HAKEMUS IKÄIHMISTEN PÄIVÄTOIMINTAAN Hakemus saapunut: _______________________ PÄIVÄTOIMINNAN TAVOITTEENA on antaa asiakkaillemme vaihtelua, virkistystä ja turvallisuutta arkipäivän elämään, tukea kotona selviytymistä ja omaishoitajan jaksamista. Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi) HAKIJAN HENKILÖ- Henkilötunnus: Katuosoite: TIEDOT Postinumero ja -toimipaikka: Puhelinnumero: Lähiomainen (sukulaisuussuhde mainittava): LÄHIOMAISEN Nimi YHTEYSTIEDOT Yhteystiedot LASKUTUSOSOITE, MIKÄLI EI HAKIJA ITSE Nimi Yhteystiedot MITEN PÄIVÄTOIMINTA TUKISI KOTONA Puutteelliset peseytymismahdollisuudet, perustelut kylvetyspalvelun tarpeellisuudelle: SELVIYTY- Toimintakyvyn vahvistaminen Virkistystoiminta ja seura Muu, mitä? MISTÄ? Omaishoitajan jaksamisen tukena Kuulonäkövamma kuulovamma TAVOITTEET PÄIVÄTOIMINNALLE 1-3 kpl Sos.-/terv.huollon ammattihlö täyttää KIINNOSTUKSEN KOHTEET TOIVE PÄIVÄTOIMINTA PAIKASTA Lista päivätoimintayksiköistä hakemuksen lopussa. Tarvitsetteko saattajan apua siirtyäksenne kodistanne autoon? Kyllä En PERUSSAIRAUDET JA TOIMINTAKYKY MMSE-pisteeet, jos tiedossa milloin tehty: Diagnoosi, jos etenevä muistisairaus milloin tehty: APUVÄLINEET Päivätoimintapäivänä otettava lääkitys ja kellonaika: LÄÄKITYS Lääkelista: RUOKAVALIO JA RUOKA-AINEALLERGIAT Saatteko jotain seuraavista palveluista? SAAMANNE PALVELUT Ateriapalvelu Kotihoito tai kotisairaanhoito Omahoitajan tai sairaanhoitajan nimi ja puhelinnumero (pakollinen tieto) Intervalli- tai lyhytaikaishoito, missä? Turvapuhelinpalvelu Muuta, mitä? MUUTA HUOMIOITAVAA SUOSTUMUS Suostun siihen, että tällä lomakkeella olevia ja siihen liittyviä tarpeellisia tietojani saadaan käyttää hakemustani käsittelevässä yhteistyöryhmässä. Kyllä Ei Asiakkaan allekirjoitus ALLEKIRJOITUS Paikka ja päiväys: Allekirjoitus ja nimenselvennys LOMAKKEEN TÄYTTÄJÄ Tämän lomakkeen täyttäjä, jos joku muu kuin asiakas: Nimi: Yhteystiedot: LOMAKKEEN PALAUTUS Hämeenlinnan kaupunki Kastelli / Ikäihmisten asiakasohjausyksikkö (Asiaa hoitavan työntekijän nimi) PL 84, 13101 Hämeenlinna LISÄTIEDOT Alue 1, Puh. 03 621 5105 Oman alueenne palveluohjaaja, puhelinaika ark. klo 10-11 Alue 2, Puh. 03 621 5106 Myllymäki, Nuppola, Kankaantausta, Virveli, Hattelmala, Miemala, Kirstula, Pikku-Parola, Viisari, Ojoinen-Puistomäki, Kauriala Alue 3, Puh. 03 621 5107 Jukola, Luolaja, Loimalahti Linnanniemi, Keskikaupunki, Asemanseutu, Kantola Renko, Kalvola, Vuorentaka, Hirsimäki, Nummi-Voutila, Alue 4, Puh. 03 621 5108 Sairio, Papinniitty, Hätilä, Idänpää, Katinen, Kukostensyrjä, Paavolankulma, Velssi-Kankainen, Katuma, Käikälä, Harviala, Paikkala, Äikäälä Alue 5, Puh. 03 621 5109 ASIAKASOHJAUS TÄYTTÄÄ Lammi, Tuulos, Hauho Hakija on saanut paikan: Asiakas aloittanut päivätoiminnassa: PÄIVÄTOIMINTAKESKUKSET: VOUTILAKESKUS Pollentie 35 13500 Hämeenlinna KALVOLAN PÄIVÄTOIMINTA Iittalantie 404, 14500 Iittala LAMMIN PÄIVÄTOIMINTAKESKUS Evontie 33, 16900 Lammi HAUHON PÄIVÄTOIMINTA Kurrenkuja, 14700 Hauho HOIVIA OY / PÄIVÄKESKUS OLOKOLO Turuntie 13, 13130 Hämeelinna ERITYISASUNTOSÄÄTIÖN PÄIVÄKESKUS PÄIVÄNKAARI Päivärinteenkatu 6, 13210 Hämeenlinna Tulosta lomake Tyhjennä lomake Lomake päivitetty 11.09.2015 -SS-
© Copyright 2024