1. No category

Raskaus ja s
ynnytys sek,on jälkeen Marja Vääräsmäki Suomen Gynekologiyhdistyksen syyskokous 26.11.2015 Naistentaudit ja synnytykset, OYS
Keisarileikkaukset Suomessa %
40
35
Ensisynnyttäjät ≥35 v
30
25
Ensisynnyttäjät, kaikki
20
Uudelleensynnyttäjät ≥35 v
15
10
Uudelleensynnyttäjät, kaikki
5
0
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Lähde: THL/ Syntymärekisteri
27marraskuu2015
2
Synnytyksen onnistuminen sek,on jälkeen •  Tutkimusasetelma vaikea -­‐ absoluuEnen komplikaa,oiden määrä on pieni, joten tarvitaan suuria aineistoja luoteHavien tulosten saamiseksi –  Valtaosin erilaisia rekisteritutkimuksia, valikoituminen tavallista •  Eri tutkimusten mukaan sek,on jälkeisen ala,esynnytyksen onnistumisprosenE vaihtelee 72-­‐75 % •  Onnistumismahdollisuus tulisi olla n. 50% ala,esynnytystä suositeltaessa –  Erilaisia laskureita, esim. hHps://mfmu.bsc.gwu.edu/PublicBSC/
MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html Synnytyksen onnistuminen sek,on jälkeen ACOG, Obstet Gynecol 2010 Ala,esynnytyksen vasta-­‐aiheet •  Aikaisempi kohturuptuura •  Aikaisempi klassinen viilto •  Muu ala,esynnytyseste – esim. e,nen istukka •  Tapauskohtainen harkinta –  ≥ 2 aikaisempaa sek,ota –  Poikkeava kohtuviilto – ankkuri-­‐ tai J-­‐viilto, muu kohtuseinämän avaus SOGC 2005, ACOG 2010, RCOG 2015 Aikaisempi kohturuptuura •  Toistumisriski n. 6 % •  Kohturuptuura: sek,o h 36-­‐37 (n = 20) •  Fenestraa,o: sek,o h 37 -­‐39 (n = 40) –  Ei vakavaa sairastavuuHa –  6,7 %:lla fenestraa,o sek,on yhteydessä Suositeltavaa tehdä sek,o ennen synnytyksen käynnistymistä tai viimeistään sen käynnistyessä Fox et al Obstet Gynecol 2014 Aikaisempi klassinen viilto •  Ruptuurariski eri tutkimuksissa 1 – 12% •  Haava voi revetä herkemmin jo ennen synnytyksen käynnistymistä, voi olla vähäoireinen Suositus: AikaisteHu sek,o h 36 – 37 Landon & Lynch 2009 ≥ 2 aikaisempaa sek,ota •  Ala,esynnytys onnistuu todennäköisemmin, jos taustalla aikaisempi ala,esynnytys, erityises, jos VBAC •  Kohturuptuurariski suurimmillaan 1. sek,on jälkeisessä synnytyksessä ja vähentynee siHen – muHa ei häviä kokonaan Shimonoviz et al IMAJ 2000 Tapauskohtainen arvio Ala$esynnytys 1 sek$o Ala$esynnytys 2 sek$ota 76,5 % 71,1 % *** Kohturuptuura 0,72 % Hysterektomia 0,19 % Hysterektomia Verensiirto Äidin kuumeilu *p NS, ** p 0,001, ***p > 0,001 N VBAC1 50 685, VBAC2 4565, 3. CS 10 897 1,59 % *** 0,56 % ** Ala,esynnytys Suunniteltu 3. sek$o 0,40 % 0,63 % * 1,68 % 1,67 % * 6,03 % 6,03 % * •  Ryhmien välillä ei eroja neonataalisairastavuudessa •  Aikaisempi ala,esynnytys paransi edellytyksiä ala,esynnytykseen Seuranta raskauden aikana •  Kunkin sek,on jälkeen arvioitava toimenpiteen vaikutus seuraavan raskauden ja synnytyksen hoitoon •  Istukan paikan arvioin, rakenneultraäänitutkimuksen yhteydessä •  1, 2 vai useampi edeltävä sek,o? Tarvitaanko kohtuarven seurantaa raskauden aikana? •  Kohdun alasegmen,n vai myometriumin paksuus? •  Transabdominaalinen vai transvaginaalinen uä? Tarvitaanko kohtuarven seurantaa raskauden aikana? •  Raja-­‐arvot vaihtelevat laajal,: –  Jos alasegmenE 3,1 – 5,1 mm ja myometrium 2,1 – 4,0 mm, vähäinen riski kohturuptuuraan Kok et al USOG 2013 –  Myometrium 0,6 – 2,0 mm ja alasegmenE < 2,3 mm yhteydessä suurempaan repeämäriskiin Kok et al USOG 2013, Bujold et al Am J Obstet Gynecol 2009 VakuuHavaa ja yksiseliHeistä näyHöä ultraäänitutkimuksen hyödystä kohturepeämän ennustamisessa ei ole Synnytyksen käynnistäminen •  Käynnistys lisää kohturuptuuran riskiä 2-­‐3-­‐
kertaiseksi ja keisarileikkauksen riskiä 1,5-­‐
kertaiseksi RCOG 2015 Prostaglandiinit Lydon-­‐Rochelle et al NEJM 2001, Schmitz et al Plos ONE 2013 Prostaglandiinit •  Erilaisia valmisteita, annoksia ja antoreiHejä •  Ris,riitaista ,etoa: RCOG, SOGC ja ACOG varoiHavat/
kieltävät käytön, onnistuneita lukuja ilman riskien lisääntymistä esiteHy Schmitz et al Plos One 2013 •  KäyHö harkiHava tarkoin – oraalinen annostelu voi olla turvallisempi menetelmä •  SynnyHäjän informoin, tärkeää How et al, Am J Obstet Gyn 2001 Muut induk,omenetelmät •  Oksitosiini lienee tukihoitona turvallinen – etenkin jos aikaisempia ala,esynnytyksiä •  Induk,ona saaHaa lisätä ruptuurariskiä, annosteluun tulisi suhtautua harkiten Hoffman & Grant, Semin Perinat 2015 •  Ballonki todennäköises, turvallinen Jozwiak et al AGOS 2014 1 vai 2 sulkukerrosta – vaihtelevia tuloksia •  Yleises, ei eroa kohdun sulkukerrosten määrällä, muHa yhden kerroksen sulku lukko-­‐
ompeleella yhteydessä lisääntyneeseen ruptuurariskiin (n = 5810) Roberge et al 2014 •  Muut tekijät kuin sulkukerrosten määrä merkityksellisiä (n = 7683) Hesselmann et al 2015 Roberge & Bujold, BJOG 2015 Raskauksien välinen aika •  Kohturuptuuran riski kolminkertainen verraHaessa < 18 kk vs ≥ 2v raskausväliä (interdelivery interval) edellisestä sek,osta Bujold & Gauthier 2010 Raskauksien välinen aika Stamilio et al Obstet Gynecol 2007 1,5(-­‐ 2) vuoden jälkeen ei kohtulihas ei vahvistu Synnytyksen hoito •  Epiduraalipuudutukselle ei ole esteHä •  Jatkuva sykeseuranta – sykemuutokset kivun ohella ensimmäinen merkki kohturuptuurasta •  Mahdollisuus nopeaan keisarileikkaukseen ja vastasyntyneen virvoiHeluun •  Kohdunsisäisestä paineseurannasta ei hyötyä Maggio et al J Reprod Med 2014 RCOG, SOGC, ACOG Harper et al Am J Obstet Gyn 2012 Kohturuptuuran oireet • 
• 
• 
• 
• 
Poikkeava sykekäyrä Mahakipu Supistukset loppuvat Tarjoutuva osa vetäytyy ylös Verenvuoto, hematuria ja hemodynamiikan muutokset Sta,s,ikkaa kohturuptuuran riskistä •  Review: 21 tutkimusta VBAC vs ECS •  Kohturuptuuran riski suurempi ala,esynnytyksessä (lisäriski 2,7/1000) •  Kohturuptuuroista 13 % päätyi kohdunpoistoon, ei ruptuuraan liiHyviä äi,kuolemia •  Kohturuptuuraan liiHyvä PNM 5% •  370 ECS ehkäisemään 1 kohturuptuura •  7142 ECS ehkäisemään 1 ruptuuraan liiHyvä perinataalikuolema •  2941 ECS ehkäisemään 1 ruptuuraan liiHyvä kohdunpoisto Guise et al BMJ 2004 Erityis,lanteita •  Ennenaikainen synnytys: onnistumistodennäköisyys sama kuin täysiaikaisella, muHa kohturuptuuran riski pienempi Durnwald et al 2006 •  Kaksossynnytys: aikaisempi sek,o ei ole este Ford AA et al 2006 •  Perä$lan ulkokäännös: ei esteHä •  Makrosomia: Ei ole este, muHa onnistumisedellytykset ovat keskimääräistä huonommat ACOG, SOGC, RCOG Fetus mortus 2. trimesterillä •  Misoprostolin käyHö vaikuHaa turvalliselta: –  2/461 (0,4 %) kohturuptuura, jos 1 sek,o –  0/46, jos 2 sek,ota •  HarkiHava alenneHua annosta ja välteHävä useiden menetelmien päällekkäistä käyHöä Berghella et al BJOG 2009 Kohtukuolema 3. trimesterillä •  N = 209, 158 (76 %) ei vasta-­‐aiheHa ala,esynnytykseen •  87 % synnyE alateitse •  5 kohturuptuuraa (2,4 %) -­‐ ei kohdunpoistoja Ramirez et al, Am J Perinatol 2010 Keskeiset kysymykset •  Kuinka suuri on kohturuptuuran riski? •  Voiko seuraavat synnytykset käynnistää? Naistentaudit ja synnytykset,
OYS
Ongelmat harvinaisia mu@a voivat olla vaikeita – hyvä varautuminen ja synny@äjän informoin$ tärkeää Naistentaudit ja synnytykset,
OYS