Olethan ystävällinen ja käytät tätä lomaketta vain, kun haluat
itse valita ja päättää oman palveluasuntopaikkasi ja vastata sen
kustannuksista.
Hakemus tehostettuun palveluasumiseen =
ympärivuorokautiseen hoivaan
Pappilanpuistoon Mikkeliin tai
Mäntypuistoon Mäntyharjulle
Palautus;
Mikkelin Sateenkaari ry, Kappalaisenkatu 8, 50170 Mikkeli
muut yhteystiedot; www.mikkelinsateenkaari.fi
Hakijan nimi
Hakijan osoite
Henkilötunnus
Asioiden hoitaja, nimi
puhelinnumero
Nykyinen asunto
oma asunto
vuokra-asunto
Toimintakykyänne alentavat sairaudet
Hakemushetkellä käytettävät
apuvälineet
Muistipisteet, jos tiedossa
Rava-arvo, jos tiedossa
Kuvatkaa, missä asioissa mielestänne
tarvitsette jatkuvasti apua
Miten edellä kuvatut asiat ovat
hoituneet tähän saakka?
Päiväys ja allekirjoitus
Hakemuksen liitteeksi toivomme verotodistuksen sekä mahdollisen lääkärintodistuksen!
m2