the american society of hematology annual meeting

ASH 2014
ANNUAL MEETING 6. 9.12.2014 SAN FRANCISCO (CA) USA
THE AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY
ASH 2014 -KONGRESSIRAPORTTI (SAN FRANCISCO, KALIFORNIA, USA)
Julkaisija: Novartis Finland Oy
Metsänneidonkuja 10, 02130 Espoo, www.novartis.fi, puh. 010 6133 200
Pää­toimittajat: professori ja ylilääkäri Kimmo Porkka (HYKS Syöpäkeskus, hematologian linja
ja hematologinen tutkimusyksikkö, Helsingin yliopisto) ja kliinisen hematologian
dosentti Tarja-Terttu Pelliniemi (Turun yliopisto)
Toimitusneuvosto: Kimmo Porkka, Tarja-Terttu Pelliniemi, Katja Kortelainen (Novartis Finland Oy)
Ulkoasu ja taitto: Mainostoimisto Reflex Oy
Painopaikka: Eräsalon Kirjapaino Oy
Valokuvat: Mikael Lindén (kansikuva: Shutterstock)
4 KIMMO PORKKA Pääkirjoitus
7 KIRSI LAUNONEN
13 EEVA MARTELIN MDS: Kohti tarkentuvaa luokittelua
ja parempaa hoitoa
Eväitä kroonisen lymfaattisen
leukemian (KLL) hoidon valintaan
21 SIRPA SEPPÄ Immuniteettia muokkaavista hoitomuodoista
uusia aseita lymfoomien hoitoon
25 ULLA WARTIOVAARA-KAUTTO Uutta sirppisoluanemian hoidosta
31 RIITTA LASSILA ASH 2014 – Hyytymishäiriöt
37 MINNA LEHTO Myeloproliferatiiviset taudit (MPN)
– hyviä hoitoja kaivataan edelleen
43 SATU MUSTJOKI KML vuonna 2014: Voiko pahanlaatuista
veritautia verrata jo verenpainetautiin?
49 OLLI LOHI Leukemian kohdennetut hoidot
53 CAROLINE HECKMAN
59 VENLA TERÄVÄ
Next generation sequencing
– Application to hematological diseases
Myelooma: poimintoja kokousannista
63 ABSTRACT CORNER ASH 2014: Suulliset esitykset & posterit
Pääkirjoitus
Raportin päätoimittajina toimivat Tarja-Terttu Pelli­niemi ja Kimmo Porkka.
”Vi hör en vän berätta om ett par
Som har en son med bara några veckor kvar
Dom kämpar för att hålla uppe modet
Det är tydligen någonting med blodet
Dom tar en dag
Ett ögonblick i sänder”
Taisto veritauteja vastaan jatkui jälleen hetki kerrallaan
Amerikan hematologiyhdistyksen (ASH) 56. vuosi­
kokouk­sessa San Franciscossa, Kaliforniassa. Enemmän tai vähemmän virkeitä lääkäreitä, tutkijoita, poti­
laita, lääketeollisuuden edustajia ja muita aiheesta
kiinnostuneita kokoukseen osallistujia oli tänä vuonna
ennätysmäärä, yli 26 000. Vaikka Moscone-kongressikeskus oli vastikään laajennettu ja rempattu, tukalan
ahdasta ajoittain oli.
4
ASH 2014
ASH antoi jälleen viitteitä siitä mihin hematologia
on menossa. Sairaudet jakautuvat yhä pienempiin ryhmiin, joihin yritetään löytää tehokkaita mutta nykyiseen
verrattuna vähemmän toksisia, paremmin kohdennettuja hoitoja. Menestystarinoita ei vielä ole monia, mutta
pienistä palasista ajan kanssa kokonainen kuva alkaa
hahmottua. Kukaan ei jää kaipaamaan nykyhoitoja – suuri­annossolunsalpaajia ja kanta­solujensiirtoa –
kunhan vain hoitojen teho saadaan pidettyä aluksi
edes samalla tasolla. Erityisen haastavaa on löytää
ja kehittää täsmällisempiä ja vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttavia hoitoja lasten ALL-taudissa, jossa
jo nyt hoito­tulokset ovat tasolla jota ei juuri voi enää
parantaa. Vaaditaan rohkeutta ja vankkaa taustatietoa
taudin biologiasta ennen kuin esimerkiksi JAK2-mutatoituneessa Ph-kaltaisessa ALL-taudissa nykyhoitoa
Miten taataan, että kaikki
potilaat saavat ajanmukaisia
tutkimuksia ja lääkkeitä
asuinpaikasta riippumatta?
voitaisiin ajatella korvattavan kohdennetulla kinaasi­
estäjäkombinaatiolla. Näin varmaankin tulee ajan kanssa
tapahtumaan, mutta useita tutkimuksia on sitä ennen
vielä tehtävä.
Tautien pirstoituminen tuo suuria haasteita niin
diagnostikkaan kuin hoidon valintaan ja kun yhtälöön
lisätään tasaisesti lisääntyvä potilasmäärä ilman vas- kokouksen ajankohdasta. Tästä huolimatta meille on
taavaa terveydenhuollon lisäresursointia, on tilanne
tarjolla erinomaisia katsauksia useista keskeisistä
hieman huolestuttava. Miten edes suurissa keskuksis- hema­tologian alueista. Me toimituskunnassa arvossa pysytään ajan tasalla nopeasti muuttuvassa tauti- tamme suuresti sitä, että kirjoittajat ovat pystyneet syja hoitokirjossa ja taataan se, että kaikki potilaat saa- vällisiin analyyseihin aikaeron, kokousmatkan aikana
vat ajanmukaisia tutkimuksia ja lääkkeitä asuinpai- kertyneiden työtehtävien ja juhlakauden valmistelujen
kasta riippumatta? On selvää että tarvitsemme uusia
paineessa.
työkaluja tiedon ja taidon hallintaan, kuten integraatioKirjoituksissa viitteet on merkitty abstraktinumerolla,
tietokantoja, visualisointia ja selkoraportteja. Myös itse
jota vastaava teksti löytyy osoitteesta bloodjournal.org.
hoitopäätökseen ja hoidon toteutukseen tarvitaan kone­- Sähköinen versio tästä ja aiemmista ASH-raporteista
tukea ja yksi lupaava pilottihanke on Suomessakin
on luettavissa Suomen Hematologiyhdistyksen ohje­
käynnistymässä (J. Salonen/Carea). Myönteistä tässä
sivuilla hematology.fi/ash-raportit sekä osoitteessa
on väistämätön kansainvälistyminen; missään yksittäi- www.ash-raportti.fi.
sessä keskuksessa ei voi olla riittävästi potilaita vähänKiitos jälleen Tarja-Terttu Pelliniemelle artikkeleiden
kään syvemmälle menevään tutkimukseen.
ideoinnista ja muokkauksesta sekä Katja Kortelaiselle
Suomalaisten panos ASH 2014-kokouksessa oli
ja Novartis Finland Oy:lle ASH-raportin toimeksiannosta.
ehkä parempi kuin koskaan aikaisemmin. Erityisesti
Kirjoittajien oivaltavista valokuvista on vastannut
Raija Silvennoisen vetämä Suomen myeloomaryhmä
Mikael Lindén.
(FMG) oli näkyvästi esillä niin katedereilla kuin posterien
äärellä. Ilahduttavaa oli myös translationaalisen tutki- ”Jag skriver detta på en krog i Gamla Stan
muksen esiinmarssi – tästä on hyvä jatkaa. Tarkemmin Det är bara några dagar efter nyårsdan
suomalaispanokseen voi tutustua tämän ASH-raportin Restaurangen heter Järnet
asbtraktinurkkauksessa sivuilla 63–85.
Jag har beställt ett mellanöl och en fyra Fernet
Tässä ASH 2014-julkaisussa esittelemme kirjoitta- Och tar en dag, ett ögonblick i sänder
jien omakohtaisia näkemyksiä kokouksen mieleenpai- Och hoppas innerligt att ingenting händer
nuvista hetkistä kattaen hematologian eri osa-alueita. Tar en dag, ett ögonblick i sänder”
Useat kokoukseen osallistuneet hematologit ja hema- tologiasta kiinnostuneet tutkijat ovat jälleen tänä vuon- (B. Sundström 2001)
na olleet valmiit välittämään kokousterveiset kotimaahan jääneille kollegoille ja niille kokouksessa mukana
Kimmo Porkka
olleille, joilta runsaan päällekkäisen ohjelmatarjonnan
professori, ylilääkäri
vuoksi jokin mielenkiintoinen asia jäi kuulematta. Ko- HYKS Syöpäkeskus, hematologian linja
kousraporttien kirjoittamiselle varattu aika oli lyhyt, sillä
ja hematologinen tutkimusyksikkö,
käsikirjoitusten tuli olla valmiina jo kuukauden kuluttua
Helsingin yliopisto
ASH 2014
5
Kirsi Launonen
Länsi-Pohjan keskussairaala
Eväitä kroonisen lymfaattisen
leukemian (KLL) hoidon valintaan
Uusien hoitojen myötä KLL muuttuu ”malignia autoimmuunisairautta” muistut­tavaksi tilaksi. Syinä tähän ovat lisääntynyt
ymmärrys tautimekanismeista tarkemmat taudin
karakterisointimenetelmät ja B-solureseptori­
välitteiseen signalointiin kohdentuvat hoidot, jotka
eivät aiheuta lisävaurioita tauti­solun DNA:han.
Mutaatioiden hetteikössä
Vuoden 2014 ASH-kokouksen KLL-aiheisessa Education sessionissa painotettiin taudin genetiikkaan liittyvien uusien ennustekijöiden merkitystä, kun edellisenä vuonna esillä olivat potilaaseen liittyvät tekijät
hoitojen valinnassa. Vaikka KLL:n patogeneesissä ei
ole voitu tunnistaa yhtä yksittäistä taudin ilmaantumista selittävää geneettistä muutosta, on sille tyypillistä suhteellisen pieni määrä hankinnaisia geneettisiä
virheitä (n. 10–20 / potilas) verrattuna useisiin muihin
maligniteetteihin. Perinteinen kromosomitutkimus on
aikanaan auttanut näiden tunnistamisessa ja spesifisten FISH-alukkeiden kehityksessä. FISH-tutkimuksenkin herkkyys on käymässä nyt riittämättömäksi KLL:lle kliinisesti merkityksellisten pienempien geneettisten
muutosten havaitsemisessa. SNP (single nucleotide
poly­morphism)- ja NGSSG (next-generation sequencing techniques, ks. Caroline Heckmanin kirjoitus s. 53)
-menetelmiltä odotetaan jatkossa apua KLL-potilaan ennusteen arviointiin ja hoidonvalintaan.
Ennustetta huonontavat mutaatiot voivat esiintyä DNA:n korjausmekanismeissa, signalointireiteissä
tai RNA:n prosessoinnissa. Merkittävin ennusteeseen
ja hoitovalintoihin vaikuttava geneettinen muutos on
TP53-geenin deleetio tai mutaatio, jonka seurauksena p53-proteiinin toiminta häiriintyy. Tämä heikentää
sytotoksisten lääkkeiden aiheuttamien DNA-vaurioiden
korjausta, solusyklin säätelyä ja tautisolujen apoptoosia antaen kasvuedun KLL-soluille. TP53-mutaatioon
tai -deleetioon liittyy erittäin huono vaste perinteisille
sytotoksisille lääkkeille, lyhyt elossaoloaika ja lisääntynyt riski taudin muuntumisesta diffuusiksi suurisoluiseksi B-solulymfoomaksi (DLBCL). TP53-geenin
deleetion esiintyvyydeksi on arvioitu 5 % diagnoosivaiheen KLL:ssä ja se esiintyvyys lisääntyy taudin edetessä. Puriinianalogeille resistensseissä tautimuodoissa
TP53-mutaatioiden osuus on jo yli 30 %.
Toinen DNA-vaurion korjaamiseen osallistuva geeni
on ATM, joka koodaa DNA-vaurion yhteydessä aktivoituvaa tyrosiinikinaasia. ATM-puutos liittyy kromosomin
11q22.3-deleetioon, jonka esiintyvyys lisääntyy taudin edetessä (diagnoosivaiheessa 10 %, progressiovaiheessa 20 % ja relapsoituneessa / refraktaarisessa
KLL:ssa yli 20 %). Potilailla, jolla on ATM-puutoksen lisäksi jäljellä olevassa ATM-geenin alleelissa mutaatio,
on aggressiivisempi taudinkuva, huonompi tai lyhyempi hoitovaste ja lyhyempi elossaoloaika toisin kuin niillä
potilailla, joilla jäljellä oleva ATM-alleeli on normaali.
B-solun pintareseptoreiden välittämä signalointi
solunsisäisesti eri reittejä käyttäen on edellytys B-lym-
ASH 2014
7
fosyyttien selviytymiselle ja kasvulle. KLL-soluissa nämä usein transkriptiotekijä NF-kB:aa aktivoivat mutaatiot aiheuttavat aggressiivisemman taudinkuvan,
kuten NOTCH1- ja BIRC3-geenien mutaatiot. Transmembraanisen NOTCH1-reseptorin solunsisäinen osa
irtoaa γ-sekretaasin vaikutuksesta. Tumaan siirryttyään se toimii transkriptiotekijänä, joka säätelee monien NF-kB ja c-MYC koodaavien geenien ilmentymää.
NOTCH1 liittyy marginaalivyöhykkeen B-solujen kehitysvaiheeseen, mutta sitä ei esiinny terveiden henkilöiden veren B-lymfosyyteissä. Mutaation esiintyvyys
KLL:ssä on n. 10 %, mutta esiintyvyys lisääntyy taudin edetessä (30 % KLL:n DLBCL-transformaatioissa,
transformaation riski on 20-kertainen verrattuna niihin
potilaisiin, joilla kyseistä mutaatiota ei ole). Yli 80 %:lla
del 11q-potilaista yksi kolmesta NF-kB:ta aktivoivasta
BIRC3-alleelista on deletoitunut tai mutatoitunut. Diagnoosivaiheessa BIRC3-mutaatiota esiintyy vain 4 %:lla
KLL-potilaista, mutta sen osuus on huomattavasti korkeampi puriinianalogeille refraktaarissa KLL:ssa. Suoraan BCR-signaalitiehen kohdistuvia geneettisiä mutaatioita ei toistaiseksi tunneta, mutta signalointiin
vaikuttaa esim. IGHV:n somaattiset hypermutaatiot ja
stereotyyppi sekä ZAP70. Myös RNA:n prosessointia
häiritsevällä mutaatiolla SF3B1-geenissä (splicing fac-
tor 3b, subunit1) näyttäisi olevan ennusteellista merkitystä KLL:ssa ja sen esiintyvyys on suurempi fludarabiinille resistenteissä taudeissa.
Suuntaviivoja mutaatio­
tutkimusten merkityksestä
hoitovalinnoissa
FISH-tutkimuksella saadaan tietoa mahdollisista huonon ennusteen del17p13- ja del11q22.3-muutoksista.
FISH-tutkimus ei kuitenkaan ole riittävän herkkä paljastamaan kaikkia kliinisesti merkittäviä p53:n ja ATM:n
puutoksia. Esimerkiksi potilaista, joilla ei ole FISH-tutkimuksella osoitettavaa del17p-muutosta, 5 %:lla on
kuitenkin TP53-mutaatio ja toisaalta kaikki deleetiot
eivät aiheuta merkityksellistä toiminnallista häiriötä itse avaingeenissä (jäljellä olevan TP53-alleelin mutaatio esiintyy 80 %:lla del17p-potilaista ja näiltä potilailta puuttuu p53-proteiini). FISH-tutkimus ei myöskään
löydä deleetiota, jos se esiintyy alle 5 %:ssa tautisoluja.
Kuitenkin pienikin määrä p53-puutteisia soluja huonontaa ennustetta, koska DNA:ta vaurioittavia hoitoja käytettäessä selektiivinen paine antaa näille poikkeaville
klooneille kasvuedun ja ne voivat olla valtaklooneina
relapsissa. Siten on mahdollista, että huono ennuste ei
Taulukko 1. Ennustetta huonontavia geneettisiä muutoksia KLL:ssa
8
Geenialueen deleetio tai
yksittäisen geenin mutaatio
Vaikutuskohde
Riskiarvio
Del 17p13
TP53-mutaatio
Puutteellinen DNA:n korjaus
Erittäin korkea riski
Del 11q22
ATM-mutaatio
Puutteellinen DNA:n korjaus
Erittäin korkea riski
NOTCH-mutaatio
Poikkeava solun sisäinen viestintä
Korkea/keskiriski
BIRC3-mutaatio
Poikkeava solun sisäinen viestintä
Korkea/keskiriski
SF3B1-mutaatio
Poikkeava RNA:n muokkaus
Korkea/keskiriski
ASH 2014
johdukaan huonosta sytogenetiikasta, vaan tälle syto­
genetiikalle sopimattomasta hoidosta.
Suurella osalla KLL-potilaista ei todeta ennustetta huonontavia poikkeavuuksia sytogeneettisillä
tutkimuksilla. Kemoimmunoterapia on silloin ensi­
sijainen hoito. Näillä matalan riskin potilailla esim.
FCR (fludarabiini-syklofosfamidi-rituksimabi) -hoidolla voidaan saavuttaa jopa 15 vuoden kestoisia remissioita ja hoito yleensä tehoaa uudelleen, jos remission
kesto on vähintään kolme vuotta. Kromosomin 17p-deleetio suositeltiin poissuljettavaksi FISH-tutkimuksella
progressiivisessa taudissa hoitoindikaatioiden täyttyessä ja harkittaessa sytotoksista kemoterapiaa
osana hoitoa eli käytännössä kaikilta KLL-potilailta.
Tutkimus tulee toistaa hoitojen tullessa uudelleen ajankohtaisiksi etenkin progressiivisissa ja refraktaareissa taudeissa, ellei deleetiota ole jo aiemmin todettu.
TP53-mutaation etsimistä tarkemmilla tutkimuksilla
suositeltiin kliinisten tutkimusten lisäksi kemoimmunoterapiaa suunniteltaessa tai jos allogeeninen kantasolusiirto on potilaan kohdalla mahdollinen. Niille joilla
TP53-deleetio tai -mutaatio todetaan, pyritään välttämään perinteistä kemo­immunoterapiaa. Kyseeseen tulisivat ensisijaisesti BCR-signalointia estävät lääkkeet,
DNA:ta säästävät vasta-aine- / kombinaatiohoidot sekä
immunologisesti vaikuttavat hoidot, kuten kevytesi­
hoitoinen allogeeninen kantasolujensiirto ja tulevaisuudessa mahdollisesti CART-soluhoidot. Myös todettu
ATM-deleetio tai -mutaatio ohjaisi hoitoja tähän suuntaan. NOTCH1-mutaatiossa CLL8-tutkimuksen mukaan ei ehkä saada täyttä hyötyä rituksimabin lisäämisestä FC-hoitoon. Tarkennettu tieto huonon ennusteen
muutosten puuttumisesta antaisi osalle potilaista mahdollisuuden seurannan keventämiseen. Tieto niiden
olemassaolosta kuitenkin säästäisi potilasta hyödyttömiltä tai jopa haitallisilta hoidoilta ja ohjaisi uudet kalliit
hoidot vain niitä todella tarvitseville.
Koska potilaiden vointi
paranee ratkaisevasti lääkkeen
aloituksen jälkeen ja siirto
voi lakata kiinnostamasta,
kannattaa askelmerkit sopia
potilaan kanssa etukäteen.
Käyttökokemuksia
uusista lääketulokkaista
FDA:n hyväksymistä BTK-inhibiittori ibrutinibista ja
PI3K-inhibiittori idelalisibista kuultiin kertyneitä käyttökokemuksia useassa eri sessiossa (Education session,
Abstracts, How I treat, Newly Approved Drugs), joista
seuraavassa paloja. Käyttö on muuallakin varsin rajallista paitsi lääkekustannusten vuoksi, myös siksi, että
riittävää tietoa ei vielä ole pitkäaikaisvaikutuksista, osittaisten hoitovasteiden (PR) kestosta ja mahdollisten fulminanttien relapsien ilmenemisestä jatkossa. Täydellisiä hoitovasteita (CR) saadaan verrattain vähän, mutta
hoito­vasteiden osuus paranee, kun mukaan lasketaan
ne PR-vasteet, joihin liittyy lääkeaineryhmän luokkavaikutuksesta johtuva kliinisesti merkityksetön lymfosytoosi
(PRL). Näin ollen vastekriteerit jouduttaneen määrittelemään tälle lääkeaineryhmälle uudelleen. Lääkkeitä
voidaan käyttää tautimassan pienentämiseksi ennen
allogeenista kantasolujensiirtoa. Koska potilaiden vointi
paranee ratkaisevasti lääkkeen aloituksen jälkeen ja
siirto voi lakata kiinnostamasta, kannattaa askelmerkit
sopia potilaan kanssa etukäteen. Molemmat lääkkeet
ovat edelleen osoittaneet hyvän siedettävyytensä. Kombinaatiotutkimuksia erilaisin vasta-aine- ja sytostaattiyhdistelmin on meneillään molemmilla lääkeaineilla
tavoitteena syvempien vasteiden lisääntyminen ja yhdistelmähoitojen korkeiden kokonaiskustannusten madaltaminen pitkällä aikavälillä lyhyempien hoito­aikojen
myötä.
ASH 2014
9
Ibrutinibi voidaan kovalentin irreversiibelin sitoutumisensa vuoksi annostella kerran vuorokaudessa
mono­terapiana. Se tehoaa taudin kaikissa vaiheissa riippumatta perinteisistä ennustekijöistä (#327).
Del17p-potilaiden lievä yliedustus resistensseissä tapauksissa on tosin jo herättänyt huolta. Ibrutinibi heikentää rituksimabin vasta-ainevälitteistä sytotoksista vaikutusta, mutta samaa ei ole havaittu muiden
CD20-vasta-aineiden kohdalla. Suurin osa haittavaikutuksista on astetta 1–2. Merkittäviä sytopenioita ei
esiinny eikä tuumorilyysi sytotoksisuuden puuttuessa
ole ongelma, vaikka imusolmukesuurentumat pienenevät nopeasti. Trombosyyttien toiminnanhäiriön lisääntymisen vuoksi ei samanaikaisesti tule käyttää antikoagulaatiohoitoa, ASA:n suhteen kuultiin kahdenlaista
mielipidettä ja NSAID-lääkkeille tulisi harkita vaihto­
ehtoja. Antitromboottien samanaikaisesta käytöstä tuloksia oli vielä kertynyt vähän. Lisääntyneen vuotoriskin
vuoksi suositeltiin ibrutinibin tauotusta 3–7 vrk ennen
ja jälkeen leikkausten sekä muiden vuotoalttiutta lisäävien tilanteiden yhteydessä. Flimmeririskin lisääntymisestä on epäilyä ja EKG tulee seurata tältä varalta.
10 ASH 2014
Idelalisibi annostellaan kahdesti vuorokaudessa ja
se on toistaiseksi virallisesti indisoitu kombinoituna rituksimabiin, jolloin lymfosytoosi on yleensä lievempää.
Tehot ovat hyviä myös huononennusteen tekijöistä riippumatta (#330) ja lääke tulee kysymykseen ensisijaisena näistä kahdesta vaihtoehdosta, jos potilaalla on
tarve antikoagulaatiohoidolle tai hänellä on flimmeritaipumusta. Haittavaikutukset ovat yleensä lieviä, mutta selvimmin esiin ovat nousseet keuhkohaitat (pneumonia, pneumoniitti), maksa-arvojen nousu ja ripuli.
Keuhko­sairailla ja tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä lääke ei siis ole ihanteellinen.
Tietoiskuja
# 22 C omplex Karyotype, Rather Than Del(17p), Is Associated with Inferior Outcomes
In Relapsed or Refractory CLL Patients Treated with Ibrutinib-Based Regiments
MD Andersonin syöpäkeskuksen 100 potilaan reftaktaaristen ja relapsoituneitten KLL-potilaiden
ibrutinibipohjaisesti hoidettu aineisto osoitti kompleksin karyotyypin (≥ 3 erillistä kromosomipoikkeavuutta) yhteyden lyhentyneeseen tautivapaaseen ja kokonaiselossaoloaikaan. Tässä tutkimuksessa vastaavaa yhteyttä ei voitu osoittaa, jos potilailla oli pelkästään del(17p)-muutos. Kompleksi
karyotyyppi assosioi voimakkaasti del(17p)-muutokseen. Koska del(17p)-muutos vastaa hyvin
ibrutinibille, katsottiin näiden potilaiden soveltuvan hyvin pitkäaikaiseen ibrutinibihoitoon. Sen
sijaan kompleksisen karyotyypin potilaat tarvitsevat hoidon tehostamista allogeenisella kanta­
solujensiirrolla tai kliinisten tutkimusten puitteissa.
# 23
Value of Minimal Residual Disease (MRD) Negative Status at Response
Evaluation in Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): Combined Analysis of Two
Phase III Studies of the German CLL Study Group
CLL8 (FC vs. FCR)- ja CLL10 (FCR vs. bendamustiini-R) -tutkimusten yhteensä 542 potilaalta tutkittiin kliinisen arvion ja luuytimen lisäksi jäännöstautitutkimus virtaussytometrialla perifeerisestä
verestä 2 kk hoitojen päättymisestä. Perinteisin vastekriteerein CR:n saavuttaneista 81,8 % ja PR:n
saavuttaneista 47,9 % oli negatiivinen tulos jäännöstautianalyysissä (MRD neg). Niillä potilailla, jotka
saavuttivat MRDneg PR -vasteen, oli 45,3 %:lla splenomegalia, 11,3 %:lla imusolmukesuurentumia
ja 17,9 % luuydinaffiisio yksittäisenä poikkeavuutena. Progressiovapaa elossaoloaika (PFS) oli tilastollisesti merkitsevästi pitempi MRDneg CR:ssä kuin MRDpos CR:ssä (69,2 kk vs. 40,4 kk). Niilläkin MRDneg PR:n saavuttaneilla, joilla oli ainoastaan sple­nomegalia, PFS oli merkitsevästi pitempi
kuin MRDpos CR:n saavuttaneilla (NR vs. 40,4 kk). Tutkimus osoittaa MRD-negatiivisuuden olevan
voimakas hoitovasteen tehon ennustetekijä riippumatta saavutetusta kliinisestä hoitovasteesta.
Education session
Role of MYD88 in lymfoplasmacytic lymphoma diagnosis and pathogenesis
Toll-like receptor -signaalitien MYD88-mutaatio on osoittautunut avaintekijäksi lymfoplasmasyyttisessä lymfoomassa / Waldenströmin taudissa, joissa se on todettavissa n. 90 %:ssa tauti­
tapauksista. IgM-MGUS:ssa mutaation esiintyvyys on 60–80 %. Varhaisvaiheen MYD88-mutaatio
on osoittautunut avaintekijäksi ja kasvun kiihdyttäjäksi useiden eri signalointireittien välityksellä
tässä lymfoproliferatiivisessa tautijatkumossa. MYD88 esiintyy huomattavasti pienemmässä määrin myös muissa kypsäsoluisissa B-soluisissa taudeissa, esim. 30 %:lla ABC-DLBCL:ssä (ekstranodaalisessa taudissa jopa 50–75 %:lla). Tästä jo saatavilla olevasta analyysistä voi löytyä apu joskus niin hankalaan lymfo­proliferatiivisten tautien erotusdiagnostiikkaan. Sillä voisi tarvittaessa olla
käyttöä myös progression ennakoinnissa, lääkehoidon kohteena sekä jäännöstaudin arvioinnissa.
Eeva Martelin
HYKS, Syöpäkeskus, hematologian linja
MDS:
Kohti tarkentuvaa luokittelua
ja parempaa hoitoa
Myelodysplastiset syndroomat (MDS)
ovat kirjava ryhmä klonaalisia hematopoieetti­
sen kanta­solun sairauksia, joiden oireet aiheu­­
tuvat syto­penioista. MDS-tautiin liittyy merkittävä
AML:n kehittymisen riski (20–30 %).
MDS:n ilmaantuvuus USA:ssa on 4,6 / 100 000
ja se suurenee väestön ikään­tyessä. Nykyään
ainoa parantava hoito MDS:aan on allogeeninen
kantasolujensiirto.
MDS:n diagnostinen luokittelu tehdään WHO2008-luokittelussa morfologian, blastimäärän ja sytopenioiden
perusteella. 5q –-oireyhtymä muodostaa oman hyvä­
ennusteisena pidetyn luokkansa. Prognostinen luokitus
tehdään IPSS- & IPSS-R-riskiluokituksen (jälkimmäinen ottaa huomioon myös karyotyypin) mukaan, minkä
perusteella päätetään hoidosta. MDS:n sytogenetiikan ja molekyyligenetiikan tuntemuksen lisääntymisen
myötä on käynyt ilmeiseksi, että MDS:ien sisällä on
useita taudinkuvaltaan, ennusteeltaan ja hoitovasteeltaan erilaisia tiloja, joita nykyiset luokitusmenetelmät
eivät erottele. Satelliittisymposiumissa Francesc Solé
esitti, että merkittävällä osalla potilaista (47 %), joilla
ei todeta tunnettuja karyotyyppimuutoksia, voidaan
SNP (single nucleotide polymorphism) -määrityksillä
kuitenkin todeta poikkeavuuksia. Sekvensoinnin käytön lisääntyessä tilanne tarkentunee näiltäkin osin. Sa-
massa satelliittisymposiumissa Torsten Haferlach esitti,
että keskeistä potilaiden ennusteen kannalta ovat ikä,
IPSS-ryhmä sekä ferritiinitaso ja näiden lisäksi todettujen mutaatioiden kokonaismäärä.
Hoidosta
Educational Programmin luennoilla käsiteltiin MDS:n
mikroympäristöä (Laura M. Calvi) ja lääkehoitoa (Mikkael A. Sekeres). Mikroympäristön muokkaaminen
on houkutteleva kohde lääkehoidon kehitykselle niin
MDS:ssä kuin muissakin hematopoieesin häiriöissä.
MDS:n hoitovaihtoehdot ovat toistaiseksi melko rajalliset. Koska MDS on geneettisesti ja siten taudinkuvaltaan heterogeeninen tautiryhmä, kaikille potilaille tehoavaa täsmälääkettä tuskin löydetään. Pienen
riskin potilaille pyritään kehittämään lääkkeitä, joilla
voidaan vähentää sytopenioiden aiheuttamaa haittaa
ilman kohtuuttomia sivuvaikutuksia. Hoidon tavoitteena on punasolujensiirtotarpeen minimointi (nykyään
lähinnä erytropoietiinivalmisteet) ja elämänlaadun
yllä­pito. Lenalidomidia käytetään ensisijaisesti 5q – -oire­yhtymässä, mutta myös osa muista pienen riskin MDS-potilaista hyötyy lenalidomidista. Osa pienen
riskin potilaista taas hyötyy immunosupressiivisestä
lääkityksestä (HLA-DR15-genotyyppi, nuoret, ei puna­
solujensiirtotarvetta, PNH-klooni, normaali karyotyyppi
tai 8 trisomia). Valikoiduilla potilailla voidaan käyttää
trombopoietiinireseptorin agonisteja (romiplostiimi, eltrombopagi). Kliinisissä tutkimuksissa on useita lääke­
ASH 2014 13
Lenalidomidi on
ensimmäinen merkittävä
lääke, jonka vaikutus­
mekanismin on osoitettu
perustuvan geenin
haploinsuffisienssiin.
aineita pienen riskin MDS:aan (taulukko 1). Toistaiseksi
tutkimuksissa ei ole noussut esiin yksittäistä erityisen
tehokasta lääkeainetta, mutta osa potilaista on hyötynyt hoidoista, joten ehkä hoitojen oikealla kohdentamisella voidaan jatkossa saavuttaa parempia vasteita.
Emma C. Fink ryhmineen oli selvittänyt, miksi lenalidomidi on tehokas juuri 5q –-oireyhtymässä (Plenarysessio). Multippelissa myeloomassa lenalidomidi akti­
voi CRBN-CRL4 E3 -ubikitiiniligaasia (CRBN) lisäten
lymfaattisessa solukossa keskeisten transkriptiotekijöiden IKZF1 ja IKZF3 hajoamista. MDS:ssa CRBN:n
kohteena sen sijaan on kaseiinikinaasi 1A1 (CSNK1A1).
CSNK1A1:n geeni sijaitsee sillä kromosomi 5:n alueella,
joka on tavallisesti deletoitunut 5q –-oire­yhtymässä.
Lenalidomidi vähensi CSNK1A1-proteiinia, mutta ei
vaikuttanut sen mRNA:n määrään, mikä viittaa proteiinitason vaikutukseen (lisääntynyt ubikitinaatio ja edelleen degradaatio). CSNK1A1:n haplo­insuffisienssin
merkitys lenalidomidin teholle osoitettiin sekä solutöissä (mm. CSNK1A1:n suhteen poistogeeniset
CD34-positiiviset solut) että poistogeenisellä hiiri­
mallilla. Herkkyys lenalidomille assosioitui p21:n induktioon, kun taas p53:n heterotsygoottisen deleetion vaikutus lenalidomidiherkkyyteen oli vastakkainen,
mikä sopii havaintoihin TP53:n mutaatioihin liittyvästä lenalidomidiresistenssistä. Lenalidomidi on ensimmäinen merkittävä lääke, jonka vaikutusmekanismin
on osoitettu perustuvan geenin haploinsuffisienssiin.
Lenalidomidin teho MDS:ssa ilman 5q:n deleetiota
perustunee sytokiinivaikutusten estoon ja vaikutuksiin
mikroympäristössä.
Suuren riskin MDS-potilaiden hoidon tavoitteena
on AML:n kehittymisen esto ja elinajan pidentäminen.
Jos potilas soveltuu allogeeniseen kantasolujensiir-
Taulukko 1.
Lääkeaine
Vaikutusmekanismi
Scio-469
p38α MAPK -inhibiittori
ARRY-614
p 38 MAPK/Tie2 -reseptorin inhibiittori
Ezatiostat
glutathione S-tranferaasi P1-1:n inhibiittori
Sotatercept
aktiviinireseptori tyyppi 2A IgG-Fc fuusioproteiini/ligandin
kaappaus TGF-β proteiineille
Low-dose decitabine
hypometylaatio
Oral AZA
hypometylaatio
Muokattu Sekeres MA ja Gerds AT, Hematology 2014, Established and novel agents for myeloplastic syndromes mukaan.
14 ASH 2014
toon, on tämän mahdollisuus kartoitettava mahdollisimman varhain. Hypometyloivat lääkkeet (atsasytidiini
(AZA) ja desitabiini) ovat ensisijainen hoitovaihto­ehto.
Yhdistelmä­
hoidot vakiintuneessa käytössä olevalla
lääkkeellä yhdistettynä uusiin lääkkeisiin, tuovat toivottavasti parannusta hoitotuloksiin. Haasteena on niiden
potilaiden hoito, joilla hypometyloivat lääkkeet ovat menettäneet tehonsa. Taulukossa 2 on esitetty korkean
riskin MDS:n hoidossa käytettäviä/tutkittavia lääkkeitä.
Late-breaking abstraktina (Mikkael A. Sekeres)
esitettiin tuloksia faasin 2 tutkimuksesta (North American Intergroup Study SWOG S1117), jossa verrattiin
AZA-monoterapiaa AZA ja lenalidomidi -yhdistelmähoitoon tai AZA ja vorinostaatti -kombinaatioon. Yhdistelmähoidot eivät tuoneet merkittävää etua verrattuna
AZA-monoterapiaan, mutta hoidon haittavaikutukset lisääntyivät selvästi. Alaryhmäanalyysit ja seurannan jatkuessa kertyvä tieto vaikutuksesta elinaikaennusteeseen voivat osoittaa yhdistelmähoidon hyödyn joissain
potilasryhmissä.
Best of ASH -esitysten joukkoon oli valittu Uwe
Platzbeckerin suullinen esitys (#411) käynnissä olevasta faasin 2 open-label -monikeskustutkimuksesta,
jossa tutkitaan ACE-536-nimisen rekombinanttifuusio­
proteiinin käyttöä pienen tai keskikorkea-1-riskin
MDS-potilailla, ACE-536:ssa modifioitu aktiviinireseptori tyyppi II on yhdistetty IgG-molekyylin Fc-osaan.
ACE-536 sitoutuu TGF-β-proteiiniryhmän ligandeihin (esim. GDF11), estää Smad 2/3 -reitin viestintää ja edistää punasolujen erilaistumista. ACE-536:n
vaikuttaa erilaistumiseen myöhäisemmässä vaiheessa kuin EPO. Hiirimallissa ACE-536:n vastine lisäsi hemoglobiinitasoa ja vähensi luuytimen erytrooista hyperplasiaa (Suragani R. et al., Nature Medicine
20: 408–414, 2014). Vapaaehtoisilla tehdyssä tutkimuksessa ACE-536 osoittautui hyvin siedetyksi
ja suurensi hemoglobiinilukua. ACE-536 annosteltiin kerran kolmessa viikossa ihonalaisena injektiona. Tutkimuksen puitteissa enintään 5 lääkeannosta saaneiden potilaiden veren hemoglobiinitasot
Taulukko 2.
Lääkeaine
Vaikutusmekanismi
AZA
hypometylaatio
Decitabine
hypometylaatio
Vorinostat
histonideasetylaation (HDAC) inhibiitio
Pracinostat
HDAC:n inhibiitio
Entinostat
HDAC:n inhibiitio
Volasertib
Polo-like kinase -inhibiitio (PI3K/PLK 1-inhibiitio)
Sapacitabine
nukleosidianalogi
Vosaroxin
topoisomerase II -inhibiittori
Vorinostat, pracinostat, entinostat ja volasertib käytössä AZA:aan yhdistettynä.
Muokattu Sekeres MA ja Gerds AT, Hematology 2014, Established and novel agents for myeloplastic syndromes mukaan.
ASH 2014 15
Spliseosomikoneiston
mutaatioita on todettavissa
n. 50 %:lla MDS-potilaista,
minkä perusteella muutosten
pre-mRNA:n pilkkoutumisessa
arvellaan olevan yleisin
poikkeava biologinen
prosessi MDS:ssa.
nousivat ja punasolujen siirtotarve väheni, ilman vakavia sivuvaikutuksia. Hoito hyödytti sekä potilaita, jotka
ovat tarvitsevat vähintään neljän punasoluvalmisteen
siirron 8 viikossa, että niitä, joille riittää alle neljä punasoluvalmistetta / 8 viikkoa. Tuloksia ACE-536:n pitkäaikaiskäytöstä odotetaan innolla.
Ashwin Unnikrishnanin tutkimuksessa (#4601) selvitettiin syitä huonolle AZA-vasteelle. Tutkimusta varten
10 MDS- ja 8 KMML-potilaasta otettiin luuydinnäytteet
seitsemässä eri vaiheessa. Ensimmäiset näytteet otettiin ennen hoitoa, viimeiset kuuden AZA-syklin jälkeen.
Luuytimestä eristettiin CD34-positiiviset solut ja näistä tehtiin edelleen toisen polven sekvensointi. Ennen
hoitoa otetuissa näytteissä nähtiin selvät erot 1 148
geenin ekspressiossa, kun verrattiin täyden hoitovasteen (CR) ja huonomman hoitovasteen (non-CR) saaneiden potilaiden näytteitä. Löydökset toistettiin tutki­
malla CR:n ja non-CR:n saavuttaneiden potilaiden
geeniekspressiota kahdessa erillisessä potilasjoukossa (yhteensä 67 potilasta). Eroavaisuudet geenieksp­
res­siossa viittaavat eroihin solusyklin progressiossa ja
DNA:n vaurioteissä sekä integriini- ja mTOR/AKT-signaalireiteissä. Tutkimuksen tuloksien pohjalta muodostettiin algoritmi (perustuen 15 geenin ekspressioon),
jonka perusteella potilaat voidaan prospektiivisesti
jakaa CR- ja non-CR-ryhmään. Tämän perusteella
AZA-vasteen arvioimiseksi kliiniseen käyttöön on luotu
16 ASH 2014
menetelmä, jossa virtaussytometrisesti arvioidaan luuydinaspiraatin MDS/KMML CD34-positiivisten solujen
solusyklin vaihetta. Löydöksiä on sovellettu potilaiden
hoidossa tehostamalla AZA-hoitoa todettuihin poikkeaviin signaalireitteihin kohdistetuilla hoidoilla (targeted
therapies), jos potilas kuuluu todennäköisesti non-CRryhmään. Hoitotuloksia ei vielä esitetty.
Syto- ja molekyyligenetiikasta
ASH:ssa oli useita suullisia ja posteriesityksiä, joissa
pyrittiin yhdistämään tietyt karyotyyppilöydökset tai yksittäisten geenien mutaatiot tunnettuun taudin­kuvaan.
MDS-genomien tutkimus on paljastanut mutaatioita
funktionaalisesti erilaisissa solunsisäisissä säätely­
ketjuissa, joilla ajatellaan olevan merkitystä MDS:n
patofysiologiassa. Vaikuttaa todennäköiseltä, ja onkin
loogista, että mutaatiot eri funktioryhmien geeneissä aiheuttavat erilaisen taudinkuvan. Mutaatioita on
todettu RNA-tason säätelyyn liittyvässä spliseosomikoneistossa (SF3B1, SRSF2, U2AF1, U2AF2, ZRSR2),
DNA-metylaation säätelijöissä (DNMT3A, IDH1, IDH2,
TET2), kromatiinin rakenteeseen vaikuttavissa tekijöissä (ASXL1, EZH2), transkriptiotekijöissä (EVI1, RUNX1,
GATA2), signaalitransduktiokaskadissa (NRAS, JAK2,
KRAS, CBL) ja solysyklin säätelijöissä (TP53). Tunnetaan yli 40 geeniä, joiden mutaatiot kattavat lähes 90 %
MDS-potilailla todettavista mutaatioista. Spliseosomikoneiston mutaatioita on todettavissa noin 50 %:lla
MDS-potilaista, minkä perusteella muutosten pre-mRNA:n pilkkoutumisessa arvellaan olevan yleisin poikkeava biologinen prosessi MDS:ssa.
Yusuke Shiozawa (#826) on pyrkinyt selvittämään
eri splicing factor (SF)-mutaatioiden aiheuttamia geenien luennan muutoksia MDS-potilailla ja siten MDS:n
patofysiologiassa. Yhteensä 336 MDS-potilaan, joilla
tiedettiin olevan eri SF:n mutaatioita, RNA:n pilkkoutumista (splicing) analysoitiin. SF3B1, SRSF2, U2AF1 ja
ZRSR2 olivat mutatoituneet 28 %:lla, 18 %:lla, 5 %:lla
ja 7 %:lla potilaista. Kun CD34-positiivisista soluista
eristettyä RNA:ta sekvensoitiin, todettiin SF3B1-mutaation sisältävissä näytteissä ylimäärin 230 poikkea­
vaa RNA:n pilkkoutumistuotetta, joista 90 % aiheutui
virheellisestä 3’-pään pilkkoutumiskohdan tunnistuksesta. Noin 50 % tapauksista 3’-pään pilkkoutumiskohdan muutos aiheutti lukukehyksen siirtymän ja siten
samanaikaisesti muutoksia useiden geenien luennassa. Samassa yhteydessä tutkittiin rengassidero­blastien
muodostumiseen johtavia geeniluennan muutoksia.
Kun CD34-positiivisia soluja erilaistettiin in vitro erytrooiseen suuntaan, tunnistettiin SF3B1-mutatoituneissa soluissa poikkeavaa RNA:n pilkkoutumista hemin
biosynteesiin, solusyklin säätelyyn ja DNA-vaurioiden
korjaamiseen liittyvien geenien kohdalla.
Edellä esitettyyn tutkimukseen sopien SF3B1:n
mutaatioiden on osoitettu liittyvän erityisesti MDS:aan,
jossa todetaan rengassideroblasteja (Papaemmanuil
E. et al., NEJM 365:1384–1395, 2011). Luca Malcovati (#825) on tutkinut erityisesti SF3B1:n mutaatioiden vaikutusta RARS:n ja RCMD-RS:n taudinkuvaan ja
ennusteeseen sekä pyrkinyt edelleen tarkemmin karakterisoimaan SF3B1-mutaation yhteydessä esiinty­
vien muiden geenimuutosten vaikutusta taudinkuvaan.
SF3B1-mutaatiopositiiviset MDS-potilaat muodostavat
erillisen homogeenisen alaryhmän, jolla on suotuisa
ennuste riippumatta WHO-luokituksesta (Malcovati L.
et al., Blood 124:1513–1521, 2014). SF3B1-mutaatiopositiivisilla potilailla mutaatiot DNA:n metylaatioon
liittyvissä geeneissä (TET2, DNMT3A) korreloivat usean
solulinjan dysplasiaan, mutta eivät elinaikaan tai tauti­
progressioon. Mutaatiot kromatiinimodifikaatioon liit­ty­vissä geeneissä (ASXL1, EZH2) assosioituivat puna­
solujensiirron tarpeeseen. Mutaatiot RUNX1:ssä
heikensivät elinaikaennustetta.
Manja Meggendorferin työssä (#4608) oli tutkittu
26 geenin mutaatioiden esiintymistä 5q –-oireyhtymäs­
sä ja niiden yhteyttä kliinisiin piirteisiin ja ennusteeseen.
Yhteensä 119 potilaan näytteistä etsittiin myelooisten
geenien (mm. ASXL1, BRAF, DNMT3A, EZH2, FLT3TKD, GATA2, JAK2, NPM1, RUNX1, SF3B1, TET, TP53)
mutaatioita. Potilaista 50 %:lla löytyi yksi mutaatio,
mutta 32 %:lla ei todettu mutaatioita del(5q) lukuun
ottamatta. Yleisimmin mutatoituneet geenit olivat
DNMT3A (18 %), TP53 (18 %), SF3B1 (17 %), TET2
(12 %), ASXL1 (8 %) ja JAK2 (6 %). 5q –-oireyhtymässä
SF3B1:n mutaatiot liittyivät lisääntyneeseen rengassideroblastien määrään ja heikensivät ennustetta
merkittävästi (mediaani OS 31 vs. 91 kk, p = 0,008).
TP53:n mutaatiot olivat yleisempiä 5q –-oireyhtymässä
verrattuna MDS:aan yleensä, mutta niillä ei tässä
aineis­tossa ollut ennusteellista merkitystä. Todettujen
mutaatioiden kokonaismäärä näytti korreloivan huononevaan ennusteeseen; jos mutaatioita oli enintään
yksi keskimääräinen elossaoloaika oli 90 kk, muuten
36 kk (p = 0,061).
Sellaisilla MDS-potilailla,
joilla on vähintään kolme
kromosomipoikkeavuutta,
TP53:n sekvensointi voisi
edelleen auttaa ennusteen
määrittämisessä.
Rafael Bejarin työssä (#532) selvitettiin TP53:n
mutaatioiden yhteyttä kromosomimuutoksiin ja taudinkuvaan MDS:ssa, jossa on kompleksinen karyotyyppi
(> 3 sytogeneettistä poikkeavuutta). 223 potilaan näytteistä 133:ssa (60 %) todettiin TP53:n mutaatio. Nämä
potilaat olivat vanhempia, trombosytopenia oli syvempää ja luuytimessä oli enemmän blasteja kuin potilailla, joilla ei ollut TP53:n mutaatiota. Monosomaalinen
karyotyyppi, yhteensä 5 tai enemmän kromosomipoikkeavuutta ja kromosomin 17 poikkeavuudet olivat yleisempiä potilailla, joilla oli TP53:n mutaatio. Monimuuttuja-analyysissä, jossa huomioitiin monosomaalinen
ASH 2014 17
karyotyyppi, sytogeneettisten poikkeavuuksien määrä,
blastiosuus ja trombosyyttilukema, TP53:n mutaatio
osoittautui merkittävimmäksi ennustetekijäksi elinajan
suhteen. TP53:n mutaation yhteydessä keskimääräinen elossaoloaika oli 7,7 kk verrattuna 23,4 kk:een
niillä potilailla, joilla mutaatioita ei todettu (p < 0,0001).
Sellaisilla MDS-potilailla, joilla on vähintään kolme kromosomipoikkeavuutta, TP53:n sekvensointi voisi edelleen auttaa ennusteen määrittämisessä.
Lars C. Michel (#3245) ehdottaa Growth Factor
Independence 1 -nimisen (GFI1) hematopoieettisen
transkriptiotekijän polymorfismia (GFI136N) uudeksi
MDS:n etenemiseen ja ennusteeseen korreloivaksi
markkeriksi. Vastaavan polymorfian on kuvattu liittyvän
AML:n kehittymiseen. Tutkimuksessa selvitettiin reilun 600 eurooppalaisen ja yhdysvaltalaisen MDS-potilaan GFI1:n mahdollinen polymorfia. MDS-potilaista
11–13 % olivat heterotsygoottisia GFI136N:n suhteen,
kun taas tämän polymorfismin esiintyvyys terveessä
väestössä oli 5–7 %. Heterotsygoottisilla potilailla
AML:n kehittymisen riski oli 2–3 kertaa suurempi kuin
niillä MDS-potilailla, joilla ei kyseistä GFI1:n pistemutaatiota todettu. MDS ja AML todettiin heterotsygoottisilla potilailla nuorempana ja vaste demetyloivalle
hoidolle oli huonompi. Koko eksomin sekvensointi paljasti, että heterotsygoottisilla potilailla oli mutaatioita
epigeneettisissä säätelijöissä ja eräiden onkogeenien
eksp­ressio oli lisääntynyt. Viljellyillä soluilla ja trans-
18 ASH 2014
geenisillä hiirillä tehdyissä töissä osoitettiin vastaavasti
lisääntynyt solujen kasvu ja nopeampi AML:n kehittyminen, jos solut tai hiiret ekspressoivat GFI136N:ää.
Molekyylitason vaikutusmekanismina on todennäköisesti muutokset epigeneettisessä säätelyssä lisääntyneen H3K4:n metylaation ja H3K9:n asetylaation kautta,
mikä johtaa erilaisten onkogeenien, kuten HoxA9:n ja
Kras:n, lisääntyneeseen ekspressioon. Näin ollen voisi
ajatella, että GFI136N-potilaiden hoito histoniasetylaasitai histonimetyylitransferaasi-inhibiittoreilla olisi tehokkaampaa kuin histonideasetylaasi-inhibiittoreilla tai
histonidemetylaasi-inhibiittoreilla. Solu- ja hiiri­töissä
saatiinkin tätä hypoteesia tukevia tuloksia.
Lopuksi
ASH:ssa esitettiin valtavasti uutta molekyylitason tietoa
MDS:sta, mutta ihan vielä potilastyöhön ei taida olla
tarjolla ”kättä pidempää”. On helppo yhtyä Mikkael
A. Sekeresin näkemykseen (tai toiveeseen) siitä, että
tule­van vuosikymmenen aikana käynnissä oleva mole­
kulaarinen vallankumous tarkentaa käsitystä MDS:n
biologiasta, parantaa luokittelua, riskiarviota ja lopulta
tärkeimpänä potilaiden hoitoa.
ASH:ssa esitettiin valtavasti uutta
molekyylitason tietoa MDS:sta, mutta
ihan vielä potilastyöhön ei taida olla
tarjolla ”kättä pidempää”.
ASH 2014 19
Sirpa Leppä
HYKS, Syöpäkeskus ja Helsingin yliopisto
Immuniteettia muokkaavista hoitomuodoista
uusia aseita lymfoomien hoitoon
Hodgkinin lymfooman hoito on
siirtymässä uuteen aikakauteen
PD-1 (Programmed Death-1) -signaalireitin tehtävänä
on estää T-soluvälitteisiä immuunireaktioita. Syöpäsolut pystyvät suojautumaan T-soluvälitteiseltä tuholta
ilmentämällä PD-1-ligandeja (PD-L1 ja PD-L2), jotka
tarttuvat T-solun pinnan PD-1-reseptoriin, aktivoivat
PD-1-signaalireitin, ja siten vaimentavat T-solu­jen aktiivisuutta (Pardoll, Nature Reviews Cancer 12, 252–264,
2012. Kuva 1). PD-1-vasta-aineet puolestaan estävät
PD-1-signaalireitin aktivoitumista T-soluissa eli kumoavat PD-1-ligandien immunosupressiivista vaikutusta.
ASH-kokouksessa raportoitiin vielä alustavia mutta
erittäin lupaavia tuloksia käynnissä olevista varhaisen
vaiheen PD-1-vasta-ainetutkimuksista. Check-mate039-tutkimuksen Hodgkinin lymfoomaosiossa (#289)
selvitettiin PD-1-estäjä nivolumabin tehoa ja turvallisuutta uusiutunutta tai hoitoresistenttiä klassista Hodg­kinin lymfoomaa sairastavilla potilailla. Tutkimukseen otettiin 23 potilasta, jotka olivat keski-iältään
35-vuo­tiaita, ja joilla suurimmalla osalla tauti oli uusiutunut kantasolujensiirron (78 %) ja brentuksimabivedotiinihoidon (78 %) jälkeen. Nivolumabia annosteltiin 3 mg/ kg joka toinen viikko kunnes oli saavutettu
Kuva 1. Onkogeeniset signaalit säätelevät PD-1-ligandin ilmentymistä syöpäsoluissa.
MHC
peptidi
TCR
T-solu
+
syöpäsolu
onkogeeninen
reitti
PDL1
PD1
–
ASH 2014 21
Anti-CD19-T-solu­jen­siirto
vaikuttaa erittäin lupaavalta
kohdennetulta hoitomuodolta,
ja on odotettavissa, että hoito
saadaan kliiniseen käyttöön
muutaman vuoden kuluessa.
täydellinen vaste, tauti eteni tai ilmaantui vaikeaa toksisuutta. Potilaista 87 % sai vasteen hoidolle ja täydellisten vasteiden osuus oli 17 %. Kuuden kuukauden kohdalla hoidon alusta 86 % potilaista oli edelleen
remissiossa. Hoito oli hyvin siedettyä. Kolmannen asteen (gradus 3) haittatapahtumia raportoitiin viidellä
potilaalla (gradus 4–5 haittoja lainkaan). Tavallisimpia haittoja olivat ihottuma (22 %) ja trombosytopenia
(17 %). Kokouksessa esitetyt tulokset julkaistiin myös
6.12. ilmestyneessä New England Journal Of Medicine
-lehdessä (Ansell et al., NEJM published online 2014
Dec 6).
Toisestakin varhaisen vaiheen PD-1-tutkimuksesta (KEYNOTE-013; #290), jossa PD-1-vasta-aineena
käytettiin pembrolitutsumabia, esitettiin lupaavia tuloksia. Tutkimukseen otettiin klassista Hodgkinin lymfoomaa sairastavia potilaita, joiden tauti oli resistentti brentuksimabivedotiinille tai uusiutunut sen jälkeen.
Pembrolitutsumabia annosteltiin 10 mg / kg joka toinen viikko taudin etenemiseen tai vaikean toksisuuden
ilmaantumiseen saakka, ja enintään kahden vuoden
ajan. Suullisessa esityksessä esitettiin päivitetyt tulokset 29 potilaasta, joiden vaste oli arvioitavissa 12 viikon kohdalla hoidon aloituksesta. Potilaat olivat keskiiältään 28-vuotiaita ja kaikki paljon hoitoja saaneita.
Valtaosa (67 %) oli aikaisemmin saanut myös autologisen kantasolujensiirron. Potilaista 66 % sai vasteen
hoidolle ja täydellisten vasteiden osuus oli 21 %. Hoito
osoittautui hyvin siedetyksi. Gradus 4 haittatapahtumia
todettiin 10 %:lla potilaista. Kliinisesti merkittävimpiä
22 ASH 2014
haittatapahtumia olivat kilpirauhasen toimintahäiriöt
(hypo- ja hypertyreoosi), pneumomiitti ja koliitti. Potilaista 66 % sai vasteen hoidolle ja täydellisten vasteiden osuus oli 21 %.
Huomioiden vähäiset hoitovaihtoehdot potilailla,
joilla Hodgkinin lymfooma on uusiutunut autologisen
kantasolujensiirron tai brentuksimabivedotiinihoidon
jälkeen, PD-1-signalointia estävät vasta-aineet vaikuttavat erittäin lupaavilta kohdennettuilta hoitomuodoilta
näille huonon ennusteen potilaille.
Immuno-onkologisia hoitoja
myös huonoennusteisiin
B-solulymfoomiin
Toisesta T-soluja hyödyntävästä hoitomuodosta eli
CAR-T-solusiirrosta esitettiin myös lupaavia varhaisvaiheen tuloksia aggressiivista B-solulymfoomaa sairastavilla potilailla. CAR-T-solusiirtohoidossa potilaalta itseltään eristetyt T-solut muokataan geneettisesti
virusvektorin avulla ilmentämään kimeeristä vasta-ainemolekyyliä, joka koostuu tuumorisolun tunnistavasta osasta ja T-solua aktivoivasta osasta. Lymfoomien
ja akuutin lymfaattisen leukemian varhaisissa hoitokokeissa on käytetty CAR-T-soluja, jotka tunnistavat
B-solujen CD19-pinta-antigeenia. Geneettisen muokkauksen ja monistamisen jälkeen, T-solut palautetaan
potilaalle (Barrett et al., Annu Rew Med 2014).
Aikaisemmissa varhaisvaiheen tutkimuksissa jopa
80 % uusiutunutta tai kemoresistenttiä B-solulymfooma sairastavista potilaista on saanut vasteen korkea-annoksisen solunsalpaajahoidon jälkeen toteutetulle anti-CD19-T-solusiirtohoidolle (Kochenderfer et al.,
JCO 2014 prepublished). Nyt esitettiin varhaisvaiheen
tuloksia CAR-T-hoidon tehosta yhdistettynä pieni­
annoksiseen solunsalpaajahoitoon (#550). Potilaista
8 / 9 (89 %) sairasti kemoresistenttiä tai autologisen
kantasolujensiirron jälkeen uusiutunutta diffuusia suurisoluista B-solulymfoomaa. Huolimatta erittäin huonosta ennusteesta, 67 % potilaista sai hoito­vasteen. Näistä
11 % oli täydellisiä ja 56 % osittaisia vasteita. Verrattuna
aikaisempiin kokemuksiin, toksisuus oli pieniannoksisen solunsalpaajahoidon jälkeen vähäisempää.
CAR-T-solujensiirrosta yhdistettynä autologiseen
kantasolujensiirtoon esitettiin myös hoitotuloksia uusiutunutta tai refraktaaria aggressiivista B-solulymfoomaa sairastavilla potilailla (#677). Tässä käynnissä
olevassa varhaisen vaiheen tutkimuksessa potilailta kerättiin erikseen CD34+-kantasolut ja CD3+-T-solut. Esihoitona käytettiin BEAM:ia ennen kantasolu- (päivä 0)
ja CAR-T-solusiirtoja (päivät +2 ja +3). Sytokiini­reaktiot
hoidettiin onnistuneesti IL-6R-vasta-aineella (tosilitsumabi). Kaikilla kuudella potilaalla siirre tarttui hyvin ja
saavutettiin täydellinen hoitovaste. Kuuden kuukauden
keskimääräisen seurannan jälkeen kaikki potilaat olivat
elossa ja remissiossa.
Yhteenvetona voidaan todeta, että anti-CD19-Tsolu­jensiirto vaikuttaa erittäin lupaavalta kohdennetulta
hoitomuodolta ja on odotettavissa että hoito saadaan
kliiniseen käyttöön muutaman vuoden kuluessa.
lumeryhmässä olleilla potilailla oli taudin edetessä
mahdollisuus saada brentuksimabivedotiinia.
Diffuusissa suurisoluisessa B-solulymfoomassa
MYC-geenin uudelleenjärjestymä ja erityisesti MYC/
BCL2 ”double-hit” ovat huonon ennusteen tekijöitä.
Perinteisen immunokemoterapian jälkeen keskimääräinen elinaika on tässä potilasryhmässä yleensä alle
kaksi vuotta. Nyt esitetyn prospektiivisen vaiheen II
-tutkimuksen alustavien tulosten mukaan (#395) DAEPOCH-R vaikuttaa erittäin lupaavalta hoidolta tälle
korkean riskin potilasryhmälle. Tutkimuksessa MYCgeenin uudelleenjärjestymä esiintyi kaikilla potilailla,
BCL2-uudelleenjärjestymä 45 % ja yliekspressio 56 %
potilaista. 14 kuukauden seuranta-ajan jälkeen remissiossa ja elossa olevien potilaiden osuudet olivat 79 %
ja 77 %. Vastaavasti potilaista, joilla oli todettu MYC/
BCL2 ”double-hit” tai BCL2-proteiinia yliekspressoiva
lymfooma, oli remissiossa 87 % ja 64 %.
Muita huomioita
Brentuksimabivedotiini on CD30-vasta-aineen ja solunsalpaajan yhdistelmä, jolla on käyttöaihe uusiutuneeseen CD30-positiiviseen anaplastiseen suurisoluiseen
lymfoomaan ja Hodgkinin lymfoomaan. Kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa AETHERA-tutkimuksessa
(#673) 329 huonon ennusteen klassista Hodginin lymfoomaa sairastavaa potilasta satunnaistettiin kanta­
solusiirron jälkeen saamaan brentuksimabivedotiinia
1,8 mg / kg tai lumelääkettä. Potilaat olivat keski­määrin
32-vuotiaita. Tavallisimpia brentuksimabivedotiiniin liittyviä haittavaikutuksia olivat perifeerinen neuropatia ja
neutropenia. Gradus 3 haittoja todettiin 13 % potilaista. Aika taudin etenemiseen kahden vuoden kohdalla
oli brentuksimabivedotiinia saaneilla potilailla merkittävästi parempi kuin lumeryhmässä (65 % vs. 45 %;
HR 0,5, 95 % CI 0,36–0,70). Elinaikaeroa ei todettu
ja voi olla, että sitä ei pystytä osoittamaankaan, koska
ASH 2014 23
Ulla Wartiovaara-Kautto
HYKS, Syöpäkeskus, hematologia
Uutta sirppisoluanemian hoidosta
Tutkimalla Suomen väestörakennetta
voidaan arvioida, että maassamme on mahdol­
lisesti satoja oireilevia ja/tai seurantaa tarvitsevia hemoglobinopatiapotilaita. Kattava
neuvola­järjestelmä poimii tehokkaasti lapsipotilaat, mutta merkittävä osa aikuispotilaista elää
ilman ansaitsemaansa terveydenhuollon
erityishuomiota.
Pohjoismaiden ulkopuolella ja erityisesti USA:ssa
hemo­globiinipoikkeavuuksien tutkimukseen suunnataan varsin paljon resursseja, mikä näkyi jälleen selvästi
ASH-kokouksen ohjelmassa. Esimerkiksi sirppisolu­
anemiaa käsiteltiin mm. kahdessa koulutussessiossa,
ainakin 66 tieteellisessä puheessa ja lukuisissa postereissa. Lisäksi tämän vuoden Ernest Beutler -palkinnon saajiksi oli nimetty kaksi sirppisolututkimuksen
uranuurtajaa, tohtorit Michael R. DeBaun Nashvillestä
ja Robert P. Hebbel Minneapoliksesta.
Syinä tähän ovat potilaiden ja terveyden­huollon
edustajien väliset kulttuuri- ja kielihaasteet Sirppisoluanemian
sekä mahdollisesti puuttuva tietoisuus siitä, patofysiologia ja hydroksiurea
että taudinkulkuun voidaan nykyään jo monin Pistemutaatio β-hemoglobiinissa aiheuttaa patologisen HbS:n muodostuksen ja punasolujen sirppiytymitavoin vaikuttaa (kuva 1).
Geeniterapia
Kantasolusiirrot
HbF:n lisääminen
sin
lyy
mo
Sirppiytymisen estäjät
Punasolujen hydraatio
Hemin detoksifikaatio
He
Hb
S-
po
l ym
eri
sa
ati
on
ja
h
em
ol y
ysi
ne
sto
sen. Sirppisoluanemia syntyy, jos potilas on HbS:n suh-
o
oit
nh
ste
u
ura
se
Kuva 1.
Anti-inflammatoriset, antitromboottiset valmisteet
Anti-adheesiomolekyylit, antioksidantit
Rautakelaattorit
Vaso-oklussiivisten kriisien ja kivun hoito
ASH 2014 25
teen homotsygootti (HbSS) tai kantaa sekä HbS:ää että
β-talassemiaa tai HbC:tä. Viallinen hemoglobiini polymerisoituu helposti erityisesti matalassa happiosapaineessa tai kuivuman yhteydessä. Polymerisoituminen
puolestaan aiheuttaa punasolujen muodonmuutokseen
sirppimäiseksi. Tästä seuraa tromboinflammatorinen tila, johon liittyy suuri määrä vuorovaikutuksia viallisten
punasolujen, endoteelisolujen, leukosyyttien, plasma­
proteiinien ja lipidien välillä. Lopputuloksena on verisuonen tukkeutuminen, mikä johtaa edelleen reperfuusiovaurioon ja noidankehään, jossa hypoksemia lisää
solujen sirppiytymistä. Sirppisolukriiseiksi kutsutaan tilanteita, joissa sirppiytyminen on jostain syystä erityisen
kiihkeää, potilas anemisoituu perustasostaan ja kärsii
iskeemisistä kivuista. Vakavimmat kliiniset ongelmat
liittyvät eniten HbSS- ja HbSβ0-muotoihin.
Hydroksiureaa suositellaan käytettäväksi kaikilla
potilailla, jotka kärsivät oireisista sirppisolukriiseistä.
Hydroksiurean teho perustuu laimennusefektiin: lääke suurentaa fetaalihemoglobiinin pitoisuutta, jolloin
HbS:n suhteellinen osuus hemoglobiinista ja solujen
sirppiytyminen vähenee. HbF-tason nostossa ei pidä
tyytyä alle 20 %:iin (HUSTLE-tutkimus, #85). Merkille
pantavaa on, että huolimatta osalla potilaista ilmenneistä neutropenioista (B-Neut < 1,0 E9/L), kukaan
162 tutkimuspotilaasta ei sairastunut invasiiviseen
bakteeritulehdukseen. Hydroksiurea-annosta kannattaa siis nostaa varsin rauhassa neutrofiilien laskunkin
sallien, jotta 20 %:n HbF-tavoite saavutetaan.
Hiljaisuus ei merkitse
vaarattomuutta
Aivoinfarkteja pidetään sirppisoluanemian merkittävimpinä komplikaatioina. Suurin osa potilaiden magneetti­
kuvista löytyvistä infarktijäljistä syntyy ilman huomattavia neurologisia oireita tai ne jäävät jostain syystä
havaitsematta. Oireettomia aivojen akuutteja iskeemisiä tapahtumia, infarktijälkiä tai infarktimaisia muutoksia kutsutaankin kirjallisuudessa hiljaisiksi (silent cereb-
26 ASH 2014
ral infarction, SCI tai acute silent ischemic event, ASCIE).
Hiljaisuus on tavallaan harhaanjohtava termi, sillä muutosten kehittyminen on potilaan tulevaisuuden kannalta
hyvin dramaattista. Hiljainenkin infarkti lisää potilaiden
riskiä seuraaville aivotapahtumille, kuten halvaukselle,
ja liittyy selvästi potilaan heikompaan elämänlaatuun,
oppimiskykyyn ja älykkyysosamäärään.
Kuvantamistutkimusten perusteella tiedetään, että
varhaiseen aikuisikään mennessä jopa 40 % potilaista on sairastanut joko oireettomia tai oireellisia aivo­
tapahtumia. Ensimmäiset – useimmiten oireettomat –
aivoverenkiertohäiriöt voidaan pahimmillaan tavata jo
taaperoikäisillä. Beutler-palkittu DeBaun referoi esityksessään syksyllä NEJM :ssä julkaistua prospektiivista monikeskustutkimustaan (”SIT”), jossa selvitettiin säännöllisen punasolujensiirtohoidon hyötyä
5–15-vuotiailla lapsilla aivotapahtumien sekundääripreventiossa. Potilailla oli tutkimuksen alkaessa löydettävissä pään MRI-kuvantamisessa joko selvä infarktin jälkitila tai tarkoin määritelty infarktimainen
muutos ja heidät satunnaistettiin saamaan säännöllisiä punasolujensiirtoja tai jäämään seurantaryhmään.
Päätetapahtumina olivat MRI:ssä havaittavat uudet aivotapahtumat. Potilaiden keskimääräinen seuranta-aika oli kolme vuotta. Tänä aikana 6 %:lle transfuusioryhmän potilaista kehittyi uusia aivomuutoksia, kun
kontrolliryhmän vastaava luku oli yli kaksinkertainen,
14 %. Trans­
fuusioryhmän potilaiden aivomuutokset
olivat kaikki ns. hiljaisia infarkteja, kun taas seurantaryhmässä yli puolet muutoksista olivat halvauksia
tai TIA-kohtauksia. Hemolyyttisen anemian syvyys ja
korkeampi systolinen verenpaine lisäsivät tapahtumien riskiä kummassakin potilasryhmässä. Seuranta­
ryhmässä havaittiin selvästi enemmän myös muita
sirppisoluanemian komplikaatioita, kuten kriiseihin
liittyviä kipuja, akuuttia rinta(kipu)oireyhtymää (acute
chest syndrome), priapismia ja lonkan avaskulaarista nekroosia. 17 %:lla transfuusioryhmän potilaista ilmeni vaihtelevan asteisia infuusioreaktioita ja punasolujensiirroista kehittyy rautalastia. Siitä huolimatta
tutkijat totesivat, että punasolujensiirrot ovat kiistatta
hyödyllisiä uusien aivoinfarktaatioiden (oireettomien
tai oireisten) sekä TIA-kohtausten estossa ja siten todennäköisesti parantavat merkittävästi sirppisoluanemiapotilaiden elinajanennustetta, akateemista selviytymistä ja elämänlaatua.
STOP 2 -tutkimuksen perusteella tiedetään, että
ensimmäisen iskeemisen aivotapahtuman riski vähenee olennaisesti, jos punasolujensiirrot aloitetaan jo
ennen MRI-muutosten ilmestymistä. Tällä linjalla ovat
myös ASH:n sivuilta löytyvän, loppusyksystä julkaistun sirppisoluanemian hoitosuosituksen kirjoittajat. Kyseistä suositusta referoitiin ASH:ssa moneen otteeseen.
Transkraniellilla doppler-ultraäänitutkimuksella (TCD)
havaittava aivoverisuonten kiihtynyt virtaus­nopeus ennustaa sirppisoluanemiapotilaan tulevaa iskeemistä
aivotapahtumaa ja se on preventiivisen transfuusiohoidon aloittamisen indikaatio. Valitettavasti TCD:n
saatavuus on Suomessa vielä varsin heikko ja trans­
fuusiohoito on näin ollen primääri prevention sijasta
varsin helposti sekundääripreventiota.
Sekä potilaan että terveydenhuoltojärjestelmän
kannalta olisi optimaalisempaa, jos infarktaatioiden
ehkäisyyn pystyttäisiin pureutumaan transfuusioiden
sijaan lääkehoidon turvin. Meneillään oleva TWiTCHtutkimus pyrkii hakemaan vastausta siihen, olisiko
hydroksiureasta punasolujensiirron korvaajaksi. Toistaiseksi vastausta tähän ei ole saatavilla, mutta tutkijat viittasivat ASH:ssa siihen, että tutkimustuloksia olisi
mahdollisesti saatavilla ennakoitua aikaisemmin jo kevään 2015 aikana. Tämä lupailee mahdollisesti hyvää
lääkehoidon onnistumisen kannalta (#87, #89).
Täsmälääkkeitä ja
luontaistuotteita
ASH:n parhaiden (”Best of ASH”) joukkoon oli valikoitunut esitys sirppisoluanemian täsmähoidosta (#0739).
Tutkimuksen tulokset on julkaistu myös Plos One -lehdessä hiljattain. Työssä tutkittiin MEK-inhibiittoreiden
Sekä potilaan että terveyden­
huoltojärjestelmän kannalta
olisi optimaalisempaa, jos
infarktaatioiden ehkäisyyn
pystyttäisiin pureutumaan
transfuusioiden sijaan
lääkehoidon turvin.
vaikutusta sirppiytyvien punasolujen aiheuttamaan
suonten tukkeutumiseen. Tutkimus perustui ryhmän
aiem­piin töihin, joissa on osoitettu, että sirppisolujen
normaaleista punasoluista poikkeava MAP-kinaasi
ERK1/2 -aktiivisuus johtaa sirppisolujen lisääntyneeseen adhesiivisuuteen ja vaso-okluusioon. Tutkija Zennadi (poikkeuksellisesti ilman ryhmää) raportoi humaaniperäisillä endoteelisoluilla tehdyissä in vitro -kokeissa
ja hiiressä tehdyissä in vivo -kokeissa huiman vasookluusiota estävän vaikutuksen RDEA119-nimisellä
MEK-inhibiittorilla. Nähtäväksi jää, miltä tulokset näyttävät varmastikin pian aloitettavissa potilastutkimuksissa.
Kaiken ei tarvitse olla kallista tai hankalaa, ollakseen vaikuttavaa. Tästä sai todisteita kahdessa hyvin
kiintoisassa tieteellisessä sessiossa 7.–8.12., joissa
käsiteltiin hydroksiurean ja MEK-inhibiittorin lisäksi myös yllättävämpiä valmisteita, kuten L-glutamiinia ja kalaöljyä (#86, #0220). Tukijat raportoivat mm.
faasi 3 -monikeskustutkimuksesta, jossa 230 oireiselle sirppisoluanemiapotilaalle syötettiin 48 viikon ajan
L-glutamiinia 0,6 g / kg / päivä (maksimiannos 30 g) tai
plaseboa tavoitteena vähentää sirppisoluanemiakriisejä. L-glutamiini on lisäravinne, jolla on antioksidanttipiirteitä ja se mm. vähentää sirppisolujen adheesiota endoteelisoluihin in vitro. Esitetyssä tutkimuksessa
L-glutamiinin käyttö vähensi merkitsevästi potilaiden
sairaalahoitopäiviä ja esimerkiksi akuutin rinta(kipu)
syndrooman esiintymistä (12 % vs. 27 %, p = 0,006).
ASH 2014 27
Tulokset pysyivät samoina, kun analyysissä huomioitiin
myös potilaiden ikä, sukupuoli ja hydroksiurean käyttö.
L-glutamiinin ei liittynyt plasebosta eriäviä sivuvaikutuksia. Tutkijat esittivät myös vaikuttavia kuvia potilaiden veren sivelyvalmisteista ennen L-glutamiinin aloittamista ja 12 viikon käytön jälkeen: sirppisolukasat
olivat auenneet ja suurin osa punasoluista muodoltaan
lähes normaalistuneet! Yleisö huokaili hämmästyksestä syvään kuvat nähdessään.
Reilu vuosi sitten julkaistiin lupaavia tuloksia saavuttanut satunnaistettu tutkimus omega-3-rasvahappolisän käytöstä sirppisoluanemiapotilailla (Daak et al,
Am J Clin Nutr, 2013;97: 37–44). Omega-3-valmiste vähensi merkittävästi mm. potilaiden kriisejä, sairaalassaolopäiviä ja punasolujensiirtotarvetta. ASH:
ssa nyt esitetty työ pyrki selvittämään tämän tuloksen
taustalla olevia solutason muutoksia hiirimallien avulla.
Tutkimuksessa sirppisoluhiirille syötettiin joko soijaöljyä
(omega-6-rasvahappoa) tai kalaöljyä (omega-3-rasvahappoa). Kalaöljydieetti muutti hiirten sirppiytyneiden
punasolujen kalvon rasvahappokoostumusta omega3-painotteiseksi, millä saatiin hiirimallissa aikaiseksi
varsin voimakas vaso-okluusion vastainen vaikutus
sekä proteiini- että solutasolla. Tutkijat osoittivat mm.
adhesiivisten neutrofiilien ja adheesiomolekyylien
28 ASH 2014
VCAM-1-, ET-1- ja HO-1-ekspressiotasojen merkittävän laskun useassa eri sirppisoluanemiakriisien
kohde-elimessä. Kun tutkijoilta kysyttiin, tarvittiinko
edullisten vaikutusten saamiseksi suuria rasvahappo­
annoksia, vastauksena oli, että hiiriä syötettiin niiden
normaalin kaloritarpeen mukaisesti.
Edellä mainitut ”luontaistuotetutkimukset” ovat erityisen arvokkaita Afrikan köyhille maille, joissa sirppi­
soluanemiapotilaita on huomattavan paljon ja terveystaloudelliset resurssit usein hyvin niukat. Mainittakoon,
että kahden viikon erä L-glutamiinia tutkimuksen mukaisella maksimiannoksella maksaa suomalaisessa fittnessnettikaupassa 15 euroa ja reilun kokoinen
omega-3-kapselipurkki 10 euroa! Voi olla, että suomalaisenkin sirppisoluanemiapotilaan dieettiin kuuluu
tulevaisuudessa aminohappolisää ja omega-3-kapseleita.
”Luontaistuote­tutkimukset” ovat
erityisen arvokkaita Afrikan köyhille
maille, joissa sirppi­soluanemiapotilaita
on huomattavan paljon ja terveystaloudelliset resurssit usein hyvin niukat.
Riitta Lassila
Hyytymishäiriöyksikkö, Hematologian klinikka, Syöpäkeskus
ASH 2014 – Hyytymishäiriöt
Vuotuinen ASH-kokous ei tuota petty­myk­- Kontaktiaktivaatio, FXI, FXII
siä, kuten ei tälläkään kertaa. Hyytymis- ja hyytymisen esto ilman
verenvuodon riskejä
häiriöihin keskittynyt ohjelmaosio toi innostavaa
uutta tietoa ja kannusti entisestään fokusoitu- Ns. sisäisen hyytymisjärjestelmän aktivaatioon osallismaan hyytymishäiriöiden diagnostiikkaan ja tuvat laukaisijoina FXII ja FXI (M van Montfoort ja J.
Meijers, Education Program, s. 60–65, Kuva 1). Niiden
hoitoon.
Uusimmat havainnot liittyivät:
1) kontaktiaktivaatioon eli hyytymistekijöihin FXI ja
FXII ja niiden toiminnan ymmärrykseen ja uusiin kontakti­
aktivaation estäviin antikoagulantteihin, joihin uskotaan
liittyvän hyytymisen esto ilman verenvuodon riskejä
– Comeback Kid: The Contact Pathway and Factor XI
(Education Program, s. 52–70).
2) kohdespesifisten oraalisten antikoagulanttien
käyttökokemuksiin (ent. NOAC, nyk. TSOAC, targetspecific oral anticoagulants) ja niiden kumoamiseen kehitettyjen strategioiden ajankohtaiseen tilanne­arvioon
– Stephan Moll, New insights into treatment of venous
thromboembolism (Education Program, s. 297–305)
3) hyvin mielenkiintoisena japanilaisena innovaationa ihonalaiseen valmisteeseen hemofilian hoidossa – hemofilia A:n sekä inhibiittori-negatiiviselle
että -positiiviselle potilaalle. Laatuaan ensimmäinen
immuno­logiseen strategiaan ja hyytymisentsyymien
tarkkaan toimintamekanismiin perustuva hoito on kehitetty ja nyt testattu potilailla (faasi I/II) (#691).
vajeisiin, erityisesti FXII:n puutokseen ei liity verenvuoto-­
ongelmia, vaikkakin APTT-aika pitenee huomattavasti.
FXI-vaje aiheuttaa lieviä verenvuoto-oireita operaatioihin tai traumoihin liittyen, muttei spontaanisti.
Sen spesifisiin korvaushoitoihin on puolestaan liittynyt
tromboembolisia komplikaatioita (EUHASS-rekisteri­
tieto). Näillä tiedoin ja koe-eläintutkimuksiin perustuen
FXII:n ja FXI:n poistaminen tai esto vasta-ainepohjaisin menetelmin on saavuttanut ainutlaatuisia antitromboottisia tuloksia: tukosten esto vaikuttaa onnistuvan
ilman verenvuoto-ongelmia. Hyytymisjärjestelmä nojaa näissä tilanteissa pitkälti kudostekijään, joka pystyy
ohittamaan kontaktiaktivaation ja muodostaa trombiinia
verihiutaleiden pinnalla. Hemofilia C:ssä erityisesti trombosyyttien läsnä ollessa FXI:n merkitys korostuu, kun
pelkissä plasmaolosuhteissa FXI-puute ei näy, vaikka
kudos­tekijäpitoisuus olisi pieni (#696). FXI sitoutuu
myös verihiutaleen von Willebrand-tekijän GPIb-reseptoriin ja osallistuu trombiinin muodostukseen verenvirtauksen tärkeässä mikropiirissä. FXI aktivoi trombiinia
ja TAFI:a (Trombiinin kautta Aktivoituva Fibrinolyysin
Inhibiittori). Ensimmäinen FIX-vasta-ainehoito toimi
tromboosiprofylaksissa tekoniveloperaatioissa lupaa-
ASH 2014 31
endoteeli
PRCP
trombosyytit
polyP
HK
HK
trombosyytit
NETs
FXII
Kal
FXIIa
FVIIIa
FIXa
hyytyminen
PK
FIX
HK
FXI
HK
FXIa
Kuva 1. Hyytymisen kontaktiaktivaatio. Hyytymistekijä XI ja XII (FXI ja FXII) aktivoituvat kohdatessaan negatiivisen pinnan,
kuten verihiutaleiden aktivaatiossa vapautuva polyfosfaatti (polyP), neutrofiilien erittämä kromatiiniaines (NET) tai muovimateriaali, esim. plasmanvaihdossa. Prolylkarboksylaasi (PRCP) aktivoi prekallikreiinin kallikreiiniksi endoteelipinnoilla. Suurimolekyylinen kininogeeni (HK) on PK:n ja FXI:n kofaktori. Kontaktiaktivaatio, kuten PK ja HK, liittyvät myös kudosödeemaan
ja permeabiliteetin häiriöihin.
vin tuloksin.
Kontaktiaktivaatiossa kollageeni, ulkoiset perfuusiopinnat, kuten katetrimateriaalit (dialyysi, keino­
munuaishoidot, plasmanvaihdot) ja DNA sekä neutro­fiiliperäiset NET-verkot (kromatiiniaines erittyy inflammaatiossa) ja syöttösoluperäinen hepariini aktivoivat
FXII:n ja jo pienen trombiinimääränkin kautta FIX:n. FXII
osallistuu komplementin aktivaatioon. Koholla olevan
FXI:n on osoitettu liittyvän aivohalvausriskiin (N. Key.
Epidemiological and Clinical data linking between FXI
and FXII to thrombosis, Education Program, s. 66–70).
Polyfosfaatti on verihiutaleesta peräisin oleva suuri ketjumainen rakenne (n. 100 kD), joka aktivoi paitsi
FV:n myös FXII:n. Myös monet bakteerit erittävät suuri­
kokoisia polyfosfaatteja, joiden uskotaan osallistuvan
infektioiden laukaisemaan disseminoituun intravaskulaariseen koagulaatioon tai muuhun vaikeaan hyy-
32 ASH 2014
tymishäiriöön. Polyfosfaatin eristäminen on toisaalta
johtanut ajatukseen siitä, että vaikeassa hallitsemattomassa verenvuodossa, kuten maksaan tai pernaan
kohdistuneessa ulkoisessa vammassa, hemostaasi
voidaan ripeästi saavuttaa käyttämällä paikallisesti polyfosfaatteja (T. Renne, SC-1 Basic mechanism of arterial and venous thrombosis).
Kohde-spesifisten oraalisten
antikoagulanttien (TSOAC)
käyttökokemuksia
Rakkaalla lapsella on monta nimeä. NOAC, Novel Oral
AntiCoagulants oli ehtinyt muuttua DOAC’ksi, Direct
Oral AntiCoagulants, kun uudelleen NOAC havaittiin
hyväksi: Non-vitamin K-antagonist Oral AntiCoagulants.
Viimeisin nimi ketjussa on TSOAC, Target-Specific Oral
AntiCoagulants. Hyvä mielipidekirjoitus muuttuvasta
anti­koagulaatiosta on löydettävissä Stephan Mollin artikkelista (Education Program, s. 297–305). Siinä on
mm. selkeä taulukko siitä, kenelle uusia antikoagulantteja ei suositella estettäessä laskimotukoksia tai
keuhkoveritulppia. Listassa mainitaan voimakkaasti
yli- tai alipainoiset potilaat, syöpäpotilaat, kun eGFR
on alle 30 ml/min. Pharmaca Fennica ei tätä suositusta anna, mutta varoittelee verenvuotojen riskeistä.
Suuren verenvuotoriskin potilaat oli kaikista tutkimuksista suljettu pois, samoin trombolyysihoidon saaneet
tai edes sen harkinnassa olleet potilaat, joten massiivi
keuhkoembolia edellyttää edelleen antikoagulanttina
ainoastaan hepariinin valintaa tai hepariinin oheen kirurgista / angioradiologista lähestymistapaa, jos hemodynamiikka on uhattuna, ja trombolyysi ei tehoa tai sille
on kontraindikaatio.
Jos potilasvalinta osuu oikeaan, yleistulokset veren­
vuotojen ja tehon suhteen varfariiniin verrattuna vaikuttavat samankaltaisilta. Harvinaisen mutta invalidisoivan tai kuolleisuutta aiheuttava aivoverenvuodon
esiintyvyys tuntuu toistuvasti puolittuvan myös elävän
elämän tutkimuksissa TSOAC-lääkkeillä. Uudet antidootit ovat kliinisissä tutkimuksissa sekä dabigatraanin kumoamiseen (humanisoitu vasta-aineen Fab-fragmentti, idarucizumab) ja FXa-estäjien (rivaroksabaani,
apiksabaani, edoksabaani, betriksabaani) hyytymistekijä Xa:n mimeetti (andexanet alfa). Alustavat pilottikokeet terveillä vapaaehtoisilla ja eläimillä ovat tukeneet antidootti-ohjelmien siirtymistä faasi II/III vaiheisiin.
Hemofilia A:n hoitoa
subkutaanisesti
Hemofilia on vaatinut diagnoosihetkestä, usein varhaislapsuudesta asti suonensisäistä hyytymistekijän
korvaushoidon annostelua, jotta vaikeat verenvuodot
voidaan välttää. Pienen lapsen toistuva (2–3 kertaa viikossa) suonensisäinen hoito on hyvin haasteellista ja on
suomalaisen käytännön mukaan edellyttänyt keskus-
Harvinaisen mutta invali­
di­­soivan tai kuolleisuutta
aiheuttava aivoverenvuodon
esiintyvyys tuntuu toistuvasti
puolittuvan myös elävän
elämän tutkimuksissa
TSOAC-lääkkeillä.
laskimokatetrisaatiota ja ns. pakin kautta tapahtuvaa
infuusiota. Monissa muissa maissa hoito toteutetaan
tavanomaisina suonensisäisinä injektioina. Lapsi altistuu helposti myös suonen ulkopuolisesti vieraalle proteiinille, jolloin immunologinen adjuvantti-aktivaatio on
mahdollinen ja hoidon vakavana haittana voi olla hoidolliseen hyytymistekijään kohdistuvan vasta-aineen muodostus. Jopa yksi kolmesta aiemmin hoitamattomasta
(PUP, previously untreated patient) lapsipotilaasta muodostaa vasta-aineita hyytymistekijää kohtaan.
Japanilaisten tutkijoiden, M. Shiman työryhmän kehittämä bi-spesifi hiiren monoklonaalinen humanisoitu vasta-aineosio (ACE910) (#691) pystyy aktivoimaan
FIX:n ja FX:n Y-muotoisen Fab-fragmenttinsa avulla.
Tämä tekee FVIII:n tarpeettomaksi, koska A-hemofiliassa saadaan aikaan hyytymisestä vastaavaa trombiinia uudenlaisella FVIII:n ohittavalla stategialla. Erityisen
edistyksellistä tässä on uusi annostelumuoto, eli kerran viikossa ihonalaisesti annettava injektio, jonka osoitettiin uudessa faasi III:n tutkimuksessa aiheuttavan
hyvän tai erinomaisen hemostaattisen profylaksivasteen vaikeassa A-hemofiliassa riippumatta siitä oliko
potilaalla inhibiittori vai ei. Jatkossa vastaavaa ideologiaa voitaneen hyödyntää myös hemofilia B:ssä, jolloin
FIX:n sijaan bi-spesifi Fab-fragmentti räätälöidään aktivoimaan FVIII:n ja FX:n samanaikaisesti. Kokouksessa raportoitiin ensimmäiset humaanitulokset vaikeassa
A-hemofiliassa sekä inhibiittori-negatiivisilla että -po-
ASH 2014 33
sitiivisilla potilailla. Tutkimuksessa annettiin kerran viikossa ihonalaisesti ACE910-annoksia 12 viikon ajan
18:lle, iältään 12–59-vuotiaalle potilaalle. ACE910-hoitoon ei liittynyt vasta-ainemuodostusta eikä myöskään
vakavia haittoja. Yksi potilas sai eryteeman ja keskeytti
suuriannoksisen hoidon. Laboratoriokokein ei voitu
osoittaa hyytymisen yleistyneen aktivaation merkkejä.
Vuotuinen verenvuotojen esiintyvyys (ABR, annual bleeding rate) väheni 23–100 % niillä hemofiliapotilailla, joilla ei ollut inhibiittoria ja 65–100 % niillä,
joilla oli inhibiittori (3–111 BU/ml). Lupaavat tulokset
innostavat odottamaan jatkoa; suunnitteilla on nimenomaan vasta-ainepositiivisten potilaiden laajempi tutkimus, johon toivottavasti suomalaisiakin potilaita otetaan mukaan. Onnistuessaan uusi ACE910-vasta-aine
olisi läpimurto sekä hemofilian hoidon turvallisuudelle
(vasta-ainemuodostus) että hoitomukavuudelle.
Iloksemme pediatri, professori Shima on tulossa luennoimaan Helsinkiin 11.–13.2.2015 Finlandiatalossa järjestettävään European Association of Haemophilia and Allied Disorders kahdeksanteen vuosikokoukseen (www.EAHAD.org), jonne odotetaan n. 1 000
osallistujaa.
34 ASH 2014
Lupaavat tulokset innostavat
odottamaan jatkoa; suunnitteilla on
nimenomaan vasta-ainepositiivisten
potilaiden laajempi tutkimus, johon
toivottavasti suomalaisiakin potilaita
otetaan mukaan.
ASH 2014 35
Minna Lehto
Päijät-Hämeen keskussairaala
Myeloproliferatiiviset taudit (MPN)
– hyviä hoitoja kaivataan edelleen
Philadelphia-negatiivisten myelo­proli­fe­
ratiivisten tautien diagnostiikka helpottui
ja selkiytyi kymmenisen vuotta sitten vuonna
2005, kun tutkimustulokset JAK2 V6187F -mutaatiosta julkaistiin.
Neljä vuotta myöhemmin 2011 juuri San Diegon
ASH-kokousta edeltävästi ensimmäinen JAK-estäjä,
ruksolitinibi, sai myyntiluvan Yhdysvalloissa ja myöhemmin myös Euroopassa. Viime vuonna ASH:ssa julkaistiin tiedot kalretikuliinimutaatiosta. Nyt joulukuussa San
Fransiscossa vietettiin eräänlaista välivuotta keskittyen
mm. päivittämään kliinisten lääketutkimusten tuloksia
ja pohtimaan geneettisten löydösten yhteyksiä sairauksien ennusteisiin.
MPN ja tukokset
MPN-potilaiden hoidon keskeisenä tavoitteena on
tukos­tapahtumien esto, joten oli ilahduttavaa, että
tätä koskevia tuloksia kuultiin suullisissa esityksissä.
Ruotsa­laisten rekisteriaineistossa vuosilta 1980–2009
(#632) oli 11 155 MPN-potilasta, joiden tromboemboliset tapahtumat kartoitettiin. MPN-potilaiden tromboosi­
riskin oli 5–7-kertainen normaaliväestöön verrattuna.
Vielä mielenkiintoisempi oli 1 545 polysytemia vera
(PV) -potilaan tromboositutkimus (#1822). Keskimääräinen seuranta-aika oli 6,9 vuotta. Potilaista 84 %:lla
oli ASA ja 73 %:lla sytoreduktiivinen lääkehoito venesektioiden lisäksi. Ennen diagnoosia valtimotukoksen
oli sairastanut 16 % ja laskimotukoksen 7 % potilaista.
Luvut ovat pienemmät kuin aikaisemmin julkaistussa
ECLAP-tutkimuksessa (27 % ja 11 %), mutta samansuuruiset kuin parin vuoden takaisessa Cyto-PV-aineistossa. Diagnoosin jälkeen potilasta 12 %:lla
todettiin valtimo- ja 9 %:lla laskimotukos. Tukostapahtumia oli 2,62 % potilas / vuosi (ECLAP-tutkimuksessa
4,4 % pt/ vuosi, Cyto-PV 2,7 % pt / vuosi). Kardiovaskulaatisten riskitekijöiden tehokkaamman hoidon arveltiin olevan yksi syy siihen, että tukoksia oli vain puolet ECLAP-tutkimuksen luvuista. Lisätutkimuksia asian
tiimoilta kaivataan samoin antitromboottisista hoidosta ja mahdollisista kombinaatioista antikoagulantteihin.
Ranskalaisten (#3200) pilottitutkimuksessa oli 77
MPN-potilasta (32 PV-potilasta, 17 essentielli-trombo­
sy­­temia (ET) -potilasta, 4 primaarinen myelofibroosi
(PMF) -potilasta). Näistä 53 käytti ASA-lääkitystä annoksella 75 mg / vrk. Heistä 12 (23 %) oli ASA-resis­
tenttejä. Jos annos nostettiin 100 mg:aan, kaikki
saivat hoitovasteen. 24 / 77 potilaalla ASA-annos oli
100 mg x 1/ vrk. Heistä vain 2 (8 %) oli resistenttejä.
Jos annos nostettiin 160 mg / vrk ei ASA-vastetta saatu,
ASH 2014 37
mutta sen sijaan annos 75 mg x 2 korjasi tilanteen.
Tämän pilotin jälkeen on suunnitteilla isomman potilasjoukon tutkimus ja seuranta myös tukostapahtumista.
Tätä jään mielenkiinnolla odottamaan.
Telomeraasiestäjä
imetelstaatilla on saatu
nopeita hoitovasteita
ET-potilailla.
ET – korkean riskin potilaiden
hoitomahdollisuuksia
Ranskalainen ryhmä (#407) kertoi alfainterferonilla
(INFα) hoidettujen JAK2-, MPL-, CALR+ ET -potilaiden
molekylaarisista hoitovasteista. Keskimääräinen seuranta-aika oli 12 vuotta (1,5–29 vuotta; 24 potilasta) ja
hoidon kesto 30 kk (31–68 kk). Kaikkiaan 23/24 (96 %)
potilaista sai täydellisen tai osittaisen hematologisen
vasteen. CALR-mutaation lisäksi 8 (33 %) potilaista löytyi toinen mutaatio; ASXL (n = 2)-, TET2 (n = 2)-, IDH2
(n = 2)-, CSF3R (n = 1)- tai SH2B3 (n = 1) -geeneissä.
Molekylaariset vasteet INFα:lle olivat huonompia niillä
CALR+ -potilailla, joilla todettiin lisämutaatio.
Telomeraasiestäjä imetelstaatilla on saatu nopeita
hoitovasteita ET-potilailla. Baerlocherin (#408) tutkimuksessa oli 18 ET-potilasta (10 JAK2+, 5 CALR+ ja
2 MPL+), jotka olivat saaneet ainakin yhtä edeltävää
hoitoa, joka oli joko tehoton tai potilas ei sietänyt lääkettä. 4/5 CALR+-potilaasta sai täydellisen hematologisen vasteen 6 viikon jälkeen (mediaani, vaihteluväli
5–14 viikkoa) ja viides potilas osittaisen vasteen 19
viikossa. 9/13 JAK- tai CALR+-potilaasta tautitaakka väheni yli 35–50 % 4 kuukauden kuluessa hoidon
aloituksesta.
Suuren riskin (ikä > 60 v, aiempi tromboembolinen tapahtuma tai veren trombosyyttilukema yli 1 000)
38 ASH 2014
ET-potilaiden EXELS (Evaluation of Xagrid Efficacy
and Long-term Safety) -tutkimukseen osallistui vuosina 2005–9 Euroopassa 3 649 potilasta. Tutkimuksen
seurantulokset julkaistiin posterina (#1846). Trombooseja esiintyi vähän. Valtimotukosten määrässä ei ollut
eroa eri ryhmien välillä, mutta anagrelidilla (ANA) hoidetuilla oli vähemmän laskimotukoksia kuin muita syto­
reduktiivisia lääkkeitä saaneilla. Merkittäviä vuotoja oli
enemmän ANA:lla hoidetuilla potilailla – erityisesti, jos
hoitoon oli liitetty antiaggregatorinen hoito, kuten jo
aiemmin on raportoitu. Tutkimuksen potilaista 105:llä
todettiin seurannassa MF ja 62:lla AML. Transformaatiossa myelofibroosiksi ei ollut eroa niiden ryhmien välillä, jotka olivat saaneet joko ANA:a monoterapiana tai
muuhun sytoreduktiiviseen hoitoon liitettynä. Muuta
lääkehoitoa saaneilla sekundaarisia myelofibrooseja
oli vähemmän kuin edellä mainituilla kahdella ryhmällä.
MF – parasta riskiluokittelua
ja hoitoa etsimässä
Ayalew Tefferi (#403) esitteli PMF-potilaiden sytogeneettisiä löydöksiä. 826 potilaasta 352:lta (42,6 %) löytyi kromosomipoikkeavuus. Valtaosa muutoksista oli yhden kromosomin ja vain pieni osa monoklonaalisia (5 %)
tai kompleksisia (7 %) muutoksia. Kromosomimuutoksilla nähtiin yhteyksiä fenotyypiin esim. 20q –-potilailla tyypillisesti trombosytopeniaa ja leukopeniaa ja
13q –-potilailla trombosytoosia. Tähän liittyen Mayo-klinikassa (#631) tutkittiin 903 PMF-potilaan sytogeneettisten muutosten suhdetta taudin riskiluokitukseen. Aiemmin käytetty jaottelu suotuisa/epäsuotuisa
(favourable/unfavourable) on heidän mukaansa karkea.
Tutkimuksen perusteella PMF-riskiryhmät tulisi jakaa
neljään: erittäin korkea riski (MK, inv(3), i(17q), 7/7q ,
11q, 12p), korkea riski (mm. 5q , +8), keskiriski (mm.
20q , Y) ja matala riski (mm. 13q tai +9 , normaali
karyotyyppi). Tämä karyotyyppijaottelu on osana uutta
Tefferin esittelemää (#406) ennusteluokittelua GPSS
(Genetics-based prognostic scoring system).
Matalan riskin potilaiden
elinaika konservatiivisella
hoidolla oli pidempi –
10 vuoden kuluttua elossa
oli 92 % konventionaalisen
hoidon ja 60 % intensiivi­
hoidon saaneista.
Italialaiset Vannucchin johdolla kertoivat MIPSS-luokittelusta, jossa IPSS:iin lisättiin mutaatiotulokset
(JAK2, CALR, MPL, EZH2, ASXL1, IDH 1/2, SRSF2)
(#405). Uutta riskiluokittelua voisi käyttää sekä diagnoosivaiheessa että myöhemmin seurannan aikana. Se
löytää ilmeisesti huonon ennusteen potilaat aiempia
luokitteluja paremmin ja voisi olla apuna esim. pohdittaessa allogeeniseen kantasolujensiirtoon menijöitä.
Allogeenisen kantasolujensiirron tuloksista 190
PMF-potilaalla kertoi N. Kröger (#633). Potilaat olivat
65 vuotta tai nuorempia. Heistä 88:lla (46 %) luovuttaja oli HLA-identtinen sukulainen. Myeloablatiivisen esi- on lähes 44 %:lle potilaista ilmaantunut neuropahoidon sai 97 (51 %), kevennetyn 93 (49 %). Keski­ tia (#1837). Selektiivinen JAK1-estäjä INCB039110
määräinen aika diagnoosista siirtoon oli 1,2 vuotta. (#714) oli faasi 2 -tutkimuksen 87 MF-potilaalla (DIPPS Relatiivinen riski (RR) kuolla intensiivihoidetuilla ver- ≥ int-1, trombosyytit ≥ 50 x 10E9/l, hemoglobiini
rattuna konservatiivisesti hoidettuihin oli 5,6 matalan ≥ 80 g / l, splenomegalia) 24 hoitoviikon aikana kohDIPPS-riskiryhmässä, 1,6 intermediate-1 (int-1), 0,55
tuullisen hyvin siedetty. Faasi 2:n tuloksia kuultiin myös
intermediate-2 (int-2) ja 0,37 korkean riskin ryhmäs- 27 MF-potilaasta, joita hoidettiin antifibrinolyytti PRMsä. Intensiivihoidosta hyötyivät int-2 ja korkean DIP- 151: lla (Pentraxin-2:n rekombinantti). Hoitovasteen sai
PS-ryhmän PMF-potilaat. Matalan riskin potilaiden 11 / 26 (43 %) potilasta. Potilaista 18 jatkaa tutkimuselinaika konservatiivisella hoidolla oli pidempi (10 vuo- lääkkeen käyttöä.
den kuluttua elossa 92 % konventionaalisen hoidon ja
Lisäksi esiteltiin MF-potilaiden hoitotuloksia erilai60 % intensiivihoidon saaneista). Hanif työtovereineen
silla yhdistelmähoidoilla. Ruksolitinibi on yhdistetty mm.
(#1851) julkaisi tulokset 10 MF-potilaasta, jotka saivat
danatsoliin (#3206), lenalidomidiin (#1831), pomalikantasolujensiirtoa edeltävästi ruksolitinibia. Lääkkeen
domidiin (#3161), pan-PI3K-inhibiittoriin buparlisidiin
vähennys tehtiin asteittain niin, että viimeinen annos
(HARMONY, faasi 1b, #710), panobinostaattiin (faasi 2,
annettiin 48 tuntia ennen esihoitoa. Potilailla ei ollut
#711) ja sonidegibiin (faasi 1b, #712). Sinänsä mielentähän liittyviä sivuvaikutuksia.
kiintoisia ja usein myös alustavasti lisävastetta lupaaUusista MF-hoidoista kuultiin mm. telomeraasies- via tuloksia, mutta käytännön työtä tekevänä huomasi
täjä imetelstaatista (#634). 8 / 33 tutkimuksen aloitta- pohtivansa, tulevatko koskaan realisoitumaan sairaaneesta MF-potilaasta on edelleen hoidossa. Suurin osa
loihin – tai jos tulevat, kenellä on taloudellinen mahkeskeytyksistä on ollut puutteellisen vasteen vuoksi. dollisuus näihin.
Potilaista 21 % (7 / 33) sai hoitovasteen (4 täydellisen ja 3 osittaisen vasteen). Lisäksi todettiin fibrooPV-potilaillekin JAK-estäjää,
sin korjaantumista. Tavallisimmat sivuvaikutukset olivat
mutta vain valikoidusti
neutropenia, trombosytopenia ja maksa-arvojen nousu.
JAK1/2-estäjä momelotinibin tutkimuksessa 100:lla
Ruben A. Mesa kertoi tutkimusryhmän puolesta lisätuMF-potilaalla hoitovasteita sai 57 % potilaista (#3162). loksia RESPONSE-tutkimuksesta (#709). Tähän faasi 3
CALR+ -potilailla vasteet olivat parempia kuin -tutkimukseen osallistui 222 hydroksiurealle (HU) resisCALR –-potilailla. Harmillinen lääkkeen sivuvaikutus
tenttiä / intoleranttia PV-potilasta, joilla oli kookas perna.
ASH 2014 39
MPN-SAF-kysely­lomakkeen perusteella
49 % RUX-ryhmässä
ja 5 % BAT-ryhmässä koki
oireidensa lievittyneen
50 % tai enemmän.
Tutkimuksessa 110 potilasta sai ruksolitinibia (RUX)
aloitusannoksella 10 mg x 2 ja 112 hoitavan lääkärin
parhaaksi katsomaa hoitoa (BAT). Ensisijainen pääte­
tapahtuma oli pernan pienentyminen 35 % tai enemmän viikolla 32 sekä hematokriitin pysyminen tavoitetasossa. Viimeksi mainittuun vaadittiin, ettei viikoilla 1–8
tehty yhtä useampaa venesektiota ja viikon 8 jälkeen
venesektioita ei ollut lainkaan. Aiemmin julkaistuista tuloksista tiedettiin, että 21 % RUX- ja 1 % BAT-ryhmästä
saavutti hoitotavoitteen. Tri Mesa kertoi nyt hoidon vaikutuksesta potilaiden oireisiin ja elämänlaatuun. MPNSAF-kyselylomakkeen perusteella 49 % RUX-ryhmässä
ja 5 % BAT-ryhmässä koki oireidensa lievittyneen 50 %
tai enemmän. EORTC QLQ-30 perusteella elämänlaatu
koheni 46 % RUX- ja 10 % BAT-hoidetuista.
RESPONSE-tutkimuksen osa-analyyseja oli useampia. Alkuvaiheen pernan koolla ei ollut merkitystä saavutettuun RUX-vasteeseen (#1840). RUX-hoidettujen
potilaiden oireet lievittyivät enemmän ja hematokriitin
suhteen hoitovasteet olivat 97 % todennäköisyydellä
todettavissa vielä 48 viikon kuluttua. RUX-hoidettujen
potilaiden oireet usein lievittyivät, vaikka hematokriitin
suhteen hoitotavoitetta ei saavutettu. (#3201). 32 tutkimusviikon jälkeen potilailla oli mahdollisuus vaihtaa
lääkitystä. 96 / 112 (85,7 %) BAT-ryhmäläisistä aloitti
RUX-hoidon. Venesektiovapaiden potilaiden osuus oli
samansuuruinen sekä RUX-ryhmässä aloittaneilla että
siihen vaihtaneilla. Pernan pienentyminen (≥ 35 %
viikolla 32) todettiin 43,8 % RUX-ryhmässä, 18 %
40 ASH 2014
RUX:oon vaihtaneilla ja 1 % BAT-ryhmässä. (#3181).
Esillä oli monia postereita, joissa kartoitettiin PV-potilaiden oireita, niiden vaikutuksia elämänlaatuun ja
toivottiin keinoa oireiden tehokkaampaan lievitykseen.
RELIEF-tutkimuksessa tuli esille vaikeus arvioitaessa
hoitovastetta oireisiin (#3168). Tutkimukseen otettiin
PV-potilaita, joilla oli vakaa HU-annos sekä tautiin liittyviä oireita. Potilaista 54 sokkoutettiin saamaan ruksolitinibia ja HU-lumelääkettä sekä 56 rukso-lumelääkettä
ja HU:a. Viikon 16 jälkeen oli mahdollisuus saada ruksolitinibia, jos vaste arvioitiin riittämättömäksi. Oireet
lievittyivät (TSS-C) 16 viikon kuluttua 50 % tai enemmän 43,5 %:lla RUX-hoidetuista ja 29,6 %:lla HU-hoidetuista. Osa potilaista, joiden HU-annos pysyi vakaana tutkimuksen aikana, raportoi oireiden lievittymisestä
(12 / 35 ilman annosmuutosta). Kyseinen 34 % vaste
näillä HU-vakailla potilailla, oli tutkijoiden mukaan odottamaton ja heikentää tutkimustulosten merkitystä. He
pohtivat tiiviimmän seurannan ja kontaktien hoitohenkilökuntaan parantaneen potilaiden vointia. Myös lumelääkevaikutusta mietittiin, koska potilaat olivat tietoisia
50 % mahdollisuudesta saada uutta lääkettä.
Ruksolitinibin tulokset PV-potilailla ovat vielä lyhyt­
aikaisia ja jäänkin odottamaan pitkäaikaistuloksia eli
vaikutuksia tromboembolisiin tapahtumiin ja kuolleisuuteen. Interferonista saatiin jälleen mielenkiintoisia tuloksia. Kehitteillä on pegyloitu valmiste AOP2014, joka
mahdollistanee annostelun PV-potilaiden hoidossa neljän viikon välein (#3177). Tällaiselle hoidolle olisi varmaankin tarvetta.
Kehitteillä on pegyloitu valmiste
AOP2014, joka mahdollistanee
annostelun PV-potilaiden hoidossa
neljän viikon välein.
ASH 2014 41
Satu Mustjoki
Suomen Syöpäinstituutti
KML vuonna 2014:
Voiko pahanlaatuista veritautia
verrata jo verenpainetautiin?
Krooninen myeloinen leukemia (KML)
on toiminut syövän mallitautina jo vuosikymmeniä. Peter Nowell ja David Hungerford löysivät taudin geneettisen syyn, Phila­
delphia kromosomin vuonna 1960, ja Janet
Rowley osoitti 1970-luvulla, että kyseessä oli
kromo­somien 9 ja 22 välinen translokaatio.
1980-luvulla tunnistettiin t(9;22)-translokaa­
tion seuraus BCR-ABL1-fuusiogeeni ja opittiin
ymmärtämään, miten se johti poikkeavaan solu­
kasvuun ja leukemiaan.
Nyt jo melkein 15 vuoden ajan ovat täsmälääkkeet,
tyrosiinikinaasiestäjät (TKE:t), olleet käytössä potilaiden
hoidossa ja mullistaneet taudin kulun täysin. Näin ollen
voidaankin katsoa, että tietämys KML-taudin suhteen
on vähintään 30 vuotta edellä monia muita leukemioita,
joissa edelleen tämänvuotisessa ASH:n kokouksessa esiteltiin tautiin liittyviä uusia molekyyligeneettisiä
poikkeavuuksia. Tosin tekniikat tänä päivänä ovat varsin erilaisia ja edistyneempiä verrattuna 50 vuotta sitten olleeseen tilanteeseen ja voi olla, että muut taudit
kirivät lähivuosina KML:n etumatkan umpeen. Tämä
toki olisi vain myönteinen kehitys, jotta niissäkin päästäisiin puhumaan lääkityksen sivuvaikutuksista tautiin
menehtymisen sijasta.
Koska KML:ssa hoidot ovat tänä päivänä hyviä, ei
ASH:n kokouksessakaan esitelty uusia mullistavia hoitoja tai merkityksellisiä uusia signaalivälitysreittejä,
vaan esitykset keskittyivät pääasiassa TKE-hoitojen
pitkäaikaistuloksiin, niiden sivuvaikutuksiin sekä mahdolliseen lääkevapaaseen hoitovaiheeseen (treatment
free remission). Tässä alla poimintoja tärkeimmistä
esityksistä.
TKE-hoitojen pitkäaikaistulokset
Toisen polven TKE-lääkkeet ovat tehneet tuloaan KML:n
ensilinjan hoitoon jo muutamia vuosia. Osassa Euroopan maita sekä nilotinibi että dasatinibi ovat vapaasti
käytettävissä ensilinjan hoitoon, mutta toisissa maissa
(kuten monessa Pohjoismaassa) korvausperusteet yhä
rajoittavat mm. dasatinibin käyttöä. Imatinibin patentti­
suoja umpeutuu parin vuoden sisällä, mikä tarkoittanee halvempien geneeristen valmisteiden esiinmarssia
Suomessakin, ja täten onkin tärkeää arvioida, saadaanko toisen polven TKE-lääkkeistä sellaista hyötyä, mikä perustelisi niiden käyttöä kalliimmasta hinnasta
riippumatta.
ASH-kokouksessa esiteltiin kaksi suurta ensilinjan tutkimusta, joissa dasatinibia verrattiin imatinibiin
ensilinjan hoidossa: akateeminen SPIRIT 2 -tutkimus
(#517) sekä Dasision-tutkimus (#152). SPIRIT 2 on
toistaiseksi suurin dasatinibia ja imatinibia vertaileva
ensilinjan tutkimus (n = 814), ja edellisten tutkimusten
ASH 2014 43
tavoin siinäkin todettiin merkittävän molekyyligeneettisen vasteen (MMR) olevan parempi dasatinibilla hoidetuilla potilailla (58 % vs. 43 %). Seuranta-aika SPIRIT 2 -tutkimuksessa on kuitenkin vasta vajaa 3 vuotta,
mutta sen sijaan Dasision-tutkimuksesta esiteltiin jo 5
vuoden hoito­tuloksia. Viiden vuoden kohdalla kumulatiivinen MMR-taso oli kymmenisen prosenttia parempi dasatinibi- kuin imatinibiryhmässä (76 % vs. 64 %).
Samoin syvemmät molekulaariset vasteet (MR4,5), joilla voi olla mahdollisesti yhteyttä lääkehoidon lopetusmahdollisuuteen, olivat merkittävästi paremmat dasatinibihoitoa saaneilla (42 % vs. 33 %). Sen sijaan elinajan
ennusteessa ei ollut merkittävää eroa vielä 5 vuoden
kohdalla (91 % vs. 90 %), vaikkakin imatinibiryhmässä
suurempi osa potilaista eteni edenneeseen vaiheeseen
5 vuoden seurannan aikana (7,3 % vs. 4,6 %). Hieman
Suurimmalla osalla potilaista,
jotka relapsoituvat ja joutu­vat aloittamaan lääkityksen,
tämä tapahtuu 6 ensimmäisen
kuukauden aikana.
yllättävää olikin, että dasatinibiryhmässä 11 potilaalla kuolinsyyksi ilmoitettiin infektio, mutta tarkempaa
tietoa näistä ei annettu. SPIRIT 2 -tutkimuksen päätutkijan Stephen O’Brienin mukaan vastaavaa ei ole
todettu heidän tutkimuksessa dasatinibilla hoidetuilla
potilailla. Muuten Dasision-tutkimuksessa dasatinibiin
liittyi tyypillisiä sivuvaikutuksia, kuten pleuranesteen
kertymää 28 %:lla potilaista, mutta ei lisääntynyttä riskiä alaraajo­jen tukkivan valtimotaudin (PAOD) suhteen.
Nilotinibin osalta pitkäaikaisseurannan tuloksia
(6 vuotta) esiteltiin Enestnd posteriesityksessä (#4541).
Sekä MMR (77 % vs. 60 %) että MR4,5 tasot (56 % vs.
33 %) olivat merkittävästi parempia nilotinibiryhmissä
44 ASH 2014
verrattuna imatinibilla hoidettuihin potilaisiin. Vastaavasti etenemisiä akseleraatiovaiheeseen tai blastikriisiin todettiin harvemmin nilotinibia käyttäneillä potilailla
(3,9 % vs. 7,4 %), mutta merkittävää etua kokonais­
elinajan suhteen ei nilotinibilla annostelulla 300 mg x 2
saavutettu (91,6 % vs. 91,4 %). Nilotinibiin liittyvistä
haittavaikutuksista tärkeimmät olivat kardiovaskulaari­
tapahtumat, joita esiintyi erityisesti korkeamman annostelun (400 mg x 2) ryhmässä (15,9 % vs. 2,5 %
imatinibi-hoidetuilla).
Viiden tai kuuden vuoden seurannan perusteella
näyttää siis siltä, että toisen polven TKE-hoidolla päästään KML:n ensilinjan hoidossa syvempiin hoitovasteisiin, mutta merkittävää eroa kokonaiselinajan ennusteeseen ei saada. Onko syvemmillä hoitovasteilla sitten
merkitystä, mikäli tähdätään lääkehoitovapaaseen aikaan tai jopa potilaiden parantumiseen?
TKE-hoidon onnistunut tauotus
ja siihen vaikuttavat tekijät
Vielä muutamia vuosia sitten ajateltiin, että TKE-hoito
olisi elinikäistä, päivittäistä hoitoa ja sen lopettaminen
johtaisi tautisolujen nopeaan lisääntymiseen. Tämänvuotisessa ASH-kokouksessa esiteltiin ensimmäisen
kerran suuren eurooppalaisen TKE-lääkehoidon lopettamistutkimuksen (EURO-SKI) alustavia tuloksia (#151).
Tutkimuksessa on mukana yhteensä yli 700 KML-potilasta, joista merkittävä määrä on pohjoismaista (> 150,
Suomesta 26 potilasta). Tutkimukseen osallistumisen
edellytyksenä on, että TKE-hoito on jatkunut vähintään
3 vuotta ja potilas on ollut MR4-tason vasteessa (tai
paremmassa) viimeisen vuoden ajan. Kahdensadan
ensimmäisen potilaan perusteella 6 kuukauden kohdalla todennäköisyys olla ilman lääkitystä ja vähintään
MMR-tason hoitovasteessa on 63 % ja 18 kk kohdalla
se on 55 %. Suurimmalla osalla potilaista, jotka relapsoituvat ja joutuvat aloittamaan lääkityksen, tämä tapahtuu siis 6 ensimmäisen kuukauden aikana, mutta
muutamia myöhäisiä relapseja myös nähdään. Kun
kaikki tutkimuksessa mukana olevat potilaat ovat olleet seurannassa riittävän kauan, päästään ennusteellisia tekijöitä arvioimaan tarkemmin, mutta alustavien tulosten perusteella näyttää siltä, että ainakin hoitoajalla
ja MR4-vastetason pituudella on vaikutusta siihen, pystyvätkö potilaat lopettamaan TKE-lääkehoidon. Pohjoismaisen KML-ryhmän toimesta EURO-SKI-tutkimukseen
on myös liittynyt alatutkimus, jossa on tutkittu immunologian merkitystä onnistuneessa lääkehoidon lopetuksessa. Tulokset esiteltiin ASH-kokouksessa suullisena
esityksenä (#812) ja vaikuttaa siltä, että potilailla, joilla
tautisolujen määrä lisääntyy nopeasti imatinibin loputtua, on alhaisempi NK-solujen määrä ja niiden toiminta on myös huonompaa (ks. tarkemmin abstract corner
s. 63–85). Myös muita lääkehoidon lopetustutkimuksia oli kokouksessa esillä: mm. ISAV- (#813) ja KIDS
(#3155) -tutkimukset. Toisen polven TKE-lääkityksen
lopettaneita on vielä toistaiseksi melko vähän (#811
Ranskasta), ja useat näistä potilaista ovat edeltävästi
käyttäneet imatinibilääkitystä. Alustavien tulosten perusteella 2. polven TKE-lääkityksen lopettamisen onnistumisprosentti on samaa tasoa tai hieman korkeampi kuin imatinibipotilailla (67 % 12 kk kohdalla), mikäli
2. polven lääkityksen syynä on ollut intoleranssi, mutta
selvästi alhaisempi (vaikkakin varsin hyvä, 42 %) potilailla, joilla lääkitysvaihdokseen on syynä ollut sub­
optimaalinen vaste tai imatinibiresistenssi. Tulevaisuudessa jää nähtäväksi, johtaako 2. polven lääkkeiden
käyttö ensilinjassa vielä selvästi parempiin lääkehoidon
lopettamistuloksiin.
Rekisteritutkimuksen satoa
Onko KML tänä päivänä elinajan ennusteen suhteen
sitten verrattavissa mihin muuhun tahansa krooniseen
sairauteen, kuten verenpainetautiin? Suuret rekisteritutkimukset antavat tästä jotain viitettä. Eurooppalaisen EUTOS-rekisteritutkimuksen perusteella (#153)
yli 2 000 potilaan aineistossa 8 vuoden kohdalla 89 %
imatiniblla hoidetuista KML-potilaista oli elossa, kun
Päivittäisellä lääkkeiden
käytöllä hoitotulokset ovat
erittäin hyviä eikä sen takia
ole suurta tarvetta kehittää
uusia hoitomuotoja.
vastaavassa vertailuaineistossa luku oli 96 %. Näin
ollen osuus on hieman pienempi, mutta varsinainen
KML:aan liittyvä kuolleisuus tässä aineistossa oli vain
4 % 8 vuoden kohdalla. Entä hoidot tai itse KML-sairaus,
lisäävätkö ne todennäköisyyttä sairastua muuhun syöpään? Ruotsalainen rekisteritutkimus (#154) oli analysoinut 868 KML-potilasta, joita oli hoidettu vuosina
2002–2011. Kuudellekymmenelleviidelle potilaalle kehittyi sekundaarinen syöpä (yht. 75 syöpää, joista 52 oli
invasiivisia syöpiä). Sekundaarisen syövän riski oli selvästi kohonnut (1,5 kertainen) verrattuna muuhun väestöön ja erityisesti alle 60-vuotiaiden ryhmässä tämä
oli merkittävä (1,9-kertainen riski). Koska riski oli yhtä
suuri ennen ja kaksi vuotta diagnoosin jälkeen, tutkijat
päättelivät, että riski liittyi enemmän itse KML-tautiin
kuin hoitoon, koska syöpien kehittyminen vie aikansa.
Tässäkin voi olla merkitystä ituradan geneettisillä muutoksilla (alttiusgeeneillä), joita on opittu tunnistamaan
viime vuosina niin hematologisten kuin kiinteiden kasvaimienkin osalta.
Lopuksi
Monella tapaa KML-tauti siis muistuttaa jo mitä tahansa kroonista sairautta. Päivittäisellä lääkkeiden käytöllä
hoitotulokset ovat erittäin hyviä eikä sen takia ole suurta
tarvetta kehittää uusia hoitomuotoja. Potilaiden hoidossa on päästy jo maanläheisiin ongelmiin ja liitännäissairaudet ja hoitojen mahdolliset sivuvaikutukset aiheuttavat useammin suurempaa päänvaivaa kuin itse sairaus.
Jotta päivittäisestä lääkkeiden käytöstä päästäisiin vielä
eroon, tulee jatkossa panostaa tutkimukseen, joka täh-
ASH 2014 45
tää ymmärtämään, mitkä ovat edellytykset KML-taudin
nujertamiselle ja potilaiden parantumiselle. Vaikuttavat
tekijät ovat varmasti ainakin osittain potilaskohtaisia
ja voivat johtua niin itse tautisolujen biologiasta kuin
elimistön muustakin tavasta toimia (mm. ituradan geneettiset ominaisuudet, immunologia). Kaikkia näitä tekijöitä ei mahdollisesti pystytä lääkkeillä muokkaamaan,
mutta ainakin immunologiaan on tulossa paljon uutta,
ja toivottavasti jo ensi vuoden ASH-kokouksessa saamme kuulla niistä lisää sekä KML:ssa että monissa muissakin hematologisissa syövissä.
46 ASH 2014
Tietoiskuja
# 398
Uusi BCR-ABL1-kinaasiestäjä ABL001
T315I-mutaatio on resistentti kaikille muille tällä hetkellä käytössä oleville TKE-lääkkeille paitsi ponatinibille. Uusi ABL001-lääke sitoutuu muista lääkkeistä poiketen eri kohtaan BCR-ABL-kinaasi­
taskussa ja pystyy in vitro -tutkimuksissa estämään sekä villityyppi että mutantti BCR-ABL1:aa.
Myös KML-hiirimallissa sen osoitettiin johtavan syöpäsolujen täydelliseen häviämiseen, kun sitä
käytettiin yhdessä nilotinibin kanssa. Tällä hetkellä lääke on jo faasi 1 kliinisessä tutkimuksessa.
# 512
BCL-2-estäjällä ABT-199:lla tehoa KML-blasti­kriisiin ja -kantasoluihin
TKE-lääkkeillä on melko huono teho KML:n blastikrii­sissä. BCL-2 on anti-apoptoottinen proteiini, jolla
on merkitystä myös leukemiasolujen säilymisessä. ABT-199-lääke estää BCL-2:n toimintaa ja
yhdessä TKE-lääkkeiden kanssa sen todettiin tappavan tehok­kaasti KML-blastikriisipotilaiden
soluja. Mielenkiintoista oli, että yhdistelmähoidolla oli tehoa myös KML-kantasoluihin.
Olli Lohi
TAYS, lasten hematologian ja onkologian yksikkö
Leukemian kohdennetut hoidot
Immunologian nousu tämänhetkisen syöpähoidon keskiöön näkyi voimakkaasti
myös tänä vuonna ASH-kokouksessa.
Täsmä­soluhoidot (chimeric antigen receptor
eli CAR-­
T-solut), vasta-ainehoitojen kehitys
ja immuuni­vasteen vartijoihin kajoavat hoidot
(immune checkpoint inhibitors) olivat useiden
sessioiden luentojen aiheina.
Lasten yleisimmän syövän eli akuutin leukemian (ja
erityisesti lymfoblastisen leukemian) osalta käsiteltiin
kahta ensiksi mainittua. CAR-T-hoidossa potilaalta itseltään eristetyt T-solut muokataan ilmentämään solun
pinnalla keinotekoista vasta-ainemolekyyliä, joka koostuu leukemiasolun tunnistavasta osasta ja T-solua aktivoivasta osasta. Tästä T-solun pinnan läpäisevästä
kimeerisestä molekyylistä on kehitetty useita erilaisia
versioita ja kliinisiä tuloksiakin on raportoitu jo kolmen
eri ryhmän osalta (MSKCC/Juno, CHOP/CTL019, NCI/
Kite). Kimeeristen molekyylien kirjavuus on syytä tulevaisuudessa ottaa huomioon hoitotuloksia arvioitaessa,
koska molekyylin eri osilla saattaa olla myös ennaltaarvaamattomia ja hoitovasteisiin heijastuvia vaikutuksia. Pisimmällä CAR-T-hoidoissa on Pennsylvanian yliopistossa toimiva lastentautien professori Stephan A.
Gruppin ja prof. Carl Junen työryhmät (#380). Heidän
konstruktillaan (CTL019) on tähän mennessä hoidettu
yhteensä 135 potilasta (ALL, KLL, lymfooma, myelooma), joista 64:llä potilaalla oli ALL. CTL019-hoito on
tähän mennessä annettu 39:lle toistuvasti relapsoitunutta tai refräktääriä ALL:aa sairastavalle lapselle, ja
näistä 36 saavutti primääriremission (92 %). Remissioon päässeiden joukossa oli kolme potilasta (3/4),
jotka olivat edeltävästi saaneet blinatumomabi-vasta-­
ainehoidon (ks. alla) ilman riittävää hoitovastetta. Parhaimmat hoitovasteet ovat nyt jo yli kahden vuoden
mittaisia (31 kk). Tähän mennessä kymmenen potilasta on relapsoinut (puolet näistä CD19-negatiivisella taudilla), mutta huomionarvoista on, että kaikki
relapsit ovat tulleet varhain (alle 12 kk CTL019-hoidosta). CD19-negatiivisille ALL-potilaille on tarjolla
uusi CAR-T-hoito CD22-antigeenia vastaan (clinicaltrials.gov, NCT02315612) tai CD123-antigeenia vastaan (#966). CAR-T-hoitojen tyypillinen sivuvaikutus,
ns. sytokiini­oireyhtymä, oli ennustettavissa CRP-reaktion perusteella ja se voitiin tehokkaasti hoitaa IL-6Rvasta-­aineella (tosilitsumabi). Yhdistetyssä ALL-aineistossa (n = 51; 39 lasta, 12 aikuista) kuuden kuukauden
tapahtumavapaa elossaoloaika (EFS) on 64 % (päivitetty 30.11.2014). Osa tästä aineistosta (30 lapsipotilaan
tulokset) on vastikään julkaistu NEJM-lehdessä (Maude ym. NEJM 2014, 371(16):1507–17). ASH-kokouksessa oli lukuisia esityksiä CAR-T-hoidoista lasten ja
aikuisten ALL:ssa (mm. #381, #382, #383).
ASH 2014 49
Yhdysvaltain FDA hyväksyi
blinatumomabin ALL-hoitoon
juuri ASH-kokouksen
kynnyksellä (03.12.2014).
Professori Max Topp esitteli vasta-ainehoitojen
käyttöä hematologisissa maligniteeteissa. Vasta-aineita voidaan käyttää sellaisenaan (esim. CD22-vasta-aine epratsutumabi), konjukoituna toksiiniin (esim.
CD33-molekyyliä targetoiva inotutsumabi ozogamicin)
tai ns. kaksoisvasta-aineina (esim. CD19/CD3-BiTE).
Topp esitteli aikuisten ALL-hoitotuloksia blinatumomabilla, joka liittää CD19-positiiviset B-solut ja CD3-positiiviset T-solut toisiinsa, ja saa aikaan CD19-positiivisten leukemiasolujen kuoleman. Tutkimukseen otettiin
mukaan Ph-negatiivisia ALL-potilaita, joilla oli joko
refraktäärinen tauti, varhainen relapsi tai allogeenisen kantasolujensiirron jälkeinen relapsi. Potilaat saivat monoterapiana kuuden viikon välein enimmillään
viisi blinatumomabi-infuusiota. Lääke on lyhyen puoliintumisajan (2 h) vuoksi annosteltava yhtämittaisena
infuusiona. 81/189 potilaista (43 %) saavutti kahden
ensimmäisen kuurin jälkeen ensisijaisen päätemuuttujan, joka oli morfologinen remissio (CR tai CRh), ja
40 % potilaista eteni lopulta allogeeniseen kantasolujensiirtoon. Puolet potilaista sai neurotoksisia sivuvaikutuksia, mutta vain noin kymmenesosalla nämä
olivat vakavia (taso 3–4). Tutkimus on juuri julkaistu
Lancet Oncology -lehdessä (Topp ym. 2014 Dec 15.,
doi: 10.1016/S1470-2045(14)71170–2). Lasten ALL:
ssä 32 % (n = 41) potilaista saavutti blinatumomabilla
täyden remission (#2292 ja #3703). Professori Topp
vertaili CD19-antigeenia vastaan kohdennettujen kaksoisvasta-aine- ja täsmäsoluhoitojen tämänhetkistä tilannetta. Vaikka blinatumomabin osalta hoitovasteet
ovat jääneet vähemmän dramaattisiksi kuin CD19solu­hoidoilla, niin tutkimusten kattavuus on toistaiseksi selvästi parempi (mm. monikeskustutkimuksia, mo-
50 ASH 2014
nikertainen potilasmäärä, ei sekoittavia ”esihoitoja”).
Yhdysvaltain FDA hyväksyi blinatumomabin ALL-hoitoon juuri ASH-kokouksen kynnyksellä (03.12.2014).
Esitelmänsä lopussa Topp viittasi lyhyesti myös uudentyyppiseen DART-vasta-ainehoitoon (dual affinity
re-targeting), josta oli myös prekliinisiä tuloksia esillä
(#1775). Myös akuutin myeloisen leukemian hoitoon
on kehitetty pinta-antigeenejä tunnistavia vasta-aineja täsmäsoluhoitoja, mutta tunnistettavien pintamolekyylien ilmentyminen kantasoluissa hankaloittaa hoitomuotojen soveltamista AML:aan.
Kokouksen eräänä kliinisenä kohokohtana voidaan pitää Brent Woodin esittelemiä T-ALL-hoitotuloksia plenary-sessiossa (#1). COG:n hoito-ohjelman
(AALL0434) mukaan hoidettujen T-ALL-potilaiden EFS
oli peräti 85 %:n luokkaa riippumatta leukemiasolujen
immunofenotyypistä (myös ns. ETP-leukemiat saavuttivat 87 %:n EFS:n). Hoidon intensiteetti määräytyi alkuhoitovasteen mukaisesti. Tutkimukseen sisältyy myös
induktion jälkeinen randomisaatio, mutta sen tuloksia
ei vielä kerrottu.
Leukemian diagnostiikkaa ja uusia menetelmiä käsiteltiin useissa esityksissä. Jessica Nordlund Uppsalan
yliopistosta esitteli DNA:n metylaatiokartoitusta lasten
ALL:ssä (#490). Aineistossa oli mukana 546 ALL-lasta, ja tutkituista yli 450 000 CpG-saarekkeen metylaatiokohteesta valikoitui 246 kohdetta, jotka yhdessä
kykenivät luokittelemaan tunnetut geneettiset alaryhmät 96 % tarkkuudella (sensitiivisyys 90 %, spesifisyys
99 %). Tämän jälkeen tutkijat analysoivat 210 ALL-potilasta, joita ei ollut pystytty aikaisemmin geneettisesti
luokittelemaan, ja puolella näistä potilaista löytyi luokittelun mahdollistava metylaatiomuutos (106/210). Tutkimuksen mukaan DNA:n metylaatiokartoitus on luotettava ALL-luokittelija. Toiveena on, että menetelmä
auttaisi tunnistamaan uusia korkean relapsiriskin potilaita. Menetelmän eduksi on luettava myös se, että
tarvittavan DNA:n määrä oli pieni ja DNA:n laatu ei ollut kriittinen tekijä (vain 200 ng DNA:ta ja hajonnutkin
DNA kelpaa).
Myös akuutin myeloisen leukemian
hoitoon on kehitetty pintaantigeenejä tunnistavia vastaaine- ja täsmäsoluhoitoja, mutta
tunnistettavien pinta­molekyylien
ilmentyminen kantasoluissa
hankaloittaa hoitomuotojen
soveltamista AML:aan
Caroline Heckman
Institute for Molecular Medicine Finland FIMM, University of Helsinki
Next generation sequencing
– Application to hematological diseases
Since the introduction of next generation used “capillary sequencing” technique (Smith et al.
sequencing (NGS) methods in the 1990s Nature 321:674–9, 1986). With these developments,
we have seen an increasing number of studies sequencing became more efficient and allowed
for sequencing of the first human genome in 2001.
applying the technology to different hemato- However, sequencing methods and chemistries
logical diseases for better understanding of continued to evolve, as did the associated automated
technologies. Since the mid 1990s, several different
pathogenic mechanisms.
The earlier studies were applied to small patient
cohorts and later confirmed with larger scale studies
with identification of the major driver gene mutations in
these diseases. Information from these earlier genomic
profiling studies can now be used to develop targeted
sequencing panels that allow for deep sequencing
of patient samples with potential for early disease
diagnosis and minimal residual disease monitoring. In
addition, as the technology has improved and become
more accessible and affordable, we are beginning
to see a variety of applications for improved disease
assessment.
NGS vs. capillary sequencing
First generation sequencing technologies are largely
based on the chain termination method developed by
Frederick Sanger and colleagues (Sanger et al. Proc
Natl Acad Sci USA 74:5463–7, 1977). This method
evolved into an automated system using capillary
electrophoresis and hence became the widely
“next generation” sequencing methods have been
introduced (Beurmans et al. Biochim Biophys Acta
1842:1932–41, 2014). All of these methods have
aimed to increase the throughput of sequencing and
lower the cost compared to first generation methods.
The amount of time to sequence a human genome has
gone from years to days and the original cost of $3
billion is now less than $10,000. With the exception of
the single molecule real time sequencing method, most
of the NGS techniques sequence relatively short pieces
of DNA (< 200 bp) with the resulting raw sequence
reads reassembled to obtain the full sequence. Thus,
NGS has been accompanied by the development of
advanced computational analysis methods to process
the raw sequence data, which is in itself an enormous
challenge. Nevertheless, the many benefits of NGS over
capillary sequencing are now being realized. Along
with increased throughput and cost efficiency, NGS
methods have proven to be much more sensitive than
capillary sequencing, require less starting material and
can be used for a variety of applications. These include
whole genome and exome sequencing, transcriptome
sequencing or RNA Seq, epigenetic profiling or next
ASH 2014 53
generation bisulfite sequencing, and DNA-protein
interaction characterization or ChIP sequencing. In
addition, NGS can be applied to targeted panels
comprised of genes of interest, and which allows
for 100-fold greater sensitivity than whole genome
or exome sequencing. Although NGS methods are
continually being developed, the technology has
become much more common and is being put into
everyday practice with many excellent examples
presented at the 2014 ASH Annual Meeting.
Clonal hematopoiesis
predated development
of MDS or leukemia,
suggesting that early
monitoring of AA patients
with a myeloid gene panel
would be useful as a
prognostic tool.
Bone marrow failure syndromes
NGS can be used to identify germline variants that
may predispose to disease and somatic mutations in
acquired disease. Genomic profiling studies are starting
to show overlap between constitutional mutations
identified in inherited syndromes and in acquired
disease (#SCI-31 and #SCI-32). For inherited bone
marrow failure syndromes (IBMFSs), diagnosis based
on clinical phenotype can be difficult due to overlap
between the different diseases. Over 70 different
genetic variants are associated with these syndromes,
thus genetic analysis can be challenging and expensive.
In their study, Ghemlas et al. developed a NGS targeted
54 ASH 2014
gene panel to screen for 72 genes known to be
associated with IBMFSs (#257). When the panel was
used on samples from 75 patients with known IBMFS,
but unknown genotype, the investigators identified
mutations in 57.3 % of the patients. For 83 patients
with unclassified IBMFS, they found that 19 % of these
patients had mutations identified by the gene panel,
which could be used to establish a diagnosis. With the
NGS method, the cost was estimated to be 10 times
less than traditional capillary sequencing ($470/patient
compared to $4643 / patient). In another study of bone
marrow failure syndromes (#253), a similar approach
using a targeted panel of 103 genes known to be
involved in myeloid disease was applied to peripheral
blood or granulocyte-derived DNA samples from 439
patients with acquired anaplastic anemia (AA). Results
from this investigation showed that approximately one
third of the patients had a mutation recognized by the
myeloid gene panel. However, compared to myeloid
neoplasms, the variant allele frequencies (VAFs) of
the mutations identified in the AA patients were much
lower (< 10 %). More than 46 % of the AA patients with
mutations exhibited clonal hematopoiesis. For patients
with available diagnostic samples, the same mutations
were also detected, but at a lower VAF. Sequencing
of serial samples showed that clonal hematopoiesis
developed gradually over time for many patients, but
was unrelated to severity of the cytopenia or clinical
evolution of the disease to dysplasia and leukemia.
Instead, acquisition of new mutations within founder
clones and selection appeared to result in increased
clonal complexity and disease progression. However,
clonal hematopoiesis predated development of MDS
or leukemia, suggesting that early monitoring of AA
patients with a myeloid gene panel would be useful as
a prognostic tool. These results are further supported
by two recent published reports (Genovese et al.
NEJM 371:2477–87, 2014 and Jaiswal et al. NEJM
371:2488–98, 2014). In these investigations, whole
exome sequence data from population-based studies
using DNA from peripheral blood samples of healthy
individuals and other non-hematological disease
cohorts was repurposed and used to identify somatic
mutations in blood DNA. These studies showed that
clonal hematopoiesis indicated by the frequency of
acquired mutations increased with age. Both also
showed that the clonal expansions most often were
associated with somatic mutations to three genes,
DNMT3A, ASXL1 and TET2, which are recurrently
mutated in myeloid disease. In addition, the presence
of somatic mutations and clonal hematopoiesis was
associated with an increased risk of hematological
malignancy further supporting the potential usefulness
of monitoring by NGS for early diagnosis of cancer.
Myelodysplastic syndromes
Several NGS-based studies have described the
recurrent mutations in myelodysplastic syndromes
(MDS). Emil Papaemmanuil provided an overview
of the earlier genomic studies of MDS in a scientific
presentation (#SCI-22), and highlighted the challenges
for MDS diagnosis and treatment. Approximately
50 % of patients with MDS have mutations to genes
involved in the spliceosome machinery, indicating an
important role of the pre-mRNA splicing process in
MDS development. Clonal analysis has shown that
mutations to spliceosome genes occur early and
are followed by partner mutations. Other processes
affected by mutations include DNA methylation,
chromatin remodeling, signal transduction and DNA
repair. For patients with < 5 % blasts, diagnosis of MDS
is difficult. In their study, Cargo et al (#167) used a NGS
targeted gene panel based on the recurrent mutations
identified in myeloid disease. In their study of patients
with progressive dysplasia or AML, they used paired
samples taken at diagnosis and an earlier time point
during investigation of cytopenia. Using the NGS panel,
they were able to identify a driver mutation in 91 % of
the early non-diagnostic samples and in 94 % of the
Using the NGS panel, they
were able to identify a
driver mutation in 91 % of
the early non-diagnostic
samples.
diagnostic samples. In another study applying the
same technique to samples from patients with
idiopathic cytopenia of undetermined significance
(ICUS) or lower-risk MDS, the investigators were able
to identify significant somatic mutations in 33 % of
the ICUS patients and in 83 % of the lower-risk MDS
patients (#166). The ICUS-mutated group tended to
have clinical parameters that closely resembled lowerrisk MDS compared to the ICUS-wild type patients, and
the affected genes were similar to the lower-risk MDS
group as well. Together, these results suggest that for
patients with suspect dysplasia where morphology is
ambiguous and blast count low, NGS based targeted
sequencing is a useful method to identify or confirm
early stage disease.
Lymphomas
While early diagnosis of blood-based disease can
be facilitated by NGS methods, application of the
technology for lymphomas can be challenging due to
limited disease sample access. In their late breaking
abstract presentation (#LBA-4), Vandenberghe and
colleagues described an NGS-based method to identify
genomic imbalances in circulating cell-free DNA
(ccfDNA) in samples from early and late stage Hodgkin
lymphoma (HL) patients. Applying their NGS method
to ccfDNA samples from HL patients, the investigators
observed genomic imbalances, which were confirmed
by FISH analysis of Hodgkin/Reed-Sternberg (HRS)
cells from matched formalin-fixed biopsy samples.
The imbalances in the ccfDNA identified by NGS were
ASH 2014 55
the same as those observed in the biopsy sections
by FISH suggesting the ccfDNA contains DNA from
the malignant HRS cells. The patients all responded
to ABVD-based therapy. Upon treatment, the ccfDNA
profiles normalized, suggesting concordance of the
abnormal ccfDNA profile with clinical and imaging
evaluation. Since HRS cells represent only 0.1–2 %
of the cells in classical HL biopsies, identification of
recurrent mutations in HL is challenging. With these
very promising early results, the investigators have
shown that their NGS method applied to ccfDNA
may be useful to identify mutations relevant for
HL pathogenesis and progression. In addition, this
represents an extremely useful, non-invasive and costeffective method to monitor disease and treatment
response not only for HL patients, but also for patients
with other types of solid tumors where biopsy samples
may not be readily available.
Multiple myeloma
In his presentation (#SCI-4) Todd Golub described
earlier published data about the somatic mutation
spectrum in diagnosed multiple myeloma (MM).
These earlier genomic results were supported by new
data from exome sequence based studies with MM
patient cohorts comprised of larger numbers of newly
diagnosed patients (#637, #640, #723, #2194) or
which included relapsed/refractory (#3351) patients.
Results from these studies are now highlighting
clinically relevant mutations (e.g. KRAS, NRAS, DIS3,
IRF4, TP53) and predominantly affected pathways (e.g.
RAS, NF-kB). Correlating the data to patient outcome,
the studies showed that mutational burden and
subclonal diversity were associated with poor outcome.
Sequencing results from serial samples indicated that
certain mutations are selected for during course of the
patient’s disease history treatment. Clones bearing
certain mutations not responsive to therapy tended
to be subclonal (VAF <10 %) at diagnosis and clonal
56 ASH 2014
(VAF >10 %) at relapse. With better understanding of
the recurrently mutated genes in MM, targeted genes
panels can now be designed for cost effective and
sensitive disease monitoring (#3364). NGS-based
monitoring could be used to identify the mutant clones
present at diagnosis and those persisting after therapy,
so better personalized treatment strategies can be
designed with effective novel targeted agents, which
we are now starting to identify (#646, #2046).
With better understanding of
the recurrently mutated genes
in MM, targeted genes panels
can now be designed for cost
effective and sensitive disease
monitoring.
Venla Terävä
TAYS, Hematologian klinikka
Myelooma:
poimintoja kokousannista
ASH 2014-kokouksessa kuultiin Jesus
San Miguelin hieno Ham-Wasserman -luento myeloomasta. Kokouksen ilonaiheita
olivat myös suomalaiset nimet abstrakteja kirjoittaneiden joukossa.
Ensilinjan hoito intensiivihoitoon
soveltuville potilaille
Autologisen kantasolujensiirron (ASCT) asemasta
myelooman nykyhoidossa on keskusteltu pitkään. Melfalaani 200 mg/m2 + ASCT ensilinjassa on tällä hetkellä standardihoito kaikille siihen soveltuville myeloomapotilaille. Induktiohoidoksi on vakiintunut kolmen
lääkkeen yhdistelmä (mukana ainakin bortetsomibi ja
deksametasoni). Kantasolujensiirron ajoitusta (ensilinja
vai relapsi) käsiteltiin kokouksessa väittelyn muodossa. Tutkimusnäyttöön perustuvia alustavia vastauksia
tähän kysymykseen odotetaan noin vuoden kuluttua
EMN02-tutkimuksesta (potilaita nyt noin 1 500) ja IFM/
DFCI-tutkimuksesta (potilaita nyt noin 1 360). Toivottavaa olisi, että tulevaisuudessa osattaisiin luotettavasti
tunnistaa kumpaankin hoitovaihtoehtoon parhaiten soveltuvat potilaat.
Allogeeninen kantasolujensiirto tulee kyseeseen
vain tarkasti valikoiduille nuoremmille potilaille (#2554).
Allogeenisella kantasolujensiirrolla on EBMT-keskuksissa vuosina 1990–2012 hoidettu 7 333 potilasta.
Ennen tai jälkeen v. 2004 tehtyjen siirtojen tulokset
eivät poikenneet toisistaan. Keskimääräinen kokonais­
elossaoloaika oli 23–69 kk esihoidosta ja hoidon ajan-
kohdasta riippuen ja viiden vuoden kohdalla elossa oli
23–53 % potilaista. Kolmen vuoden kumulatiivinen
toimenpidekuolleisuus oli 20–36 %. Parhaat hoitotulokset olivat ryhmässä, joka oli saanut allogeenisen
kantasolujensiirron autologisen siirron jälkeen (viive
autologisesta siirrosta allogeeniseen siirtoon korkeintaan 8 kk) ja esihoitona oli käytetty kevytesihoitoista
hoito-ohjelmaa. Taulukossa 1 (seuraavalla sivulla) on
esitetty yhteenveto potilasaineistosta ja tuloksista.
Ylläpitohoito
Ylläpitohoidon asema myelooman hoidossa ei ole vakiintunut. Wang (#3477) esitti meta-analyysin talodomidin ja lenalidomidin käytöstä ylläpitohoidossa. Metaanalyysissa oli mukana 14 talidomiditutkimusta ja 4
lenalidomiditutkimusta. Potilaita näissä tutkimuksissa
oli yhteensä 6 562. Aikaisempien tutkimusten tapaan
talidomidihoito pidensi potilaiden elossaoloaikaa (OS),
mutta ongelmaksi muodostuivat haittavaikutukset.
Lenalidomidi ei pidentänyt tilastollisesti merkitsevästi
kokonaiselossaoloaikaa huolimatta siitä, että etenemisvapaa elossaoloaika (PFS) piteni.
Wang työtovereineen oli tehnyt meta-analyysin
myös bortetsomibin käytöstä ylläpitohoidossa (#3473).
Analyysissä oli mukana kolme randomoitua tutkimusta,
joissa potilaita oli yhteensä 1 396. Bortetsomibi-yllä­
pitohoitoa saaneet potilaat hyötyivät ylläpitohoidosta
(sekä OS että PFS pitenivät). Haittana olivat lääkitykseen liittyvät sivuvaikutukset. Tutkimuksen luotettavuutta heikentää potilaiden ja tutkimusten pieni määrä.
ASH 2014 59
Taulukko 1. EBMT-keskusten tulokset multippelin myelooman allogeenisissa kantasolujensiirroissa
Ryhmä 1
Ryhmä 2
Ryhmä 3
Ryhmä 4
Ryhmä 5
Ryhmä 6
Allosiirto heti
Allosiirto ≤ 8 kk
yhden auto­siirron jälkeen
Allosiirto > 8 kk
yhden autosiirron jälkeen
Allosiirto ≤ 8 kk
kahden autosiirron jälkeen
Allosiirto > 8 kk
kahden autosiirron jälkeen
Allosiirto >
kolmen autosiirron jälkeen
N = 1914
N = 1997
N = 1588
N = 588
N = 930
N = 296
>PR
17 %
25 %
24 %
29 %
20 %
19 %
PR
50 %
53 %
42 %
485
42 %
46 %
<PR
25 %
15 %
29 %
17 %
31 %
27 %
Tieto puuttuu
Luovuttaja
8%
7%
5%
6%
7%
8%
Vaste ennen allosiirtoa
sopiva sisarus
78 %
71 %
53 %
49 %
37 %
39 %
sopiva ei-sisarus
8%
10 %
13 %
14 %
16 %
16 %
muu
Kantasolujen lähde
14 %
9%
34 %
17 %
47 %
49 %
Luuydin
41 %
7%
13 %
9%
11 %
7%
Veri
58 %
92 %
85 %
90 %
86 %
92 %
Istukkaveri
1%
1%
2%
1%
3%
1%
Myeloablatiivinen
70 %
19 %
26 %
15 %
30 %
27 %
Kevennetty
22 %
79 %
71 %
84 %
68 %
71 %
Tieto puuttuu
8%
2%
3%
1%
2%
2%
OS (kk)
33
69
25
25
23
15
5-v OS
39 %
53 %
33 %
31 %
29 %
23 %
Esihoito
PFS (kk)
45
39
21
22
21
13
5-v PFS
43 %
42 %
26 %
28 %
24 %
15 %
TRM 3 v kohdalla
35 %
20 %
32 %
33 %
36 %
35 %
PR = osittainen hoitovaste, OS = kokonaiselossaoloaika, PFS = etenemisvapaa elossaoloaika, TRM = toimenpidekuolleisuus
Iäkkäiden potilaiden
ensilinjan hoito
Kaksi tehokkainta ensilinjan hoitoa iäkkäillä myelooma­
potilailla on yhdeksän VMP- (bortetsomibi, melfalaani,
prednisoni) hoitosykliä tai Rd (lenalomidi, pieniannoksinen deksametasoni) annosteltuna taudin etenemiseen saakka. Espanjalaisessa GEM2010MAS65-tutki-
60 ASH 2014
muksessa yhdistettiin nämä molemmat hoidot (#178).
Potilaat saivat joko VMP-hoitoa 9 sykliä ja sen jälkeen
Rd-hoitoa 9 sykliä (ryhmä 1) tai vuorotellen VMP- ja
Rd-hoitoja yhteensä 18 sykliä (ryhmä 2). Hoitotulokset
eivät merkitsevästi eronneet ryhmien välillä. Keskimääräinen seuranta-aika oli 27 kk ja PFS oli 30 kk. Kolmen
vuoden kohdalla 68 % ryhmä 1:n potilaista ja 67 % ryhmä 2:n potilaista oli elossa. Täydellisen hoitovasteen
(CR + stringentCR) saavutti 51 % ryhmä 1:n ja 38 %
ryhmä 2:n potilaista ja näiden potilaiden kolmen vuoden OS oli 94 %. Yli 75-vuotiaiden ennuste oli huonompi ja hoidon keskeyttäneiden potilaiden osuus suurempi
kuin nuoremmilla potilailla. Hoidon katsottiin soveltuvan
65–75-vuotiaille potilaille. Syvän hoitovasteen saavuttaneiden potilaiden osuus oli tässä tutkimuksessa suurempi kuin aikaisemmissa VMP- tai Rd-tutkimuksissa ja
näiden potilaiden ennuste vastasi autologisen kantasolujensiirron saaneiden potilaiden ennustetta.
Uusiutuneen taudin hoito
Stewart (#79) esitti tulokset monikansallisesta faasi 3
-tutkimuksesta, jossa verrattiin karfilzomibin, lenalidomidin ja deksametasonin yhdistelmää (KRd) lenalidomidin ja deksametasonin yhdistelmään (Rd), (lenalidomidi
25 mg päivinä 1–21, deksametasoni 40 mg päivinä 1,
8, 15, 22 + karfilzomibi 10 min i.v.-infuusiona ensimmäisessä 28 pv:n syklissä annoksella 20 mg / m2 päivinä 1–2, sykleissä 2–12 annoksella 27 mg / m2 päivinä
1, 2, 8, 9, 15 ja 16 sekä sykleissä 13–18 päivinä 1, 2,
15, 16) uusiutuneen myelooman hoidossa (ASPIRE-tutkimus, potilaita 792). Hoitoa jatkettiin taudin etenemiseen saakka, elleivät haittavaikutuksen muodostaneet
sille estettä. Keskimäärin toteutui 22 sykliä KRd-hoitoja ja 14 sykliä Rd-hoitoja. Odotetusti KRd-hoito pidensi vasteen saaneiden potilaiden osuutta ja tautivapaata elossaoloaikaa, joka oli 26,3 kk KRd-ryhmässä ja
17,6 kk Rd-ryhmässä.
Uusista lääkkeistä
Tulossa olevien lääkkeiden perusteella arvioituna mye­
looman hoitonäkymät ovat lupaavia. Tutkimuksen
kohteina ovat mm. suunkautta annosteltavat proteasomi-inhibiittorit (ixazomibi ja oprozomibi), monoklonaaliset vasta-aineet (elotutsumabi, jonka kohdemolekyylinä on SLAMF7 alias CS-1, daratumumabi ja SAR
650984, joiden kohdemolekyylinä on CD38 sekä in-
datuksimabi ja ravatansine, joiden kohdemolekyylinä
on CD138) ja histonideasetylaasin inhibiittorit (mm. panobinostat ja AY-1215). Kokouksessa näistä esitettiin
faasin 1/2 -tutkimuksia. Käynnissä olevien tutkimusten
kypsymistä ja faasin 3 -tutkimuksia odotetaan innolla.
Myelooma ja luuytimen
mikroympäristö
Luuytimen mikroympäristö muodostuu luuytimen
soluista (hematopoieettiset solut ja ei-hematopoieettiset strooman solut), ekstrasellulaarisesta väliaineesta
ja liukoisista aineista (eksomit, sytokiinit, kiertävä vapaa mikro-RNA, kasvutekijät). Myeloomassa luuytimen
mikroympäristö muuntuu maligneja soluja suosivaksi ja
sillä on näin tärkeä osuus myelooman patogeneesissa. Luuytimen mikroympäristö suojaa myeloomasoluja
apoptoosilta, edistää myeloomasolujen kasvua ja suojaa myeloomasoluja sytotoksisilta lääkkeiltä (cell adhesion mediated drug resistance). Luuytimen immuunijärjestelmän muutokset, kuten heikentynyt T-solujen
toiminta, heikentävät myeloomasolujen immuunivälitteistä tuhoutumista.
PD-1 / PD-1L-signaalivälitystien säätely on yksi
mekanismi, jolla myeloomasolu saattaa suojautua
immunologiselta tuholta. Myeloomasolun pinnan
PD-L1-rakenne (CD274) sitoutuu Th-1-solujen ja syto­
toksisten T-solujen pinnalla olevaan PD-1-molekyyliin
ja vaientaa näiden solujen toimintaa. In vitro -töissä on
testattu anti-PD-1-vasta-aineita ja anti-PD-L1-vasta-­
aineita ja näillä on ollut immuunivasteita korjaavaa vaikutusta (#27). Lenalinomidin lisääminen voimistaa vielä
immuuniaktivaatiota. Alustavia viitteitä on siis siitä, että
PD-L1 / PD-1-estolla olisi ainakin teoriassa merkitystä
myös myeloomassa.
ASH 2014 61
Abstract Corner
Suomalaisten panos ASH 2014 -kokouksessa oli erinomainen. Olemme koonneet tähän kaikki ne
abstraktit, joissa joko ensimmäinen tai viimeinen kirjoittaja oli Suomesta. Olemme pyytäneet heiltä
lyhennelmät abstraktin keskeisestä sisällöstä tai luvan liittää abstrakti tähän luetteloon.
SUULLISET ESITYKSET s. 63–66
POSTERIT s. 67–85
Toimittanut Kimmo Porkka.
ESITYS
#584
A Retrospective Multicenter Study from the Nordic
Society of Pediatric Hematology and Oncology (NOPHO)
on Cerebral Sinus Venous Thromboses in Children with
Acute Lymphoblastic Leukemia
Susanna Ranta1, Nadine Gretenkort Andersson2,3, Ulf R. Tedgard4, Tony Frisk1, Maria Winther Gunnes5, Jon
Helgestad6, Ólafur G Jónsson7, Birgitte Klug Albertsen8, Anne Mäkipernaa9, Kaie Pruunsild10, Mats Heyman1,
Thomas Leth Frandsen11, Sonata Trakymiene12, Ellen Ruud13 and Ruta Tuckuviene6
Syvä laskimotukos on yleinen lasten leukemiahoidon komplikaatio. Yksi tavallisimmista tukoksista on kallonsisäisten laskimoiden ja laskimosinusten tukos, ns. sinustromboosi. Pohjoismailla, Virolla ja Liettualla on yhteinen
hoitoprotokolla (NOPHO ALL 2008) 1–18-vuotiaiden lasten akuutin lymfoblastileukemian hoitoon, hoitoprotokollaan liittyy prospektiivinen hoidon komplikaatioiden rekisteröinti mukaan luettuna laskimotukokset. Tässä työssä analysoimme viiden vuoden ajalta leukemiaan sairastuneiden lasten sinustromboosit, niiden oireet, hoidon ja
hoito­vasteen. Tutkimusryhmään kuului 1 038 lasta, heistä 20:lla todettiin sinustromboosi (insidenssi 2,0 %). Kaikki
tukokset todettiin viiden ensimmäisen hoitokuukauden aikana. Tavallisimpia ensioireita olivat päänsärky (40 %),
kouristukset (20 %), yleistilan lasku (15 %) ja neurologiset puutosoireet. D-dimeerin ennusteellinen arvo oli huono,
neljäsosalla se oli diagnoosihetkellä normaali. Sinustromboosit liittyivät ajallisesti asparaginaasi- ja kortisonihoitoon.
Tutkimuksessa ei löydetty tilastollisesti merkittäviä tukosta ennustavia kliinisiä riskitekijöitä. Käytännössä kaikki
sinustromboosit hoidettiin antikoagulaatiolla. Aktiivisesta syöpähoidosta huolimatta hoitoon pienimolekyylisellä hepariinilla ei liittynyt vakavia vuotokomplikaatioita. Kaksi potilasta menehtyi sinustromboosin vuoksi, eloonjääneistä
sinustromboosi vaikutti negatiivisesti leukemiahoitoon noin kahdella kolmasosalla.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Susanna Ranta ([email protected])
Childhood Cancer Research Unit, Department of Women’s and Children’s Health, ALB Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden;
Department of Thrombosis and Hemostasis, Skåne University Hospital, Malmö, Sweden; 3Department of Pediatric Hematology and Oncology,
Skåne University Hospital, Lund, Sweden; 4Department of Pediatrics, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway; 5Department of Pediatrics,
Aalborg University Hospital, Aalborg, Denmark; 6Children’s Hospital Iceland, Landspítali–University Hospita, Reykjavik, Iceland; 7Department of
Pediatrics, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; 8Children’s Hospital and Department of Haematology, Cancer Center, Helsinki University
Central Hospital, Helsinki, Finland; 9Department of Hematology/oncology, Tallinn Children’s Hospital, Tallinn, Estonia; 10Childhood Cancer Research
Unit, Department of Women’s and Children’s Health, Karolinska Institutet/Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden; 11Department of
Pediatrics and Adolescent Medicine, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark; 12Centre for Pediatric Oncology and Hematology,
Children’s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Vilnus, Lithuania; 13Department of Paediatric Medicine, Women and
Children’s Division, Oslo University Hospital, Rikshospitalet, Oslo, Norway.
1
2
ASH 2014 63
#646
ESITYS
Identification of Dual PI3K/mTOR and BCL2 Inhibitors
for the Treatment of High Risk Multiple Myeloma
Raija Silvennoinen, MD1, Muntasir Mamun Majumder, MSc, BPharm2, David Tamborero, PhD2,3, Pekka Anttila,
MD4, Samuli Eldfors, MSc2, Riikka Karjalainen, MSc5, Heikki Kuusanmäki, MSc2, Juha Lievonen, MD4, Alun Parsons,
MSc2, Minna Suvela2, Marjaana Säily, MD, PhD6, Kimmo Porkka, MD, PhD4,7 and Caroline A Heckman, PhD5
Myeloomapotilaista 20 % kuuluu korkean riskin ryhmään, jossa keskimääräinen elinaika on vain kaksi
vuotta. Huonoin ennuste on del17p- ja/tai t(4;14)-muutoksen omaavilla potilailla. Tässä työssä pyrittiin näiden
potilaiden luuytimen myeloomasolujen ex vivo -lääkeherkkyystutkimuksella selvittämään, mitkä uudet lääkkeet
voisivat hyödyttää potilaita, ja voiko sytogeneettinen riskiluokitus korreloida lääkeherkkyyden kanssa. Potilaiden
luuydinnäytteen mononukleaarisolufraktiosta selekoitiin CD138+-solut, joita inkuboitiin kolmen vrk ajan 306 lääke­
molekyylin kanssa viidessä eri lääkekonsentraatiossa. Inkuboinnin jälkeen myeloomasolujen viabiliteetti ja selektiivinen lääke­herkkyys tutkittiin terveisiin luuytimen soluihin verrattuna.
Tutkimuksessa oli kaikkiaan mukana 50 myeloomapotilasta, joista 17 tähän korkean riskin ryhmään kuuluvia. Selektiivisen lääkeherkkyyden perusteella kaikki potilaat jakautuivat neljään eri ryhmään: 1) sensitiiviset, 2) kohta­
laisen sensitiiviset, 3) resistentit ja 4) erittäin resistentit. Deleetio17p-potilaat luokittuivat myös ex vivo -tutkimuksen perusteella resistentimpien ryhmiin, ja t(4;14)-potilaat puolestaan kohtalaisen sensitiivisiin/resistentteihin.
T(4;14)-potilaiden solut olivat selektiivisesti herkimpiä PI3K/mTOR-, BCL2- ja HDAC-estäjille, mutta korkeasta
FGFR3-expressiosta huolimatta olivat resistenttejä FGFR3-estäjille. Potilaiden solujen metyylitransferaasi MMSET-pitoisuus oli myös korkea, ja solut olivatkin selektiivisesti sensitiivisiä demetylaasiestäjälle, GSK-J4. Selvästi
selektiivisesti tehokkain ex vivo -tutkimuksen perusteella del17p-potilaiden soluja kohtaan oli pan-BCL2-estäjä
navitoclax, ja tehokas oli myös spesifisempi BCL2-estäjä venetoclax. Lääkeherkkyystutkimuksen tulokset pyritään
vahvistamaan jatkossa isommalla potilasmäärällä.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Raija Silvennoinen ([email protected])
Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 2Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki,
Finland; 3Research Unit on Biomedical Informatics, Dept. of Experimental and Health Sciences, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Spain;
4
Cancer Center, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 5Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki,
Helsinki, Finland; 6Hematology-Oncology Unit, Oulu University Hospital, Oulu, Finland; 7Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki,
Helsinki, Finland.
1
64 ASH 2014
ESITYS
#812
Early Disease Relapse after Tyrosine Kinase Inhibitor
Treatment Discontinuation in CML Is Related Both to
Low Number and Impaired Function of NK-Cells
Mette Matilda Ilander, MSc1, Ulla Olsson-Strömberg, MD, PhD2, Hanna Lähteenmäki, MSc1, Kasanen Tiina1,
Perttu Koskenvesa, MD1, Stina Söderlund, MD2, Martin Höglund, MD, PhD2, Berit Markevärn, MD3, Anders
Själander, MD, PhD4, Kourosh Lotfi, MD, PhD5, Claes Malm, MD5, Anna Lubking, MD6, Marja Ekblom, MD, PhD6,
Elena Holm, MD6, Mats Björeman, MD7, Sören Lehmann, MD, PhD8, Leif Stenke, MD, PhD8, Lotta Ohm, MD8,
Waleed Majeed, MD9, Markus Pfirrmann10, Martin C Muller, MD11, Joelle Guilhot, PhD12, Hans Ehrencrona, MD,
PhD13, Henrik Hjorth-Hansen, MD, PhD14, Susanne Saussele11, Francois-Xavier Mahon, MD, PhD15, Kimmo
Porkka, MD, PhD1, Johan Richter, MD, PhD6 and Satu Mustjoki, MD, PhD1
Tyrosiinikinaasiestäjien (TKE) käyttöönotto kroonisen myeloisen leukemian (KML) hoidossa on parantanut
taudin ennustetta huomattavasti. On raportoitu, että noin 40 % KML-potilaista, jotka ovat saavuttaneet optimaalisen
hoitovasteen (täydellinen molekyyligeneettinen vaste) pystyvät lopettamaan lääkityksen ja pysymään remissiossa.
Potilailla, jotka pysyvät remissiossa lääkkeen lopetuksen jälkeen on kuitenkin vielä tautisoluja jäljellä. Jokin toistaiseksi tuntematon tekijä pitää tautia hallinnassa ja tämän vuoksi tutkimme immuunijärjestelmää löytääksemme
ennustavan tekijän onnistuneelle TKE-lääkityksen lopettamiselle.
EURO-SKI-tutkimus aloitettiin useissa Euroopan maissa vuonna 2012. Tutkimukseen osallistuvia potilaita on hoidettu vähintään kolme vuotta TKE-lääkityksellä ja he ovat olleet vähintään vuoden hyvässä hoitovasteessa. EURO-­
SKI-tutkimuksessa TKE-lääkitys lopetetaan ja remissiossa pysymistä seurataan kerran kuukaudessa herkällä
PCR-tutkimuksella. Immunologisessa alatutkimuksessamme imusolujen toiminta ja fenotyyppi karakterisoitiin
ennen lääkkeen lopetusta ja useassa eri aikapisteessä sen jälkeen.
Alatutkimuksessa havaittiin, että potilailla joilla joudutaan aloittamaan TKE-hoito uudestaan ennen kuin hoidon
lopettamisesta on kulunut 5 kk on vähemmän ja heikommin toimivia NK-soluja jo ennen lääkityksen lopettamista
kuin potilailla, jotka pysyvät remissiossa. Kun taas potilailla, joilla hoito joudutaan aloittamaan 5 kk:n jälkeen on
korkeat NK-solumäärät. Tutkimus osoitti myös, että NK-solumäärät olivat korkeampia potilailla, jotka kuuluvat alhaiseen Sokal-riskiryhmään ja että miehillä NK-solujen osuudet ovat suurempia.
Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että NK-solujen alhainen määrä ja heikko toiminta saattaa ennustaa aikaista
relapsia TKE-hoidon lopettamisen jälkeen. Näiden tulosten valossa voidaan todeta, että immuunijärjestelmällä on
merkitystä KML:n hoidossa.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Mette Ilander ([email protected])
Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; 2Department
of Hematology, Uppsala University Hospital, Uppsala, Sweden; 3Dept of Hematology, Umeå University Hospital, Umeå, Sweden; 4Department of
Public Health and Clinical Medicine, Umeå, Sweden; 5Department of Hematology, Linköping University Hospital, Linköping, Sweden; 6Skåne University Hospital, Lund, Sweden; 7University Hospital, Örebro, Sweden; 8Department of Medicine, Division of Hematology, Karolinska University
Hospital, Stockholm, Sweden; 9Dept of hemato-oncology, Stavanger University Hospital, Stavanger, Norway; 10Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie, Ludwig-Maximilians-University, Munich, Germany; 11III. Medizinische Klinik, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg, Mannheim, Germany; 12Institut National de la Sante´ et de la Recherche Medicale (INSERM), Inserm CIC
1402, CHU de Poitiers, Poitiers, France; 13Department of Clinical Genetics, Skåne University Hospital, Lund, Sweden; 14Dept of Hematology, St
Olavs Hospital, Trondheim, Norway; 15Inserm U1035, Université Bordeaux Segalen, Bordeaux, France.
1
#847
ESITYS
A Randomized Comparison of Low-Dose
Cyclophosphamide + G-CSF Versus G-CSF Alone
Mobilization after Lenalidomide-BortezomibDexamethasone (RVD) Induction in Multiple Myeloma
Raija Silvennoinen, MD1, Tuija Lundan, PhD2, Pekka Anttila, MD3, Jouni Heiskanen, MD3, Marjaana Säily, MD,
PhD4, Timo Siitonen, MD, PhD4, Sakari Kakko, MD, PhD4, Hanna Ollikainen, MD5, Seppo Vanhatalo, MD5, Mervi
Putkonen, MD, PhD6, Venla Terävä, MD7, Anu Kutila, MD8, Mari Partio, MD8, Kirsi Launonen, MD9, Anu Räsänen,
MD10, Anu Sikiö, MD11, Merja Suominen, MD12, Piotr Bazia, MD13, Kristiina Kananen, MD, PhD13, Taru Kuittinen,
MD, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD3,14, Kari Remes, MD, PhD6,15 and Esa Jantunen, MD, PhD1,16
Tämä randomisoitu autologisen kantasolusiirteen mobilisaatiotutkimus on osa FMG-MM02-tutkimusta, jossa mobilisaatiovaiheen ensisijainen päätetapahtuma on selvittää niiden potilaiden osuus, jotka saavuttavat ≥ 3 x 106 / kg
CD34+-kantasoluja 1−2 afereesilla (≥ 6 x 106/kg, jos tavoite kaksi siirtoa).
Potilaat randomisoidaan tutkimuksen rekisteröintivaiheessa joko haaraan A) CY 2 g / m2 + G-CSF 5 μg / kg tai haaraan B) G-CSF 10μg / kg. Induktiohoito molemmissa ryhmissä on kolme RVD-sykliä ennen mobilisaatiota. Aiempien
tutkimusten perusteella hypoteesina oli, että 1/3 G-SCF-haaran potilaista tarvitsisi plerixaforia. Analysoitavaksi ehti
50 tutkimuspotilaan tulokset.
Ensisijaisen päätetapahtuman saavuttamisessa ei ollut tilastollista eroa ryhmien välillä; A) 93 % ja B) 78 %. Kasvutekijämobilisaation jälkeen tarvittiin tähän kuitenkin keskimäärin kaksi keräystä, kun CY-ryhmässä riitti yksi keräys.
Ensimmäisen keräyspäivän saalis oli syklofosfamidin jälkeen parempi: 4,0 x 106 / kg vs. 2,5 x 106 / kg. Kokonaissaalis oli myös keskimäärin parempi CY + G-CSF -haarassa (6.4 x 106 / kg) kuin G-CSF-haarassa (5,0 x 106 / kg).
Kaikki 50 potilasta saavuttivat minimitavoitteen, 2 x 106 / kg / siirto, ilman uusintamobilisaatiota. Plerixaforitukea ei
tarvinnut kuitenkaan kuin kolme potilasta, kaikki tosin G-CSF-ryhmässä. Tämän perusteella syklofosfamidi ei ole
välttämätön riittävän siirteen mobilisoimiseksi lyhyen lenalidomidia sisältävän induktiovaiheen jälkeen hoitovasteen
saaneilla potilailla. Siirteen tarttumisessa ei ollut mitään eroa ryhmien välillä.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Raija Silvennoinen ([email protected])
Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 2Department of Clinical Chemistry and TYKSLAB, University of Turku and Turku
University Central Hospital, Turku, Finland; 3Cancer Center, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 4Hematology-Oncology Unit, Oulu
University Hospital, Oulu, Finland; 5Satakunta Central Hospital, Pori, Finland; 6Hematology Unit, Turku University Central Hospital, Turku, Finland;
7
Hematology Unit, Tampere University Hospital, Tampere, Finland; 8Mikkeli Central Hospital, Mikkeli, Finland; 9Länsi-Pohja Central Hospital, Kemi,
Finland; 10Department of Medicine, Kymenlaakso Central Hospital, Kotka, Finland; 11Central Finland Central Hospital, Jyväskylä, Finland; 12Department
of Medicine, Kanta-Häme Central Hospital, Hämeenlinna, Finland; 13Kainuu Central Hospital, Kajaani, Finland; 14Hematology Research Unit Helsinki,
University of Helsinki, Helsinki, Finland; 15Turku University, Turku, Finland; 16University of Eastern Finland, Kuopio, Finland.
1
66 ASH 2014
POSTERI
#917
Discovery of Novel Drug Sensitivities in
T-Prolymphocytic Leukemia (T-PLL) By HighThroughput Ex Vivo Drug Testing and Genetic Profiling
Emma I Andersson, MSc1, Leopold Sellner, MD3, Malgorzata Oles8, Tea Pemovska, MSc2, Paavo Pietarinen,
MSc1, Anneli Lauhio, MD4, Katarzyna Tomska3, Carlos C. Mateos, MD, PhD5, Edgar Faber, MD, PhD6, Tim
Brümmendorf, MD, PhD7, Olli Kallioniemi, MD, PhD2, Kimmo Porkka, MD,PhD1, Caroline Heckman, PhD2,
Wolfgang Huber, PhD8, Krister Wennerberg, PhD2, Thorsten Zenz, MD3, Satu Mustjoki, MD, PhD1
T-prolymphocytic leukemia (T-PLL) is a rare mature post-thymic T-cell neoplasm with an aggressive clinical course
and median overall survival of less than one year. T-PLL patients are difficult to treat as the leukemic cells are
often resistant to most available chemotherapeutic drugs. Due to the rareness and aggressive nature of the disease, large clinical trials are difficult to execute. In this study, we aimed to discover novel potential therapeutic
targets using a high-throughput ex vivo drug sensitivity and resistance testing (DSRT) platform covering 306 approved and investigational oncology drugs.
Primary mononuclear cells were available from 15 untreated T-PLL patients. Cells were seeded in 384-well plates
and 306 active substances were tested using a 10,000-fold concentration range resulting in a dose-response
curve for each compound (Pemovska & Kontro et al. Cancer Discovery 2013). Primary PLL cells exhibited higher
sensitivity than AML and ALL cells to CDK-inhibitor SNS-032 at low nanomolar concentrations. Most PLL-patients
showed high sensitivity BCL2-inhibitors and HDAC-inhibitors but further investigation is ongoing to elucidate different responder subgroups and whether drug responses can be predicted based on the patients mutation profile
or gene expression profile.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Emma Andersson ([email protected])
Hematology Research Unit Helsinki, Department of Medicine, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki,
Finland; 2Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Department of Translational Oncology, National
Center for Tumor Diseases and German Cancer Research Center & Department of Medicine V; University Hospital Heidelberg, Heidelberg,
Germany; 4Department of Medicine, Division of Infectious Disease, Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki, Finland; 5Departamento
de Immunología, Hospital Universitario de la Princesa; 6Department of Hemato-oncology, University Hospital Olomouc, Olomouc, Czech Republic;
7
Department of Oncology, Hematology and Stem Cell Transplantation, University Hospital Aachen, RWTH Aachen University, Germany; 8Genome
Biology Unit, European Molecular Biology Laboratory (EMBL), Heidelberg, Germany.
1
ASH 2014 67
#1022
POSTERI
Analysis of Clonal Evolution in Chemorefractory Acute
Myeloid Leukemia from Diagnosis to Relapse
Naga Poojitha Ojamies, MSc1, Mika Kontro, MD2, Maija Wolf, PhD1, Henrik Edgren, PhD1, Pekka Ellonen, MSc1,
Sonja Lagström, MSc1, Tiina Hannunen, MSc1, Tea Pemovska, MSc1, Henrikki Almusa, MSc1, Maija Lepistö, MSc1,
Caroline A Heckman, PhD1, Krister Wennerberg, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD3 and Olli Kallioniemi, MD, PhD1
Yhteyshenkilö: Naga Poojitha Ojamies ([email protected])
Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki,
and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland; 3Hematology Research Unit Helsinki, University
of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Comprehensive Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland.
1
68 ASH 2014
POSTERI
#1193
Stem Cell Graft Cellular Composition, Hematological
and Immune Recovery in NHL Patients Mobilized with
or without Plerixafor: A Prospective Comparison
Jaakko Valtola, MD1, Ville Varmavuo, MD, PhD1, Antti Ropponen, BS2, Marja Pyörälä, MD, PhD1, Anne Nihtinen,
MD, PhD3, Anu Kutila, MD4, Kaija Vasala, MD, PhD5, Päivi Lehtonen, MD6, Karri Penttilä, MD, PhD6, Taru
Kuittinen, MD, PhD7, Tapio Nousiainen, MD, PhD1, Jukka Pelkonen, MD, PhD2, Pekka Mäntymaa, MD, PhD8 and
Esa Jantunen, MD, PhD7,9
Autologisissa kantasolujensiirroissa käytetty mobilisaatiomenetelmä vaikuttaa kerättävän siirteen solukoostumukseen. Pleriksafori on kohtalaisen uusi kantasoluja mobilisoiva lääke, jonka vaikutuksia siirteen solukoostumukseen ei ole juuri tutkittu potilailla, jotka ovat ensi saaneet solunsalpaajahoitoa ja G-CSF:aa kantasolujen
mobilisoimiseksi. Osana GOA-tutkimusta (Graft and Outcome in Autologous Transplantation) tutkimme 32 non-Hodgkin-lymfoomaa sairastavan potilaan siirteen solukoostumuksen pakastuksen jälkeen virtaussytometrilla sekä
evaluoimme intensiivihoidon jälkeistä hematopoieesin ja immuunijärjestelmän toipumista. Pleriksaforia saaneilla
potilailla oli vähemmän CD34+-soluja siirteessä, mutta primitiivisten CD34+CD38–-solujen suhteellinen osuus oli
suurempi kuin niillä, jotka eivät olleet saaneet pleriksaforia. Luonnollisten tappajasolujen ja T-lymfosyyttien määrät
olivat merkitsevästi suuremmat pleriksaforia saaneilla. Intensiivihoidon jälkeisessä hematopoieesin toipumisessa
ei todettu merkitseviä eroja näiden potilasryhmien välillä päivänä +15 tai 1,3 ja 6 kk kantasolujen palautuksesta.
NK-solujen määrä veressä oli merkitsevästi suurempi kuukauden kohdalla pleriksaforia saaneilla, muuten immuuni­
järjestelmän toipumisessa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroa ryhmien välillä. Kokonaiselinaika oli 80 % 1 vuoden kohdalla pleriksaforiryhmässä ja 71 % kontrolliryhmässä. Vasta suuremman potilasmäärän pidempiaikainen
seuranta näyttää, vaikuttavatko tietyt siirteen ominaisuudet (esimerkiksi NK-solujen tai T-lymfosyyttien määrä) tai
varhaisempi immunologinen toipuminen elinaikaan autologisen kantasolujensiirron saaneilla lymfoomapotilailla.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Esa Jantunen ([email protected])
Department of Medicine, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 2Department of Clinical Microbiology, University of Eastern Finland, Kuopio,
Finland; 3Department of Medicine, Central Hospital of Northern Carelia, Joensuu, Finland; 4Mikkeli Central Hospital, Mikkeli, Finland; 5Department
of Oncology, Central Hospital of Central Finland, Jyväskylä, Finland; 6Department of Medicine, Savonlinna Central Hospital, Savonlinna, Finland;
7
Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 8Laboratory of Eastern Finland, Kuopio, Finland; 9University of Eastern Finland,
Kuopio, Finland.
1
ASH 2014 69
#1408
POSTERI
Dasatinib-Induced Reduction of Tumor Growth Is
Accompanied By the Changes in the Immune Profile in a
Melanoma B16.OVA Mouse Model
Mette Matilda Ilander, MSc1, Can Hekim, PhD1, Markus Vähä-Koskela, PhD2, Paula Savola1, Siri Tähtinen,
MSc2, Leena Saikko3, Akseli Hemminki, MD PhD2, Panu Kovanen, MD, PhD3, Kimmo Porkka, MD, PhD1 and Satu
Mustjoki, MD, PhD1
Dasatinibi on toisen polven tyrosiinikinaasiestäjä (TKE) ja sitä käytetään mm. kroonisen myeloisen leukemian hoidossa. Dasatinibi estää laajasti useita kinaaseja, joiden joukossa on myös imusolujen toiminalle tärkeitä
kinaaseja, kuten SRC-kinaasit. Potilaiden hoidossa on havaittu, että dasatinibilla on immuunijärjestelmää muokkaavia ominaisuuksia. Tiedetään, että dasatinibi saa aikaan lymfosyyttien määrän kasvun pian lääkkeen annostelun jälkeen ja että tämän lymfosyyttihuipun aikana NK-solujen sytotoksinen toiminta lisääntyy. On myös havaittu,
että dasatinibin immuunivaikutukset voidaan liittää parempiin hoitovasteisiin. Halusimme tutkia dasatinibihoidon
aikaansaamaa syövän vastaista immuunivaikutusta hiirissä.
Hiiren melanoomasolulinja B16-OVA istutettiin normaalin immuunijärjestelmän omaavien villityypin hiirten ihon alle.
Hiiriä hoidettiin joko puskurilla tai dasatinibilla, ja kasvainten kasvua sekä immuunijärjestelmän soluja seurattiin
useassa eri aikapisteessä. Koe myös toistettiin niin, että hiiret köyhdytettiin imusoluista.
Tutkimuksessa havaittiin, että dasatinibihoitoa saaneiden hiirten kasvaimet kasvoivat hitaammin kuin pelkällä puskurilla hoidettujen. Tämän lisäksi dasatinibilla hoidetuilla hiirillä oli enemmän kasvaimeen tunkeutuneita CD8+-T-soluja kuin kontrolliryhmällä. Myös suurempi osuus näistä CD8+-T-soluista kantoi pinnallaan PD-1-reseptoria, joka on
liitetty sekä kasvainspesifisiin T-soluihin että pidetty merkkinä väsyneistä T-soluista. Kokeen toisto ilman toimivia
imusoluja poisti dasatinibin aikaansaaman tuumorin kasvua estävän vaikutuksen.
Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että dasatinibihoito saa aikaan syövän vastaisia immuunivaikutuksia. Tästä
huolimatta, dasatinibihoito ei yksinään riitä pysäyttämään tuumorin kasvua kokonaan, mutta saattaisi toimia immuunijärjestelmää aktivoivana hoitona yhdessä suoraan tuumoria vastaan toimivan hoidon kanssa.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Mette Ilander ([email protected])
Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; 2Cancer Gene
Therapy Group, Transplantation Laboratory & Haartman Institute, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Department of Pathology, HUSLAB and
Haartman Institute, Helsinki, University Central Hospital and University of Helsinki, Helsinki, Finland.
1
70 ASH 2014
POSTERI
#1626
Characterization of the MicroRNA Expression Profiles
of Paired Primary and Relapsed Diffuse Large B-Cell
Lymphoma (DLBCL) by Next-Generation Sequencing
Suvi-Katri Leivonen, PhD1,2*, Katherine Icay, MSc1*, Chengyu Liu, MSc1, Minna Taskinen, PhD1,2, Rainer
Lehtonen, PhD1, Marja-Liisa Karjalainen-Lindsberg, MD, PhD3, Jan Delabie, MD, PhD4, Harald Holte, MD, PhD5,
Sampsa Hautaniemi, DTech1 and Sirpa Leppä, MD, PhD1,2
MikroRNAt ovat pieniä, proteiineja koodaamattomia RNA-molekyylejä, jotka säätelevät geenien ilmenemistä
ja vaikuttavat siten esimerkiksi syövän syntyyn ja etenemiseen. Tässä työssä tutkimme mikroRNAiden merkitystä
diffuusin suurisoluisen B-solulymfooman (DLBCL) etenemiselle ja terapiaresistenssiydelle. Profiloimme mikroRNAeksp­ression sekä diagnoosivaiheessa otetuista DLBCL-näytteistä että näytteistä, jotka oli otettu hoidon jälkeen taudin uusiuduttua. Tulokset osoittivat, että mikroRNA-ekspressioprofiili pysyi pääosin muuttumattomana diagnoosi- ja
relapsinäytteiden välillä. Ainoastaan 13 mikroRNAn ekspressio muuttui taudin uusiutuessa. Nämä mikroRNAt säätelivät kuitenkin monia DLBCL:n kasvulle tärkeitä geenejä ja viestinvälitysreittejä, kuten B-solureseptorisignalointia,
JAK-STAT-signaalireittiä sekä PI3-kinaasireittiä aiheuttaen näiden viestinvälitysreittien aktivoitumisen relapoituneessa DLBCL:ssä. Siten näillä mikroRNAilla voi olla vaikutusta DLBCL:n hoitovasteeseen ja taudin uusiutumiseen.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Suvi-Katri Leivonen ([email protected])
Genome-Scale Biology Research Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Department of Oncology, Helsinki University Central Hospital,
Helsinki, Finland; 3Department of Pathology, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland; 4Department of Pathology, University of Toronto, Canada,
and Department of Pathology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; 5Department of Oncology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; *Equal
contribution.
1
ASH 2014 71
#1688
POSTERI
Novel Somatic Mutations in E3 Ubiquitin Ligase
Deltex 1 Are Associated with Survival in Diffuse Large
B-Cell Lymphoma
Minna Taskinen, PhD1,2, Leo Meriranta, BM1,2, Annika Pasanen, MD, PhD1,3, Riku Louhimo, MSc2, Alejandra
Cervera, MSc2, Marja-Liisa Karjalainen-Lindsberg, MD, PhD4, Harald Holte, MD, PhD5, Jan Delabie, MD, PhD6,7,
Rainer Lehtonen, PhD2, Sampsa Hautaniemi, PhD2 and Sirpa Leppä1,2
Diffuusi suurisoluinen B-solu lymfooma (DLBCL) on kliinisesti ja biologisesti erittäin heterogeeninen sairaus, ja monien geenien somaattisia mutaatioita ja ekspressiomuutoksia on kuvattu taudin patogeneesin taustalla.
Toistaiseksi näiden muutosten vaikutukset potilaan ennusteeseen tunnetaan erittäin heikosti.
Syväsekvensoimme 8 DLBCL-potilaan primaarituumorinäytettä, joita vertasimme verestä saamaamme kontrollisekvenssiin tunnistaaksemme geenit, joihin mutaatioita oli kohdistunut. Saimme tuloksena joukon geenejä, joita
vertasimme kohorttiaineistomme vastaavaan mutatoituneiden geenien listaan. Kohortti (Cancer Genome Characterazation Initiative) koostui 92:n kemoimmunoterapialla hoidetun DLBCL-potilaan RNA-sekvensointidatasta ja potilaiden kliinisistä tiedoista. Etsimme geenejä, joiden mutaatiostatus toimi ennusteellisena tekijänä kohortissamme,
ja yksi tällainen geeni on Notch-signalointireitin säätelijäproteiini E3-ubikitiiniligaasi Deltex1.
Kohortissamme Deltex1-mutaatioita oli 13 % potilaista. Mutaatiot eivät olleet rikastuneet mihinkään tiettyyn DLBCL
tyyppiin, Stage:en tai Ipi-pisteluokkaan. Kaplan-meier-analyysimme osoittivat, että potilaiden, joilla oli mutaatioita Deltex1:ssä, ennuste oli merkittävästi huonompi sekä taudin etenemisen (PFS) että yleisen selviytymisen (OS)
osalta. Lisäksi huomasimme mutaatioiden rikastuvan (65 %) geenin ensimmäiseen eksoniin, WWE1-proteiinidomeenia koodaavalle alueelle. Tarkemmat Kaplan-meier-analyysimme osoittivat, että potilaat, joilla oli mutaatioita
WWE1-domainissa, pärjäsivät huonoiten (PFS & OS) verrattaessa potilaisiin, joilla oli mutaatioita muissa osissa
geeniä tai ei mutaatioita lainkaan. Lisäksi mutaatioiden vaikutus potilaan selviytymiseen oli itsenäinen ennuste­
tekijä, eikä se ollut riippuvainen potilaiden Ipi-pisteistä.
Näytämme Deltex-1-mutaatioiden olevan itsenäinen ennustetekijä DLBCL:ssa ja WWE1-domainin mutaatiot osoittavat potilaat, joiden ennuste on kaikkein synkin.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Leo Meriranta ([email protected])
1
Department of Oncology, Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; 2Genome-Scale Biology Research Program,
University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Genome-Scale Biology Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 4Department of Pathology, Helsinki
University Central Hospital, Helsinki, Finland; 5Department of Oncology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; 6Dept of Pathology, University Health
Network, Toronto, Canada; 7Department of Pathology, University of Oslo, Oslo, Norway.
72 ASH 2014
POSTERI
#1749
Rituximab Maintenance Bimonthly for Two Years after
Prolonged Immunochemotherapy in Elderly Patients
with Mantle Cell Lymphoma (MCL) Results in Long
Remissions: Update with Six-Year Follow-up of a
Prospective Study by the Finnish Lymphoma Group
Riikka Räty1, Tuomo Honkanen2, Esa Jantunen, MD, PhD3, Sirkku Jyrkkiö4, Marja-Liisa Karjalainen-Lindsberg,
MD, PhD5, Outi Kuittinen6, Minna Lehto2, Maija Mikkola2, Eira Poikonen1, Auvo Rauhala7, Johanna Rimpiläinen8,
Anu Räsänen, MD9, Sanna Siitonen10, Merja Suominen, MD11, Mirja Vapaatalo1 and Erkki Elonen1
Kyseessä on Suomen lymfoomaryhmän koordinoima kansallinen iäkkäiden, yli 65-vuotiaiden manttelisolulymfoomapotilaiden ensilinjan hoitotutkimus, jossa 60 (vuosina 2004–2010 diagnosoitua) potilasta saivat induktiona vuorohoidon 5 sykliä CHOP/AraC:tä, 3 sykliä fludarabiini-AraC:tä ja 2 sykliä CHOP-hoitoa sekä näiden yhteydessä 8 rituksimabi-infuusiota. Induktion jälkeen hoitovasteen saaneet potilaat saivat lisäksi 2 vuoden
ajan rituksimabi-ylläpitohoitoa (2 kk välein). Alustavat tulokset olivat lupaavia. Induktiohoidon vaste oli hyvä (ORR
95 % ja CR/CRu 87 %) ja 4 vuoden progressiovapaa ja kokonaiselinajat 70 % ja 72 % (Räty et al. Leuk Lymphoma
2012; 53:1920–8). Nyt tehdyssä pitkäaikaisanalyysissa (seuranta-ajan mediaani 6 vuotta) todetaan, että 2 vuoden rituksimabi-ylläpitohoidolla keskikorkea-annoksista sytarabiinia sisältävän pidennetyn immunokemoterapiahoidon jälkeen nähdään pitkiä tautivapaita responsseja (DFS mediaani yli 7 vuotta) eikä elinajan mediaania ole
vielä saavutettu (62 % potilaista oli elossa 6 vuoden kohdalla). Rituksimabi-ylläpitohoito oli yleisesti hyvin siedetty.
Huomattavalla osalla potilaista todettiin jossain vaiheessa ylläpitohoitoa lyhytaikaista neutropeniaa, mutta vakavia
infektioita ei todettu. Ainoastaan 4 potilasta keskeytti ylläpitohoidon infektioiden tai neutropenian vuoksi. Historiallisiin tuloksiin verrattuna hoito-ohjelmalla saavutetut tulokset ovat huomattavan hyviä ja hoidon intensiivisyydestä
huolimatta toksisuutta voidaan pitää hyväksyttävänä.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Riikka Räty ([email protected])
Department of Hematology, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 2Department of Medicine, Päijänne Tavastia Central Hospital,
Lahti, Finland; 3Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 4Department of Oncology and Radiotherapy, Turku University Central
Hospital, Turku, Finland; 5Department of Pathology, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 6Department of Oncology, Oulu University
Hospital, Oulu, Finland; 7Department of Medicine, Vaasa Central Hospital, Vaasa, Finland; 8Department of Medicine, Tampere University Hospital,
Tampere, Finland; 9Department of Medicine, Kymenlaakso Central Hospital, Kotka, Finland; 10Huslab, Laboratory Department, Helsinki University
Central Hospital, Helsinki, Finland; 11Department of Medicine, Kanta-Hame Central Hospital, Hameenlinna, Finland.
1
ASH 2014 73
#1771
POSTERI
Drug sensitivity profiling identifies drugs for targeting
constitutively active mutant STAT3 and mutant STAT5B
positive malignancies
Heikki Kuusanmäki, MSc1, 2, Muntasir M. Majumder, MSc1, Arjan V. Adrichem, MSc1, Emma Andersson, MSc2,
Hanna Rajala MD, PhD2, Tea Pemovska, MSc2, Krister Wennerberg, PhD1, Satu Mustjoki, MD, PhD2*, Caroline
Heckman, PhD1*
STAT3 ja STAT5B ovat transkriptiotekijöitä, jotka säätelevät solunjakautumista sekä solukuolemaa.
Tähän liittyvän JAK-STAT-signalointireitin on havaittu olevan yliaktiivinen useassa eri syövässä. Aktivoivia STAT3- ja
STAT5B-geeni­mutaatioita on löydetty äskettäin LGL-leukemiasta (40 %), T-ALL:sta (8 %), hepatosplenisestä T-solu
lymfoomasta (33 %) ja T-PLL:stä (33 %). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, että mitkä täsmälääkkeet
hiljentävät STAT3/STAT5B-transkriptiotekijöiden toimintaa sekä vaikuttavatko lääkeaineet erilailla mutatoituneisiin STAT3/STAT5B-proteiineihin. Tutkimuksessa käytettiin STAT-reportterisolulinjoja sekä LGL-potilaista eristettyjä
syöpä­soluja. Lääkeaineseulonta suoritettiin FIMM:n teknologiakeskuksen syöpälääkeainekirjastolla, joka sisältää
yli kolmeasataa hyväksyttyä tai kehitteillä olevaa syöpälääkettä.
Tulosten perusteella JAK-inhibiittorit eivät hiljennä mutatoituneen STAT3-proteiinien aktiivisuutta tehokkaasti. BET
bromodomeeni inhibiittori JQ1(+) hiljensi STAT5B:n aktiivisuutta, mutta ei STAT3:n. Solumalleissa PI3K/mTOR-inhibiittorit estivät melko tehokkaasti STAT3/STAT5B:n aktiivisuutta vaikkakaan ne eivät lisänneet LGL-syöpäsolujen solukuolemaa. Valikoivasti LGL-syöpäsoluja tappoivat BCl-xl inhibiittori ABT-199, deksametasoni sekä JQ1(+).
Kokeista saadut tulokset ovat tärkeitä, suunniteltaessa uusia lääkehoitoja STAT3/STAT5B-mutatoituneisiin leukemioihin sekä muihin syöpiin, jossa JAK/STAT-signalointireitti on keskeisessä osassa.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Heikki Kuusanmäki ([email protected])
Institute for Molecular Medicine Finland, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit, Helsinki University Central Hospital
Cancer Center, Helsinki, Finland; *Equal Contribution
1
74 ASH 2014
POSTERI
#2046
Integration of Ex Vivo Drug Testing and In-Depth
Molecular Profiling Reveals Oncogenic Signaling
Pathways and Novel Therapeutic Strategies for Multiple
Myeloma
Muntasir Mamun Majumder1, Raija Silvennoinen2, David Tamborero1,3, Pekka Anttila4, Samuli Eldfors1, Riikka
Karjalainen1, Heikki Kuusanmäki1, Juha Lievonen4, Alun Parsons1, Minna Suvela1, Marjanna Säily5, Bhagwan
Yadav1, Krister Wennerberg1, Olli Kallioniemi1, Kimmo Porkka4,6 and Caroline Heckman1
Treatment outcome for relapse/refractory multiple myeloma (MM) patients remain highly variable, unpredictable and often very poor. To identify novel treatments, we applied high throughput ex vivo drug sensitivity
testing combined with exome and transcriptome sequencing to enriched plasma cells (CD138+) collected from
newly diagnosed (n = 14) and relapsed MM (n = 26) patient samples. Based on drug response, we identified 4
distinct groups (I-IV) of myeloma patients. The observed responses were categorized as sensitive (group I), moderately sensitive (group II), non-sensitive (group III) and extremely resistant (group IV) to the tested drugs. Compared
to healthy individuals, patients in group I (n=12) showed selective sensitivity towards several signal transduction
inhibitors that include drugs targeting PI3K-AKT-mTOR, NF-kB, IGF, HSP90 and BCL2. Group II (n = 15) showed a
more modest response profile and were moderately sensitive to those drugs. Group III (n = 9) and IV (n = 3) were
largely insensitive but showed extreme vulnerability to BCL2 inhibitors. To further confirm the myeloma specific
response, we screened non-plasma cells (CD138–) in parallel with plasma cells from 6 MM patients. CD138– cells
were not sensitive to these targeted drugs suggesting that the CD138+ responses were selective. This highlights
the dependence of malignant plasma cells on these survival signaling pathways. This matched with genomic and
transcriptomic data, which identified multiple alterations of genes involved in these pathways. Based on our initial
results, MM patients could be subjected to stratified treatment based on combined ex vivo drug testing and molecular profiling. Integration of results from the different platforms indicates several oncogenic signaling pathways
mediating drug response and emphasizes the need of a multi-targeted approach for treatment.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Muntasir Mamun Majunder ([email protected])
Institute for Molecular Medicine Finland FIMM, University of Helsinki, Helsinki Finland; 2Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio;
Research Unit on Biomedical Informatics, Dept. of Experimental and Health Sciences, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Spain; 4Department
of Hematology, Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; 5Hematology-Oncology Unit, Oulu University Hospital, Oulu,
Finland; 6Hematology Research Unit, University of Helsinki, Helsinki, Finland.
1
3
ASH 2014 75
#2160
POSTERI
Identification of Novel Therapeutic Strategies for
NUP98-NSD1-Positive AML By Drug Sensitivity
Profiling
Jarno Kivioja, MSc1, Mika Kontro, MD2, Angeliki Thanasopoulou, PhD3, Muntasir Mamun Majumder, MSc,
BPharm4, Bhagwan Yadav, MSc5, Heikki Kuusanmäki, MSc4, Alun Parsons, MSc5, Juerg Schwaller, MD3, Kimmo
Porkka, MD, PhD6 and Caroline A Heckman, PhD5
NUP98-NSD1-geenifuusio on kromosomitason geenimuutos, joka toistuu noin 5 %:lla akuuttia myelooista
leukemiaa (AML) sairastavista potilaista. Tähän ryhmään kuuluvilla potilailla on osoitettu olevan erittäin huono
hoito­ennuste useassa eri tutkimuksessa. Tutkimusprojektimme päämääränä on löytää tehokkaampia lääkehoitoja NUP98-NSD1-fuusion omaaville potilaille teholääkeseulontamenetelmää käyttäen. Tutkimusmateriaali käsittää
potilaiden luuytimestä eristettyjä syöpäsoluja, sekä molekyyligeneettisten tekniikoiden avulla luotuja syöpäsolumalleja (Ba/F3, 32D, ja BALB/c) jotka ilmentävät NUP98-NSD1-fuusiogeeniä. Koska jopa 91 %:lla NUP98-NSD1-positiivisista potilaista on FLT3-ITD-mutaatiota, testaamme teholääkeseulonnalla lisäksi solumalleja jotka ilmentävät
FLT3-ITD-mutaatiota yhdessä fuusion kanssa sekä ilman sitä.
Alustavien tulosten pohjalta on selvää, että FLT3-ITD-mutaatiota ilmentävät syöpäsolut ovat herkkiä FLT3-estäjille. Suurin herkkyys spesifisille ja epäspesifisille FLT3-estäjille on nähtävissä potilaan syöpäsoluissa sekä solumalleissa, jotka ilmentävät FLT3-ITD mutaatiota yhdessä NUP98-NSD1-fuusion kanssa. Tulokset osoittavat myös,
että yksinomaan NUP98-NSD1-fuusiota ilmentävät solut ovat erityisen herkkiä BCL-2-, JAK1/2- ja HDAC-estäjille.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Jarno Kivioja ([email protected])
Institute for Molecular Medicine, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland‚ 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, and
Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland; 3Department of Biomedicine, University Children’s
Hospital, Basel, Switzerland; 4Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 5Institute for Molecular
Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 6Hematology Research Unit Helsinki, Department of Medicine, University of
Helsinki and Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki, Finland.
1
76 ASH 2014
POSTERI
#2163
AML Specific Targeted Drugs Identified By Drug
Sensitivity and Resistance Testing: Comparison of
Ex Vivo Patient Cells with in Vitro Cell Lines
Disha Malani, MSc1, Astrid Murumägi, PhD1, Bhagwan Yadav, MSc1, Tea Pemovska, MSc1, John Patrick Mpindi,
MSc1, Mika Kontro, MD2, Tero Aittokallio, PhD1, Caroline A Heckman, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD3, Krister
Wennerberg, PhD1, Maija Wolf, PhD1 and Olli Kallioniemi, MD, PhD1
We compared drug responses between 28 established AML cell lines and 28 ex vivo patient samples to
evaluate reliability of AML cell lines for high-throughput drug testing. X-Y correlation of average drug responses (for 306 drugs) between cell lines and patient samples revealed that 93 % (n = 284) of drug responses
are similar within 95 % confidence interval. Further comparison showed that cell lines were highly responsive to
classical cytotoxic drugs whereas ex vivo patient samples to BCL-2 inhibitors. Importantly, the analysis revealed
specific sensitivity towards particular class of targeted drugs such as MEK (trametinib in 56 % and 36 %), mTOR
(temsirolimus in 42 % and 32 %) and FLT3 inhibitors (quizartinib in 28 % and 18 %) in cell lines and patient samples,
respectively. Only 7 % of AML cell lines exhibited response to broad-spectrum tyrosine kinase inhibitor dasatinib in
contrast to 36 % patient samples. In conclusion, even though difference in drug response for few drugs, AML cell
lines are valuable models for high-throughput drug testing except for drugs like dasatinib and anti-mitotic drugs.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Disha Malani ([email protected])
Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki,
and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland; 3Hematology Research Unit Helsinki, University
of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Comprehensive Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland.
1
ASH 2014 77
#2203
POSTERI
The Use of RNA Sequencing to Identify Disease-Specific
Gene Expression Signatures and Critical Regulatory
Networks Across Hematologic Malignancies
Ashwini Kumar, MRes1, Muntasir Mamun Majumder, MSc1, Jesus María Lopez Martí1, Alun Parsons, MSc1,
Pirkko Mattila, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD2,3, Olli Kallioniemi, MD, PhD1 and Caroline A Heckman, PhD1
Transcriptome analysis by next-generation sequencing (RNA-seq) allows investigation of hematologic
malignancies at unsurpassed resolution and provides promising insights into their molecular etiology.
In this study, we generated gene expression profiles from RNA-seq data derived from patients with hematologic
disease, including acute myeloid leukemia (AML), acute lymphocytic leukemia (ALL), chronic myelomonocytic leukemia (CMML), myelodysplastic syndrome (MDS), chronic myeloid leukemia (CML) and multiple myeloma (MM).
The aim is to identify disease-specific differentially expressed genes and gain better understanding of the biological functions of these genes for the development of biomarkers and therapeutic strategies in these malignancies.
Our results show that RNA-seq can be used to identify dominant gene expression patterns characterizing different
hematologic disease samples, including those sharing a common genetic base (e.g. BCR-ABL, FLT3-ITD) or clinical
phenotype (e.g. MDS/MPN, MM). Based on our results, IRF4 may be an attractive therapeutic target for MM. CMML
is difficult to diagnose, however, it can be defined by a set of differentially expressed genes that could potentially
be used as diagnostic markers. We also show a pivotal role for NF-kB and TNF-α signaling in the pathogenesis
of MDS/MPN suggesting that drugs targeting these factors may be useful for the treatment of these diseases.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Ashwini Kumar ([email protected])
Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki,
Helsinki, Finland; 3Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland.
1
78 ASH 2014
POSTERI
#2367
Landscape of Mutations in Relapsed Acute Myeloid
Leukemia
Samuli Eldfors, MSc1, Mika Kontro, MD2, Kimmo Porkka, MD, PhD3, Olli Kallioniemi, MD, PhD1 and Caroline
Heckman, PhD1
Olemme kartoittaneet eksomisekvensoinnilla relapsoituneissa akuuteissa myelooisissa leukemioissa
(AML) esiintyviä somaattisia mutaatioita, jotka voivat olla yhteydessä taudin progressioon ja solunsalpaaja
resistenttiyteen. Solunsalpaajat ovat tehokkaita useimpien AML:aa sairastavien potilaiden hoidon alkuvaiheessa,
mutta relapsoituneet AML:t ovat muuntuneet usein resistenteiksi solunsalpaajille.
Tulostemme mukaan relapsoituneille AML:ille on tyyppillistä uusien mutaatioiden kertyminen samoihin geeneihin tai signalointireitteihin, joissa on jo diagnoosivaiheessa havaittavissa mutaatio. Diagnoosivaiheen WT1-geenin
heterozygoottista mutaatiota seuraa relapsivaiheessa useissa tapauksissa jäljellä olevan normaalin WT1-alleelin
mutaatio tai deleetio. Diagnoosivaiheen FLT3-ITD-mutaatio oli puolestaan yhdellä esimerkkipotilaalla yhteydessä
CBL- ja PTPN11-geenien mutaatioihin relapsivaiheessa. Nämä geenit ovat FLT3-signalointireitillä ja mutaatiot todennäköisesti vahvistavat FLT3-signalointia.
Tutkimuksen toisena tavoitteena oli luuydinsiirteen luovuttajan genomisten varianttien tunnistaminen siirteen jälkeisessa relapsissa. Luuydinsiirteen jälkeen tapahtuvassa relapsissa potilailla on luuytimessään kolme genomiltaan
toisistaan eroavaa solupopulaatiota: leukemiasolut, potilaan normaalit solut sekä luovuttajan solut. Luovuttajan
solujen genomivariaatio vaikeuttaa leukemiasolujen somaattisten mutaatioiden tunnistamista. Potilaan omat perinnölliset variantit voidaan tunnistaa sekvensoimalla ihobiopsiasta eristetty normaali DNA. Luuytimen luovuttajilta
ei kuitenkaan ole mahdollista saada kontrollinäytettä sekvensointiin ja ongelman ratkaisemiseksi olemme kehittäneet uuden laskennallisen menetelmän luovuttajan varianttien tunistamista varten. Kun luovuttajan perinnölliset variantit on tunnistettu näiden alleelifrekvenssien pohjalta voimme arvioida tarkasti luuydinsiirteen osuuden
relapsivaiheen luuydinnäytteissä.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Samuli Edfors ([email protected])
Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki,
and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland; 3Hematology Research Unit Helsinki, University
of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Comprehensive Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland.
1
ASH 2014 79
#3139
POSTERI
A Profound Biological Difference of Chronic and Blast
Phase Chronic Myeloid Leukemia in Ex Vivo Drug
Responses
Paavo Pietarinen, MSc1, Tea Pemovska, MSc2, Emma I Andersson, MSc1, Perttu Koskenvesa, MD1, Mika
Kontro, MD1, Swapnil Potdar, MSc2, John Patrick Mpindi, MSc2, Olli Kallioniemi, MD, PhD2, Krister Wennerberg,
PhD2, Caroline A Heckman, PhD2, Satu Mustjoki, MD, PhD1 and Kimmo Porkka, MD, PhD1
Tässä tutkimuksessa selvitettiin KML-potilaiden diagnoosivaiheen luuydinsolujen herkkyyttä ex vivo eri
tyrosiinikinaasiestäjä-lääkkeille (TKE) ja muille syöpälääkkeille, keskittyen erityisesti vertaamaan kroonisen vaiheen
(CP) ja blastivaiheen (BC) solujen eroja lääkevasteissa. Tutkimuksessa käytettiin materiaalina diagoosivaiheen mononukleaarisoluja, joita oli käytettävissä 23 CP-vaiheen ja 3 BC-vaiheen potilailta. Kontrollimateriaalina käytettiin
kolmea eri KML-solulinjaa ja 4 terveeltä luovuttajalta kerättyjä luuytimen mononukleaarisoluja. Ex vivo -lääkevaste
tutkittiin >300 syöpälääkkeellä (5 eri konsentraatiota) kolmen vuorokauden inkubaation jälkeen ja vastemittarina
käytettiin solujen viabiliteettia. Vasteen mittarina käytettiin ns. sDSS-mittalukua (Selective Drug Sensitivity Score),
joka mittasi leukemiaspesifistä vastetta (vertailukohtana terveiden kontrollien mittalukuarvot); mitä suurempi
sDSS-mittaluku oli, sitä suurempi oli lääkkeen vaikutus solujen viabiliteettiin.
Solulinjat ja BC-vaiheen solut olivat herkkiä monille eri lääkkeille, oletetusti erityisesti TKE-lääkkeille. Sen sijaan
CP-vaiheen solujen herkkyys poikkesi suuresi BC-vaiheesta ja solulinjoista; erityisen yllättävää oli lähes täysin
puuttuva vaste TKE-lääkkeille ex vivo. CP-vaiheen luuytimen mononukleaarisoluista eristetyt CD34-positiiviset
progenitorisolut olivat jonkin verran herkkiä TKE-lääkkeille.
Tutkimuksemme osoitti merkittävän biologisen eron CP- ja BC-vaiheen TKE-vasteissa. Vaikuttaa siltä, että KML:n
kroonisessa vaiheessa ainoastaan progenitori- ja kantasolut ovat herkkiä TKE-lääkkeille, kun taas BC-vaiheessa lähes kaikki solut ovat TKE-herkkiä. Jatkotutkimukset ovat meneillään tämän eron molekylaarisen syyn selvittämiseksi.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Paavo Pietarinen ([email protected])
Hematology Research Unit Helsinki, Department of Medicine, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki,
Finland; 2Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland.
1
80 ASH 2014
POSTERI
#3351
Landscape of Driver Lesions in Multiple Myeloma and
Consequences for Targeted Drug Response
David Tamborero, PhD1,2, Muntasir Mamun Majumder, MSc, BPharm2, Raija Silvennoinen, MD3, Samuli Eldfors,
MSc2, Pekka Anttila, MD4, Juha Lievonen, MD5, Alun Parsons, MSc2, Minna Suvela, BSc6, Marjanna Säily7,
Kimmo Porkka, MD, PhD8,9 and Caroline A Heckman, PhD6
Multiple myeloma (MM) is a heterogeneous disease that eventually becomes resistant to therapy. Determining the genomic lesions driving each stage of the tumor and identifying actionable items for novel targeted
drugs will improve and increase therapeutic options for the malignancy. The aim of the present work is to obtain
a comprehensive catalog of driver genomic lesions for both both newly diagnosed MM (NDMM) and refractory/
relapsed MM (RRMM) patients and linking these to the action of targeted therapeutic approaches.
To address this issue, we have profiled the landscape of somatic alterations and the ex vivo sensitivity to a panel
of 309 anti-cancer drugs of refractory/relapsed MM (RRMM) CD138+ patient derived cells as compared to those
of newly diagnosed (NDMM) patients. The analysis integrated molecular cytogenetic, genomic and transcriptomic data and the drug panel included both approved and investigational anti-cancer agents, providing the most
comprehensive study of its kind performed so far. As a result, we describe (i) a more complex clonal composition
in RRMM shaped by mutations already described as involved in the malignancy as well as by alterations in biological processes that are not well known in MM, and (ii) novel inhibitory agents that exhibit very good selective
ex vivo response in this scenario and constitute a promising strategy for those patients in which the standard
treatment offers lower options.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: David Tamborero ([email protected])
Research Unit on Biomedical Informatics, Dept. of Experimental and Health Sciences, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Spain; 2Institute for
Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 4Cancer
Center, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 5Cancer Center, Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland;
6
Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 7Hematology-Oncology Unit, Oulu University Hospital,
Oulu, Finland; 8Hematology Research Unit, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 9Hematology Research Unit, Helsinki University Central Hospital
and University of Helsinki, Helsinki, Finland.
1
ASH 2014 81
#3442
POSTERI
Effects of cabozantinib alone and in combination with
bortezomib in the 5TGM1 murine multiple myeloma
model
Dana T. Aftab, PhD1, Mari I. Suominen2, Douglas O. Clary, PhD1, Rami Käkönen2, Katja M. Fagerlund2, Esa
Alhoniemi2, Jukka P. Rissanen2 and Jussi M. Halleen2
Cabozantinib on tyrosiinikinaasi-inhibiittori, joka inhiboi mm. MET-, VEGFR2-, RET-, TYRO3-, AXL- ja
MER-kinaaseja. Eläinmalleissa sillä on osoitettu olevan tehoa mm. prostatasyövän luumetastaaseissa. Lisäksi
kliinisesti on todettu aktiivisuutta luumetastaasipotilaissa. Kohonneet HGF- ja MET-arvot ovat yhteydessä aggressiiviseen multippeliin myeloomaan (MM), ja plasmasolujen ja osteoblastien kommunikaation HGF-MET signaalireitin
kautta on huomattu vaikuttavan lyyttisten luuleesioiden syntyyn potilaissa. Huolimatta uusista lääkkeistä, kuten bortezomibi, lenalidomidi ja carfilzomibi, MM:aa ei yleisesti ottaen pystytä parantamaan, ja uusia lääkkeitä siis tarvitaan.
Tavoitteemme oli testata cabozantibin tehoa luuleesioihin yksin (tutkimus 1) ja vaikutusta elinaikaan yksin ja yhdessä bortezomibin kanssa (tutkimus 2) MM:n syngeenisessä 5TGM1-hiirimallissa. Tutkimuksessa 1 cabozantinib
vähensi luuleesioiden alaa ja pehmytkudoksissa havaittuja etäpesäkkeitä. Yllättäen paraproteiinin määrä kuitenkin nousi aikaisemmin cabozantinibilla hoidetuilla eläimillä, mutta arvo ei ollut verrokkiryhmää korkeampi enää
kokeen lopussa. Histologiassa havaittiin cabozantinibin lisänneen nekroosia tuumorissa, ja nousseen paraproteiinin arveltiin johtuvan sen vapautumisesta hajonneista plasmasoluista. Paraproteiinilla on pitkä puoliintumisaika,
noin 20 päivää, kun koe kesti vain 35 päivää. Tutkimuksessa 2, jossa tutkittiin vaikutusta elinaikaan, tämä teoria
sai lisätukea kun paraproteiinin määrä pidemmässä seurannassa kääntyi laskuun cabozantinibilla hoidetuissa
eläimissä. Cabozantinib yhdistettynä bortezomibiin lisäsi elinaikaa, ja molemmilla aineilla yksin oli samansuuntainen, ei-merkittävä vaikutus. Cabozantinib siis suojasi luuta ja osoitti tehoa syöpäsoluja vastaan tässä multippelin
myelooman hiirimallissa.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Mari Suominen ([email protected])
1
Exelixis, Inc., South San Francisco, CA; 2Pharmatest Services Ltd., Turku, Finland.
82 ASH 2014
POSTERI
#3505
Stroma-Derived Factors Significantly Impact the Drug
Response Profiles of Patient-Derived Primary AML
Cells: Implications for Drug Sensitivity Testing
Riikka Karjalainen, MSc1, Tea Pemovska, MSc1, Muntasir Mamun Majumder, MSc1, David Tamborero, PhD2,
Bhagwan Yadav, MSc1, Mika Kontro, MD3,4, Bjørn Gjertsen, MD, PhD5, Alun Parsons, MSc1, Minna Suvela, BSc1,
Tero Aittokallio, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD3,4, Olli Kallioniemi, MD, PhD1, Krister Wennerberg, PhD1 and
Caroline A Heckman, PhD1
Luuytimen mikroympäristölla tiedetään olevan merkittävä rooli lääkeaineresistenssiyden kehityksessä
akuuttia myelooista leukemiaa (AML) sairastavilla potilailla ja täten sen vuorovaikutusten huomioon ottaminen on
tärkeää arvioitaessa leukemiasolujen lääkkeherkkyyttä ex vivo -lääkeaineseulontamenetelmällä (Drug Sensitivity and
Resistance Testing, DSRT). Tässä tutkimuksessa selvitimme stroomasolulinjasta (HS-5, ATCC) kerätyn kasvatusliuksen vaikutusta AML-solujen herkkyyteen 306 lääkeaineelle. Stroomasolujen tuottamat kasvutekijät johtivat yleisesti
alentuneeseen leukemiasolujen herkkyyteen testatuille lääkeaineille, kuten topoisomeraasi II:n estäjät, BCL-2-estäjät sekä useat tyrosiinikinaasinestäjät (TKE). Heikentynyt vaste TKE-lääkkeille oli merkittävä erityisesti FLT3- ja
PDGFR-mutaatioita kantavien potilaiden soluilla. Sen sijaan tietyt lääkkeet kuten JAK-estäjät, eritoten ruksolitinibi,
olivat herkempiä AML-soluille stroomatekijöiden läsnäollessa. Tutkimuksen tulokset osoittavat siis, että lääke­
aineseulonnan olosuhteilla voi olla arvaamattomia vaikutuksia AML-solujen ex vivo -lääkevasteisiin korostaen luuytimen ympäristötekijöiden merkitystä myös ex vivo -lääkeaineseulontamenetelmissä.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Riikka Karjalainen ([email protected])
Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Research Unit on Biomedical Informatics, Dept. of
Experimental and Health Sciences, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Spain; 3Hematology Research Unit Helsinki, Department of Medicine,
University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki, Finland; 4Helsinki University Central Hospital Cancer Center,
Department of Hematology, Helsinki, Finland; 5Department of Clinical Science, University of Bergen, Bergen, Norway.
1
ASH 2014 83
#3794
POSTERI
Characterizing the Global Transcriptional Effects of
TEL-AML1-Fusion in Childhood Acute Lymphoblastic
Leukemia)
Susanna Teppo, MSc1, Kaisa J Teittinen, PhD1, Toni Grönroos, MSc1, Keijo Viiri, PhD1, Minna Kaikkonen, PhD2,
Merja Heinäniemi, PhD3 and Olli Lohi, MD, PhD1
Lasten akuutin lymfoblastisen leukemian (preB-ALL) yleisimmän geneettisen alaryhmän tuntomerkkinä
on kahden transkriptiotekijän yhteenliittymä (ns. TEL-AML1-fuusio). Yleisyydestään huolimatta tämän muuntuneen transkriptiofaktorin kohteet genomissa ja siten funktio ovat epäselviä. Tässä tutkimuksessa TEL-AML1fuusion induktion tai hiljentämisen jälkeen sekvensoimme soluissa tuotettavat primääri-RNA:t (GRO-sekvensointi),
minkä avulla saimme genomin laajuisen kuvan kussakin aikapisteessä käynnissä olevasta transkriptiosta. Proteiinia koodaavien geenien transkriptiotasojen muutosten lisäksi löysimme TEL-AML1:n kohteina uusia ei-koodaavia
transkripteja: erityisesti pitkiä ei-koodaavia RNA:ita, antisense-RNA:ita ja tehostaja-RNA-transkripteja. Tehostaja-RNA-signaalin ja kromatiini-­immunopresipitaation perusteella määritimme TEL-AML1:n suoran säätelyn kohtia ja sitoutumis­motiivien rikastumisen tehostaja-alueilla. Tutkimus paljastaa TEL-AML1-fuusion suoran vaikutuksen genomin luennan säätelyyn erityisesti tehostaja-alueiden kautta ja korostaa ei-koodaavien RNA-transkriptien
osuutta leukemian patogeneesissa.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Susanna Teppo ([email protected])
Tampere Center for Child Health Research, University of Tampere, Tampere, Finland; 2A.I.Virtanen Institute for Molecular Sciences, University of
Eastern Finland, Kuopio, Finland; 3Institute of Biomedicine, School of Medicine, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland.
1
84 ASH 2014
POSTERI
#4402
Identification of Novel Germline Variants in Early-Onset
Familial Classical Hodgkin Lymphoma with Exome
Sequencing
Outi Kilpivaara, PhD1, Heikki Ristolainen, MSc, MB1, Peter Kamper, MD, PhD2, Minna Taskinen, PhD3, Silva
Saarinen, MD, PhD1, Sirpa Leppä, MD, PhD4,5, Francesco d’Amore, MD, PhD2, and Lauri A. Aaltonen, MD, PhD1
Geneettiset alttiustekijät vaikuttavat klassisen Hodgkin-lymfooman kehittymiseen, mutta toistaiseksi kyseisiä teki­jöitä tunnetaan huonosti. Tässä työssä tutkimme Lähi-idästä kotoisin olevaa perhettä, jonka kolme viidestä
lapsesta oli sairastunut klassiseen Hodgkin-lymfoomaan lapsuudessaan. Sekvensoimme sisarusten eksomit selvittääksemme,mitä mahdollisesti lymfoomalle altistavia geneettisiä tekijöitä he jakavat. Kaikki muutokset, jotka esiintyivät myös kontrollinäytteissä, suodatettiin pois. Geneettisten muutosten vaikutus proteiinitasolla ennustettiin ja muutokset priorisoitiin laskennallisin menetelmin. Näin saatiin 13 mahdollisesti haitallisen geenivariantin lista. Vain yksi
muutos esiintyi kaikilla sairastuneilla sisaruksilla homotsygoottisena: aggrekaania tuottavan ACAN-geenin 57
emäksen deleetio. Resessiivinen periytyminen on hyvin mahdollinen ottaen huomioon sukupuurakenteen sekä
suhteellisen korkean homotsygoottisuusasteen lymfoomaan sairastuneissa. Tutkimuksessamme identifioimme
useita geneettisiä muutoksia, jotka voivat mahdollisesti altistaa klassiselle Hodgkin-lymfoomalle. Laajemmat tutkimukset muissa vastaavissa perheissä voivat varmentaa löydöksiämme ja edelleen selventää klassisen Hodgkinlymfooman geneettistä taustaa.
Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Outi Kilpivaara ([email protected])
Genome-Scale Biology Research Program & Department of Medical Genetics, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Department of Hematology,
Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; 3Genome-Scale Biology Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 4Department of Oncology,
Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland; 5Genome-Scale Biology Research Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland.
1
ASH 2014 85
FI1502288346