TULAREMIA – vaikea diagnosoida, hidas hoitaa

Myyräkuume ja tularemia
16.10.2015
Elina Saarela
Myyräkuume
• Puumala-viruksen aiheuttama zoonoosi
• Kantajina metsämyyrät
– Myyräkanta vaikuttaa esiintyvyyteen
• Hengitystietartunta eritteistä
• Ei tartu ihmisestä toiseen
• Tavallinen tauti
– 1000 - 3000 varmistettua tapausta vuosittain
– Seroprevalenssi 5%, Itä-Suomessa ad 11%
Oireet ja löydökset
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kuume
Päänsärky
Selkäkipu
Vatsakipu
Pahoinvointi/oksentelu
Lihasten särky
Oliguria (< 400 ml/vrk)
Polyuria (>2000 ml/vrk)
Näköhäiriöt
Petekkiat
Ripuli
98-100%
62-90%
54-82%
43-67%
58-84%
27-69%
54-70%
97%
12-36%
1-12%
12-20%
Laboratoriolöydökset
• Proteinuria
• Hematuria
• Suurentunut kreatiniini
94-100%
58-87%
86-96%
– Yl 3-7 pv oireiden alusta
•
•
•
•
•
Trombosytopenia
Suurentunut CRP
Suurentuneet maksaentsyymit
Hypoalbuminemia/hypoproteinemia
Leukosytoosi >10,0 x 10 9/l
75%
52-60%
41-60%
24-64%
23-57%
Diagnostiikka
• KLIININEN KUVA
– anamneesi
– oireet
– löydökset
• Varmistetaan aina vasta-ainetutkimuksellla
– 6 vrk oireiden alusta viimeistään positiiviset
• erotusdg: septiset infektiot, glomerulonefriitit …
Hoito
• Oireenmukaista
• Nestehoito
• Kipulääkitys
– Parasetamoli
– Ei tulehduskipulääkkeitä
Hoito
• Lievät avoterveydenhuollossa tai tk-vuodeos:lla
• Melko herkästi sairaalaan
–
–
–
–
–
Alentunut yleistila
Kuivuminen
Nesteretentio
Munuaisten vajaatoiminta (krea >150), oliguria
Epävarma diagnoosi
• N. 5%:lle sairaalahoitoon joutuneista
dialyysihoitoa
Ennuste
• Kuolleisuus alhainen
– Alle 0,1%
• Pitkäaikaisennuste hyvä
– Potilaat toipuvat yleensä täysin
– Väsymys voi kestää viikkoja akuutin taudin jälkeen
• Elinikäinen immuniteetti
Myyräkuume pähkinänkuoressa
• kuume, päänsärky, selkäsärky
• protein- ja hematuria, trombopenia
• virustauti, ei spesifiä hoitoa
– hyväennusteinen
• nestetasapaino
– oliguria/polyuria
– ei tulehduskipulääkkeitä
• diagnoosin varmistus vasta-aineilla
Jänisrutto eli tularemia
• Pohjoisen pallonpuoliskon lauhkealla
vyöhykkeellä esiintyvä kuumetauti
• Zoonoosi
– myyrien, hiirien, jänisten tauti
• Tarttuu
– Suoraan
• ehjän tai rikkinäisen ihon tai limakalvon läpi
• hengitysteitse
– Hyönteisten välityksellä
• Hyttyset, mäkärät
Tapaukset painottuvat loppukesään
• Esiintyvyys vaihtelee vuosittain
• Esiintyvyydessä suuria alueellisia vaihteluita
Francisella tularensis
• 2 alatyyppiä
– tularensis (tyyppi A) Pohjois-Amerikassa
• virulentimpi
– holarctica (tyyppi B) Suomessa ja Skandinaviassa
• Patogeneesille tyypillistä nopea
intrasellulaarinen jakautuminen -> korkeat
”bakteeripitoisuudet”, fagosyyttien
kertyminen ja kudosnekroosi
• Infektiivinen annos pieni
– ad 10 bakteeria
Taudinkuva
• Itämisaika 3-5 vrk
– 1-14 vrk
• akuutti alku
– kuume, vilunväristykset, päänsärky, huonovointisuus
• Muutoin riippuu tartuntareitistä
• Ulseroglandulaarinen tavallisin
– Tartuntapaikassa pieni paukama -> kraaterimaiseksi
– Imusolmukesuurentumat muutama pv kuumeen
nousun jälkeen
Taudinkuva
• Aina pistopaikkaa tms ei löydy, mutta rauhaset
ovat suurentuneet -> glandulaarinen muoto
• Jos tartunta silmän sidekalvon kautta ->
konjunktiviitti, silmä on kipeä, valonarka,
vetistävä ja korvanedusrauhaset suurentuvat
• Kontaminoituneen ruoan tai veden myötä ->
ulseratiivinen stomatiitti ja faryngiitti,
toispuoleinen kaulan imusolmukesuurentuma
Taudinkuva
• Bakteeriaerosolin hengittäminen ->
keuhkotularemia
– keuhkokuumeen tapaiset oireet: yskää, rintakipua,
kohonnut hengitystaajuus
– Tai pelkät yleisoireet vaikkapa pahoinvointi kuumeen
lisäksi
– Amerikkalaisen A-tyypin aiheuttama taudinkuva on
huomattavasti rajumpi ja voi edelleen olla fataali
– Radiologiset löydökset vaihtelevia
• Adenopatiaa, infiltraatteja
Diagnostiikka
• Tavallisimmin tularemia diagnosoidaan vastaainemäärityksellä
• Vasta-aineiden kehittyminen kestää pari viikkoa
• Suositellaan kahta näytettä
– 0 ja 3 vkoa
• 4-kertainen nousu on diagnostinen
• Jos oireiden alusta pidempi aika voidaan yksittäisen
näytteen arvoa yli 160 pitää varmistavana
• Vasta-aineet säilyvät koholla jopa vuosien ajan
– 23/53:lla tiitteri 20 tai yli 25 vuoden kuluttua
Diagnostiikka
• Joskus käytetään bakteeriviljelyä
• Edeltävästi ehdottomasti yhteys
vastaanottavaan laboratorioon
– Biosafety level 3
– Näytteenotto ja lähettämisohjeet
– Viljelyolosuhteiden optimointi
– Henkilöstön turvallisuuden takaaminen
• Myös PCR-menetelmä on käytössä
Laboratorioparametrit
• Muutokset ovat usein vähäisiä
– Valkosolujen kokonaismäärä on yl. Normaali
– Maksa-arvot voivat nousta
– Lasko nousee usein 30-50 tasolle
– Anemiaa esiintyy
• Suomalaisessa aineistossa CRP:n huippuarvo
oli keskimäärin 53
Hoito
• Fluorokinoloni
– Suun kautta
– Eläinkokeissa relapseja 5 vrk:n jälkeen, mutta ei
enää 10 vrk:n jälkeen
– Yleensä siprofloksasiini 500mg x2 10-14 vrk:n ajan
– Resistenssiongelmaa ei ole
• Doksisykliini
– 14 vrk, koska bakteriostaattinen
• Aminoglykosidi
– Tobramysiini, gentamysiini, netilmysiini
Tularemia EI hoidu
• Betalaktaamilla
– penisilliinit
– kefalosporiinit
• Klindamysiinillä
• Sulfa-trimetopriimillä
Komplikaatiot
• Myöhäinen hoidon aloitus huonontaa
hoitotuloksia !
• Tyypillisin ongelma on pitkään erittävä
imusolmukesuurentuma
• B-tyypilläkin voi esiintyä sepsistä ja meningiittiä
• rajuimmat monielinvauriot, endokardiitit ym liittyvät
amerikkalaiseen alatyyppiin A
• Erilaiset ihoreaktiot tavallisia
– ad 20%
– Erythema nodosum, erythema multiforme
Tiiviisti tularemiasta
• Muista epäillä tularemiaa, varsinkin
luonnossaliikkujilla
• Monimuotoinen taudinkuva
• Aina ei ole primaarileesiota
• Hoidon aloitus herkästi
• Riittävän pitkä hoito
• Diagnoosin varmistus