TYÖTOIMINTAYKSIKKÖ JOPI Lähete saapunut Lähettävä taho Pvm Kuntoutujan suku- ja etunimet Henkilötunnus Kuntoutujan osoite Puhelin Diagnoosi ja muut sairaudet Omaisten tiedot Nimi Mukana hoidossa kyllä Osoite ei Puh. Nimi Mukana hoidossa Osoite kyllä ei Puh. Esitiedot (ikä, koulutus, perhesuhteet, työkokemus, asuminen yms.) Sairauden kulku, tutkimukset ja annettu hoito (myös lääkkeet ja kirjoitetut sairauslomat) Porin kaupunki Perusturvakeskus PL 33, 28601 Pori p. 02 621 3500 Nykyinen lääkehoito Hoitaa itsenäisesti kyllä ei Kuntoutumisen edistyminen hoidon aikana Lähettämisen syy (suunnitellut tavoitteet jatkokuntoutusta varten, mahdolliset kehittämisalueet) Sosiaalinen tilanne sv-päiväraha kuntoutustuki eläke Jatkohoitopaikka Muuta huomioitavaa Lähettävän lääkärin/vastuutahon nimi ja päiväys Omahoitajan/ hoitohlön yhteystiedot Porin kaupunki Perusturvakeskus PL 33, 28601 Pori p. 02 621 3500