Tutkimuspalat
Tutkimus Aivoista löytyi uusi yhteys immuunijärjestelmään Tuoreiden havaintojen mukaan aivot näyttävät olevan suorassa yhteydessä puolustusjärjestelmään aivokalvoissa sijaitsevien imutiehyeiden kautta. Imunestekierto voi liittyä jopa kaikkiin tulehduksellisiin keskushermostosairauksiin. K eskushermostoa on tähän asti pidetty omana erillisenä ja suojattuna tilana ilman suoraa yhteyttä verenkierron kautta operoiviin immuunijärjestelmän valkosoluihin tai niiden tuottamiin valkuaisaineisiin. Aivojen pinnalla sijaitsevien aivokalvojen taskumaisissa rakenteissa on tosin tiedetty esiintyvän solujoukkoja, jotka osallistuvat aivojen ja selkäydinalueen puolustusjärjestelmän säätelytoimintoihin. Tässäkin kontakti on vain välillinen ja rajattu. Keskushermostossa vakituisesti asuvien valkosolujen ohella muut kontaktit veren puolustusjärjestelmän soluihin on liitetty vain erilaisiin sairausprosesseihin, jotka muuttavat aivoja suojaavan veriaivoesteen läpäisevyyttä. Muusta elimistöstä poiketen lymfanestejärjestelmää aivoissa ei ennen yhdysvaltalaisen tutkimusryhmän tuoreita havaintoja ole tiedetty olevan. Lymfa eli imuneste virtaa imutiehyissä ja koostuu veriplasmasta kudoksiin hiusverisuonien läpi tihkuneesta kudosnesteestä ja valkuaisaineista. Imuneste kulkeutuu imutiehyitä pitkin laskimojärjestelmän kautta takaisin verenkiertoon. Imutiehyet kulkevat myös imusolmukkeiden läpi ja ovat siten suorassa yhteydessä niissä sijaitseviin puolustusjärjestelmän valkosoluihin. Virginia School of Medicinen tutkija Antoine Lou- 36 • 5/2015 AVAIN Tällä palstalla kerrotaan MS-tautia ja harvinaisia neurologisia sairauksia koskevista tutkimuksista. MS-tutkimusten osalta palstaa toimittaa LL, neurologian erikoislääkäri Juha Multanen. veau oli tämän mullistavan havainnon takana. Hän selvitti tutkimustyössään alun perin hiirien aivokalvorakenteita ja totesi ohessa viitteitä suonirakenteista, joita aiemmin ei ollut kuvattu. Tarkempi analyysi paljasti, että kyse oli juuri imunestetiehyistä. Nämä imutiehyet sijaitsivat aivojen kovan kalvon pinnalla paikassa, jossa suuret laskimoviemärit keräävät aivojen laskimoverta ja kuljettavat sitä eteenpäin kohti kaulalaskimoita. Tutkimusryhmä julkaisi havaintonsa Nature-lehdessä kesällä ja kommentoi niitä myös yliopiston verkkosivuilla. Tutkijat arvioivat, että havainnoilla on mittavia vaikutuksia jo vakiintuneisiin käsityksiin eri keskushermostosairauksista. – Sen sijaan, että kysyisimme ”miten tutkimme aivojen immunologisia vasteita tai miksi MS-potilaat saavat tulehdusaaltoja”, voimme lähestyä ongelmia mekaanisemman analyysin kautta, koska aivot näyttävät olevan suorassa yhteydessä puolustusjärjestelmään näiden aivokalvoissa sijaitsevien imutiehyeiden kautta, kommentoi professori Jonathan Kipnis tuloksia. Tutkijat arvioivat, että imunestekierto liittyy jotenkin jopa kaikkiin tulehduksellisiin keskushermostosairauksiin. He ovat myös havainneet alustavissa selvityksissä, että tiehyet muuttuvat iän myötä. Onkin luonnollista pohtia niiden vaikutusta aivojen erilaisten rappeumasairauksien syntyyn. Esimerkiksi Alzheimerin taudissa voisi olla mahdollista, että aivoihin kertyvät valkuaisainesaostumat syntyvätkin osin näiden suonten vajaatoiminnan kautta. Tutkimusryhmän löydöksiä kommentoi myös kesäkuun Mediuutisissa Helsingin yliopiston soveltavan neurologian professori Perttu Lindsberg. Hän ennakoi kiivastahtista lisäselvittelyä. – Varmaan on kova into lähteä metsästämään tämän ilmiön kliinisiä näkökohtia. Nyt löydetyn mekanismin ymmärtäminen voi auttaa kohdentamaan jo olemassa olevia hoitoja paremmin, Lindsberg toteaa. Vaikka tulokset ovat jo nyt jopa mullistavia, uskoo professori Lindsberg, että tie löydösten hyödyntämiseen on vielä pitkä. – Ensin pitää rakentaa koeasetelmia, jossa pystytään mittaamaan mekanismin toimintaa. Siihenkin voi mennä vuosia. Suomalaisetkin saman ilmiön jäljillä Helsingin yliopiston ja Wihurin tutkimuslaitoksen tutkijat julkaisivat oman samansuuntaiset tuloksensa vain pari viikkoa amerikkalaisten jälkeen. Akatemiaprofessori Kari Alitalon ryhmän havainnot olivat jopa astetta yksityiskohtaisempia. Lääketieteen opiskelijat Aleksanteri Aspelund ja Salli Antila osoittivat hiirillä tehdyssä työssään, että aivojen kovan kalvon imutiehyet keräävät aivoselkäydinnestettä lukinkalvon alaisesta tilasta ja aivokudoksestakin kuljettaen sitä edelleen kohti kaulan laskimorakenteita aivojen pohjaosien läpi. Hiirillä, joilla geneettisen manipulaation kautta näitä imutiehyitä ei ollut, todettiin aivojen ja lukinkalvon alaisen tilan alueelta kookkaampien valkuaisaineiden kuljetuksen estyneen. Myös suomalaistutkijoiden on tarkoitus jatkaa työtään ilmiön kliinisten ulottuvuuksien selvittelyssä. Aivojen muovautumiskyky auttaa MS-tautia sairastavaa I hmisaivojen uskottiin pitkään pysyvän varsin muuttumattomina lapsuuden kehitysvaiheiden jälkeen. Nämä käsitykset siirtyivät historiaan jo vuosia sitten, kun oivallettiin, että aivojen kyky muuttua ajan saatossa on itse asiassa oleellinen edellytys esimerkiksi muistin ja oppimiskyvyn kannalta. Tämä aivojen muovautumiskyky, plastisuus, on luonteeltaan sekä rakenteellista että toiminnallista. Monin eri mekanismein tapahtuvat solumuutokset muokkaavat aivokudosta poistaen tarpeettomia soluja ja luoden uusia. Solujen välisen yhteydenpidon muutokset taas heijastuvat aivojen toimintaan ilman varsinaisia rakennemuutoksia. Plastisuus ei ole terveiden aivojen etuoikeus. Sitä tapahtuu myös eri sairausprosesseissa edesauttaen toipumista. Myös MS-tautiin liittyvästä aivojen muovautumisesta on saatu jatkuvasti lisätietoa varsinkin uusien aivojen kuvantamistekniikoiden avulla. Myeliiniä korjaavan prosessin eli remyelinaation ohella myös plastisuus voi korjata MS-tautiin liittyvän tulehduksellisen kudosvaurion aiheuttamaa toiminnallista haittaa. Näyttäisi todennäköiseltä, että immuunijärjestelmän eri osatekijät voivat ohjata tätä muovautumista sekä haitaten sitä että parhaimmillaan sitä tehostaenkin. Tuloksellisinta muovautumiskyky on aaltomaisessa sairauden vaiheessa ja prosessi näyttäisi himmenevän ikääntyessä. Edelleen pidetään todennäköisenä, että plastisuuteen liittyy potilaskohtaisia ja toistaiseksi valtaosin tuntemattomia eroavaisuuksia. Jos aivojen muovautumiseen liittyvät prosessit tökkivät, on henkilö alttiimpi mittavammalle sairauden aiheuttamalle hai- 5/2015 AVAIN • 37 talle kuin paremmat muokkausmekanismit omaava verrokki. Useat eri tutkimukset ovat myös osoittaneet, että fyysinen aktiviteetti sekä eri keinoin toteutettavat henkistä suorituskykyä tehostavat harjoitteet voivat hidastaa toimintakyvyn heikkenemistä silloinkin, kun aivokudoksen vaurioituminen on jo mittavaa. Tämän uskotaan olevan juuri näiden menetelmien aiheuttaman aivoja muokkaavan vaikutuksen aikaansaamaa. Kuntoutusta tulisikin hyödyntää tämän näytön valossa aiempaa enemmän, laaja-alaisemmin ja tarkemmin räätälöiden potilaiden eduksi. Kuntoutuksen oheen toivotaan toki myös muita hoitokeinoja. Lääkkeellisten täsmäkonstien puuttuessa on katseet toistaiseksi suunnattu kohti muita menetelmiä. Yksi esimerkeistä on ollut uupuneisuuden hoitona koeluontoisesti käytetty tasavirtainen transkraniaalinen stimulaatio (transcranial direct current stimulation, tDCS). tDCS:ssä annetaan pientä tasavirtaa päänahkaan kahden pintaelektrodin eli anodin ja katodin avulla. Hoidon teho perustuu anodisen stimulaation hermosolujen spontaania aktiivisuutta lisäävään ja katodisen stimulaation sitä vähentävään vaikutukseen. Tämän seurauksena hermoston toiminta muuttuu vaihtelevan mittaiseksi ajaksi. Italialaistutkijat ovat aiemmin osoittaneet, että menetelmästä voi olla apua MS-taudin aiheuttamaan uu- Kuntoutusta tulisi hyödyntää aiempaa enemmän ja tarkemmin räätälöiden potilaiden eduksi. puneisuuteen. Nyt sama tutkimusryhmä selvitti syitä hoitovasteen taustalta. Tälläkin kertaa viiden päivän hoitojaksosta oli potilaille tilastollisesti merkittävää apua verrokkiryhmään verrattuna. Vastoin tutkijoiden olettamusta he eivät kuitenkaan havainneet hoitovasteeseen liittyviä toiminnallisia muutoksia aivokuorella. Tutkijat pitivät kuitenkin mahdollisena, että heidän käyttämänsä neurofysiologiset rekisteröintimenetelmät eivät olleet tarkoitukseen riittävän herkkiä. Jo toistettu hoitovaste on kuitenkin sinänsä mielenkiintoinen saavutus ja siitä kuultaneen jatkossa lisää. A 38 • 5/2015 AVAIN Lähteet tarvittaessa Avaimen toimitukselta. Pahenemisvaihe eli relapsi Pahenemisvaiheesta toipuminen vaikuttaa taudin kulkuun altomaisesti alkavan MS-taudin varhaisvaiheiden tiedetään vaikuttavan sairauden myöhempään ennusteeseen. Sekä pahenemisvaiheiden määrä että taudin aivojen magneettikuvista arvioitu aktiivisuus diagnoosin jälkeisinä vuosina ovat osoittautuneet merkittäviksi potilaiden tulevaisuuteen vaikuttaviksi seikoiksi. Varhaisvaiheen tehokkaalla lääkehoidolla onkin siten suuri merkitys. Neurology-lehdessä julkaistiin heinäkuussa monikeskustutkimus, jossa tavoitteena oli arvioida viiden ensimmäisen vuoden aikana ilmaantuneiden pahenemisvaiheiden mahdollisten jäännösoireiden vaikutus- den pahenemisvaiheistaan hyvin, kun taas 30 potilaan (15,7 prosenttia) oirejaksoista jäi merkittäviä jäännösoireita. Hyvä toipuminen yhdistyi selvästi parempaan ennusteeseen. Kolmenkymmenen vuoden seuranta-aikana näet vain puolet hyvin toipuneista siirtyi etenevään taudin vaiheeseen. Sen sijaan jäännösoireita saaneilla suhteessa sama määrä etenevään vaiheeseen siirtyneitä oli kertynyt jo reilun kahdeksan vuoden seurannassa. Laajemmassa suurten neurologisten klinikkojen potilaista kerätyssä tietokannassa tulokset olivat hyvin samansuuntaisia. Tässä aineistossa arvio keskittyi ihan ensimmäisen pahenemisvaiheen seurauksiin. Tässäkin havaittiin, että hyvä toipuminen yhdistyi tilastollisesti merkittävään etenevän taudin vaiheen lykkääntymiseen. Tutkijat totesivat myös, että aivorungon ja pikkuaivojen alueen oireet (silmänliikehäiriöt ja ataksia) sekä selkäydinperäiset oireet (liikuntavaikeudet ja rakko-oireet) yhdistyivät keskimääräistä heikompaan toipumiseen. Sama todettiin odotetusti myös ylipäänsä vaikea-asteisia oireita aiheuttaneiden pahenemisvaiheiden osalta. ta myöhempään ennusteeseen. Tutkimusaineisto kerättiin sekä Pohjois-Amerikasta että Euroopasta ja mukana oli kaikkiaan yli 600 potilaan sairauskertomustiedot. Ensisijaisesti etenevää taudinmuotoa sairastavat karsittiin aineistosta pois. Tutkijat arvioivat potilaiden toipumista pahenemisvaiheista sekä potilaiden oman raportoinnin että sairauskertomusten perusteella. Hyvänä toipumisena pidettiin oireiden täydellistä tai melkein täydellistä poistumista kuuden kuukauden kuluttua oirejakson alusta tehdyssä arviossa. Yleisessä väestopohjaisessa aineistossa 153 potilasta (80,1 prosenttia) toipui ensimmäisen viiden vuo- • Kun aaltomaista MS-tautia sairastavalla ilmaantuu uusia oireita tai vanhat oireet pahenevat yli 48 tunnin ajan, puhutaan pahenemisvaiheesta. • Pahenemisvaiheessa MS-oireet yleensä voimistuvat muutamasta päivästä useaan viikkoon kestävän jakson ajan. Oireet helpottavat osittain tai kokonaan seuraavien viikkojen tai kuukausien aikana. • Myös vanhat oireet, jotka ilmenevät eri osassa kehoa kuin ennen, saattavat olla merkki pahenemisvaiheesta. • Akuutin pahenemisvaiheen lääkehoidoksi suositellaan 1,0 grammaa metyyliprednisolonia suonensisäisesti kolmena peräkkäisenä päivänä tai vastaavaa määrää lääkettä suun kautta. Chiarin perinnöllisyystekijöiden tutkiminen vaatisi laajan kansainvälisen tutkimuksen C hiari on synnynnäinen rakennepoikkeavuus, jossa pikkuaivojen alimmat osat sijaitsevat kaularangankanavassa. Kun pikkuaivot kiilautuvat selkäytimen sivulta kallonpohjan aukkoon, voi selkäytimen keskuskanava laajentua onteloksi. Ontelo on latinaksi syrinx. Syringomyelia on selkäytimen ontelotauti. Suomessa on arviolta oireisia ja oireettomia Chiaripotilaita noin 5 500. Oireisia heistä on alle puolet. Chiari ja syringomyelia todetaan aivojen ja selkäytimen magneettikuvauksella. Kiistanalaista on, onko olemassa ”Chiari nolla”, jossa on pelkästään oireita, mutta ei mitään kuvalöydöksiä. Toisaalta tiedetään, että vajaalla kahdella prosentilla väestöstä on Chiarirakennepoikkeavuus, mutta ei koskaan mitään oireita. Chiari-oireyhtymän taustalla arvellaan olevan useita geneettisiä poikkeavuuksia. Vahvin näyttö sen puolesta on King Charles -koirarotu, jossa 50 prosentilla on Chiari ja syringomyelia. Periytyvyyttä ihmisellä ei ole pystytty osoittamaan, mutta tunnetaan perheitä ja lähisukuja, joissa on kaksi tai useampi Chiaria sairastava. Chiarin ja syringomyelian osalta tutkimus Suomessa on pääosin potilasaineistojen analysointia. Esimerkiksi Australiassa ja Englannissa tehdään paljon perustutkimusta. Yhdysvalloissa on lisäksi lukuisia yksityisklinikoita, jotka ovat keskittyneet nimenomaan Chiari-potilaisiin. Perinnöllisyystekijöiden tutkiminen vaatisi valtavia potilasmääriä, eli se ei pelkästään suomalaispotilaiden osalta olisi edes mahdollista vaan tarvittaisiin laaja kansainvälinen tutkimus. Jos Suomesta löytyisi esimerkiksi Chiari-perhe tai -suku, asia olisi eri. Oireita voidaan hoitaa leikkauksella Chiarin oireita voidaan lievittää ja selkäytimen onte- 40 • 5/2015 AVAIN loiden paineisuutta vähentää tekemällä leikkaus niskaan. Siinä avarretaan kallonpohjan suurta aukkoa, poistetaan ensimmäisen kaulanikaman takakaari ja väljennetään aivoja ja selkäydintä ympäröivää kovakalvopussia. Toissijainen leikkaus on kanavoida selkäytimen ontelo selkäytimen ulkopuolelle tai vatsaonteloon silikoniletkulla. Leikkauksia tehdään kaikissa Suomen yliopistosairaaloissa. Esimerkiksi Tampereen yliopistollisessa sairaalassa leikataan 10–12 potilasta vuodessa, muilla paikkakunnilla tahti on väestöpohjaan nähden sama. Muutamalla prosentilla Chiari-potilaista on aivonesteenkierron häiriö. Tällöin tarvitaan aivonestettä aivokammiosta vatsaonteloon kierrättävä oikovirtausletkusto. Ortopedit saattavat korjata kieroselkäisyyttä selkärankaa oikovalla leikkauksella. Chiari-oireyhtymään voi liittyä monia poikkeavuuksia. Liitännäistiloja ovat muun muassa selkärangankanavan sulkeutumishäiriö, selkäydintyrä, liekaantunut selkäydin, rasvakasvain selkärangankanavassa, kieroselkäisyys, aivonestekierron häiriö, uniapnea ja Ehlers-Danlosin sairaus. Tavallisimpia Chiarin ja syringomyelian oireita ovat ovat päänsärky, niskakipu, kivut raajoissa ja nivelissä, yskäisy- ja ponnistuskivut, kävelyn kömpelyys, tasapainovaikeudet, silmävärve, kaksoiskuvat, näön sumentuminen, herkkyys kirkkaille valoille, vilkastuneet jänneheijasteet sekä virtsarakon ja suolen toimintahäiriöt. Vaikeimmat oireet ilmenevät vastasyntyneillä. Usein oireet alkavat teini-iässä, mutta sen jälkeen missä iässä tahansa. Yli 60-vuotiaillakin oireet voivat lisääntyä niin paljon, että heidät leikataan. PAULI HELÉN Dosentti, vs ylilääkäri Neurokirurgian vastuuyksikkö, TAYS 5/2015 AVAIN • 41
© Copyright 2024