Kirkkonummen kunta Toimeentulotuen jatkohakemus Sosiaalipalvelut Ervastintie 2, 2. krs 02400 KIRKKONUMMI Puh. 09 29671 Hakemuksen käsittelyaika on 7 työpäivää. Puutteellinen hakemus viivästyttää käsittelyä. Saapunut: ________________________________________ Hakemus toimeentulotukeen ajalle Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea? Hakijan sukunimi ja etunimet Puolison sukunimi ja etunimet Hakijan henkilötunnus Puolison henkilötunnus Osoite Osoite Hakijan puh.numero Puolison puh.numero Hakijan pankki ja pankkitili IBAN-muodossa Pankkitilini on muuttunut Puolison pankki ja pankkitili IBAN-muodossa Pankkitilini on muuttunut Maahanmuuttajan oleskelulupa/status EU-rekisteröintitodistus Maahanmuuttajan oleskelulupa/status EU-rekisteröintitodistus Oleskeluluvan voimassaoloaika Hakijan elämäntilanne Puolison elämäntilanne Työtön, työttömyys alkanut Opiskelija, opiskelu alkanut ______________________________ Työssä Oleskeluluvan voimassaoloaika ______________________________ Yrittäjä Eläkkeellä Aktivointisuunnitelma tehty Ei Kyllä, milloin? ____________ Muu Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle/-ohjaajalle Ei Kyllä Työtön, työttömyys alkanut ______________________________ Työssä Opiskelija, opiskelu alkanut ______________________________ Yrittäjä Aktivointisuunnitelma tehty Ei Kyllä, milloin? ____________ Eläkkeellä Muu Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle/-ohjaajalle Ei Kyllä Onko elämäntilanteessanne/perhekokoonpanossanne tapahtunut muutoksia edellisen toimeentulotukipäätöksen jälkeen? Halutessanne jatkakaa lisätietoja kohtaan sivulla 2. Ei Kyllä, mitä? TULOT (tositteet liitteenä) Hakija €/kk (netto) Puoliso €/kk (netto) MENOT (tositteet liitteenä) Hakija €/kk Ansiotulo Asumismenot/vuokra Kansaneläke Sähkö Takuueläke Terveydenhuolto Työeläke Työmatkat Muut eläkkeet Opiskelumatkat Työttömyysturva Kotivakuutus Soviteltu päiväraha Muut menot, mitkä? Puoliso €/kk Sairausvakuutuspäiväraha Äitiys- tai vanhempainraha Lasten kotihoidontuki Lapsilisä Elatusapu/elatustuki Opintotuet ja -laina Asumistuki Säästöt ja muut tulot, mitkä? Allekirjoituksellani vakuutan kaikki tässä hakemuksessa antamani tiedot oikeiksi ja sitoudun ilmoittamaan välittömästi sosiaalitoimeen taloudellisessa asemassani ja perhesuhteissani tapahtuneet / tapahtuvat muutokset. Paikka ja aika __________________________________ Allekirjoitus __________________________________________________________ Asianne käsittelyn nopeuttamiseksi täyttäkää hakemus huolellisesti. Hakemus liitteineen toimitetaan sosiaalitoimistoon. Hakemuksenne voidaan hylätä, mikäli kaikkia tarvittavia liitteitä ei ole esitetty. Tietojanne rekisteröidään sosiaaliviraston asiakastietojärjestelmään. Seloste siitä minkälaisia tietoja rekisterissä pidetään, on nähtävissä asiakastyön toimipisteissä. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2000/812, 20 § ja 21 §). Käännä  Vireillä olevat ratkaisemattomat etuudet Milloin haettu Mistä haettu Eläke Ansiosidonnainen päiväraha / työttömyyspäiväraha Sairausvakuutuspäiväraha Asumistuki Opintoraha ja asumislisä Opintolaina Palkkaturva Muu (esim. vakuutusyhtiön korvaus tms.) Mikä? Lisätietoja _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Hakemuksen liitteinä tulee esittää hakijan ja samassa taloudessa asuvien osalta: □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Pankin viralliset tiliotteet hakijan ja perheenjäsenten kaikista pankkitileistä vähintään 1 kk:n ajalta. Tiliotteet toimitetaan kuukauden mittaisena (esim. 1.9.-30.9.2015) ja katkeamattomasti, eli jos edellinen tiliote on päättynyt 15.9. on seuraavan tiliotteen jatkuttava 16.9. alkaen. Tositteet kaikista nettotuloista: palkkalaskelmat, eläke, Kelan päivärahat, työttömyysturvaetuudet, kotihoidon tuki, elatusapu ja -tuki, opintoraha, vuokratulo, vakuutusyhtiön korvaus, omaishoidontuki tai muu etuus ja tilillepanot. Kuitit viimeksi maksetuista asumiskustannuksista: esim. vuokra, vastike, sähkö, vesi, polttopuut, jätehuolto, kotivakuutus (liitteeksi vakuutuskirja), mahdolliset asuntolainan korot (laskut on liitteinä esitettävä kokonaisuudessaan). Tositteet mahdollisista julkisen terveydenhuollon menoista: lääkkeistä reseptit sekä apteekin kuitit ja muut julkisen terveydenhuollon laskut. Viimeisin verotuspäätös on toimitettava viimeistään joulukuun hakemukseen. Tositteet omaisuudesta, säästöistä ja sijoituksista. Muut tositteet ja seikat, jotka selventävät taloudellista tilannettanne, esim. työn / koulutuksen / sairausloman alkaminen, jatkuminen tai päättyminen, perhesuhteiden muutos. Opiskelijalta erillinen olosuhdeselvityslomake. Työttömältä työnhakijan perustiedot; työvoimapoliittinen lausunto ja mahdollinen työnhakusuunnitelma. Yrittäjältä erillinen selvitys yrityksestä saatavasta tulosta. Jos hakemuksessa ei ole tarvittavia liitteitä, teemme lisäselvityspyynnön, joka viivästyttää hakemuksen käsittelyä. Ellemme saa pyydettyjä liitteitä määräaikaan mennessä, hakemuksesta tehdään kielteinen päätös. Ensisijaisten etuuksien vireilläolo tarkistetaan tai asiakasta ohjataan laittamaan etuudet vireille. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2000/812, 20 § ja 21 §). Väärien tai harhaanjohtavien tietojen antaminen on rangaistava teko. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin (Laki toimeentulotuesta, 20 §).