Liite / SAS-toiminnan kuvaus sekä palveluasumisen ja laitoshoidon
NURMIJÄRVEN KUNTA Vanhustyö ja Iaitoshoito SAS-TOIMINNAN KUVAUS SEKÄ PALVELUASUMISEN JA LAITOSHOIDON MYÖNTÄMISKRITEERIT (päivitys 1.9.2015) Sisältö 1 SAS-TOIMINNAN KUVAUS .......................................................................................................................... 3 1.1 SAS-TYÖRYHMÄ .................................................................................................................................. 3 1.2 SELVITYS, ARVIOINTI JA SIJOITUSPERIAATTEET .................................................................................4 1.2.1 Palvelutarpeen arviointi ............................................................................................................. 4 1.2.2 Päätöksenteko ............................................................................................................................ 5 1.2.3 Sijoittamiseen liittyvät periaatteet ............................................................................................ 6 1.2.4 Kirjaaminen ................................................................................................................................6 1.3 2 MITTAAMINEN ...................................................................................................................................7 VANHUSTEN VUOKRATALOJEN, ASUMISPALVELUN SEKÄ LAITOSHOIDON KRITEERIT .............................. 7 2.1 Vanhustentalot ................................................................................................................................... 7 2.2 Ryhmäasunnot ................................................................................................................................... 8 2.3 Tehostettu asumispalvelu :.................................................................................................................9 2.4 Laitoshoito :........................................................................................................................................ 9 1 SAS-TOIMINNAN KUVAUS SAS= selvitä, arvioi , sijoita Vanhuspalvelulain tarkoitus on mm. parantaa iäkkään henkilön mahdollisuutta saada laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja sekä ohjausta muiden tarjolla olevien palvelujen käyttöön yksilöllisten tarpeittensa mukaisesti ja riittävän ajoissa silloin, kun hänen heikentynyt toimintakykynsä sitä edellyttää. Tarkoitus on myös vahvistaa iäkkään henkilön mahdollisuutta vaikuttaa hänelle järjestettävien sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöön ja toteuttamistapaan sekä osaltaan päättää niitä koskevista valinnoista. Sas-toiminnan tavoitteena on, että ikäihmiset hoidetaan oikeaan aikaan, oikeassa paikassa ja oikealla tavalla niin, että asiakas saa tarkoituksenmukaiset palvelut ja tukitoimet kotona asumisen tukemiseksi tai ohjautuu hänen tarpeidensa mukaiseen asumispalveluun tai laitoshoitoon. Kotona asuminen on ensisijainen vaihtoehto toimintakyvyn heikkenemisestä huolimatta (vanpl 14§). Kunta voi vastata iäkkään henkilön palveluntarpeeseen pitkäaikaisella laitoshoidolla vain, jos siihen on lääketieteelliset perusteet tai asiakasturvallisuuteen tai potilasturvallisuuteen liittyvät perusteet (vanhpl 14 a§). Pitkäaikaisen laitoshoidon perusteena on aiemmin ollut asiakkaan hoitoisuus, nyt perusteena voi olla vain lääketieteellinen syy tai asiakasturvallisuuteen liittyvät perusteet. Kyseiset perustelut tulee kirjata potilastietoihin. Vanhuspalvelulaki ei määrittele numeraalista ikää vanhuudelle (vanpl 3§). Sosiaali- ja terveystoimen johtoryhmä on päättänyt, että asiakkaiden sijoittelussa ei määräävänä tekijänä ole ikä vaan asiakkaan hoidon tarve. Asiakkaan kotona asumista tukevien palvelujen ja asumispalvelun selvittely tehdään yhdessä asiakkaan, omaisen/edunvalvojan/edustajan ja tarvittavien yhteistyötahojen kanssa (vanpl §15). 1.1 SAS-TYÖRYHMÄ Sas-ryhmä on moniammatillinen työryhmä, jossa puheenjohtajana toimii kotihoidon lääkäri ja varalla vanhustyön sosiaalityöntekijä, sihteerinä toimii kotihoidon lähihoitaja ja varalla kotihoidon asiantuntijasairaanhoitaja. Ryhmän muut jäsenet ovat kotihoidon asiantuntijasairaanhoitajat alueittain (varalla alueen tiimivastaava), pitkäaikaisosaston 4 osastonjohtaja, vanhustyön sosiaalityöntekijä ja sosiaalihoitaja. Asiantuntijajäsenenä lääkäriä sijaistaa terveyskeskus 1:n tai 3:n lääkäri. Tarvittaessa sas palaveriin osallistuvat tarpeen mukaan mm. vanhustyön fysioterapeutti, vanhustyön toimintaterapeutti sekä osastonjohtajat. Sas-työryhmä on vastuussa hallinnollisesti vanhustyön ja laitoshoidon päällikölle, joka osallistuu sas-työryhmän seurantaan ja kehittämiseen. Vanhustyön ja laitoshoidon osastonjohtajakokous toimii sas-ohjausryhmänä. Jotta tavoite "asiakkaat hoidetaan oikeaan aikaan, oikeassa paikassa ja oikealla tavalla", toteutuu, sas-työryhmän tulee pysyä muutoksessa mukana. Normaalien sas-palaverien lisäksi sas-ryhmä kokoontuu kaksi kertaa vuodessa kehittämään sas-toimintaa. Kehittämisryhmään kuuluvat sastyöryhmän lisäksi vanhustyön ja laitoshoidon päällikkö, osastonjohtajien edustajat sekä vanhustyön ja laitoshoidon ylilääkäri. Tarvittaessa perustetaan pienempiä työryhmiä varsinaisten kehittämisasioiden eteenpäin viemiseksi. 1.2 SELVITYS, ARVIOINTI JA SIJOITUSPERIAATTEET 1.2.1 Palvelutarpeen arviointi Kunta vastaa siitä, että iäkkään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden hänen hyvinvointiaan, terveyttään, toimintakykyään ja itsenäistä suoriutumistaan tukevien palvelujen tarve selvitetään kokonaisvaltaisesti yhdessä iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa (vanpl 15§). Palveluntarpeen muuttuessa asiakkaan hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan. Tarpeen vaatiessa lisätään kotihoidon tukitoimia. Kotihoidon maksimikäynnit ovat pääsääntöisesti 3-4 käyntiä/vrk. Ennen sas- listalle tuontia tehdään kokonaisvaltainen geriatrinen/moniammatillinen kartoitus asiakkaan toimintakyvystä. Mahdollisiin terveysongelmiin puututaan. Tärkeää on myös riittävän pitkä seurantajakso, jotta nähdään toimenpiteiden vaikutukset. Kotihoidon maksimi tukitoimet tulee olla myös käytössä ennen sas-listalle tuontia. Omaisen tekemä hoivatyö huomioidaan kotihoidon käynniksi yksilöllisen harkinnan mukaan. Kun em. kartoitus on tehty ja kotona pärjääminen on edelleen kyseenalaista, asiakkaalle tehdään hoidon tarpeen arvio (liite 1) sekä täytetään sas-selvityskaavake (liite2), tehdään rava, MMSE sekä tarpeen mukaan muita mittareita. Em kaavakkeet täyttää vastuuhoitaja yhdessä asiakkaan ja mahdollisen omaisen kanssa. Hoidontarpeenarvio ja sas-selvityskaavake välittyvät sas-palaveriin asiantuntijasairaanhoitajan kautta. Kotihoidon asiantuntijasairaanhoitajat osallistuvat säännöllisesti sas-palavereihin. Asiakkaan vastuuhoitaja pitää asiantuntijasairaanhoitajan ajan tasalla asiakkaansa tilanteessa tapahtuneista muutoksista. Asiantuntijasairaanhoitaja päivittää tiedot "viestit sihteerille" kansioon viimeistään sen viikon maanantaina kun sas - palaveri on. Sas-työryhmä arvioi asiakkaan palveluntarpeen perusteella. kiireellisyyden hoidon tarpeen arvion läkäille pariskunnille pyritään järjestämään mahdollisuus asua yhdessä. Edellytyksenä kuitenkin, että yhdessä asuminen on molempien puolisoiden toiveen ja edun mukaista. 1.2.2 Päätöksenteko Vanhustentalot ja ryhmäasunnot Sas-työryhmä tekee esitykset asiakkaista vanhusten rivitaloasuntoihin Nurmijärven Vuokraasunnot Oy:lle. Täytetään sas-selvityskaavake, jonka yläkulmaan ruksataan vanhustentalot/ryhmäasunnot. Hoidon tarpeen arvio tehdään myös. Ei tehdä hallintopäätöstä Jos asiakas tai omaiset vaativat informaatiosta huolimatta ympärivuorokautista hoivapaikkaa, tehdään kielteinen päätös ympärivuorokautisesta hoivasta Ympärivuorokautinen hoiva myönnetyt muut kuin kiireelliset sosiaalipalvelut läkkäällä henkilöllä on oikeus saada hänelle ilman aiheetonta viivytystä ja viimeistään kolmen kuukauden kuluttua päätöksen teosta (vanhpl § 18). Kunta voi vastata iäkkään henkilön palveluntarpeeseen pitkäaikaisella laitoshoidolla vain, jos siihen on lääketieteelliset perusteet tai asiakasturvallisuuteen tai potilasturvallisuuteen liittyvät perusteet (vanpl 14 a§). Jos ympärivuorokautinen paikka on tiedossa päätöksentekohetkellä, tehdään myönteinen päätös Jos ympärivuorokautista hoivapaikkaa ei ole tarjota, tehdään kielteinen päätös. Sastyöryhmä seuraa asiakkaan palveluntarvetta ja kun paikka vapautuu, tehdään myönteinen päätös. Päätöksen tekee kotihoidon lääkäri Pitkäaikaisen laitoshoidon myöntämsien edellytyksenä on, että asiakkaan palveluntarve on selvitetty vanhuspalvelulain §15 mukaisesti. Sas-työryhmä tekee moniammatillisen arvion lääketieteellisestä tai turvallisuuteen liittyvästä tarpeesta(vanpl 15a§). Arvio kirjataan potilastietoihin. Laitospaikan myöntämisestä ei tehdä hallintopäätöstä. Terveyskeskuksen osaston lääkäri tekee hoitopäätöksen laitokseen ottamisesta. Sas-päätökseen ei yksilöidä hoivapaikkaa. Asiakkaan toimintakyky sekä paikkojen vapautuminen ratkaisevat hoivapaikan. Ei tarvetta ympärivuorokautiseen hoivaan Sas-ryhmä arvioi hoidontarpeen ja peilaa tarvetta ympärivuorokautisen hoivan kriteereihin. Jos kriteerit eivät täyty, tehdään kielteinen päätös ympärivuorokautisesta hoivasta Päätökseen kirjataan perustelut ja tieto siitä, että uusi arvio tehdään kolmen kuukauden kuluttua tai tarvittaessa aiemmin. Päätöksen tekee kotihoidon lääkäri 1.2.3 Sijoittamiseen liittyvät periaatteet Hoitopaikan vastaanottaminen tulee vahvistaa viimeistään viikon kuluessa tiedoksi saannista . Asunnon vuokra alkaa muuttopäivänä tai viimeistään kahdeksantena päivänä siitä kun asukas / omainen on saanut tiedon vapautuneesta paikasta. Palvelumaksu alkaa siitä päivästä, kun asiakas muuttaa hoitopaikkaan. Vaikka asiakkaalla ei ole oikeutta valita julkista asumispalvelupaikkaansa eikä hoidon . Iäkkään henkilön ja toteuttajaa, pyritään kuulemaan asiakkaan/omaisen toiveita tarvittaessa hänen omaisensa kanssa on neuvoteltava vaihtoehdoista kokonaisuuden muodostamiseksi . Iäkkään henkilön näkemykset vaihtoehdoista on kirjattava suunnitelmaan (vanhpl 16§) , kieltäytyminen Asiakkaan / omaisen kieltäydyttyä vastaanottamasta tarjottua paikkaa perusteluineen pyydetään kirjallisena (liite 3). Mikäli asiakkaalla/asiakkaan edustajalla ei ole perusteltua syytä kieltäytyä asiakkaalle tarjotusta hoitopaikasta, -selivtystä ei asiakas (ympärivuorokautisen) jää odottamaan uutta paikkaa. Uutta sas tedä, mutta odotusaika alkaa alusta . Perusteltu syy arvioidaan sas-työryhmässä tapauskohtaisesti. , vammaisuutensa tai muun Sosiaalihuoltolain 60 §:n perusteella henkilö, joka ikänsä sellaisen syyn vuoksi ei kykene asumaan itsenäisesti, on oikeus hakea palveluja ja hoitopaikkaa myös muusta kuin kotikunnastaan. Kyseisen kunnan tulee käsitellä hakemus , arvioida palvelutarve ja tehdä asiassa päätös 1.2.4 Kirjaaminen Palveluntarpeen arvioinnissa asiakkaan/omaisen mielipide tulee kirjata potilastietoihin Laitokseen ottamisesta moniammatillisesti arvioitu lääketieteellinen tai turvallisuuteen liittyvät peruste kirjataan potilastietoihin. Sas-työryhmän palaverista laaditaan muistio, johon kirjataan sas-palaverissa käsitellyt asiat (g-asema-valan kansio- sas-muistiot) Sas-sihteeri kirjaa Effican Tiiv 2-lehdelle: - päätös ympärivuorokautisesta hoivasta(myös kielteinen päätös) - kielteisestä päätöksestä seuranta - tieto myönnetystä paikasta 1.3 MITTAAMINEN On tärkeää, että sas-toiminnan vaikutuksia pystytään mittaamaan. Mittarit on mietitty vanhustyön ja laitoshoidon tulosyksikön tavoitteista käsin. Sas-työryhmä pyrkii vastaamaan tavoitteeseen "palveluntarpeen arvioinnin ja hoitoketjun kehittäminen". Mi tt arit : Hyvinvointi-indikaattorit, hoitopäivät, hoitojaksot, pitkäaikaispotilaiden määrä terveyskeskuksen osastoilla, laitos osastojen käyttöaste, asumispalvelun ja ryhmäasuntojen poissaolopäivät, odotusajat sosiaalipalveluihin. 2 VANHUSTEN VUOKRATALOJEN , ASUMISPALVELUN SEKÄ LAITOSHOIDON KRITEERIT Asukkaat valitaan pääasiallisesti sas-työryhmässä. Akuuteissa tilanteissa asiakas otetaan terveyskeskuksen vuodeosastoille, jossa selvitellään jatkopaikan tarvetta. Ararahoitteisissa asunnoissa (vanhustentalot sekä tehostettu palveluasuminen) asunnontarpeen lisäksi huomioidaan myös hakijan varallisuus ja tulot. Hakijoiden keskinäistä etusijajärjestystä arvioidaan kokonaisuutena. Jos hakijoina on henkilöitä, joiden asunnontarve on yhtä suuri, etusijalle tulee asettaa hakija, jonka varallisuus ja tulot ovat pienemmät. Ympärivuorokautisen hoivan myönteisen päätöksen yhteydessä asiakkaalle lähetetään tuloselvityslomake. 2.1 Vanhustentalot Kirkonkylä 60 asuntoa: Puurata 1 ja Vesitornintie 2, 01900 Nurmijärvi Rajamäki 16 asuntoa: Tornitie 3, 05200 Rajamäki Klaukkalaan on valmistumassa Marraskuussa 2016 kerrostalo, johon tulee n 48 asuntoa vanhuksille. Kuvaus: Vanhusten rivitalot ovat pääasiassa yksiöitä ja tarkoitettu ensisijaisesti kotihoidon palveluja tarvitseville ikäihmisille. Asiakas maksaa vuokran ja asiakasmaksulain- ja asetuksen sekä Nurmijärven kunnan sosiaali- ja terveyslautakunnan ohjeiden mukaan tukipalvelut ja säännöllisen kotihoidon kuukausimaksun. Kotihoidon työntekijät käyvät hoito-ja palvelusuunnitelman mukaisesti kotikäynneillä. Vanhusten vuokrataloissa on mahdollisuus myös ns päivystyskäynteihin aamu- ja iltavuorojen aikaan. Kirkonkylässä ja Rajamäellä on mahdollisuus käydä syömässä lounas pihapiirissä sijaitsevassa kerhohuoneessa. Asuntohakemus Nurmijärven vuokra-asunnoille, jonka yhteydessä toimitetaan myös tulo- ja varallisuusselvitys. Kriteerit /Kirkonkylä ja Rajamäki: asunnon tarve voi johtua: kerrostalon hissittömyys, puutteelliset peseytymismahdollisuudet, korkeat rappuset tms turvattomuus/sosiaaliset syyt yöllä pärjättävä ilman apuja ei karkailevia muistihäiriöisiä tai muuten levottomia maksimi kotihoidon käyntimäärä pääsääntöisesti 3-4x/vrk pääsääntöisesti yhden autettavia kyettävä poistumaan asunnosta itsenäisesti rava-indeksin arvo vähintään 2 (ei kriteerinä yksinään), kuitenkin huomioiden yksilöllisesti mielenterveys-, päihde- ja muistiongelmat. Kriteerit/ Klaukkalan tuleva vanhustentalo: Pääasiallisesti tulee olla kotihoidon asiakkuus. Perustuu normaaliin kotihoidon palvelusuunnitelmaan ja kotikäynnit tehdään suunnitelman mukaan. Poikkeuksena muistisairaat, jotka voivat tarvita apuja enemmän kuin palvelusuunnitelmassa on sovittu. asunnon tarve voi johtua: kerrostalon hissittömyys, puutteelliset peseytymismahdollisuudet, korkeat rappuset tms turvattomuus/sosiaaliset syyt voi olla yöhoidon tarve voi olla myös karkailevia muistisairaita, ei kuitenkaan aggressiivisia käytöshäiriöitä rava-indeksin arvo vähintään 2 (ei kriteerinä yksinään), kuitenkin huomioiden yksilöllisesti mielenterveys-, päihde- ja muistiongelmat. 2.2 Ryhmäasunnot Kirkonkylä 6 paikkaa: Rajamäki 6 paikkaa : Klaukkala 6 paikkaa: Keskustie 13 A 3, 01900 Nurmijärvi Ratakuja 7 A 4 ja Ratakuja 7 A 12, 05200 Rajamäki Suopolku 1 D 17-18, 01800 Klaukkala Kuvaus: Ryhmäasunnot ovat kunnan omaa toimintaa. Jokaisella asukkaalla on oma huone sekä WC/kylpyhuone. Oleskelu- ja keittiötilat ovat yhteisiä. Asiakas maksaa vuokran ja asiakasmaksulain- ja asetuksen sekä Nurmijärven kunnan sosiaali- ja terveyslautakunnan ohjeiden mukaan tukipalvelut ja säännöllisen kotihoidon kuukausimaksun. Kotihoidon työntekijät käyvät hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman mukaisesti kotikäynneillä. Kla ja Rajamäki: ruokailut pääasiallisesti päiväkeskuksessa, tarvittaessa Menumat ateriaautomaatti. Kk:llä on käytössä Menumat ateria-automaatti. Kriteerit turvattomuus/yksinäisyys ei yöhoitoa, yöllä pärjättävä turvapuhelimen turvin sijoitusvaiheessa pääsääntöisesti yhden autettavia ei karkailevia muistisairaita tai muuten levottomia tupakoivan asukkaan tulee itse päästä parvekkeelle tai ulos rava-indeksin arvo vähintään 2 (ei kriteerinä yksinään), kuitenkin huomioiden yksilöllisesti mielenterveys-, päihde- ja muistiongelmat. 2.3 Tehostettu asumispalvelu: Tehostettu asumispalvelu perustuu vuokrasuhteeseen. Asiakas maksaa tulojensa mukaisen asiakasmaksun, mikä määräytyy Nurmijärven kunnan sosiaali- ja terveyslautakunnan ohjeiden mukaan. Nurmijärven kunnalla on oma 40 paikkainen tehostettu asumispalveluyksikkö Nurmilintu. Omien paikkojen lisäksi ostetaan paikkoja yksityiseltä palveluntuottajalta. Taloussuunnitelman yhteydessä määritellään vuosittain ostettavien paikkojen määrä. Kuvaus Palvelu on tarkoitettu niille asiakkaille, jotka tarvitsevat useissa henkilökohtaisissa toiminnoissa aikaa vievää, jokapäiväistä, ympärivuorokautista hoitohenkilöstön apua ja säännöllistä ohjausta ja valvontaa. Asiakkaan fyysinen toimintakyky voi olla hyvä, mutta muistisairaus aiheuttaa oireita, jotka estävät asiakkaan itsenäisen selviytymisen. Asiakas tarvitsee säännöllistä tukea ja ohjausta päivittäisissä toiminnoissa, kuten hygienia- ja ravitsemushoidossa. Asiakas voi myös kärsiä harhoista, jotka aiheuttavat turvattomuutta ja käytöshäiriöitä. Rava pääasiallisesti vähintään 3 2.4 Laitoshoito: Kunta voi vastata iäkkään henkilön palveluntarpeeseen pitkäaikaisella laitoshoidolla vain, jos siihen on lääketieteelliset perusteet tai asiakasturvallisuuteen tai potilasturvallisuuteen liittyvät perusteet (vanhpl 14 a§). Pitkäaikaisen laitoshoidon perusteena on aiemmin ollut asiakkaan hoitoisuus, nyt perusteena voi olla vain lääketieteellinen syy tai asiakasturvallisuuteen liittyvät perusteet. Kyseiset perustelut tulee olla moniammatillisesti perusteltu ja ne tulee kirjata potilastietoihin. Yleensä tehdään pitkäaikaishoidon päätös (3kk). Asiakas maksaa tulojensa mukaisen asiakasmaksun, mikä määräytyy asiakasmaksulain ja -asetuksen sekä Nurmijärven kunnan sosiaalija terveyslautakunnan ohjeiden mukaan. Pitkäaikaisosastot Pitkäaikaisosasto 4 sijaitsevat osoitteessa Rajamäentie 9 A, 01900 Nurmijärvi Pitkos 4 on tarkoitettu vaikeasti oireilevien käytöshäiriöisten ja karkailevien hoivapaikaksi. Mikäli asiakkaan tilanne olennaisesti muuttuu suuntaan tai toiseen, hänet siirretään sopivampaan hoivayksikköön. Lääketieteelliset syyt Asiakkaan turvallisuuteen vaikuttavat syyt lieventää hoivaan osallistuvien avulla eikä teknologisilla apuvälineillä. itselleen ja muille Kotiin kuntoutujien yksikkö (kky) Kky toimii pitkäaikaisosasto 4:n alaisuudessa on tarkoitettu asiakkaille, joiden kotona pärjäämiseen tarvitaan kuntoutusta ja tukea. Kky ei ole ympärivuorokautista paikkaa odottaville vaan asiakkaille, joiden edellytetään vielä kotiutuvan. yksikössä tehdään hoitosuunnitelma, johon määritellään avun ja kuntoutuksen tarve. Tarkoitus on, että kun kunto kohoaa, apuja vähennetään, jolloin kotona pärjääminen on mahdollista. kky hoitotyö perustuu kotihoidon toimintaperiaatteisiin. tarkoitus on, että kky:stä kotiudutaan mahdollisimman pian, mutta jos kuntoutumista ei ole tapahtunut viimeistään 3kk:n kuluttua, asiakkaasta tehdään sas-arvio. Kotiin kuntoutujien yksikköön tullaan tk osastoilta tai suoraan kotoa. Kotiin kuntoutuvien yksikköä tulee jatkossa hyödyntää kotihoidon asiakkaille, joiden kotona pärjääminen estyy yleiskunnon laskun vuoksi. Kotihoidon lääkäri päättää asiakkaan tulosta kotoa suoraan kk yksikköön. Kiljavan laitoskuntoutuksesta voi myös suoraan tulla kotiin kuntoutuvien yksikköön, jos kotiutuminen on epävarmaa vielä kuntoutusjakson jälkeen. Pitkäaikaisosastot 5 ja 6 Vain lääketieteellisistä syistä tai asiakkaan turvallisuuden niin vaatiessa asiakkaan hoivan ja huolenpidon tarve on runsasta ja ympärivuorokautista Kiliavan pitkäaikaisosasto (MedOne) Laitoshoitoa pitkäaikaispäätöksellä oleville vanhuksille. Nurmijärven kunta ostaa 7 paikkaa Vain lääketieteellisistä syistä tai asiakkaan turvallisuuden niin vaatiessa asiakkaan hoivan ja huolenpidon tarve on runsasta ja ympärivuorokautista Liite 1 Hoidon tarpeen arvio KHTIIV - LOMAKKEELLE KIRJATTAVAT ASIAT TIIMIN TIEDOT - kotihoidon alue ja tiimi - tiimivastaavan ja tiimin puhelinnumero KOTIHOIDON KÄYNNIT - käyntipäivät ja kerrat TUKIPALVELUT - Menumat - Kauppakassi - Pyykkipalvelu - Päiväkeskus - Yksityinen siivouspalvelu - Turvapuhelin - Ystäväpalvelu - Omaisten ja läheisten apu (asiointiavut , kuka hoitaa) HOIDON TARPEEN ARVIOINTI - tehdään kaikista säännöllisen kotihoidon asiakkaista ja arvioidaan puolen vuoden välein Asumisolosuhteet - asumismuoto (omakotitalo, rivitalo, kerrostalo), kerros, hissi, raput - asumismukavuudet (lämmitysmuoto, sähkö, vesi, viemäri, pesumahdollisuudet) - asuuko yksin vai toisen kanssa, kenen? Syöminen ja juominen - ruokavalio (myös PEG ja ravintoinfuusiot) - ruokahalu osaako ottaa itse ruokaa tai juomaa tarvittaessa - tarvitseeko apua ruoan esille laitossa, ruokailussa Lääkehoito - reseptit - lääkkeiden hankinta säilytys jako (omaiset, hoitajat, apteekkijakelu) - ottaminen injektiot Puhtaus ja pukeminen - omatoimisuus pesuissa (suihkuapu, pikkupesut, hampaiden pesut) - osaako valita tilanteen mukaisen vaatetuksen - omatoimisuus pukeutumisessa Erittäminen - vatsan toiminta ja virtsan pidätys käykö itse, mitä apuvälineitä tarvitsee Wc:ssä (vaipat, katetrit) Kipu paikka, tiheys, voimakkuus, lievityskeinot Liikkuminen - liikuntakyky, tottumukset - apuvälineet - kuntoutussuunnitelma Kommunikaatio - kuulo, näkö, apuvälineet - puheen selkeys, sisältö - puhelimen käyttö Nukkuminen - unen määrä ja laatu , lääkityksen tarve Turvallisuus kaatumisriski, karkailu, harhailu kodin turvallisuus ja esteettömyys (puulämmitys, hella, matot, palohälytin) asiakkaan toiminta (tupakointi, alkoholin käyttö) asiakkaan oma kokemus turvattomuudesta (päivä/yöaikaan) Sosiaalisuus - kontaktit muihin ihmisiin - harrastukset Muisti , psyyke , käytös - tehdyt muistitutkimukset, viimeisin MMSE mielen terveys (harhaisuus, masennus ym.) käytöshäiriöt Liite2 NURMIJÄRVEN KUNTA SELVITYS SAS-TYÖRYHMÄÄ VARTEN Vanhustyö ja Iaitoshoito Kunnan työntekijä täyttää Lomakkeen täytti Vanhustentalo / ryhmäasunnot ASIAKAS pvm Ympärivuorokautinen hoiva Nimi Puhelin Osoite MIKSI TULEE SASSELVITYKSEEN/ DIAGNOOSI TOIMINTAKYKY/ MITTARIT Pvm RAVA MMSE KUVAUS TOIMINTAKYWSTÄ TAUSTATIEDOT (MM. KOTI-TILANNE) LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS/ APUVÄLINEET / ASUNNON MUUTOSTYÖT KOTIHOITO KÄYNTITIHEYS TUNTIA/VKO KÄYNTIEN SISÄLTÖ KOTIHOIDON TUKIPALVELUT Ateriapalvelu Saunapalvelu Turvapuhelin Kauppapalvelu Siivouspalvelu Omaishoidontuki Päiväkeskuskäynnit Intervallijaksot Kuljetuspalvelut MUUT PALVELUT SOSIAALITURVAETUUDET (KELA) SAIRAALA- JA LAITOSHOITO-JAKSOT 13 (esim. OMAISTEN APU, vapaaehtoistyö) SAS-KÄSITTELY TIEDOKSI PÄIVÄMÄÄRÄ ASIAKKAAN NÄKEMYS OMAISEN NÄKEMYS SAS-KÄSITTELY TIEDOKSI sosiaalityö PÄIVÄMÄÄRÄ SUOSTUN SIIHEN, ETTÄ YLLÄOLEVAT TIETONI VIEDÄÄN SAS-RYHMÄÄN päiväys Allekirjoitus muu, kuka Liite 3 Terveyspalvelut, Vanhustyö ja laitoshoito TARJOTUSTA ASUMISPALVELU -/ HOITOPAIKASTA KIELTÄYTYMINEN En ota vastaan minulle / omaiselleni tarjottua asumispalvelu -/ hoitopaikkaa Asiakkaan nimi ja syntymäaika: Tarjottu asumispalvelu-/hoitopaikka: Perustelut: Päiväys: Asiakkaan allekirjoitus: 20 Nimenselvennys: Edunvalvojan/omaisen allekirjoitus: Nimenselvennys: Mikäli asiakkaalla/asiakkaan edustajalla ei ole perusteltua syytä kieltäytyä tarjotusta asumispalvelu/hoitopaikasta, asiakkaan hoitopaikan odottaminen siirtyy ei-kiireelliselle listalle. Perusteltu syy arvioidaan SAS-työryhmässä tapauskohtaisesti. Tämä ilmoitus on palautettava 2015mennessä osoitteeseen: Nurmijärven kunta, Vanhustyön sosiaalityöntekijä , Sairaalantie 2, 01900 Nurmijärvi , p. 09 - 2500 3593, klo 11-12.
© Copyright 2024