Tutkimuspalat

Tutkimus
Aivoista löytyi
uusi yhteys
immuunijärjestelmään
Tuoreiden havaintojen mukaan aivot näyttävät olevan
suorassa yhteydessä puolustusjärjestelmään aivokalvoissa
sijaitsevien imutiehyeiden kautta. Imunestekierto voi liittyä
jopa kaikkiin tulehduksellisiin keskushermostosairauksiin.
K
eskushermostoa on tähän asti pidetty omana erillisenä ja suojattuna tilana ilman suoraa
yhteyttä verenkierron kautta operoiviin immuunijärjestelmän valkosoluihin tai niiden tuottamiin
valkuaisaineisiin. Aivojen pinnalla sijaitsevien aivokalvojen taskumaisissa rakenteissa on tosin tiedetty
esiintyvän solujoukkoja, jotka osallistuvat aivojen ja
selkäydinalueen puolustusjärjestelmän säätelytoimintoihin. Tässäkin kontakti on vain välillinen ja rajattu.
Keskushermostossa vakituisesti asuvien valkosolujen
ohella muut kontaktit veren puolustusjärjestelmän
soluihin on liitetty vain erilaisiin sairausprosesseihin,
jotka muuttavat aivoja suojaavan veriaivoesteen läpäisevyyttä.
Muusta elimistöstä poiketen lymfanestejärjestelmää aivoissa ei ennen yhdysvaltalaisen tutkimusryhmän tuoreita havaintoja ole tiedetty olevan. Lymfa eli
imuneste virtaa imutiehyissä ja koostuu veriplasmasta
kudoksiin hiusverisuonien läpi tihkuneesta kudosnesteestä ja valkuaisaineista. Imuneste kulkeutuu imutiehyitä pitkin laskimojärjestelmän kautta takaisin verenkiertoon. Imutiehyet kulkevat myös imusolmukkeiden
läpi ja ovat siten suorassa yhteydessä niissä sijaitseviin
puolustusjärjestelmän valkosoluihin.
Virginia School of Medicinen tutkija Antoine Lou-
36 • 5/2015 AVAIN
Tällä palstalla kerrotaan
MS-tautia ja harvinaisia
neurologisia sairauksia
koskevista tutkimuksista.
MS-tutkimusten osalta
palstaa toimittaa LL,
neurologian erikoislääkäri
Juha Multanen.
veau oli tämän mullistavan havainnon takana. Hän selvitti tutkimustyössään alun perin hiirien aivokalvorakenteita ja totesi ohessa viitteitä suonirakenteista, joita
aiemmin ei ollut kuvattu. Tarkempi analyysi paljasti,
että kyse oli juuri imunestetiehyistä. Nämä imutiehyet
sijaitsivat aivojen kovan kalvon pinnalla paikassa, jossa
suuret laskimoviemärit keräävät aivojen laskimoverta ja kuljettavat sitä eteenpäin kohti kaulalaskimoita.
Tutkimusryhmä julkaisi havaintonsa Nature-lehdessä kesällä ja kommentoi niitä myös yliopiston verkkosivuilla. Tutkijat arvioivat, että havainnoilla on mittavia vaikutuksia jo vakiintuneisiin käsityksiin eri keskushermostosairauksista.
– Sen sijaan, että kysyisimme ”miten tutkimme aivojen immunologisia vasteita tai miksi MS-potilaat
saavat tulehdusaaltoja”, voimme lähestyä ongelmia
mekaanisemman analyysin kautta, koska aivot näyttävät olevan suorassa yhteydessä puolustusjärjestelmään
näiden aivokalvoissa sijaitsevien imutiehyeiden kautta, kommentoi professori Jonathan Kipnis tuloksia.
Tutkijat arvioivat, että imunestekierto liittyy jotenkin jopa kaikkiin tulehduksellisiin keskushermostosairauksiin. He ovat myös havainneet alustavissa selvityksissä, että tiehyet muuttuvat iän myötä. Onkin
luonnollista pohtia niiden vaikutusta aivojen erilaisten
rappeumasairauksien syntyyn. Esimerkiksi Alzheimerin taudissa voisi olla mahdollista, että aivoihin kertyvät valkuaisainesaostumat syntyvätkin osin näiden
suonten vajaatoiminnan kautta.
Tutkimusryhmän löydöksiä kommentoi myös kesäkuun Mediuutisissa Helsingin yliopiston soveltavan
neurologian professori Perttu Lindsberg. Hän ennakoi kiivastahtista lisäselvittelyä.
– Varmaan on kova into lähteä metsästämään tämän ilmiön kliinisiä näkökohtia. Nyt löydetyn mekanismin ymmärtäminen voi auttaa kohdentamaan jo
olemassa olevia hoitoja paremmin, Lindsberg toteaa.
Vaikka tulokset ovat jo nyt jopa mullistavia, uskoo
professori Lindsberg, että tie löydösten hyödyntämiseen on vielä pitkä.
– Ensin pitää rakentaa koeasetelmia, jossa pystytään mittaamaan mekanismin toimintaa. Siihenkin
voi mennä vuosia.
Suomalaisetkin saman ilmiön jäljillä
Helsingin yliopiston ja Wihurin tutkimuslaitoksen
tutkijat julkaisivat oman samansuuntaiset tuloksensa
vain pari viikkoa amerikkalaisten jälkeen. Akatemiaprofessori Kari Alitalon ryhmän havainnot olivat
jopa astetta yksityiskohtaisempia.
Lääketieteen opiskelijat Aleksanteri Aspelund ja
Salli Antila osoittivat hiirillä tehdyssä työssään, että
aivojen kovan kalvon imutiehyet keräävät aivoselkäydinnestettä lukinkalvon alaisesta tilasta ja aivokudoksestakin kuljettaen sitä edelleen kohti kaulan
laskimorakenteita aivojen pohjaosien läpi. Hiirillä,
joilla geneettisen manipulaation kautta näitä imutiehyitä ei ollut, todettiin aivojen ja lukinkalvon alaisen
tilan alueelta kookkaampien valkuaisaineiden kuljetuksen estyneen.
Myös suomalaistutkijoiden on tarkoitus jatkaa työtään ilmiön kliinisten ulottuvuuksien selvittelyssä.
Aivojen muovautumiskyky auttaa
MS-tautia sairastavaa
I
hmisaivojen uskottiin pitkään pysyvän varsin
muuttumattomina lapsuuden kehitysvaiheiden
jälkeen. Nämä käsitykset siirtyivät historiaan jo
vuosia sitten, kun oivallettiin, että aivojen kyky muuttua ajan saatossa on itse asiassa oleellinen edellytys
esimerkiksi muistin ja oppimiskyvyn kannalta.
Tämä aivojen muovautumiskyky, plastisuus, on
luonteeltaan sekä rakenteellista että toiminnallista.
Monin eri mekanismein tapahtuvat solumuutokset
muokkaavat aivokudosta poistaen tarpeettomia soluja ja luoden uusia. Solujen välisen yhteydenpidon
muutokset taas heijastuvat aivojen toimintaan ilman
varsinaisia rakennemuutoksia.
Plastisuus ei ole terveiden aivojen etuoikeus. Sitä
tapahtuu myös eri sairausprosesseissa edesauttaen toipumista. Myös MS-tautiin liittyvästä aivojen muovautumisesta on saatu jatkuvasti lisätietoa varsinkin uusien aivojen kuvantamistekniikoiden avulla.
Myeliiniä korjaavan prosessin eli remyelinaation
ohella myös plastisuus voi korjata MS-tautiin liittyvän tulehduksellisen kudosvaurion aiheuttamaa toiminnallista haittaa. Näyttäisi todennäköiseltä, että
immuunijärjestelmän eri osatekijät voivat ohjata tätä
muovautumista sekä haitaten sitä että parhaimmillaan
sitä tehostaenkin. Tuloksellisinta muovautumiskyky
on aaltomaisessa sairauden vaiheessa ja prosessi näyttäisi himmenevän ikääntyessä.
Edelleen pidetään todennäköisenä, että plastisuuteen liittyy potilaskohtaisia ja toistaiseksi valtaosin
tuntemattomia eroavaisuuksia. Jos aivojen muovautumiseen liittyvät prosessit tökkivät, on henkilö alttiimpi mittavammalle sairauden aiheuttamalle hai-
5/2015 AVAIN • 37
talle kuin paremmat muokkausmekanismit omaava
verrokki.
Useat eri tutkimukset ovat myös osoittaneet, että
fyysinen aktiviteetti sekä eri keinoin toteutettavat
henkistä suorituskykyä tehostavat harjoitteet voivat
hidastaa toimintakyvyn heikkenemistä silloinkin, kun
aivokudoksen vaurioituminen on jo mittavaa. Tämän
uskotaan olevan juuri näiden menetelmien aiheuttaman aivoja muokkaavan vaikutuksen aikaansaamaa.
Kuntoutusta tulisikin hyödyntää tämän näytön valossa aiempaa enemmän, laaja-alaisemmin ja tarkemmin
räätälöiden potilaiden eduksi.
Kuntoutuksen oheen toivotaan toki myös muita
hoitokeinoja. Lääkkeellisten täsmäkonstien puuttuessa on katseet toistaiseksi suunnattu kohti muita menetelmiä. Yksi esimerkeistä on ollut uupuneisuuden
hoitona koeluontoisesti käytetty tasavirtainen transkraniaalinen stimulaatio (transcranial direct current
stimulation, tDCS).
tDCS:ssä annetaan pientä tasavirtaa päänahkaan
kahden pintaelektrodin eli anodin ja katodin avulla.
Hoidon teho perustuu anodisen stimulaation hermosolujen spontaania aktiivisuutta lisäävään ja katodisen
stimulaation sitä vähentävään vaikutukseen. Tämän
seurauksena hermoston toiminta muuttuu vaihtelevan mittaiseksi ajaksi.
Italialaistutkijat ovat aiemmin osoittaneet, että menetelmästä voi olla apua MS-taudin aiheuttamaan uu-
Kuntoutusta tulisi
hyödyntää aiempaa
enemmän ja tarkemmin
räätälöiden potilaiden
eduksi.
puneisuuteen. Nyt sama tutkimusryhmä selvitti syitä
hoitovasteen taustalta. Tälläkin kertaa viiden päivän
hoitojaksosta oli potilaille tilastollisesti merkittävää
apua verrokkiryhmään verrattuna. Vastoin tutkijoiden
olettamusta he eivät kuitenkaan havainneet hoitovasteeseen liittyviä toiminnallisia muutoksia aivokuorella.
Tutkijat pitivät kuitenkin mahdollisena, että heidän
käyttämänsä neurofysiologiset rekisteröintimenetelmät eivät olleet tarkoitukseen riittävän herkkiä. Jo toistettu hoitovaste on kuitenkin sinänsä mielenkiintoinen
saavutus ja siitä kuultaneen jatkossa lisää.
A
38 • 5/2015 AVAIN
Lähteet tarvittaessa Avaimen toimitukselta.
Pahenemisvaihe eli relapsi
Pahenemisvaiheesta toipuminen
vaikuttaa taudin kulkuun
altomaisesti alkavan MS-taudin varhaisvaiheiden tiedetään vaikuttavan sairauden myöhempään ennusteeseen. Sekä pahenemisvaiheiden määrä että taudin aivojen magneettikuvista arvioitu aktiivisuus diagnoosin jälkeisinä vuosina ovat
osoittautuneet merkittäviksi potilaiden tulevaisuuteen
vaikuttaviksi seikoiksi. Varhaisvaiheen tehokkaalla lääkehoidolla onkin siten suuri merkitys.
Neurology-lehdessä julkaistiin heinäkuussa monikeskustutkimus, jossa tavoitteena oli arvioida viiden
ensimmäisen vuoden aikana ilmaantuneiden pahenemisvaiheiden mahdollisten jäännösoireiden vaikutus-
den pahenemisvaiheistaan hyvin, kun taas 30 potilaan (15,7 prosenttia) oirejaksoista jäi merkittäviä
jäännösoireita. Hyvä toipuminen yhdistyi selvästi parempaan ennusteeseen. Kolmenkymmenen vuoden
seuranta-aikana näet vain puolet hyvin toipuneista
siirtyi etenevään taudin vaiheeseen. Sen sijaan jäännösoireita saaneilla suhteessa sama määrä etenevään
vaiheeseen siirtyneitä oli kertynyt jo reilun kahdeksan vuoden seurannassa.
Laajemmassa suurten neurologisten klinikkojen
potilaista kerätyssä tietokannassa tulokset olivat hyvin samansuuntaisia. Tässä aineistossa arvio keskittyi ihan ensimmäisen pahenemisvaiheen seurauksiin.
Tässäkin havaittiin, että hyvä toipuminen yhdistyi
tilastollisesti merkittävään etenevän taudin vaiheen
lykkääntymiseen. Tutkijat totesivat myös, että aivorungon ja pikkuaivojen alueen oireet (silmänliikehäiriöt ja ataksia) sekä selkäydinperäiset oireet (liikuntavaikeudet ja rakko-oireet) yhdistyivät keskimääräistä
heikompaan toipumiseen. Sama todettiin odotetusti
myös ylipäänsä vaikea-asteisia oireita aiheuttaneiden
pahenemisvaiheiden osalta.
ta myöhempään ennusteeseen. Tutkimusaineisto kerättiin sekä Pohjois-Amerikasta että Euroopasta ja mukana oli kaikkiaan yli 600 potilaan sairauskertomustiedot. Ensisijaisesti etenevää taudinmuotoa sairastavat
karsittiin aineistosta pois. Tutkijat arvioivat potilaiden
toipumista pahenemisvaiheista sekä potilaiden oman
raportoinnin että sairauskertomusten perusteella. Hyvänä toipumisena pidettiin oireiden täydellistä tai melkein täydellistä poistumista kuuden kuukauden kuluttua oirejakson alusta tehdyssä arviossa.
Yleisessä väestopohjaisessa aineistossa 153 potilasta (80,1 prosenttia) toipui ensimmäisen viiden vuo-
• Kun aaltomaista MS-tautia sairastavalla ilmaantuu uusia oireita tai vanhat oireet pahenevat yli
48 tunnin ajan, puhutaan pahenemisvaiheesta.
• Pahenemisvaiheessa MS-oireet yleensä voimistuvat muutamasta päivästä useaan viikkoon kestävän jakson ajan. Oireet helpottavat osittain tai
kokonaan seuraavien viikkojen tai kuukausien
aikana.
• Myös vanhat oireet, jotka ilmenevät eri osassa
kehoa kuin ennen, saattavat olla merkki pahenemisvaiheesta.
• Akuutin pahenemisvaiheen lääkehoidoksi suositellaan 1,0 grammaa metyyliprednisolonia suonensisäisesti kolmena peräkkäisenä päivänä tai
vastaavaa määrää lääkettä suun kautta.
Chiarin perinnöllisyystekijöiden tutkiminen
vaatisi laajan kansainvälisen tutkimuksen
C
hiari on synnynnäinen rakennepoikkeavuus,
jossa pikkuaivojen alimmat osat sijaitsevat
kaularangankanavassa. Kun pikkuaivot kiilautuvat selkäytimen sivulta kallonpohjan aukkoon, voi
selkäytimen keskuskanava laajentua onteloksi. Ontelo on latinaksi syrinx. Syringomyelia on selkäytimen
ontelotauti.
Suomessa on arviolta oireisia ja oireettomia Chiaripotilaita noin 5 500. Oireisia heistä on alle puolet.
Chiari ja syringomyelia todetaan aivojen ja selkäytimen magneettikuvauksella. Kiistanalaista on, onko
olemassa ”Chiari nolla”, jossa on pelkästään oireita,
mutta ei mitään kuvalöydöksiä. Toisaalta tiedetään,
että vajaalla kahdella prosentilla väestöstä on Chiarirakennepoikkeavuus, mutta ei koskaan mitään oireita.
Chiari-oireyhtymän taustalla arvellaan olevan useita geneettisiä poikkeavuuksia. Vahvin näyttö sen puolesta on King Charles -koirarotu, jossa 50 prosentilla
on Chiari ja syringomyelia. Periytyvyyttä ihmisellä ei
ole pystytty osoittamaan, mutta tunnetaan perheitä
ja lähisukuja, joissa on kaksi tai useampi Chiaria sairastava.
Chiarin ja syringomyelian osalta tutkimus Suomessa on pääosin potilasaineistojen analysointia. Esimerkiksi Australiassa ja Englannissa tehdään paljon perustutkimusta. Yhdysvalloissa on lisäksi lukuisia yksityisklinikoita, jotka ovat keskittyneet nimenomaan
Chiari-potilaisiin.
Perinnöllisyystekijöiden tutkiminen vaatisi valtavia potilasmääriä, eli se ei pelkästään suomalaispotilaiden osalta olisi edes mahdollista vaan tarvittaisiin
laaja kansainvälinen tutkimus. Jos Suomesta löytyisi
esimerkiksi Chiari-perhe tai -suku, asia olisi eri.
Oireita voidaan hoitaa leikkauksella
Chiarin oireita voidaan lievittää ja selkäytimen onte-
40 • 5/2015 AVAIN
loiden paineisuutta vähentää tekemällä leikkaus niskaan. Siinä avarretaan kallonpohjan suurta aukkoa,
poistetaan ensimmäisen kaulanikaman takakaari ja
väljennetään aivoja ja selkäydintä ympäröivää kovakalvopussia. Toissijainen leikkaus on kanavoida selkäytimen ontelo selkäytimen ulkopuolelle tai vatsaonteloon silikoniletkulla.
Leikkauksia tehdään kaikissa Suomen yliopistosairaaloissa. Esimerkiksi Tampereen yliopistollisessa
sairaalassa leikataan 10–12 potilasta vuodessa, muilla
paikkakunnilla tahti on väestöpohjaan nähden sama.
Muutamalla prosentilla Chiari-potilaista on aivonesteenkierron häiriö. Tällöin tarvitaan aivonestettä
aivokammiosta vatsaonteloon kierrättävä oikovirtausletkusto. Ortopedit saattavat korjata kieroselkäisyyttä
selkärankaa oikovalla leikkauksella.
Chiari-oireyhtymään voi liittyä monia poikkeavuuksia. Liitännäistiloja ovat muun muassa selkärangankanavan sulkeutumishäiriö, selkäydintyrä, liekaantunut selkäydin, rasvakasvain selkärangankanavassa,
kieroselkäisyys, aivonestekierron häiriö, uniapnea ja
Ehlers-Danlosin sairaus. Tavallisimpia Chiarin ja syringomyelian oireita ovat ovat päänsärky, niskakipu,
kivut raajoissa ja nivelissä, yskäisy- ja ponnistuskivut,
kävelyn kömpelyys, tasapainovaikeudet, silmävärve,
kaksoiskuvat, näön sumentuminen, herkkyys kirkkaille valoille, vilkastuneet jänneheijasteet sekä virtsarakon ja suolen toimintahäiriöt.
Vaikeimmat oireet ilmenevät vastasyntyneillä.
Usein oireet alkavat teini-iässä, mutta sen jälkeen missä iässä tahansa. Yli 60-vuotiaillakin oireet voivat lisääntyä niin paljon, että heidät leikataan.
PAULI HELÉN
Dosentti, vs ylilääkäri
Neurokirurgian vastuuyksikkö, TAYS
5/2015 AVAIN • 41