27.10.2014
Potku 1 och 2 projekt åren 2010-2014 i Mellan-Finland
Hur utveckla vården för patienter med kroniska
sjukdomar inom primärhälsovården?
Lancet 17.1.09 Editorial
PATIENTEN VID RODRET –
Tackling the burden of
chronic diseases in the USA
POTILAS KULJETTAJAN PAIKALLE
- 44% har en kronisk
sjukdom/faktor
-år 2020 157 milj.
människor med kronisk
sjukdom
-vart tredje barn
förutspås insjukna i T2D
Sjukskötare Margaretha Backman
Sjuksköterskeföreningens studiedagar vid Optima i Jakobstad 24.10.2014
The burden of non communicable diseases in developing countries
Abdesslam Boutayeb and Saber Boutayeb
International Journal for Equity in Health 2005
Modellen för hälsonytta (Terveyshyötymalli) som grundar sig på
Chronic Care Model av Edvard H. Wagner m.fl. är till stor hjälp
Hur skall primhälsovården klara denna utmaning?
DAX FÖR NYTÄNKANDE
•Utgå från patientens behov
• Jobba proaktivt inom teamet
• Gör strukturförändringar
Obs
!
Obs!
1
27.10.2014
Ett nytt arbetsredskap/metod – uppgörande av en
Ett ”lönande” koncept:
PLANERAD OCH STRUKTURERAD
vård av patienter med kronisk sjukdom
STÖD EGENVÅRDEN
Hälso- och vårdplan (HoV)
Terveys- ja hoitosuunnitelma, HoSu
- utgår utifrån patientens behov och mål
- sammanställs tillsammans med patienten
- skrivs på ”vanligt språk”, inga facktermer
- patienten får planen med sig hem
- kontaktpersonens uppgifter finns antecknade
- ger snabbt en överblick av patientens
helhetssituation
- fungerar som betalningsförbindelse
Vårdbehov
Består av ett eller flera hälsoproblem som patienten uppger. Hälso- och
sjukvårdspersonalen hjälper patienten att identifiera problemen.
Vårdens målsättning
Vårdmålet är att få till stånd en ändring i patientens hälsotillstånd men hjälp av de
vårdinsatser som man tillsammans kommit överens om. Hälso- och
sjukvårdspersonalen fungerar som stöd då patienten formulerar målsättningarna.
Genomförande av vården och metoderna
Avses både hälso- och sjukvårdens tjänster och de åtgärder som man planerar att
patienten själv eller hans/hennes nätverk ska vidta för att bevara och förbättra
patientens hälsa.
HoV
”Ett verktyg som är avsett att användas i
hela landet. Syftet är att särskilt utveckla
vården och behandlingen av
långtidssjuka- och multisjuka och ge dem
ökade krafter och bättre förutsättningar
att värna om sin hälsa.”
Stöd, uppföljning och utvärdering
Stöd för att genomföra vårdplanen, uppföljning och utvärdering av vårdens effekter.
Kontaktpersonen för planen
Tilläggsuppgifter: Medicinering ,diagnoser och riskuppgifter
2
27.10.2014
Auditeringsredskapet till din hjälp vid dokumenteringen
VÅRDBEHOV
Patienten har definierat behoven
Hälso- och sjukvårdspersonalen hjälper patienten att identifiera behoven
Behoven är definerade i viktighetsordning
VÅRDENS MÅLSÄTTNING
Patienten har definierat målsättningarna med stöd av hälso- och sjukvårdspersonalen
Målsättningarna är klart och entydigt beskrivna
Målsättningarna är realistiska att förverkliga under den givna tidsperioden
VÅRDENS FÖRVERKLIGANDE OCH METODER
Det är tydligt beskrivet hur patienten skall göra för att uppnå målen
Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar och andel i vårdens förverkligande är bestämt
Vid uppgörande av hälso- och vårdplanen har man beaktat patientens eget nätverk, 3:e sektorns och övriga
serviceproducenters andel i vården
VÅRDENS UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING
Det är tydligt dokumenterat hur patienten följer upp och utvärderar att målsättningarna förverkligas
Det är tydligt dokumenterat hur man inom hälso- och sjukvården följer upp och utvärderar att målsättningarna förverkligas
HÄLSO- OCH VÅRDPLANEN SOM HELHET
Språket i hälso- och vårdplanen är lättförståeligt för patienten
Hälso- och vårdplanen har en ”röd tråd”
Alla centrala faktorer som berör vårdens kontinuitet finns i hälso- och vårdplanen
PACIC 2013 –2014 - Hoitosuunnitelma: Kyllä vs Ei
2013 n =1534, 2014 =1229
n inkluderar både de som har och inte har HoV
Resultatgranskning
Ja
Nöjda patienter
”För en gångs skull lyssnar någon och tar tag i saker”
”Nu vet jag själv vad jag skall göra och när”
Medeltal av alla frågor
nej
Patientaktivering
Serviceutbud
Måluppställning
PACIC – patientenkätundersökning
(Patient Assessment of Chronic Illness Care
Målgrupp: Patienter med HoV och patienter utan HoV
Resultat: Patienter med HoV är mer nöjda än de som inte har en HoV
Stöd att lösa problem
Koordinering / uppföljning
3
27.10.2014
Patientkontakter - ett år före HoV och ett år efter HoV
Patientkontakter ett år före och ett år efter HoV
Åldersjämförelse : HoV inverkar speciellt på antal besök för patienter
I undersökningen granskades endast bokade (planerade) besök, jourbesök och
telefontider till både läkare och vårdare
som är födda efter 1950 och har över 10 besök/år
Kaikki
(n=746)
OTOKSEN KAIKKI KÄYNNIT
Yli 10 kontaktia/vuosi
(n=366)
JÄLKEEN
8946
10226
14 %
6893
6575
-5 %
2053
3651
78 %
LÄÄKÄRIT - Kaikki käynnit
3673
4127
12 %
2594
2491
-4 %
1079
1636
52 %
Kaikki käynnit
6893
6575
-5 %
5601
5489
-2 %
1292
1086
-16 %
Suunnitellut käynnit
1483
1737
17 %
999
961
-4 %
484
776
60 %
LÄÄKÄRIT - Kaikki käynnit
2594
2491
-4 %
2057
2049
0%
537
442
-18 %
Päivystyskäynnit
1117
914
-18 %
864
606
-30 %
253
308
22 %
Lääkärin suunnitellut käynnit
999
961
-4 %
810
792
-2 %
189
169
-11 %
Puhelinajat
1073
1476
38 %
731
924
26 %
342
552
61 %
Lääkärin päivystyskäynnit
864
606
-30 %
638
466
-27 %
226
140
-38 %
Puhelinajat lääkärille
731
924
26 %
609
791
30 %
122
133
9%
4299
4084
-5 %
3544
3440
-3 %
755
644
-15 %
Hoitajan suunnitellut käynnit
2549
2151
-16 %
2086
1770
-15 %
463
381
-18 %
Hoitajan päivystyskäynnit
368
298
-19 %
294
258
-12 %
74
40
-46 %
Puhelinajat hoitajalle
1382
1635
18 %
1164
1412
21 %
218
223
2%
5273
6099
16 %
4299
JÄLKEEN MUUTOS ENNEN
4084
-5 %
974
JÄLKEEN MUUTOS
V. 1910-40 syntyneet
(n=292)
ENNEN
Kaikki käynnit
HOITAJAT - Kaikki käynnit
MUUTOS ENNEN
Alle 10 kontaktia/vuosi
(n=380)
2015
107 %
10+ KRT/VUODESSA KÄYVÄT
HOITAJAT - Kaikki käynnit
Suunnitellut käynnit
3104
3344
8%
2549
2151
-16 %
555
1193
115 %
Päivystyskäynnit
473
440
-7 %
368
298
-19 %
105
142
35 %
Puhelinajat
1696
2315
36 %
1382
1635
18 %
314
680
117 %
Kaikki(n=366)
ENNEN
JÄLKEEN
MUUTOS ENNEN
V. 1950-80 syntyneet (n=74)
JÄLKEEN MUUTOS ENNEN
JÄLKEEN MUUTOS
Potilaskontaktit ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman
Johtopäätöksiä
Pesentation av projektledare Erja Oksman vid Potku styrgruppens möte 23.09.2014
Potilaskontaktit ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman kasvoivat kokonaisuudessa, mutta
muutokset kontaktilajien välillä erisuuntaisia
Lääkärikontaktit
Päivystyskäynnit laskivat samalla kun suunnitelmalliset käynnit ja puhelinkontaktit lisääntyivät
Yli 10krt/vuodessa: Päivystyskäynnit laskivat lähes kolmanneksella käyneillä (korvautuivat osittain
mahdollisesti ajanvarauskäynneillä, puhelinajoilla ja hoitajan ajanvarauksilla), suunnitelmalliset
käynnit pysyivät lähes samassa, puhelinkontaktit lisääntyivät
Alle 10krt/vuodessa : Kaikki (suunnitelmalliset ja päivystys) lääkärikäynnit kasvoivat; suunnitelmalliset
käynnit ja puhelinkontaktit kasvoivat kuitenkin vielä enemmän
Hoitajakontaktit
Päivystyskäynnit vähenivät koko aineistossa, mutta laskua tapahtui vain yli 10krt/vuodessa käyvillä,
alle 10krt/vuodessa käyvillä päivystyskäynnit hoitajilla hieman kasvoivat
Suunnitelmalliset käynnit laskivat koko aineistossa, mutta vähenemistä tapahtui vain yli
10krt/vuodessa käyvillä kun taas alle 10krt/vuodessa käyvillä suunnitelmalliset käynnit yli
kaksinkertaistuivat
Puhelinkontaktit lisääntyivät 36% (selkeästi enemmän alle 10krt/vuodessa käyvillä)
Ikäryhmän vaikutus:
Otos jaettiin kahteen osaan ennen 1950 syntyneet ja sen jälkeen
Nuoremmalla ryhmällä kontaktien määrä kasvoi keskimäärin vähemmän kuin vanhemmalla (tai
vastaavasti väheni enemmän kuin vanhemmalla): erityisesti tämä näkyi palveluja paljon käyttäneiden
keskuudessa.
Terveyden edistäminen
4
27.10.2014
Toivo
Före
Efter
Läkarbesök
23
9 (7 planerade, 2 ej
planerade
Tel.kontakt till läkare
4
6
Hälsovårdarbesök
21
24
Sjukskötarbesök
10
5
Laboratoriebesök
34
17
Kostnader
5614 €
3134 €
Tid (läkarmottagning(
30 min:11.5 h
20 min:7.7 h
30 min: 4,5 h
20 min: 3h
Utmaningar:
Organisationen
Patienten
- omorganisera verksamheten
- beredd att ta mera eget ansvar och utöva en
aktiv egenvård
Hälso- och sjukvårdspersonalen
– ändrat arbetssätt/ändrad roll (coaching)
Sören Kirkegaard, 1813-1855
”Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna
henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att
hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än hon gör,
men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det hjälper det inte om jag
kan mera och vet mera. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan, se beror det på att jag är
fåfäng och högmodig och vill egentligen bli beundrad av den andra i stället för att hjälpa
henne. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed
måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att härska utan att tjäna. Kan jag inte
detta kan jag inte heller hjälpa någon”.
Kom ihåg!
Allt är möjligt!
Tack!
Mera material hittar du på
www.innokyla.fi
www.potkuhanke.fi
(sidorna aktiva t.o.m. år 2016)
5