Jalkateräkirurgian haasteet
Jalkateräkirurgian haasteet Mikko Hautamäki Ortopedian ja traumatologian el Jalkaterä ja Reumakirurgian yksikkö HUS, Peijaksen sairaala Jalkaterän tavallisimmat vaivat Jalkaterä - rakenne ja biomekaniikkaa • • • • 26 – luuta, joista monet niveltyvät toisiinsa useammalla kuin yhdellä nivelellä Kävely (suositus) jopa 10 000 askelta/pvjoka askeleella vastaanottaa jopa 5 x ruumiinpainoa vastaavan voiman Toimii liikkeessä iskunvaimentimena, rullausalustana ja vipuvartena ponnistuksessa Seistessä staattinen tuki - erikoislaatuiset ominaisuudet (esim kantaluun rasvapatja) Jalkaterän tukirakenteet Staattiset – Luiset rakenteet – Ligamentit – Plantaari fascia - Wind lass -mekanismi Jalkaterän tukirakenteet Dynaamiset ´ –Säären alueen suuret lihakset –Tibialis Posterior –Tibialis Anterior –Peroneus Longus ja Brevis –Akilles –Varpaiden extensorit ja flexorit välillisesti - Jalkaterän lihakset Hallux valgus Isovarpaan (MTP 1 nivelen) anatomia Hallux valgus –leikattava? • HV kulma > (15-) 20 Kliininen löydös ja Potilaan oireet STM pisteytykset, Sairaalan tavat, yms • IM kulma > 10 Hallux valgus - huomioitavaa • Nivelraon leveys • Nivelen kongruenssi • Sesamluiden peittoisuus ja kunto • DMAA kulma ( normaali 0-8) • MT 1 rotaatio • Phalanxin nivelkulmat (IP kulma) Hallux valgus – muuta huomioitavaa • • • • • TMT 1 instabiliteetti Gastrocnemius kireys Pes Planus /Pes Cavus Kantaluun asento Peroneus ja Tibialis post lihasten toiminta – inversio/ eversiotestit • Muu etujalkaterän patologia – vasaravarpaat, känsittymät/ haavaumat,yms • Perustaudit – DM, polio, CP, CMT, Lihasdystroifat, aivoinfarktin jälkitilat, tms Clinical practice guideline 2003 – American College of Foot and Ankle Surgeons Hallux valgus – yleisimmät toimenpiteet ”Chevron” ”Scarf” Proximaalinen osteotomia -HV < (20-) 25 -HV > 25 (jopa) 40 - IM < (11-) 13 - IM > (13- )20 – 25 Potilas 1 -Perusterve (~50-v.) potilas, aktiivinen liikkuja (mm. jumppa, lenkkeily, tanssii ja hiihtää) - Kipua rasituksessa ja ajoittain myös levossa, kenkä hankaa, kapeita kenkiä ei voi käyttää ( miettii päivittäin asiaa) - Sukuanamneesi ++ (..kun äidillä ja sisarellakin on…) -HV kulma < 25, IM kulma < 16, nivelessä hyvä liike, jalkaterässä ei merkittävää virheasentoa ja jännefunktiot kunnossa, ei gastrocnemiuskireyttä MITÄ TEHDÄ??? Hallux valgus – post op Potilas 2 – hallux valgus • • • • 58-v nainen Hallux valgus >32 IM <13 Alkava pes planus – TMT 1 mobiili? • MT 2 - Freiberg jälkitila Tapaus 2- Post op • IM kulma korjattu • Nivel kongruentti • Seesam luut peitossa • Jalkaholvi korjaantui hieman. • Ei erityisiä kipuja – kävelee omalla kengällä • Residiivi valgus asento – hankaa 2 varpaaseen Residiivi – mutta miksi? • Rissanen pre ja post op rtgRTG- Potilas 3 – hallux valgus • 40+ -v nainen, siivoustyö • Kivulias bunion • Isovarpaan liike hyvä vaikka radiologisesti kaventunut • Lievä HV kulma • Jalkaterä levinnyt ja madaltunut Mitä tehdä? Entäpä jos mennäänkin toiseen suuntaan… Hallux valgus Hallux varus • Nivelpinta ei kongruentti • DMAA kulma kääntyy varukseen • MT 1 lyhentynyt • Kipua edelleen – nonunion ? Hallux – post op - 2. • • • DMAA kulma korjattu Luutuu ja MT 1 kivuton Kipu siirtyy 2. ja 3. MT distaalipäähän MT 1 lyhentymä korjaamatta Hallux – post op -3. • MT 2-4 lyhennetty osteotomiat Weil • 2 kk post op - Paine päkiässä tasaantunut, mutta ongelmana on edelleen jäykkyys – sekä kipu… • Seuranta jatkuu ja B-lausuntoja kertyy ….. Graavi hallux valgus • Vaatimustaso – omatoimisuus, päivittäitoiminnot, liikkuminen, asumismuoto • Perustaudit - Reuma, ASO, DM, Aivoinfarkti, Psyyke, Psoriasis, Alkoholismi, yms • Iho- ja verisuonistatus Pärjäisikö potilas erikoisvalmisteisella kengällä Graavi hallux valgus leikkaushoito • Hoitokomplianssi – Jatkohoidon toteutuminen • haavan hoito + sidonta • piikit 4-6 vko • kantakorokekenkä 6 (-8) vko • päkiäponnistus pois ad 3kk • Asumismuoto – portaat, oma asunto vs palvelutalo, tms • Liikuntakyky -yleiskunto – sauvojen käyttö pyörätuoli Hallux rigidus - Artroosi • Kivulias isovarvas – ajoittain levossa, hiljalleen liike huonontunut • Hankala kävellä ja kenkien valinta ongelmallista • Töissä pärjääminen ja vapaaaika kärsineet Mitä tehdä / vaihtoehtoja ? MTP 1 artrodeesi • Jäykkä MTP nivel = Kivuttomuus • Palauttaa 1.säteen ponnistusvoiman – helpottaa päkiäkipua ja korjaa virheasentoja • Sallii liikkumisen • Juoksu • Tanssi • Hiihto MTP 1 deesi – Potilas 1 • Noin 4 kk kohdalla isovarvas kivulias edelleen • ”…. ei tämän kanssa kyllä pärjää, ja tuo ruuvikin tulee iholle..:” • Non - union (< 1 % potilaista) edessä toinen leikkaus 6 kk sisään MTP 1 re- artrodeesi • Usein levyarhtrodeesi – stabiili, mutta pehmytkudosärsytys mahdollista • MT 1 lyhentymä korvattava – luunsiirre, cristablokki Ja aina ei onnistu edes 2. kerralla… • Liiallinen dorsiflexio, myös IP nivelessä extensorkireys, valgus + rotaatio virheasento • MT1 lyhentymä rasituskipu MT2-3 alueelle • Dig 2 PIP jäykistynyt ja yliextensiossa Post op – 3. leikkaus • • • Päkiä ”tasapainotettu” pituuden suhteen Isovarpaan rotaatio korjattu ja extensor pidennetty Seuranta jatkuu …. Vasaravarvas H.J.L. van der Heide, J.W.K. Louwerens / Foot and Ankle Surgery 16 (2010) 117–121 • Mallet toe – DIP nivelen vaiva varpaan kärki maassa • Hammer toe - PIP nivel flexiossa • Claw toe – MTP nivel extensiossa usein mukana useampi edellä oleva virheasento Kompleksi vasaravarvas - Seurauksena varvaskivun lisäksi päkiäkipu -- Metatarsalgia Varpaan anatomia ”Tyypillinen” vasaravarpaan hoito Trochlea resectio MT distaalipään osaresectio – Caput resectio - Ei korjaa MTP tilannetta - Päkiän kuormitus ei helpotu jos varvas ei tule maata vasten -Päkiän kuormitus muuttuu - Residiivit ja jäykkyys ongelmia - Jänteiden pituus suhteessa kasvaa – funktio huono - Flexorien yliaktiivisuus ? -Residiivit ongelmallisia Reumaatikon vasaravarvas • Nivelten ja -kapselin destruktio – jännefunktiot huonot valimiiksi • Huono luuaines • Toiminnalliset vaatimukset vähäisempiä Residiivit – milloin lopettaa… Kompleksin vasaravarpaan hoito - Extensorien pidennys -MTP nivelen Kapselivapautus – myös volaarisesti - Säästetään MT caput - Torchlearesektio - Riittävä fixaatio toimii myös reumaatikoilla! • H.J.L. van der Heide, J.W.K. Louwerens / Foot and Ankle Surgery 16 (2010) 117–121 Pidetään sormet - eiku varpaat ristissä että leikkaus menee hyvin… Kiitos Tuhkimon kenkä = Jalkakirugin epätoivo Viitteet: - Surgery of the Foot and Ankle, Coughlin et al, 8th edition, Mosby 2007 - Clinical practice guideline – American College of Foot and Ankle Surgeons, 2003 - H.J.L. van der Heide, J.W.K. Louwerens, Reconstruction of rheumatoid forefoot, Foot and Ankle Surgery 16 (2010) 117–121
© Copyright 2024