1. No category

Haapaden kaupunki/Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi
Vanhuspalvelut
TULOSELVITYS palvelusetelin arvon määritystä varten
Tilapäiseen tai jatkuvaan tehostettuun palveluasumiseen
Asiakas
henkilötunnus
Asioita hoitavan henkilön /edunvalvojan tiedot:
Asiakas asuu yksin
Puolison nimi:
Asiakas asuu avio-/avoliitossa
NETTOTULOT ENNAKONPIDÄTYKSEN JÄLKEEN
NETTOTULOT/KK
Palkkatulo
Asiakas
Nettotulot/kk
Puoliso
Nettotulot/kk
Palkkatulo
Kansaneläke Kansaneläke
Takuueläke
Eläkettä
saavan
hoitotuki
Ylimääräinen
rintamalisä
Työeläke
Eläkelaitos
Ilmoita myös
maksavan
Eläkelaitos
eläkelaitoksen nimi
Muut tulot
Vuokratulot,
mistä
Ilmoita myös
tulojen
maksajat
Korkotulot,
mistä
Metsätulo
Muut tulot,
mitä:
Metsätulona otetaan huomioon varojen arvostamisesta verotuksessa annetun
lain (1142/2005) mukainen metsän keskimääräinen vuotuinen tuotto hehtaarilta
kerrottuna metsämaan pinta-alalla. Tästä määrästä vähennetään 10 % ja
metsätalouden korot.
Metsämaan sijaintikunta, pinta-ala (hehtaaria) ja metsätalouden korot:
Kunkin metsäalan kohdalle merkitään, onko se asiakkaan vai puolison.
Vähennyksiksi esitettävät menot
Mikäli asiakkaalla on sellaisia säännöllisiä menoja, jotka vaikuttavat hänen maksukykyynsä, esimerkiksi elatusmaksuja tai
asuntovelkaa, mainitaan ne eriteltyinä lomakkeen tässä kohdassa.
Elatusapu
Elatusapu
Muut menot
(harkinnanvaraisia):
Esim.
asuntolainan
korot,
yhtiövastike
tai
kiinteistön
hoitokulut
(mikäli
huoneistosta/kiinteistöstä saadaan
vuokratuloja)
Asiakkaalle voidaan varata asuntojärjestelyä varten kohtuullinen aika. Tänä aikana otetaan huomioon asumisesta aiheutuvat kohtuulliset
kustannukset, mikäli asiakkaan taloudellinen tilanne antaa siihen aihetta.
.
Vakuutan yllä olevat tiedot oikeiksi ja suostun tietojen tarkistamiseen eläkelaitoksilta ja verovirastolta.
Paikka ja aika
Tietojen antajan allekirjoitus
_____________________________________________________________________________
Lisätietoja:
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tulotietolomake on asiakkaan tai hänen edustajansa allekirjoituksella vahvistettava oikein tiedoin
täytetyksi.
Lomake on palautettava 14 vrk sisällä laitoshoidon alkamisesta.
Palautusosoite
Palvelukeskus Paakkilanhovi
Kirkkotie 17
86600 HAAPAVESI
TAI
Palvelukeskus Kotipiha
Keinontie 12
92500 RANTSILA