Jalkateräkirurgian haasteet

Jalkateräkirurgian haasteet
Mikko Hautamäki
Ortopedian ja traumatologian el
Jalkaterä ja Reumakirurgian yksikkö
HUS, Peijaksen sairaala
Jalkaterän tavallisimmat vaivat
Jalkaterä - rakenne ja
biomekaniikkaa
•
•
•
•
26 – luuta, joista monet niveltyvät
toisiinsa useammalla kuin yhdellä
nivelellä
Kävely (suositus) jopa 10 000 askelta/pvjoka askeleella vastaanottaa jopa 5 x
ruumiinpainoa vastaavan voiman
Toimii liikkeessä iskunvaimentimena,
rullausalustana ja vipuvartena
ponnistuksessa
Seistessä staattinen tuki - erikoislaatuiset
ominaisuudet (esim kantaluun rasvapatja)
Jalkaterän tukirakenteet
Staattiset
– Luiset rakenteet
– Ligamentit
– Plantaari fascia - Wind lass -mekanismi
Jalkaterän tukirakenteet
Dynaamiset
´
–Säären alueen suuret lihakset
–Tibialis Posterior
–Tibialis Anterior
–Peroneus Longus ja Brevis
–Akilles
–Varpaiden extensorit ja flexorit
välillisesti
- Jalkaterän lihakset
Hallux valgus
Isovarpaan (MTP 1 nivelen) anatomia
Hallux valgus –leikattava?
• HV kulma > (15-) 20
Kliininen löydös ja Potilaan oireet
STM pisteytykset, Sairaalan tavat, yms
• IM kulma > 10
Hallux valgus - huomioitavaa
• Nivelraon leveys
• Nivelen kongruenssi
• Sesamluiden peittoisuus ja kunto
• DMAA kulma ( normaali 0-8)
• MT 1 rotaatio
• Phalanxin nivelkulmat (IP kulma)
Hallux valgus – muuta
huomioitavaa
•
•
•
•
•
TMT 1 instabiliteetti
Gastrocnemius kireys
Pes Planus /Pes Cavus
Kantaluun asento
Peroneus ja Tibialis post lihasten toiminta – inversio/
eversiotestit
• Muu etujalkaterän patologia – vasaravarpaat,
känsittymät/ haavaumat,yms
• Perustaudit – DM, polio, CP, CMT, Lihasdystroifat,
aivoinfarktin jälkitilat, tms
Clinical practice guideline 2003
– American College of Foot and
Ankle Surgeons
Hallux valgus
– yleisimmät toimenpiteet
”Chevron”
”Scarf”
Proximaalinen
osteotomia
-HV < (20-) 25
-HV > 25 (jopa) 40
- IM < (11-) 13
- IM > (13- )20 – 25
Potilas 1
-Perusterve (~50-v.) potilas, aktiivinen
liikkuja (mm. jumppa, lenkkeily, tanssii ja
hiihtää)
- Kipua rasituksessa ja ajoittain myös
levossa, kenkä hankaa, kapeita kenkiä ei
voi käyttää ( miettii päivittäin asiaa)
- Sukuanamneesi ++ (..kun äidillä ja
sisarellakin on…)
-HV kulma < 25, IM kulma < 16, nivelessä
hyvä liike, jalkaterässä ei merkittävää
virheasentoa ja jännefunktiot kunnossa, ei
gastrocnemiuskireyttä
MITÄ TEHDÄ???
Hallux valgus – post op
Potilas 2 – hallux valgus
•
•
•
•
58-v nainen
Hallux valgus >32
IM <13
Alkava pes planus – TMT
1 mobiili?
• MT 2 - Freiberg jälkitila
Tapaus 2- Post op
• IM kulma korjattu
• Nivel kongruentti
• Seesam luut peitossa
• Jalkaholvi korjaantui
hieman.
• Ei erityisiä kipuja –
kävelee omalla kengällä
• Residiivi valgus asento
– hankaa 2 varpaaseen
Residiivi – mutta miksi?
• Rissanen pre ja post
op rtgRTG-
Potilas 3 – hallux valgus
• 40+ -v nainen, siivoustyö
• Kivulias bunion
• Isovarpaan liike hyvä vaikka
radiologisesti kaventunut
• Lievä HV kulma
• Jalkaterä levinnyt ja
madaltunut
Mitä tehdä?
Entäpä jos mennäänkin toiseen
suuntaan…
Hallux valgus
Hallux varus
• Nivelpinta ei kongruentti
• DMAA kulma kääntyy
varukseen
• MT 1 lyhentynyt
• Kipua edelleen – nonunion ?
Hallux – post op - 2.
•
•
•
DMAA kulma korjattu
Luutuu ja MT 1 kivuton
Kipu siirtyy 2. ja 3. MT
distaalipäähän
MT 1 lyhentymä
korjaamatta
Hallux – post op -3.
• MT 2-4 lyhennetty
osteotomiat
Weil
• 2 kk post op - Paine päkiässä
tasaantunut, mutta ongelmana on
edelleen jäykkyys – sekä kipu…
• Seuranta jatkuu ja B-lausuntoja
kertyy …..
Graavi hallux valgus
• Vaatimustaso – omatoimisuus, päivittäitoiminnot,
liikkuminen, asumismuoto
• Perustaudit - Reuma, ASO, DM, Aivoinfarkti,
Psyyke, Psoriasis, Alkoholismi, yms
• Iho- ja verisuonistatus
Pärjäisikö potilas erikoisvalmisteisella kengällä
Graavi hallux valgus leikkaushoito
• Hoitokomplianssi – Jatkohoidon toteutuminen
• haavan hoito + sidonta
• piikit 4-6 vko
• kantakorokekenkä 6 (-8) vko
• päkiäponnistus pois ad 3kk
• Asumismuoto – portaat, oma asunto vs
palvelutalo, tms
• Liikuntakyky
-yleiskunto – sauvojen käyttö
pyörätuoli
Hallux rigidus - Artroosi
• Kivulias isovarvas – ajoittain
levossa, hiljalleen liike
huonontunut
• Hankala kävellä ja kenkien
valinta ongelmallista
• Töissä pärjääminen ja vapaaaika kärsineet
Mitä tehdä / vaihtoehtoja ?
MTP 1 artrodeesi
• Jäykkä MTP nivel = Kivuttomuus
• Palauttaa 1.säteen ponnistusvoiman –
helpottaa päkiäkipua ja korjaa
virheasentoja
• Sallii liikkumisen
• Juoksu
• Tanssi
• Hiihto
MTP 1 deesi – Potilas 1
• Noin 4 kk kohdalla
isovarvas kivulias
edelleen
• ”…. ei tämän kanssa
kyllä pärjää, ja tuo
ruuvikin tulee iholle..:”
• Non - union (< 1 %
potilaista)
edessä
toinen leikkaus 6 kk
sisään
MTP 1 re- artrodeesi
• Usein levyarhtrodeesi –
stabiili, mutta
pehmytkudosärsytys
mahdollista
• MT 1 lyhentymä korvattava
– luunsiirre, cristablokki
Ja aina ei onnistu edes 2.
kerralla…
• Liiallinen dorsiflexio, myös IP nivelessä
extensorkireys, valgus + rotaatio virheasento
• MT1 lyhentymä
rasituskipu MT2-3 alueelle
• Dig 2 PIP jäykistynyt ja yliextensiossa
Post op – 3. leikkaus
•
•
•
Päkiä ”tasapainotettu” pituuden suhteen
Isovarpaan rotaatio korjattu ja extensor
pidennetty
Seuranta jatkuu ….
Vasaravarvas
H.J.L. van der Heide, J.W.K. Louwerens / Foot and Ankle Surgery 16 (2010)
117–121
• Mallet toe – DIP nivelen vaiva varpaan kärki maassa
• Hammer toe - PIP nivel flexiossa
• Claw toe – MTP nivel extensiossa
usein mukana useampi edellä oleva virheasento
Kompleksi vasaravarvas
- Seurauksena varvaskivun lisäksi päkiäkipu -- Metatarsalgia
Varpaan anatomia
”Tyypillinen” vasaravarpaan hoito
Trochlea resectio
MT distaalipään osaresectio –
Caput resectio
- Ei korjaa MTP tilannetta
- Päkiän kuormitus ei helpotu jos
varvas ei tule maata vasten
-Päkiän kuormitus muuttuu
- Residiivit ja jäykkyys ongelmia
- Jänteiden pituus suhteessa
kasvaa – funktio huono
- Flexorien yliaktiivisuus ?
-Residiivit ongelmallisia
Reumaatikon vasaravarvas
• Nivelten ja -kapselin destruktio –
jännefunktiot huonot valimiiksi
• Huono luuaines
• Toiminnalliset vaatimukset vähäisempiä
Residiivit – milloin lopettaa…
Kompleksin vasaravarpaan hoito
- Extensorien
pidennys
-MTP nivelen
Kapselivapautus –
myös volaarisesti
- Säästetään MT caput
- Torchlearesektio
- Riittävä fixaatio
toimii myös
reumaatikoilla!
•
H.J.L. van der Heide, J.W.K. Louwerens /
Foot and Ankle Surgery 16 (2010) 117–121
Pidetään sormet - eiku varpaat ristissä
että leikkaus menee hyvin…
Kiitos
Tuhkimon kenkä
= Jalkakirugin
epätoivo
Viitteet:
- Surgery of the Foot and Ankle, Coughlin et al, 8th edition, Mosby 2007
- Clinical practice guideline – American College of Foot and Ankle Surgeons, 2003
- H.J.L. van der Heide, J.W.K. Louwerens, Reconstruction of rheumatoid forefoot, Foot
and Ankle Surgery 16 (2010) 117–121