HIV/HCV -koinfektio
11.2.2015
Matti Ristola
HCV-hoidon tavoite
• HCV:n pysyvä hävittäminen
– HCVNh ei ole mitattavissa 12 (24) viikkoa hoidon
päättymisestä
• Onnistunut hoito ei suojaa uudelta HCVtartunnalta
HIV/HCV –koinfektio Suomessa
HCV/HIV –koinfektio
HUS infektiosairauksien klinikalla
Esiintyvyys (arvioita):
- n. 175 (250) suomalaista HIV+ IDU
- 98-99 % HCVAb +, 90-95 % HCVNh +
- n. 30 ei-suomalaista HIV+ IDU riskiryhmänä
- ≥ 95 % HCVAb +
- Merkittävä osa ei-aktiivinen IDU
- Terveydenhuoltoon liittyvät tartunnat?
- n. 500 MSM HIV+
- < 3 % HCVAb +
Vuosittain Suomessa todetut
HIV-tapaukset riskiryhmittäin
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
MSM
Heterosex
IDU
THL, tartuntatautirekisteri
Miksi HIV/HCV –koinfektion
toteaminen on tärkeää?
Meta-analyysi tutkimuksista, joissa tarkastellaan HCV/HIV -koinfektoituneiden potilaiden kirroosin esiintyvyyttä verrattuna
pelkästään HCV-infektoituneisiin potilaisiin
Graham ym. CID
Progression to clinical events according to HCV serostatus and genotype.
Adjusted incidence rate ratios (95% confidence intervals) for
(A) progression to AIDS, (B) progression to non-liver-related death,
(C) progression to liver-related death. EuroSIDA.
Miten arvioida maksatilannetta?
•
•
•
•
Kliininen tilanne
Biopsia – gold standard
Maksan elastiteetti - Fibroscan
Verikokeet
Maksakirroosi – kliininen tila
• Enkefalopatia
• Askites
• Varikset
– Vuoto
• Ikterus
Verikokeet maksan fibroosin
arvioinnissa
• INR / TT%, P-Alb, Tromb, Bil, ASAT, ALAT
• Markkerit: APRI, FIB-4, hyaluronihappo,
Fibrotest, Hepatest
APRI
Chun-Tao ym. Hepatology, 2003; 38:518-26
Receiver operating characteristic (ROC) curves for the non-invasive
scores for a diagnosis of advanced fibrosis (Kleiner fibrosis stage 3–
4).
McPherson S et al. Gut 2010;59:1265-1269
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Society of Gastroenterology. All rights reserved.
CPT ja MELD -scoret
• Maksakirroosipotilaan eloonjäämisennuste
– CPT: Albumiini, INR, Bil, askites, enkefalopatia
– MELD: Bil, INR, Krea, Na, dialyysi edeltävän 2 ikkon
aikana
Maksan elastiteetti UÄ:llä
- Fibroscan: Parhaiten evaluoitu
- Joihinkin muihin UÄ-laitteisiin saatavana lisätoiminto
HIV/HCV –koinfektion hoitotarpeen arviointi
EACS:n hoitosuositus v7.1
Suositeltu hoito PegIFN+RBV
EACS:n hoitosuositus v7.1
SVR:n hinta HIV-potilaan HCV gt 1 infektion hoidossa, kun PRhoidon pituus on 72 viikkoa EACS:n suosituksen mukaan
Pharmaca Fennicassa ilmoitetuilla hinnoilla
• PegIFN 100 µg, 1150 €/kk => 18 kk = 20700 €
• Ribavirin 1000 mg/pv, 880 €/kk => 18 kk = 15800 €
• Kulut vastaanotoista, laboratoriosta, ibuprfeenista
ym. = 2000 €
• 18 kk PegIFN+RBV = 38500 €
• HUS infektioklinikassa SVR:n todennäköisyys 45 %
=> yhden SVR:n hinta 85600 €
• PRESCO-tutkimuksen mukainen SVR:n
todennäköisyys => yhden SVR:n hinta 105000 €
HIV/HCV –koinfektiopotilaan
HCV-hoidossa otettava huomioon
• Hoitotulokset uusilla HCV-lääkkeillä ovat yhtä hyviä HIV/HCV –
koinfektiossa kuin HCV-monoinfektiossa
• HIV/HCV koinfektiopotilaan nopeampi progressio kirroosiin
kuin HCV-monoinfektiossa
• Uusien HCV-lääkkeiden erinomaiset hoitotulokset
• Uusien HCV-lääkkeiden interaktiot – erityisesti CYP3A4
– HIV-lääkityksen optimointi ennen HCV-hoitoa
• Viekiraxia® käytettäessä HIV-lääkityksen tarve ja toisaalta
kaksinkertaisen ritonaviiriannoksen välttäminen
Suomessa myyntiluvan saaneet
uudet HCV-lääkkeet
NS3/4A (proteaasi)
–inhibiitorit
NS5A –inhibiittorit
NS5B –inhibiittorit
(nukleotidit)
NS5B –inhibiittorit
(non-nukleosidit)
simepreviiri
daklastaviiri
sofosbuviiri
dasabuvir
paritapreviiri*
ledipasviiri**
ombitasviiri*
* vain ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri –yhdistelmätablettina
** vain ledipasviiri/sofosbuviiri -yhdistelmätablettina
HCV gt1b – hoitovaihtoehtoja ilman interferonia
rekisteröintitutkimusten ja kansainvälisten suositusten mukaan
Lääkeyhdistelmä
Hoidon kesto
SVR 12 viikkoa
Huom!
SOF+SMV+/-RBV
12 viikkoa
>90%
SOF+DCV
12 viikkoa
>95%
Aik. hoito: 24 vk?
SOF+LVD
12 viikkoa
>95%
Ei aik. hoitoa: 8 vk?
DSB+OMV+PTV/r
12 viikkoa
>95%
SOF+SMV+/-RBV
12 viikkoa
>90%
SOF+DCV
24 viikkoa
>95%
SOF+LVD
24 viikkoa
>95%
DSB+OMV+PTV/r
12 viikkoa
>95%
Ei kirroosia
Kirroosi
89% Aik. PI-failure
HCV gt1a – hoitovaihtoehtoja ilman interferonia
rekisteröintitutkimusten ja kansainvälisten suositusten mukaan
Lääkeyhdistelmä
Hoidon kesto
SVR 12 viikkoa
Huom!
SOF+SMV+/-RBV
12 viikkoa
>90%
Q80K?
SOF+DCV
12 viikkoa
>95%
Aik. hoito: 24 vk?
SOF+LVD
12 viikkoa
>95%
Ei aik. hoitoa: 8 vk?
DSB+OMV+PTV/r+RBV
12 viikkoa
>95%
SOF+SMV+/-RBV
12 viikkoa
>90%
Q80K?
SOF+DCV
24 viikkoa
>95%
89% Aik. PI-failure
SOF+LVD
24 viikkoa
>95%
DSB+OMV+PTV/r+RBV
12 viikkoa
>95%
Ei kirroosia
Kirroosi
HCV gt3 – hoitovaihtoehtoja ilman interferonia
rekisteröintitutkimusten ja kansainvälisten suositusten mukaan
Lääkeyhdistelmä
Hoidon kesto
SVR 12 viikkoa
Huom!
SOF+DCV
12 viikkoa
93%
ALLY-3
SOF+RBV
24 viikkoa
94%
PHOTON
Ei kirroosia
Kirroosi
SOF+DCV+RBV
24 viikkoa
SOF+LDV+RBV
24 viikkoa
HCV gt4 – hoitovaihtoehtoja ilman interferonia
rekisteröintitutkimusten ja kansainvälisten suositusten mukaan
Lääkeyhdistelmä
Hoidon kesto
SVR 12 viikkoa
SOF+RBV
24 viikkoa
>90%
SOF+DCV
12 viikkoa
SOF+LVD
12 viikkoa
>95%
OMV+PTV/r+RBV
12 viikkoa
100%
Ei kirroosia
Kirroosi
OMV+PTV/r+RBV
24 viikkoa
Huom!
HCV gt2 – hoitovaihtoehtoja ilman interferonia
rekisteröintitutkimusten ja kansainvälisten suositusten mukaan
Lääkeyhdistelmä
Hoidon kesto
SVR 12 viikkoa
Huom!
SOF+DCV
12 viikkoa
93%
ALLY-3
SOF+RBV
24 viikkoa
94%
PHOTON
Ei kirroosia
Kirroosi
SOF+DCV+RBV
24 viikkoa
HCV-lääkitystä valittaessa otettava
huomioon
• HCV:n genotyyppi
• Potilaan maksan tila
– F0-F1 vs. F2 vs. F3-F4
• Potilaan aikaisemmat hoidot
– Intoleranssi PegIFN+RBV-hoidolle, relapsi, nonresponder, virologinen failure
• Taloudelliset seikat
– Vertaa esim. 12 viikkoa SVR 87%:lle vs. 24 viikkoa SVR
95 %:lle. Samalla rahamäärällä hoidettujen SVRtulosten määrä?
– HUS:n 1/2015 suositukset