Tyhjennä kentät Tulosta lomake Omaishoidontuen hakemus HYVINVOINTITOIMIALA Omaishoidon tuki Omaishoidontuen hakemuksen liitteeksi tulee lisätä enintään 6 kuukautta vanha lääkärintodistus tai hoitokertomus (epikriisi) tai voimassa oleva kuntoutussuunnitelma, josta selviää omaishoidettavan toimintakyky. Liitteet voivat olla kopioita. Hakemuksen liitteet tulee toimittaa 3 kuukauden tai erikseen määritellyssä ajassa, jotta asiasta voidaan tehdä päätös. Hakemusta ei voida ottaa käsittelyyn ilman tarvittavia liitteitä. Hakemus liitteineen tulee toimittaa lomakkeen alaosassa mainittuun osoitteeseen. Hoidettava on Hoidettavan henkilötiedot Hoitajaa koskevat tiedot Alle 18-vuotias Hakemus saapunut Yli 18-vuotias ___ / ___ 20___ Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Puhelin Kotiosoite Postinumero ja -toimipaikka Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Puhelin Sähköposti Kotiosoite Postinumero ja -toimipaikka Hoitaja on Koko- tai osapäivätyössä Eläkeläinen Työtön Muu Tytär/poika Äiti/isä Muu Hoitaja on Avio-/avopuoliso Alle 18-vuotiaiden huollettavien lasten lukumäärä Hoitajan kansalaisuus Tuet ja muut palvelut Hoitajan äidinkieli Eläkettä saavan hoitotuki Kyllä, e/kk Ei On hakenut e/kk Ei On hakenut Vammaistuki Kyllä, Yli 18-vuotiaat asiakkaat: Onko muistitesti tehty? Kotihoito Käy Kyllä Ei käy Ei Muut myönnetyt hyvinvointitoimialan palvelut, kuten vammaispalvelulain mukaiset palvelut Hoitaja hakee Hoitopalkkiota Hoitopalkkion korotusta ___ / ___ 20___ Hoitajan tai hänen edustajansa allekirjoitus 35.793s Painatuspalvelut 5.2014 Palautusosoite Alle 18-vuotiaat Turun kaupungin hyvinvointitoimiala Vammaispalvelut / Lasten ja nuorten palvelut Omaishoidontuki, alle 18-vuotiaat Linnankatu 23, 5. krs 20100 Turku Yli 18-vuotiaat Turun kaupungin hyvinvointitoimiala Vanhuspalvelut Omaishoidontuki, yli 18-vuotiaat Linnankatu 39, 1. krs 20100 Turku Tämä asiakirja liitteineen on salassa pidettävä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 24 §:n 25 kohdan nojalla.