Maksasiirteiden patologiaa
Maksasiirteiden patologiaa Suomen IAP:n kevätkokous, Tampere Anne Räisänen-Sokolowski dosentti, oyl HUSLAB, Transplantaatiopatologian laboratorio Esityksen sisältö • Maksan siirrot Suomessa ja maailmalla määrät indikaatiot eloonjääminen • Diagnostiikan haasteet laboratorion valmius hyljintä (akuutti, krooninen, vasta-ainevälitteinen) opportunisti-infektiot (CMV, EBV) perustaudin uusiutuminen (PSC, hepatiitit) de novo maksasairaudet • Caset: Maksansiirtopotilas Diagnostiset työkalut • Maksapatologiaan sekä elinsiirtoimmunologiaan perehtyneitä patologeja Vertailu edellisiin biopsioihin tärkeää, Banff-scoring • PAD:n nopeus Kudoksen pikaprosessointi HE-parafiinileikkeet noin 2,5 tunnissa, erikoisvärjäykset (PAS, Trichrome, D-PAS, rauta, retikkeli) noin 4 tunnissa Sytokeratiini 7 värjäys seuraavaksi päiväksi, >1 vuoden vanhoista maksasiirteistä • Elinsiirtopäivystys 24/7 Patologi-hoitaja työpari, 4 tunnin hälytysaika Maksan vastaanottajat (PSC) Luovuttajanäytteet, kelpoisuuden arviointi Maksasiirrebiopsian indikaatiot • Siirteen dysfunktion syyn selvittäminen maksaentsyymien nousu voi olla merkkinä kehittyvästä rejektiosta • Tutkia siirteen immunologiaa ja histologista kuvaa • Tutkia siirteen vastetta lääkehoitoon ja arvioida pitkäaikaisennustetta Maksansiirtoleikkaus • Siirteen matching koko ABO-ryhmän mukaan, ei HLA-matching Aika <8 tuntia reperfuusioon • Siirtokelpoisuuden arviointi Luovuttaja Vastaanottaja Elinsiirtojen patogeneesiä • Hyljintä eli rejektio syntyy kun vastaanottajan elimistön immunijärjestelmän solut tunnistavat vieraan elimen antigeenit ja hyökkäävät niitä vastaan. • Elinikäinen immunosuppressiivinen lääkitys mahdollistaa hyljinnän voittamisen ja elimen selviämisen vieraassa ympäristössä, mutta altistaa opportunistiinfektioille ja syöville. Erotusdiagnostiset haasteet Oireisto Tavallisin ajankohta Preservation, reperfuusiovaurio Välittömästi reperf. jälkeen, voi kestää useita kk Vasta-ainevälitteinen hyljintä Välittömästi reperfuusion jälkeen, ABO-incomp. Akuutti soluvälitteinen hyljintä 3 pv-6 vko, huono immunosuppressio Krooninen hyljintä 1. vuoden lopussa, huono komplianssi/IS Maksa-arterian tromboosi Suboptimal anastomoosi, 0-4 vkoa, 18-36 kk Sappitiestriktuurat vaihtelee Laskimoverenkirron tukokset Ensimmäisten viikkojen aikana Opportunisti-infektiot 0-8 vkoa, CMV, EBV, adeno Uusiutuva perustauti AIH, PSC, PBC, usein >6 kk Uusiutuva hepatiitti (HBV, HCV) 4-6 vkoa Alkoholin väärinkäyttö >6 kk NASH >3-4 kk Akuutti hyljintä: Banff - Rejection Activity Index (RAI) Kategoria Histologiset piirteet Portaalinen tulehdus pääasiassa lymfosytaarista tulehdusta osassa 1 portaalialueista (pa) Sappitiet Laskimot useimmilla pa, sekasoluinen 2 kaikilla pa, leviää parenkyymiin, blasteja 3 osa sappiteistä affisioitunut, tulehdusta ja joissakin reaktiivisia muutoksia 1 lähes kaikki affisioituneita, tuma pleomorfiaa 2 kaikissa sappiteissä degenerat. muutoksia 3 subendoteliaalisia lymf. joissakin laskimoista 1 useimmissa laskimoissa 2 keskivaikea/vaikea perivenulaarinen tulehdus, 3 perivenulaarinen hepatosyyttinekroosi Akuutin hyljinnän (AcRx) Banff luokittelu PAD epävarma RAI Kriteerit 1-2 riittämätöntä portaalista tulehdusta AcRx dg lievä 3-4 hyljintään sopivaa infiltraattia, pysyy portaalialueilla keskivaikea 5-6 hyljintään sopivaa infiltraattia useimmilla portaalialueilla vaikea >6 spillover tulehdusta, perivenular necrosis Tapaus 7 • 25 v nainen. Maksansiirto hemangioendoteliooman vuoksi. • 6. postoperatiivinen päivä. CRP 15-44, GT 168-443, ALAT 72-106. • Neulabiopsia maksasiirteestä. HE-värjäys. DG: Akuutti hyljintä, keskivaikea Akuutti sellulaarinen hyljintä • Varhainen (<3 kk post-tx) Prevalenssi 20-40% Erotus-dg: virushepatiitti tai AIH • Myöhäinen (>3 kk post-tx) Histologiset piirteet eivät aina “klassisia”, sentralinen perivenuliitti yleisempi Muistuttaa enemmän hepatiittia Voi olla mukana jo kroonisia piirteitä, esim. sappitiekatoa Tapaus • Nainen, saanut 46-v PBC:n vuoksi maksasiirteen. Alkuun hankalia hyljintävaiheita, munuaisen vajaatoiminta kehittynyt, sepsiksiä. Viiden vuoden kuluttua ALAT jatkuvasti nousujohteinen, korkeimmillaan 134. Biopsia. CK7 CK7 Krooninen hyljintä • Prevalenssi vähenee, nykyään 2% siirteistä menetetään ChRx • Morfologiset piirteet Sappitievaurio, “Vanishing bile duct syndrome” (>50% portaalialueista) Krooninen kolestaasi Tulehdus Fibrosis Arterioskleroosi Opportunisti-infektiot ja maligniteetit • CMV, EBV, HSV, HHV-6, adeno, sieni • Histologia Tulehdusta, pistenekrooseja (hepatiitti) Post-Transplant Lymphoproliferative Disease (PTLD) • Case 31-v nainen, akuutin maksan vajaatoiminnan vuoksi maksansiirto. ALAT nousu 2 kk siirron jälkeen. CMV p52 CMV p52 CMV p52 DG: CMV hepatiitti • Suurin riski saada CMV viremia D+/Rsiirroissa, valsikloviiri profylaksia • 3-8 viikkoa post-Tx • CMV infektio riskitekijänä Maksa-arteriatromboosi Krooninen hyljintä Sappitiestriktuurat Fibroosin eteneminen HCV potilaalla Uusiutuva perustauti ja de novo parenkyymisairaudet • HCV, HBV uusivat lähes aina • PSC uusii pitkän ajan kuluessa Sekundaarinen? • Autoimmuunihepatiitti • PBC uusii hitaasti • De novo AIH, idiopaattinen posttransplant krooninen hepatiitti Maksasiirteen erotus-dg Uusiva HCV/HBV AcRx CMV Aika siirron jälkeen IPTH ChRx Uusiva PSC/AIH/PBC Yhteenveto • Maksansiirto on tärkeä vaikeiden maksasairauksien hoidossa Parenkyymisairaudet Tuumorit • Onnistunut hoito vaatii moniammatillista päivystävää tiimiä: maksakirurgeja, anestesiologeja, gastroenterologeja, mikrobiologeja ja patologeja.
© Copyright 2024