1 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus on saapunut ______________ Kuljetuspalvelumatkoja ei saa käyttää terveyskeskus- tai sairaalakäynteihin, jotka ovat korvattavissa sairausvakuutuslain nojalla. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi) Puhelinnumero Henkilötunnus Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka Sähköpostiosoite HAEN KULJETUSPALVELUA Alla on viisi vaihtoehtoa, joista Teidän tulee valita sopivin: Kahdeksan (8) kuljetuspalvelumatkaa oman kaupunginosani alueella. Matkan tulee tapahtua kaupunginosani sisällä (Hauho, Kanta-Hämeenlinna, Kalvola, Lammi, Renko tai Tuulos) Neljä (4) kuljetuspalvelumatkaa oman kaupunginosani alueella. Vaihtoehtoisesti matka voi suuntautua lisäksi yhteen valitsemaani kaupunginosaan. Alleviivatkaa valintanne: Hauho, Kalvola, Lammi, Renko, Tuulos tai Hämeenlinnan keskusta. Neljä (4) matkaa Ydin-Hämeen alueella (Lammi, Tuulos, Hauho) Neljä (4) matkaa harkinnan mukaan, mikäli tarkoituksenmukainen asiointipaikka on naapurikunnassa Kahdeksantoista (18) matkaa 15 % sotainvalideille, SHL:n mukainen kuljetuspalvelu. Kortti voimassa Hämeenlinnan kaupungin alueella. Sotainvalidilta ei vaadita tuloselvitystä eikä terveydenhuoltohlö:n lausuntoa hakemuksen liitteeksi. HAEN KULJETUSAPUA SEURAAVIIN MATKOIHIN asioiminen ja virkistys opiskelu työ Oletteko saaneet aikaisemmin kuljetuspalvelua? Minkälaista? LIITTEET: Kuljetuspalvelut voidaan myöntää vasta sitten, kun hakemus on asianmukaisesti täytetty ja tarvittavat liitteet (2 kpl) ovat hakemuksen mukana. kuljetuspalvelua haettaessa on mukaan liitettävä terveydenhuoltohenkilön lausunto, josta ilmenee ne vaikeudet, joita hakijalla on liikkumisessa. tuloselvityskaavake (sosiaalihuoltolain mukaisessa kuljetuspalvelussa selvitetään hakijan tulot) (Eläkkeensaajan hoitotukea ei huomioida.) Tulorajat 2015 henkilöluku: 1 2 3 tuloraja: 1250 € 2187 € 3020 € 16.09.2015/SS 2 APUVÄLINEET Apuväline, joka Teillä on säännöllisesi mukana liikkuessanne kodin ulkopuolella rollaattori tai kävelyteline, kokoontaitettava ei apuvälineitä keppi kyynärsauvat rollaattori tai kävelyteline, ei kokoontaitettava sähkömopo pyörätuoli, kokoontaitettava pyörätuoli, ei kokoontaitettava sähköpyörätuoli valkoinen keppi happirikastin opaskoira muu mikä KOMMUNIKOINTI Onko jotakin erityistä huomioitavaa liittyen matkan tilaamiseen tai matkan aikana tapahtuvaan yhteydenpitoon, esim: puhevamma näkövamma kehitysvamma muu mikä kuulovamma muistamattomuus ELINOLOSUHTEITA, ASUMISTA JA LIIKKUMISTA KOSKEVAT TIEDOT Koti asun yksin asun puolison kanssa asun jonkun muun kanssa Palveluasuminen Kyllä, missä Laitos Kyllä, missä Kuvailkaa minkälaisia vaikeuksia Teillä on liikkumisessa kodin ulkopuolella? Kuinka pitkän matkan pystytte kävelemään ulkona? Kesällä ___________ metriä. Talvella ___________ metriä. OMAN AUTON SEKÄ JULKISTEN LIIKENNEVÄLINEIDEN KÄYTTÖ taloudessa on auto taloudessa ei ole käytössä autoa käytössä Olen selvittänyt, että voin käyttää palvelulinjoja tai muuta julkista liikennettä hyväkseni (reitit, aikataulut ja esteettömyys), voin käyttää jotakin seuraavista: linja-auto 16.09.2015/SS Palvelulinja Kyläpussi Palvelulinja Seiska saattajan kanssa 3 en voi käyttää palvelulinjoja tai muuta julkista liikennettä, miksi en voi käyttää: Kuinka pitkä matka asunnostanne on linja-autopysäkille? Kuinka pitkä matka asunnostanne on lähimpään kauppaan? KULJETUSPALVELUIDEN KÄYTTÖ Mikä kulkuneuvo on vamman tai sairauden vuoksi välttämätön henkilöautotaksi invataksi muu, mikä Tarvitsetteko taksinkuljettajan antamaa apua lähtö- ja määränpaikassa? kyllä toisinaan, milloin en Minkälaista apua tarvitsette? kyllä aina Onko Teillä todettu vamma, sairaus tai allergia, joka on otettava huomioon kuljetusta toteutettaessa, mikä? VARALLISUUS, SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISET KULJETUSPALVELUT Onko teillä varallisuutta, esim. talletuksia, osakkeita, sijoitusasuntoja tai kesämökki. Varallisuutena ei oteta huomioon asiakkaan omassa käytössä olevaa asiakkaan tarpeiden mukaista kohtuullista asuntoa. alle 20 000 € yli 20 000 € HAKIJAN / HUOLTAJAN ALLEKIRJOITUS Vakuutan tällä lomakkeella antamani tiedot oikeiksi. Suostun tarvittavien tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta Paikka ja päivämäärä Allekirjoitus ja nimenselvennys HAKEMUKSEN TOIMITTAMINEN Sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalveluhakemukset palautetaan osoitteeseen: Hämeenlinnan kaupunki / Asiakasohjausyksikkö/Kuljetuspalvelut PL 84, 13101 Hämeenlinna LISÄTIETOJA Ikäihmisten alueelliset palveluohjaajat ovat tavoitettavissa puhelimitse arkisin klo 10.00 – 11.00 seuraavasti: 16.09.2015/SS 4 Alue 1, puh. 03 621 5105: Linnanniemi, Keskikaupunki, Asemanseutu, Kantola Alue 2, puh. 03 621 5106: Myllymäki, Nuppola, Kankaantausta, Virveli, Hattelmala, Miemala, Kirstula, Pikku-Parola, Viisari, Ojoinen-Puistomäki, Kauriala Alue 3, puh. 03 621 5107: Renko, Kalvola, Vuorentaka, Hirsimäki, Nummi-Voutila, Jukola, Luolaja, Loimalahti Alue 4, puh. 03 621 5108: Sairio, Papinniitty, Hätilä, Idänpää, Katinen, Kukostensyrjä, Paavolankulma, Velssi-Kankainen, Katuma, Käikälä, Harviala, Paikkala, Äikäälä Alue 5, puh. 03 621 5109: Lammi, Tuulos, Hauho Tulosta lomake 16.09.2015/SS Tyhjennä lomake
© Copyright 2024