1. No category

AMMATTITAUTIEN
PATOLOGIAA
Sisko Anttila
Jorvin patologian laboratorio
HUSLAB
IAP, Tampere, 12.-13.11.2015
• Asbestisairauksista
• Altistumisen arvioinnista
• Työperäisistä syövistä
17.11.2015
2
Asbestietiologia?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
17.11.2015
Parietaalipleuran plakit
Benigni pleuraeffuusio
Pyöröatelektaasi
Diffuusi viskeraalipleuran fibroosi
Keuhkofibroosi (asbestoosi)
Desmoidi tuumori (fibromatoosi)
Maligni mesoteliooma
Keuhkosyöpä
Eräät muut syövät: kurkunpää, ovario
3
Pleuraplakit
17.11.2015
4
Pleuraplakit
• Tavallinen löydös ruumiinavauksissa ja
parietaalipleuran biopsioissa
• Oireettomia eikä kliinistä merkitystä paitsi
asbestialtistumisen merkkinä
17.11.2015
5
Diffuusi pleurafibroosi ja
pyöröatelektaasi
• Toispuoleinen tai
molemminpuoleinen –
bilateraalinen liittyy
suurempaan altistumiseen
• Pyöröatelektaasi voi
simuloida neoplasiaa
6
7
Asbestialtistumiseen liittyvän
pleurafibroosin erotusdiagnoosi
(Miles
et al. J Occup Med Toxicol 2008; 3:20)
• Muita aiheuttajia:
–
–
–
–
–
–
–
17.11.2015
Pneumonia
Tuberkuloosi
Empyema
Sidekudossairaudet
lääkkeet
Fibrosoiva pleuriitti
Sädehoidon, trauman
tai kirurgian jälkitila
• Erotusdiagnoosi:
– Pleuraplakit
– Mesoteliooma
– Muut pleuratuumorit
8
Asbestoosi
• Asbestipölyn aiheuttama diffuusi
keuhkofibroosi
• Asbestoosi liittyy voimakkaaseen
asbestialtistumiseen
17.11.2015
9
Asbestoosin histologiset
kriteerit
(Roggli et al. Pathology of asbestosis – Un update of
diagnostic criteria. Arch Pathol Lab Med 2010;134:462-480)
• Diffuusi interstitiaalinen keuhkofibroosi ja
• Joko >2 asbestikappaletta/cm2
– Poikkeus: puhtaan krysotiiliasbestin aiheuttama
asbestoosi: ei ehkä lainkaan asbestikappaleita
• tai, sellainen päällystymättömien kuitujen
määrä, joka on kyseisen laboratorion
referenssiarvojen perusteella asbestoosissa
mahdollinen
17.11.2015
10
Asbestoosiin liittyvä fibroosi
• muistuttaa UIP:tä tyypiltään ja jakaumaltaan
– Alalohkopainotteinen, periferiapainotteinen
– Johtaa hunajakennofibroosiin
– Alkaa sentriasinaarisesti ja paraseptaalisesti
– Ei kovin merkittävää tulehdusta
• Mutta eroaa UIP:stä
– Ei fibroblastifokuksia (tai niukasti)
– Melkein aina lisäksi lievä viskeraalipleuran fibroosi
• Voi muistuttaa myös NSIP:n fibrosoivaa tyyppiä, DIPkomponenttia myös kuvattu
11
11
Asbestoosin erotusdiagnoosi
• Varo arpialueita (fibroosin jakauma täytyy
tuntea)
• Älä sekoita asbestiin liittyvää viskeraalipleuran
fibroosia asbestoosiin
• Älä sekoita asbestoosiin keuhkosyöpäpotilailla
tavallisia obstruktiivista pneumoniaa ja
epäspesifejä arpia
12
12
Asbestosis
Presentation heading /
Työterveyslaitos / MM /
13
13
Asbestosis
Presentation heading /
Työterveyslaitos / MM /
14
14
Asbestosis
Presentation heading /
Työterveyslaitos / MM /
15
15
Fibroblastic focus in asbestosis
Presentation heading /
Työterveyslaitos / MM /
16
16
Foreign body granulomas in asbestosis
Presentation heading /
Työterveyslaitos / MM /
17
17
Altistumisen arviointi
• Riskiammatit
•
•
•
•
•
Asbestiruiskuttajat ja -eristäjät
Laivanrakennusteollisuuden työntekijät
Asbestituoteteollisuuden työntekijät
Asbestikaivoksen työntekijät
Tietyt rakennusteollisuuden ammatit; erityisesti teollisuus- ja
voimalaitosrakentamisessa
• Kuituvuodet
• Hengitysilman kuitupitoisuus (kuidut/ml) x altistumisvuodet
• Keuhkokudoksen asbestikappaleet ja asbestikuidut
17.11.2015
18
Chrysotile
•White asbestos
•Continuous mining and use
•Fragmentation and clearance
•Very few if any asbestos bodies
Amosite
•Brown asbestos
•Used in insulation and ships
Crocidolite
•Blue asbestos
•Used in spraying and shipyards
•Small asbestos bodies
BAL
Anthophyllite
•Finnish asbestos
•Used in insulation and asbestos
products esp in Finland
•Large and numerous asbestos
bodies
19
Asbestikappaleet kudosleikkeissä
• Skriinaa preussinsinisellä värjätty leike 200x
• Jos asbestikappaleita ei löydy tai löytyy vain vähän, mutta
fibroosi on asbestoosin tyyppinen, kvantitatiivinen
asbestikuitumääritys on suositeltava
20
20
Asbestikappaleet
• Kaikki rautavaipan päällystämät
pitkänomaiset kappaleet eivät ole
asbestikappaleita
– Vaihteleva pituus 10 – satoja µm
– Hyvin ohut, läpikuultava ydin
– Hiukkaset, joissa musta, paksu, levymäinen, tai voimakkaasti 2taittava ydin eivät ole asbestikappaleita
?
Yes
Yes
No
No
No
21
Polarisaattori epäorgaanisen pölyn analysoinnissa
kvartsi
17.11.2015
talkki tai muu kiillemineraali
22
Asbestikappaleiden määrä riippuu asbestityypistä
Asbestialtistuminen:
Vähäinen
Kohtalainen
Voimakas
Asbestikpl/
Prussian blue-leikkeet
Antofylliitti
Joitakin
Kymmeniä-satoja
Satoja
Krokidoliitti ja
amosiitti
Ei
Krysotiili
Ei
Asbestikuidut
Jokunen-kymmeniä
0,2 - <1 milj./g
Ei
1 - <10 milj./g
Kymmeniä- satoja
Jokunen (?)
> 10 milj./g
23
Deaths among 17,800 asbestos
insulation workers in 1967-1986
(Selikoff IJ & Seidman H. Ann NY Acad Sci 1991;643:1-14)
Cause of Death
Observed
Expected
SMR
1168
268
435
Pleural mesothelioma
173
-
-
Peritoneal mesothelioma
285
-
-
Gastrointestinal cancer
189
135
139
Asbestosis
427
-
-
4951
3453
143
Lung cancer
Total, all causes
17.11.2015
24
Disease mortality in Wittenoom workers
with 100+ f/ml-years
16
14
12
Rate
per 1000
10
8
6
4
2
0
5
15
Asbestosis
25
Lung cancer
35
Mesothelioma
Years after first exposure
Modified from Jamrozik E et al. Internal Medicine Journal 2011
17.11.2015
25
Mesoteliooma ja asbestialtistuminen
• Asbestietiologia
– Diffuusi MM riippumatta histologisesta tyypistä tai
lokalisaatiosta voi liittyä asbestialtistumiseen
– Pitkä latenssiaika altistumisen alusta taudin
puhkeamiseen; piikki 45-49 vuotta altistumisen alusta
– Tupakointi ei vaikuta mesotelioomariskiin
• Ei epidemiologisesti osoitettua yhteyttä asbestialtistumiseen:
– Paikallinen (Localized) maligni mesoteliooma
– Hyvin erilaistunut papillaarinen mesoteliooma (Welldifferentiated papillary mesothelioma)
17.11.2015
26
Asbestos exposure, smoking
and lung cancer risk
Deaths from lung cancer 1971-80 in 1250 male asbestos factory
workers in the study of Berry et al. Br J Ind Med 1985;42:12-18
Observed
Expected
Low/moderate
exposure
• Never smoked
1
0.1
• Ex-smokers
3
1.07
17
11.29
Severe asbestos
exposure
• Never smoked
0
0.06
• Ex-smokers
8
1.25
35
14.63
• Smokers
• Smokers
17.11.2015
27
Asbestialtistuminen, tupakointi ja
keuhkosyöpäriski
• tupakointi
– Useimmat asbestiin liittyvät keuhkosyövät ilmenevät
tupakoitsijoilla ja entisillä tupakoitsijoilla
– Asbesti lisää myös tupakoimatomien keuhkosyöpäriskiä
samassa määrin tai enemmän kuin tupakoivien
• asbestoosi
– Keuhkosyöpäriski nousee altistumistason mukana
riippumatta asbestoosista (asbestialtistumiseen liittyvän
keuhkofibroosin kehittymisestä)
• keuhkosyövän histologia
– Kaikki tavalliset keuhkosyöpätyypit voivat liittyvä
asbestialtistumiseen
28
Asbestialtistumiseen liittyvä keuhkosyöpäriski
(Concensus report, SJWEH 1997;23:311-6, update 2014)
• Vähintään kaksinkertaisella riskitasolla syöpä katsotaan
ammattitaudiksi; tutkimustiedon perusteella arvioituna 2kertainen riski liittyy seuraaviin:
– 25 kuituvuotta asbestialtistusta
– Vähintään 2 milj. amfiboliasbestikuitua (>5 µm) or 5 milj.
(>1 µm)/g keuhkon kuivapainoa
– tai 5000-15000 asbestikappaletta/g,
– Jos vähemmän kuin 10000/g, EM kuituanalyysia
suositellaan
– Sama EM-kuitumäärä kuin ko. laboratorion asbestoosin
referenssi (tai potilaalla asbestoosi)
17.11.2015
29
Mitkä muut kasvaimet voivat olla
työperäisiä
• keuhkosyöpä silikoosin yhteydessä
– silikoosi: kvartsipölyn aiheuttama nodulaarinen
fibroosi
• keuhkosyöpä kromi- tai nikkelialtistumisen yhteydessä
• nenäontelon ja nenän sivuonteloiden syöpä
– kromi- ja nikkeliyhdisteet
– kovapuupöly (intestinaalinen adenokarsinooma)
• maksan angiosarkooma vinyyliklorideille altistuneilla
30
Lopuksi
• diffuusin keuhkosairauden arvioinnissa patologi tarvitsee
tiedon kuvantamislöydöksistä, usein myös työanamneesin
• käytä polarisaattoria pölyn analysoinnissa
• laske asbestikappaleita rautavärjätyistä leikkeistä, mutta jos
niukasti, tilaa herkästi elektronimikroskooppinen
asbestikuitumääritys TTL:sta, jos epäilet pölykeuhkosairautta
• TTL:n EM-laboratorio analysoi tarvittaessa myös muita
epäorgaanisia hiukkasia
• anna kliinikolle lausunnossa tieto ammattitaudista tai sen
epäilystä (kliinikon tehtävä on tehdä E-lausunto)
17.11.2015
31