TIETEESSÄ
KATSAUS
Voimakas raskausoksentelu
KATRI KYTÖMÄKI
FM (tilastotiede), tutkija
TIMO PARTONEN
LT, psykiatrian dosentti, ylilääkäri
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos,
mielenterveys ja päihdepalvelut
-osasto
• Hyperemesis gravidarum eli voimakas raskausoksentelu on verraten vähän tutkittu tila, eikä
tutkimuksilla ole pystytty osoittamaan, mikä tai mitkä tekijät sen aiheuttavat.
• Fysiologisten seurausten ohella tila aiheuttaa psykososiaalista haittaa. Psykologisilla tekijöillä
saattaa olla osuutensa tilan pahenemisessa.
• Raskausoksentelun tärkein laukaisija on istukkahormoni, mutta sen pitoisuuksilla ei yksinään voida
selittää pahoinvoinnin voimakkuutta.
• Raskausoksentelun arviointi niin fysiologisten kuin psykologisten mekanismien näkökulmasta on
tärkeää potilaan auttamiseksi.
V
V
VERTAISARVIOITU
Hyperemesis gravidarum eli voimakas raskausoksentelu on verraten vähän tutkittu tila,
eikä tutkimuksilla ole pystytty osoittamaan,
mikä tai mitkä tekijät sen aiheuttavat. Sitä pidetäänkin esimerkkinä tilasta, jonka kehittymiseen vaikuttavat niin fyysiset, psyykkiset
kuin sosiaaliset tekijät (1,2). Vaikka tilaa pidetään nykyään ensisijaisesti fysiologisperäisenä, monet tutkijat korostavat psyykkisten tekijöiden osuutta etenkin vaikeissa tapauksissa.
On hyvin mahdollista, että psykologisilla tekijöillä on osuutta, kun emeesi muuttuu hyperemeesiksi (3).
Hyperemeesi määritellään tyypillisesti tilaksi, johon liittyy voimakasta pahoinvoinnintunnetta ja oksentelua, joka aiheuttaa häiriöitä elimistön neste- ja elektrolyyttitasapainoon. Ravinnon saanti ja aineenvaihdunta ovat heikentyneet, ja tila aiheuttaa merkittävää fyysistä ja
psyykkistä haittaa. Eri lähteiden määritelmät
poikkeavat toisistaan jonkin verran, mikä vaikeuttaa myös tutkimustulosten vertailua.
Usein hyperemeesi vaatii sairaalahoitoa (1,4).
Sairaalahoidon aiheita ovat huomattava laihtuminen (> 5 %) tai muutos veriarvoissa (kaliumpitoisuus < 3,5 mmol/l, natriumpitoisuus < 130
mmol/l, kreatiniinipitoisuus suurenee > 15 %
tai hemoglobiiniarvo suurenee > 15 %). Potilaan
tila arvioidaan painon, elektrolyyttien, kreatiniinin ja perusverenkuvan määrityksen avulla
(3,5). Suomessa on 2000-luvulla tarvittu raskausoksentelun (ICD-10: O21) hoitoon vuosittain keskimäärin 2 590 hoitopäivää ja 818 hoitojaksoa sairaaloissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla (kuvio 1).
Aiemmin hyperemesis gravidarum saattoi
johtaa raskaana olevan naisen kuolemaan. Nesteytyshoidon kehittymisen takia kuolemanta-
S u o m e n L ä ä k ä r i l e h t i 1 7 / 2 0 1 0 vs k 6 5
paukset ovat nykyään harvinaisia (1). Silti hyperemeesi voi yhä aiheuttaa komplikaatioita.
Niitä ovat esimerkiksi kuivuminen, merkittävä
painonlasku ja ravinnonpuute, ketoosi, elektrolyyttiarvojen lasku, hyytymishäiriöt, maksan
toiminnan häiriö tai munuaisvaurio (1,5).
Psyykkisen tilan muutokset ja kouristelu ovat
mahdollisia oireita (3). Tilaan liittyy usein myös
unihäiriöitä, uupumusta ja ärtyneisyyttä (2).
Stressi ja masennusoireet ovat tavallisia (6,7).
Raskausoksentelu on niin yleistä, että sitä on
pidetty normaalina alkuraskauteen kuuluvana
oireena, joka johtuu hormonitoimintojen muutoksista. Alkuraskauden pahoinvoinnilla on ajateltu olevan jopa positiivisia vaikutuksia sikiöön. Sitä on pidetty osoituksena hyvin toimivasta istukasta, ja pahoinvoinnin on ajateltu
olevan sikiötä suojaava reaktio siinä raskauden
vaiheessa, jossa kehittyvä sikiö on erittäin
herkkä erilaisille ulkoisten aineiden haittavaikutuksille. On näyttöä, joka tukee sitä, että raskaudenaikaisen pahoinvoinnin esiintyminen
vähentää keskenmenon ja kohtukuolemien riskiä (8), mutta tutkimustulokset hyperemeesin
vaikutuksista sikiöön ovat ristiriitaisia (9,10,
11,12). Useimmat kuitenkin ovat samaa mieltä
siitä, että ainakaan raskaudenaikainen oksentaminen itsessään ei ole vahingollista sikiölle,
vaan että sikiölle saattavat aiheuttaa haittaa
oksentamiseen liittyvät hoitamattomat tilat,
kuten elimistön elektrolyyttitasapainon häiriöt, aliravitsemus ja äidin painonlasku (11).
Epidemiologia ja etiologia
Hyperemeesin esiintyvyydeksi arvioidaan lähteestä riippuen 0,05–3 %. Useimmissa tutkimuksissa arvio on noin 0,5 % (5). Toisaalta
esiintyvyysluvuissa on myös populaatioiden
1529
KATSAUS
KUVIO 1.
Raskausoksentelun (ICD-10: O21) hoitopäivät ja hoitojaksot Suomen
sairaaloissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla vuosina 2000–2007.
3 500
Hoitopäivät
Hoitojaksot
3 000
Hormonitoiminta
hyperemeesin taustalla
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
2000
2001
2002
Kirjallisuutta
1 Ismail SK, Kenny L. Review on
hyperemesis gravidarum. Best Pract
Res Clin Gastroenterol
2007;21:755–69.
2 Iancu I, Kotler M, Spivak B, Radwan
M, Weizman A. Psychiatric aspects of
hyperemesis gravidarum. Psychother
Psychosom 1994;61:143–9.
3 Aitokallio-Tallberg A, Pakarinen P.
Voimakas raskaudenaikainen
pahoinvointi. Duodecim
2005;121:1435–41.
4 Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen
VM, Butler B. Risk factors for
hyperemesis gravidarum requiring
hospital admission during pregnancy.
Obstet Gynecol 2006;107:277–84.
5 Erkkola R. Raskauspahoinvointi ja
hyperemeesi. Suom Lääkäril
2006;61:35–9.
6 Chou FH, Lin LL, Cooney AT, Walker
LO, Riggs MW. Psychosocial factors
related to nausea, vomiting, and
fatigue in early pregnancy. J Nurs
Scholarsh 2003;35:119–25.
7 Kuo SH, Wang RH, Tseng HC, Jian SY,
Chou FH. A comparison of different
severities of nausea and vomiting
during pregnancy relative to stress,
social support, and maternal
adaptation. J Midwifery Womens
Health 2007;52:e1–7.
8 Weigel RM, Weigel MM. Nausea and
vomiting of early pregnancy and
pregnancy outcome: a metaanalytical review. Br J Obstet
Gynaecol 1989;96:1312–8.
9 Källén B. Hyperemesis during
pregnancy and delivery outcome: a
registry study. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1987;26:291–302.
10 Goodwin TM. Hyperemesis
gravidarum. Obstet Gynecol Clin
North Am 2008;35:401–17.
11 Tsang IS, Katz VL, Wells SD. Maternal
and fetal outcomes in hyperemesis
gravidarum. Int J Gynaecol Obstet
1996;55:231–5.
12 Czeizel AE, Puhó E, Acs N, Bánhidy F.
Inverse association between severe
nausea and vomiting in pregnancy
and some congenital abnormalities.
Am J Med Genet A
2006;140:453–62.
1530
tekijät. 1 224 hyperemeesipotilaan äideistä 348
(28 %) ja 721:sta raskaana olleesta sisaresta 137
(19 %) oli kärsinyt hyperemeesistä tai raskauden aikaisesta pahoinvoinnista ja oksentelusta,
ja 109 potilaalla (9 %) oli vähintään kaksi toisen
asteen sukulaista, joilla niitä esiintyi (18).
2003
2004
2005
2006
2007
välisiä eroja. Jonkinasteista pahoinvointia alkuraskauden aikana kokee 70–85 % naisista
(1), joten vain harvalle kehittyy hyperemeesi.
Se ilmenee mihin vuorokaudenaikaan tahansa, vaikeissa tapauksissa jopa vuorokauden
ympäri (12,13).
Epidemiologisilla tutkimuksilla on pystytty
erottamaan riskitekijöitä, jotka omaavilla hyperemeesiä esiintyy useammin kuin muilla.
Tällaisia tekijöitä ovat nuoruus, tupakoimattomuus, monisikiöraskaus, hyperemeesi aiemmassa raskaudessa, rypäleraskaus, diabetes,
masennustila, kilpirauhasen liikatoiminta,
ruoansulatuskanavan toimintaan (peristaltiikkaan) vaikuttava sairaus, astma, taipumus matkapahoinvointiin ja migreenitaipumus (1,4,5,
10). Mielenterveyden häiriöt ovat hyperemeesipotilailla tavallista yleisempiä, mutta syy-seuraussuhdetta ei ole todistettu (1,14). Todennäköistä on, että itse tila aiheuttaa haittaa mielenterveydelle eikä päinvastoin (5,15). Jos raskaana olevalla on ollut hyperemeesiraskaus,
hänen riskinsä kärsiä hyperemeesistä myös
seuraavassa raskaudessa on yli 20-kertainen
verrattuna henkilöön, jonka ensimmäisessä
raskaudessa ei ole ollut hyperemeesiä (16). Yksilöiden välillä on huomattu olevan suuria eroja siinä, miten he reagoivat samaan ärsykkeeseen: toiset ovat huomattavan vastustuskykyisiä, kun taas toiset reagoivat erittäin herkästi.
Jokaisen yksilöllinen alttius voida pahoin tekeekin ilmiön tutkimisesta haasteen (17).
Hyperemeesiin vaikuttanevat myös perintö-
Vaikka voimakkaan raskausoksentelun suoraa
aiheuttajaa ei tunneta, vahvin näyttö puoltaa
istukkagonadotropiinihormonin (hCG) vaikutusta (kuvio 2). Hormonaalisista tekijöistä on
lisäksi tutkittu ainakin estrogeenien, progesteronin, lisämunuaishormonien ja aivolisäkehormonien vaikutuksia.
Jopa kuudella 10:stä hyperemeesipotilaasta
on kilpirauhasen liikatoimintaa (3). Se voi johtua tavallista suuremmista hCG-pitoisuuksista
tai kilpirauhassolujen reseptorien herkistymisestä hCG:lle. Seerumin hCG-hormonin kokonaispitoisuus koostuu erilaisten hCG-proteiinimuotojen pitoisuuksista, ja hyperemeesipotilailta on mitattu erityisesti pH-arvoltaan happamia (pH < 4) hCG-pitoisuuksia. Hyperemeesipotilaiden hCG voi olla myös sellaista muotoa,
joka aktivoi kilpirauhasta voimakkaammin
(3,19). Nämä hCG-proteiinit stimuloivat paitsi
kilpirauhasta myös äidin sekä mahdollisesti sikiön sukupuolihormoneja tuottavia soluja
(17,20). Lähes kaikilla potilailla kilpirauhasen
raskaudenaikainen liikatoiminta lakkaa 20.
raskausviikon jälkeen (10).
Hyperemeesiä esiintyy enemmän monisikiöraskauksissa ja muissa tiloissa, joissa myös
hCG-pitoisuus on suuri, kuin normaaleissa yksisikiöraskauksissa (17). Samoin raskaudenaikainen pahoinvointi on voimakkaimmillaan
6.–12. raskausviikon aikana, samaan aikaan
kuin istukkahormonin pitoisuus elimistössä
on suurimmillaan. Tutkimustulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia. Joissakin tutkimuksissa
on mitattu suurempia hCG-pitoisuuksia hyperemeesitapauksissa verrattuna normaaliraskauksiin, mutta kaikissa tutkimuksissa näin
ei ole ollut (20,21,22). Yleisesti ottaen veren
hCG-pitoisuudet eivät korreloi suoraan pahoinvoinnin tai hyperemeesin vaikeuteen (5). Veren
suuri hCG-pitoisuus ei myöskään aina johda
hyperemeesiin (23). Lisäksi eri proteiinimuotojen osuudet hCG-proteiinien kokonaispitoisuudessa raskauden aikana saattavat muuttua saS u o m e n L ä ä k ä r i l e h t i 1 7 / 2 0 1 0 vs k 6 5
TIETEESSÄ
KUVIO 2.
Kilpirauhasen raskaudenaikaisen liikatoiminnan ja hyperemeesin välinen
yhteys.
TSH-reseptori
Kilpirauhasen liikatoiminta
hCG-reseptori
Estradioli
hCG
Oksentaminen
Immuunijärjestelmän
merkitys
KUVIO 3.
Raskausoksentelun mekanismit.
Avainärsyke
(hCG?, estradioli)
Ärsyke itsessään muuntuu
useiden tekijöiden välityksellä
vaikuttaen vasteeseen:
Lisääntynyt hCG-eritys
(trisomia-21, kaksosraskaus,
moola)
Vähentynyt hCG-eritys
(trisomia-18, tupakointi, ikä)
Laadulliset muutokset
hCG-erityksessä
(poikkeava dimerisaatio;
hyperglykosylaatio)
Alkuperäinen
vaste
Ärsyke ja vaste muuntuvat
spesifisten tekijöiden
välityksellä: erityisen herkät
TSH-reseptorit tai
LH-reseptorit, lisääntynyt
herkkyys estrogeenille
(esim. ehkäisypillerit aiheuttaneet aiemmin pahoinvointia)
Pahoinvointiin ja
oksentamiseen
liittyvät yleiset
mekanismit
Sekundaarinen
vaste
Vaste muuntuu niiden
tekijöiden välityksellä,
jotka ovat tyypillisiä
raskauspahoinvoinnille:
läheisten ihmisten, perheen,
hoitohenkilökunnan ym.
tuen puute ja ymmärtämättömyys tilaa kohtaan
13 Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger
C. A prospective study of nausea and
vomiting during pregnancy. Br J Gen
Pract 1993;43:245–8.
14 Seng JS, Schrot JA, van De Ven C,
Liberzon I. Service use data analysis of
the pre-pregnancy psychiatric and
somatic diagnosis in women with
hyperemesis gravidarum. J Psychosom
Obstet Gynaecol 2007;28:209–17.
15 Buckwalter JG, Simpson SW.
Psychological factors in the etiology
and treatment of severe nausea and
vomiting in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 2002;186(5 Suppl
Understanding):S210–4.
Myös estrogeenien arvellaan olevan osallisena hyperemeesin etiologiassa (22). Esimerkiksi pahoinvoinnin esiintymisen leikkauksen jälkeen on todettu vaihtelevan kuukautiskierron mukaan. Naiset, joille ehkäisypillerit
ovat aiheuttaneet pahoinvointia, kärsivät
myös todennäköisemmin raskaudenaikaisesta pahoinvoinnista kuin naiset, jotka ovat sietäneet estrogeenia sisältäviä pillereitä ennen
raskautta (10,17).
Ärsyke ja vaste muuntuvat
sen perusteella, minkälainen on henkilön alttius
voida pahoin ja oksentaa:
behavioraaliset sekä
tasapainoelimeen, ruoansulatuskanavaan ja hajuaistimukseen liittyvät
mekanismit
Vaste itse pahoinvointiin ja
oksenteluun muuntuu
epäspesifisten tekijöiden
välityksellä: behavioraaliset
vihjeet pahoinvointiin ja
oksenteluun, ennakoiva
pahoinvointi ja oksentelu,
psykologiset vasteet
krooniseen sairauteen
(masentuneisuus, somatisaatio, ahdistuneisuus)
Kliininen kuva
maan aikaan raskauspahoinvoinnin esiintymisen kanssa siten, että hCG-proteiinien kokonaispitoisuus koostuu eri tavoin eri proteiinimuodoista ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana kuin loppuraskaudessa (20,24). Eri
proteiinimuotojen osuuksien vaihtelu voi johtua pitkäaikaisista ympäristövaikutuksista tai
geneettisistä tekijöistä, joten tämä voisi selittää myös hyperemeesin esiintyvyyden vaihtelua populaatioiden välillä (20,23).
S u o m e n L ä ä k ä r i l e h t i 1 7 / 2 0 1 0 vs k 6 5
Raskauden aikana tapahtuu myös muutoksia
immuunijärjestelmässä. Tutkimuksissa on
saatu näyttöä siitä, että hyperemeesissä immuunijärjestelmä toimisi yliaktiivisesti, mikä
heijastuisi erityisesti β-hCG:n pitoisuuteen
(19,23). Nälkiintyminen aiheuttaa tavallisesti
immuunitoimintojen heikentymistä, mutta
nämä löydökset tukevat sen sijaan immuunijärjestelmän aktivoitumista, vaikka hyperemeesiin liittyy elimistön heikentynyt ravinnonsaanti (23).
Hyperemeesioireyhtymän
kaksi mekanismia
Goodwin esittää, että raskauspahoinvoinnin
taustalla olisi kaksi mekanismia: laukaiseva
tekijä, joka aiheuttaa raskauspahoinvointia
jollakin vielä tuntemattomalla tavalla, sekä
toinen tekijä, joka madaltaa kynnystä voida
pahoin ja oksennella tämän primaarisen taustatekijän ollessa läsnä esimerkiksi tasapainoelimeen tai ruoansulatuskanavan toimintaan
liittyvän mekanismin välityksellä (17). Raskauspahoinvointi ja oksentelu olisi näin ollen
oireyhtymä, joka aiheutuu yhteisvaikutuksesta ja jolle on alkuraskaudessa ilmenevä fysiologinen laukaiseva tekijä (kuvio 3). Avainärsyke on suurella todennäköisyydellä hCG, jonka
vaikutuksen voimakkuutta pahoinvoinnin
laukaisijana säätelevät geneettiset tekijät ja
yksilön sairaudet. Tapaan, jolla odottava äiti
reagoi, vaikuttavat niin spesifiset reseptoritason ilmiöt kuin yleiset pahoinvointia ja oksentelua säätelevät mekanismit.
Yhteys matkapahoinvointiin
Kun oksennusreaktio kerran laukeaa, tilaan
liittyy mukaan epäspesifisiä tekijöitä. Ne ovat
oksentamista ennakoivia vihjeitä ja vahvista1531
KATSAUS
16 Trogstad LI, Stoltenberg C, Magnus P,
Skjaerven R, Irgens LM. Recurrence
risk in hyperemesis gravidarum. BJOG
2005;112:1641–5.
17 Goodwin TM. Nausea and vomiting
of pregnancy: An obstetric syndrome.
Am J Obstet Gynecol 2002;186
(5 Suppl Understanding):S184–9.
18 Fejzo MS, Ingles SA, Wilson M ym.
High prevalence of severe nausea
and vomiting of pregnancy and
hyperemesis gravidarum among
relatives of affected individuals. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol
2008;141:13–7.
19 Leylek OA, Toyaksi M, Erselcan T,
Dokmetas S. Immunologic and
biochemical factors in hyperemesis
gravidarum with or without
hyperthyroxinemia. Gynecol Obstet
Invest 1999;47:229–34.
20 Jordan V, Grebe SK, Cooke RR ym.
Acidic isoforms of chorionic
gonadotrophin in European and
Samoan women are associated with
hyperemesis gravidarum and may be
thyrotrophic. Clin Endocrinol
1999;50:619–27.
21 Fairweather DV, Loraine JA. Urinary
excretion of human chorionic
gonadotrophin in patients with
hyperemesis gravidarum. Br Med J
1962;1:666–9.
22 Goodwin TM, Montoro M, Mestman
JH, Pekary AE, Hershman JM. The
role of chorionic gonadotropin in
transient hyperthyroidism of
hyperemesis gravidarum. J Clin
Endocrinol Metab 1992;75:1333–7.
23 Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N,
Grudzinskas JG. Hyperemesis
gravidarum, a literature review. Hum
Reprod Update 2005;11:527–39.
24 Wide L, Lee JY, Rasmussen C. A
change in the isoforms of human
chorionic gonadotropin occurs
around the 13th week of gestation. J
Clin Endocrinol Metab
1994;78:1419–23.
25 Goodwin TM, Nwankwo OA, O’Leary
LD, O’Leary D, Romero R, Korst LM.
The first demonstration that a subset
of women with hyperemesis
gravidarum has abnormalities in the
vestibuloocular reflex pathway. Am J
Obstet Gynecol 2008;199:417.e1–9.
26 Black FO. Maternal susceptibility to
nausea and vomiting of pregnancy: is
the vestibular system involved? Am J
Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl
Understanding):S204–9.
27 Davison JM, Shiells EA, Philips PR,
Lindheimer MD. Serial evaluation of
vasopressin release and thirst in
human pregnancy. Role of human
chorionic gonadotrophin in the
osmoregulatory changes of
gestation. J Clin Invest
1988;81:798–806.
28 Koch KL. Gastrointestinal factors in
nausea and vomiting of pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 2002;186
(5 Suppl Understanding):S198–203.
29 Heinrichs L. Linking olfaction with
nausea and vomiting of pregnancy,
recurrent abortion, hyperemesis
gravidarum, and migrane headache.
Am J Obstet Gynecol 2002;186
(5 Suppl Understanding):S215–9.
30 Munch S. Chicken or the egg? The
biological-psychological controversy
surrounding hyperemesis gravidarum.
Soc Sci Med 2002;55:1267–78.
31 Fairweather DV. Nausea and vomiting
in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1968;102:135–75.
1532
vat reaktion ehdollistumista. Oksennusreaktion voimaan vaikuttaa potilaan herkkyys esimerkiksi tasapainoaistista tuleville pahoinvoinnin tunnetta hallitseville ärsykkeille (17).
Voimakas raskausoksentelu on yleisempää
niillä, joilla on myös matkapahoinvointia (25).
Tasapainoelimen osuuteen viittaa sekin, että
huomattava osa naisista kokee makuulla olon
helpottavan pahoinvointia. On mahdollista, että alkuraskaus aiheuttaa muutoksia tasapainoelimen toimintaan etenkin plasman osmoottisen paineen tai antidiureettisen hormonin
toiminnan välityksellä (17,26,27).
Ruoansulatuskanavan merkitys
Raskauspahoinvoinnista kärsivillä naisilla on
todettu mahalaukun tyhjentymisen niin nopearytmisyyttä kuin hidasrytmisyyttä, kun
taas samojen naisten vatsan toiminta raskauden jälkeen on ollut normaalia. Mahalaukun
tyhjentymisen häiriöitä ei ole löydetty myöskään naisilta, joilla ei ollut alkuraskauden aikana lainkaan pahoinvointia tai se oli vain lievää (17). Häiriöt mahalaukun tyhjentymisessä
lienevätkin osaltaan pahoinvoinnin taustalla
ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.
Muutokset antidiureettisen hormonin erityksessä voivat selittää tämän, kuten matkapahoinvoinnin tutkimuksissa on osoitettu (28).
Monelle raskausoksentelusta kärsivälle naiselle kehittyy myös inhoreaktioita tiettyjä hajuja ja makuja kohtaan, joten myös niiden aistimisella on merkitystä raskaudenaikaiselle
pahoinvoinnille (29).
Psykologinen näkökulma
Psykososiaalisilla tekijöillä on merkitystä hyperemeesin kehittymiselle (2). Vielä 1800–
1900-luvuilla lääkärit selittivät psyykkisistä
syistä johtuviksi sellaisia naisten vaivoja, joiden fysiologista taustaa ei tunnettu. Siten raskauspahoinvointi (kuten muutkin naistentaudit) tulkittiin helposti neurooseiksi tai hysteriaksi: äidin esimerkiksi tulkittiin oksentelemalla pyrkivän eroon sikiöstä. Näille teorioille
ei kuitenkaan löydy kunnollista empiiristä tukea (2,10,15,30). Fairweatherin historiallinen
katsaus (31) on ollut yksi vaikutusvaltaisimmista kirjoituksista aiheesta, vaikka tutkimusmenetelmät eivät olleet korkealaatuisia (2,10,32),
ja siihen on usein viitattu, kun on perusteltu
hyperemeesin johtuvan psyykkisistä syistä.
Raskauspahoinvointia on yritetty selittää
myös konversiohäiriöksi, jossa psykologinen
ahdistus muuntuu elimellisiksi oireiksi. Raskausoksentelun pitkittyessä lisääntyvät ahdistuksen tuntemukset voivat osaltaan lisätä
myös fyysisiä pahoinvoinnin tuntemuksia.
Tyypillistä on, että tällainen noidankehä aiheuttaa myös välttämiskäyttäytymistä. Paniikkihäiriössä aletaan välttää tilanteita, joissa
kohtauksia esiintyy, pitkäkestoisessa unettomuudessa aletaan välttää hetkeä, jolloin pitäisi mennä nukkumaan, ja raskauspahoinvoinnissa aletaan välttää pahoinvoinnin aiheuttajia, joita ovat syöminen ja ruoka.
Psyykkiset reaktiot fyysisiin taustatekijöihin voivat ehdollistua. Mielleyhtymät, joita
henkilö liittää osin tiedostamatta tilanteisiin,
joissa pahoinvointia esiintyy, saattavat myöhemmin itsessään toimia laukaisevina tekijöinä pahoinvoinnin tuntemuksille. Tällaisia voivat olla esimerkiksi erilaiset hajuaistimukset,
tietty toiminta tai tekeminen, jopa tietyt esineet. Ehdollistuminen viivästyttäisi näin tilasta toipumista (2,10,15). Ihmisillä on taipumus
reagoida fyysisiin sairauksiin myös psykologisella tasolla, jolloin taudinkuvaan liittyy masennusta, elimellisiä oireita ja ahdistusta. Lisäksi tapa, jolla perheenjäsenet, hoitohenkilöstö ja muut suhtautuvat tilaan, vaikuttaa
osaltaan tilan ilmenemiseen.
Tätä teoriaa olisi kiinnostavaa testata empiirisesti. Sille löytyy epäsuoraa tukea muun
muassa kemoterapiaan liittyvän pahoinvoinnin tutkimuksista. Hoidon jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu ehdollistuvat, jolloin pahoinvoinnin kokemukset ovat yleisiä hoitokäynneillä jo ennen hoidon antamista (33).
Myös raskausoksentelun hoidossa käyttäytymisterapeuttisilla menetelmillä ja hypnoosilla
on saatu rohkaisevia tuloksia (2,10,17,33).
Hoito
Voimakkaan raskausoksentelun hoitoon on
kokeiltu paljon erilaisia keinoja. Hoito on perustunut aikansa uskomuksiin tilan syystä (5).
1800–1900-luvuilla syntynyt käsitys raskauspahoinvoinnista psykosomaattisena häiriönä
synnytti myös rangaistukseen perustuvia hoitokeinoja: rangaistuksella tai pelotteella pyrittiin saamaan potilas lopettamaan oksentaminen (30). Hoito ilmentää myös hoitavan lääkärin käsitystä tilan syystä (34), ja hoitokäytänS u o m e n L ä ä k ä r i l e h t i 1 7 / 2 0 1 0 vs k 6 5
TIETEESSÄ
32 Bogen JT. Neurosis: a Ms-diagnosis.
Perspect Biol Med 1994;37:263–74.
33 Matteson S, Roscoe J, Hickok J,
Morrow GR. The role of behavioral
conditioning in the development of
nausea. Am J Obstet Gynecol
2002;186(5 Suppl Understanding):S239–43.
34 Elmgrén R. Muistiinpanoja obstetrikan
alalta. Duodecim 1903;19:303–10.
35 Goodwin TM, Poursharif B, Korst LM,
MacGibbon KW, Romero R, Fejzo MS.
Secular trends in the treatment of
hyperemesis gravidarum. Am J
Perinatol 2008;25:141–7.
36 Bottomley C, Bourne T. Management
strategies for hyperemesis. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2009;23:549–64.
37 Lacasse A, Lagoutte A, Ferreira E,
Bérard A. Metoclopramide and
diphenhydramine in the treatment of
hyperemesis gravidarum: effectiveness
and predictors of rehospitalisation.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2009;143:43–9.
38 Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C,
Bérard A. Epidemiology of nausea
and vomiting of pregnancy: prevalence,
severity, determinants, and the
importance of race/ethnicity. BMC
Pregnancy Childbirth 2009;9:26.
39 Chandra K, Magee L, Koren G.
Discordance between physical
symptoms versus perception of
severity by women with nausea and
vomiting in pregnancy (NVP). BMC
Pregnancy Childbirth 2002;2:5.
40 Poursharif B, Korst LM, Fejzo MS,
MacGibbon KW, Romero R, Goodwin
TM. The psychosocial burden of
hyperemesis gravidarum. J Perinatol
2008;28:176–81.
41 Bozzo P, Koren G, Nava-Ocampo AA,
Einarson A. The incidence of nausea
and vomiting of pregnancy (NVP): a
comparison between depressed
women treated with antidepressants
and non-depressive women.
Clin Invest Med 2006;29:347–50.
42 Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB
ym. Psychological factors and hyperemesis gravidarum. J Womens Health
Gend Based Med 2001;10:471–7.
43 Munch S. Women’s experiences with
a pregnancy complication: causal
explanations of hyperemesis
gravidarum. Soc Work Health Care
2002;36:59–76.
44Meighan M, Wood AF. The impact of
hyperemesis gravidarum on maternal
role assumption. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs 2005;34:172–9.
45 Chou FH, Avant KC, Kuo SH, Fetzer
SJ. Relationships between nausea
and vomiting, perceived stress, social
support, pregnancy planning, and
psychosocial adaptation in a sample
of mothers: a questionnaire survey.
Int J Nurs Stud 2008;45:1185–91.
46O’Brien B, Naber S. Nausea and
vomiting during pregnancy: effects
on the quality of women’s lives. Birth
1992;19:138–43.
47 O’Brien B, Evans M, White-McDonald
E. Isolation from “being alive”: coping
with severe nausea and vomiting of
pregnancy. Nurs Res 2002;51:302–8.
Sidonnaisuudet:
Katri Kytömäellä ei ole ilmoitettuja
sidonnaisuuksia. Timo Partonen on
toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten
(Algol Pharma, AstraZeneca, Janssen-Cilag,
Leiras Finland, Servier Finland)
järjestämissä koulutustilaisuuksissa.
nöissä eri maissa on ollut ja on yhä suuria eroja (35). Erot hoitosuosituksissa liittyvät lähinnä hyperemeesin lääkehoitoon (36). Monilla
sairaaloilla on lääkehoidosta omat suosituksensa (37,38).
Pitävää tieteellistä näyttöä muiden hoitomuotojen kuin nesteytyshoidon tai lääkehoidon tehosta ei ole. Tutkimusten ongelmana on
se, että raskausviikkojen kuluessa tila paranee
yleensä spontaanistikin (5). Vaihtoehtohoidoilla on puolestapuhujansa, mutta näiden hoitomuotojen hyötyjä on toistaiseksi saatu esiin
lähinnä tapaustutkimusten avulla (2,15).
Potilaan ohjaus on ensiarvoisen tärkeää pahoinvoinnin ja oksentelun muuttuessa jatkuvaksi ja elämää häiritseväksi. Jokainen hyperemeesipotilas tarvitsee ohjausta, kannustusta
ja tukea selviytyäkseen (1). Tilanne aiheuttaa
väsymystä, ja silloin tilannetta saattaa helpottaa lyhyt (alle viikon) sairausloma. Myös sopiva ympäristönvaihdos voi auttaa (3).
Kotihoitoon on tarjolla monia hyviä konsteja
kokeiltavaksi (3). Jos potilaan pahoinvointi ei
helpota vaan pitkittyy ja etenkin jos potilas on
laihtunut > 5 % lähtöpainostaan, hänet pitää
ohjata sairaalahoitoon. Sairaalahoidon aiheita
ovat myös poikkeamat veriarvoissa (kaliumpitoisuus < 3,5 mmol/l, natriumpitoisuus < 130
mmol/l, kreatiniinipitoisuus on suurentunut
> 15 % tai hemoglobiiniarvo on kasvanut > 15 %).
Potilaan tila arvioidaan painon, elektrolyyttien, kreatiniinin ja perusverenkuvan määrityksen avulla.
Sairaalahoidossa tärkeintä on nestehoito sekä elektrolyyttihäiriöiden ja ravitsemustilan
korjaaminen (5). Sairaalaan ottamisella voi olla myös myönteinen psykologinen vaikutus.
Psykoterapia voi jatkohoidossa olla tarpeen,
jos henkilökohtaiset syyt tai potilaan perhesuhteet antavat siihen aihetta.
Haitta
Raskaudenaikainen pahoinvointi ja oksentelu
haittaavat potilasta monella elämänalueella.
Käytännöt, joissa huomio kiinnitetään pelkästään fysiologiseen haittaan, eivät usein ole
riittäviä, jos fysiologiset oireet ja pitkään jatkunut sairastaminen ovat jo tuottaneet muutoksia arkielämään niin psyykkisesti kuin sosiaalisestikin (39). Muutokset voivat ilmentyä
stressinä, suruna, masennusoireina, ahdistuksena tai epätoivona (40). Sosiaalisen tuen on
S u o m e n L ä ä k ä r i l e h t i 1 7 / 2 0 1 0 vs k 6 5
vuorostaan todettu hillitsevän pahoinvointia
ja oksentelua. Epäselvää kuitenkin on, mikä
on syy ja mikä seuraus (6,7,39,41,42,43). Hyperemeesin haitta on myös se, että vaikea pahoinvointi voi estää sopeutumista raskauteen ja
lapsen syntymään, joka olisi tärkeää vastasyntyneen ja äidin välisen suhteen syntymiselle
(7,44,45).
Raskauspahoinvointi ja oksentelu aiheuttavat muutoksia perheen arkeen ja vaikeuttavat
sosiaalisia ja ammatillisia toimintoja (40,41,
46). Jopa 35 % raskaana olevista ja työssäkäyvistä naisista joutuu olemaan poissa töistä
raskauspahoinvoinnin takia (1,13,40). Noin
puolet työssäkäyvistä naisista kokee, että työteho heikkenee raskauspahoinvoinnin vuoksi
(39). Lisäksi pahoinvointi vaikuttaa suoriutumiseen päivittäisistä toiminnoista, kuten kotitöistä (13,40,44,46).
Hyperemeesin psykososiaalisia vaikutuksia
on tutkittu vasta vähän. Hyperemeesin kokeneet naiset ovat raportoineet muun muassa taloudellista haittaa, sosiaalista eristymistä, pelkoa tulevia raskauksia kohtaan, päätöksiä olla
hankkimatta lisää lapsia, vapaaehtoisia raskauden keskeyttämisiä ja lähipiirin toivottomuutta. Hyperemeesin pitkäaikaisvaikutuksia
ei ole tutkittu systemaattisesti (10), mutta sekundaarisina vaikutuksina psyykkiset oireet,
huono ruokahalu ja aversiot voivat jatkua pitkään synnytyksen jälkeen (40,44,46,47). Odottavan äidin voimavarat kuluvat omaan selviytymiseen, jos raskausoksentelu jatkuu voimakkaana kuukausia tai raskauden loppuun
asti. Äiti voikin olla jo täysin uupunut ja valmistautumaton vastasyntyneen vaatiessa hoivaa. Tämä korostaa lastenneuvolan merkitystä
tilan tunnistamisessa (44).
Lopuksi
Hyperemeesiä ja etenkin siihen liittyvää psykososiaalista näkökulmaa on tutkittu varsin
vähän, ja vain harvat aiheesta tehdyt tutkimukset täyttävät kliinisille tutkimuksille asetetut vaatimukset. Voimakkaaan raskausoksentelun fysiologisista taustatekijöistä, hoidosta ja psykososiaalisista seurauksista löytyy
tietoa varsin paljon. Tätä taustatietoa ei vielä
välttämättä osata käyttää täysin hyödyksi
kaikkialla terveydenhuollon palvelujärjestelmässä. I
1533
TIMO PARTONEN,
M.D., Docent of Psychiatry,
Chief Physician
National Institute for Health
and Welfare, Division of Health
and Social Services,
Department of Mental Health
and Substance Abuse Services
E-mail: [email protected]
KATRI KYTÖMÄKI
ENGLISH SUMMARY
Severe vomiting during pregnancy
There are limited data on severe vomiting during pregnancy (hyperemesis gravidarum) and the
evidence is insufficient to be able to pinpoint the causes explicitly. In addition to the physiological
consequences, it results in psychosocial disadvantage. It is possible that psychological factors play a
role in exacerbation of the condition. Human chorionic gonadotropin is the principal trigger for severe
vomiting during pregnancy, but its levels do not correlate with and thereby do not explain the
intensity of nausea. Both physiological and psychological perspectives on severe vomiting during
pregnancy may be productive for the development of novel modes of treatment for these patients.
Tuleeko Lääkärilehti
oikeaan osoitteeseen?
Nykyinen työpaikka?
Muuttunut sähköpostiosoite?
Entä työpuhelimen numero?
Ja se täydennyskoulutus?
Ovatko tietoni ajan tasalla?
I,
TIETON at.
Muista
ttuv
si muu
o
t
ie
t
kun
Lääkäriliitto nopeuttaa tiedonkulkua
Uusi TIETONI-palvelu korvaa kerran vuodessa
toteutetun jäsenkyselyn. Nyt lääkäri päivittää
jäsentietonsa suoraan sähköiselle lomakkeelle.
Aina kun tarve vaatii.
Kokeile jo tänään!
Mene Lääkäriliiton sivuille. Avaa TIETONI-lomake
FiMnet-tunnuksillasi. Tarkista tiedot, täytä ja päivitä.
Lomakkeen palauteosiossa voit kertoa, millä tavalla
haluat edelleen kehittää TIETONI-palvelua.
Ajantasaiset jäsentiedot – lääkärin parhaaksi
Lääkärirekisterin avulla Suomen Lääkäriliitto
valvoo etujasi ja pitää sinuun yhteyttä. Myös monet
valtakunnalliset ja kansainväliset tilastot (OECD,
Eurostat) perustuvat Lääkäriliiton tietokantaan.
https://www.laakariliitto.fi/tietoni/
1534
S u o m e n L ä ä k ä r i l e h t i 1 7 / 2 0 1 0 vs k 6 5