Trauma ja massiivi verensiirto SULAT Anest el Elisa Nurmi 30.1.15
Trauma lapsilla
■
Yleisesti traumoissa tappaa torson vuoto
(lantio, vatsa, thorax) tai aivovamma.
■
Trauma on yleisin > 1 v kuolinsyy
■
Pyritään keskittämään tertiääriyksikköihin
Kaikkien päivystyspisteiden osattava hoitaa
loukkaantunut epästabiili lapsipotilas
■
■
Traumatiimien pitää harjoitella,
koska lasten traumat ovat harvinaisia
Suomi: < 25-v tapaturmakuolleisuus ikäryhmittäin ja
sukupuolittain 1972–2012 ____________________________________________
Lasten ja nuorten tapaturmainen
kuolleisuus on vähentynyt
merkittävästi 1970-luvulta.
Tapaturmapotilaiden määrissä ei
näy viimeisen 10 vuoden aikana
juurikaan muutosta lapsilla ja
nuorilla.
Suomi: Tavallisimmat < 25-v tapaturmaiset kuolemansyyt
ikäryhmittäin, ka. 2010–2012 ■
Liikennetapaturmat ovat sekä
lapsilla että nuorilla yleisin
kuolemansyy.
■
Alle 15-vuotiailla lapsilla
myrkytykset eivät ole viime
vuosina enää johtaneet
kuolemiin.
■
Nuorilla ne ovat toiseksi yleisin
tapaturmaisen kuoleman syy.
Suomi: Tavallisimmat < 25-v sairaalan vuodeosaston
hoitoon johtaneet tapaturmat ikäryhmittäin, ka. 2011–2013
1. Kaatuminen tai putoaminen
2. > 7v liikennetapaturma
2. < 7 v esim. törmäämiset
Traumaprofiili lapsilla
Pään vammat
Raajavammat
Sisäelinten vammat
Verenvuotosokki
Rintakehävammat
Lantionmurtumat
Spinaalivammat
■
■
■
■
■
■
■
YLEISIÄ
YLEISIÄ
YLEISIÄ
HARVINAISIA
HARVINAISIA
HARVINAISIA
HARVINAISIA
Ennakkoilmoitus
Taustalla traumaprotokolla
= ohjeistus joka ohjaa vaikeasti loukkaantuneen
potilaan alkuvaiheen hoitoa sairaalassa (PÄIV, LS)
■Potilaan
hoidon eteneminen vaiheittain
■Potilasta hoitavan tiimin koostumus
■Tarvittavat toimenpiteet & tutkimukset
Traumatiimi
■
■
■
■
Moniammatillisuus
Yhteinen päämäärä
Yhteinen toimintamalli
Traumatiimi-toiminta
❑ nopeuttaa potilaan pääsyä tietokonetomografiaan
❑ lyhentää traumaresuskitaatioon kuluvaa aikaa sekä
❑ tehostaa potilaan tarvitsemaa leikkaustoimintaa
Review. The performance and assessment of hospital trauma teams,
Andrew Georgiou and David J Lockey,
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:66
Yhteinen päämäärä ja toimintamalli TRAUMA- AcBCDE
■
■
■
■
Valmistelu
5 sek arvio
Siirtäminen ja raportti
Primaariarvio ja resuskitaatio
❑
■
AcBCDE
Sekundääriarvio
❑
❑
❑
❑
❑
tutkitaan päästä jalkoihin
tutkitaan edestä taakse
taustatiedot
tutkimukset
hoitosuunnitelma
Damage Control Resuscitation
= hoitostrategia runsaasti vuotavan traumapotilaan hoidossa
1. Damage control kirurgia eli verenvuodon lopettaminen
2. Permissiivinen hypotensio (hypovolemia)
3. Hemostaasia tukeva nestehoito
Damage Control Periaatteet
1. Leikkaussali – Damage Control Surgery
Nopea hemostaasi
Kontaminaation kontrollointi
Tilapäinen vatsan sulku
■
■
■
2. Teho - elvytystoimet
Aika ↑
Laatu ↑
Periaatteet lapsilla
samat kuin aikuisilla
Lämmitys
Sokin korjaus hapen tarjonnan optimointi
Koagulopatian korjaus
Asidoosin korjaus
Abdominal compartment sdr tarkkailu - IAP
3. Leikkaussali- ”second- look- laparotomia”
Vammojen korjaus
Vatsanpeitteiden sulku
Muu kirurgia
Proteesikirurgia
J Hamill, Damage control surgery in children, Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 708—712
Damage Control Periaatteet: Aikuisten ja lasten välisiä eroja: Koko
▪
Pinta-alan suhde tilavuuteen isompi
▪
Ohut iho
▪
Vähän ihonalaista rasvakudosta
=> Nopea lämmönhukka
▪
▪
▪
Pienempi veritilavuus
Verenpaine säilyy, kunnes on
vakava hypovolemia (> 25-50%)
Damage Control Periaatteet: Aikuisten ja lasten välisiä eroja II:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Kudosten elastisuus suurempi
Pienempi rintakehän ja lantion abdominaalinen osa
Monivammat tavallisia
Sisäelinvammat ilman
luustovammoja tavallisia
Tylppien maksa- ja munuaisvammojen
vuoto tyrehtyy helpommin
Sisäelinvammojen hoito
useammin konservatiivista
Ac = airways & cervical protection
■
■
■
Lääkkeet: 1-10v paino = 2 x (ikä + 4)
Intubaatioputken koko = ikä/4 + 4
Syvyys = ikä/2 + 12 (nenästä + 15)
Alä aiheuta lisää harmia!
■
parivertailussa intuboiduilla,
kohtuullisesti vammautuneilla
enemmän pneumoniaa ja pidempi sairaalahoito
B. Hussmann, S.Lendemans /Injury, Int J Care Injured 45S (2014) S39-S42
Ac = airways & cervical protection
Intuboi kun
■et
kykene hapettamaan ja ventiloimaan palkeella
■pitkittynyt ilmatiekontrollin tarve (monivamma)
■alentunut tajunnan taso
■ventilaatio riittämätöntä (varstarinta, rasittuminen)
■hypotensio, joka ei vastaa nesteresuskitaatiolle
■tarvitaan anestesia
B. Hussmann, S.Lendemans /Injury, Int J Care Injured 45S (2014) S39-S42
B = Breathing
■
Hengitysvaikeus:
❑
❑
❑
■
Vetäymät inter- ja subcostaalisissa lihaksissa
Nenänsiipihengitys
Ähkinä
Hapenpuute:
❑
❑
❑
tajunnan tason lasku
agitaatio
kalpeus (syanoosi – myöhäinen merkki)
C = Circulation
Haetrey R. Transfusion principles in children. Anaesth Intensive Care. 2009;10:71-5.
C = Circulation
Pieni vuoto:
❑ CRT normaali < 2s
❑ pulssi ja verenpaine normaalit
❑ Kompensaatio pelaa
❑ Kallonsisäinen vuoto voi aikaansaada hypovoleemisen shokin
imeväisellä, mutta ei isommalla lapsella
>25% vuoto:
❑ CRT >2s
❑ viileä periferia
❑ agitaatio
C = Circulation
30-40% vuoto
❑
❑
❑
❑
CRT pitenee
ääreisosat viilenevät
läikikäs iho
lapsi unelias
>40% vuoto:
❑
❑
❑
❑
❑
CRT ei palaudu
kylmä, vahamainen iho
tajuttomuus
huokaava, agonaalinen
hengitys
bradykardia, sydänpysähdys
C. Suoniyhteys
2-‐3 mahdollisimman suurta kanyyliä a. vauva: sininen b. koululainen: vihreä c. aikuinen: oranssi/harmaa d. muista v. jugularis externa Kanyylin koko
22 G
20 G
Väri
Sininen
Pinkki
Aika 1000ml NaCl 0.9% infuusioon
22 min
15 min
18 G
16 G
14 G
Vihreä
Harmaa
Oranssi
10 min
6 min
3.5 min
Mikäli suoniyhteyttä ei saada <90 s, laitetaan intraosseaalineula! C. Intraosseaaliyhteys
C. IO- neula paikat:
C. IO- neula paikat:
C. Intraosseaaliyhteys
D. Disability - neurologia
■
Treeneissä hypännyt voltin 2 m pudotuksella
niskoilleen. Tunto rinnasta alaspäin pois. Pystynyt
liikuttamaan käsiään. Ei kipuja.
■
Hemodynaamisesti stabiili. Hengittää normaalisti,
pallea ja vatsa liikkuu. Saturaatio 96%.
Hengitysäänet symmetriset. Sydän auskultoitu
normaali. Pulsaatiot symmetriset. Pupillat
symmetriset ja reagoi.
■
Tunto poissa jaloissa, vatsan alueella ja rintaalueella ad Th IV. Pystyy nostamaan molemmat
kädet. Oikealla puolella ei täysekstensio
ranteessa, vasemmalla puolella ok. Saksiliike ei
onnistu vasemmalla tai oikealla puolella.
Kasvoissa tunto normaali.
D. Neurologia
D. Neurologia
E. Exposure - Environment
Liukuriturma: Lapsi oli jään alla lähes puoli tuntia ■
Isä ja poika olivat laskemassa mäkeä joen
rannassa, kun 4-vuotias poika ajautui liukurillaan
rantatörmältä jäälle.
■
Sukeltajat olivat paikalla 14 minuuttia hälytyksestä.
■
Ensin pelastettiin lastaan jään alta etsinyt isä.
■
Lapsi löydettiin jään alta 10-15 minuutissa.
■
Lapsi saatiin pelastettua vedestä ja elvytystoimet
aloitettiin heti.
■
Lapsi vietiin sairaalaan Helsinkiin ambulanssilla.
Massiivinen
verenvuoto lapsilla
Massiivinen verenvuoto aikuisilla
■
■
■
Vuoto > 150 ml / min
Puoli verivolyymiä / 3h
Verivolyymin vuoto / 24h
Massiivinen verenvuoto lapsilla
■
puoli verivolyymia tai vuoto >40 ml / kg
■
jatkuva, kirurgisesti hallitsematon vuoto oikeuttaa
MTP:n käytön jo aikaisemmin
Miten vuoto hoidetaan?
■
■
■
■
■
⇒
Ei maailmanlaajuista konsensusta hoitokaaviosta
Pidättyväinen volyymikorvaus hyödyllistä
Tylpissä vatsavammoissa aikuisilla mortaliteetti lisääntyi
1%:lla jokaista 3 min viivettä kohden hätäkirurgiaan
Penetroivissa vammoissa nopea kuljetus, ei liikaa volyymikorjausta
”Load and go” vai ”stay and play” ???
Liiallinen ja etenkin turha hoito
voi tappaa!!
Verenvuodon hoitovaihtoehdot?
1.
”Mutu- tuntuma”
2.
Tiukka protokolla (USA)
3.
ROTEM/TEG- pohjaiseen yksittäisten
hyytymistekijöiden korvaushoito (EU)
MTP protokolla lapsilla?
Tapausselostus:
kehitetty transfuusioprotokolla
5v neurokirurgiselle potilaalle
■
1. verivolyymi korvattu kirkkailla + 30 ml/kg PS + 20 ml/kg JPL
■
Jatkossa 1 verivolyymi korvattu tilavuussuhteessa :
PS : JPL :Tromb 3:2:2.
■
■
■
■
■
Lisäksi annettu kryopresipitaattia, kalsium- infuusio
ja off-label käyttönä rFVIIa (NovoSeven 20-180 ug/kg)
Hyvä selviytyminen
Vuoto oli 6 verivolyymiä.
Paterson N. Validation of a theoretically derived model for the managementof massive blood loss in pediatric patients—a case report.Paediatr
Anaesth 2009;19:535-40.
MTP protokolla lapsilla?
Paterson N. Validation of a theoretically derived model for the managementof massive blood loss in pediatric patients —
a case report.Paediatr Anaesth 2009;19:535-40.
Australia Melbourne
LNS
Versio: 9.8.2013
Laatijat: E. Nurmi, R. Palo, Lastenklinikka LLOS, LTEHO
Tarkastaja: K. Salmela, S. Takala, HUSLAB
HYKS LASTENKLINIKKA
Meilahden verikeskus, HUSLAB
MASSIIVISEN TRANSFUUSION PROTOKOLLA, LKL
MASSIIVISEN TRANSFUUSION PROTOKOLLA LKL = MTP LKL
▲ MTP käynnistyy anestesiologin tai kirurgin ilmoituksen perusteella, kun
1) Päivystykseen on tulossa potilas, jonka hemodynamiikan epävakaus vaikuttaa johtuvan verenvuodosta.
2) Päivystyksessä, leikkaussalissa tai teho-osastolla todetaan massiivinen verenvuoto.
▲ Massiivinen verenvuoto lapsella on vähintään puoli verivolyymia tai >40 ml/kg.
- Jatkuva, kirurgisesti hallitsematon vuoto oikeuttaa MTP:n käytön jo aikaisemmin.
- Aikuisilla massiivinen verenvuoto on vuoto > 150 ml/min, puoli verivolyymiä/ 3h, tai verivolyymin vuoto/ 24h.
▲ Päätös MTP- protokollan käynnistämisestä
Ilmoitetaan henkilökunnalle ja verikeskukseen ja merkitään ”MTP” potilaspaperiin/tietojärjestelmään.
ALOITUSPAKETTI*
PAKETIN POTILAAN AIKUISTEN
KOKO PAINO KG
PS
JPL
TROMB
▲ Soita verikeskukseen (VK) p. 72574: Ilmoita MTP
− Paketin koko, lähetysosoite, potilaan hetu
− VK tekee veritilaukset Verttiin
1
< 20
1
1
EI
▲ Muista verinäytteet kiireellisinä (ennen verensiirtoa):
2
20 - 29
2
2
EI
3
30 - 39
3
3
EI
4
> 40
4
4
EI
−
−
LPÄIV: LTRAUMA
LLOS/LTEHO: 2951 E-ABORh, 2935 B-XKoe
▲ Paketti tulee putkipostilla, kahdessa putkessa:
−
−
−
PS heti, JPL < 30 min
LPÄIV: LKLLab tuo - VK ohjeistaa LKLLab:n
LLOS/LTEHO: VK ei soita, muista hakea
▲ Potilaan saapuessa tilannearvio: traumajohtajan tai anestesialääkärin vahvistus MTP:n jatkamisesta
KESTOTILAUSPAKETIT*
PAKETIN POTILAAN AIKUISTEN
KOKO PAINO KG
PS
▲ 1. kestotilauspaketti: lähetetään n. 30 min
aloituspaketin PS:n jälkeen.
▲ Seuraavat paketit: lähetetään n. 25 min välein.
JPL
TROMB
(4 yks = 1 pss)
1
< 20
1
1
4 yks
2
20 - 29
2
2
4 yks
3
30 - 39
3
3
4 yks
4
> 40
4
4
4 yks
▲ Paketti tulee putkipostilla, kahdessa putkessa
−
−
PÄIV: LKLLab tuo, VK ohjeistaa LKLLab:n
LLOS/LTEHO: muista hakea, VK ei soita
▲ Soita VK:seen, jos lähetysosoite muuttuu.
▲ Kestotilaus jatkuu, kunnes se puretaan.
* Punasolut tulevat hätäverinä ristaamatta, jääplasma AB ja trombosyytit RhD neg, kunnes normaalit sopivuustutkimukset on tehty.
Jos potilas tarvitsee erikoisverivalmisteita, toimitusajat voivat olla pidemmät.
▲ Hoidon tavoitteet:
Hb
≥80-100
Tromb
≥50-100
INR / TT
≤1.5 / >45
Lämpö
>35°C
pH
>7.2
BE
>-6
Lakt
<4
Ca++
>1.1
Fibr.
≥1.0
▲Damage Control- periaatteet
Sallittu hypotensio, kirurginen vuodon kontrollointi, asidoosin esto, hypokalsemian ja jäähtymisen esto, kirkkaiden
nesteiden rajoittaminen (ei hemodiluutiota). Letaali triadi = koagulopatian paheneminen / hypotermia / asidoosi
▲ Päätös MTP:n purkamisesta:
Lopettamiskäskyn tekee hoitava anestesiologi tai kirurgi, kun massiivinen vuoto on loppunut tai hoito on lopetettu.
Informoi verikeskusta kestotilauksen purusta, palauta käyttämättömät verivalmisteet.
Ohjattu tavoitteellinen vuodon korvaus?
■
■
■
■
■
■
■
PS : Octaplas = 1:1 – 1:1.5 Huom. Hkr 0.37-0.3 (mort ↓)
Jos PS: Octaplas: Tromb 1:1:1 => Hkr 0.26
Hb tasolle 100 g/l/Hkr 0.3 hyytymisen tukemiseksi.
Nopeana siirtona jääplasmaa ja trombosyyttejä.
Huomioi jääplasman aiheuttama hypokalsemia.
Fibrinolyysin estämiseksi annetaan traneksaamihappoa 30 mg/kg
Yleensä oikein mitoitettu punasolu-, jääplasma- ja
trombosyyttikorvaus riittää.
Ohjattu tavoitteellinen vuodon korvaus?
Hb
Tromb
INR / TT
Lämpö
pH
BE
Lakt
Ca++
Fibr.
≥80-100
≥50-100
≤1.5 / >45
>35°C
>7.2
>-6
<4
>1.1
≥1.0
Harkinnan
mukaan
annetaan:
• fibrinogeeniä (Haemocomplettan®, Fibrinogen®) lapsille 50-‐ 70 mg/kg, aikuiset 2-‐ 3 g • vW-‐ FVII-‐ kompleksivalmistetta (Haemate®) lapsille 1-‐ 2U/kg, aikuisille 500-‐ 1000U (anna trombosyyttien kanssa) • hyytymistekijä XIII (Fibrogammin®) lapsille 25-‐ 35 IU/kg, aikuiset 1250 U anna yhdessä antifibrinolyytin ja fibrinogeenin kanssa • jos vaste on epätyydyttävä, harkitse rFVIIa (NovoSeven®) käyttöä, mutta konsultoi aina ennen antoa kokenutta erikoislääkäriä NovoSeven®
Ennen kuin annat valmistetta, varmistu, että:
•suuret yksittäiset vuodot on paikannettu ja hoidettu
•jääplasmaa ja trombosyyttejä on annettu riittävästi
•tavoitteet: P-‐ TT yli 40 %, INR alle 1.5, B-‐ Tromb yli 50 x 109
Suositeltu kerta-‐annos iv on 90-‐ 100 µg/kg.
5 kg
10 kg
20 kg
40 kg
60 kg
80 kg
0.5mg
1 mg
1x2mg
2x2mg
3x2mg
4x2mg
Tai mututuntumalla…
■Fibrinogeeni
on 1. josta tulee vajetta, korjataan aikuisella
2-6g
■Traneksaamihappo
(CRASH 2, MATTERs)
varhain annettuna <1h (mort ↓)
MTP lapsilla – hyöty?
■
■
■
■
Massiivinen vuoto on harvinaista lapsilla
Kiire ja stressi =>
Punasolut muistetaan
Muita verituotteita tai liitännäisaineita ei muisteta
=> MTP ohje nopeuttaa toimintaa ja muut verituotteet saadaan
nopeammin käyttöön.
Kiitos!