Aikuisen kystinen fibroosi

AIKUINEN CFPOTILAS
Katriina Kahlos 27.3.2014
AIKUINEN CF-POTILAS
 Diagnoosi aikuisiässä vs aikuisen CF
 Atyyppinen CF / CFTR-related disease
 CF-eksaserbaatio
 Ekstrapulmonaaliset manifestaatiot
 Raskaus
 Keuhkonsiirto
AIKUISEN CF EPIDEMIOLOGIA
 31.12.2005 HELI:
 64 CF-potilasta:
­  5 17-20-v
­  21 >20-v
 2013: 82 CF-potilasta
­ Yli puolet aikuisia
 Kuinka usein dg aikuisiällä?
­ 6% ECFS rekisteritieto 2007 (Eur Resp J 2014)
DIAGNOOSI AIKUISIÄSSÄ
Milloin tutkimukset aiheelliset?
Isoloitu obstruktiivinen azoospermia
Krooninen pankreatiitti
ABPA
Laaja-alainen bronkiektasiatauti
Krooninen sinuiitti
Diffuusi panbronkioliitti
Sklerosoiva kolangiitti
DIAGNOOSI AIKUISIÄSSÄ
Hikikoe toistetusti
>60 mmol/l varma patologinen
harmaa alue 40-60
Vääriä positiivisia: huono ravitsemustila, keliakia,
kilpirauhasen, lisäkilpirauhasen tai lisämunuaisen
vajaatoiminta, hypogammaglobulinemia
Geenitesti
B-CFTR-D
negatiivinen ei poissulje
Ulosteen elastaasi (normaali >200 µg/g)
CF:ssä <50, jos haiman eksokriininen vajaatoiminta
CF
Klassinen/ Tyypillinen CF
yksi tai useampia tyypillisiä kliinisiä ilmentymiä ja hikikoe >60
suurin osa potilaista
yleensä tyypillinen homotsyg. CFTR-mutaatio
Atyyppinen CF
Vähintään yksi kliininen CF-ilmentymä ja negatiivinen tai rajaarvoinen hikikoe
+ homotsyg. CFTR-mutaatio (tai nenäpotentiaalimittauksella
osoitettu CFTR-dysfunktio)
CFTR-related disorder?
CFTR-RELATED DISORDER?
 Yhden elimen tauti, atyyppinen taudinkuva, normaali tai rajaarvoinen hikikoe, vain yksi CFTR-mutaatio
≠ CF
­  Bombieri C et al 2011: Recommendations for the classification of diseases as CFTR-related
disorders
 Bronkiektasiatauti
­ 10-50%:lla idiopaattisessa taudissa CFTR-mutaatio
­ 2004 Casals et al:
­ 55 aikuista bronkiektasiapotilasta: 36%:lla CFTR
mutaatio/ variaatio
AIKUISEN CF
­ Kerem E et al 2014: Factors associated with FEV1 decline in CF
­ ECFS rekisteri:14732 (>6-v) potilasta 2007
­ FEV1 laskuun korreloi:
­ matalampi BMI (OR 6)
­ krooninen pseudomonasinfektio (OR 2.4)
­ haimainsuffisienssi (OR 2)
­ CF-diabetes (OR 1.8)
AIKUISEN CF
­ Kerem E et al 2014: ECFS rekisteri:14732 potilasta
­ Mediaani ikä 19-v (6-76.7)
­ Ikä diagnoosihetkellä mediaani 7.2 (0-73.3)
­ 18-v tai vanhempia 8001 (54.3%)
­ 18-v tai myöhemmin diagnosoituja 668/6.1%
­ CF-diabetes 23%:lla yli 30-v potilaista
AIKUISENA DIAGNOSOITU CF
-ERILAINEN TAUTI ?
­ Nick JA et al 2010 AJRCCM
­ Yli 40-vuotiaat CF-potilaat
­ Colorado Cohort 150 pts
­ US CFF rekisteri 2146 pts
­ Dg lapsuudessa vs Dg yli 18-v:na
­ Colorado
41 vs 109
­  US CFF 1436 vs 1178
AIKUISENA DIAGNOSOITU CF
-ERILAINEN TAUTI ?
­ Nick JA et al 2010 AJRCCM
­ Aikuisiällä diagnosoidut
­ useammin naisia
­ parempi ennuste
­ enemmän atyyppistä taudinkuvaa
­ vähemmän huonon ennusteen genotyyppiä
­ Aikuisällä diagnostisoiduista
­ 76% kuolee hengitysvajaukseen
­ keuhkofunktion laskunopeudessa ei eroa
CF-EKSASERBAATIO?
 Määritelmä?
­ Ei konsensusta kriteereistä
­ Akuutti oireiden vaikeutuminen, ”lung attack”
­ Vähintään 5 vrk ajan pahenevat oireet, jotka vaativat
iv-hoitoa?
­ European Consensus Group (Bilton et al 2011):
­ Uuden ab-hoidon tarve perustuen vähintään kahteen
seuraavista uusista/vastikään pahentuneista oireista:
­  Liman volyymin/värin muutos, yskä, hengenahdistus,
keuhkofunktiolasku >10%, painon lasku, radiologinen muutos
Bhatt, Eur Respir Rev 2013;22:205-126
CF-EKSASERBAATIO MERKITYS?
­ Toistuvat pahenemisvaiheet kuuluvat taudin luonteeseen
­ aiheuttavat suurimman osan sairauden aiheuttamasta
sairastavuudesta ja kuolleisuudesta
­ heikentävät elämänlaatua ja lisäävät kustannuksia
­ ¼:lla potilaista keuhkofunktio ei ollut palautunut ennalleen 3 kk
kuluttua eksaserbaatiosta (Sanders et al 2010)
­ Määrä/vuosi korreloi ennusteeseen käänteisesti
(de Boer et al Thorax 2011)
AIKUISEN CF-POTILAAN
HENGITYSTEIDEN MIKROBIT
 Pseudomonas
 Stafylococcus aureus
 Aspergillus fumigatus
­ Harvoin aiheuttaa infektioita
­ ABPA
K. Schaffer 2013 ERS
 Yskösnäyte ennen hoidon aloitusta; 17%:lla negatiivinen
(Zemanick et al 2010)
CF MIKROBIOMI
PAHENEMISVAIHEIDEN
YHTEYDESSÄ JA STABIILISSA
VAIHEESSA?
 Fodor AA et al 2012
 23 aikuisia CF-potilasta
­ Mikrobiyhteisö
hengitystienäytteissä
pahenemisvaiheissa vs
stabiilin taudin aikana
­ Hyvin stabiili löydös
riippumatta taudin vaiheesta
tai hoidosta
AIKUISEN CF-POTILAAN
HENGITYSTEIDEN MIKROBIT –
PSEUDOMONAS?
 Pseudomonasinfektio aluksi eradikoitavissa
 Nonmucoid -> mucoid
 Muuttuu krooniseksi – biofilmin muodostuminen
P  ahenemisvaiheen yhteydessä olemassa oleva
pseudomonaskanta klonaalisesti lisääntyy (Aaron et al 2004)
ANTIBIOOTTIHOITO & CF
 1. Varhaisen pseudomonas aeruginosa-infektion hoito
­ Po siprofloksasiini 3-4 viikkoa + inhaloitava antibiootti
­ Iv antibiootti +/- inhaloitava antibiootti
 2. Kroonisen pseudomonasinfektion rajoittaminen
­ Inhaloitava antibiootti (tobramysiini, kolistiini, atstreonaami)
­ Po atsitromysiini
 3. Akuutin eksaserbaation antibioottihoito
EKSASERBAATIOIDEN
ANTIBIOOTTIHOITO
 Iv vai po ?
­ Iv ainakin, jos yhdellä po kuurilla ei saada vastetta/ pitkittyvä
tilanne
­ Elektiivinen säännöllisin väliajoin annettava iv antibiootti
riippumatta oireista?
­ ei riittävää näyttöä että olisi parempi kuin
pahenemisvaiheiden yhteydessä tarvittaessa annettu hoito
(Breen & Aswani 2012, Cochrane)
EKSASERBAATIOIDEN HOITO
–ANTIBIOOTTIHOITO
 Kotona vai sairaalassa?
­ Ennusteen kannalta ei riittävää näyttöä erosta (Balaquer 2012,
Cochrane)
­ Hoito muutakin kuin iv antibioottia; tehostettu fysioterapia,
ravitsemus, vaikeassa noninvasiivinen ventilaatio
­ Herkästi sairaalaan, jos epävarmaa miten hoito onnistuu
­ Kotisairaala?
­ Kodin ulkopuolella annettu iv-antibioottihoito vain jos myös
muu hoito voidaan varmistaa (Flume et al 2009)
EKSASERBAATIOIDEN
ANTIBIOOTTIHOITO
 Antibioottivalinta
­  Aiempien yskösnäytteiden mukaan
­  Rutiininomaisten antibioottiherkkyyksien merkitys epäselvä
­  BAL- merkitys?
­  tutkittu vain lapsilla, hyöty? (Jain K et al 2013)
­  Lievä pahenemisvaihe ja aiemmin S.aureus/Hemophilus
­  esim amoksisilliini-klavulaanihappo
­  Aiemmin pseudomonas /krooninen infektio:
­  po siprofloksasiini po 2 viikkoa ja inhaloitavan pseudomonasantibiootin
jatkaminen
­  Iv aminoglykosidi x1/vrk + beta-laktaami x3-4/vrk
Bhatt JM 203
EKSASERBAATIOIDEN
ANTIBIOOTTIHOITO
 Hoidon pituus?
­ Vähintään 10 vrk; suurin osa hoitaa vähintään 14 vrk ajan
­ Yli 3 viikon antibioottihoidon hyödystä ei näyttöä
­ Ei EBM
­  Plummer et al 2011, Cochrane Database
 Riittävät annokset
EKSASERBAATIOIDEN
ANTIBIOOTTIHOITO
 ERS 2013
­ Aloita sillä antibiootilla, joka ennenkin toiminut
­  Kysy potilaalta
­ Sairaalaan herkästi lähinnä muun hoidon vuoksi
­ Käytännössä kuitenkin >50% hoidetaan kotona
­ 10-14 vrk vähintään, ei yli 3 vk
­ 1 vai 2 antibioottia?
­ S. aureus 1
­ Pseudomonas 2
EKSASERBAATIOIDEN MUU
HOITO
 Tehostettu fysioterapia
 Ravitsemus
 Inhaloitava hypertoninen keittosuolaliuos
 Noinvasiivinen ventilaatio
 Diabeteksen hoito
 Po steroidi?
 Ilmarinnan ja veriyskän hoito
EKSASERBAATIOIDEN HOITO
  tyyppiset mykobakteerit?
A
­ Epäile, jos huono vaste iv antibiootille tai
epäselvästä syystä nopeasti aleneva keuhkofunktio
­ M. abscessus
­ kuume ja systeemioireet
­ Amikasiini iv JA iv meropeneemi/kefoxitiimi JA
klaritromysiini vähintään 3-4 viikkoa
Bhatt JM 2013
EKSASERBAATIOIDEN HOITO
  BPA?
A
­ epäile, jos
­ vaste iv antibiootille huono
­ uusi/lisääntyvä vinkuna
­ pleuriittityyppinen kipu
­ steroidi po 0.5-1.0 mg/kg/vrk
­ itrakonatsoli, jos vaste steroidille huono, ABPA
relapsi, steroidiriippuvainen ABPA tai steroidista
sivuvaikutuksia
Bhatt JM 2013
CF:N LÄÄKEHOITO
*=PAHENEMISVAIHEIDEN ESTOHOITO
 *Inhaloitu alfa-dornaasi (2,5 mg x1-2)
 *Tobramysiini-inhalaatiohoito
­  Jos pseudomonaskolonisaatio
­  26% vähemmän sairaalahoidon ja 36% vähemmän iv antibiootin tarvetta
 *Atsitromysiini (250/500mg x1 3 päivänä viikossa)
 *Hypertoninen keittosuolainhalaatiohoito
 D-vitamiini, kalsium, bisfosfonaatti
 Haimaentsyymivalmiste
 Insuliini
 *Uudet: ivacaftor (G551D-CFTR-mutaatio)
EKSTRAPULMONAALISET
MANIFESTAATIOT AIKUISELLA
 Haima
­  Eksokriininen vajaatoiminta
­  Diabetes; epätyypillinen
­  Toistuva haimatulehdus
 Maksa- ja sappisairaus
­  25%:lla maksasairaus
­  6-8%:lla kirroosi, postmortem yli
70%:lla
­  Sappitietukokset -> fokaalinen
biliaarinen kirroosi
­  Portahypertensio
 Suolisto
­  Distaalinen ileaalinen obstruktio
­  Subakuutti, vatsakramppeja, ummetus
­  GER tavallinen, alidiagnosoitu
­  Maligniteettien riski 6.5
­  Rektaaliprolapsi
 Luu-ja nivelmanifestaatiot
­  Osteoporoosi
 Infertiliteetti
 KNK
­  Nenäpolyypit, sinuiitit
RASKAUS
 Raskaaksi tulevilla CF-naisilla
­ Parempi ravitsemustila
­ Parempi FEV1
­ Vähemmän diabetesta
­ Parempi ennusteinen tauti
 Lievä tai keskivaikea tauti:
­ Yleensä raskaus turvallinen
­ Raskaus ei huononna taudin ennustetta
 Vaikea tauti:
­ Ennenaikaisen synnytyksen riski suurempi
­ Taudin ennuste?
RASKAUS
 Jos FEV1>50%, raskaus yleensä turvallinen
 Pulmonaalihypertensio kontraindikaatio raskaudelle
 Gestationaalinen DM 15-20%:lle
R  avitsemus tärkeää raskauden ja imetyksen aikana
­ + 300 kcal/vrk
­ + 11 kg painon nousu
KEUHKONSIIRTO
CF maailman laajuisesti 3. yleisin keuhkonsiirron syy;
tulokset yhtä hyviä/parempia kuin muissa indikaatioissa
 Suomi:
­ 12 CF-potilaalle tehty kahden keuhkon siirto
­ 12-33-v
­ ensimmäinen vuonna 1993 (kuoli -97)
­ 2003 alkaen 12 keuhkon siirtoa:
­  8 elossa hyvä-/kohtuukuntoisena : 2 PTLD, 1 BOS
­ 1 uusintasiirto
­ 1 alalohkojen siirto 11/2012 (12-v)
KEUHKONSIIRTO
 ISHLT 2006: CF ja non-CF bronkiektasiatauti
Keuhkonsiirtoharkintaan, kun
­  FEV1 <30% tai nopeasti laskeva (erityisesti nuoret naiset)
­  Tehohoitoa vaativa keuhkosairauden pahenemisvaihe
­  Antibioottihoitoa vaativien pahenemisvaiheiden lisääntyminen
­  Refraktaari tai toistuva pneumothorax
­  Toistuva veriyskä, joka ei ole embolisaatiolla kontrolloitavissa
Keuhkosiirtolistalle kun,
­  Happihoitoa edellyttävä hengitysvajaus
­  Hyperkapnia
­  Pulmonaalihypertensio
YHTEENVETO
 CF yhä useammin aikuisen sairaus; yhä normaalimpaa elämää
 CF dg aikuisena:
­ lievempi tauti, epätyypillinen taudin kuva
­ useammin naisia
­ keuhkofunktion laskunopeus sama kuin nuorempana
diagnosoiduilla
 Monielinsairaus, mutta hengitysvajaus edelleen johtava kuolinsyy
­ keuhkonsiirto
 Pahenemisvaiheiden aktiivinen hoito:
­ antibiootti riittävän tehokas, riittävän pitkään