KOHDEAVUSTUSHAKEMUS Diaarinumero Vantaan kaupunki | Vapaa-ajan lautakunta Liikuntapalvelut Hakijan tiedot Tyhjennä lomake Hakijan (yhteisön) täydellinen nimi Jakeluosoite Postinumero ja -toimipaikka Yhdyshenkilön nimi Puhelin Sähköposti Y- / yhdistysrekisteri- / henkilötunnus Yhteisön toiminnan tarkoitus Pankkiyhteys IBAN Haettava avustus Haettavan avustuksen käyttötarkoitus BIC euroa Avustuksen käyttötarkoitus säännöllisesti toimiva harrasteliikuntaryhmä harrasteliikuntatapahtuma harrasteliikuntatapahtumien sarja muu Paikka Toiminta-aika / ajankohta __ Kohderyhmä lapset (alle 12-v.) nuoret (12-20 v.) tytöt/naiset pojat/miehet aikuiset (yli 20-v.) Toiminnan laajuus (arvio) ohjauskertoja kpl ohjaustunteja yhteensä osallistujien lukumäärä h hlö osallistumismaksu ei kyllä maksun suuruus euroa / vuosi muita pakollisia kustannuksia ei kyllä maksun suuruus euroa / vuosi Ohjaajien tiedot ohjaajan nimi liikunta-alan koulutus kyllä ei ohjaajan nimi liikunta-alan koulutus kyllä ei ohjaajan nimi liikunta-alan koulutus kyllä ei ohjaajan nimi liikunta-alan koulutus kyllä ei ohjaajan nimi liikunta-alan koulutus kyllä ei Lisätietoja toiminnan/tapahtuman sisällöstä ja sen mahdollisista erityispiireistä (mm. maininta erityisryhmistä, erikoisvälineistön ja varusteiden käytöstä, Sporttia kaikille -hankkeen toiminta) 533107.pdf (6/15) Tulo- ja menoarvio Menot eriteltyinä Euroa Tulot eriteltyinä Yhteensä Sitoumus, päiväys ja allekirjoitukset Euroa Yhteensä Allekirjoittaessamme hakemuksemme sitoudumme antamaan kokonaisselvityksen hankkeen talouden toteutumisesta avustuspäätöksessä mainittavaan päivämäärään mennessä. Sitoudumme myös pitämään tilimme ja hallintomme avoimina kaupungin järjestämää tilintarkastusta varten. Paikka Päiväys Allekirjoitus (yhteisön virallisen allekirjoittaja) Nimen selvennys Palautusosoite Lomake palautetaan viimeistään 21 vuorokautta ennen tilaisuutta tai hankkeen aloittamista osoitteella Vantaan kaupunki Kirjaamo Liikuntapalvelut Asematie 7, 01300 Vantaa Puhelin: 09 8392 2184 Faksi 09 8392 4163 Sähköposti: kirjaamo(at)vantaa.fi Tiedustelut puh. 09 8392 4454 533107.pdf (6/15)