Saap _____/_____20____
Rantasalmen kunta
VANHUSTEN PALVELUASUNTO / HAKEMUS
Asumispalvelut
tehostettu palveluasuminen Mäntylä
tuettu palveluasuminen Anna-koti
Asumispalveluihin hakemus on voimassa kaksi (2) vuotta saapumispäivästä alkaen
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
Suku- ja etunimet
Henkilötunnus
Lähiosoite
Puhelin
Postitoimipaikka
Siviiilisääty
naimaton
avoliitossa
erillään asuva
naimisissa
leski
eronnut
LÄHIOMAISEN / ASIANHOITAJAN HENKILÖTIEDOT
Suku- ja etunimet
edunvalvoja
Sukulaisuus (mikä?)
Lähiosoite
Postitoimipaikka
Puhelin työhön
Puhelin kotiin
Omainen
kotona
työssä
ASUMINEN
omakotitalo
rivitalo
kerrostalo
palvelutalo
asuu yksin
omaisten luona
puolison kanssa
tuttavien luona
vanhustentalo
ULKOPUOLELTA SAATU APU
omainen, kuka
palkattu hoitaja
naapuri
joku muu, kuka
kotisairaanhoitaja
kotipalvelu
TUKIPALVELUT
ateriapalvelu
kuljetuspalvelu
omaishoidon tuki
kylvetyspalvelu
turvapuhelin
siivouspalvelu
vapaaehtoistyö
päiväkeskus
asiointipalvelu
HOIDON / PALVELUN TOIVOTTU AJANKOHTA
VANHUKSEN / OMAISEN HOIDON TARPEEN PERUSTELUT
Päiväys
Allekirjoitus (hakija/omainen/asianhoitaja)
Liitteet
1. Avohuollon lausunto hoidon tarpeesta edellytetään kaikilta hakijoilta / SAS. Liite 1
2. RAVA-toimintakykyarvio edellytetään kaikilta hakijoilta. Liite 2
Hakemukset osoitteeseen:
Palvelukeskus Mäntylä / Ulla Jauhanen
Lipposenpolku 2
58900 Rantasalmi