Heikki Lukkarinen,
dosentti, lastentautien erikoislääkäri
TYKS lasten ja nuorten klinikka
Sidonnaisuudet: luentopalkkioita GSK, Novartis, Orion

”Äänihuulet lähentyvät toisiaan paradoksaalisesti
eritoten sisäänhengityksen aikana” (Aaltonen ja
Sovijärvi, 2005 Duodecim)

Perinteisesti rasituksen provosoima
sisäänhengitysvaikeus nuorilla naisilla

Vaivan esiintymishuippu on teini-iässä, mutta
vaivaa esiintyy lähes kaikissa ikäryhmissä

Syyt ovat huonosti tunnettuja, mutta vaiva
assosioituu refluksiin, allergioihin ja astmaan

Osalla VCD:stä kärsivillä potilailla
hengitysvaikeuteen liittyy psyykkinen
komponentti

Klassinen äänihuulisalpaus on kuitenkin vain
osalla ei-astmaattisen hengitysvaikeuden
taustalla (Tervonen ym. 2011 Duodecim)

VCD on vain yksi ilmentymä toiminnallisista
hengityshäiriöistä (Balkissoon ja Kenn, 2012 Semin Respir
Crit Care Med)

‘an alteration in the normal biomechanical
patterns of breathing that result in intermittent
or chronic symptoms which may be respiratory
and/or non-respiratory’. (Barker ja Everard, 2015 Paediatr
Resp Rev)

Toiminnallisia hengityshäiriöitä esitetään
uudeksi luokittelevaksi tautiryhmäksi, johon
myös VCD kuuluu
Hyperventilaatio
VCD
Hengitysmekaniikan häiriö
GI motility 2006
ADAM

Kurkunpään lihakset osallistuvat
hengittämiseen ja nielemiseen

Lepohengityksessäkin kurkunpään lihakset
aktivoituvat – lihasten hermotus on osin CO2riippuvaista (Martin-Harris 2006, GI motility online,
www.nature.com)
 Laskeva CO2 muuttaa hermotusta ja pyrkii
tukkimaan kurkunpäätä mekaanisesti –
suojarefleksi?

Hyperventilointi – ”fight-or-flight”-reaktio

Pallea voi muuttua litteäksi, hypertoniseksi ja
huonosti supistuvaksi (Courtney 2009)

Vatsalihakset supistuvat ja hengityksessä
käytetään ylärintakehän lihaksia, mikä
vaikuttaa myös kurkunpään lihasten
toimintaan (Barker 2015, Paed Respir Rev)

Hyperventilointi epäsuhtaista CO2-tuoton
kanssa -> CO2 laskee

Palleahengityksen heikkeneminen ->
funktionaalinen residuaalikapasiteetti kasvaa

Palleasupistumisen kurkunpään/kaulanalueen lihasten käyttö
Stressireaktio (rasitus, emotionaalinen)
Voimistunut hengitys/hyperventilaatio
(heikentynyt CO2 tunnistus??)
Kurkunpään lihasten
relaksaatio/spasmaus?
HENGITYSVAIKEUS

Tärkein tutkimus on tarkka oirekuvaus!

Kyselykaavakkeista voi olla ohjaavaa hyötyä
 Nijmegen questionnaire

Keuhkofunktiotutkimukset (spirometria) ovat lepotilassa
normaaleja

Fyysinen rasituskoe on usein välttämätön oireen
provosoimiseksi ja selvittämiseksi
 Ongelmat:
▪ 6 min juoksutesti on riittämätön provosoimaan oiretta hyväkuntoisilla
▪ Oire saattaa olla laji- ja altisteriippuvainen (esim. jäähalli)

Rasitustesti voidaan tehdä juoksumatolla,
polkupyörällä, lajikohtaisesti tai laboratoriossa
EVH-testillä
 Muiden hengenahdistuksen syiden arvio samalla!

Tarvitaan kokenut ammattihenkilö (esim.
erikoistunut hoitaja/fysioterapeutti, lääkäri)
arvioimaan hengitystä koko rasituksen ajan
 Arvioidaan: Miten hengitys muuttuu rasituksen
kasvaessa? Hengitystaajuus? Hengityksen epäsuhtaa?
Sisään-uloshengityksen suhde?

Observointi rasituksen aikana on paras keino saada käsitys
ongelmasta (Han ym. 1997 ERJ)
 Objektiiviset analyysit eivät ole tutkimuksien mukaan auttaneet

Keuhkofunktiotutkimukset ennen ja rasituksen jälkeen (1,
5 ja 10min) kuuluvat perusdiagnostiikkaan

Hyperventilointi ei välttämättä johda matalaan CO2arvoon, joten kaasuarvojen seurannastakin on vaihtelevia
suosituksia

Sisäänhengitysvaikeus on aina käytännössä
extratorakaalinen obstruktio eli kurkunpään alueen
ongelma (esim. VCD)

Laryngoskopia rasituksen yhteydessä?

Hyödyt:
 Laryngeaalisen ongelman demonstroiminen
potilaalle
 Hoidollinen ”biofeedback”

Haitat
 Vaatii erityislaitteiston ja henkilökunnan
 Epämiellyttävä (luonnoton) rasitustilanne

Kenelle laryngoskopia rasitustestin
yhteydessä?
 Huippu-urheilijat – hengitystekniikan harjoittelu
videokontrollissa?
 Ei tarpeen lieväoireisilla nuorilla (<16-v)

Eukapninen voluntaarinen
hyperventilaatiokoe (EVH)

Laboratorio-olosuhteisiin kehitetty
hengityksen rasitustesti
 Käytetty jo pitkään huippu-urheilijoiden
astmatutkimuksena

Vastaa keuhkojen rasituksen osalta
juoksurasitustestiä

EVH provosoi erilaisia hengityshäiriöitä rasituksen
aikana ja löytää myös VCD-oireiset (Turmel ym. 2014, ERJ,
ERS 2014)

Oma tutkimus
 TYKS (12/2013->), KYS (alkamassa)
 Tutkitaan rasitushengenahdistuksen diagnostiikkaa
astmaatikoilla ja terveillä verrokeilla (10-18-v)
 Pilottiaineiston perusteella EVH provosoi rasituksessa
ilmenevän oireen yli puolella potilaista
 Epäillyn huonon hoitotasapainon taustalta löytyi
astmaatikoilta usein selvä toiminnallinen hengityshäiriö

Standardoidut tutkimukset hoidoista
puuttuvat (Barker ym, 2013 Cochrane Rev; Jones ym 2013
Cochrane Rev)

Altistavien tekijöiden eliminointi (esim.
refluksi), oireen tiedostaminen –
hyperventilaation välttäminen(?)

Fysioterapeutin ohjaamista
hengitysharjoitteista voi olla hyötyä

VCD kuuluu toiminnallisten hengityshäiriöiden
ryhmään ja häiriöitä on lukuisia erilaisia

Oireet provosoituvat tyypillisesti voimakkaassa
rasituksessa

Huolellinen oirekuvaus ja rasitustestit kokeneen
tutkijan tekemänä ovat diagnostiikan kulmakivi

EVH on yksinkertainen vaihtoehto perinteisille
rasitustesteille

Laryngoskopia rasituksen yhteydessä on
ongelmatapauksissa hyvä tutkimus

Muiden rasitushengenahdistuksen syiden
poissulku/pohdinta on myös tärkeää

Oireilevan astmaatikon hengenahdistus voi
olla toiminnallinen hengityshäiriö!!