitution of immunosuppressive drugs. Transpl Int. 2011 Dec;24(12):1135-41.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
20
4.2
AJANKOHTAISIA ERITYISKYSYMYKSIÄ
Kokemuksia haimansiirroista
Marko Lempinen, LT, erikoislääkäri
HYKS, Operatiivinen toimiala, Elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka HYKS
Samanaikaiset haima- ja munuaissiirrot aloitettiin HYKS:n elinsiirto- ja maksakirurgian klinikassa vuonna
2010. Loppuvuoteen 2013 mennessä siirtoja on tehty 21 potilaalle. Haimansiirrot aloitettiin Suomessa
viimeisenä kaikista länsieurooppalaisista maista. Neljän vuoden ja 21 potilaan kokemuksen perusteella
katsomme että toiminta on vastannut odotuksia ja osoittanut että samanaikainen haima- ja munuaissiirto on
hyvä vaihtoehto tietyille, valikoiduille tyypin 1 diabeetikoille pelkän munuaissiirron sijaan. Potilaat ovat
olleet tyytyväisiä ja tulokset ovat hyvin rohkaisevia varsinkin niillä, joilla on ennen siirtoa ollut ongelmia
sokeritasapainon kanssa. Kokemus on osoittanut luovuttajien ja vastaanottajien oikean valinnan olevan
ensisijaisen tärkeää. Potilaitten on oltava tietoisia haimansiirtoihin liittyvistä mahdollisista ongelmista ja olla
hyvin motivoituneita ja realistisia tulosten suhteen. Vaikka komplikaatioita on esiintynyt, ovat kaikki potilaat
olleet ilman eksogeenista insuliinia ja ilman dialyysiä 3 kuukauden kohdalla siirrosta. Haimansiiroihin liittyy
edelleen enemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita kuin muissa elinsiirroissa. Suomen
haimansiirtopotilaista puolella ei ole esiintynyt ongelmia, mutta 9 potilaalla on ollut yhteensä 21
interventiota vaatinutta post-operatiivista ongelmaa, joka on samaa luokkaa mitä aiemmin esitetty
kirjallisuudessa. Yksi potilas on menehtynyt keuhkoveritulppaan 8 kk kuluttua siirrosta. Haimansiirtoa
edeltävät tarkat tutkimukset ja oikea potilasvalinta ovat tärkeitä ehkäisemään toimenpiteen jälkeistä
sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Kaikki haimansiirtoon tulevat potilaat käyvät elinsiirtoklinikassa preoperativisissa arvioissa, joissa lopulta valitaan potilaalle sopivin siirtovaihtoehto – pelkkä munuaissiirto tai
yhdistelmäsiirto.
Tavoitteena on tehdä jatkossa noin 10-15 haimansiirtoa vuodessa. Tulevaisuudessa on harkittava myös muita
siirtomuotoja, haimansiirtoa munuaissiirron jälkeen ja myös haimansiirtoa ilman munuaisten vajaatoimintaa
niille tyypin 1 diabeetikoille, joilla on kuolleisuutta merkitsevästi lisäävä vaikeasti hallittava sokeritasapaino.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
21
Munuaisiirto ja vasta-aineet – miten löytyy luovuttaja?
Luennoitsija: Jouni Lauronen SPR
HLA-immunisaatio
Raskauksien, verensiirtojen tai elinsiirtojen seurauksena osalle ihmisistä muodostuu vasta-aineita itselleen
vieraita luokan I ja/tai II HLA-molekyylejä vastaan. Elinsiirtojen jälkeen riski immunisaatioon kasvaa ajan
myötä. Lisäksi, mitä enemmän siirteen ja potilaan kudostyypit eroavat toisistaan, sitä suurempi on riski
kehittää HLA-vasta-aineita.
HLA-immunisaation mittarina käytetään panel reactive antibody (PRA) -prosenttia, joka kertoo kuinka
suurta väestön osaa kohtaan potilaalla on vasta-aineita, mutta ei kerro vasta-aineiden pitoisuuksia tai
voimakkuuksia. Scandiatransplantin alueella immunisoituneina (immunized) pidetään henkilöitä joiden PRA
on 10 % - <80 %. Jos PRA on yli 80 %, on potilas laajalti immunisoitunut (highly immunized).
Munuaisensiirtoa odottavilta tutkitaan HLA-vasta-aineet 3 kk välein koko odotusajan. Suomessa käytössä on
yleisimmin Luminex xMAP teknologiaan perustuva menetelmä. Lisäksi käytössä on perinteinen
sytotoksinen menetelmä. Luminex menetelmällä on mahdollista spesifisesti tunnistaa, mitä HLA-antigeeniä
kohtaan potilas on immunisoitunut.
Erityisesti korkeasti immunisoituneilla potilailla vasta-aineista on merkittävästi haittaa, sillä vasta-aineet
aiheuttavat positiivisen ristikokeen, minkä vuoksi jonotusajat ovat keskimäärin pidempiä kuin vähemmän
immunisoituneilla. Vuoden 2013 lopussa Suomessa oli munuaisensiirtoa odottamassa yhteensä 77 korkeasti
immunisoitunutta potilasta. Heistä valtaosa odottaa uusintasiirtoa.
HLA-immunisoituneiden potilaiden hoitomahdollisuudet
Kapea-alainen HLA-immunisaatio ei yleensä vaadi mitään erityisjärjestelyjä. Laajalti immunisoituneiden
osalta mahdollisuuksia on useita. Suomessa yleisimmin käytössä on nk. multilevy-menettely, jolla potilas
ristataan aina ABO-veriryhmäsopivan kuolleen elinluovuttajan kanssa. Tällä menettelyllä potilaalle voi
löytyä ristikoenegatiivinen luovuttaja ja siirtoon voidaan edetä. Toinen keino on vasta-aineiden poisto tai
vähentäminen
erilaisin
desensitisaatio-menettelyin.
Nämä
perustuvat
plasmanvaihtojen tai
immunoadsorboinnin ja erilaisten vasta-ainetuotantoa vähentävien lääkkeiden (mm. rituksimabi,
bortesomibi, syklofosfamidi) käyttöön. Suomessa kokemukset desensitisaatio-hoidoista ovat vähäisiä.
Hyväksi havaittu menetelmä laajalti immunisoituneiden hoidon järjestämiseksi on immunisaation
kiertäminen. Tämän voi toteuttaa esim. odottamalla kudostyypiltään hyvin sopivaa siirrettä (0/0 mismatch),
mikä voi onnistua, jos potilaan kudostyyppi on ainakin toisen HLA-haplotyypin osalta hyvin yleinen. Toinen
keino kiertää immunisaatio on erilaiset luovuttaja-vastaanottajaparien muodostamiset (pair-exchange, N-way
exchange). Nämä menettelyt ovat laajalti käytössä maailmalla, mutta Suomessa tällaisille ei toistaiseksi ole
ollut tarvetta. Tehokkaaksi osoittautunut keino immunisaation kiertoon ovat erilaiset acceptable mismatch
projektit. Suomessa käytössä on Scandiatransplant Acceptable Mismatch Programme (STAMP) ja sen
paikallinen vastine Local Acceptable Mismatch Programme (LAMP).
Paras HLA-immunisaatio-ongelman hoitokeino on immunisaation ehkäisy. Tässä auttaa turhien
verensiirtojen välttäminen, pyrkimys ensimmäisen munuaissiirteen mahdollisimman hyvään
kudossopivuuteen sekä akuuttien hyljintäepisodien välttäminen optimaalisella lääkityksellä ja
hoitokomplianssin tukemisella. Hiipuvan siirrännäisen omaavan potilaan hoitoon tulisi kiinnittää erityistä
huomiota, sillä usein immunisaatio kehittyy juuri siirteen hiipuessa ja immunosupression purun yhteydessä.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
22
Elinsiirrot ja raskaus
Luennoitsija: Helena Kemppainen, TYKS
Maksansiirto ja raskaus
Helena Kemppainen, LT, el TYKS, medisiininen toimialue /Gastroenterologia
Päivi Polo, dos, el TYKS, Naistentautiklinikka
Maailman ensimmäinen elinsiirtopotilaan elävän lapsen synnytys tapahtui vuonna 1958, kyseessä oli
munuaisensiirtopotilas (KT). Ensimmäinen maksansiirtopotilaan (LT) synnytys onnistui vuonna 1978. Sen
jälkeen elinsiirtopotilaiden synnytykset alkoivat yleistyä. Suomessa ensimmäinen synnytys maksansiirron
saaneella potilaalla tapahtui 1998 Helsingissä.
Elinsiirtopotilaan raskaus luokitellaan korkean riskin raskaudeksi. Syinä ovat hyljintälääkitys, vatsan alueen
leikkaukset, äidin ikä ja mahdolliset liitännäissairaudet. Tutkimuksia raskauden aiheuttamasta riskistä tai
raskauden ennusteesta on vielä melko vähän. Eniten tutkimuksia on Pohjois-Amerikasta, jossa
seurantarekisteri (NTPR) perustettiin 1991. Muutamat Euroopan maat ovat julkaisseet tutkimuksia ja
raportteja. Systemaattista vertailua eri elinsiirtojen välillä ei ole tehty.
Tuoreessa meta-analyysissä (Deshpande et.al. 2012) analysoitiin 306 maksansiirtopotilaan 450 raskautta.
Tutkijat vertasivat löydöksiä munuaisensiirtopotilailla tekemäänsä meta-analyysiin. Pre-eklampsian,
keisarinleikkauksen ja ennenaikaisen synnytyksen riski oli LT-potilailla suurempi kuin yleisellä väestöllä,
mutta LT-potilailla hieman pienempi kuin KT-potilailla. Ennenaikaisen synnytyksen riski oli kohonnut
molemmilla ryhmillä. Riski lapsen pieneen syntymäpainoon oli suurentunut, LT-ptl:lla riski oli jälleen
hieman pienempi kuin KT-potilailla. Sen sijaan äidin mortaliteettiriski ja lapsen malformaatioriski eivät
olleet yleistä väestöä suurempia, ja lapsen eloonjäämisennuste oli jopa suurempi.
Elinsiirtopotilaat tarvitsevat neuvontaa sekä raskauden ehkäisyn valinnassa että optimaalisen
raskausajankohdan suunnittelussa. Suositusten mukaan raskauslupa annetaan elinsiirron jälkeen aikaisintaan
vuoden, mieluummin kahden vuoden kuluttua. Tällöin immunosuppressiivisen lääkityksen määrä on jo
pienentynyt, rejektioriski pienempi, ja sekä maksan että munuaisen toiminta stabiloitunut. Kaikki
hyljintälääkkeet läpäisevät istukan ja pääsevät sikiön verenkiertoon. Tieto sekä raskauden- että
imetyksenaikaisesta lääkityksestä on viime vuosina lisääntynyt, ja useimpia hyljintälääkkeitä voidaan käyttää
raskauden ja imetyksen aikana.
Omassa tutkimuksessamme olemme analysoineet tähän mennessä kaikki Suomessa maksansiirron saaneiden
ja synnyttäneiden naisten raskaudet vuoden 2012 loppuun saakka. Äitejä oli yksitoista, raskauksia 23 (yksi
kaksosraskaus), synnytyksiä 18 ja syntyneitä lapsia 19. Keskenmenoja oli yksi, keskeytettyjä raskauksia 4,
joista yksi äidin sairauden vuoksi.
Aineistossamme äidin ikä synnyttäessä oli keskimäärin 28.3 vuotta. Keskimääräinen aika maksansiirrosta
synnytykseen oli 7.5 (1.92 – 13.25) vuotta. Raskauden kesto oli keskimäärin 36 viikkoa. Suunniteltuja
keisarinleikkauksia oli kolme, kiireellisiä keisarinleikkauksia kolme, kaikki muut olivat alatiesynnytyksiä.
Hepatogestoosi kehittyi neljässä raskaudessa, pre-eklampsia kolmessa. Synnytys käynnistettiin yhdessä
tapauksessa pysähtyneen synnytyksen vuoksi, kahdessa tapauksessa sikiön kasvun hidastumisen vuoksi.
Yhdelle äidille kehittyi vaikea munuaistenvajaatoiminta. Lasten syntymäpaino oli keskimäärin 2923g.
Apgar-pisteet viiden minuutin kohdalla olivat keskimäärin 8.
Koska maksansiirtopotilaan raskaus on ns. korkean riskin raskaus, sen tulee olla hyvin suunniteltu.
Raskauden seurannan tulee tapahtua tiiviissä yhteistyössä obstetrikon ja gastroenterologin kanssa.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
23
Alkoholinkäyttö maksansiirron jälkeen
Heikki Mäkisalo, elinsiirtoyksikkö, HUS
Alkoholinkulutus on kasvanut Suomessa aina keskioluen vapautumisesta alkaen vuoteen 2007, jonka jälkeen
siinä on tapahtunut vihdoinkin maltillista vähenemistä. Kulutus on kuitenkin edelleen huippuluokkaa
Euroopassa. Alkoholinkäyttö on myös yksi syy jatkuvasti lisääntyneeseen ylipaino-ongelmaan, mutta
samalla kun alkoholinkäyttö on vähentynyt ihmisten keskimääräisen painoindeksinkin suureneminen on
myös pysähtynyt Suomessa. Alkoholin suurkuluttajia (miehet 24 ja naiset 16 annosta viikossa) arvioidaan
olevan maassamme 300 000 – 600 000, ja THL:n tilaston mukaan vain 12 % miehistä ja 15 % naisista ei
käyttänyt vuoden 2011 aikana lainkaan alkoholia. Vuosittain maksasairauksiin, lähinnä alkoholin
aiheuttamiin, kuolee Suomessa yli 1000 henkilöä. Tätä taustaa vasten ei liene yllätys, että maksakirroosi on
nousemassa Suomessakin ehkä tärkeimmäksi maksansiirron syyksi.
Alkoholismin hoidolle saadaan yleensä vastetta vain 5 – 20 %:ssa tapauksista, ja runsas alkoholinkäyttö
maksansiirron jälkeen johtaa huonoihin pitkäaikaistuloksiin. Tästä syystä potilasvalinta on erittäin tärkeätä.
Arviolta ¾:ssa maksansiirtokeskuksista on käytössään perinteinen vaatimus kuuden kuukauden
abstinenssista ennen siirtolistalle asettamista. Tärkeimpänä perusteluna on, että merkittävällä osalla potilaista
maksasairaus kohenee alkoholinkäytön lopettamisen jälkeen niin, ettei maksansiirto enää paranna ennustetta.
Toisaalta toteutunut abstinenssi todistaa potilaan pystyvän raittiuteen mutta vain tämän jakson ajan.
Tutkimusten mukaan vasta viiden vuoden abstinenssi on pysyvän raittiuden tae. Usein potilas on myös
viimeiset kuukaudet niin huonossa kunnossa, että alkoholi ei maistu.
Alkoholinkäytön riski on lisääntynyt maksansiirron jälkeen, mikäli potilas on aloittanut runsaan juomisen
alle 20-vuotiaana, on alle 40-vuotias, hänellä on muita psykiatrisia sairauksia, muiden päihteitten käyttöä tai
jos hänelle on annettu toistuvia hoitoja alkoholismin vuoksi.
Kysyimme vuoden 2013 ensimmäisen puoliskon aikana maksansiirtoyksikössä kontrollissa käyneiltä
aikuispotilailta alkoholinkäyttöä AUDIT C –kaavakkeella ja masennustaipumusta Beckin
masennuskaavakkeella (Beck II). Kaikkiaan 209 haastatellusta vain kaksi jätti vastaamatta kysymyksiin,
joten 33 % elossa olevista aikuispotilaista osallistui tutkimukseen hetkellä, jolloin maksansiirrosta oli
kulunut keskimäärin 6,2 vuotta. Potilaista 20 % oli saanut siirron alkoholikirroosin vuoksi. Alkoholia oli
käyttänyt 43 % potilaista siirron jälkeen ja 28 % viimeisen kuukauden aikana. Koko aineistosta 33 % joi 1-2
alkoholiannosta 1-4 kertaa kuukaudessa, 9 % 3-4 annosta 2-4 kertaa kuukaudessa. Kerralla yli 6 annosta
juovia oli 14 %. Lapsena siirretyistä peräti 94 % ilmoitti käyttäneensä alkoholia ja yleensä enemmän kuin
aikuisena siirron saaneet. Alkoholikirroosin vuoksi siirron saaneet eivät käyttäneet alkoholia muita enempää
siirron jälkeen. Vähintään lievää masennusta poti 15 %, mutta alkoholikirroosin vuoksi siirretyillä tai
alkoholia käyttävillä ei esiintynyt muita enempää masennusta. Itsemurha-ajatuksia oli 6,7 %:lla potilaista.
Orastavasta asenteen muutoksesta huolimatta liiallinen alkoholinkäyttö on edelleen suomalaisten suuria
ongelmia, niin myös elinsiirron jälkeen. On erittäin tärkeätä, että poliklinikkakäynnit eivät muutu pelkiksi
puhelinsoitoiksi ja että jokaisella käynnillä tuetaan potilaan päihteettömyyttä.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
24
Suolensiirtotoiminta käynnistynyt myös aikuisille
Mikko Pakarinen, Lasten ja nuorten sairaala, HUS
Suonensisäinen ravitsemus on edelleen ensisijainen hoito suolen toiminnan pettäessä. Suolensiirto on
vakiinnuttanut asemansa niiden suolen toiminnan pettämisestä kärsivien potilaiden hoidossa, joilla
suonensisäinen ravitsemus henkeä uhkaavien komplikaatioiden vuoksi epäonnistuu. Suolensiirtoon
pakottavia pitkäkestoisen suonensisäisen ravitsemuksen komplikaatioita kehittyy noin 5-10%:lle potilaista.
Niitä ovat maksan vajaatoiminta, toistuvat sepsikset, keskuslaskimoyhteksien ehtyminen, kuivuma ja vaikeat
elektrolyyttihäiriöt. Näillä potilailla suolen toiminnan pettämiseen johtaa usein yleistynyt motiliteettihäiriö,
kuten krooninen intestinaalinen pseudo-obstruktio tai suolen aganlionoosi. Aiemmin yleinen maksan
vajaatoiminta voidaan nykyisillä hoidoilla useimmiten välttää. Yhdistetyn suolen- ja maksansiirron sijaan
voidaankin aiempaa useammin siirtää pelkkä suoli. Mikäli saajalla ei ole paksusuolta, ohutsuolisiirteeseen
liitetään paksusuolen alkuosa nesteen imeytymisen parantamiseksi. Yhä useampi lyhytsuolipotilas voidaan
vieroittaa suonensisäisestä ravitsemuksesta muilla keinoilla. Oman jäljelle jääneen suolen adaptaatiota ja
toimintaa pystytään tehostamaan joko ravitsemushoidolla, autologisilla rekonstruktioilla, tai uusien
lääkkeiden kuten, tedguglutidin avulla. Suomessa on suoritettu vuodesta 2009 alkaen suolensiirto kaikkiaan
kolmelle lapselle ja kahdelle aikuiselle erilaisten vaikeiden suolen motiliteettihäiriöiden vuoksi.
Suolensiirrosta tekee haastavan suolen monimutkaiset ja vielä puutteellisesti tunnetut immunologiset
ominaisuudet, sen sisältämä runsas imukudoksen ja bakteerimassan määrä sekä potilaiden yleistilaa
heikentävät useat liitännäisongelmat. Tasapaino hylkimisen ja liian voimakkaan immunosuppression
aiheuttamien infektioiden sekä lymfoproliferatiiivisten sairauksien välillä järkkyy herkästi. Takrolimuusiin ja
glukokortikoidiin perustuvaa immunosuppression voimakkuutta säädetään seuraamalla siirteen histologiaa
endoskooppisesti saatavista koepaloista. Pitkäkestoinen valgansikloviirilääkitys estää tehokkaasti
merkittävän CMV-taudin ilmaantumista. Epstein-Barrin viruksen (EBV) infektioon liittyvä B-lymfosyyttien
proliferaatio todetaan usein endoskooppisesti veren virusmäärän lisääntyessä. Vaikka suolensiirron tulokset
ovat parantuneet jatkuvasti ja keskimäärin 90% potilaista on elossa vuoden kuluttua siirrosta, on
pitkäaikaistuloksissa edelleen parantamisen varaa. Suurimmissa keskuksissa eloonjäämisosuudet 5 ja 10
vuotta siirrosta ovat 75% ja 50%.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
25
Kehonosansiirrot; fantastinen elinsiirto vai siirtofantasia?
Luennoitsija: Patrik Lassus, LT, erikoislääkäri
HYKS, Operatiivinen toimiala,
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
5
5.1
PERJANTAI 24.1.2013 NAUTICA
THORAX SESSIO I
Sydänsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa
Janne Jokinen / HYKS
Keuhkonsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa
Pekka Hämmäinen HYKS
- 27 -
Immunosupressiivisen lääkityksen karikot
Karl Lemström HYKS
Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden infektioiden erityispiirteet
Shahid Hussainin
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
- 28 -
5.2
THORAX SESSIO II
Milloin on oikea aika lähettää potilas sydänsiirtoarvioon?
Jyri Lommi Kardiologi HYKS
Potilasvalinnassa on keskeistä ymmärtää vajaatoiminnan aiheuttaneen sydänsairauden patofysiologia sekä
eri hoitomodaliteettien vaikutus sairauden kulkuun.
Sydämensiirtoa tulee harkita potilailla, joilla sydämen vajaatoiminnasta aiheutuu invalidisoiva oireisto
(NYHA III ja IV) optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta eikä vajaatoimintaa voida parantaa kirurgisin
keinoin. Henkeä uhkaava rytmihäiriötaipumus optimaalisesta hoidosta huolimatta voi olla myös
sydämensiirron aihe. Matala vasemman kammion ejektiofraktio < 20 % ja sydämen minuuttitilavuusindeksi
< 2 L/min/m2 liittyvät suurentuneeseen kuoleman vaaraan. Yksittäisinä löydöksinä nämä eivät vielä kuvaa
riittävällä varmuudella potilaan lyhyen aikavälin ennustetta. Sen sijaan maksimaalisessa rasituskokeessa
mitattu alentunut hapenottokyky (V02max 12-14 ml/kg/min) yhdistettynä edellä mainittuihin
tutkimustuloksiin lisää ennustearvion tarkkuutta selvästi. Nuorilla potilailla ja naisilla voidaan
sydämensiirtoarvioon puoltavana raja-arvona pitää myös V02max 50% iän ja sukupuolen mukaan
määritetystä viitearvosta. Sydämensiirtoa tulisi arvioida potilaan kohdalla kun sydänsairaudesta johtuva
odotettavissa oleva elinikä on 12-18 kuukautta. Usein potilaat ovat tällöin maksimaalisesta lääkehoidosta
huolimatta ajoittain sairaalahoidon tarpeessa ja vasoaktiivisista lääkkeistä riippuvaisia. Invasiivisten
tutkimusten yhteydessä vajaatoiminnan tulisi olla mahdollisimman vakaassa vaiheessa, jotta mm.
keuhkoverenkierron tilasta ja potilaan suorituskyvystä saataisiin luotettava kuva. Sydämen siirron vastaaiheita ovat mm. palautumattomasti korkea keuhkoverenkierron vastus, muu samanaikainen pahanlaatuinen
systeemisairaus (kuten syöpä), hallitsematon infektio, vaikea aivovaltimosairaus tai yleistynyt
valtimosairaus, korkea ikä ( 70 v) sairaalloinen ylipaino, kyvyttömyys huolehtia itsestään tai epävakaa
psyykkinen sairaus, alkoholi- tai huumeriippuvuus.
Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa sydämensiirto tulee vain erityistapauksissa kyseeseen.
Kardiogeenisessa sokissa verenkierto pyritään ensisijaisesti vakauttamaan lääkkein, aortan
pallopumppuhoidolla (IABP) tai henkeä uhkaavassa tilanteessa kehon ulkoisella hapettimella (ECMO).
Pitkäaikaisessa verenkierron tukemisessa käytetään vasemman ja/tai oikean kammion apupumppuja.
Apupumppuhoidoilla pyritään voittamaan aikaa sydämen toipumisprosessille, potilaan saattamiseksi
siirtokuntoiseksi ja selviytymään sopivan siirteen odottamiseen kuluneen ajan.
Sydämen vajaatoiminnan etenemisen ja ennusteen arvioiminen perustuu kliinisiin tutkimuksiin,
kuvantamiseen, invasiivisiin hemodynaamisiin mittauksiin ja biokemiallisiin määrityksiin. Näihin kaikkiin
liittyy kuitenkin epätarkkuutta. Sydämenvajaatoimintatutkimuksissa kehitettyjä mittareita ja laskureita on
pyritty soveltamaan myös siirtoarvioon lähetetyillä potilailla. Tarkkojen kynnysarvojen määrittäminen on
kuitenkin osoittautunut vaikeaksi.
Siirtoarviossa huomioidaan potilaan liitännäissairaudet sekä psykososiaalinen tausta. Selvitystyö tapahtuu
yhteistyössä lähettävän hoitotahon sekä transplaatiokeskuksen kanssa.
Kirjallisuutta:
Hunt SA, Haddad F. The Changing face of heart transplantation. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 587-98.
Jokinen JJ, Kukkonen S, ym. Aikuisten sydämensiirrot Suomessa – onko määrää syytä lisätä? Duodecim 2008; 124: 1953-61.
Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, ym. Listing criteria for heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2006; 25(9):1024-42.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
- 29 -
Milloin on oikea aika lähettää potilas keuhkonsiirtoarvioon?
Jussi Tikkanen HYKS
Peruslähtökohtana keuhkonsiirtoa harkittaessa on, että potilaalla on loppuvaiheen keuhkosairaus, johon ei ole
tarjolla muuta parantavaa hoitomuotoa tai joka on pahentunut huolimatta parhaasta mahdollisesta hoidosta.
Keuhkonsiirtoarvioon lähettämisen kohdalla kuitenkin tulee huomioida perussairauden luonnollinen kulku,
joka olennaisesti vaikuttaa lähettämisen aikatauluun. Lisäksi on olennaista arvioida potilaan kokonaiskuva ja
kuntoutumispotentiaali, mikä ei aina ole helppoa tai yksiselitteistä.
Indikaatio
Arvioon lähettäminen
IPF, fibroottinen NSIP
Diagnoosin varmentuessa
COPD/emfyseema
Jatkuvan happihoidon tarve, toistuvat
pahenemisvaiheet, sydämen oikean puolen
kuormituksen merkit, etenevä tauti
Kystinen fibroosi
FEV1<30%, toistuvat pahenemisvaiheet, nopeasti
heikkenevä keuhkofunktio
Pulmonaalihypertensio
NYHA III-IV tai 6MWD<350m huolimatta
lääkehoidosta, nopeasti etenevä tauti
Muut
Vaikea keuhkofunktion ja toimintakyvyn alenema,
huomioidaan myös taudin etenemisnopeus
IPF; idiopaattinen keuhkofibroosi; NSIP, non-specific interstitial pneumonia; FEV1, sekuntikapasiteetti;
6MWD, kuuden minuutin kävelytesti; NYHA, New York Heart Association
Varsinaisten täydellisten vasta-aiheiden määrä on viime vuosina selvästi vähentynyt. Jatkuva tupakointi,
heikko hoitokomplianssi, vaikea hoitoresistentti psykiatrinen sairaus sekä toimiva sosiaalisen tukiverkon
puute ovat yhä täydellisiä vasta-aiheita keuhkonsiirrolle. Korkea ikä ei nykyisin ole enää yksistään vastaaihe. Aktiivinen maligniteetti tai vaikea muun elimen toimintahäiriö voivat myös muodostaa esteen siirrolle.
Keuhkonsiirtoarvioon lähettäminen ei milloinkaan tarkoita, että potilaalle tehtäisiin automaattisesti
keuhkonsiirto. Vasta arvioinnin yhteydessä tehtävien tutkimuksien perusteella päätetään keuhkonsiirron
aiheellisuudesta. Näin ollen hoitavan lääkäri voi huoletta lähettää potilaan arvioitavaksi tai tehdä
paperikonsultaation arvioinnin aiheellisuudesta, jos hän on itse epävarma lähettämisestä. Lähetteen
tekemisestä tai keuhkonsiirtoryhmän konsultaatiosta ei koskaan rangaista.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
- 30 -
5.3
THORAX SESSIO III
Sydänsiirtopotilaan vasemman kammion vajaatoiminta
Kardiologi, LT Eeva Palojoki
Mitä teen, kun sydänsiirtopotilaalla on uusi merkittävä vasemman kammion vajaatoiminta?
Sydänsiirtopotilas käy säännöllisissä seurannoissa kardiologian pkl:lla 3-4kk välein siirron alkuvaiheen
jälkeen.
Akuuttivaiheessa ja siirron jälkeen aina ensimmäisen vuoden ajan riski hyljinnälle on merkittävä. Akuutin
hyljinnän riski pienenee ajan myötä, mutta ei koskaan häviä kokonaan ja pysyvä elinikäinen
hyljinnänestolääkitys on tarpeen. Estolääkityksestä huolimatta potilaan elimistössä on pienellä liekillä
hyljintä käynnissä ja haasteena on löytää pienin riittävä lääkityksen taso ; liian suurella estolääkityksellä
sivuvaikutukset ( infektiot, maligniteettiriski, munuaisvaurio ) lisääntyvät ja liian pienellä annoksella
riskeerataan siirteen toiminta ( hyljinnän aiheuttama toiminnan huononeminen, fibrotisoituminen,
vaskulopatian voimistuminen ).
Ultraääniseurannalla tarkistetaan siirteen toiminta säännöllisin väliajoin, verikokeilla seurataan
immunosuppression tasoa ( valkosolujen erittelylaskenta ajoittain ja annoksia muutettaessa ! ) ja
munuaistoimintaa, EKG:llä monitoiroidaan viitteitä sepelvaltimotaudista ja johtumishäiriöitä.
Ultraäänitutkimuksella ensimmäinen merkki sydämen toiminnan huonontumisesta on usein diastolinen
vajaatoiminta, mutta millään yksittäisellä tutkimusparametrilla ei ole saatu yksiselitteisesti selvää
korrelaatiota diastoliseen toiminnanvajavuuteen. Systolisen vajaatoiminnan kehittyminen hyljinnän vuoksi
on jo merkki varsin vakavasta / pitkään kestäneestä hyljinästä.
Hyljintäepäilyssä EMB on syytä tehdä herkästi, mitään laboratoriokoetta ei voi käyttää hyljinnän
paljastamiseen eikä myöskään sen hoitovasteen seurantaan ; epävarmassa tilanteessa on syytä tehostaa
immunosuppressiota, kunnes diagnoosi varmistuu.
Toinen systolista toimintaa heikentävä tekijä on siirteeseen kehittyvä vaskulopatia, i.e. diffuuseja
sepelvaltimoahtaumia aiheuttava sepelvaltimotaudin muoto, jonka diagnosointi tällä potilasryhmälllä on
tavanomaista vaativampaa puuttuvien rintakipuoireiden vuoksi. Anamnestisesti potilaan suorituskyvyn
huononeminen voi olla merkki sepelvaltimotaudista. Ultraääntä voi käyttää apuna myös merkittävän
vaskulopatian arvioinnissa; kudosdoppler antaa viitettä sydänlihaksen supistuvuudesta ja dobutamiini-echo
voi paljastaa rasituksenaikaisen sydämen toiminnan poikkeavuuden paremmin kuin tavallinen
rasitusergometria. Koronaariangiografia ja tarvittaessa sen yhteydessä IVUS-tutkimus on syytä tehdä, mikäli
diagnoosista ei muutoin saada varmuutta.
Sydänsiirtopotilaan sepelvaltimotaudilla on samat riskitekijät ( diabetes, tupakointi, hyperkolesterolemia jne
) kuin tavanomaisilla potilaillakin ja näihin pitää pyrkiä mahdollisuuksien mukaan vaikuttamaan.
Invasiivinen PCI-hoito on vaikeampaa suuremman restenoositaipumuksen vuoksi ja ohitusleikkauksellakaan
tulokset eivät ole yhtä hyviä, koska siirteen vaskulopatia on diffuusimpi kuin tavanomainen
sepelvaltimotauti.
Valikoidulla potilasryhmällä tulee muistaa retransplantaation mahdollisuus.
XVI Suomen Transplantaatiopäivät
- 31 -
Keuhkonsiirtopotilaalla uusi FEV1-alenema
Ulla Hodgson HYKS
Potilastapaus
Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden uudet kotihoito-ohjeet
Marja Liisa Hellstedt, HYKS
XVI Suomen Transplantaatiopäivät