1
KULJETUSPALVELUHAKEMUS
Hakemus on saapunut ______________
Kuljetuspalvelumatkoja ei saa käyttää terveyskeskus- tai sairaalakäynteihin, jotka
ovat korvattavissa sairausvakuutuslain nojalla.
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi)
Puhelinnumero
Henkilötunnus
Lähiosoite
Postinumero ja postitoimipaikka
Sähköpostiosoite
HAEN KULJETUSPALVELUA
Alla on viisi vaihtoehtoa, joista Teidän tulee valita sopivin:
Kahdeksan (8) kuljetuspalvelumatkaa oman kaupunginosani alueella. Matkan tulee
tapahtua kaupunginosani sisällä (Hauho, Kanta-Hämeenlinna, Kalvola, Lammi, Renko tai
Tuulos)
Neljä (4) kuljetuspalvelumatkaa oman kaupunginosani alueella. Vaihtoehtoisesti matka
voi suuntautua lisäksi yhteen valitsemaani kaupunginosaan. Alleviivatkaa valintanne:
Hauho, Kalvola, Lammi, Renko, Tuulos tai Hämeenlinnan keskusta.
Neljä (4) matkaa Ydin-Hämeen alueella (Lammi, Tuulos, Hauho)
Neljä (4) matkaa harkinnan mukaan, mikäli tarkoituksenmukainen asiointipaikka on
naapurikunnassa
Kahdeksantoista (18) matkaa 15 % sotainvalideille, SHL:n mukainen kuljetuspalvelu.
Kortti voimassa Hämeenlinnan kaupungin alueella. Sotainvalidilta ei vaadita
tuloselvitystä eikä terveydenhuoltohlö:n lausuntoa hakemuksen liitteeksi.
HAEN KULJETUSAPUA SEURAAVIIN MATKOIHIN
asioiminen ja virkistys
opiskelu
työ
Oletteko saaneet aikaisemmin kuljetuspalvelua? Minkälaista?
LIITTEET: Kuljetuspalvelut voidaan myöntää vasta sitten, kun hakemus on
asianmukaisesti täytetty ja tarvittavat liitteet (2 kpl) ovat hakemuksen mukana.
kuljetuspalvelua haettaessa on mukaan liitettävä terveydenhuoltohenkilön lausunto, josta ilmenee ne vaikeudet, joita hakijalla on
liikkumisessa.
tuloselvityskaavake (sosiaalihuoltolain mukaisessa kuljetuspalvelussa
selvitetään hakijan tulot) (Eläkkeensaajan hoitotukea ei huomioida.)
Tulorajat 2015
henkilöluku:
1
2
3
tuloraja:
1250 €
2187 €
3020 €
16.09.2015/SS
2
APUVÄLINEET
Apuväline, joka Teillä on säännöllisesi mukana liikkuessanne kodin ulkopuolella
rollaattori tai
kävelyteline,
kokoontaitettava
ei apuvälineitä
keppi
kyynärsauvat
rollaattori tai
kävelyteline, ei
kokoontaitettava
sähkömopo
pyörätuoli,
kokoontaitettava
pyörätuoli, ei
kokoontaitettava
sähköpyörätuoli
valkoinen keppi
happirikastin
opaskoira
muu mikä
KOMMUNIKOINTI
Onko jotakin erityistä huomioitavaa liittyen matkan tilaamiseen tai matkan aikana tapahtuvaan
yhteydenpitoon, esim:
puhevamma
näkövamma
kehitysvamma
muu mikä
kuulovamma
muistamattomuus
ELINOLOSUHTEITA, ASUMISTA JA LIIKKUMISTA KOSKEVAT TIEDOT
Koti
asun yksin
asun puolison kanssa
asun jonkun muun kanssa
Palveluasuminen
Kyllä, missä
Laitos
Kyllä, missä
Kuvailkaa minkälaisia vaikeuksia Teillä on liikkumisessa kodin ulkopuolella?
Kuinka pitkän matkan pystytte kävelemään ulkona?
Kesällä ___________ metriä.
Talvella ___________ metriä.
OMAN AUTON SEKÄ JULKISTEN LIIKENNEVÄLINEIDEN KÄYTTÖ
taloudessa on auto
taloudessa ei ole
käytössä
autoa käytössä
Olen selvittänyt, että voin käyttää palvelulinjoja tai muuta julkista liikennettä hyväkseni
(reitit, aikataulut ja esteettömyys), voin käyttää jotakin seuraavista:
linja-auto
16.09.2015/SS
Palvelulinja
Kyläpussi
Palvelulinja
Seiska
saattajan
kanssa
3
en voi käyttää palvelulinjoja tai muuta julkista liikennettä, miksi en voi käyttää:
Kuinka pitkä matka asunnostanne on linja-autopysäkille?
Kuinka pitkä matka asunnostanne on lähimpään kauppaan?
KULJETUSPALVELUIDEN KÄYTTÖ
Mikä kulkuneuvo on vamman tai sairauden vuoksi välttämätön
henkilöautotaksi
invataksi
muu, mikä
Tarvitsetteko taksinkuljettajan antamaa apua lähtö- ja määränpaikassa?
kyllä toisinaan, milloin
en
Minkälaista apua tarvitsette?
kyllä aina
Onko Teillä todettu vamma, sairaus tai allergia, joka on otettava huomioon kuljetusta
toteutettaessa, mikä?
VARALLISUUS, SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISET KULJETUSPALVELUT
Onko teillä varallisuutta, esim. talletuksia, osakkeita, sijoitusasuntoja tai kesämökki.
Varallisuutena ei oteta huomioon asiakkaan omassa käytössä olevaa asiakkaan tarpeiden
mukaista kohtuullista asuntoa.
alle 20 000 €
yli 20 000 €
HAKIJAN / HUOLTAJAN ALLEKIRJOITUS
Vakuutan tällä lomakkeella antamani tiedot oikeiksi. Suostun tarvittavien tietojen
hankkimiseen muilta viranomaisilta
Paikka ja päivämäärä
Allekirjoitus ja nimenselvennys
HAKEMUKSEN TOIMITTAMINEN
Sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalveluhakemukset palautetaan osoitteeseen:
Hämeenlinnan kaupunki / Asiakasohjausyksikkö/Kuljetuspalvelut
PL 84, 13101 Hämeenlinna
LISÄTIETOJA
Ikäihmisten alueelliset palveluohjaajat ovat tavoitettavissa puhelimitse arkisin
klo 10.00 – 11.00 seuraavasti:
16.09.2015/SS
4
Alue 1, puh. 03 621 5105: Linnanniemi, Keskikaupunki, Asemanseutu, Kantola
Alue 2, puh. 03 621 5106: Myllymäki, Nuppola, Kankaantausta, Virveli, Hattelmala,
Miemala, Kirstula, Pikku-Parola, Viisari, Ojoinen-Puistomäki, Kauriala
Alue 3, puh. 03 621 5107: Renko, Kalvola, Vuorentaka, Hirsimäki, Nummi-Voutila, Jukola,
Luolaja, Loimalahti
Alue 4, puh. 03 621 5108: Sairio, Papinniitty, Hätilä, Idänpää, Katinen, Kukostensyrjä,
Paavolankulma, Velssi-Kankainen, Katuma, Käikälä, Harviala, Paikkala, Äikäälä
Alue 5, puh. 03 621 5109: Lammi, Tuulos, Hauho
Tulosta lomake
16.09.2015/SS
Tyhjennä lomake