IAP:n kokous 25.-26.11.2010, Oulu
Fibrotisoivien
keuhkosairauksien patologia
Paavo Pääkkö
Peruskäsitteitä
Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) = tarkoitetaan
fibrotisoivaa keuhkosairautta, jolla tyypilliset kliiniset
ja fysiologiset piirteet; kysymyksessä ei ole patologispatologisanatominen diagnoosi
Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) =
muraalista tyyppiä oleva fibrotisoiva alveoliitti
Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP) =
deskvamatiivis--tyyppinen fibrotisoiva alveoliitti
deskvamatiivis
Uusin kansainvälinen suositus: IPF = UIP
Interstitiellit pneumoniat: Esitietojen
merkitys
“Epäselvä keuhkofibroosi” riittämätön
Tilanteita, joissa erilainen tautiprosessi histologisesti
samanlainen, esim. DIP ja lokaalinen pleuriittiin liittyvä
DIP--kaltainen reaktio, jne
DIP
Diagnostiikassa tarvitaan kaikki esitiedot (jopa rtgrtgkuvat)
Interstitiellit pneumoniat: Kliiniset
löydökset
Hengenahdistus, kuiva yskä ja nivelkivut
Symmetriset hienojakoiset rahinat
Syanoosi ja sydämen oikean puolen vajaatoiminta
Keuhkokuvassa basaalinen juosteisuus
HRCT: tulehduksen aktiivisuus (mattalasimuutos) ja
fibroosin aste (hunajakennomuutos)
Lievä La:n nousu, koholla oleva RF ja tumavastatumavastaaineet
Näytteen edustavuus ja koko
Näytteenottopaikka suunniteltava etukäteen
(keuhkolääkäri, radiologi, kirurgi, patologi?)
Biopsia kohtalaisesti muutoksia sisältävältä
alueelta
Useita biopsioita tarvittaessa
Näytteessä muutama hengityksen
pääteyksikkö eli lobulus: läpimitta vähintään 3
cm
Näytteen lähettäminen
Näyte aina tuoreena patologille
Listan ensimmäinen toimenpide
Formaliiniin laitetusta näytteestä tutkimus vaillinainen:
eräät virusvärjäykset vain jääleikkeestä, EM:n säilyvyys
huono, laajentamattomuuden vuoksi arviointi vaikea
Näytteen käsittely
Näytteen ilmapitoisuus säilytettävä
Lähetys muovipussissa jäämurskeen pinnalla
Patologi poistaa metalliklipsit ja ottaa
seuraavat näytteet: VM, EM, syväjää,
mikrobiologiset näytteet?
Loput keuhkosta laajennettava, esim. fiksaatio
alipaineessa tai täyttäminen neulalla ja
ruiskulla, jossa formaliinia
Interstitiellit pneumoniat
(Liebow 1975)
Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP)
Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia
(DIP)
Obliteroiva bronkioliitti ja interstitielli
pneumonia (BIP)
Lymfoidi interstitielli pneumonia (LIP)
Jättisoluinen interstitielli pneumonia (GIP)
Interstitiellit pneumoniat
(Katzenstein & Myers 1998)
Akuutti interstitielli pneumonia (AIP; Hamman
Hamman--Rich’in
tauti)
Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP)
Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia
(DIP)/Respiratorinen bronkioliitti interstitiellin
pneumonian kera (RBILD)
Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP)
Interstitiellit pneumoniat
Liebow
UIP
DIP
BIP
LIP
GIP
Katzenstein & Myers
=> Akuutti interstitielli
pneumonia (AIP)
UIP
DIP/RBILD
=> Epäspesifinen
interstitielli
pneumonia/fibroosi (NSIP)
Diffuusi alveolivaurio (DAD) ja akuutti
interstitielli pneumonia (AIP)
DAD:ssa etiologia tiedetään ja AIP:ssa se on
tuntematon
Hyaliinikalvoja, joiden määrä riippuu taudin
vaiheesta
Alveoliseinämät leventyneet; runsas
fibroblastien/myofibroblastien proliferaatio, mutta
niukasti tulehdussoluja
Atyyppiset alveoliepiteelisolut (metaplasia)
Taudinkulku raju ja edellyttää tehohoitoa
Mortaliteetti 50
50--88%
Diffuusin alveolivaurion vaiheet
Eksudatiivinen
Proliferatiivinen
Fibroottinen
Diffuusin alveolivaurion histologisten piirteiden
kehittyminen riippuvainen vaurion alkamisesta
Diffuusin alveolivaurion eksudatiivinen vaihe
Diffuusin alveolivaurion organisoituva vaihe
Diffuusin alveolivaurion fibroottinen vaihe
Tavallinen interstitielli
pneumonia (UIP)
Idiopaattinen pulmonaalinen fibroosi (IPF)
Britit: muraalis
muraalis--tyyppinen fibrotisoiva alveoliitti
Perusarkkitehtuuri häiriintynyt, osittain
kennoutumista, interstitiaalinen tulehdus
II--tyypin pneumosyyttien määrä lisääntynyt
II
Metaplastisen bronkiolaaris
bronkiolaaris--tyyppisen epiteelin määrä
lisääntynyt
Alveolien sisällä ABAB-PAS
PAS--positiivista sidekudosta,
välikudoksessa sidekudosta ja sileää lihasta
Epätasaisesti keuhkon perusarkkitehtuuria
vaurioittava prosessi
Vaikea fibroottinen prosessi
Väleissä oleva keuhkoparenkyymi normaalia
Laajat epiteelivauriot:
Alveolaarinen ja bronkiolaarinen metaplasia
Kypsää kollageenia ja sileän lihaksiston kimpustoja
Fibroblastifokuksia
Syöttösoluja
Ennustetekijät UIP:ssa
Ennustetta huonontavat:
1) Korkea ikä
2) Mies sukupuoli
3) Interstitiaalisten tulehdussolujen niukkuus
4) Bronkiolaaris
Bronkiolaaris--tyyppinen metaplasia
5) Tenaskiinin kertyminen ennenkaikkea
bronkiolaaris--tyyppisen epiteelin alle
bronkiolaaris
Tenaskiinin ekspressio UIP:ssä
Kaarteenaho-Wiik ym. Am Respir Crit Care Med 1996; 154: 511
Tenaskiini ennustetekijänä
UIP:ssa
100%
Eloon
jääminen
50%
Tenaskiini, vahva
Tenaskiini, heikko
5
Seuranta-aika (v)
10
Kaarteenaho-Wiik ym. Am J Respir Crit Care
Med 1996;154:511
Deskvamatiivinen interstitielli
pneumonia (DIP)
Britit: Deskvamatiivis
Deskvamatiivis--tyyppinen fibrotisoiva alveoliitti
Intra--alveolaaristen makrofaagien määrä lisääntynyt
Intra
II--tyypin pneumosyyttien määrä lisääntynyt
II
Alveolien seinämät lievästi leventyneet
Tulehdussoluja ja fibroosia niukasti
Respiratorinen bronkioliitti interstitiellin
pneumonian kera (RBILD)
Tyypillisesti tupakoitsijan tauti, jolla COPD
Makrofagien kertyminen peribronkiolaarista
Lievä bronkioliitti ja emfyseema (=mihinkään
kiinnittymättömiä alveoliseinämiä)
Epäselvää, onko DIP ja RBILD saman taudin
eri asteita vai eri tauti
Epäspesifinen interstitielli
pneumonia/fibroosi (NSIP)
Alveoliseinämien krooninen tulehdus ja
lievä fibroosi
Muutokset diffuusit, ei kennoutumista
(vrt. UIP)
Ennuste parempi kuin UIP:ssa
NSIP jaetaan nykyisin soluisaan ja
fibrotisoivaan tyyppiin, joista ensin
mainitulla parempi ennuste
Erotusdiagnostiikka
UIP vs AIP
UIP
Muutokset epätasaisesti
jakautuneita
Muutokset erieri- ikäisiä
Fibroblastifokukset
tunnusomaiset
Muutokset
palautumattomat
AIP
Muutokset
tasaisesti
jaukautuneita
Muutokset saman
saman-ikäiset
Fibroblastifokukset
puuttuvat
Muutokset palautuvia
Erotusdiagnostiikka
UIP vs DIP
UIP
Muutokset epätasaisesti
jakautuneita
Muutokset erieri- ikäisiä
Kennoutuminen
tavallista
DIP
Muutokset
tasaisesti
jaukautuneita
Muutokset saman
saman-ikäiset
Kennoutuminen
epätavallista
Taudinkulku UIP vs DIP
100%
DIP
50%
UIP
5v
10 v
Seuranta-aika
Carrington ym NEJM1978;298:801
Erotusdiagnostiikka
UIP vs. krooninen allerginen alveoliitti
Allergiseen alveoliittiin viittaavat seuraavat seikat:
1) Granuloomat
2) Jättisolut
3) Eksudatiivisuus ja soluisuus
4) Bronkioliitti
Interstitiellit pneumoniat
(Katzenstein & Myers 1998)
Akuutti interstitielli pneumonia (AIP; Hamman
Hamman--Rich’in
tauti)
Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP)
Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia
(DIP)/Respiratorinen bronkioliitti interstitiellin
pneumonian kera (RBILD)
Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP)
Obliteroiva bronkioliitti
Taudinkuva vaihteleva, joskus fataali
Bronkiolien sisällä fibrotisoituvia proppuja
Distaalipuolella organisoituva pneumonia, josta
nimitys BOOP (nykyisin COP)
Infiltraatit molemmin tai toispuoleiset
BOOP on eräs akuutti keuhkovaurion muoto;
voi esiintyä toisen taudin yhtenä ilmentymänä
Erikoisvärjäykset
HE
- rutiinivärjäys
van Gieson - sidekudos, sileälihas
Verhoeff - verisuonet
AB--PAS
AB
- “tuore” sidekudos
Giemsa
- eosinofiilit, syöttösolut
Berliinin sini - hemosideriini, asbesti
PAS
- sieni, jne