1. No category

Valikko
Lähettävä laitos/yksikkö ja osoite
LÄHETE
B1
Päivämäärä
Vastaanottavan sairaalan tai poliklinikan nimi ja osoite
Lähetteen saapumispäivä
Lähettävän lääkärin kiireellisyysluokitus
Päivystys
1–7 pv
8–30 pv
Yli 30 pv
Henkilötunnus – Potilaan suku- ja etunimet (myös entiset)
TÄYTETTÄVÄ KIRJOITUSKONEELLA TAI TEKSTATEN, MYÖS KÄÄNTÖPUOLI ON TÄYTETTÄVÄ
Erikoisala, jolle lähetetään
Ammatti (myös entinen)
Potilaan lähiosoite
Puhelin, kotiin
Postinumero
työhön
Postitoimipaikka
Kotikunta
Työssäkäynti
Käy työssä
Työtön
Työkyvytön
Eläkeläinen
Diagnoosi tai pääasiallinen oire
1. Esitiedot 2. Nykyinen sairaus 3. Tutkimukset ja annettu hoito (myös lääkkeet ja kirjoitetut sairauslomat)
4. Lähettämisen syy
Puh. (09) 829 4600
PRINTEL OY
6481-Z .: 02
Jälkipainos kielletään
Lähettävä lääkäri tarvitsee loppulausunnon
Lähettävä lääkäri/laitos ei voi huolehtia jatkohoidosta
Potilas tuo mukanaan/ohessa
Kyllä
Rtg-kuvat/lausunnot
Lab-vastaukset
Lähettävän lääkärin allekirjoitus, nimen selvennys ja SV-numero
Hoidon tasoryhmä
Ei
Muu
Lähettävän lääkärin osoite (mikäli poikkeaa yllä olevasta) ja puhelin
Ylilääkärin varmennus (erityistason sairaanhoito)
Erityistason sairaanhoito
VASTAANOTTAVA SAIRAALA TÄYTTÄÄ
Kiireellisyysluokka
Tavoitehoitoaika
Erityistason sairaanhoidon
tasoryhmä
Päivämäärä ja lääkärin allekirjoitus
Päivystys
8–30 pv
1–7 pv
Yli 30 pv
LÄHETE ON VOIMASSA 30 VRK JA KIIREELLISESSÄ TAPAUKSESSA 3 VRK SEN PÄIVÄÄMISESTÄ LUKIEN
POTILAAN TIEDOT
Äidinkieli
Suomi
Perhesuhde
Muu, mikä
Syntymäkotikunta
Rekisteriviranomainen
Ruotsi
Naimaton
Naimisissa
Leski
Työnantajan nimi ja osoite (tapaturmatapauksessa)
Eronnut
Avoliitossa
Työnantajan puhelin
Vakuutuslaitos
LÄHIMMÄN OMAISEN TAI HUOLTOVELVOLLISEN TIEDOT
Nimi
Osoite
Sama kuin
potilaan
Sukulaisuus
Puhelin kotiin
Muu,
mikä
Työhön
LISÄTIEDOT LAPSIPOTILAASTA 0–15 v
Isän tai isän asemassa olevan nimi
Syntymävuosi
Ammatti
Käy työssä
Äidin tai äidin asemassa olevan nimi
Syntymävuosi
Ammatti
Kyllä
Käy työssä
Lapsen kutsuma- tai lempinimi
Päivähoitopaikka/neuvola/koulu ja luokka
Kyllä
AIKAISEMPI HOITO VASTAANOTTAVASSA SAIRAALASSA
Vuosi ja kuukausi
Ei hoidettu
aikaisemmin
On hoidettu
POTILASMAKSUT
Maksuista vastaa
Muu maksusitoumus, mikä
Potilas itse
AJANVARAUKSESTA ILMOITTAMINEN POTILAALLE
Kirjeitse
Muu lähiosoite
Potilaan em.
osoitteella
Puhelimitse (vain kiireellisissä tapauksissa)
Kotiin
Työhön
Muu, mikä
VASTAANOTTAVAN SAIRAALAN MERKINTÖJÄ
Poliklinikalla
Vuodeosastolla
Pitkäaikaissairaanhoidossa
peritty hoitopäivämaksu
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelin
Ei
Ei
Syntynyt ko.
sairaalassa
euroa