POTILASASIAKIRJOJEN LUOVUTTAMINEN / HANKKIMINEN Potilaan nimi, henkilötunnus Annan suostumukseni LUOVUTTAA minua/lastani/holhokkini koskevia sairauskertomustietoja Tiedot luovuttava yksikkö Loviisan terveyskeskus Tietojen saaja lähettävälle lääkärille  terveyskeskuslääkärille  työterveyshuollolle  muulle hoitavalle lääkärille  hammaslääkärille  muille taholle, esim. hoitolaitokselle/omaiselle, nimi: Luovutettavat tiedot; suostumus koskee seuraavia sairauskertomustietoja  kaikki hoitotiedot  röntgentutkimustiedot ajalta:  hoitotiedot ajalta:  hammashoitotiedot ajalta:  hoitotiiivistelmä (epikriisi) ajalta:  muut tiedot, mitkä:  laboratoriotutkimustiedot ajalta: Annan suostumukseni HANKKIA minua/lastani/holhokkini koskevia sairauskertomustietoja Mistä tietoja saa hankkia? Hankittavat tiedot; suostumus koskee seuraavia sairauskertomustietoja  kaikki hoitotiedot  röntgentutkimustiedot ajalta:  hoitotiedot ajalta:  hammashoitotiedot ajalta:  hoitotiiivistelmä (epikriisi) ajalta:  muut tiedot, mitkä:  laboratoriotutkimustiedot ajalta: Osoite mihin tiedot lähetetään o o Kielto Suostumus Vahvistan suostumuksen allekirjoituksellani Pvm En anna suostumustani hoitotietojeni/huollettavani hoitotietojen luovuttamiseen ja vahvistan kiellon allekirjoituksellani Allekirjoitus ja nimenselvennys Tämän suostumuksen tai kiellon voi peruuttaa kirjallisesti milloin tahansa Lomake palautetaan allekirjoitettuna osoitteeseen Loviisan terveyskeskus/potilasarkisto, Öhmaninkatu 4, PL 89, 07901 Loviisa