Hiiden Turva-auttajat TURVAPUHELINPALVELUN TILAUS JA PALVELUSUUNNITELMA PL 49, 01901 Nurmijärvi Puhelin: (09) 8789 9012 Faksi: (09) 250 8499 Sähköposti: [email protected] Tilauspäivä: Tulosta Toivottu toimitus: 1. KÄYTTÄJÄN TIEDOT Äidinkieli Sukunimi Etunimi Suomi Syntymäaika Ruotsi Kotiosoite Postitoimipaikka Puhelin GSM 2. MAKSAJAN TIEDOT Muu: Kotikunta Sama kuin käyttäjä Sukunimi kunta/kaupunki Etunimi Kotiosoite Postitoimipaikka Puhelin Sähköposti 3. PALVELUTARVE JA TOIMINTAKYKY KÄYTTÄJÄLLÄ ON: Sydänsairaus Mikä? Marevan-hoito MUUTA TIETOA: Tahdistin Huono kuulo Astma MS-tauti RR-tauti Heikko näkö COPD ALS Dementia Keppi Huimausta Diabetes Krooninen VTI Epilepsia Rollaattori Kaatuilua Halvaus Parkinson Reuma Pyörätuoli Kotiapu käy Koira Alzheimer Vuodepotilas Ei kotiapua Kissa Nimi 1: Puhelin Lisätieto Nimi 2: Puhelin Lisätieto Nimi 3: Puhelin Lisätieto Sekavuutta Asuu yksin Ei asu yksin, Lisätietoja 4. OMAISET/YHTEYSHENKILÖT 6. AVAIN (HTA täyttää) 5. AUTTAMISTOIMINTA KLO: Nimi Puh KLO: Nimi Puh KLO: Nimi Puh LAITETIEDOT 7. TILATTAVAT LISÄLAITTEET (VALITSE TÄSTÄ) GSM-sovitin Ovihälytin Hellahälytin Häkähälytin Palohälytin KOODI LSK MUU: (HTA täyttää) Laitetunnus Merkki ja malli Sarjanumero Laitteen omistaa LSK Asiakas Kunta 8. LISÄTIEDOT Käyttäjän henkilö- ja terveystietoja säilytetään palveluntuottajan asiakasrekisterissä ja niitä käyttävät turvapuhelinpalvelun työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeisiin tai turvapuhelinpäivystyksen järjestämiseksi turvapäivystyskeskuksessa. Käyttäjä voi halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheelliset tiedot korjataan käyttäjän pyynnöstä. Paikka ja päivämäärä Tupu_tilaus_4.10.10 Nimenselvennys Asiakkaan allekirjoitus Puhelinnumero