16. Glomerulopatija C3
Glomerulopa*ja C3 Nika Kojc 1 Tanja Kersnik Levart 2 1Ins%tute of Pathology, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia 2Department of Pediatric Nephrology, University Medical Centre, Ljubljana, Slovenia Strokovno srečanje nefrologov in revmatologov Slovenije, Portorož 28. – 29.11.2014 Glomerulopa*ja C3 – vsebina predavanja • MPGN – histomorfološki vzorec glomerulnih sprememb – bolezen? – e*opatogeneza – zgodovinska delitev – nova delitev • Glomerulopa.ja C3 – – – – – – – – opredelitev definicija e*opatogeneza delitev klinična slika diagnoza zdravljenje napoved • Naše izkušnje mem bran ski ANCA SLE IgA MPGN MPGN -‐ histomorfološki vzorec glomerularnih sprememb -‐ bolezen? Imunofluorescenca • Depozi. imunoglobulinov IgG in/ali IgM, IgA • Depozi. sestavin komplementa C3 in/ali C1 • prevladujoči depozi. C3? MPGN type I ETIOPATOGENEZA MPGN -‐ heterogena 1. Primarni MPGN 2. Sekundarni MPGN • okužbe (hepa**s C, B s krioglobulinemijo, TB, endokardi*s, abscesi, EBV, HIV) • avtoimunske sistemske bolezni (SLE, revmatoidni artri*s, Sjoegrenov sindrom) • limfoprolifera.vne bolezni • Trombo*čne mikroangiopa*je (TTP/HUS, an*fosfolipidni sindrom, srpastocelična anemija, radiacijski nefri*s, pos[ransplantacijska glomerulopa*ja, maligna hipertenzija) ZGODOVINSKA DELITEV MPGN Histomorfološki vzorec + lokacija depozitov – MPGN *p I – MPGN .p II – MPGN *p III • pod*p Burkholder • pod*p Anders Strife Temelji na lokaciji depozitov. Lokacija depozitov ne odraža patofizioloških mehanizmov, ki privedejo do nastanka MPGN MPGN tip I MPGN *p I MPGN tip III-A/S MPGN .p II ZGODOVINA Galle (1962): edinstvena lezija GBM Habib et al. (1975): Dense deposit disease: a variant of MPGN. Kidney Int. MPGN .p II LB-‐64/12 NOVA DELITEV MPGN HETEROGENA SLIKA Walker et al., Modern Pathology, 20; 605-‐16, 2007 Pa.ents No. Histomorphologic paWern 17 (25%) membranoprolifera.ve 30 (45%) mesangioprolifera.ve 12 (18%) crescen.c (>50% glomeruli with crescents) 8 (12%) acute prolifera.ve an exda.ve 2 unclassified IgG C3 Premiki • Tudi pri nekaterih bolnikih z MPGN *p I in III so v imunofluorescenci prisotni le depozi. komplementa C3 brez imunoglobulinov • Depozi. v EM so torej komplement in njegovi produk., ne pa Ig • Patogenetski mehanizem? Ig + C3 C3 MPGN C3 in Ig v IF Prevladujoč C3 v IF glomerulonefri*s, glomerulopa.ja C3 posredovan z imunskimi kompleksi ? Bolezen z gos.mi Glomerulonefri.s C3 intramembranskimi MPGN tip I in III depozi. (DDD) oz. MPGN tip II GLOMERULOPATIJA C3 GLOMERULOPATIJA C3 -‐ opredelitev • Skupno ime za bolezenski proces, pri katerem gre primarno za moteno regulacijo komplementa (ak.vacijo, odlaganje ali degradacijo) • Motnja na nivoju konvertaze C3 • Sistemska motnja • Odlage inak.viranih razgradnih sestavin komplementa • Klasifikacija temelji na IF: prevladujoči depozi. C3 • Interpretacija SM, IF, EM in klinična slika Pickering MC et al. Kidney Int 2013 GLOMERULOPATIJA C3 – definicija temelji na IF kriterijih C3++ IgG+- • Nova definicija -‐ cilj: zaje. čim več bolnikov z motnjo AP komplementa • dominantni depozi. C3: 2 ali več stopenj intenzivnejši kot kateri koli IgA, IgG, IgM ali C1q (zajame 88% MPGN II). • Zajame 30,5 % MPGN I in 39% MPGN III (90% različica A-‐S) Hou et al. Kidney Int. 2013 e*opatogeneza GLOMERULOPATIJA C3 – e.opatogeneza Motnja regulacije AP komplementa C3 GN aHUS • Motnja regulacije komplementa v plazmi – sistemsko • Osrednja je ak*vacija C3, C5 le posredno • Odlage C3 v mezangiju in steni • Motnja regulacije komplementa na površini-‐ endotelu glom. kapilar-‐ lokalno • Osrednja je ak*vacija C5 • Regulacija C3 je normalna • Ni odlag • tromboza Mutacije v is*h regulatornih beljakovinah, a na različnih mes*h GLOMERULOPATIJA C3 – klinična slika Klinična slika – raznolika LEDVICA • izolirana proteinurija • izolirana makroskopska/mikroskopska hematurija • proteinurija (nenefrotska – nefrotska) + hematurija • nefri*čni sindrom • nefrotski sindrom • nefrotsko nefri*čni sindrom • odpoved ledvic, arterijska hipertenzija PRIZADETOST DRUGIH ORGANOV Glomerulopa*ja C3 v ledvici? Ledvično telesce Mrežnica Gos* intramembranski depozi* Druze v Bruchovi membrani Maščevje Sindrom pridobljene parcialne lipodistrofije GLOMERULOPATIJA C3 – diagnos.čni pristop k bolniku Anamneza Klinična slika Ledvična biopsija Laboratorijski izvidi • komplement: ê C3, êAP50, éC5-‐9 li*čni komplex-‐p,u, lahko êFH, FI, FB, MCP • pro*telesa pro* komponentam komplementa; an* FH, C3NeF • sistemski tes* (ANA, ENA, an* DNA, aCl, an* beta GPI, LA, ANCA, an* C1q,…) • elektroforeza proteinov seruma (bolezen lahkih verig) • molekularno genetska diagnos*ka GLOMERULOPATIJA C3 – diferencialna diagnoza Prak*čno vsi akutni GN s klinično sliko nefrostko, nefri*čnega sindroma • IgA nefropa*ja • Lupusni nefri*s • Fibrilarni GN • Vaskuli*si • Pos*nfekcijski GN • Drugi • …… GLOMERULOPATIJA C3 – zdravljenje ni splošno spreje*h priporočil Splošni ukrepi • Blokada renin-‐angiotenzinskega sistema (ACE, ARB) • Zdravljenje dislipidemije • Zdravljenje arterijske hipertenzije Specifični ukrepi • Infuzija sveže zmrznjene plazme, plazmafereza • Eculizumab • Rituximab • Zdravljenje monoklonalne gamopa*je (če prisotna) • Imunosuprsivi (KS, cikofosfamid, tacrolimus BLAGA KLINIČNA SLIKA (hematurija, proteinurija <0,5g, normalna ledvična funkcija) – Splošni ukrepi – Sledenje – Specifični ukrepi, le ob poslabšanju klinične slike SREDNJE HUDA KLINIČNA SLIKA (nefrotski, nefri*čni sindrom, ledvična odpoved (vendar ne hitro napredujoč GN) – terapija zavisi od e*ologije, če poznana – BOLEZEN zaradi Pt (an* FH, C3NeF): PE, riruximab, eculizumab (pri bolnikih s éC6-‐9 li*čni komplex) – BOLEZEN zaradi genetskega pomanjkanja faktorjev komplementa (npr. FH): infuzija sveže zmrznjene plazme – BOLEZEN zaradi ak*vacijskih mutacij v C3: PE – E*ologija ni jasna: poiskus infuzije sveže zmrznjene plazme – BOLNIKI Z MONOKLONALNO GAMOPATIJO – e*ološka th HITRO NAPREDUJOČ GN: KS + CIKLOFOSFAMIF/MMF +/-‐ PE, e*ološko GLOMERULOPATIJA C3 – napoved • C3 glomerulonefri*s ima boljšo napoved kot DDD • C3 glomerulopa*ja – možni izidi: – – – – Spontana remisija Minimalna proteinurija z normalno ledvično funkcijo dolgo časa Hud nefrotski, nefri*čni sindrom s počasnim napredovanjem v KLB Hitro napredujoč GN – KLO (po 28m C3GN 23%, DD 47% (Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:46)) • Napovedni dejavniki: – ledvična funkcija ob diagnozi – proteinurija – AH C3 GLOMERULOPATIJA – naše izkušnje 8 bolnikov s C3 GLOMERULOPATIJO med 175 otroci, ki so imeli LB od 2004 – 2014, 4,5 % incidenca C3 glomerulopa*je med LB GC3 HVALA ZA POZORNOST! C1q IgA ANCA AntiGBM SLE GN Membranski GN C3
© Copyright 2024