1. No category

Ihonalaisen lääkeannostelijan käyttö saattohoidosssa
Kaisa Rajala
Geriatrian ja Yleislääketieteen erikoislääkäri
NSCPM 2011
Kaisa Rajala
”Kipupumppu”
Kaisa Rajala
Milloin on aiheellista siirtyä pumppuhoitoon?
• Suun kautta lääkitys ei onnistu
– Pahoinvointi tai oksentelu
– Nielemisvaikeudet
– Potilaan toivomus (paljon tabletteja)
• Suurentunut bolus tarve (ei pistoja)
• Kotona asuva potilas, injektio lääkityksen tarve
• Tarvitaan oireiden vuoksi lääkesekoitusta
Kaisa Rajala
Kanyylia ei tule laittaa •
•
•
•
•
Iho, rikki, tulehtunut, mustelmilla
Paha turvotus
Iho poimuihin
Kasvaimen päälle
Nivelen päälle
• Pääsääntönä: ”hyvä lymfakierto alueella ja ei aiheuta haittaa/häiriötä potilaalle”
Kaisa Rajala
Kanyylin paikka ja vaihto
• Yleensä yläkeskivartalo
• Levoton potilas: lapaluun seutu
• Vaihto:
– Kun lähtee irti tai paikka ärtyy
– ” 72 tuntia ainakin ok”
Kaisa Rajala
Paikallisreaktiot
• Sitä herkemmin mitä kauemmin sama paikka
• Seoksen ”vahvuus” vaikuttaa
• Vaihda paikkaa heti jos paikallisreaktion merkit
• Jos toistuvasti, mieti seoksen vaihtoa
Kaisa Rajala
Opioidi lääkitys
• Ei näyttöä keskinäisestä paremmuudesta
Oksikodoni<‐>morfiini po (Riley J, UK 2012)
• Opiaatti valinta aina tapauskohtaisesti
– Mitä aiemmin mennyt
– Maksan toiminta
– Munuaisten toiminta
– Muut tarvittavat lääkkeet
• Toleranssi ei kliininen ongelma loppuvaiheessa
How important is tolerance to strong opioids in terminal cancer patients. Menten J.J Belgia
Kaisa Rajala
Opioidin valinta ja muuntosuhteet
Kaisa Rajala
Huomioitavaa annosta laskiessa
• Ohjeet/kaavat aina suuntaa antavia
• Onko lääkitys todella toteutunut
– Transdermaalisen fentanyylin imeytyminen
– Onko potilas ottanut lääkkeet •
•
•
•
Yksilöiden välillä suuria vaihteluita
Yleistila vaikuttaa
Muuta vaikuttavaa lääkitystä
Suurilla annoksilla: herkästi annoksen pienennys ja tarvittaessa titrataan ylöspäin
Kaisa Rajala
Morfiinihydrokloridi (Morphin) 20mg/ml
•
Aloitus 10‐30mg/vrk, aiempi annos huomioiden
–
–
–
–
•
Indikaatiot:
–
–
–
•
Kipu
Hengenahdistus
Yskä
Haitat:
–
–
–
–
–
–
–
•
Nostot + 25‐30 (50)%
Tarvittaessa annos 1/6‐1/10 vrk annoksesta
Ongelmana ajoittain suuret ml määrät
Halvempi kuin Oksikodoni
Pahoinvointi
Oksentelu
Väsyneisyys
Hengityslama
Myoklonus
Hyperalgesia
Agitaatio
Varovaisesti:
– Munuaisten vajaatoiminta ‐> toksisuus helpommin (annoslasku ‐30‐50%)
Kaisa Rajala
Oksikodoni (Oxanest®) 10mg/ml
•
Aloitus 5‐10mg/vrk, aiempi annos huomioiden
–
–
–
–
•
Indikaatiot:
–
–
–
•
Kipu
Hengenahdistus
‐ Yskä
Haitat:
–
–
–
–
–
–
–
•
Nostot + 25‐30(50)%
Tarvittaessa annos 1/6‐1/10 vrk annoksesta
Ongelmana ajoittain suuret ml määrät
Hyötyosuus parempi kuin Morphinilla
Pahoinvointi
Oksentelu
Väsyneisyys
Hengityslama
Myoklonus
Hyperalgesia
Agitaatio
Kontraindikaatiot/varovaisesti:
– Maksanvajaatoiminta
– Munuaistenvajaatoiminta: annoslasku ‐30‐50%
Kaisa Rajala
Alfentaniili (Rapifen®) 0,5mg/ml
•
•
•
•
•
Aloitus 0,5‐1mg/vrk, aiempi annos huomioiden
Synteettinen opiaatti, puoliintumisaika 90min
Jos saavutettu hyvä vaste fentanyylilla
Indikaatiot:
– Kipu
– Munuaisten vajaatoiminta
– Sietämättömät haitta vaikutukset muilla opiaateilla
Kontraindikaatiot:
–
•
MAO estäjät
Huomioitava:
– Maksan vajaatoiminnassa annoslasku
– Lihavilla ja iäkkäillä annoslasku
– Voi aiheuttaa hypotensiota
Kaisa Rajala
Ketamiini (Ketalar®) 10mg/ml ja 50mg/ml
•
•
•
•
VAIN erityiskäyttöön ja lääkkeeseen perehtyneessä yksikössä/lääkärin alaisuudessa
Annos: 50‐500mg/vrk
Yleisanestesiaan käytettävä, voidaan käyttää analgesiaan, jolloin ei merkittävää sedaatiota
Indikaatiot:
–
–
–
–
•
Haitat:
–
–
–
–
–
–
–
•
(Opioidien vaikutuksen tehostus)
Syöpäkipu
Analgesia ilman sedaatiota
Neuropaattinen kipu Allodynia
Hyperalgesia
Hypertonia
Hallusinaatiot
Tachykardia
Painajaiset
Sekavuus
Vasta‐aiheet/varovaisesti:
–
–
RR‐tauti (voi nostaa silmänpainetta)
Korkea aivopaine
Kaisa Rajala
Opioidi muunnokset
• Laske käytettyjen lääkkeiden vuorokausiannos
– Kaikkia eri teitä menevät säännölliset opioidit
– Tarvittaessa annetut annokset
– Muunna kaikki ”samaksi” opiaatiksi samalla antoreitillä
HUOM ohjeet kaikki suuntaa antavia. Kirjallisuudessa ja tutkimuksissa paljon eri variaatioita
Kaisa Rajala
• PO ‐> PO
Oksikodoni:morfiini ‐> annossuhde 2:3
(o 200mg/vrk po ≈ mo 300mg/vrk po)
Hydromorfoni: morfiini ‐> annosuhde 1:5
(hm 60mg/vrk po ≈ mo 300mg/vrk po)
• PO ‐> SC/IV
Morfiini po: sc/iv ≈ 3:1 (100mg po ≈30mg sc/iv)
Oksikodoni po:sc/iv ≈ 2:1 (100mg po ≈ 50 mg sc/iv)
Syringe Driver
Kaisa Rajala
•
TD ‐> PO
Fentaanyyli:morfiini ‐> Pharmaca Fennican vaihtotaulukko ja vähennä noin 30‐50%
•
SC ‐> SC
Oksikodoni: morfiini 1:1
Alfentaniili: morfiini 15:1
Syringe Driver
Kaisa Rajala
Muita saattohoitolääkkeitä
• Useita eri lääkkeitä käytetään saattohoidossa, joskus eri vaikutusten vuoksi kuin muussa hoidossa
Kaisa Rajala
Metoklopramidi (Primperan®) 5mg/ml
•
Annos: 30‐120mg/vrk
– Max 30mg/vrk munuaisten vajaatoiminnassa
– Vähennys maksan vajaatoiminnassa
•
Indikaatiot:
– Pahoinvointi ja oksentelu
– Refluksi
•
Varo:
– Ekstrapyramidaalioireet (erityisesti yhdessä haloperidolin kanssa)
– Ei SSRI lääkkeiden kanssa
•
Kontraindikaatiot:
– Täydellinen suolitukos
– Kumoaa parkinsson lääkkeiden vaikutusta
•
Yhteiskäyttö dexametasonin kanssa tehostaa vaikutusta GI‐tapauksissa
Kaisa Rajala
Dexametasoni (Oradexon®) 5mg/ml
•
•
•
•
•
Annos: 2‐16mg/vrk
Pitkä puoliintumisaika‐> 1 annos aamuisin
Indikaatiot:
– Pahoinvointi ja oksentelu
– Kohonnut kallonsisäinen paine
– Hengenahdistus(jos paine vaikutus)
– Kipu (hermopinteestä johtuva, luustokipu)
– Anoreksia/kakeksia (lisää ruokahalua)
Sivuvaikutukset:
– unettomuus
– delirium
– rauhattomuus
– myopatia
– kohonneet verensokerit
Loppuvaiheessa usein ei tarpeen
Kaisa Rajala
Haloperidoli (Serenase®) 5mg/ml
•
•
•
•
Annos: 2,5‐10mg/vrk pahoinvointiin; 10‐30mg/vrk agitaatioon
Pitkäpuoliintumisaika (voidaan antaa boluksena)
Antipsykootti, vahva dopamiini D2 –reseptori antagonisti
Indikaatiot:
–
–
–
–
–
–
•
Pahoinvointi (erityisesti opioidien, GI‐tukoksen ja hyperkalsemian aiheuttama)
Oksentelu
Sekavuus ja agitaatio
Delirium
Hikka
Psykoosi
Haitat/varo:
–
–
–
Ekstrapyramidaalioireet
Kouristuskynnyksen lasku (varo epileptikoilla)
Maksan ja munuaisten vajaatoiminnassa annoslasku (≈50%)
Kaisa Rajala
Midatsolaami (Dormicum®) 1mg/ml ja 5mg/ml, •
•
•
•
Annos: 2,5‐60mg/vrk
Nopea bentso!
Toleranssi syntyy nopeasti (vko)
Indikaatiot:
–
–
–
–
–
•
Kouristelu ja epilepsia
Ahdistuneisuus/levottomuus
Kuoleman pelko (terminaali agitaatio)
Hikka
Myokloonus
Haitat:
– Hikka
– Kardiorespiratorinen depressio
•
Varovaisesti:
– Maksan ja munuaisten toiminnanvajaukset
– Myastenia gravis
Kaisa Rajala
Hyoskiinibutyylibromidi (Buscopan®) 20mg/ml
•
•
•
•
Annos: 60‐120mg/vrk
Indikaatiot:
– Hengitystie eritteet
– Koliikki (suolitukokseen liittyvä)
– Oksentelu ja pahoinvointi (vähentää suolen eritystä)
– Hikoilu
Haitat:
– Kuiva suu
– Ummetus
– Virtsa retentio
Kontraindikaatiot/varovaisesti:
– Paralyyttinen ileus
– Ahdaskulmaglaukooma
– Myastenia gravis
– Takykardia
– Prostatahyperplasia sekä virtsaumpi
Kaisa Rajala
Glycopyrroniumbromidi (Robinyl®) 0,2mg/ml
•
•
Annos: 200µg‐1,2mg/vrk
Indikaatiot:
–
–
–
–
–
•
Hengitystie eritteet
Koliikki
Oksentelu(suolitukokseen liittyvä)
Runsas hikoilu
Runsas syljen eritys
Haitat:
– Kuiva suu
– Ummetus
– virtsaretentio
•
Kontraindikaatiot/varovaisesti:
–
–
–
–
Paralyyttinen ileus
Ahdaskulmaglaukooma
Munuaisten vajaatoiminta (‐50%)
Sydämenvajaatoiminta
Kaisa Rajala
Octreotide (Sandostatin®) 50,100,200 ja 500 µg/ml
•
•
•
•
Annos: 200‐600µg/vrk
Kallis
Indikaatiot:
– Jatkuva ripuli
– Massiivi oksentelu – (GI‐tukos) – Suolisto veren vuoto
– Fistelit
– Askites
Haitat/kontraindikaatiot:
– Kuiva suu
– Ilmavaivat
– Diabetes
– Maksan vajaatoiminta
Kaisa Rajala
Morphin
Morphin+
Hyoskiinibutyylibromidi
Midatsolam
1 lääke
Dexametason
Metoklopramidi
Haloperidoli
x
x
x
x
x
2 lääkettä
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
3 lääkettä
x
Haitat todennäköisempiä
Buscopan inhiboi Primperania
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Kaisa Rajala
Buscopan inhiboi Primperania
Buscopan inhiboi Primperania
Oxanest
Oxanest
Hyoskiinibutyylibromidi
1 lääke
x
Midatsolaami
Dexametason
Metokkopramidi
Haloperidoli
x
x
x
x
2 lääkettä
x
x
x
3 lääkettä
x
x
x
x
Kaisa Rajala
Rapifen
Rapifen +
Hyoskiinibutyylibromdi
1 lääke
x
Midatsolaami
Deaxametasoni
Metoklopramidi
Haloperidoli
x
x
x
x
2 lääkettä
x
x
x
3 lääkettä
x
x
x
Kaisa Rajala
x
Vaatii laimennuksen
Muut
Hyoskiinibutyylibromidi
Dexametason
x
Haloperidoli
x
Midatsolaami
Metoklopramidi
x
x
Hyoskiinibutyylibromidi
x
Kaisa Rajala
x
Lääkeannostelijaohje
• http://www.palliatiivisenlaaketieteenyhdistys.fi/ohjei
ta/
• Perusseoksen, muuntosuhteet ja esimerkkejä
Kaisa Rajala
Lääkeohje
• Hyvä lääkärin kirjallinen ohje ehkäisee virheitä
• Annosta sädettäessä tarpeellinen
• Ehdoton esim. öisissä konsultaatioissa
Kaisa Rajala
Ohjeen teko ja aukikirjoitus
1. Mieti tarvittavat lääkkeet ja vrk‐määrät Morfiini 80mg/vrk Midatsolam 2,5 mg/vrk Buscopan 60mg/vrk Kaisa Rajala
2. Päätä moneksiko vrk:ksi pumpun laitat ja laske mg ja ml annokset, laske yhteen 3 vrk pumppu
Morfiini 20mg/ml = 240mg = 12 ml Midatsolaami 1mg/ml = 7,5mg = 7,5ml Buscopan 20mg/ml = 180mg = 9ml yhteensä 28,5 ml /3vrk
3. Päätä paljonko laimennat (suositus kasetista 75% täynnä, täysi aina helpompi) täytetään 100ml kasetti täyteen NaCl lisätään edelliseen 71,5 ml Kaisa Rajala
4. Laske pitoisuudet sekoitteessa Morfiini 2,4 mg/ml Midatsolaami 0,075mg/ml Buscopan 1,8mgml
5. Muista seuratessasi pumppua, ettei max vrk‐
annokset ylity bolustenkaan kanssa 6. Laske tuntinopeus (jaa ml‐määrä tunneille 3 vrk=72h) 100ml/72= 1,38ml/h pyöristä 1,4ml/h Kaisa Rajala
7. Päätä bolusmäärä (usein esim.1‐2h annos) Bolus 1,4ml 8. Päätä lukitusaika (yleensä15‐30min) Lukitus 20min 9. Päätä ylimäär. annosten määrä/tunti lukitus (mahdollista rajata tuntiannosta jos lukitus lyhyt) 2 annosta/tunti Kaisa Rajala
10. Kirjaa ohje hoitajia varten tarkasti 3 vrk kipupumppu
Morfiini 20mg/ml 240mg = 12ml
Midatsolam 1mg/ml 7,5mg =7,5ml
Buscopan 20mg/ml 180mg =9ml
NaCl
71,5ml
YHTEENSÄ
100ml
nopeus 1,4ml/h; bolus 1,4 ml; lukitus 20 min; 2 bolusta/h
pitoisuudet: Morfiini 2,4mg/ml, Midatsolaami
0,075mg/ml, Buscopan 1,8mg/ml
Kaisa Rajala
11.Pumppu kannattaa vaihtaa kun jäljellä n. 2‐
3h annos
12. Kun mietit seuraavaa annosta, tee ESAS, jos pt kognitio rii ävä
13. Kipulääkkeen nostot arvioidaan tarvittujen ja yritettyjen bolusten perusteella ja pyöristetään ylöspäin tai +30‐50% vrk annoksesta Kaisa Rajala
Kiitos
Kaisa Rajala