18/04/15 Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta Kryobiopsia Uusi menetelmä keuhkoparenkyymisairauksien taudinmääritykseen Minna Purokivi dosen?, keuhkosairauksien erikoislääkäri, vs. ylilääkäri, KYS • 
• 
LT, keuhkosairausopin dosen?, keuhkosairauksien erikoislääkäri Päätoimi • 
Sivutoimet • 
Tutkimustyö –  apulaisylilääkäri, vs. klinikkaylilääkäri, keuhkosairaudet, medisiininen keskus, Kuopion yliopistollinen sairaala –  ei ole –  tutkijana yskää, keuhkoﬁbroosia ja COPD:tä tutkivissa hankkeissa Yskätutkimukset dos. Hekki Koskelan ryhmässä, Keuhkoparenkyymisairauksien diagnosOikka, seuranta ja hoito (vhlö Marjukka Myllärniemi), KeuhkoahtaumapoOlaan kuntouRava hoito keuhkosairauksien klinikassa (vhlö Minna Purokivi), Vaikeat keuhkosairaudet – solumuutoksien yhteys taudinkulkuun (vhlö professori RiiRa Kaarteenaho), Uusien diagnosOsten ja ennusteellisten menetelmien kehiRäminen ﬁbroOsoivien keuhkosairauksien tutkimiseen (vhlö Minna Purokivi) • 
Koulutustoiminta –  luentoja lääkealan yritysten rahoiRamana psshp:n terveyskeskuksissa, KYS ERVA alueella ja eri koulutustapahtumissa (yritykset Boehringer Ingelheim, Chiesi, Leiras Takeda, NovarOs, Orion, Roche) –  kokousmatkoja lääkeyrityksen kustantamana (Boehringer Ingelheim, Intermune, Leiras Takeda) • 
LuoRamustoimet –  Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen hallituksen varapuheenjohtaja Keuhkoparenkyymin sairauksien diagnosOikka •  HRTT on diagnosOikan kulmakivi Raghu 2011 •  >40% tapauksista ei yksin riitä Kirurgisen koepalanoton ongelmat •  vain 10-‐15% biopsiaa tarvitsevista tehdään biopsia •  3-‐4% kuolleisuus 90 vrk •  Riskitekijöitä kuolleisuudelle – 
– 
– 
– 
– 
– 
näyReenoRo akuuOssa pahenemisvaiheessa matala keuhkofunkOo hengityslaitehoito immunivasteeseen vaikuRava lääkitys avoin keuhkobiopsia korkea ikä >66 v. •  infekOot •  pidentynyt ilmavuoto 6-‐12% •  pitkiRyvä toimenpiteen jälkeinen kipu 7-‐12 kk jopa 50%:lla Kaarteenaho 2011 Transbronkiaalibiopsia Kaarteenaho 2013, Ngyen 2013, Maguire 2006, Fibla 2012 Mikä kryobiopsia? •  Guideline: sarkoidoosin ja lepidisesO kasvavan adenokarsinooman poissulku (Raghu 2011) •  TBB:ssa voidaan tunnistaa luoteRavasO UIP:n histologiset piirteet noin 30% tutkituista ( Berbescu 2006, Tomasse? 2012) •  UIP:n diagnosOikassa Sp 92-‐100%, Se 30%, negaOivinen ennustearvo matala (<50%) (Tomasse? 2012) •  Mitä useampi (>3) ja kookkaampi biopsia, sitä hyödyllisempi –  NäyReiden pieni koko on suurin puute •  ErotusdiagnosOikan ongelmat: UIP muutoksia myös muissa sairauksissa esim. kr. HP, kr. sarkoidoosi, asbestoosi •  MoniammaOllisen yhteistyö merkitys tärkeä •  Patologin amma?taito/ perehtyneisyys Joule-‐Thompson eﬀect DiagnosOnen osuvuus jopa 80% (UIP:n tunnistamisessa) Casoni et al 2014 1 18/04/15 Välineist
ö Lenght 90 cm Diameter 2.4-‐1.9 mm Miten? •  Anestesia •  IntubaaOo sivukanavaputkella tai jäykällä skoopilla •  Fogartyn ballonki toimenpidealueelle •  Toimenpide taipuisalla skoopilla •  myös BAL (Erbecryo®2, ERBE, Elektromedizin GmbH, Tubingen, 2014, Saksa) Vuodon hallintaan Fogartyn balonki Läpivalaisu kryokärjen paikantamisessa Jäädytysaika 4-‐6 s Etäisyys pleurasta 10-‐20 mm 2 18/04/15 Tutkimus Biopsioiden lukumäärä Biopsioiden koko Histologia/ löydös KomplikaaGot, muuta Babiak A. 2009 n=41, retrospekt. peräkkäistä poGlasta 74 v. 82 näyteRä (2 cryo + Cryo 15.11 mm² v. TBB 5.82 2 forceps) mm², p<0.01 2 ilmarintaa, ei kir. hoitoa Dg osuvuus 39/ 41 saaOin dg. Griﬀ S. 2011 n=15 prospekt. v. 18 forceps TBB Kropski JA. 2013 n=25, retrospekt. 1 v. 1-‐4 15 IPF/UIP, 10 NSIP, 3 DIP, 1 LAM, 3 HP, 6 sarcoidoosia, 1 lääkeainereakOo 17.1±10.7mm² v. 3.3±4.0 mm² Ei merk. komplikaaOoita. Forceps ryhmä: 1 lievä vuoto 64.2 mm² 1 hypoksemia, toipui seurannassa. Dg 19/ 25 (UIP 7) Casoni GL. 2014 n=69 prospekt. 3/pot (range 1-‐6) 43.11 mm² (range 11.94-‐76.25) 47 UIP, 9 NSIP, 2 DIP, eos-‐PN, FB, 19(28%) ilmarinta HP, OP, DAD, 6 ilman dg 14:lle dreeni. 1 pitkit.vuoto 1 ak. exac. (HIV) Pajares V. 2014 RCT, n=77, 3.7±0.9 v. 3.5±1.2 cryo v. forceps TBB 14.7±11 mm2 v. 3.3±4.1 mm2, p>0.001 Dg näyte saaOin 74.4%v. 34.1%, p<0.001. Lopullinen MDT dg 51.4% v. 29.1%, p=0.038. NSIP (31%), UIP(20%), DAD, OP, Sarcoidosis, RB-‐ILD. HP, Ca Griﬀ S. 2014 n=52, retrospekt. 1-‐2 6.9±4.4 mm (range 2-‐22 mm) 48/52 alveolikudosta; MerkiRäviä komplikaaOoita ei tullut. 1/52 ei histopat dg IPF 13, Sarcoidosis 12, COP 9, HP 7, muita: RA-‐ILD, NSIP, alveolaarinen mikrolithiasis, lääkeainekeuhkoreakOo, Skleroderma, HisOosytoosi Hagmeyer L. 2015 n=32, retrospekt. 2-‐4 cryobiopsiaa/poOlas 8:lle SLB 1-‐2/ pot IPF 7, COP 2, DIP 2, HP 1, Ca 2, lääke 2, CB, BO, ei DG:ia 5 Cryo dg 23/32 (72%) 6/8 SLB:stä ”varma” histopat dg Biopsioiden histologiset muuRujat ja laatu. (Pajares 2014) Ei kliin. merk. eroa vuodoissa tai ilmarintojen (3 v. 2) esiintymisessä. Kryo: parempi laatu, enemmän alveolirakenteita. Ilmarinta cryo 6 (19%), dreenihoito. Vakava vuoto 17/32; hoito kiilaamalla ja adrenaliinilla 15/17, vaihto jäykkään skooppiin hyytymien hoitamiseksi 2:lla. 2:lle SLB IPF pt:lle excaerbaaOo 30 vrk kuluessa. Toimenpideaika oli 30.5 ±7.6 min kryo ja 32.5 ±8.6 min TBB, p=0.294. TurvallisuusnäkökohOa ja muita tutkimusindikaaOoita Tutkimus PoGlaat (n) Biopsioiden lukumäärä TutkimusindikaaGo/ diagnoosi KomplikaaGot Hetzel J. et al. RespiraOon 2008 n=12 prospekt. 1 5 levyepiteeli ca, 2 adeno ca, 2 karsinoidia, 1 sclc, 2 metastaasia 1 vuoto; ei kir. hoitoa Hetzel J. et al. Eur Respir J 2012 n=593 (563) (281 forceps ja 282 cryo) RCT 3.24±1.16 v. 3.45±0.95 Malignitee]epäily Kryo>forceps p<0.001 Vuoto 223 v. 190, p=0.009; ei kir. hoitoa Jabari H. et al. Pneumologia 2012 n=60 2 ? Intrabronkiaalinen muutos Ei eroa. Aktas Z. et al. Ann Thoracic Med 2013 n=41 prospekt. 1+3(cryo + forceps) 9 ei dg; 14 NSCLC, 14 Levyepit. ca, 1 adeno ca, 2 SCLC, 1 clear CC Vuoto 15/14; ei kir. hoitoa Fructer O. et al. Lung 2013a n=15 retrospekt. Hematol. malig (11), LTX(2), CTD(2) 2-‐3 Granulom. tulehdus (2), lääkereakOo (5), NSIP(1), DAD(3), OP(3), cryptococcus(1)-‐> 12/15 (80%) muu? hoitoa Ei merkiRäviä. Yarmus L. et al. Chest 2013 n=17 prospekt. LTX seuranta 10 forceps ja 5 cryo /poOlas PAD löydöksiä ei raportoitu. Ei merkiRäviä. Fructer O. et al. Respirology 2013b n=80 LTX retrospekt. 40 cryo v. 40 forceps-‐
TBB 2-‐3 Ak. rejekOo 4, pneumonii? 3, DAD 1, poissulku luoteRavasO n=32 1 vuoto; ei eroa ryhmien välillä Rubio E. et al BioMed Research InternaOonal 2013 n=22 retrospekt. 31 kpl/22 pot. 1 tbc, 1 normaalilöyd., muut ca 1 vuoto, ei kir. hoitoa Pole? V. et al. Sarcoidosis Vasc Diﬀuse Lung Dis 2015 Tapausselostus n=2 Transbronkiaalibiopsia pihdillä. Yarmus L, et al. Chest 2013, 143: 621-‐626 keuhkoparenkyymimuutosten selviRely, Dg: B-‐solu lymfooma Transbronkiaalibiopsia kryokärjellä. forceps biopsia cryobiopsia Kropski JA et al. 2013 Respirology (2014) 19, 900–906 3 18/04/15 Mitä diagnooseja kryobiopsian perusteella on voitu aseRaa? Kropski JA et al. 2013 Kryobiopsian etuja •  RiiRävän kokoiset kudospalat / usein > 5 mm •  Perifeerisiä rakenteita arvioitavissa –  interlobulaari septa/ laskimo •  Kudos hyvin säilynyRä, immunohistokemia onnistuu •  DiagnosOset morfologiset muutokset tunnisteRavissa (esim. UIP) •  Vuoto halliRavissa Fogartyn ballongilla •  Pneumothorax melko yleinen komplikaaOo; ei yleensä vaadi kirurgista hoitoa •  Kustannussäästöä verraRuna SLB (Hernandez-‐Gonzalez 2014) Kenelle? •  Keuhkoparenkyymisairauden epäily •  HRTT ja kliininen kuva eivät riitä diagnoosiin •  Diagnoosin varmistaminen vaikuRaa hoitovalintoihin TurvallisuusnäkökohOa •  Jos anOkoagulaaOohoitoja, voidaanko ne turvallisesO tauoRaa •  Hyytymishäiriöiden kartoiRaminen ennen toimenpideRä –  Vuotoanamneesi •  RiiRävä keuhkofunkOo –  FEV1>50% –  TLC>50% –  DLCO>50% –  Ei vaikeaa hypoksemiaa (PaO2>8kPa) •  AkuuOn sydänsairauden poissulku 4 18/04/15 Historian lehO kääntyi 11.2.2015 •  Oma poOlas –  65-‐v. mies, RR-‐tauO –  Tup 30v. aski/vko, lop. 10 v. siRen –  hiekkapuhaltajan työtä 20 v. –  vaimo huomasi, eRei lenkillä henkeä ahdistaa –  vuosien varrella lievää yskää –  ausk: basaalisesO insp. rahinat l.a. –  FVC 3.55 l / 80%, FEV1 3.28l /92%, DLCO 81% viitearvosta La 2 SitruliinipepOdi va 1.1 BAL. makrof 79%, lymf 17% Yhteenveto UIP •  keuhkokudosta •  alveoliseinämien paksuuntumista •  ﬁbroosia sisältävää rakennehäiriötä •  useita ﬁbroblasOfokuksia •  ympäröivissä ilmateissä alkavaa bronkiolisaaOota KirjallisuuRa • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Berbescu et al. Transbronchial biopsy in usual intersOOal pneumonia.Chest. 2006 May;129(5):1126-‐31 Casoni et al. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of ﬁbroOc intersOOal lung diseases. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2): Fibla et al. Video-‐assisted thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of intersOOal lung disease: a prospecOve, mulO-‐center study in 224 paOents. Arch Bronconeumol. 2012 Mar;48(3):81-‐5 Kaarteenaho et al. Idiopaa?nen keuhkoﬁbroosi – edistystä näköpiirissä. Duodecim. 2011;127(24):
2639-‐45. Kaarteenaho R. The current posiOon of surgical lung biopsy in the diagnosis of idiopathic pulmonary ﬁbrosis. Respir Res. 2013 Apr 15;14:43. Maguire et al. A study exploring the role of intercostal nerve damage in chronic pain aver thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Jun;29(6):873-‐9 Nguyen et al. Surgical lung biopsy for the diagnosis of intersOOal lung disease: a review of the literature and recommendaOons for opOmizing safety and eﬃcacy. Sarcoidosis Vasc Diﬀuse Lung Dis. 2013 Mar;
30(1):3-‐16. Pajares et al. DiagnosOc yield of transbronchial cryobiopsy in intersOOal lung disease: a randomized trial. Respirology. 2014 Aug;19(6):900-‐6 Pajares et al. Use of an occlusion balloon in transbronchial lung cryobiopsy. Arch Bronconeumol. 2014 Jul;
50(7):309-‐10 Pole? V. Lung cryobiopsies: a paradigm shiv in diagnosOc bronchoscopy? Respirology. 2014 Jul;19(5):
645-‐54 Raghu et al. An oﬃcial ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary ﬁbrosis: evidence-‐based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-‐824 Tomasse? et al. Transbronchial biopsy is useful in predicOng UIP paRern. Respir Res. 2012 Oct 29;13:96. •  Kryobiopsia –  Turvallinen –  TuoRaa laadukkaita, riiRävän kokoisia koepaloja histologiseen diagnosOikkaan –  MoniammaOllinen Oimi (keuhkolääkäri, radiologi, patologi) edelleen tärkeä •  LisäOetoa tarvitaan (=prospekOivisia monikeskustutkimuksia tarvitaan) –  Montako koepalaa tarvitaan diagnoosiin –  ErotusdiagnosOnen arvo suurissa kliinisissä aineistoissa –  Syntyykö kustannussäästöä? 1st Nordic Transbronchial Cryobiopsy MeeGng Kuopio, Finland September 2nd and 3rd 2015 Program highlights: •  Cryobiopsy/ TBB/ surgical lung biopsy in diﬀuse parenchymal lung disease, V. Pole? •  Endoscopic room organizaOon and team in cryobiopsy procedure, J. Randell •  Cryobiopsy technique: the German experience in diﬀuse parenchymal lung diseases and peripheral nodules, lecturer not conﬁrmed •  MulOdiciplinary team in diagnosing parenchymal lung diseases – InteresOng cases and experiences from the Nordic hospitals (Nordic lung specialists) Workshops: •  Hands-‐on pracOces with cryobiopsy equipment J. Randell, J. Kiviranta •  Histology of ILDs for a clinician -‐ cryobiopsy, surgical and transbronchial lung biopsy specimens E. Lappi-‐Blanco, R. Kaarteenaho 5