the american society of hematology annual meeting
ASH 2014 ANNUAL MEETING 6. 9.12.2014 SAN FRANCISCO (CA) USA THE AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY ASH 2014 -KONGRESSIRAPORTTI (SAN FRANCISCO, KALIFORNIA, USA) Julkaisija: Novartis Finland Oy Metsänneidonkuja 10, 02130 Espoo, www.novartis.fi, puh. 010 6133 200 Päätoimittajat: professori ja ylilääkäri Kimmo Porkka (HYKS Syöpäkeskus, hematologian linja ja hematologinen tutkimusyksikkö, Helsingin yliopisto) ja kliinisen hematologian dosentti Tarja-Terttu Pelliniemi (Turun yliopisto) Toimitusneuvosto: Kimmo Porkka, Tarja-Terttu Pelliniemi, Katja Kortelainen (Novartis Finland Oy) Ulkoasu ja taitto: Mainostoimisto Reflex Oy Painopaikka: Eräsalon Kirjapaino Oy Valokuvat: Mikael Lindén (kansikuva: Shutterstock) 4 KIMMO PORKKA Pääkirjoitus 7 KIRSI LAUNONEN 13 EEVA MARTELIN MDS: Kohti tarkentuvaa luokittelua ja parempaa hoitoa Eväitä kroonisen lymfaattisen leukemian (KLL) hoidon valintaan 21 SIRPA SEPPÄ Immuniteettia muokkaavista hoitomuodoista uusia aseita lymfoomien hoitoon 25 ULLA WARTIOVAARA-KAUTTO Uutta sirppisoluanemian hoidosta 31 RIITTA LASSILA ASH 2014 – Hyytymishäiriöt 37 MINNA LEHTO Myeloproliferatiiviset taudit (MPN) – hyviä hoitoja kaivataan edelleen 43 SATU MUSTJOKI KML vuonna 2014: Voiko pahanlaatuista veritautia verrata jo verenpainetautiin? 49 OLLI LOHI Leukemian kohdennetut hoidot 53 CAROLINE HECKMAN 59 VENLA TERÄVÄ Next generation sequencing – Application to hematological diseases Myelooma: poimintoja kokousannista 63 ABSTRACT CORNER ASH 2014: Suulliset esitykset & posterit Pääkirjoitus Raportin päätoimittajina toimivat Tarja-Terttu Pelliniemi ja Kimmo Porkka. ”Vi hör en vän berätta om ett par Som har en son med bara några veckor kvar Dom kämpar för att hålla uppe modet Det är tydligen någonting med blodet Dom tar en dag Ett ögonblick i sänder” Taisto veritauteja vastaan jatkui jälleen hetki kerrallaan Amerikan hematologiyhdistyksen (ASH) 56. vuosi kokouksessa San Franciscossa, Kaliforniassa. Enemmän tai vähemmän virkeitä lääkäreitä, tutkijoita, poti laita, lääketeollisuuden edustajia ja muita aiheesta kiinnostuneita kokoukseen osallistujia oli tänä vuonna ennätysmäärä, yli 26 000. Vaikka Moscone-kongressikeskus oli vastikään laajennettu ja rempattu, tukalan ahdasta ajoittain oli. 4 ASH 2014 ASH antoi jälleen viitteitä siitä mihin hematologia on menossa. Sairaudet jakautuvat yhä pienempiin ryhmiin, joihin yritetään löytää tehokkaita mutta nykyiseen verrattuna vähemmän toksisia, paremmin kohdennettuja hoitoja. Menestystarinoita ei vielä ole monia, mutta pienistä palasista ajan kanssa kokonainen kuva alkaa hahmottua. Kukaan ei jää kaipaamaan nykyhoitoja – suuriannossolunsalpaajia ja kantasolujensiirtoa – kunhan vain hoitojen teho saadaan pidettyä aluksi edes samalla tasolla. Erityisen haastavaa on löytää ja kehittää täsmällisempiä ja vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttavia hoitoja lasten ALL-taudissa, jossa jo nyt hoitotulokset ovat tasolla jota ei juuri voi enää parantaa. Vaaditaan rohkeutta ja vankkaa taustatietoa taudin biologiasta ennen kuin esimerkiksi JAK2-mutatoituneessa Ph-kaltaisessa ALL-taudissa nykyhoitoa Miten taataan, että kaikki potilaat saavat ajanmukaisia tutkimuksia ja lääkkeitä asuinpaikasta riippumatta? voitaisiin ajatella korvattavan kohdennetulla kinaasi estäjäkombinaatiolla. Näin varmaankin tulee ajan kanssa tapahtumaan, mutta useita tutkimuksia on sitä ennen vielä tehtävä. Tautien pirstoituminen tuo suuria haasteita niin diagnostikkaan kuin hoidon valintaan ja kun yhtälöön lisätään tasaisesti lisääntyvä potilasmäärä ilman vas- kokouksen ajankohdasta. Tästä huolimatta meille on taavaa terveydenhuollon lisäresursointia, on tilanne tarjolla erinomaisia katsauksia useista keskeisistä hieman huolestuttava. Miten edes suurissa keskuksis- hematologian alueista. Me toimituskunnassa arvossa pysytään ajan tasalla nopeasti muuttuvassa tauti- tamme suuresti sitä, että kirjoittajat ovat pystyneet syja hoitokirjossa ja taataan se, että kaikki potilaat saa- vällisiin analyyseihin aikaeron, kokousmatkan aikana vat ajanmukaisia tutkimuksia ja lääkkeitä asuinpai- kertyneiden työtehtävien ja juhlakauden valmistelujen kasta riippumatta? On selvää että tarvitsemme uusia paineessa. työkaluja tiedon ja taidon hallintaan, kuten integraatioKirjoituksissa viitteet on merkitty abstraktinumerolla, tietokantoja, visualisointia ja selkoraportteja. Myös itse jota vastaava teksti löytyy osoitteesta bloodjournal.org. hoitopäätökseen ja hoidon toteutukseen tarvitaan kone- Sähköinen versio tästä ja aiemmista ASH-raporteista tukea ja yksi lupaava pilottihanke on Suomessakin on luettavissa Suomen Hematologiyhdistyksen ohje käynnistymässä (J. Salonen/Carea). Myönteistä tässä sivuilla hematology.fi/ash-raportit sekä osoitteessa on väistämätön kansainvälistyminen; missään yksittäi- www.ash-raportti.fi. sessä keskuksessa ei voi olla riittävästi potilaita vähänKiitos jälleen Tarja-Terttu Pelliniemelle artikkeleiden kään syvemmälle menevään tutkimukseen. ideoinnista ja muokkauksesta sekä Katja Kortelaiselle Suomalaisten panos ASH 2014-kokouksessa oli ja Novartis Finland Oy:lle ASH-raportin toimeksiannosta. ehkä parempi kuin koskaan aikaisemmin. Erityisesti Kirjoittajien oivaltavista valokuvista on vastannut Raija Silvennoisen vetämä Suomen myeloomaryhmä Mikael Lindén. (FMG) oli näkyvästi esillä niin katedereilla kuin posterien äärellä. Ilahduttavaa oli myös translationaalisen tutki- ”Jag skriver detta på en krog i Gamla Stan muksen esiinmarssi – tästä on hyvä jatkaa. Tarkemmin Det är bara några dagar efter nyårsdan suomalaispanokseen voi tutustua tämän ASH-raportin Restaurangen heter Järnet asbtraktinurkkauksessa sivuilla 63–85. Jag har beställt ett mellanöl och en fyra Fernet Tässä ASH 2014-julkaisussa esittelemme kirjoitta- Och tar en dag, ett ögonblick i sänder jien omakohtaisia näkemyksiä kokouksen mieleenpai- Och hoppas innerligt att ingenting händer nuvista hetkistä kattaen hematologian eri osa-alueita. Tar en dag, ett ögonblick i sänder” Useat kokoukseen osallistuneet hematologit ja hema- tologiasta kiinnostuneet tutkijat ovat jälleen tänä vuon- (B. Sundström 2001) na olleet valmiit välittämään kokousterveiset kotimaahan jääneille kollegoille ja niille kokouksessa mukana Kimmo Porkka olleille, joilta runsaan päällekkäisen ohjelmatarjonnan professori, ylilääkäri vuoksi jokin mielenkiintoinen asia jäi kuulematta. Ko- HYKS Syöpäkeskus, hematologian linja kousraporttien kirjoittamiselle varattu aika oli lyhyt, sillä ja hematologinen tutkimusyksikkö, käsikirjoitusten tuli olla valmiina jo kuukauden kuluttua Helsingin yliopisto ASH 2014 5 Kirsi Launonen Länsi-Pohjan keskussairaala Eväitä kroonisen lymfaattisen leukemian (KLL) hoidon valintaan Uusien hoitojen myötä KLL muuttuu ”malignia autoimmuunisairautta” muistuttavaksi tilaksi. Syinä tähän ovat lisääntynyt ymmärrys tautimekanismeista tarkemmat taudin karakterisointimenetelmät ja B-solureseptori välitteiseen signalointiin kohdentuvat hoidot, jotka eivät aiheuta lisävaurioita tautisolun DNA:han. Mutaatioiden hetteikössä Vuoden 2014 ASH-kokouksen KLL-aiheisessa Education sessionissa painotettiin taudin genetiikkaan liittyvien uusien ennustekijöiden merkitystä, kun edellisenä vuonna esillä olivat potilaaseen liittyvät tekijät hoitojen valinnassa. Vaikka KLL:n patogeneesissä ei ole voitu tunnistaa yhtä yksittäistä taudin ilmaantumista selittävää geneettistä muutosta, on sille tyypillistä suhteellisen pieni määrä hankinnaisia geneettisiä virheitä (n. 10–20 / potilas) verrattuna useisiin muihin maligniteetteihin. Perinteinen kromosomitutkimus on aikanaan auttanut näiden tunnistamisessa ja spesifisten FISH-alukkeiden kehityksessä. FISH-tutkimuksenkin herkkyys on käymässä nyt riittämättömäksi KLL:lle kliinisesti merkityksellisten pienempien geneettisten muutosten havaitsemisessa. SNP (single nucleotide polymorphism)- ja NGSSG (next-generation sequencing techniques, ks. Caroline Heckmanin kirjoitus s. 53) -menetelmiltä odotetaan jatkossa apua KLL-potilaan ennusteen arviointiin ja hoidonvalintaan. Ennustetta huonontavat mutaatiot voivat esiintyä DNA:n korjausmekanismeissa, signalointireiteissä tai RNA:n prosessoinnissa. Merkittävin ennusteeseen ja hoitovalintoihin vaikuttava geneettinen muutos on TP53-geenin deleetio tai mutaatio, jonka seurauksena p53-proteiinin toiminta häiriintyy. Tämä heikentää sytotoksisten lääkkeiden aiheuttamien DNA-vaurioiden korjausta, solusyklin säätelyä ja tautisolujen apoptoosia antaen kasvuedun KLL-soluille. TP53-mutaatioon tai -deleetioon liittyy erittäin huono vaste perinteisille sytotoksisille lääkkeille, lyhyt elossaoloaika ja lisääntynyt riski taudin muuntumisesta diffuusiksi suurisoluiseksi B-solulymfoomaksi (DLBCL). TP53-geenin deleetion esiintyvyydeksi on arvioitu 5 % diagnoosivaiheen KLL:ssä ja se esiintyvyys lisääntyy taudin edetessä. Puriinianalogeille resistensseissä tautimuodoissa TP53-mutaatioiden osuus on jo yli 30 %. Toinen DNA-vaurion korjaamiseen osallistuva geeni on ATM, joka koodaa DNA-vaurion yhteydessä aktivoituvaa tyrosiinikinaasia. ATM-puutos liittyy kromosomin 11q22.3-deleetioon, jonka esiintyvyys lisääntyy taudin edetessä (diagnoosivaiheessa 10 %, progressiovaiheessa 20 % ja relapsoituneessa / refraktaarisessa KLL:ssa yli 20 %). Potilailla, jolla on ATM-puutoksen lisäksi jäljellä olevassa ATM-geenin alleelissa mutaatio, on aggressiivisempi taudinkuva, huonompi tai lyhyempi hoitovaste ja lyhyempi elossaoloaika toisin kuin niillä potilailla, joilla jäljellä oleva ATM-alleeli on normaali. B-solun pintareseptoreiden välittämä signalointi solunsisäisesti eri reittejä käyttäen on edellytys B-lym- ASH 2014 7 fosyyttien selviytymiselle ja kasvulle. KLL-soluissa nämä usein transkriptiotekijä NF-kB:aa aktivoivat mutaatiot aiheuttavat aggressiivisemman taudinkuvan, kuten NOTCH1- ja BIRC3-geenien mutaatiot. Transmembraanisen NOTCH1-reseptorin solunsisäinen osa irtoaa γ-sekretaasin vaikutuksesta. Tumaan siirryttyään se toimii transkriptiotekijänä, joka säätelee monien NF-kB ja c-MYC koodaavien geenien ilmentymää. NOTCH1 liittyy marginaalivyöhykkeen B-solujen kehitysvaiheeseen, mutta sitä ei esiinny terveiden henkilöiden veren B-lymfosyyteissä. Mutaation esiintyvyys KLL:ssä on n. 10 %, mutta esiintyvyys lisääntyy taudin edetessä (30 % KLL:n DLBCL-transformaatioissa, transformaation riski on 20-kertainen verrattuna niihin potilaisiin, joilla kyseistä mutaatiota ei ole). Yli 80 %:lla del 11q-potilaista yksi kolmesta NF-kB:ta aktivoivasta BIRC3-alleelista on deletoitunut tai mutatoitunut. Diagnoosivaiheessa BIRC3-mutaatiota esiintyy vain 4 %:lla KLL-potilaista, mutta sen osuus on huomattavasti korkeampi puriinianalogeille refraktaarissa KLL:ssa. Suoraan BCR-signaalitiehen kohdistuvia geneettisiä mutaatioita ei toistaiseksi tunneta, mutta signalointiin vaikuttaa esim. IGHV:n somaattiset hypermutaatiot ja stereotyyppi sekä ZAP70. Myös RNA:n prosessointia häiritsevällä mutaatiolla SF3B1-geenissä (splicing fac- tor 3b, subunit1) näyttäisi olevan ennusteellista merkitystä KLL:ssa ja sen esiintyvyys on suurempi fludarabiinille resistenteissä taudeissa. Suuntaviivoja mutaatio tutkimusten merkityksestä hoitovalinnoissa FISH-tutkimuksella saadaan tietoa mahdollisista huonon ennusteen del17p13- ja del11q22.3-muutoksista. FISH-tutkimus ei kuitenkaan ole riittävän herkkä paljastamaan kaikkia kliinisesti merkittäviä p53:n ja ATM:n puutoksia. Esimerkiksi potilaista, joilla ei ole FISH-tutkimuksella osoitettavaa del17p-muutosta, 5 %:lla on kuitenkin TP53-mutaatio ja toisaalta kaikki deleetiot eivät aiheuta merkityksellistä toiminnallista häiriötä itse avaingeenissä (jäljellä olevan TP53-alleelin mutaatio esiintyy 80 %:lla del17p-potilaista ja näiltä potilailta puuttuu p53-proteiini). FISH-tutkimus ei myöskään löydä deleetiota, jos se esiintyy alle 5 %:ssa tautisoluja. Kuitenkin pienikin määrä p53-puutteisia soluja huonontaa ennustetta, koska DNA:ta vaurioittavia hoitoja käytettäessä selektiivinen paine antaa näille poikkeaville klooneille kasvuedun ja ne voivat olla valtaklooneina relapsissa. Siten on mahdollista, että huono ennuste ei Taulukko 1. Ennustetta huonontavia geneettisiä muutoksia KLL:ssa 8 Geenialueen deleetio tai yksittäisen geenin mutaatio Vaikutuskohde Riskiarvio Del 17p13 TP53-mutaatio Puutteellinen DNA:n korjaus Erittäin korkea riski Del 11q22 ATM-mutaatio Puutteellinen DNA:n korjaus Erittäin korkea riski NOTCH-mutaatio Poikkeava solun sisäinen viestintä Korkea/keskiriski BIRC3-mutaatio Poikkeava solun sisäinen viestintä Korkea/keskiriski SF3B1-mutaatio Poikkeava RNA:n muokkaus Korkea/keskiriski ASH 2014 johdukaan huonosta sytogenetiikasta, vaan tälle syto genetiikalle sopimattomasta hoidosta. Suurella osalla KLL-potilaista ei todeta ennustetta huonontavia poikkeavuuksia sytogeneettisillä tutkimuksilla. Kemoimmunoterapia on silloin ensi sijainen hoito. Näillä matalan riskin potilailla esim. FCR (fludarabiini-syklofosfamidi-rituksimabi) -hoidolla voidaan saavuttaa jopa 15 vuoden kestoisia remissioita ja hoito yleensä tehoaa uudelleen, jos remission kesto on vähintään kolme vuotta. Kromosomin 17p-deleetio suositeltiin poissuljettavaksi FISH-tutkimuksella progressiivisessa taudissa hoitoindikaatioiden täyttyessä ja harkittaessa sytotoksista kemoterapiaa osana hoitoa eli käytännössä kaikilta KLL-potilailta. Tutkimus tulee toistaa hoitojen tullessa uudelleen ajankohtaisiksi etenkin progressiivisissa ja refraktaareissa taudeissa, ellei deleetiota ole jo aiemmin todettu. TP53-mutaation etsimistä tarkemmilla tutkimuksilla suositeltiin kliinisten tutkimusten lisäksi kemoimmunoterapiaa suunniteltaessa tai jos allogeeninen kantasolusiirto on potilaan kohdalla mahdollinen. Niille joilla TP53-deleetio tai -mutaatio todetaan, pyritään välttämään perinteistä kemoimmunoterapiaa. Kyseeseen tulisivat ensisijaisesti BCR-signalointia estävät lääkkeet, DNA:ta säästävät vasta-aine- / kombinaatiohoidot sekä immunologisesti vaikuttavat hoidot, kuten kevytesi hoitoinen allogeeninen kantasolujensiirto ja tulevaisuudessa mahdollisesti CART-soluhoidot. Myös todettu ATM-deleetio tai -mutaatio ohjaisi hoitoja tähän suuntaan. NOTCH1-mutaatiossa CLL8-tutkimuksen mukaan ei ehkä saada täyttä hyötyä rituksimabin lisäämisestä FC-hoitoon. Tarkennettu tieto huonon ennusteen muutosten puuttumisesta antaisi osalle potilaista mahdollisuuden seurannan keventämiseen. Tieto niiden olemassaolosta kuitenkin säästäisi potilasta hyödyttömiltä tai jopa haitallisilta hoidoilta ja ohjaisi uudet kalliit hoidot vain niitä todella tarvitseville. Koska potilaiden vointi paranee ratkaisevasti lääkkeen aloituksen jälkeen ja siirto voi lakata kiinnostamasta, kannattaa askelmerkit sopia potilaan kanssa etukäteen. Käyttökokemuksia uusista lääketulokkaista FDA:n hyväksymistä BTK-inhibiittori ibrutinibista ja PI3K-inhibiittori idelalisibista kuultiin kertyneitä käyttökokemuksia useassa eri sessiossa (Education session, Abstracts, How I treat, Newly Approved Drugs), joista seuraavassa paloja. Käyttö on muuallakin varsin rajallista paitsi lääkekustannusten vuoksi, myös siksi, että riittävää tietoa ei vielä ole pitkäaikaisvaikutuksista, osittaisten hoitovasteiden (PR) kestosta ja mahdollisten fulminanttien relapsien ilmenemisestä jatkossa. Täydellisiä hoitovasteita (CR) saadaan verrattain vähän, mutta hoitovasteiden osuus paranee, kun mukaan lasketaan ne PR-vasteet, joihin liittyy lääkeaineryhmän luokkavaikutuksesta johtuva kliinisesti merkityksetön lymfosytoosi (PRL). Näin ollen vastekriteerit jouduttaneen määrittelemään tälle lääkeaineryhmälle uudelleen. Lääkkeitä voidaan käyttää tautimassan pienentämiseksi ennen allogeenista kantasolujensiirtoa. Koska potilaiden vointi paranee ratkaisevasti lääkkeen aloituksen jälkeen ja siirto voi lakata kiinnostamasta, kannattaa askelmerkit sopia potilaan kanssa etukäteen. Molemmat lääkkeet ovat edelleen osoittaneet hyvän siedettävyytensä. Kombinaatiotutkimuksia erilaisin vasta-aine- ja sytostaattiyhdistelmin on meneillään molemmilla lääkeaineilla tavoitteena syvempien vasteiden lisääntyminen ja yhdistelmähoitojen korkeiden kokonaiskustannusten madaltaminen pitkällä aikavälillä lyhyempien hoitoaikojen myötä. ASH 2014 9 Ibrutinibi voidaan kovalentin irreversiibelin sitoutumisensa vuoksi annostella kerran vuorokaudessa monoterapiana. Se tehoaa taudin kaikissa vaiheissa riippumatta perinteisistä ennustekijöistä (#327). Del17p-potilaiden lievä yliedustus resistensseissä tapauksissa on tosin jo herättänyt huolta. Ibrutinibi heikentää rituksimabin vasta-ainevälitteistä sytotoksista vaikutusta, mutta samaa ei ole havaittu muiden CD20-vasta-aineiden kohdalla. Suurin osa haittavaikutuksista on astetta 1–2. Merkittäviä sytopenioita ei esiinny eikä tuumorilyysi sytotoksisuuden puuttuessa ole ongelma, vaikka imusolmukesuurentumat pienenevät nopeasti. Trombosyyttien toiminnanhäiriön lisääntymisen vuoksi ei samanaikaisesti tule käyttää antikoagulaatiohoitoa, ASA:n suhteen kuultiin kahdenlaista mielipidettä ja NSAID-lääkkeille tulisi harkita vaihto ehtoja. Antitromboottien samanaikaisesta käytöstä tuloksia oli vielä kertynyt vähän. Lisääntyneen vuotoriskin vuoksi suositeltiin ibrutinibin tauotusta 3–7 vrk ennen ja jälkeen leikkausten sekä muiden vuotoalttiutta lisäävien tilanteiden yhteydessä. Flimmeririskin lisääntymisestä on epäilyä ja EKG tulee seurata tältä varalta. 10 ASH 2014 Idelalisibi annostellaan kahdesti vuorokaudessa ja se on toistaiseksi virallisesti indisoitu kombinoituna rituksimabiin, jolloin lymfosytoosi on yleensä lievempää. Tehot ovat hyviä myös huononennusteen tekijöistä riippumatta (#330) ja lääke tulee kysymykseen ensisijaisena näistä kahdesta vaihtoehdosta, jos potilaalla on tarve antikoagulaatiohoidolle tai hänellä on flimmeritaipumusta. Haittavaikutukset ovat yleensä lieviä, mutta selvimmin esiin ovat nousseet keuhkohaitat (pneumonia, pneumoniitti), maksa-arvojen nousu ja ripuli. Keuhkosairailla ja tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä lääke ei siis ole ihanteellinen. Tietoiskuja # 22 C omplex Karyotype, Rather Than Del(17p), Is Associated with Inferior Outcomes In Relapsed or Refractory CLL Patients Treated with Ibrutinib-Based Regiments MD Andersonin syöpäkeskuksen 100 potilaan reftaktaaristen ja relapsoituneitten KLL-potilaiden ibrutinibipohjaisesti hoidettu aineisto osoitti kompleksin karyotyypin (≥ 3 erillistä kromosomipoikkeavuutta) yhteyden lyhentyneeseen tautivapaaseen ja kokonaiselossaoloaikaan. Tässä tutkimuksessa vastaavaa yhteyttä ei voitu osoittaa, jos potilailla oli pelkästään del(17p)-muutos. Kompleksi karyotyyppi assosioi voimakkaasti del(17p)-muutokseen. Koska del(17p)-muutos vastaa hyvin ibrutinibille, katsottiin näiden potilaiden soveltuvan hyvin pitkäaikaiseen ibrutinibihoitoon. Sen sijaan kompleksisen karyotyypin potilaat tarvitsevat hoidon tehostamista allogeenisella kanta solujensiirrolla tai kliinisten tutkimusten puitteissa. # 23 Value of Minimal Residual Disease (MRD) Negative Status at Response Evaluation in Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): Combined Analysis of Two Phase III Studies of the German CLL Study Group CLL8 (FC vs. FCR)- ja CLL10 (FCR vs. bendamustiini-R) -tutkimusten yhteensä 542 potilaalta tutkittiin kliinisen arvion ja luuytimen lisäksi jäännöstautitutkimus virtaussytometrialla perifeerisestä verestä 2 kk hoitojen päättymisestä. Perinteisin vastekriteerein CR:n saavuttaneista 81,8 % ja PR:n saavuttaneista 47,9 % oli negatiivinen tulos jäännöstautianalyysissä (MRD neg). Niillä potilailla, jotka saavuttivat MRDneg PR -vasteen, oli 45,3 %:lla splenomegalia, 11,3 %:lla imusolmukesuurentumia ja 17,9 % luuydinaffiisio yksittäisenä poikkeavuutena. Progressiovapaa elossaoloaika (PFS) oli tilastollisesti merkitsevästi pitempi MRDneg CR:ssä kuin MRDpos CR:ssä (69,2 kk vs. 40,4 kk). Niilläkin MRDneg PR:n saavuttaneilla, joilla oli ainoastaan splenomegalia, PFS oli merkitsevästi pitempi kuin MRDpos CR:n saavuttaneilla (NR vs. 40,4 kk). Tutkimus osoittaa MRD-negatiivisuuden olevan voimakas hoitovasteen tehon ennustetekijä riippumatta saavutetusta kliinisestä hoitovasteesta. Education session Role of MYD88 in lymfoplasmacytic lymphoma diagnosis and pathogenesis Toll-like receptor -signaalitien MYD88-mutaatio on osoittautunut avaintekijäksi lymfoplasmasyyttisessä lymfoomassa / Waldenströmin taudissa, joissa se on todettavissa n. 90 %:ssa tauti tapauksista. IgM-MGUS:ssa mutaation esiintyvyys on 60–80 %. Varhaisvaiheen MYD88-mutaatio on osoittautunut avaintekijäksi ja kasvun kiihdyttäjäksi useiden eri signalointireittien välityksellä tässä lymfoproliferatiivisessa tautijatkumossa. MYD88 esiintyy huomattavasti pienemmässä määrin myös muissa kypsäsoluisissa B-soluisissa taudeissa, esim. 30 %:lla ABC-DLBCL:ssä (ekstranodaalisessa taudissa jopa 50–75 %:lla). Tästä jo saatavilla olevasta analyysistä voi löytyä apu joskus niin hankalaan lymfoproliferatiivisten tautien erotusdiagnostiikkaan. Sillä voisi tarvittaessa olla käyttöä myös progression ennakoinnissa, lääkehoidon kohteena sekä jäännöstaudin arvioinnissa. Eeva Martelin HYKS, Syöpäkeskus, hematologian linja MDS: Kohti tarkentuvaa luokittelua ja parempaa hoitoa Myelodysplastiset syndroomat (MDS) ovat kirjava ryhmä klonaalisia hematopoieetti sen kantasolun sairauksia, joiden oireet aiheu tuvat sytopenioista. MDS-tautiin liittyy merkittävä AML:n kehittymisen riski (20–30 %). MDS:n ilmaantuvuus USA:ssa on 4,6 / 100 000 ja se suurenee väestön ikääntyessä. Nykyään ainoa parantava hoito MDS:aan on allogeeninen kantasolujensiirto. MDS:n diagnostinen luokittelu tehdään WHO2008-luokittelussa morfologian, blastimäärän ja sytopenioiden perusteella. 5q –-oireyhtymä muodostaa oman hyvä ennusteisena pidetyn luokkansa. Prognostinen luokitus tehdään IPSS- & IPSS-R-riskiluokituksen (jälkimmäinen ottaa huomioon myös karyotyypin) mukaan, minkä perusteella päätetään hoidosta. MDS:n sytogenetiikan ja molekyyligenetiikan tuntemuksen lisääntymisen myötä on käynyt ilmeiseksi, että MDS:ien sisällä on useita taudinkuvaltaan, ennusteeltaan ja hoitovasteeltaan erilaisia tiloja, joita nykyiset luokitusmenetelmät eivät erottele. Satelliittisymposiumissa Francesc Solé esitti, että merkittävällä osalla potilaista (47 %), joilla ei todeta tunnettuja karyotyyppimuutoksia, voidaan SNP (single nucleotide polymorphism) -määrityksillä kuitenkin todeta poikkeavuuksia. Sekvensoinnin käytön lisääntyessä tilanne tarkentunee näiltäkin osin. Sa- massa satelliittisymposiumissa Torsten Haferlach esitti, että keskeistä potilaiden ennusteen kannalta ovat ikä, IPSS-ryhmä sekä ferritiinitaso ja näiden lisäksi todettujen mutaatioiden kokonaismäärä. Hoidosta Educational Programmin luennoilla käsiteltiin MDS:n mikroympäristöä (Laura M. Calvi) ja lääkehoitoa (Mikkael A. Sekeres). Mikroympäristön muokkaaminen on houkutteleva kohde lääkehoidon kehitykselle niin MDS:ssä kuin muissakin hematopoieesin häiriöissä. MDS:n hoitovaihtoehdot ovat toistaiseksi melko rajalliset. Koska MDS on geneettisesti ja siten taudinkuvaltaan heterogeeninen tautiryhmä, kaikille potilaille tehoavaa täsmälääkettä tuskin löydetään. Pienen riskin potilaille pyritään kehittämään lääkkeitä, joilla voidaan vähentää sytopenioiden aiheuttamaa haittaa ilman kohtuuttomia sivuvaikutuksia. Hoidon tavoitteena on punasolujensiirtotarpeen minimointi (nykyään lähinnä erytropoietiinivalmisteet) ja elämänlaadun ylläpito. Lenalidomidia käytetään ensisijaisesti 5q – -oireyhtymässä, mutta myös osa muista pienen riskin MDS-potilaista hyötyy lenalidomidista. Osa pienen riskin potilaista taas hyötyy immunosupressiivisestä lääkityksestä (HLA-DR15-genotyyppi, nuoret, ei puna solujensiirtotarvetta, PNH-klooni, normaali karyotyyppi tai 8 trisomia). Valikoiduilla potilailla voidaan käyttää trombopoietiinireseptorin agonisteja (romiplostiimi, eltrombopagi). Kliinisissä tutkimuksissa on useita lääke ASH 2014 13 Lenalidomidi on ensimmäinen merkittävä lääke, jonka vaikutus mekanismin on osoitettu perustuvan geenin haploinsuffisienssiin. aineita pienen riskin MDS:aan (taulukko 1). Toistaiseksi tutkimuksissa ei ole noussut esiin yksittäistä erityisen tehokasta lääkeainetta, mutta osa potilaista on hyötynyt hoidoista, joten ehkä hoitojen oikealla kohdentamisella voidaan jatkossa saavuttaa parempia vasteita. Emma C. Fink ryhmineen oli selvittänyt, miksi lenalidomidi on tehokas juuri 5q –-oireyhtymässä (Plenarysessio). Multippelissa myeloomassa lenalidomidi akti voi CRBN-CRL4 E3 -ubikitiiniligaasia (CRBN) lisäten lymfaattisessa solukossa keskeisten transkriptiotekijöiden IKZF1 ja IKZF3 hajoamista. MDS:ssa CRBN:n kohteena sen sijaan on kaseiinikinaasi 1A1 (CSNK1A1). CSNK1A1:n geeni sijaitsee sillä kromosomi 5:n alueella, joka on tavallisesti deletoitunut 5q –-oireyhtymässä. Lenalidomidi vähensi CSNK1A1-proteiinia, mutta ei vaikuttanut sen mRNA:n määrään, mikä viittaa proteiinitason vaikutukseen (lisääntynyt ubikitinaatio ja edelleen degradaatio). CSNK1A1:n haploinsuffisienssin merkitys lenalidomidin teholle osoitettiin sekä solutöissä (mm. CSNK1A1:n suhteen poistogeeniset CD34-positiiviset solut) että poistogeenisellä hiiri mallilla. Herkkyys lenalidomille assosioitui p21:n induktioon, kun taas p53:n heterotsygoottisen deleetion vaikutus lenalidomidiherkkyyteen oli vastakkainen, mikä sopii havaintoihin TP53:n mutaatioihin liittyvästä lenalidomidiresistenssistä. Lenalidomidi on ensimmäinen merkittävä lääke, jonka vaikutusmekanismin on osoitettu perustuvan geenin haploinsuffisienssiin. Lenalidomidin teho MDS:ssa ilman 5q:n deleetiota perustunee sytokiinivaikutusten estoon ja vaikutuksiin mikroympäristössä. Suuren riskin MDS-potilaiden hoidon tavoitteena on AML:n kehittymisen esto ja elinajan pidentäminen. Jos potilas soveltuu allogeeniseen kantasolujensiir- Taulukko 1. Lääkeaine Vaikutusmekanismi Scio-469 p38α MAPK -inhibiittori ARRY-614 p 38 MAPK/Tie2 -reseptorin inhibiittori Ezatiostat glutathione S-tranferaasi P1-1:n inhibiittori Sotatercept aktiviinireseptori tyyppi 2A IgG-Fc fuusioproteiini/ligandin kaappaus TGF-β proteiineille Low-dose decitabine hypometylaatio Oral AZA hypometylaatio Muokattu Sekeres MA ja Gerds AT, Hematology 2014, Established and novel agents for myeloplastic syndromes mukaan. 14 ASH 2014 toon, on tämän mahdollisuus kartoitettava mahdollisimman varhain. Hypometyloivat lääkkeet (atsasytidiini (AZA) ja desitabiini) ovat ensisijainen hoitovaihtoehto. Yhdistelmä hoidot vakiintuneessa käytössä olevalla lääkkeellä yhdistettynä uusiin lääkkeisiin, tuovat toivottavasti parannusta hoitotuloksiin. Haasteena on niiden potilaiden hoito, joilla hypometyloivat lääkkeet ovat menettäneet tehonsa. Taulukossa 2 on esitetty korkean riskin MDS:n hoidossa käytettäviä/tutkittavia lääkkeitä. Late-breaking abstraktina (Mikkael A. Sekeres) esitettiin tuloksia faasin 2 tutkimuksesta (North American Intergroup Study SWOG S1117), jossa verrattiin AZA-monoterapiaa AZA ja lenalidomidi -yhdistelmähoitoon tai AZA ja vorinostaatti -kombinaatioon. Yhdistelmähoidot eivät tuoneet merkittävää etua verrattuna AZA-monoterapiaan, mutta hoidon haittavaikutukset lisääntyivät selvästi. Alaryhmäanalyysit ja seurannan jatkuessa kertyvä tieto vaikutuksesta elinaikaennusteeseen voivat osoittaa yhdistelmähoidon hyödyn joissain potilasryhmissä. Best of ASH -esitysten joukkoon oli valittu Uwe Platzbeckerin suullinen esitys (#411) käynnissä olevasta faasin 2 open-label -monikeskustutkimuksesta, jossa tutkitaan ACE-536-nimisen rekombinanttifuusio proteiinin käyttöä pienen tai keskikorkea-1-riskin MDS-potilailla, ACE-536:ssa modifioitu aktiviinireseptori tyyppi II on yhdistetty IgG-molekyylin Fc-osaan. ACE-536 sitoutuu TGF-β-proteiiniryhmän ligandeihin (esim. GDF11), estää Smad 2/3 -reitin viestintää ja edistää punasolujen erilaistumista. ACE-536:n vaikuttaa erilaistumiseen myöhäisemmässä vaiheessa kuin EPO. Hiirimallissa ACE-536:n vastine lisäsi hemoglobiinitasoa ja vähensi luuytimen erytrooista hyperplasiaa (Suragani R. et al., Nature Medicine 20: 408–414, 2014). Vapaaehtoisilla tehdyssä tutkimuksessa ACE-536 osoittautui hyvin siedetyksi ja suurensi hemoglobiinilukua. ACE-536 annosteltiin kerran kolmessa viikossa ihonalaisena injektiona. Tutkimuksen puitteissa enintään 5 lääkeannosta saaneiden potilaiden veren hemoglobiinitasot Taulukko 2. Lääkeaine Vaikutusmekanismi AZA hypometylaatio Decitabine hypometylaatio Vorinostat histonideasetylaation (HDAC) inhibiitio Pracinostat HDAC:n inhibiitio Entinostat HDAC:n inhibiitio Volasertib Polo-like kinase -inhibiitio (PI3K/PLK 1-inhibiitio) Sapacitabine nukleosidianalogi Vosaroxin topoisomerase II -inhibiittori Vorinostat, pracinostat, entinostat ja volasertib käytössä AZA:aan yhdistettynä. Muokattu Sekeres MA ja Gerds AT, Hematology 2014, Established and novel agents for myeloplastic syndromes mukaan. ASH 2014 15 Spliseosomikoneiston mutaatioita on todettavissa n. 50 %:lla MDS-potilaista, minkä perusteella muutosten pre-mRNA:n pilkkoutumisessa arvellaan olevan yleisin poikkeava biologinen prosessi MDS:ssa. nousivat ja punasolujen siirtotarve väheni, ilman vakavia sivuvaikutuksia. Hoito hyödytti sekä potilaita, jotka ovat tarvitsevat vähintään neljän punasoluvalmisteen siirron 8 viikossa, että niitä, joille riittää alle neljä punasoluvalmistetta / 8 viikkoa. Tuloksia ACE-536:n pitkäaikaiskäytöstä odotetaan innolla. Ashwin Unnikrishnanin tutkimuksessa (#4601) selvitettiin syitä huonolle AZA-vasteelle. Tutkimusta varten 10 MDS- ja 8 KMML-potilaasta otettiin luuydinnäytteet seitsemässä eri vaiheessa. Ensimmäiset näytteet otettiin ennen hoitoa, viimeiset kuuden AZA-syklin jälkeen. Luuytimestä eristettiin CD34-positiiviset solut ja näistä tehtiin edelleen toisen polven sekvensointi. Ennen hoitoa otetuissa näytteissä nähtiin selvät erot 1 148 geenin ekspressiossa, kun verrattiin täyden hoitovasteen (CR) ja huonomman hoitovasteen (non-CR) saaneiden potilaiden näytteitä. Löydökset toistettiin tutki malla CR:n ja non-CR:n saavuttaneiden potilaiden geeniekspressiota kahdessa erillisessä potilasjoukossa (yhteensä 67 potilasta). Eroavaisuudet geenieksp ressiossa viittaavat eroihin solusyklin progressiossa ja DNA:n vaurioteissä sekä integriini- ja mTOR/AKT-signaalireiteissä. Tutkimuksen tuloksien pohjalta muodostettiin algoritmi (perustuen 15 geenin ekspressioon), jonka perusteella potilaat voidaan prospektiivisesti jakaa CR- ja non-CR-ryhmään. Tämän perusteella AZA-vasteen arvioimiseksi kliiniseen käyttöön on luotu 16 ASH 2014 menetelmä, jossa virtaussytometrisesti arvioidaan luuydinaspiraatin MDS/KMML CD34-positiivisten solujen solusyklin vaihetta. Löydöksiä on sovellettu potilaiden hoidossa tehostamalla AZA-hoitoa todettuihin poikkeaviin signaalireitteihin kohdistetuilla hoidoilla (targeted therapies), jos potilas kuuluu todennäköisesti non-CRryhmään. Hoitotuloksia ei vielä esitetty. Syto- ja molekyyligenetiikasta ASH:ssa oli useita suullisia ja posteriesityksiä, joissa pyrittiin yhdistämään tietyt karyotyyppilöydökset tai yksittäisten geenien mutaatiot tunnettuun taudinkuvaan. MDS-genomien tutkimus on paljastanut mutaatioita funktionaalisesti erilaisissa solunsisäisissä säätely ketjuissa, joilla ajatellaan olevan merkitystä MDS:n patofysiologiassa. Vaikuttaa todennäköiseltä, ja onkin loogista, että mutaatiot eri funktioryhmien geeneissä aiheuttavat erilaisen taudinkuvan. Mutaatioita on todettu RNA-tason säätelyyn liittyvässä spliseosomikoneistossa (SF3B1, SRSF2, U2AF1, U2AF2, ZRSR2), DNA-metylaation säätelijöissä (DNMT3A, IDH1, IDH2, TET2), kromatiinin rakenteeseen vaikuttavissa tekijöissä (ASXL1, EZH2), transkriptiotekijöissä (EVI1, RUNX1, GATA2), signaalitransduktiokaskadissa (NRAS, JAK2, KRAS, CBL) ja solysyklin säätelijöissä (TP53). Tunnetaan yli 40 geeniä, joiden mutaatiot kattavat lähes 90 % MDS-potilailla todettavista mutaatioista. Spliseosomikoneiston mutaatioita on todettavissa noin 50 %:lla MDS-potilaista, minkä perusteella muutosten pre-mRNA:n pilkkoutumisessa arvellaan olevan yleisin poikkeava biologinen prosessi MDS:ssa. Yusuke Shiozawa (#826) on pyrkinyt selvittämään eri splicing factor (SF)-mutaatioiden aiheuttamia geenien luennan muutoksia MDS-potilailla ja siten MDS:n patofysiologiassa. Yhteensä 336 MDS-potilaan, joilla tiedettiin olevan eri SF:n mutaatioita, RNA:n pilkkoutumista (splicing) analysoitiin. SF3B1, SRSF2, U2AF1 ja ZRSR2 olivat mutatoituneet 28 %:lla, 18 %:lla, 5 %:lla ja 7 %:lla potilaista. Kun CD34-positiivisista soluista eristettyä RNA:ta sekvensoitiin, todettiin SF3B1-mutaation sisältävissä näytteissä ylimäärin 230 poikkea vaa RNA:n pilkkoutumistuotetta, joista 90 % aiheutui virheellisestä 3’-pään pilkkoutumiskohdan tunnistuksesta. Noin 50 % tapauksista 3’-pään pilkkoutumiskohdan muutos aiheutti lukukehyksen siirtymän ja siten samanaikaisesti muutoksia useiden geenien luennassa. Samassa yhteydessä tutkittiin rengassideroblastien muodostumiseen johtavia geeniluennan muutoksia. Kun CD34-positiivisia soluja erilaistettiin in vitro erytrooiseen suuntaan, tunnistettiin SF3B1-mutatoituneissa soluissa poikkeavaa RNA:n pilkkoutumista hemin biosynteesiin, solusyklin säätelyyn ja DNA-vaurioiden korjaamiseen liittyvien geenien kohdalla. Edellä esitettyyn tutkimukseen sopien SF3B1:n mutaatioiden on osoitettu liittyvän erityisesti MDS:aan, jossa todetaan rengassideroblasteja (Papaemmanuil E. et al., NEJM 365:1384–1395, 2011). Luca Malcovati (#825) on tutkinut erityisesti SF3B1:n mutaatioiden vaikutusta RARS:n ja RCMD-RS:n taudinkuvaan ja ennusteeseen sekä pyrkinyt edelleen tarkemmin karakterisoimaan SF3B1-mutaation yhteydessä esiinty vien muiden geenimuutosten vaikutusta taudinkuvaan. SF3B1-mutaatiopositiiviset MDS-potilaat muodostavat erillisen homogeenisen alaryhmän, jolla on suotuisa ennuste riippumatta WHO-luokituksesta (Malcovati L. et al., Blood 124:1513–1521, 2014). SF3B1-mutaatiopositiivisilla potilailla mutaatiot DNA:n metylaatioon liittyvissä geeneissä (TET2, DNMT3A) korreloivat usean solulinjan dysplasiaan, mutta eivät elinaikaan tai tauti progressioon. Mutaatiot kromatiinimodifikaatioon liittyvissä geeneissä (ASXL1, EZH2) assosioituivat puna solujensiirron tarpeeseen. Mutaatiot RUNX1:ssä heikensivät elinaikaennustetta. Manja Meggendorferin työssä (#4608) oli tutkittu 26 geenin mutaatioiden esiintymistä 5q –-oireyhtymäs sä ja niiden yhteyttä kliinisiin piirteisiin ja ennusteeseen. Yhteensä 119 potilaan näytteistä etsittiin myelooisten geenien (mm. ASXL1, BRAF, DNMT3A, EZH2, FLT3TKD, GATA2, JAK2, NPM1, RUNX1, SF3B1, TET, TP53) mutaatioita. Potilaista 50 %:lla löytyi yksi mutaatio, mutta 32 %:lla ei todettu mutaatioita del(5q) lukuun ottamatta. Yleisimmin mutatoituneet geenit olivat DNMT3A (18 %), TP53 (18 %), SF3B1 (17 %), TET2 (12 %), ASXL1 (8 %) ja JAK2 (6 %). 5q –-oireyhtymässä SF3B1:n mutaatiot liittyivät lisääntyneeseen rengassideroblastien määrään ja heikensivät ennustetta merkittävästi (mediaani OS 31 vs. 91 kk, p = 0,008). TP53:n mutaatiot olivat yleisempiä 5q –-oireyhtymässä verrattuna MDS:aan yleensä, mutta niillä ei tässä aineistossa ollut ennusteellista merkitystä. Todettujen mutaatioiden kokonaismäärä näytti korreloivan huononevaan ennusteeseen; jos mutaatioita oli enintään yksi keskimääräinen elossaoloaika oli 90 kk, muuten 36 kk (p = 0,061). Sellaisilla MDS-potilailla, joilla on vähintään kolme kromosomipoikkeavuutta, TP53:n sekvensointi voisi edelleen auttaa ennusteen määrittämisessä. Rafael Bejarin työssä (#532) selvitettiin TP53:n mutaatioiden yhteyttä kromosomimuutoksiin ja taudinkuvaan MDS:ssa, jossa on kompleksinen karyotyyppi (> 3 sytogeneettistä poikkeavuutta). 223 potilaan näytteistä 133:ssa (60 %) todettiin TP53:n mutaatio. Nämä potilaat olivat vanhempia, trombosytopenia oli syvempää ja luuytimessä oli enemmän blasteja kuin potilailla, joilla ei ollut TP53:n mutaatiota. Monosomaalinen karyotyyppi, yhteensä 5 tai enemmän kromosomipoikkeavuutta ja kromosomin 17 poikkeavuudet olivat yleisempiä potilailla, joilla oli TP53:n mutaatio. Monimuuttuja-analyysissä, jossa huomioitiin monosomaalinen ASH 2014 17 karyotyyppi, sytogeneettisten poikkeavuuksien määrä, blastiosuus ja trombosyyttilukema, TP53:n mutaatio osoittautui merkittävimmäksi ennustetekijäksi elinajan suhteen. TP53:n mutaation yhteydessä keskimääräinen elossaoloaika oli 7,7 kk verrattuna 23,4 kk:een niillä potilailla, joilla mutaatioita ei todettu (p < 0,0001). Sellaisilla MDS-potilailla, joilla on vähintään kolme kromosomipoikkeavuutta, TP53:n sekvensointi voisi edelleen auttaa ennusteen määrittämisessä. Lars C. Michel (#3245) ehdottaa Growth Factor Independence 1 -nimisen (GFI1) hematopoieettisen transkriptiotekijän polymorfismia (GFI136N) uudeksi MDS:n etenemiseen ja ennusteeseen korreloivaksi markkeriksi. Vastaavan polymorfian on kuvattu liittyvän AML:n kehittymiseen. Tutkimuksessa selvitettiin reilun 600 eurooppalaisen ja yhdysvaltalaisen MDS-potilaan GFI1:n mahdollinen polymorfia. MDS-potilaista 11–13 % olivat heterotsygoottisia GFI136N:n suhteen, kun taas tämän polymorfismin esiintyvyys terveessä väestössä oli 5–7 %. Heterotsygoottisilla potilailla AML:n kehittymisen riski oli 2–3 kertaa suurempi kuin niillä MDS-potilailla, joilla ei kyseistä GFI1:n pistemutaatiota todettu. MDS ja AML todettiin heterotsygoottisilla potilailla nuorempana ja vaste demetyloivalle hoidolle oli huonompi. Koko eksomin sekvensointi paljasti, että heterotsygoottisilla potilailla oli mutaatioita epigeneettisissä säätelijöissä ja eräiden onkogeenien ekspressio oli lisääntynyt. Viljellyillä soluilla ja trans- 18 ASH 2014 geenisillä hiirillä tehdyissä töissä osoitettiin vastaavasti lisääntynyt solujen kasvu ja nopeampi AML:n kehittyminen, jos solut tai hiiret ekspressoivat GFI136N:ää. Molekyylitason vaikutusmekanismina on todennäköisesti muutokset epigeneettisessä säätelyssä lisääntyneen H3K4:n metylaation ja H3K9:n asetylaation kautta, mikä johtaa erilaisten onkogeenien, kuten HoxA9:n ja Kras:n, lisääntyneeseen ekspressioon. Näin ollen voisi ajatella, että GFI136N-potilaiden hoito histoniasetylaasitai histonimetyylitransferaasi-inhibiittoreilla olisi tehokkaampaa kuin histonideasetylaasi-inhibiittoreilla tai histonidemetylaasi-inhibiittoreilla. Solu- ja hiiritöissä saatiinkin tätä hypoteesia tukevia tuloksia. Lopuksi ASH:ssa esitettiin valtavasti uutta molekyylitason tietoa MDS:sta, mutta ihan vielä potilastyöhön ei taida olla tarjolla ”kättä pidempää”. On helppo yhtyä Mikkael A. Sekeresin näkemykseen (tai toiveeseen) siitä, että tulevan vuosikymmenen aikana käynnissä oleva mole kulaarinen vallankumous tarkentaa käsitystä MDS:n biologiasta, parantaa luokittelua, riskiarviota ja lopulta tärkeimpänä potilaiden hoitoa. ASH:ssa esitettiin valtavasti uutta molekyylitason tietoa MDS:sta, mutta ihan vielä potilastyöhön ei taida olla tarjolla ”kättä pidempää”. ASH 2014 19 Sirpa Leppä HYKS, Syöpäkeskus ja Helsingin yliopisto Immuniteettia muokkaavista hoitomuodoista uusia aseita lymfoomien hoitoon Hodgkinin lymfooman hoito on siirtymässä uuteen aikakauteen PD-1 (Programmed Death-1) -signaalireitin tehtävänä on estää T-soluvälitteisiä immuunireaktioita. Syöpäsolut pystyvät suojautumaan T-soluvälitteiseltä tuholta ilmentämällä PD-1-ligandeja (PD-L1 ja PD-L2), jotka tarttuvat T-solun pinnan PD-1-reseptoriin, aktivoivat PD-1-signaalireitin, ja siten vaimentavat T-solujen aktiivisuutta (Pardoll, Nature Reviews Cancer 12, 252–264, 2012. Kuva 1). PD-1-vasta-aineet puolestaan estävät PD-1-signaalireitin aktivoitumista T-soluissa eli kumoavat PD-1-ligandien immunosupressiivista vaikutusta. ASH-kokouksessa raportoitiin vielä alustavia mutta erittäin lupaavia tuloksia käynnissä olevista varhaisen vaiheen PD-1-vasta-ainetutkimuksista. Check-mate039-tutkimuksen Hodgkinin lymfoomaosiossa (#289) selvitettiin PD-1-estäjä nivolumabin tehoa ja turvallisuutta uusiutunutta tai hoitoresistenttiä klassista Hodgkinin lymfoomaa sairastavilla potilailla. Tutkimukseen otettiin 23 potilasta, jotka olivat keski-iältään 35-vuotiaita, ja joilla suurimmalla osalla tauti oli uusiutunut kantasolujensiirron (78 %) ja brentuksimabivedotiinihoidon (78 %) jälkeen. Nivolumabia annosteltiin 3 mg/ kg joka toinen viikko kunnes oli saavutettu Kuva 1. Onkogeeniset signaalit säätelevät PD-1-ligandin ilmentymistä syöpäsoluissa. MHC peptidi TCR T-solu + syöpäsolu onkogeeninen reitti PDL1 PD1 – ASH 2014 21 Anti-CD19-T-solujensiirto vaikuttaa erittäin lupaavalta kohdennetulta hoitomuodolta, ja on odotettavissa, että hoito saadaan kliiniseen käyttöön muutaman vuoden kuluessa. täydellinen vaste, tauti eteni tai ilmaantui vaikeaa toksisuutta. Potilaista 87 % sai vasteen hoidolle ja täydellisten vasteiden osuus oli 17 %. Kuuden kuukauden kohdalla hoidon alusta 86 % potilaista oli edelleen remissiossa. Hoito oli hyvin siedettyä. Kolmannen asteen (gradus 3) haittatapahtumia raportoitiin viidellä potilaalla (gradus 4–5 haittoja lainkaan). Tavallisimpia haittoja olivat ihottuma (22 %) ja trombosytopenia (17 %). Kokouksessa esitetyt tulokset julkaistiin myös 6.12. ilmestyneessä New England Journal Of Medicine -lehdessä (Ansell et al., NEJM published online 2014 Dec 6). Toisestakin varhaisen vaiheen PD-1-tutkimuksesta (KEYNOTE-013; #290), jossa PD-1-vasta-aineena käytettiin pembrolitutsumabia, esitettiin lupaavia tuloksia. Tutkimukseen otettiin klassista Hodgkinin lymfoomaa sairastavia potilaita, joiden tauti oli resistentti brentuksimabivedotiinille tai uusiutunut sen jälkeen. Pembrolitutsumabia annosteltiin 10 mg / kg joka toinen viikko taudin etenemiseen tai vaikean toksisuuden ilmaantumiseen saakka, ja enintään kahden vuoden ajan. Suullisessa esityksessä esitettiin päivitetyt tulokset 29 potilaasta, joiden vaste oli arvioitavissa 12 viikon kohdalla hoidon aloituksesta. Potilaat olivat keskiiältään 28-vuotiaita ja kaikki paljon hoitoja saaneita. Valtaosa (67 %) oli aikaisemmin saanut myös autologisen kantasolujensiirron. Potilaista 66 % sai vasteen hoidolle ja täydellisten vasteiden osuus oli 21 %. Hoito osoittautui hyvin siedetyksi. Gradus 4 haittatapahtumia todettiin 10 %:lla potilaista. Kliinisesti merkittävimpiä 22 ASH 2014 haittatapahtumia olivat kilpirauhasen toimintahäiriöt (hypo- ja hypertyreoosi), pneumomiitti ja koliitti. Potilaista 66 % sai vasteen hoidolle ja täydellisten vasteiden osuus oli 21 %. Huomioiden vähäiset hoitovaihtoehdot potilailla, joilla Hodgkinin lymfooma on uusiutunut autologisen kantasolujensiirron tai brentuksimabivedotiinihoidon jälkeen, PD-1-signalointia estävät vasta-aineet vaikuttavat erittäin lupaavilta kohdennettuilta hoitomuodoilta näille huonon ennusteen potilaille. Immuno-onkologisia hoitoja myös huonoennusteisiin B-solulymfoomiin Toisesta T-soluja hyödyntävästä hoitomuodosta eli CAR-T-solusiirrosta esitettiin myös lupaavia varhaisvaiheen tuloksia aggressiivista B-solulymfoomaa sairastavilla potilailla. CAR-T-solusiirtohoidossa potilaalta itseltään eristetyt T-solut muokataan geneettisesti virusvektorin avulla ilmentämään kimeeristä vasta-ainemolekyyliä, joka koostuu tuumorisolun tunnistavasta osasta ja T-solua aktivoivasta osasta. Lymfoomien ja akuutin lymfaattisen leukemian varhaisissa hoitokokeissa on käytetty CAR-T-soluja, jotka tunnistavat B-solujen CD19-pinta-antigeenia. Geneettisen muokkauksen ja monistamisen jälkeen, T-solut palautetaan potilaalle (Barrett et al., Annu Rew Med 2014). Aikaisemmissa varhaisvaiheen tutkimuksissa jopa 80 % uusiutunutta tai kemoresistenttiä B-solulymfooma sairastavista potilaista on saanut vasteen korkea-annoksisen solunsalpaajahoidon jälkeen toteutetulle anti-CD19-T-solusiirtohoidolle (Kochenderfer et al., JCO 2014 prepublished). Nyt esitettiin varhaisvaiheen tuloksia CAR-T-hoidon tehosta yhdistettynä pieni annoksiseen solunsalpaajahoitoon (#550). Potilaista 8 / 9 (89 %) sairasti kemoresistenttiä tai autologisen kantasolujensiirron jälkeen uusiutunutta diffuusia suurisoluista B-solulymfoomaa. Huolimatta erittäin huonosta ennusteesta, 67 % potilaista sai hoitovasteen. Näistä 11 % oli täydellisiä ja 56 % osittaisia vasteita. Verrattuna aikaisempiin kokemuksiin, toksisuus oli pieniannoksisen solunsalpaajahoidon jälkeen vähäisempää. CAR-T-solujensiirrosta yhdistettynä autologiseen kantasolujensiirtoon esitettiin myös hoitotuloksia uusiutunutta tai refraktaaria aggressiivista B-solulymfoomaa sairastavilla potilailla (#677). Tässä käynnissä olevassa varhaisen vaiheen tutkimuksessa potilailta kerättiin erikseen CD34+-kantasolut ja CD3+-T-solut. Esihoitona käytettiin BEAM:ia ennen kantasolu- (päivä 0) ja CAR-T-solusiirtoja (päivät +2 ja +3). Sytokiinireaktiot hoidettiin onnistuneesti IL-6R-vasta-aineella (tosilitsumabi). Kaikilla kuudella potilaalla siirre tarttui hyvin ja saavutettiin täydellinen hoitovaste. Kuuden kuukauden keskimääräisen seurannan jälkeen kaikki potilaat olivat elossa ja remissiossa. Yhteenvetona voidaan todeta, että anti-CD19-Tsolujensiirto vaikuttaa erittäin lupaavalta kohdennetulta hoitomuodolta ja on odotettavissa että hoito saadaan kliiniseen käyttöön muutaman vuoden kuluessa. lumeryhmässä olleilla potilailla oli taudin edetessä mahdollisuus saada brentuksimabivedotiinia. Diffuusissa suurisoluisessa B-solulymfoomassa MYC-geenin uudelleenjärjestymä ja erityisesti MYC/ BCL2 ”double-hit” ovat huonon ennusteen tekijöitä. Perinteisen immunokemoterapian jälkeen keskimääräinen elinaika on tässä potilasryhmässä yleensä alle kaksi vuotta. Nyt esitetyn prospektiivisen vaiheen II -tutkimuksen alustavien tulosten mukaan (#395) DAEPOCH-R vaikuttaa erittäin lupaavalta hoidolta tälle korkean riskin potilasryhmälle. Tutkimuksessa MYCgeenin uudelleenjärjestymä esiintyi kaikilla potilailla, BCL2-uudelleenjärjestymä 45 % ja yliekspressio 56 % potilaista. 14 kuukauden seuranta-ajan jälkeen remissiossa ja elossa olevien potilaiden osuudet olivat 79 % ja 77 %. Vastaavasti potilaista, joilla oli todettu MYC/ BCL2 ”double-hit” tai BCL2-proteiinia yliekspressoiva lymfooma, oli remissiossa 87 % ja 64 %. Muita huomioita Brentuksimabivedotiini on CD30-vasta-aineen ja solunsalpaajan yhdistelmä, jolla on käyttöaihe uusiutuneeseen CD30-positiiviseen anaplastiseen suurisoluiseen lymfoomaan ja Hodgkinin lymfoomaan. Kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa AETHERA-tutkimuksessa (#673) 329 huonon ennusteen klassista Hodginin lymfoomaa sairastavaa potilasta satunnaistettiin kanta solusiirron jälkeen saamaan brentuksimabivedotiinia 1,8 mg / kg tai lumelääkettä. Potilaat olivat keskimäärin 32-vuotiaita. Tavallisimpia brentuksimabivedotiiniin liittyviä haittavaikutuksia olivat perifeerinen neuropatia ja neutropenia. Gradus 3 haittoja todettiin 13 % potilaista. Aika taudin etenemiseen kahden vuoden kohdalla oli brentuksimabivedotiinia saaneilla potilailla merkittävästi parempi kuin lumeryhmässä (65 % vs. 45 %; HR 0,5, 95 % CI 0,36–0,70). Elinaikaeroa ei todettu ja voi olla, että sitä ei pystytä osoittamaankaan, koska ASH 2014 23 Ulla Wartiovaara-Kautto HYKS, Syöpäkeskus, hematologia Uutta sirppisoluanemian hoidosta Tutkimalla Suomen väestörakennetta voidaan arvioida, että maassamme on mahdol lisesti satoja oireilevia ja/tai seurantaa tarvitsevia hemoglobinopatiapotilaita. Kattava neuvolajärjestelmä poimii tehokkaasti lapsipotilaat, mutta merkittävä osa aikuispotilaista elää ilman ansaitsemaansa terveydenhuollon erityishuomiota. Pohjoismaiden ulkopuolella ja erityisesti USA:ssa hemoglobiinipoikkeavuuksien tutkimukseen suunnataan varsin paljon resursseja, mikä näkyi jälleen selvästi ASH-kokouksen ohjelmassa. Esimerkiksi sirppisolu anemiaa käsiteltiin mm. kahdessa koulutussessiossa, ainakin 66 tieteellisessä puheessa ja lukuisissa postereissa. Lisäksi tämän vuoden Ernest Beutler -palkinnon saajiksi oli nimetty kaksi sirppisolututkimuksen uranuurtajaa, tohtorit Michael R. DeBaun Nashvillestä ja Robert P. Hebbel Minneapoliksesta. Syinä tähän ovat potilaiden ja terveydenhuollon edustajien väliset kulttuuri- ja kielihaasteet Sirppisoluanemian sekä mahdollisesti puuttuva tietoisuus siitä, patofysiologia ja hydroksiurea että taudinkulkuun voidaan nykyään jo monin Pistemutaatio β-hemoglobiinissa aiheuttaa patologisen HbS:n muodostuksen ja punasolujen sirppiytymitavoin vaikuttaa (kuva 1). Geeniterapia Kantasolusiirrot HbF:n lisääminen sin lyy mo Sirppiytymisen estäjät Punasolujen hydraatio Hemin detoksifikaatio He Hb S- po l ym eri sa ati on ja h em ol y ysi ne sto sen. Sirppisoluanemia syntyy, jos potilas on HbS:n suh- o oit nh ste u ura se Kuva 1. Anti-inflammatoriset, antitromboottiset valmisteet Anti-adheesiomolekyylit, antioksidantit Rautakelaattorit Vaso-oklussiivisten kriisien ja kivun hoito ASH 2014 25 teen homotsygootti (HbSS) tai kantaa sekä HbS:ää että β-talassemiaa tai HbC:tä. Viallinen hemoglobiini polymerisoituu helposti erityisesti matalassa happiosapaineessa tai kuivuman yhteydessä. Polymerisoituminen puolestaan aiheuttaa punasolujen muodonmuutokseen sirppimäiseksi. Tästä seuraa tromboinflammatorinen tila, johon liittyy suuri määrä vuorovaikutuksia viallisten punasolujen, endoteelisolujen, leukosyyttien, plasma proteiinien ja lipidien välillä. Lopputuloksena on verisuonen tukkeutuminen, mikä johtaa edelleen reperfuusiovaurioon ja noidankehään, jossa hypoksemia lisää solujen sirppiytymistä. Sirppisolukriiseiksi kutsutaan tilanteita, joissa sirppiytyminen on jostain syystä erityisen kiihkeää, potilas anemisoituu perustasostaan ja kärsii iskeemisistä kivuista. Vakavimmat kliiniset ongelmat liittyvät eniten HbSS- ja HbSβ0-muotoihin. Hydroksiureaa suositellaan käytettäväksi kaikilla potilailla, jotka kärsivät oireisista sirppisolukriiseistä. Hydroksiurean teho perustuu laimennusefektiin: lääke suurentaa fetaalihemoglobiinin pitoisuutta, jolloin HbS:n suhteellinen osuus hemoglobiinista ja solujen sirppiytyminen vähenee. HbF-tason nostossa ei pidä tyytyä alle 20 %:iin (HUSTLE-tutkimus, #85). Merkille pantavaa on, että huolimatta osalla potilaista ilmenneistä neutropenioista (B-Neut < 1,0 E9/L), kukaan 162 tutkimuspotilaasta ei sairastunut invasiiviseen bakteeritulehdukseen. Hydroksiurea-annosta kannattaa siis nostaa varsin rauhassa neutrofiilien laskunkin sallien, jotta 20 %:n HbF-tavoite saavutetaan. Hiljaisuus ei merkitse vaarattomuutta Aivoinfarkteja pidetään sirppisoluanemian merkittävimpinä komplikaatioina. Suurin osa potilaiden magneetti kuvista löytyvistä infarktijäljistä syntyy ilman huomattavia neurologisia oireita tai ne jäävät jostain syystä havaitsematta. Oireettomia aivojen akuutteja iskeemisiä tapahtumia, infarktijälkiä tai infarktimaisia muutoksia kutsutaankin kirjallisuudessa hiljaisiksi (silent cereb- 26 ASH 2014 ral infarction, SCI tai acute silent ischemic event, ASCIE). Hiljaisuus on tavallaan harhaanjohtava termi, sillä muutosten kehittyminen on potilaan tulevaisuuden kannalta hyvin dramaattista. Hiljainenkin infarkti lisää potilaiden riskiä seuraaville aivotapahtumille, kuten halvaukselle, ja liittyy selvästi potilaan heikompaan elämänlaatuun, oppimiskykyyn ja älykkyysosamäärään. Kuvantamistutkimusten perusteella tiedetään, että varhaiseen aikuisikään mennessä jopa 40 % potilaista on sairastanut joko oireettomia tai oireellisia aivo tapahtumia. Ensimmäiset – useimmiten oireettomat – aivoverenkiertohäiriöt voidaan pahimmillaan tavata jo taaperoikäisillä. Beutler-palkittu DeBaun referoi esityksessään syksyllä NEJM :ssä julkaistua prospektiivista monikeskustutkimustaan (”SIT”), jossa selvitettiin säännöllisen punasolujensiirtohoidon hyötyä 5–15-vuotiailla lapsilla aivotapahtumien sekundääripreventiossa. Potilailla oli tutkimuksen alkaessa löydettävissä pään MRI-kuvantamisessa joko selvä infarktin jälkitila tai tarkoin määritelty infarktimainen muutos ja heidät satunnaistettiin saamaan säännöllisiä punasolujensiirtoja tai jäämään seurantaryhmään. Päätetapahtumina olivat MRI:ssä havaittavat uudet aivotapahtumat. Potilaiden keskimääräinen seuranta-aika oli kolme vuotta. Tänä aikana 6 %:lle transfuusioryhmän potilaista kehittyi uusia aivomuutoksia, kun kontrolliryhmän vastaava luku oli yli kaksinkertainen, 14 %. Trans fuusioryhmän potilaiden aivomuutokset olivat kaikki ns. hiljaisia infarkteja, kun taas seurantaryhmässä yli puolet muutoksista olivat halvauksia tai TIA-kohtauksia. Hemolyyttisen anemian syvyys ja korkeampi systolinen verenpaine lisäsivät tapahtumien riskiä kummassakin potilasryhmässä. Seuranta ryhmässä havaittiin selvästi enemmän myös muita sirppisoluanemian komplikaatioita, kuten kriiseihin liittyviä kipuja, akuuttia rinta(kipu)oireyhtymää (acute chest syndrome), priapismia ja lonkan avaskulaarista nekroosia. 17 %:lla transfuusioryhmän potilaista ilmeni vaihtelevan asteisia infuusioreaktioita ja punasolujensiirroista kehittyy rautalastia. Siitä huolimatta tutkijat totesivat, että punasolujensiirrot ovat kiistatta hyödyllisiä uusien aivoinfarktaatioiden (oireettomien tai oireisten) sekä TIA-kohtausten estossa ja siten todennäköisesti parantavat merkittävästi sirppisoluanemiapotilaiden elinajanennustetta, akateemista selviytymistä ja elämänlaatua. STOP 2 -tutkimuksen perusteella tiedetään, että ensimmäisen iskeemisen aivotapahtuman riski vähenee olennaisesti, jos punasolujensiirrot aloitetaan jo ennen MRI-muutosten ilmestymistä. Tällä linjalla ovat myös ASH:n sivuilta löytyvän, loppusyksystä julkaistun sirppisoluanemian hoitosuosituksen kirjoittajat. Kyseistä suositusta referoitiin ASH:ssa moneen otteeseen. Transkraniellilla doppler-ultraäänitutkimuksella (TCD) havaittava aivoverisuonten kiihtynyt virtausnopeus ennustaa sirppisoluanemiapotilaan tulevaa iskeemistä aivotapahtumaa ja se on preventiivisen transfuusiohoidon aloittamisen indikaatio. Valitettavasti TCD:n saatavuus on Suomessa vielä varsin heikko ja trans fuusiohoito on näin ollen primääri prevention sijasta varsin helposti sekundääripreventiota. Sekä potilaan että terveydenhuoltojärjestelmän kannalta olisi optimaalisempaa, jos infarktaatioiden ehkäisyyn pystyttäisiin pureutumaan transfuusioiden sijaan lääkehoidon turvin. Meneillään oleva TWiTCHtutkimus pyrkii hakemaan vastausta siihen, olisiko hydroksiureasta punasolujensiirron korvaajaksi. Toistaiseksi vastausta tähän ei ole saatavilla, mutta tutkijat viittasivat ASH:ssa siihen, että tutkimustuloksia olisi mahdollisesti saatavilla ennakoitua aikaisemmin jo kevään 2015 aikana. Tämä lupailee mahdollisesti hyvää lääkehoidon onnistumisen kannalta (#87, #89). Täsmälääkkeitä ja luontaistuotteita ASH:n parhaiden (”Best of ASH”) joukkoon oli valikoitunut esitys sirppisoluanemian täsmähoidosta (#0739). Tutkimuksen tulokset on julkaistu myös Plos One -lehdessä hiljattain. Työssä tutkittiin MEK-inhibiittoreiden Sekä potilaan että terveyden huoltojärjestelmän kannalta olisi optimaalisempaa, jos infarktaatioiden ehkäisyyn pystyttäisiin pureutumaan transfuusioiden sijaan lääkehoidon turvin. vaikutusta sirppiytyvien punasolujen aiheuttamaan suonten tukkeutumiseen. Tutkimus perustui ryhmän aiempiin töihin, joissa on osoitettu, että sirppisolujen normaaleista punasoluista poikkeava MAP-kinaasi ERK1/2 -aktiivisuus johtaa sirppisolujen lisääntyneeseen adhesiivisuuteen ja vaso-okluusioon. Tutkija Zennadi (poikkeuksellisesti ilman ryhmää) raportoi humaaniperäisillä endoteelisoluilla tehdyissä in vitro -kokeissa ja hiiressä tehdyissä in vivo -kokeissa huiman vasookluusiota estävän vaikutuksen RDEA119-nimisellä MEK-inhibiittorilla. Nähtäväksi jää, miltä tulokset näyttävät varmastikin pian aloitettavissa potilastutkimuksissa. Kaiken ei tarvitse olla kallista tai hankalaa, ollakseen vaikuttavaa. Tästä sai todisteita kahdessa hyvin kiintoisassa tieteellisessä sessiossa 7.–8.12., joissa käsiteltiin hydroksiurean ja MEK-inhibiittorin lisäksi myös yllättävämpiä valmisteita, kuten L-glutamiinia ja kalaöljyä (#86, #0220). Tukijat raportoivat mm. faasi 3 -monikeskustutkimuksesta, jossa 230 oireiselle sirppisoluanemiapotilaalle syötettiin 48 viikon ajan L-glutamiinia 0,6 g / kg / päivä (maksimiannos 30 g) tai plaseboa tavoitteena vähentää sirppisoluanemiakriisejä. L-glutamiini on lisäravinne, jolla on antioksidanttipiirteitä ja se mm. vähentää sirppisolujen adheesiota endoteelisoluihin in vitro. Esitetyssä tutkimuksessa L-glutamiinin käyttö vähensi merkitsevästi potilaiden sairaalahoitopäiviä ja esimerkiksi akuutin rinta(kipu) syndrooman esiintymistä (12 % vs. 27 %, p = 0,006). ASH 2014 27 Tulokset pysyivät samoina, kun analyysissä huomioitiin myös potilaiden ikä, sukupuoli ja hydroksiurean käyttö. L-glutamiinin ei liittynyt plasebosta eriäviä sivuvaikutuksia. Tutkijat esittivät myös vaikuttavia kuvia potilaiden veren sivelyvalmisteista ennen L-glutamiinin aloittamista ja 12 viikon käytön jälkeen: sirppisolukasat olivat auenneet ja suurin osa punasoluista muodoltaan lähes normaalistuneet! Yleisö huokaili hämmästyksestä syvään kuvat nähdessään. Reilu vuosi sitten julkaistiin lupaavia tuloksia saavuttanut satunnaistettu tutkimus omega-3-rasvahappolisän käytöstä sirppisoluanemiapotilailla (Daak et al, Am J Clin Nutr, 2013;97: 37–44). Omega-3-valmiste vähensi merkittävästi mm. potilaiden kriisejä, sairaalassaolopäiviä ja punasolujensiirtotarvetta. ASH: ssa nyt esitetty työ pyrki selvittämään tämän tuloksen taustalla olevia solutason muutoksia hiirimallien avulla. Tutkimuksessa sirppisoluhiirille syötettiin joko soijaöljyä (omega-6-rasvahappoa) tai kalaöljyä (omega-3-rasvahappoa). Kalaöljydieetti muutti hiirten sirppiytyneiden punasolujen kalvon rasvahappokoostumusta omega3-painotteiseksi, millä saatiin hiirimallissa aikaiseksi varsin voimakas vaso-okluusion vastainen vaikutus sekä proteiini- että solutasolla. Tutkijat osoittivat mm. adhesiivisten neutrofiilien ja adheesiomolekyylien 28 ASH 2014 VCAM-1-, ET-1- ja HO-1-ekspressiotasojen merkittävän laskun useassa eri sirppisoluanemiakriisien kohde-elimessä. Kun tutkijoilta kysyttiin, tarvittiinko edullisten vaikutusten saamiseksi suuria rasvahappo annoksia, vastauksena oli, että hiiriä syötettiin niiden normaalin kaloritarpeen mukaisesti. Edellä mainitut ”luontaistuotetutkimukset” ovat erityisen arvokkaita Afrikan köyhille maille, joissa sirppi soluanemiapotilaita on huomattavan paljon ja terveystaloudelliset resurssit usein hyvin niukat. Mainittakoon, että kahden viikon erä L-glutamiinia tutkimuksen mukaisella maksimiannoksella maksaa suomalaisessa fittnessnettikaupassa 15 euroa ja reilun kokoinen omega-3-kapselipurkki 10 euroa! Voi olla, että suomalaisenkin sirppisoluanemiapotilaan dieettiin kuuluu tulevaisuudessa aminohappolisää ja omega-3-kapseleita. ”Luontaistuotetutkimukset” ovat erityisen arvokkaita Afrikan köyhille maille, joissa sirppisoluanemiapotilaita on huomattavan paljon ja terveystaloudelliset resurssit usein hyvin niukat. Riitta Lassila Hyytymishäiriöyksikkö, Hematologian klinikka, Syöpäkeskus ASH 2014 – Hyytymishäiriöt Vuotuinen ASH-kokous ei tuota pettymyk- Kontaktiaktivaatio, FXI, FXII siä, kuten ei tälläkään kertaa. Hyytymis- ja hyytymisen esto ilman verenvuodon riskejä häiriöihin keskittynyt ohjelmaosio toi innostavaa uutta tietoa ja kannusti entisestään fokusoitu- Ns. sisäisen hyytymisjärjestelmän aktivaatioon osallismaan hyytymishäiriöiden diagnostiikkaan ja tuvat laukaisijoina FXII ja FXI (M van Montfoort ja J. Meijers, Education Program, s. 60–65, Kuva 1). Niiden hoitoon. Uusimmat havainnot liittyivät: 1) kontaktiaktivaatioon eli hyytymistekijöihin FXI ja FXII ja niiden toiminnan ymmärrykseen ja uusiin kontakti aktivaation estäviin antikoagulantteihin, joihin uskotaan liittyvän hyytymisen esto ilman verenvuodon riskejä – Comeback Kid: The Contact Pathway and Factor XI (Education Program, s. 52–70). 2) kohdespesifisten oraalisten antikoagulanttien käyttökokemuksiin (ent. NOAC, nyk. TSOAC, targetspecific oral anticoagulants) ja niiden kumoamiseen kehitettyjen strategioiden ajankohtaiseen tilannearvioon – Stephan Moll, New insights into treatment of venous thromboembolism (Education Program, s. 297–305) 3) hyvin mielenkiintoisena japanilaisena innovaationa ihonalaiseen valmisteeseen hemofilian hoidossa – hemofilia A:n sekä inhibiittori-negatiiviselle että -positiiviselle potilaalle. Laatuaan ensimmäinen immunologiseen strategiaan ja hyytymisentsyymien tarkkaan toimintamekanismiin perustuva hoito on kehitetty ja nyt testattu potilailla (faasi I/II) (#691). vajeisiin, erityisesti FXII:n puutokseen ei liity verenvuoto- ongelmia, vaikkakin APTT-aika pitenee huomattavasti. FXI-vaje aiheuttaa lieviä verenvuoto-oireita operaatioihin tai traumoihin liittyen, muttei spontaanisti. Sen spesifisiin korvaushoitoihin on puolestaan liittynyt tromboembolisia komplikaatioita (EUHASS-rekisteri tieto). Näillä tiedoin ja koe-eläintutkimuksiin perustuen FXII:n ja FXI:n poistaminen tai esto vasta-ainepohjaisin menetelmin on saavuttanut ainutlaatuisia antitromboottisia tuloksia: tukosten esto vaikuttaa onnistuvan ilman verenvuoto-ongelmia. Hyytymisjärjestelmä nojaa näissä tilanteissa pitkälti kudostekijään, joka pystyy ohittamaan kontaktiaktivaation ja muodostaa trombiinia verihiutaleiden pinnalla. Hemofilia C:ssä erityisesti trombosyyttien läsnä ollessa FXI:n merkitys korostuu, kun pelkissä plasmaolosuhteissa FXI-puute ei näy, vaikka kudostekijäpitoisuus olisi pieni (#696). FXI sitoutuu myös verihiutaleen von Willebrand-tekijän GPIb-reseptoriin ja osallistuu trombiinin muodostukseen verenvirtauksen tärkeässä mikropiirissä. FXI aktivoi trombiinia ja TAFI:a (Trombiinin kautta Aktivoituva Fibrinolyysin Inhibiittori). Ensimmäinen FIX-vasta-ainehoito toimi tromboosiprofylaksissa tekoniveloperaatioissa lupaa- ASH 2014 31 endoteeli PRCP trombosyytit polyP HK HK trombosyytit NETs FXII Kal FXIIa FVIIIa FIXa hyytyminen PK FIX HK FXI HK FXIa Kuva 1. Hyytymisen kontaktiaktivaatio. Hyytymistekijä XI ja XII (FXI ja FXII) aktivoituvat kohdatessaan negatiivisen pinnan, kuten verihiutaleiden aktivaatiossa vapautuva polyfosfaatti (polyP), neutrofiilien erittämä kromatiiniaines (NET) tai muovimateriaali, esim. plasmanvaihdossa. Prolylkarboksylaasi (PRCP) aktivoi prekallikreiinin kallikreiiniksi endoteelipinnoilla. Suurimolekyylinen kininogeeni (HK) on PK:n ja FXI:n kofaktori. Kontaktiaktivaatio, kuten PK ja HK, liittyvät myös kudosödeemaan ja permeabiliteetin häiriöihin. vin tuloksin. Kontaktiaktivaatiossa kollageeni, ulkoiset perfuusiopinnat, kuten katetrimateriaalit (dialyysi, keino munuaishoidot, plasmanvaihdot) ja DNA sekä neutrofiiliperäiset NET-verkot (kromatiiniaines erittyy inflammaatiossa) ja syöttösoluperäinen hepariini aktivoivat FXII:n ja jo pienen trombiinimääränkin kautta FIX:n. FXII osallistuu komplementin aktivaatioon. Koholla olevan FXI:n on osoitettu liittyvän aivohalvausriskiin (N. Key. Epidemiological and Clinical data linking between FXI and FXII to thrombosis, Education Program, s. 66–70). Polyfosfaatti on verihiutaleesta peräisin oleva suuri ketjumainen rakenne (n. 100 kD), joka aktivoi paitsi FV:n myös FXII:n. Myös monet bakteerit erittävät suuri kokoisia polyfosfaatteja, joiden uskotaan osallistuvan infektioiden laukaisemaan disseminoituun intravaskulaariseen koagulaatioon tai muuhun vaikeaan hyy- 32 ASH 2014 tymishäiriöön. Polyfosfaatin eristäminen on toisaalta johtanut ajatukseen siitä, että vaikeassa hallitsemattomassa verenvuodossa, kuten maksaan tai pernaan kohdistuneessa ulkoisessa vammassa, hemostaasi voidaan ripeästi saavuttaa käyttämällä paikallisesti polyfosfaatteja (T. Renne, SC-1 Basic mechanism of arterial and venous thrombosis). Kohde-spesifisten oraalisten antikoagulanttien (TSOAC) käyttökokemuksia Rakkaalla lapsella on monta nimeä. NOAC, Novel Oral AntiCoagulants oli ehtinyt muuttua DOAC’ksi, Direct Oral AntiCoagulants, kun uudelleen NOAC havaittiin hyväksi: Non-vitamin K-antagonist Oral AntiCoagulants. Viimeisin nimi ketjussa on TSOAC, Target-Specific Oral AntiCoagulants. Hyvä mielipidekirjoitus muuttuvasta antikoagulaatiosta on löydettävissä Stephan Mollin artikkelista (Education Program, s. 297–305). Siinä on mm. selkeä taulukko siitä, kenelle uusia antikoagulantteja ei suositella estettäessä laskimotukoksia tai keuhkoveritulppia. Listassa mainitaan voimakkaasti yli- tai alipainoiset potilaat, syöpäpotilaat, kun eGFR on alle 30 ml/min. Pharmaca Fennica ei tätä suositusta anna, mutta varoittelee verenvuotojen riskeistä. Suuren verenvuotoriskin potilaat oli kaikista tutkimuksista suljettu pois, samoin trombolyysihoidon saaneet tai edes sen harkinnassa olleet potilaat, joten massiivi keuhkoembolia edellyttää edelleen antikoagulanttina ainoastaan hepariinin valintaa tai hepariinin oheen kirurgista / angioradiologista lähestymistapaa, jos hemodynamiikka on uhattuna, ja trombolyysi ei tehoa tai sille on kontraindikaatio. Jos potilasvalinta osuu oikeaan, yleistulokset veren vuotojen ja tehon suhteen varfariiniin verrattuna vaikuttavat samankaltaisilta. Harvinaisen mutta invalidisoivan tai kuolleisuutta aiheuttava aivoverenvuodon esiintyvyys tuntuu toistuvasti puolittuvan myös elävän elämän tutkimuksissa TSOAC-lääkkeillä. Uudet antidootit ovat kliinisissä tutkimuksissa sekä dabigatraanin kumoamiseen (humanisoitu vasta-aineen Fab-fragmentti, idarucizumab) ja FXa-estäjien (rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani, betriksabaani) hyytymistekijä Xa:n mimeetti (andexanet alfa). Alustavat pilottikokeet terveillä vapaaehtoisilla ja eläimillä ovat tukeneet antidootti-ohjelmien siirtymistä faasi II/III vaiheisiin. Hemofilia A:n hoitoa subkutaanisesti Hemofilia on vaatinut diagnoosihetkestä, usein varhaislapsuudesta asti suonensisäistä hyytymistekijän korvaushoidon annostelua, jotta vaikeat verenvuodot voidaan välttää. Pienen lapsen toistuva (2–3 kertaa viikossa) suonensisäinen hoito on hyvin haasteellista ja on suomalaisen käytännön mukaan edellyttänyt keskus- Harvinaisen mutta invali disoivan tai kuolleisuutta aiheuttava aivoverenvuodon esiintyvyys tuntuu toistuvasti puolittuvan myös elävän elämän tutkimuksissa TSOAC-lääkkeillä. laskimokatetrisaatiota ja ns. pakin kautta tapahtuvaa infuusiota. Monissa muissa maissa hoito toteutetaan tavanomaisina suonensisäisinä injektioina. Lapsi altistuu helposti myös suonen ulkopuolisesti vieraalle proteiinille, jolloin immunologinen adjuvantti-aktivaatio on mahdollinen ja hoidon vakavana haittana voi olla hoidolliseen hyytymistekijään kohdistuvan vasta-aineen muodostus. Jopa yksi kolmesta aiemmin hoitamattomasta (PUP, previously untreated patient) lapsipotilaasta muodostaa vasta-aineita hyytymistekijää kohtaan. Japanilaisten tutkijoiden, M. Shiman työryhmän kehittämä bi-spesifi hiiren monoklonaalinen humanisoitu vasta-aineosio (ACE910) (#691) pystyy aktivoimaan FIX:n ja FX:n Y-muotoisen Fab-fragmenttinsa avulla. Tämä tekee FVIII:n tarpeettomaksi, koska A-hemofiliassa saadaan aikaan hyytymisestä vastaavaa trombiinia uudenlaisella FVIII:n ohittavalla stategialla. Erityisen edistyksellistä tässä on uusi annostelumuoto, eli kerran viikossa ihonalaisesti annettava injektio, jonka osoitettiin uudessa faasi III:n tutkimuksessa aiheuttavan hyvän tai erinomaisen hemostaattisen profylaksivasteen vaikeassa A-hemofiliassa riippumatta siitä oliko potilaalla inhibiittori vai ei. Jatkossa vastaavaa ideologiaa voitaneen hyödyntää myös hemofilia B:ssä, jolloin FIX:n sijaan bi-spesifi Fab-fragmentti räätälöidään aktivoimaan FVIII:n ja FX:n samanaikaisesti. Kokouksessa raportoitiin ensimmäiset humaanitulokset vaikeassa A-hemofiliassa sekä inhibiittori-negatiivisilla että -po- ASH 2014 33 sitiivisilla potilailla. Tutkimuksessa annettiin kerran viikossa ihonalaisesti ACE910-annoksia 12 viikon ajan 18:lle, iältään 12–59-vuotiaalle potilaalle. ACE910-hoitoon ei liittynyt vasta-ainemuodostusta eikä myöskään vakavia haittoja. Yksi potilas sai eryteeman ja keskeytti suuriannoksisen hoidon. Laboratoriokokein ei voitu osoittaa hyytymisen yleistyneen aktivaation merkkejä. Vuotuinen verenvuotojen esiintyvyys (ABR, annual bleeding rate) väheni 23–100 % niillä hemofiliapotilailla, joilla ei ollut inhibiittoria ja 65–100 % niillä, joilla oli inhibiittori (3–111 BU/ml). Lupaavat tulokset innostavat odottamaan jatkoa; suunnitteilla on nimenomaan vasta-ainepositiivisten potilaiden laajempi tutkimus, johon toivottavasti suomalaisiakin potilaita otetaan mukaan. Onnistuessaan uusi ACE910-vasta-aine olisi läpimurto sekä hemofilian hoidon turvallisuudelle (vasta-ainemuodostus) että hoitomukavuudelle. Iloksemme pediatri, professori Shima on tulossa luennoimaan Helsinkiin 11.–13.2.2015 Finlandiatalossa järjestettävään European Association of Haemophilia and Allied Disorders kahdeksanteen vuosikokoukseen (www.EAHAD.org), jonne odotetaan n. 1 000 osallistujaa. 34 ASH 2014 Lupaavat tulokset innostavat odottamaan jatkoa; suunnitteilla on nimenomaan vasta-ainepositiivisten potilaiden laajempi tutkimus, johon toivottavasti suomalaisiakin potilaita otetaan mukaan. ASH 2014 35 Minna Lehto Päijät-Hämeen keskussairaala Myeloproliferatiiviset taudit (MPN) – hyviä hoitoja kaivataan edelleen Philadelphia-negatiivisten myeloprolife ratiivisten tautien diagnostiikka helpottui ja selkiytyi kymmenisen vuotta sitten vuonna 2005, kun tutkimustulokset JAK2 V6187F -mutaatiosta julkaistiin. Neljä vuotta myöhemmin 2011 juuri San Diegon ASH-kokousta edeltävästi ensimmäinen JAK-estäjä, ruksolitinibi, sai myyntiluvan Yhdysvalloissa ja myöhemmin myös Euroopassa. Viime vuonna ASH:ssa julkaistiin tiedot kalretikuliinimutaatiosta. Nyt joulukuussa San Fransiscossa vietettiin eräänlaista välivuotta keskittyen mm. päivittämään kliinisten lääketutkimusten tuloksia ja pohtimaan geneettisten löydösten yhteyksiä sairauksien ennusteisiin. MPN ja tukokset MPN-potilaiden hoidon keskeisenä tavoitteena on tukostapahtumien esto, joten oli ilahduttavaa, että tätä koskevia tuloksia kuultiin suullisissa esityksissä. Ruotsalaisten rekisteriaineistossa vuosilta 1980–2009 (#632) oli 11 155 MPN-potilasta, joiden tromboemboliset tapahtumat kartoitettiin. MPN-potilaiden tromboosi riskin oli 5–7-kertainen normaaliväestöön verrattuna. Vielä mielenkiintoisempi oli 1 545 polysytemia vera (PV) -potilaan tromboositutkimus (#1822). Keskimääräinen seuranta-aika oli 6,9 vuotta. Potilaista 84 %:lla oli ASA ja 73 %:lla sytoreduktiivinen lääkehoito venesektioiden lisäksi. Ennen diagnoosia valtimotukoksen oli sairastanut 16 % ja laskimotukoksen 7 % potilaista. Luvut ovat pienemmät kuin aikaisemmin julkaistussa ECLAP-tutkimuksessa (27 % ja 11 %), mutta samansuuruiset kuin parin vuoden takaisessa Cyto-PV-aineistossa. Diagnoosin jälkeen potilasta 12 %:lla todettiin valtimo- ja 9 %:lla laskimotukos. Tukostapahtumia oli 2,62 % potilas / vuosi (ECLAP-tutkimuksessa 4,4 % pt/ vuosi, Cyto-PV 2,7 % pt / vuosi). Kardiovaskulaatisten riskitekijöiden tehokkaamman hoidon arveltiin olevan yksi syy siihen, että tukoksia oli vain puolet ECLAP-tutkimuksen luvuista. Lisätutkimuksia asian tiimoilta kaivataan samoin antitromboottisista hoidosta ja mahdollisista kombinaatioista antikoagulantteihin. Ranskalaisten (#3200) pilottitutkimuksessa oli 77 MPN-potilasta (32 PV-potilasta, 17 essentielli-trombo sytemia (ET) -potilasta, 4 primaarinen myelofibroosi (PMF) -potilasta). Näistä 53 käytti ASA-lääkitystä annoksella 75 mg / vrk. Heistä 12 (23 %) oli ASA-resis tenttejä. Jos annos nostettiin 100 mg:aan, kaikki saivat hoitovasteen. 24 / 77 potilaalla ASA-annos oli 100 mg x 1/ vrk. Heistä vain 2 (8 %) oli resistenttejä. Jos annos nostettiin 160 mg / vrk ei ASA-vastetta saatu, ASH 2014 37 mutta sen sijaan annos 75 mg x 2 korjasi tilanteen. Tämän pilotin jälkeen on suunnitteilla isomman potilasjoukon tutkimus ja seuranta myös tukostapahtumista. Tätä jään mielenkiinnolla odottamaan. Telomeraasiestäjä imetelstaatilla on saatu nopeita hoitovasteita ET-potilailla. ET – korkean riskin potilaiden hoitomahdollisuuksia Ranskalainen ryhmä (#407) kertoi alfainterferonilla (INFα) hoidettujen JAK2-, MPL-, CALR+ ET -potilaiden molekylaarisista hoitovasteista. Keskimääräinen seuranta-aika oli 12 vuotta (1,5–29 vuotta; 24 potilasta) ja hoidon kesto 30 kk (31–68 kk). Kaikkiaan 23/24 (96 %) potilaista sai täydellisen tai osittaisen hematologisen vasteen. CALR-mutaation lisäksi 8 (33 %) potilaista löytyi toinen mutaatio; ASXL (n = 2)-, TET2 (n = 2)-, IDH2 (n = 2)-, CSF3R (n = 1)- tai SH2B3 (n = 1) -geeneissä. Molekylaariset vasteet INFα:lle olivat huonompia niillä CALR+ -potilailla, joilla todettiin lisämutaatio. Telomeraasiestäjä imetelstaatilla on saatu nopeita hoitovasteita ET-potilailla. Baerlocherin (#408) tutkimuksessa oli 18 ET-potilasta (10 JAK2+, 5 CALR+ ja 2 MPL+), jotka olivat saaneet ainakin yhtä edeltävää hoitoa, joka oli joko tehoton tai potilas ei sietänyt lääkettä. 4/5 CALR+-potilaasta sai täydellisen hematologisen vasteen 6 viikon jälkeen (mediaani, vaihteluväli 5–14 viikkoa) ja viides potilas osittaisen vasteen 19 viikossa. 9/13 JAK- tai CALR+-potilaasta tautitaakka väheni yli 35–50 % 4 kuukauden kuluessa hoidon aloituksesta. Suuren riskin (ikä > 60 v, aiempi tromboembolinen tapahtuma tai veren trombosyyttilukema yli 1 000) 38 ASH 2014 ET-potilaiden EXELS (Evaluation of Xagrid Efficacy and Long-term Safety) -tutkimukseen osallistui vuosina 2005–9 Euroopassa 3 649 potilasta. Tutkimuksen seurantulokset julkaistiin posterina (#1846). Trombooseja esiintyi vähän. Valtimotukosten määrässä ei ollut eroa eri ryhmien välillä, mutta anagrelidilla (ANA) hoidetuilla oli vähemmän laskimotukoksia kuin muita syto reduktiivisia lääkkeitä saaneilla. Merkittäviä vuotoja oli enemmän ANA:lla hoidetuilla potilailla – erityisesti, jos hoitoon oli liitetty antiaggregatorinen hoito, kuten jo aiemmin on raportoitu. Tutkimuksen potilaista 105:llä todettiin seurannassa MF ja 62:lla AML. Transformaatiossa myelofibroosiksi ei ollut eroa niiden ryhmien välillä, jotka olivat saaneet joko ANA:a monoterapiana tai muuhun sytoreduktiiviseen hoitoon liitettynä. Muuta lääkehoitoa saaneilla sekundaarisia myelofibrooseja oli vähemmän kuin edellä mainituilla kahdella ryhmällä. MF – parasta riskiluokittelua ja hoitoa etsimässä Ayalew Tefferi (#403) esitteli PMF-potilaiden sytogeneettisiä löydöksiä. 826 potilaasta 352:lta (42,6 %) löytyi kromosomipoikkeavuus. Valtaosa muutoksista oli yhden kromosomin ja vain pieni osa monoklonaalisia (5 %) tai kompleksisia (7 %) muutoksia. Kromosomimuutoksilla nähtiin yhteyksiä fenotyypiin esim. 20q –-potilailla tyypillisesti trombosytopeniaa ja leukopeniaa ja 13q –-potilailla trombosytoosia. Tähän liittyen Mayo-klinikassa (#631) tutkittiin 903 PMF-potilaan sytogeneettisten muutosten suhdetta taudin riskiluokitukseen. Aiemmin käytetty jaottelu suotuisa/epäsuotuisa (favourable/unfavourable) on heidän mukaansa karkea. Tutkimuksen perusteella PMF-riskiryhmät tulisi jakaa neljään: erittäin korkea riski (MK, inv(3), i(17q), 7/7q , 11q, 12p), korkea riski (mm. 5q , +8), keskiriski (mm. 20q , Y) ja matala riski (mm. 13q tai +9 , normaali karyotyyppi). Tämä karyotyyppijaottelu on osana uutta Tefferin esittelemää (#406) ennusteluokittelua GPSS (Genetics-based prognostic scoring system). Matalan riskin potilaiden elinaika konservatiivisella hoidolla oli pidempi – 10 vuoden kuluttua elossa oli 92 % konventionaalisen hoidon ja 60 % intensiivi hoidon saaneista. Italialaiset Vannucchin johdolla kertoivat MIPSS-luokittelusta, jossa IPSS:iin lisättiin mutaatiotulokset (JAK2, CALR, MPL, EZH2, ASXL1, IDH 1/2, SRSF2) (#405). Uutta riskiluokittelua voisi käyttää sekä diagnoosivaiheessa että myöhemmin seurannan aikana. Se löytää ilmeisesti huonon ennusteen potilaat aiempia luokitteluja paremmin ja voisi olla apuna esim. pohdittaessa allogeeniseen kantasolujensiirtoon menijöitä. Allogeenisen kantasolujensiirron tuloksista 190 PMF-potilaalla kertoi N. Kröger (#633). Potilaat olivat 65 vuotta tai nuorempia. Heistä 88:lla (46 %) luovuttaja oli HLA-identtinen sukulainen. Myeloablatiivisen esi- on lähes 44 %:lle potilaista ilmaantunut neuropahoidon sai 97 (51 %), kevennetyn 93 (49 %). Keski tia (#1837). Selektiivinen JAK1-estäjä INCB039110 määräinen aika diagnoosista siirtoon oli 1,2 vuotta. (#714) oli faasi 2 -tutkimuksen 87 MF-potilaalla (DIPPS Relatiivinen riski (RR) kuolla intensiivihoidetuilla ver- ≥ int-1, trombosyytit ≥ 50 x 10E9/l, hemoglobiini rattuna konservatiivisesti hoidettuihin oli 5,6 matalan ≥ 80 g / l, splenomegalia) 24 hoitoviikon aikana kohDIPPS-riskiryhmässä, 1,6 intermediate-1 (int-1), 0,55 tuullisen hyvin siedetty. Faasi 2:n tuloksia kuultiin myös intermediate-2 (int-2) ja 0,37 korkean riskin ryhmäs- 27 MF-potilaasta, joita hoidettiin antifibrinolyytti PRMsä. Intensiivihoidosta hyötyivät int-2 ja korkean DIP- 151: lla (Pentraxin-2:n rekombinantti). Hoitovasteen sai PS-ryhmän PMF-potilaat. Matalan riskin potilaiden 11 / 26 (43 %) potilasta. Potilaista 18 jatkaa tutkimuselinaika konservatiivisella hoidolla oli pidempi (10 vuo- lääkkeen käyttöä. den kuluttua elossa 92 % konventionaalisen hoidon ja Lisäksi esiteltiin MF-potilaiden hoitotuloksia erilai60 % intensiivihoidon saaneista). Hanif työtovereineen silla yhdistelmähoidoilla. Ruksolitinibi on yhdistetty mm. (#1851) julkaisi tulokset 10 MF-potilaasta, jotka saivat danatsoliin (#3206), lenalidomidiin (#1831), pomalikantasolujensiirtoa edeltävästi ruksolitinibia. Lääkkeen domidiin (#3161), pan-PI3K-inhibiittoriin buparlisidiin vähennys tehtiin asteittain niin, että viimeinen annos (HARMONY, faasi 1b, #710), panobinostaattiin (faasi 2, annettiin 48 tuntia ennen esihoitoa. Potilailla ei ollut #711) ja sonidegibiin (faasi 1b, #712). Sinänsä mielentähän liittyviä sivuvaikutuksia. kiintoisia ja usein myös alustavasti lisävastetta lupaaUusista MF-hoidoista kuultiin mm. telomeraasies- via tuloksia, mutta käytännön työtä tekevänä huomasi täjä imetelstaatista (#634). 8 / 33 tutkimuksen aloitta- pohtivansa, tulevatko koskaan realisoitumaan sairaaneesta MF-potilaasta on edelleen hoidossa. Suurin osa loihin – tai jos tulevat, kenellä on taloudellinen mahkeskeytyksistä on ollut puutteellisen vasteen vuoksi. dollisuus näihin. Potilaista 21 % (7 / 33) sai hoitovasteen (4 täydellisen ja 3 osittaisen vasteen). Lisäksi todettiin fibrooPV-potilaillekin JAK-estäjää, sin korjaantumista. Tavallisimmat sivuvaikutukset olivat mutta vain valikoidusti neutropenia, trombosytopenia ja maksa-arvojen nousu. JAK1/2-estäjä momelotinibin tutkimuksessa 100:lla Ruben A. Mesa kertoi tutkimusryhmän puolesta lisätuMF-potilaalla hoitovasteita sai 57 % potilaista (#3162). loksia RESPONSE-tutkimuksesta (#709). Tähän faasi 3 CALR+ -potilailla vasteet olivat parempia kuin -tutkimukseen osallistui 222 hydroksiurealle (HU) resisCALR –-potilailla. Harmillinen lääkkeen sivuvaikutus tenttiä / intoleranttia PV-potilasta, joilla oli kookas perna. ASH 2014 39 MPN-SAF-kyselylomakkeen perusteella 49 % RUX-ryhmässä ja 5 % BAT-ryhmässä koki oireidensa lievittyneen 50 % tai enemmän. Tutkimuksessa 110 potilasta sai ruksolitinibia (RUX) aloitusannoksella 10 mg x 2 ja 112 hoitavan lääkärin parhaaksi katsomaa hoitoa (BAT). Ensisijainen pääte tapahtuma oli pernan pienentyminen 35 % tai enemmän viikolla 32 sekä hematokriitin pysyminen tavoitetasossa. Viimeksi mainittuun vaadittiin, ettei viikoilla 1–8 tehty yhtä useampaa venesektiota ja viikon 8 jälkeen venesektioita ei ollut lainkaan. Aiemmin julkaistuista tuloksista tiedettiin, että 21 % RUX- ja 1 % BAT-ryhmästä saavutti hoitotavoitteen. Tri Mesa kertoi nyt hoidon vaikutuksesta potilaiden oireisiin ja elämänlaatuun. MPNSAF-kyselylomakkeen perusteella 49 % RUX-ryhmässä ja 5 % BAT-ryhmässä koki oireidensa lievittyneen 50 % tai enemmän. EORTC QLQ-30 perusteella elämänlaatu koheni 46 % RUX- ja 10 % BAT-hoidetuista. RESPONSE-tutkimuksen osa-analyyseja oli useampia. Alkuvaiheen pernan koolla ei ollut merkitystä saavutettuun RUX-vasteeseen (#1840). RUX-hoidettujen potilaiden oireet lievittyivät enemmän ja hematokriitin suhteen hoitovasteet olivat 97 % todennäköisyydellä todettavissa vielä 48 viikon kuluttua. RUX-hoidettujen potilaiden oireet usein lievittyivät, vaikka hematokriitin suhteen hoitotavoitetta ei saavutettu. (#3201). 32 tutkimusviikon jälkeen potilailla oli mahdollisuus vaihtaa lääkitystä. 96 / 112 (85,7 %) BAT-ryhmäläisistä aloitti RUX-hoidon. Venesektiovapaiden potilaiden osuus oli samansuuruinen sekä RUX-ryhmässä aloittaneilla että siihen vaihtaneilla. Pernan pienentyminen (≥ 35 % viikolla 32) todettiin 43,8 % RUX-ryhmässä, 18 % 40 ASH 2014 RUX:oon vaihtaneilla ja 1 % BAT-ryhmässä. (#3181). Esillä oli monia postereita, joissa kartoitettiin PV-potilaiden oireita, niiden vaikutuksia elämänlaatuun ja toivottiin keinoa oireiden tehokkaampaan lievitykseen. RELIEF-tutkimuksessa tuli esille vaikeus arvioitaessa hoitovastetta oireisiin (#3168). Tutkimukseen otettiin PV-potilaita, joilla oli vakaa HU-annos sekä tautiin liittyviä oireita. Potilaista 54 sokkoutettiin saamaan ruksolitinibia ja HU-lumelääkettä sekä 56 rukso-lumelääkettä ja HU:a. Viikon 16 jälkeen oli mahdollisuus saada ruksolitinibia, jos vaste arvioitiin riittämättömäksi. Oireet lievittyivät (TSS-C) 16 viikon kuluttua 50 % tai enemmän 43,5 %:lla RUX-hoidetuista ja 29,6 %:lla HU-hoidetuista. Osa potilaista, joiden HU-annos pysyi vakaana tutkimuksen aikana, raportoi oireiden lievittymisestä (12 / 35 ilman annosmuutosta). Kyseinen 34 % vaste näillä HU-vakailla potilailla, oli tutkijoiden mukaan odottamaton ja heikentää tutkimustulosten merkitystä. He pohtivat tiiviimmän seurannan ja kontaktien hoitohenkilökuntaan parantaneen potilaiden vointia. Myös lumelääkevaikutusta mietittiin, koska potilaat olivat tietoisia 50 % mahdollisuudesta saada uutta lääkettä. Ruksolitinibin tulokset PV-potilailla ovat vielä lyhyt aikaisia ja jäänkin odottamaan pitkäaikaistuloksia eli vaikutuksia tromboembolisiin tapahtumiin ja kuolleisuuteen. Interferonista saatiin jälleen mielenkiintoisia tuloksia. Kehitteillä on pegyloitu valmiste AOP2014, joka mahdollistanee annostelun PV-potilaiden hoidossa neljän viikon välein (#3177). Tällaiselle hoidolle olisi varmaankin tarvetta. Kehitteillä on pegyloitu valmiste AOP2014, joka mahdollistanee annostelun PV-potilaiden hoidossa neljän viikon välein. ASH 2014 41 Satu Mustjoki Suomen Syöpäinstituutti KML vuonna 2014: Voiko pahanlaatuista veritautia verrata jo verenpainetautiin? Krooninen myeloinen leukemia (KML) on toiminut syövän mallitautina jo vuosikymmeniä. Peter Nowell ja David Hungerford löysivät taudin geneettisen syyn, Phila delphia kromosomin vuonna 1960, ja Janet Rowley osoitti 1970-luvulla, että kyseessä oli kromosomien 9 ja 22 välinen translokaatio. 1980-luvulla tunnistettiin t(9;22)-translokaa tion seuraus BCR-ABL1-fuusiogeeni ja opittiin ymmärtämään, miten se johti poikkeavaan solu kasvuun ja leukemiaan. Nyt jo melkein 15 vuoden ajan ovat täsmälääkkeet, tyrosiinikinaasiestäjät (TKE:t), olleet käytössä potilaiden hoidossa ja mullistaneet taudin kulun täysin. Näin ollen voidaankin katsoa, että tietämys KML-taudin suhteen on vähintään 30 vuotta edellä monia muita leukemioita, joissa edelleen tämänvuotisessa ASH:n kokouksessa esiteltiin tautiin liittyviä uusia molekyyligeneettisiä poikkeavuuksia. Tosin tekniikat tänä päivänä ovat varsin erilaisia ja edistyneempiä verrattuna 50 vuotta sitten olleeseen tilanteeseen ja voi olla, että muut taudit kirivät lähivuosina KML:n etumatkan umpeen. Tämä toki olisi vain myönteinen kehitys, jotta niissäkin päästäisiin puhumaan lääkityksen sivuvaikutuksista tautiin menehtymisen sijasta. Koska KML:ssa hoidot ovat tänä päivänä hyviä, ei ASH:n kokouksessakaan esitelty uusia mullistavia hoitoja tai merkityksellisiä uusia signaalivälitysreittejä, vaan esitykset keskittyivät pääasiassa TKE-hoitojen pitkäaikaistuloksiin, niiden sivuvaikutuksiin sekä mahdolliseen lääkevapaaseen hoitovaiheeseen (treatment free remission). Tässä alla poimintoja tärkeimmistä esityksistä. TKE-hoitojen pitkäaikaistulokset Toisen polven TKE-lääkkeet ovat tehneet tuloaan KML:n ensilinjan hoitoon jo muutamia vuosia. Osassa Euroopan maita sekä nilotinibi että dasatinibi ovat vapaasti käytettävissä ensilinjan hoitoon, mutta toisissa maissa (kuten monessa Pohjoismaassa) korvausperusteet yhä rajoittavat mm. dasatinibin käyttöä. Imatinibin patentti suoja umpeutuu parin vuoden sisällä, mikä tarkoittanee halvempien geneeristen valmisteiden esiinmarssia Suomessakin, ja täten onkin tärkeää arvioida, saadaanko toisen polven TKE-lääkkeistä sellaista hyötyä, mikä perustelisi niiden käyttöä kalliimmasta hinnasta riippumatta. ASH-kokouksessa esiteltiin kaksi suurta ensilinjan tutkimusta, joissa dasatinibia verrattiin imatinibiin ensilinjan hoidossa: akateeminen SPIRIT 2 -tutkimus (#517) sekä Dasision-tutkimus (#152). SPIRIT 2 on toistaiseksi suurin dasatinibia ja imatinibia vertaileva ensilinjan tutkimus (n = 814), ja edellisten tutkimusten ASH 2014 43 tavoin siinäkin todettiin merkittävän molekyyligeneettisen vasteen (MMR) olevan parempi dasatinibilla hoidetuilla potilailla (58 % vs. 43 %). Seuranta-aika SPIRIT 2 -tutkimuksessa on kuitenkin vasta vajaa 3 vuotta, mutta sen sijaan Dasision-tutkimuksesta esiteltiin jo 5 vuoden hoitotuloksia. Viiden vuoden kohdalla kumulatiivinen MMR-taso oli kymmenisen prosenttia parempi dasatinibi- kuin imatinibiryhmässä (76 % vs. 64 %). Samoin syvemmät molekulaariset vasteet (MR4,5), joilla voi olla mahdollisesti yhteyttä lääkehoidon lopetusmahdollisuuteen, olivat merkittävästi paremmat dasatinibihoitoa saaneilla (42 % vs. 33 %). Sen sijaan elinajan ennusteessa ei ollut merkittävää eroa vielä 5 vuoden kohdalla (91 % vs. 90 %), vaikkakin imatinibiryhmässä suurempi osa potilaista eteni edenneeseen vaiheeseen 5 vuoden seurannan aikana (7,3 % vs. 4,6 %). Hieman Suurimmalla osalla potilaista, jotka relapsoituvat ja joutuvat aloittamaan lääkityksen, tämä tapahtuu 6 ensimmäisen kuukauden aikana. yllättävää olikin, että dasatinibiryhmässä 11 potilaalla kuolinsyyksi ilmoitettiin infektio, mutta tarkempaa tietoa näistä ei annettu. SPIRIT 2 -tutkimuksen päätutkijan Stephen O’Brienin mukaan vastaavaa ei ole todettu heidän tutkimuksessa dasatinibilla hoidetuilla potilailla. Muuten Dasision-tutkimuksessa dasatinibiin liittyi tyypillisiä sivuvaikutuksia, kuten pleuranesteen kertymää 28 %:lla potilaista, mutta ei lisääntynyttä riskiä alaraajojen tukkivan valtimotaudin (PAOD) suhteen. Nilotinibin osalta pitkäaikaisseurannan tuloksia (6 vuotta) esiteltiin Enestnd posteriesityksessä (#4541). Sekä MMR (77 % vs. 60 %) että MR4,5 tasot (56 % vs. 33 %) olivat merkittävästi parempia nilotinibiryhmissä 44 ASH 2014 verrattuna imatinibilla hoidettuihin potilaisiin. Vastaavasti etenemisiä akseleraatiovaiheeseen tai blastikriisiin todettiin harvemmin nilotinibia käyttäneillä potilailla (3,9 % vs. 7,4 %), mutta merkittävää etua kokonais elinajan suhteen ei nilotinibilla annostelulla 300 mg x 2 saavutettu (91,6 % vs. 91,4 %). Nilotinibiin liittyvistä haittavaikutuksista tärkeimmät olivat kardiovaskulaari tapahtumat, joita esiintyi erityisesti korkeamman annostelun (400 mg x 2) ryhmässä (15,9 % vs. 2,5 % imatinibi-hoidetuilla). Viiden tai kuuden vuoden seurannan perusteella näyttää siis siltä, että toisen polven TKE-hoidolla päästään KML:n ensilinjan hoidossa syvempiin hoitovasteisiin, mutta merkittävää eroa kokonaiselinajan ennusteeseen ei saada. Onko syvemmillä hoitovasteilla sitten merkitystä, mikäli tähdätään lääkehoitovapaaseen aikaan tai jopa potilaiden parantumiseen? TKE-hoidon onnistunut tauotus ja siihen vaikuttavat tekijät Vielä muutamia vuosia sitten ajateltiin, että TKE-hoito olisi elinikäistä, päivittäistä hoitoa ja sen lopettaminen johtaisi tautisolujen nopeaan lisääntymiseen. Tämänvuotisessa ASH-kokouksessa esiteltiin ensimmäisen kerran suuren eurooppalaisen TKE-lääkehoidon lopettamistutkimuksen (EURO-SKI) alustavia tuloksia (#151). Tutkimuksessa on mukana yhteensä yli 700 KML-potilasta, joista merkittävä määrä on pohjoismaista (> 150, Suomesta 26 potilasta). Tutkimukseen osallistumisen edellytyksenä on, että TKE-hoito on jatkunut vähintään 3 vuotta ja potilas on ollut MR4-tason vasteessa (tai paremmassa) viimeisen vuoden ajan. Kahdensadan ensimmäisen potilaan perusteella 6 kuukauden kohdalla todennäköisyys olla ilman lääkitystä ja vähintään MMR-tason hoitovasteessa on 63 % ja 18 kk kohdalla se on 55 %. Suurimmalla osalla potilaista, jotka relapsoituvat ja joutuvat aloittamaan lääkityksen, tämä tapahtuu siis 6 ensimmäisen kuukauden aikana, mutta muutamia myöhäisiä relapseja myös nähdään. Kun kaikki tutkimuksessa mukana olevat potilaat ovat olleet seurannassa riittävän kauan, päästään ennusteellisia tekijöitä arvioimaan tarkemmin, mutta alustavien tulosten perusteella näyttää siltä, että ainakin hoitoajalla ja MR4-vastetason pituudella on vaikutusta siihen, pystyvätkö potilaat lopettamaan TKE-lääkehoidon. Pohjoismaisen KML-ryhmän toimesta EURO-SKI-tutkimukseen on myös liittynyt alatutkimus, jossa on tutkittu immunologian merkitystä onnistuneessa lääkehoidon lopetuksessa. Tulokset esiteltiin ASH-kokouksessa suullisena esityksenä (#812) ja vaikuttaa siltä, että potilailla, joilla tautisolujen määrä lisääntyy nopeasti imatinibin loputtua, on alhaisempi NK-solujen määrä ja niiden toiminta on myös huonompaa (ks. tarkemmin abstract corner s. 63–85). Myös muita lääkehoidon lopetustutkimuksia oli kokouksessa esillä: mm. ISAV- (#813) ja KIDS (#3155) -tutkimukset. Toisen polven TKE-lääkityksen lopettaneita on vielä toistaiseksi melko vähän (#811 Ranskasta), ja useat näistä potilaista ovat edeltävästi käyttäneet imatinibilääkitystä. Alustavien tulosten perusteella 2. polven TKE-lääkityksen lopettamisen onnistumisprosentti on samaa tasoa tai hieman korkeampi kuin imatinibipotilailla (67 % 12 kk kohdalla), mikäli 2. polven lääkityksen syynä on ollut intoleranssi, mutta selvästi alhaisempi (vaikkakin varsin hyvä, 42 %) potilailla, joilla lääkitysvaihdokseen on syynä ollut sub optimaalinen vaste tai imatinibiresistenssi. Tulevaisuudessa jää nähtäväksi, johtaako 2. polven lääkkeiden käyttö ensilinjassa vielä selvästi parempiin lääkehoidon lopettamistuloksiin. Rekisteritutkimuksen satoa Onko KML tänä päivänä elinajan ennusteen suhteen sitten verrattavissa mihin muuhun tahansa krooniseen sairauteen, kuten verenpainetautiin? Suuret rekisteritutkimukset antavat tästä jotain viitettä. Eurooppalaisen EUTOS-rekisteritutkimuksen perusteella (#153) yli 2 000 potilaan aineistossa 8 vuoden kohdalla 89 % imatiniblla hoidetuista KML-potilaista oli elossa, kun Päivittäisellä lääkkeiden käytöllä hoitotulokset ovat erittäin hyviä eikä sen takia ole suurta tarvetta kehittää uusia hoitomuotoja. vastaavassa vertailuaineistossa luku oli 96 %. Näin ollen osuus on hieman pienempi, mutta varsinainen KML:aan liittyvä kuolleisuus tässä aineistossa oli vain 4 % 8 vuoden kohdalla. Entä hoidot tai itse KML-sairaus, lisäävätkö ne todennäköisyyttä sairastua muuhun syöpään? Ruotsalainen rekisteritutkimus (#154) oli analysoinut 868 KML-potilasta, joita oli hoidettu vuosina 2002–2011. Kuudellekymmenelleviidelle potilaalle kehittyi sekundaarinen syöpä (yht. 75 syöpää, joista 52 oli invasiivisia syöpiä). Sekundaarisen syövän riski oli selvästi kohonnut (1,5 kertainen) verrattuna muuhun väestöön ja erityisesti alle 60-vuotiaiden ryhmässä tämä oli merkittävä (1,9-kertainen riski). Koska riski oli yhtä suuri ennen ja kaksi vuotta diagnoosin jälkeen, tutkijat päättelivät, että riski liittyi enemmän itse KML-tautiin kuin hoitoon, koska syöpien kehittyminen vie aikansa. Tässäkin voi olla merkitystä ituradan geneettisillä muutoksilla (alttiusgeeneillä), joita on opittu tunnistamaan viime vuosina niin hematologisten kuin kiinteiden kasvaimienkin osalta. Lopuksi Monella tapaa KML-tauti siis muistuttaa jo mitä tahansa kroonista sairautta. Päivittäisellä lääkkeiden käytöllä hoitotulokset ovat erittäin hyviä eikä sen takia ole suurta tarvetta kehittää uusia hoitomuotoja. Potilaiden hoidossa on päästy jo maanläheisiin ongelmiin ja liitännäissairaudet ja hoitojen mahdolliset sivuvaikutukset aiheuttavat useammin suurempaa päänvaivaa kuin itse sairaus. Jotta päivittäisestä lääkkeiden käytöstä päästäisiin vielä eroon, tulee jatkossa panostaa tutkimukseen, joka täh- ASH 2014 45 tää ymmärtämään, mitkä ovat edellytykset KML-taudin nujertamiselle ja potilaiden parantumiselle. Vaikuttavat tekijät ovat varmasti ainakin osittain potilaskohtaisia ja voivat johtua niin itse tautisolujen biologiasta kuin elimistön muustakin tavasta toimia (mm. ituradan geneettiset ominaisuudet, immunologia). Kaikkia näitä tekijöitä ei mahdollisesti pystytä lääkkeillä muokkaamaan, mutta ainakin immunologiaan on tulossa paljon uutta, ja toivottavasti jo ensi vuoden ASH-kokouksessa saamme kuulla niistä lisää sekä KML:ssa että monissa muissakin hematologisissa syövissä. 46 ASH 2014 Tietoiskuja # 398 Uusi BCR-ABL1-kinaasiestäjä ABL001 T315I-mutaatio on resistentti kaikille muille tällä hetkellä käytössä oleville TKE-lääkkeille paitsi ponatinibille. Uusi ABL001-lääke sitoutuu muista lääkkeistä poiketen eri kohtaan BCR-ABL-kinaasi taskussa ja pystyy in vitro -tutkimuksissa estämään sekä villityyppi että mutantti BCR-ABL1:aa. Myös KML-hiirimallissa sen osoitettiin johtavan syöpäsolujen täydelliseen häviämiseen, kun sitä käytettiin yhdessä nilotinibin kanssa. Tällä hetkellä lääke on jo faasi 1 kliinisessä tutkimuksessa. # 512 BCL-2-estäjällä ABT-199:lla tehoa KML-blastikriisiin ja -kantasoluihin TKE-lääkkeillä on melko huono teho KML:n blastikriisissä. BCL-2 on anti-apoptoottinen proteiini, jolla on merkitystä myös leukemiasolujen säilymisessä. ABT-199-lääke estää BCL-2:n toimintaa ja yhdessä TKE-lääkkeiden kanssa sen todettiin tappavan tehokkaasti KML-blastikriisipotilaiden soluja. Mielenkiintoista oli, että yhdistelmähoidolla oli tehoa myös KML-kantasoluihin. Olli Lohi TAYS, lasten hematologian ja onkologian yksikkö Leukemian kohdennetut hoidot Immunologian nousu tämänhetkisen syöpähoidon keskiöön näkyi voimakkaasti myös tänä vuonna ASH-kokouksessa. Täsmäsoluhoidot (chimeric antigen receptor eli CAR- T-solut), vasta-ainehoitojen kehitys ja immuunivasteen vartijoihin kajoavat hoidot (immune checkpoint inhibitors) olivat useiden sessioiden luentojen aiheina. Lasten yleisimmän syövän eli akuutin leukemian (ja erityisesti lymfoblastisen leukemian) osalta käsiteltiin kahta ensiksi mainittua. CAR-T-hoidossa potilaalta itseltään eristetyt T-solut muokataan ilmentämään solun pinnalla keinotekoista vasta-ainemolekyyliä, joka koostuu leukemiasolun tunnistavasta osasta ja T-solua aktivoivasta osasta. Tästä T-solun pinnan läpäisevästä kimeerisestä molekyylistä on kehitetty useita erilaisia versioita ja kliinisiä tuloksiakin on raportoitu jo kolmen eri ryhmän osalta (MSKCC/Juno, CHOP/CTL019, NCI/ Kite). Kimeeristen molekyylien kirjavuus on syytä tulevaisuudessa ottaa huomioon hoitotuloksia arvioitaessa, koska molekyylin eri osilla saattaa olla myös ennaltaarvaamattomia ja hoitovasteisiin heijastuvia vaikutuksia. Pisimmällä CAR-T-hoidoissa on Pennsylvanian yliopistossa toimiva lastentautien professori Stephan A. Gruppin ja prof. Carl Junen työryhmät (#380). Heidän konstruktillaan (CTL019) on tähän mennessä hoidettu yhteensä 135 potilasta (ALL, KLL, lymfooma, myelooma), joista 64:llä potilaalla oli ALL. CTL019-hoito on tähän mennessä annettu 39:lle toistuvasti relapsoitunutta tai refräktääriä ALL:aa sairastavalle lapselle, ja näistä 36 saavutti primääriremission (92 %). Remissioon päässeiden joukossa oli kolme potilasta (3/4), jotka olivat edeltävästi saaneet blinatumomabi-vasta- ainehoidon (ks. alla) ilman riittävää hoitovastetta. Parhaimmat hoitovasteet ovat nyt jo yli kahden vuoden mittaisia (31 kk). Tähän mennessä kymmenen potilasta on relapsoinut (puolet näistä CD19-negatiivisella taudilla), mutta huomionarvoista on, että kaikki relapsit ovat tulleet varhain (alle 12 kk CTL019-hoidosta). CD19-negatiivisille ALL-potilaille on tarjolla uusi CAR-T-hoito CD22-antigeenia vastaan (clinicaltrials.gov, NCT02315612) tai CD123-antigeenia vastaan (#966). CAR-T-hoitojen tyypillinen sivuvaikutus, ns. sytokiinioireyhtymä, oli ennustettavissa CRP-reaktion perusteella ja se voitiin tehokkaasti hoitaa IL-6Rvasta-aineella (tosilitsumabi). Yhdistetyssä ALL-aineistossa (n = 51; 39 lasta, 12 aikuista) kuuden kuukauden tapahtumavapaa elossaoloaika (EFS) on 64 % (päivitetty 30.11.2014). Osa tästä aineistosta (30 lapsipotilaan tulokset) on vastikään julkaistu NEJM-lehdessä (Maude ym. NEJM 2014, 371(16):1507–17). ASH-kokouksessa oli lukuisia esityksiä CAR-T-hoidoista lasten ja aikuisten ALL:ssa (mm. #381, #382, #383). ASH 2014 49 Yhdysvaltain FDA hyväksyi blinatumomabin ALL-hoitoon juuri ASH-kokouksen kynnyksellä (03.12.2014). Professori Max Topp esitteli vasta-ainehoitojen käyttöä hematologisissa maligniteeteissa. Vasta-aineita voidaan käyttää sellaisenaan (esim. CD22-vasta-aine epratsutumabi), konjukoituna toksiiniin (esim. CD33-molekyyliä targetoiva inotutsumabi ozogamicin) tai ns. kaksoisvasta-aineina (esim. CD19/CD3-BiTE). Topp esitteli aikuisten ALL-hoitotuloksia blinatumomabilla, joka liittää CD19-positiiviset B-solut ja CD3-positiiviset T-solut toisiinsa, ja saa aikaan CD19-positiivisten leukemiasolujen kuoleman. Tutkimukseen otettiin mukaan Ph-negatiivisia ALL-potilaita, joilla oli joko refraktäärinen tauti, varhainen relapsi tai allogeenisen kantasolujensiirron jälkeinen relapsi. Potilaat saivat monoterapiana kuuden viikon välein enimmillään viisi blinatumomabi-infuusiota. Lääke on lyhyen puoliintumisajan (2 h) vuoksi annosteltava yhtämittaisena infuusiona. 81/189 potilaista (43 %) saavutti kahden ensimmäisen kuurin jälkeen ensisijaisen päätemuuttujan, joka oli morfologinen remissio (CR tai CRh), ja 40 % potilaista eteni lopulta allogeeniseen kantasolujensiirtoon. Puolet potilaista sai neurotoksisia sivuvaikutuksia, mutta vain noin kymmenesosalla nämä olivat vakavia (taso 3–4). Tutkimus on juuri julkaistu Lancet Oncology -lehdessä (Topp ym. 2014 Dec 15., doi: 10.1016/S1470-2045(14)71170–2). Lasten ALL: ssä 32 % (n = 41) potilaista saavutti blinatumomabilla täyden remission (#2292 ja #3703). Professori Topp vertaili CD19-antigeenia vastaan kohdennettujen kaksoisvasta-aine- ja täsmäsoluhoitojen tämänhetkistä tilannetta. Vaikka blinatumomabin osalta hoitovasteet ovat jääneet vähemmän dramaattisiksi kuin CD19soluhoidoilla, niin tutkimusten kattavuus on toistaiseksi selvästi parempi (mm. monikeskustutkimuksia, mo- 50 ASH 2014 nikertainen potilasmäärä, ei sekoittavia ”esihoitoja”). Yhdysvaltain FDA hyväksyi blinatumomabin ALL-hoitoon juuri ASH-kokouksen kynnyksellä (03.12.2014). Esitelmänsä lopussa Topp viittasi lyhyesti myös uudentyyppiseen DART-vasta-ainehoitoon (dual affinity re-targeting), josta oli myös prekliinisiä tuloksia esillä (#1775). Myös akuutin myeloisen leukemian hoitoon on kehitetty pinta-antigeenejä tunnistavia vasta-aineja täsmäsoluhoitoja, mutta tunnistettavien pintamolekyylien ilmentyminen kantasoluissa hankaloittaa hoitomuotojen soveltamista AML:aan. Kokouksen eräänä kliinisenä kohokohtana voidaan pitää Brent Woodin esittelemiä T-ALL-hoitotuloksia plenary-sessiossa (#1). COG:n hoito-ohjelman (AALL0434) mukaan hoidettujen T-ALL-potilaiden EFS oli peräti 85 %:n luokkaa riippumatta leukemiasolujen immunofenotyypistä (myös ns. ETP-leukemiat saavuttivat 87 %:n EFS:n). Hoidon intensiteetti määräytyi alkuhoitovasteen mukaisesti. Tutkimukseen sisältyy myös induktion jälkeinen randomisaatio, mutta sen tuloksia ei vielä kerrottu. Leukemian diagnostiikkaa ja uusia menetelmiä käsiteltiin useissa esityksissä. Jessica Nordlund Uppsalan yliopistosta esitteli DNA:n metylaatiokartoitusta lasten ALL:ssä (#490). Aineistossa oli mukana 546 ALL-lasta, ja tutkituista yli 450 000 CpG-saarekkeen metylaatiokohteesta valikoitui 246 kohdetta, jotka yhdessä kykenivät luokittelemaan tunnetut geneettiset alaryhmät 96 % tarkkuudella (sensitiivisyys 90 %, spesifisyys 99 %). Tämän jälkeen tutkijat analysoivat 210 ALL-potilasta, joita ei ollut pystytty aikaisemmin geneettisesti luokittelemaan, ja puolella näistä potilaista löytyi luokittelun mahdollistava metylaatiomuutos (106/210). Tutkimuksen mukaan DNA:n metylaatiokartoitus on luotettava ALL-luokittelija. Toiveena on, että menetelmä auttaisi tunnistamaan uusia korkean relapsiriskin potilaita. Menetelmän eduksi on luettava myös se, että tarvittavan DNA:n määrä oli pieni ja DNA:n laatu ei ollut kriittinen tekijä (vain 200 ng DNA:ta ja hajonnutkin DNA kelpaa). Myös akuutin myeloisen leukemian hoitoon on kehitetty pintaantigeenejä tunnistavia vastaaine- ja täsmäsoluhoitoja, mutta tunnistettavien pintamolekyylien ilmentyminen kantasoluissa hankaloittaa hoitomuotojen soveltamista AML:aan Caroline Heckman Institute for Molecular Medicine Finland FIMM, University of Helsinki Next generation sequencing – Application to hematological diseases Since the introduction of next generation used “capillary sequencing” technique (Smith et al. sequencing (NGS) methods in the 1990s Nature 321:674–9, 1986). With these developments, we have seen an increasing number of studies sequencing became more efficient and allowed for sequencing of the first human genome in 2001. applying the technology to different hemato- However, sequencing methods and chemistries logical diseases for better understanding of continued to evolve, as did the associated automated technologies. Since the mid 1990s, several different pathogenic mechanisms. The earlier studies were applied to small patient cohorts and later confirmed with larger scale studies with identification of the major driver gene mutations in these diseases. Information from these earlier genomic profiling studies can now be used to develop targeted sequencing panels that allow for deep sequencing of patient samples with potential for early disease diagnosis and minimal residual disease monitoring. In addition, as the technology has improved and become more accessible and affordable, we are beginning to see a variety of applications for improved disease assessment. NGS vs. capillary sequencing First generation sequencing technologies are largely based on the chain termination method developed by Frederick Sanger and colleagues (Sanger et al. Proc Natl Acad Sci USA 74:5463–7, 1977). This method evolved into an automated system using capillary electrophoresis and hence became the widely “next generation” sequencing methods have been introduced (Beurmans et al. Biochim Biophys Acta 1842:1932–41, 2014). All of these methods have aimed to increase the throughput of sequencing and lower the cost compared to first generation methods. The amount of time to sequence a human genome has gone from years to days and the original cost of $3 billion is now less than $10,000. With the exception of the single molecule real time sequencing method, most of the NGS techniques sequence relatively short pieces of DNA (< 200 bp) with the resulting raw sequence reads reassembled to obtain the full sequence. Thus, NGS has been accompanied by the development of advanced computational analysis methods to process the raw sequence data, which is in itself an enormous challenge. Nevertheless, the many benefits of NGS over capillary sequencing are now being realized. Along with increased throughput and cost efficiency, NGS methods have proven to be much more sensitive than capillary sequencing, require less starting material and can be used for a variety of applications. These include whole genome and exome sequencing, transcriptome sequencing or RNA Seq, epigenetic profiling or next ASH 2014 53 generation bisulfite sequencing, and DNA-protein interaction characterization or ChIP sequencing. In addition, NGS can be applied to targeted panels comprised of genes of interest, and which allows for 100-fold greater sensitivity than whole genome or exome sequencing. Although NGS methods are continually being developed, the technology has become much more common and is being put into everyday practice with many excellent examples presented at the 2014 ASH Annual Meeting. Clonal hematopoiesis predated development of MDS or leukemia, suggesting that early monitoring of AA patients with a myeloid gene panel would be useful as a prognostic tool. Bone marrow failure syndromes NGS can be used to identify germline variants that may predispose to disease and somatic mutations in acquired disease. Genomic profiling studies are starting to show overlap between constitutional mutations identified in inherited syndromes and in acquired disease (#SCI-31 and #SCI-32). For inherited bone marrow failure syndromes (IBMFSs), diagnosis based on clinical phenotype can be difficult due to overlap between the different diseases. Over 70 different genetic variants are associated with these syndromes, thus genetic analysis can be challenging and expensive. In their study, Ghemlas et al. developed a NGS targeted 54 ASH 2014 gene panel to screen for 72 genes known to be associated with IBMFSs (#257). When the panel was used on samples from 75 patients with known IBMFS, but unknown genotype, the investigators identified mutations in 57.3 % of the patients. For 83 patients with unclassified IBMFS, they found that 19 % of these patients had mutations identified by the gene panel, which could be used to establish a diagnosis. With the NGS method, the cost was estimated to be 10 times less than traditional capillary sequencing ($470/patient compared to $4643 / patient). In another study of bone marrow failure syndromes (#253), a similar approach using a targeted panel of 103 genes known to be involved in myeloid disease was applied to peripheral blood or granulocyte-derived DNA samples from 439 patients with acquired anaplastic anemia (AA). Results from this investigation showed that approximately one third of the patients had a mutation recognized by the myeloid gene panel. However, compared to myeloid neoplasms, the variant allele frequencies (VAFs) of the mutations identified in the AA patients were much lower (< 10 %). More than 46 % of the AA patients with mutations exhibited clonal hematopoiesis. For patients with available diagnostic samples, the same mutations were also detected, but at a lower VAF. Sequencing of serial samples showed that clonal hematopoiesis developed gradually over time for many patients, but was unrelated to severity of the cytopenia or clinical evolution of the disease to dysplasia and leukemia. Instead, acquisition of new mutations within founder clones and selection appeared to result in increased clonal complexity and disease progression. However, clonal hematopoiesis predated development of MDS or leukemia, suggesting that early monitoring of AA patients with a myeloid gene panel would be useful as a prognostic tool. These results are further supported by two recent published reports (Genovese et al. NEJM 371:2477–87, 2014 and Jaiswal et al. NEJM 371:2488–98, 2014). In these investigations, whole exome sequence data from population-based studies using DNA from peripheral blood samples of healthy individuals and other non-hematological disease cohorts was repurposed and used to identify somatic mutations in blood DNA. These studies showed that clonal hematopoiesis indicated by the frequency of acquired mutations increased with age. Both also showed that the clonal expansions most often were associated with somatic mutations to three genes, DNMT3A, ASXL1 and TET2, which are recurrently mutated in myeloid disease. In addition, the presence of somatic mutations and clonal hematopoiesis was associated with an increased risk of hematological malignancy further supporting the potential usefulness of monitoring by NGS for early diagnosis of cancer. Myelodysplastic syndromes Several NGS-based studies have described the recurrent mutations in myelodysplastic syndromes (MDS). Emil Papaemmanuil provided an overview of the earlier genomic studies of MDS in a scientific presentation (#SCI-22), and highlighted the challenges for MDS diagnosis and treatment. Approximately 50 % of patients with MDS have mutations to genes involved in the spliceosome machinery, indicating an important role of the pre-mRNA splicing process in MDS development. Clonal analysis has shown that mutations to spliceosome genes occur early and are followed by partner mutations. Other processes affected by mutations include DNA methylation, chromatin remodeling, signal transduction and DNA repair. For patients with < 5 % blasts, diagnosis of MDS is difficult. In their study, Cargo et al (#167) used a NGS targeted gene panel based on the recurrent mutations identified in myeloid disease. In their study of patients with progressive dysplasia or AML, they used paired samples taken at diagnosis and an earlier time point during investigation of cytopenia. Using the NGS panel, they were able to identify a driver mutation in 91 % of the early non-diagnostic samples and in 94 % of the Using the NGS panel, they were able to identify a driver mutation in 91 % of the early non-diagnostic samples. diagnostic samples. In another study applying the same technique to samples from patients with idiopathic cytopenia of undetermined significance (ICUS) or lower-risk MDS, the investigators were able to identify significant somatic mutations in 33 % of the ICUS patients and in 83 % of the lower-risk MDS patients (#166). The ICUS-mutated group tended to have clinical parameters that closely resembled lowerrisk MDS compared to the ICUS-wild type patients, and the affected genes were similar to the lower-risk MDS group as well. Together, these results suggest that for patients with suspect dysplasia where morphology is ambiguous and blast count low, NGS based targeted sequencing is a useful method to identify or confirm early stage disease. Lymphomas While early diagnosis of blood-based disease can be facilitated by NGS methods, application of the technology for lymphomas can be challenging due to limited disease sample access. In their late breaking abstract presentation (#LBA-4), Vandenberghe and colleagues described an NGS-based method to identify genomic imbalances in circulating cell-free DNA (ccfDNA) in samples from early and late stage Hodgkin lymphoma (HL) patients. Applying their NGS method to ccfDNA samples from HL patients, the investigators observed genomic imbalances, which were confirmed by FISH analysis of Hodgkin/Reed-Sternberg (HRS) cells from matched formalin-fixed biopsy samples. The imbalances in the ccfDNA identified by NGS were ASH 2014 55 the same as those observed in the biopsy sections by FISH suggesting the ccfDNA contains DNA from the malignant HRS cells. The patients all responded to ABVD-based therapy. Upon treatment, the ccfDNA profiles normalized, suggesting concordance of the abnormal ccfDNA profile with clinical and imaging evaluation. Since HRS cells represent only 0.1–2 % of the cells in classical HL biopsies, identification of recurrent mutations in HL is challenging. With these very promising early results, the investigators have shown that their NGS method applied to ccfDNA may be useful to identify mutations relevant for HL pathogenesis and progression. In addition, this represents an extremely useful, non-invasive and costeffective method to monitor disease and treatment response not only for HL patients, but also for patients with other types of solid tumors where biopsy samples may not be readily available. Multiple myeloma In his presentation (#SCI-4) Todd Golub described earlier published data about the somatic mutation spectrum in diagnosed multiple myeloma (MM). These earlier genomic results were supported by new data from exome sequence based studies with MM patient cohorts comprised of larger numbers of newly diagnosed patients (#637, #640, #723, #2194) or which included relapsed/refractory (#3351) patients. Results from these studies are now highlighting clinically relevant mutations (e.g. KRAS, NRAS, DIS3, IRF4, TP53) and predominantly affected pathways (e.g. RAS, NF-kB). Correlating the data to patient outcome, the studies showed that mutational burden and subclonal diversity were associated with poor outcome. Sequencing results from serial samples indicated that certain mutations are selected for during course of the patient’s disease history treatment. Clones bearing certain mutations not responsive to therapy tended to be subclonal (VAF <10 %) at diagnosis and clonal 56 ASH 2014 (VAF >10 %) at relapse. With better understanding of the recurrently mutated genes in MM, targeted genes panels can now be designed for cost effective and sensitive disease monitoring (#3364). NGS-based monitoring could be used to identify the mutant clones present at diagnosis and those persisting after therapy, so better personalized treatment strategies can be designed with effective novel targeted agents, which we are now starting to identify (#646, #2046). With better understanding of the recurrently mutated genes in MM, targeted genes panels can now be designed for cost effective and sensitive disease monitoring. Venla Terävä TAYS, Hematologian klinikka Myelooma: poimintoja kokousannista ASH 2014-kokouksessa kuultiin Jesus San Miguelin hieno Ham-Wasserman -luento myeloomasta. Kokouksen ilonaiheita olivat myös suomalaiset nimet abstrakteja kirjoittaneiden joukossa. Ensilinjan hoito intensiivihoitoon soveltuville potilaille Autologisen kantasolujensiirron (ASCT) asemasta myelooman nykyhoidossa on keskusteltu pitkään. Melfalaani 200 mg/m2 + ASCT ensilinjassa on tällä hetkellä standardihoito kaikille siihen soveltuville myeloomapotilaille. Induktiohoidoksi on vakiintunut kolmen lääkkeen yhdistelmä (mukana ainakin bortetsomibi ja deksametasoni). Kantasolujensiirron ajoitusta (ensilinja vai relapsi) käsiteltiin kokouksessa väittelyn muodossa. Tutkimusnäyttöön perustuvia alustavia vastauksia tähän kysymykseen odotetaan noin vuoden kuluttua EMN02-tutkimuksesta (potilaita nyt noin 1 500) ja IFM/ DFCI-tutkimuksesta (potilaita nyt noin 1 360). Toivottavaa olisi, että tulevaisuudessa osattaisiin luotettavasti tunnistaa kumpaankin hoitovaihtoehtoon parhaiten soveltuvat potilaat. Allogeeninen kantasolujensiirto tulee kyseeseen vain tarkasti valikoiduille nuoremmille potilaille (#2554). Allogeenisella kantasolujensiirrolla on EBMT-keskuksissa vuosina 1990–2012 hoidettu 7 333 potilasta. Ennen tai jälkeen v. 2004 tehtyjen siirtojen tulokset eivät poikenneet toisistaan. Keskimääräinen kokonais elossaoloaika oli 23–69 kk esihoidosta ja hoidon ajan- kohdasta riippuen ja viiden vuoden kohdalla elossa oli 23–53 % potilaista. Kolmen vuoden kumulatiivinen toimenpidekuolleisuus oli 20–36 %. Parhaat hoitotulokset olivat ryhmässä, joka oli saanut allogeenisen kantasolujensiirron autologisen siirron jälkeen (viive autologisesta siirrosta allogeeniseen siirtoon korkeintaan 8 kk) ja esihoitona oli käytetty kevytesihoitoista hoito-ohjelmaa. Taulukossa 1 (seuraavalla sivulla) on esitetty yhteenveto potilasaineistosta ja tuloksista. Ylläpitohoito Ylläpitohoidon asema myelooman hoidossa ei ole vakiintunut. Wang (#3477) esitti meta-analyysin talodomidin ja lenalidomidin käytöstä ylläpitohoidossa. Metaanalyysissa oli mukana 14 talidomiditutkimusta ja 4 lenalidomiditutkimusta. Potilaita näissä tutkimuksissa oli yhteensä 6 562. Aikaisempien tutkimusten tapaan talidomidihoito pidensi potilaiden elossaoloaikaa (OS), mutta ongelmaksi muodostuivat haittavaikutukset. Lenalidomidi ei pidentänyt tilastollisesti merkitsevästi kokonaiselossaoloaikaa huolimatta siitä, että etenemisvapaa elossaoloaika (PFS) piteni. Wang työtovereineen oli tehnyt meta-analyysin myös bortetsomibin käytöstä ylläpitohoidossa (#3473). Analyysissä oli mukana kolme randomoitua tutkimusta, joissa potilaita oli yhteensä 1 396. Bortetsomibi-yllä pitohoitoa saaneet potilaat hyötyivät ylläpitohoidosta (sekä OS että PFS pitenivät). Haittana olivat lääkitykseen liittyvät sivuvaikutukset. Tutkimuksen luotettavuutta heikentää potilaiden ja tutkimusten pieni määrä. ASH 2014 59 Taulukko 1. EBMT-keskusten tulokset multippelin myelooman allogeenisissa kantasolujensiirroissa Ryhmä 1 Ryhmä 2 Ryhmä 3 Ryhmä 4 Ryhmä 5 Ryhmä 6 Allosiirto heti Allosiirto ≤ 8 kk yhden autosiirron jälkeen Allosiirto > 8 kk yhden autosiirron jälkeen Allosiirto ≤ 8 kk kahden autosiirron jälkeen Allosiirto > 8 kk kahden autosiirron jälkeen Allosiirto > kolmen autosiirron jälkeen N = 1914 N = 1997 N = 1588 N = 588 N = 930 N = 296 >PR 17 % 25 % 24 % 29 % 20 % 19 % PR 50 % 53 % 42 % 485 42 % 46 % <PR 25 % 15 % 29 % 17 % 31 % 27 % Tieto puuttuu Luovuttaja 8% 7% 5% 6% 7% 8% Vaste ennen allosiirtoa sopiva sisarus 78 % 71 % 53 % 49 % 37 % 39 % sopiva ei-sisarus 8% 10 % 13 % 14 % 16 % 16 % muu Kantasolujen lähde 14 % 9% 34 % 17 % 47 % 49 % Luuydin 41 % 7% 13 % 9% 11 % 7% Veri 58 % 92 % 85 % 90 % 86 % 92 % Istukkaveri 1% 1% 2% 1% 3% 1% Myeloablatiivinen 70 % 19 % 26 % 15 % 30 % 27 % Kevennetty 22 % 79 % 71 % 84 % 68 % 71 % Tieto puuttuu 8% 2% 3% 1% 2% 2% OS (kk) 33 69 25 25 23 15 5-v OS 39 % 53 % 33 % 31 % 29 % 23 % Esihoito PFS (kk) 45 39 21 22 21 13 5-v PFS 43 % 42 % 26 % 28 % 24 % 15 % TRM 3 v kohdalla 35 % 20 % 32 % 33 % 36 % 35 % PR = osittainen hoitovaste, OS = kokonaiselossaoloaika, PFS = etenemisvapaa elossaoloaika, TRM = toimenpidekuolleisuus Iäkkäiden potilaiden ensilinjan hoito Kaksi tehokkainta ensilinjan hoitoa iäkkäillä myelooma potilailla on yhdeksän VMP- (bortetsomibi, melfalaani, prednisoni) hoitosykliä tai Rd (lenalomidi, pieniannoksinen deksametasoni) annosteltuna taudin etenemiseen saakka. Espanjalaisessa GEM2010MAS65-tutki- 60 ASH 2014 muksessa yhdistettiin nämä molemmat hoidot (#178). Potilaat saivat joko VMP-hoitoa 9 sykliä ja sen jälkeen Rd-hoitoa 9 sykliä (ryhmä 1) tai vuorotellen VMP- ja Rd-hoitoja yhteensä 18 sykliä (ryhmä 2). Hoitotulokset eivät merkitsevästi eronneet ryhmien välillä. Keskimääräinen seuranta-aika oli 27 kk ja PFS oli 30 kk. Kolmen vuoden kohdalla 68 % ryhmä 1:n potilaista ja 67 % ryhmä 2:n potilaista oli elossa. Täydellisen hoitovasteen (CR + stringentCR) saavutti 51 % ryhmä 1:n ja 38 % ryhmä 2:n potilaista ja näiden potilaiden kolmen vuoden OS oli 94 %. Yli 75-vuotiaiden ennuste oli huonompi ja hoidon keskeyttäneiden potilaiden osuus suurempi kuin nuoremmilla potilailla. Hoidon katsottiin soveltuvan 65–75-vuotiaille potilaille. Syvän hoitovasteen saavuttaneiden potilaiden osuus oli tässä tutkimuksessa suurempi kuin aikaisemmissa VMP- tai Rd-tutkimuksissa ja näiden potilaiden ennuste vastasi autologisen kantasolujensiirron saaneiden potilaiden ennustetta. Uusiutuneen taudin hoito Stewart (#79) esitti tulokset monikansallisesta faasi 3 -tutkimuksesta, jossa verrattiin karfilzomibin, lenalidomidin ja deksametasonin yhdistelmää (KRd) lenalidomidin ja deksametasonin yhdistelmään (Rd), (lenalidomidi 25 mg päivinä 1–21, deksametasoni 40 mg päivinä 1, 8, 15, 22 + karfilzomibi 10 min i.v.-infuusiona ensimmäisessä 28 pv:n syklissä annoksella 20 mg / m2 päivinä 1–2, sykleissä 2–12 annoksella 27 mg / m2 päivinä 1, 2, 8, 9, 15 ja 16 sekä sykleissä 13–18 päivinä 1, 2, 15, 16) uusiutuneen myelooman hoidossa (ASPIRE-tutkimus, potilaita 792). Hoitoa jatkettiin taudin etenemiseen saakka, elleivät haittavaikutuksen muodostaneet sille estettä. Keskimäärin toteutui 22 sykliä KRd-hoitoja ja 14 sykliä Rd-hoitoja. Odotetusti KRd-hoito pidensi vasteen saaneiden potilaiden osuutta ja tautivapaata elossaoloaikaa, joka oli 26,3 kk KRd-ryhmässä ja 17,6 kk Rd-ryhmässä. Uusista lääkkeistä Tulossa olevien lääkkeiden perusteella arvioituna mye looman hoitonäkymät ovat lupaavia. Tutkimuksen kohteina ovat mm. suunkautta annosteltavat proteasomi-inhibiittorit (ixazomibi ja oprozomibi), monoklonaaliset vasta-aineet (elotutsumabi, jonka kohdemolekyylinä on SLAMF7 alias CS-1, daratumumabi ja SAR 650984, joiden kohdemolekyylinä on CD38 sekä in- datuksimabi ja ravatansine, joiden kohdemolekyylinä on CD138) ja histonideasetylaasin inhibiittorit (mm. panobinostat ja AY-1215). Kokouksessa näistä esitettiin faasin 1/2 -tutkimuksia. Käynnissä olevien tutkimusten kypsymistä ja faasin 3 -tutkimuksia odotetaan innolla. Myelooma ja luuytimen mikroympäristö Luuytimen mikroympäristö muodostuu luuytimen soluista (hematopoieettiset solut ja ei-hematopoieettiset strooman solut), ekstrasellulaarisesta väliaineesta ja liukoisista aineista (eksomit, sytokiinit, kiertävä vapaa mikro-RNA, kasvutekijät). Myeloomassa luuytimen mikroympäristö muuntuu maligneja soluja suosivaksi ja sillä on näin tärkeä osuus myelooman patogeneesissa. Luuytimen mikroympäristö suojaa myeloomasoluja apoptoosilta, edistää myeloomasolujen kasvua ja suojaa myeloomasoluja sytotoksisilta lääkkeiltä (cell adhesion mediated drug resistance). Luuytimen immuunijärjestelmän muutokset, kuten heikentynyt T-solujen toiminta, heikentävät myeloomasolujen immuunivälitteistä tuhoutumista. PD-1 / PD-1L-signaalivälitystien säätely on yksi mekanismi, jolla myeloomasolu saattaa suojautua immunologiselta tuholta. Myeloomasolun pinnan PD-L1-rakenne (CD274) sitoutuu Th-1-solujen ja syto toksisten T-solujen pinnalla olevaan PD-1-molekyyliin ja vaientaa näiden solujen toimintaa. In vitro -töissä on testattu anti-PD-1-vasta-aineita ja anti-PD-L1-vasta- aineita ja näillä on ollut immuunivasteita korjaavaa vaikutusta (#27). Lenalinomidin lisääminen voimistaa vielä immuuniaktivaatiota. Alustavia viitteitä on siis siitä, että PD-L1 / PD-1-estolla olisi ainakin teoriassa merkitystä myös myeloomassa. ASH 2014 61 Abstract Corner Suomalaisten panos ASH 2014 -kokouksessa oli erinomainen. Olemme koonneet tähän kaikki ne abstraktit, joissa joko ensimmäinen tai viimeinen kirjoittaja oli Suomesta. Olemme pyytäneet heiltä lyhennelmät abstraktin keskeisestä sisällöstä tai luvan liittää abstrakti tähän luetteloon. SUULLISET ESITYKSET s. 63–66 POSTERIT s. 67–85 Toimittanut Kimmo Porkka. ESITYS #584 A Retrospective Multicenter Study from the Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology (NOPHO) on Cerebral Sinus Venous Thromboses in Children with Acute Lymphoblastic Leukemia Susanna Ranta1, Nadine Gretenkort Andersson2,3, Ulf R. Tedgard4, Tony Frisk1, Maria Winther Gunnes5, Jon Helgestad6, Ólafur G Jónsson7, Birgitte Klug Albertsen8, Anne Mäkipernaa9, Kaie Pruunsild10, Mats Heyman1, Thomas Leth Frandsen11, Sonata Trakymiene12, Ellen Ruud13 and Ruta Tuckuviene6 Syvä laskimotukos on yleinen lasten leukemiahoidon komplikaatio. Yksi tavallisimmista tukoksista on kallonsisäisten laskimoiden ja laskimosinusten tukos, ns. sinustromboosi. Pohjoismailla, Virolla ja Liettualla on yhteinen hoitoprotokolla (NOPHO ALL 2008) 1–18-vuotiaiden lasten akuutin lymfoblastileukemian hoitoon, hoitoprotokollaan liittyy prospektiivinen hoidon komplikaatioiden rekisteröinti mukaan luettuna laskimotukokset. Tässä työssä analysoimme viiden vuoden ajalta leukemiaan sairastuneiden lasten sinustromboosit, niiden oireet, hoidon ja hoitovasteen. Tutkimusryhmään kuului 1 038 lasta, heistä 20:lla todettiin sinustromboosi (insidenssi 2,0 %). Kaikki tukokset todettiin viiden ensimmäisen hoitokuukauden aikana. Tavallisimpia ensioireita olivat päänsärky (40 %), kouristukset (20 %), yleistilan lasku (15 %) ja neurologiset puutosoireet. D-dimeerin ennusteellinen arvo oli huono, neljäsosalla se oli diagnoosihetkellä normaali. Sinustromboosit liittyivät ajallisesti asparaginaasi- ja kortisonihoitoon. Tutkimuksessa ei löydetty tilastollisesti merkittäviä tukosta ennustavia kliinisiä riskitekijöitä. Käytännössä kaikki sinustromboosit hoidettiin antikoagulaatiolla. Aktiivisesta syöpähoidosta huolimatta hoitoon pienimolekyylisellä hepariinilla ei liittynyt vakavia vuotokomplikaatioita. Kaksi potilasta menehtyi sinustromboosin vuoksi, eloonjääneistä sinustromboosi vaikutti negatiivisesti leukemiahoitoon noin kahdella kolmasosalla. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Susanna Ranta ([email protected]) Childhood Cancer Research Unit, Department of Women’s and Children’s Health, ALB Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden; Department of Thrombosis and Hemostasis, Skåne University Hospital, Malmö, Sweden; 3Department of Pediatric Hematology and Oncology, Skåne University Hospital, Lund, Sweden; 4Department of Pediatrics, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway; 5Department of Pediatrics, Aalborg University Hospital, Aalborg, Denmark; 6Children’s Hospital Iceland, Landspítali–University Hospita, Reykjavik, Iceland; 7Department of Pediatrics, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; 8Children’s Hospital and Department of Haematology, Cancer Center, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 9Department of Hematology/oncology, Tallinn Children’s Hospital, Tallinn, Estonia; 10Childhood Cancer Research Unit, Department of Women’s and Children’s Health, Karolinska Institutet/Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden; 11Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark; 12Centre for Pediatric Oncology and Hematology, Children’s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Vilnus, Lithuania; 13Department of Paediatric Medicine, Women and Children’s Division, Oslo University Hospital, Rikshospitalet, Oslo, Norway. 1 2 ASH 2014 63 #646 ESITYS Identification of Dual PI3K/mTOR and BCL2 Inhibitors for the Treatment of High Risk Multiple Myeloma Raija Silvennoinen, MD1, Muntasir Mamun Majumder, MSc, BPharm2, David Tamborero, PhD2,3, Pekka Anttila, MD4, Samuli Eldfors, MSc2, Riikka Karjalainen, MSc5, Heikki Kuusanmäki, MSc2, Juha Lievonen, MD4, Alun Parsons, MSc2, Minna Suvela2, Marjaana Säily, MD, PhD6, Kimmo Porkka, MD, PhD4,7 and Caroline A Heckman, PhD5 Myeloomapotilaista 20 % kuuluu korkean riskin ryhmään, jossa keskimääräinen elinaika on vain kaksi vuotta. Huonoin ennuste on del17p- ja/tai t(4;14)-muutoksen omaavilla potilailla. Tässä työssä pyrittiin näiden potilaiden luuytimen myeloomasolujen ex vivo -lääkeherkkyystutkimuksella selvittämään, mitkä uudet lääkkeet voisivat hyödyttää potilaita, ja voiko sytogeneettinen riskiluokitus korreloida lääkeherkkyyden kanssa. Potilaiden luuydinnäytteen mononukleaarisolufraktiosta selekoitiin CD138+-solut, joita inkuboitiin kolmen vrk ajan 306 lääke molekyylin kanssa viidessä eri lääkekonsentraatiossa. Inkuboinnin jälkeen myeloomasolujen viabiliteetti ja selektiivinen lääkeherkkyys tutkittiin terveisiin luuytimen soluihin verrattuna. Tutkimuksessa oli kaikkiaan mukana 50 myeloomapotilasta, joista 17 tähän korkean riskin ryhmään kuuluvia. Selektiivisen lääkeherkkyyden perusteella kaikki potilaat jakautuivat neljään eri ryhmään: 1) sensitiiviset, 2) kohta laisen sensitiiviset, 3) resistentit ja 4) erittäin resistentit. Deleetio17p-potilaat luokittuivat myös ex vivo -tutkimuksen perusteella resistentimpien ryhmiin, ja t(4;14)-potilaat puolestaan kohtalaisen sensitiivisiin/resistentteihin. T(4;14)-potilaiden solut olivat selektiivisesti herkimpiä PI3K/mTOR-, BCL2- ja HDAC-estäjille, mutta korkeasta FGFR3-expressiosta huolimatta olivat resistenttejä FGFR3-estäjille. Potilaiden solujen metyylitransferaasi MMSET-pitoisuus oli myös korkea, ja solut olivatkin selektiivisesti sensitiivisiä demetylaasiestäjälle, GSK-J4. Selvästi selektiivisesti tehokkain ex vivo -tutkimuksen perusteella del17p-potilaiden soluja kohtaan oli pan-BCL2-estäjä navitoclax, ja tehokas oli myös spesifisempi BCL2-estäjä venetoclax. Lääkeherkkyystutkimuksen tulokset pyritään vahvistamaan jatkossa isommalla potilasmäärällä. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Raija Silvennoinen ([email protected]) Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 2Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Research Unit on Biomedical Informatics, Dept. of Experimental and Health Sciences, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Spain; 4 Cancer Center, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 5Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 6Hematology-Oncology Unit, Oulu University Hospital, Oulu, Finland; 7Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, Helsinki, Finland. 1 64 ASH 2014 ESITYS #812 Early Disease Relapse after Tyrosine Kinase Inhibitor Treatment Discontinuation in CML Is Related Both to Low Number and Impaired Function of NK-Cells Mette Matilda Ilander, MSc1, Ulla Olsson-Strömberg, MD, PhD2, Hanna Lähteenmäki, MSc1, Kasanen Tiina1, Perttu Koskenvesa, MD1, Stina Söderlund, MD2, Martin Höglund, MD, PhD2, Berit Markevärn, MD3, Anders Själander, MD, PhD4, Kourosh Lotfi, MD, PhD5, Claes Malm, MD5, Anna Lubking, MD6, Marja Ekblom, MD, PhD6, Elena Holm, MD6, Mats Björeman, MD7, Sören Lehmann, MD, PhD8, Leif Stenke, MD, PhD8, Lotta Ohm, MD8, Waleed Majeed, MD9, Markus Pfirrmann10, Martin C Muller, MD11, Joelle Guilhot, PhD12, Hans Ehrencrona, MD, PhD13, Henrik Hjorth-Hansen, MD, PhD14, Susanne Saussele11, Francois-Xavier Mahon, MD, PhD15, Kimmo Porkka, MD, PhD1, Johan Richter, MD, PhD6 and Satu Mustjoki, MD, PhD1 Tyrosiinikinaasiestäjien (TKE) käyttöönotto kroonisen myeloisen leukemian (KML) hoidossa on parantanut taudin ennustetta huomattavasti. On raportoitu, että noin 40 % KML-potilaista, jotka ovat saavuttaneet optimaalisen hoitovasteen (täydellinen molekyyligeneettinen vaste) pystyvät lopettamaan lääkityksen ja pysymään remissiossa. Potilailla, jotka pysyvät remissiossa lääkkeen lopetuksen jälkeen on kuitenkin vielä tautisoluja jäljellä. Jokin toistaiseksi tuntematon tekijä pitää tautia hallinnassa ja tämän vuoksi tutkimme immuunijärjestelmää löytääksemme ennustavan tekijän onnistuneelle TKE-lääkityksen lopettamiselle. EURO-SKI-tutkimus aloitettiin useissa Euroopan maissa vuonna 2012. Tutkimukseen osallistuvia potilaita on hoidettu vähintään kolme vuotta TKE-lääkityksellä ja he ovat olleet vähintään vuoden hyvässä hoitovasteessa. EURO- SKI-tutkimuksessa TKE-lääkitys lopetetaan ja remissiossa pysymistä seurataan kerran kuukaudessa herkällä PCR-tutkimuksella. Immunologisessa alatutkimuksessamme imusolujen toiminta ja fenotyyppi karakterisoitiin ennen lääkkeen lopetusta ja useassa eri aikapisteessä sen jälkeen. Alatutkimuksessa havaittiin, että potilailla joilla joudutaan aloittamaan TKE-hoito uudestaan ennen kuin hoidon lopettamisesta on kulunut 5 kk on vähemmän ja heikommin toimivia NK-soluja jo ennen lääkityksen lopettamista kuin potilailla, jotka pysyvät remissiossa. Kun taas potilailla, joilla hoito joudutaan aloittamaan 5 kk:n jälkeen on korkeat NK-solumäärät. Tutkimus osoitti myös, että NK-solumäärät olivat korkeampia potilailla, jotka kuuluvat alhaiseen Sokal-riskiryhmään ja että miehillä NK-solujen osuudet ovat suurempia. Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että NK-solujen alhainen määrä ja heikko toiminta saattaa ennustaa aikaista relapsia TKE-hoidon lopettamisen jälkeen. Näiden tulosten valossa voidaan todeta, että immuunijärjestelmällä on merkitystä KML:n hoidossa. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Mette Ilander ([email protected]) Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; 2Department of Hematology, Uppsala University Hospital, Uppsala, Sweden; 3Dept of Hematology, Umeå University Hospital, Umeå, Sweden; 4Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå, Sweden; 5Department of Hematology, Linköping University Hospital, Linköping, Sweden; 6Skåne University Hospital, Lund, Sweden; 7University Hospital, Örebro, Sweden; 8Department of Medicine, Division of Hematology, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden; 9Dept of hemato-oncology, Stavanger University Hospital, Stavanger, Norway; 10Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie, Ludwig-Maximilians-University, Munich, Germany; 11III. Medizinische Klinik, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg, Mannheim, Germany; 12Institut National de la Sante´ et de la Recherche Medicale (INSERM), Inserm CIC 1402, CHU de Poitiers, Poitiers, France; 13Department of Clinical Genetics, Skåne University Hospital, Lund, Sweden; 14Dept of Hematology, St Olavs Hospital, Trondheim, Norway; 15Inserm U1035, Université Bordeaux Segalen, Bordeaux, France. 1 #847 ESITYS A Randomized Comparison of Low-Dose Cyclophosphamide + G-CSF Versus G-CSF Alone Mobilization after Lenalidomide-BortezomibDexamethasone (RVD) Induction in Multiple Myeloma Raija Silvennoinen, MD1, Tuija Lundan, PhD2, Pekka Anttila, MD3, Jouni Heiskanen, MD3, Marjaana Säily, MD, PhD4, Timo Siitonen, MD, PhD4, Sakari Kakko, MD, PhD4, Hanna Ollikainen, MD5, Seppo Vanhatalo, MD5, Mervi Putkonen, MD, PhD6, Venla Terävä, MD7, Anu Kutila, MD8, Mari Partio, MD8, Kirsi Launonen, MD9, Anu Räsänen, MD10, Anu Sikiö, MD11, Merja Suominen, MD12, Piotr Bazia, MD13, Kristiina Kananen, MD, PhD13, Taru Kuittinen, MD, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD3,14, Kari Remes, MD, PhD6,15 and Esa Jantunen, MD, PhD1,16 Tämä randomisoitu autologisen kantasolusiirteen mobilisaatiotutkimus on osa FMG-MM02-tutkimusta, jossa mobilisaatiovaiheen ensisijainen päätetapahtuma on selvittää niiden potilaiden osuus, jotka saavuttavat ≥ 3 x 106 / kg CD34+-kantasoluja 1−2 afereesilla (≥ 6 x 106/kg, jos tavoite kaksi siirtoa). Potilaat randomisoidaan tutkimuksen rekisteröintivaiheessa joko haaraan A) CY 2 g / m2 + G-CSF 5 μg / kg tai haaraan B) G-CSF 10μg / kg. Induktiohoito molemmissa ryhmissä on kolme RVD-sykliä ennen mobilisaatiota. Aiempien tutkimusten perusteella hypoteesina oli, että 1/3 G-SCF-haaran potilaista tarvitsisi plerixaforia. Analysoitavaksi ehti 50 tutkimuspotilaan tulokset. Ensisijaisen päätetapahtuman saavuttamisessa ei ollut tilastollista eroa ryhmien välillä; A) 93 % ja B) 78 %. Kasvutekijämobilisaation jälkeen tarvittiin tähän kuitenkin keskimäärin kaksi keräystä, kun CY-ryhmässä riitti yksi keräys. Ensimmäisen keräyspäivän saalis oli syklofosfamidin jälkeen parempi: 4,0 x 106 / kg vs. 2,5 x 106 / kg. Kokonaissaalis oli myös keskimäärin parempi CY + G-CSF -haarassa (6.4 x 106 / kg) kuin G-CSF-haarassa (5,0 x 106 / kg). Kaikki 50 potilasta saavuttivat minimitavoitteen, 2 x 106 / kg / siirto, ilman uusintamobilisaatiota. Plerixaforitukea ei tarvinnut kuitenkaan kuin kolme potilasta, kaikki tosin G-CSF-ryhmässä. Tämän perusteella syklofosfamidi ei ole välttämätön riittävän siirteen mobilisoimiseksi lyhyen lenalidomidia sisältävän induktiovaiheen jälkeen hoitovasteen saaneilla potilailla. Siirteen tarttumisessa ei ollut mitään eroa ryhmien välillä. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Raija Silvennoinen ([email protected]) Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 2Department of Clinical Chemistry and TYKSLAB, University of Turku and Turku University Central Hospital, Turku, Finland; 3Cancer Center, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 4Hematology-Oncology Unit, Oulu University Hospital, Oulu, Finland; 5Satakunta Central Hospital, Pori, Finland; 6Hematology Unit, Turku University Central Hospital, Turku, Finland; 7 Hematology Unit, Tampere University Hospital, Tampere, Finland; 8Mikkeli Central Hospital, Mikkeli, Finland; 9Länsi-Pohja Central Hospital, Kemi, Finland; 10Department of Medicine, Kymenlaakso Central Hospital, Kotka, Finland; 11Central Finland Central Hospital, Jyväskylä, Finland; 12Department of Medicine, Kanta-Häme Central Hospital, Hämeenlinna, Finland; 13Kainuu Central Hospital, Kajaani, Finland; 14Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 15Turku University, Turku, Finland; 16University of Eastern Finland, Kuopio, Finland. 1 66 ASH 2014 POSTERI #917 Discovery of Novel Drug Sensitivities in T-Prolymphocytic Leukemia (T-PLL) By HighThroughput Ex Vivo Drug Testing and Genetic Profiling Emma I Andersson, MSc1, Leopold Sellner, MD3, Malgorzata Oles8, Tea Pemovska, MSc2, Paavo Pietarinen, MSc1, Anneli Lauhio, MD4, Katarzyna Tomska3, Carlos C. Mateos, MD, PhD5, Edgar Faber, MD, PhD6, Tim Brümmendorf, MD, PhD7, Olli Kallioniemi, MD, PhD2, Kimmo Porkka, MD,PhD1, Caroline Heckman, PhD2, Wolfgang Huber, PhD8, Krister Wennerberg, PhD2, Thorsten Zenz, MD3, Satu Mustjoki, MD, PhD1 T-prolymphocytic leukemia (T-PLL) is a rare mature post-thymic T-cell neoplasm with an aggressive clinical course and median overall survival of less than one year. T-PLL patients are difficult to treat as the leukemic cells are often resistant to most available chemotherapeutic drugs. Due to the rareness and aggressive nature of the disease, large clinical trials are difficult to execute. In this study, we aimed to discover novel potential therapeutic targets using a high-throughput ex vivo drug sensitivity and resistance testing (DSRT) platform covering 306 approved and investigational oncology drugs. Primary mononuclear cells were available from 15 untreated T-PLL patients. Cells were seeded in 384-well plates and 306 active substances were tested using a 10,000-fold concentration range resulting in a dose-response curve for each compound (Pemovska & Kontro et al. Cancer Discovery 2013). Primary PLL cells exhibited higher sensitivity than AML and ALL cells to CDK-inhibitor SNS-032 at low nanomolar concentrations. Most PLL-patients showed high sensitivity BCL2-inhibitors and HDAC-inhibitors but further investigation is ongoing to elucidate different responder subgroups and whether drug responses can be predicted based on the patients mutation profile or gene expression profile. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Emma Andersson ([email protected]) Hematology Research Unit Helsinki, Department of Medicine, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki, Finland; 2Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Department of Translational Oncology, National Center for Tumor Diseases and German Cancer Research Center & Department of Medicine V; University Hospital Heidelberg, Heidelberg, Germany; 4Department of Medicine, Division of Infectious Disease, Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki, Finland; 5Departamento de Immunología, Hospital Universitario de la Princesa; 6Department of Hemato-oncology, University Hospital Olomouc, Olomouc, Czech Republic; 7 Department of Oncology, Hematology and Stem Cell Transplantation, University Hospital Aachen, RWTH Aachen University, Germany; 8Genome Biology Unit, European Molecular Biology Laboratory (EMBL), Heidelberg, Germany. 1 ASH 2014 67 #1022 POSTERI Analysis of Clonal Evolution in Chemorefractory Acute Myeloid Leukemia from Diagnosis to Relapse Naga Poojitha Ojamies, MSc1, Mika Kontro, MD2, Maija Wolf, PhD1, Henrik Edgren, PhD1, Pekka Ellonen, MSc1, Sonja Lagström, MSc1, Tiina Hannunen, MSc1, Tea Pemovska, MSc1, Henrikki Almusa, MSc1, Maija Lepistö, MSc1, Caroline A Heckman, PhD1, Krister Wennerberg, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD3 and Olli Kallioniemi, MD, PhD1 Yhteyshenkilö: Naga Poojitha Ojamies ([email protected]) Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland; 3Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Comprehensive Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland. 1 68 ASH 2014 POSTERI #1193 Stem Cell Graft Cellular Composition, Hematological and Immune Recovery in NHL Patients Mobilized with or without Plerixafor: A Prospective Comparison Jaakko Valtola, MD1, Ville Varmavuo, MD, PhD1, Antti Ropponen, BS2, Marja Pyörälä, MD, PhD1, Anne Nihtinen, MD, PhD3, Anu Kutila, MD4, Kaija Vasala, MD, PhD5, Päivi Lehtonen, MD6, Karri Penttilä, MD, PhD6, Taru Kuittinen, MD, PhD7, Tapio Nousiainen, MD, PhD1, Jukka Pelkonen, MD, PhD2, Pekka Mäntymaa, MD, PhD8 and Esa Jantunen, MD, PhD7,9 Autologisissa kantasolujensiirroissa käytetty mobilisaatiomenetelmä vaikuttaa kerättävän siirteen solukoostumukseen. Pleriksafori on kohtalaisen uusi kantasoluja mobilisoiva lääke, jonka vaikutuksia siirteen solukoostumukseen ei ole juuri tutkittu potilailla, jotka ovat ensi saaneet solunsalpaajahoitoa ja G-CSF:aa kantasolujen mobilisoimiseksi. Osana GOA-tutkimusta (Graft and Outcome in Autologous Transplantation) tutkimme 32 non-Hodgkin-lymfoomaa sairastavan potilaan siirteen solukoostumuksen pakastuksen jälkeen virtaussytometrilla sekä evaluoimme intensiivihoidon jälkeistä hematopoieesin ja immuunijärjestelmän toipumista. Pleriksaforia saaneilla potilailla oli vähemmän CD34+-soluja siirteessä, mutta primitiivisten CD34+CD38–-solujen suhteellinen osuus oli suurempi kuin niillä, jotka eivät olleet saaneet pleriksaforia. Luonnollisten tappajasolujen ja T-lymfosyyttien määrät olivat merkitsevästi suuremmat pleriksaforia saaneilla. Intensiivihoidon jälkeisessä hematopoieesin toipumisessa ei todettu merkitseviä eroja näiden potilasryhmien välillä päivänä +15 tai 1,3 ja 6 kk kantasolujen palautuksesta. NK-solujen määrä veressä oli merkitsevästi suurempi kuukauden kohdalla pleriksaforia saaneilla, muuten immuuni järjestelmän toipumisessa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroa ryhmien välillä. Kokonaiselinaika oli 80 % 1 vuoden kohdalla pleriksaforiryhmässä ja 71 % kontrolliryhmässä. Vasta suuremman potilasmäärän pidempiaikainen seuranta näyttää, vaikuttavatko tietyt siirteen ominaisuudet (esimerkiksi NK-solujen tai T-lymfosyyttien määrä) tai varhaisempi immunologinen toipuminen elinaikaan autologisen kantasolujensiirron saaneilla lymfoomapotilailla. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Esa Jantunen ([email protected]) Department of Medicine, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 2Department of Clinical Microbiology, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland; 3Department of Medicine, Central Hospital of Northern Carelia, Joensuu, Finland; 4Mikkeli Central Hospital, Mikkeli, Finland; 5Department of Oncology, Central Hospital of Central Finland, Jyväskylä, Finland; 6Department of Medicine, Savonlinna Central Hospital, Savonlinna, Finland; 7 Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 8Laboratory of Eastern Finland, Kuopio, Finland; 9University of Eastern Finland, Kuopio, Finland. 1 ASH 2014 69 #1408 POSTERI Dasatinib-Induced Reduction of Tumor Growth Is Accompanied By the Changes in the Immune Profile in a Melanoma B16.OVA Mouse Model Mette Matilda Ilander, MSc1, Can Hekim, PhD1, Markus Vähä-Koskela, PhD2, Paula Savola1, Siri Tähtinen, MSc2, Leena Saikko3, Akseli Hemminki, MD PhD2, Panu Kovanen, MD, PhD3, Kimmo Porkka, MD, PhD1 and Satu Mustjoki, MD, PhD1 Dasatinibi on toisen polven tyrosiinikinaasiestäjä (TKE) ja sitä käytetään mm. kroonisen myeloisen leukemian hoidossa. Dasatinibi estää laajasti useita kinaaseja, joiden joukossa on myös imusolujen toiminalle tärkeitä kinaaseja, kuten SRC-kinaasit. Potilaiden hoidossa on havaittu, että dasatinibilla on immuunijärjestelmää muokkaavia ominaisuuksia. Tiedetään, että dasatinibi saa aikaan lymfosyyttien määrän kasvun pian lääkkeen annostelun jälkeen ja että tämän lymfosyyttihuipun aikana NK-solujen sytotoksinen toiminta lisääntyy. On myös havaittu, että dasatinibin immuunivaikutukset voidaan liittää parempiin hoitovasteisiin. Halusimme tutkia dasatinibihoidon aikaansaamaa syövän vastaista immuunivaikutusta hiirissä. Hiiren melanoomasolulinja B16-OVA istutettiin normaalin immuunijärjestelmän omaavien villityypin hiirten ihon alle. Hiiriä hoidettiin joko puskurilla tai dasatinibilla, ja kasvainten kasvua sekä immuunijärjestelmän soluja seurattiin useassa eri aikapisteessä. Koe myös toistettiin niin, että hiiret köyhdytettiin imusoluista. Tutkimuksessa havaittiin, että dasatinibihoitoa saaneiden hiirten kasvaimet kasvoivat hitaammin kuin pelkällä puskurilla hoidettujen. Tämän lisäksi dasatinibilla hoidetuilla hiirillä oli enemmän kasvaimeen tunkeutuneita CD8+-T-soluja kuin kontrolliryhmällä. Myös suurempi osuus näistä CD8+-T-soluista kantoi pinnallaan PD-1-reseptoria, joka on liitetty sekä kasvainspesifisiin T-soluihin että pidetty merkkinä väsyneistä T-soluista. Kokeen toisto ilman toimivia imusoluja poisti dasatinibin aikaansaaman tuumorin kasvua estävän vaikutuksen. Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että dasatinibihoito saa aikaan syövän vastaisia immuunivaikutuksia. Tästä huolimatta, dasatinibihoito ei yksinään riitä pysäyttämään tuumorin kasvua kokonaan, mutta saattaisi toimia immuunijärjestelmää aktivoivana hoitona yhdessä suoraan tuumoria vastaan toimivan hoidon kanssa. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Mette Ilander ([email protected]) Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; 2Cancer Gene Therapy Group, Transplantation Laboratory & Haartman Institute, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Department of Pathology, HUSLAB and Haartman Institute, Helsinki, University Central Hospital and University of Helsinki, Helsinki, Finland. 1 70 ASH 2014 POSTERI #1626 Characterization of the MicroRNA Expression Profiles of Paired Primary and Relapsed Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) by Next-Generation Sequencing Suvi-Katri Leivonen, PhD1,2*, Katherine Icay, MSc1*, Chengyu Liu, MSc1, Minna Taskinen, PhD1,2, Rainer Lehtonen, PhD1, Marja-Liisa Karjalainen-Lindsberg, MD, PhD3, Jan Delabie, MD, PhD4, Harald Holte, MD, PhD5, Sampsa Hautaniemi, DTech1 and Sirpa Leppä, MD, PhD1,2 MikroRNAt ovat pieniä, proteiineja koodaamattomia RNA-molekyylejä, jotka säätelevät geenien ilmenemistä ja vaikuttavat siten esimerkiksi syövän syntyyn ja etenemiseen. Tässä työssä tutkimme mikroRNAiden merkitystä diffuusin suurisoluisen B-solulymfooman (DLBCL) etenemiselle ja terapiaresistenssiydelle. Profiloimme mikroRNAekspression sekä diagnoosivaiheessa otetuista DLBCL-näytteistä että näytteistä, jotka oli otettu hoidon jälkeen taudin uusiuduttua. Tulokset osoittivat, että mikroRNA-ekspressioprofiili pysyi pääosin muuttumattomana diagnoosi- ja relapsinäytteiden välillä. Ainoastaan 13 mikroRNAn ekspressio muuttui taudin uusiutuessa. Nämä mikroRNAt säätelivät kuitenkin monia DLBCL:n kasvulle tärkeitä geenejä ja viestinvälitysreittejä, kuten B-solureseptorisignalointia, JAK-STAT-signaalireittiä sekä PI3-kinaasireittiä aiheuttaen näiden viestinvälitysreittien aktivoitumisen relapoituneessa DLBCL:ssä. Siten näillä mikroRNAilla voi olla vaikutusta DLBCL:n hoitovasteeseen ja taudin uusiutumiseen. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Suvi-Katri Leivonen ([email protected]) Genome-Scale Biology Research Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Department of Oncology, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 3Department of Pathology, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland; 4Department of Pathology, University of Toronto, Canada, and Department of Pathology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; 5Department of Oncology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; *Equal contribution. 1 ASH 2014 71 #1688 POSTERI Novel Somatic Mutations in E3 Ubiquitin Ligase Deltex 1 Are Associated with Survival in Diffuse Large B-Cell Lymphoma Minna Taskinen, PhD1,2, Leo Meriranta, BM1,2, Annika Pasanen, MD, PhD1,3, Riku Louhimo, MSc2, Alejandra Cervera, MSc2, Marja-Liisa Karjalainen-Lindsberg, MD, PhD4, Harald Holte, MD, PhD5, Jan Delabie, MD, PhD6,7, Rainer Lehtonen, PhD2, Sampsa Hautaniemi, PhD2 and Sirpa Leppä1,2 Diffuusi suurisoluinen B-solu lymfooma (DLBCL) on kliinisesti ja biologisesti erittäin heterogeeninen sairaus, ja monien geenien somaattisia mutaatioita ja ekspressiomuutoksia on kuvattu taudin patogeneesin taustalla. Toistaiseksi näiden muutosten vaikutukset potilaan ennusteeseen tunnetaan erittäin heikosti. Syväsekvensoimme 8 DLBCL-potilaan primaarituumorinäytettä, joita vertasimme verestä saamaamme kontrollisekvenssiin tunnistaaksemme geenit, joihin mutaatioita oli kohdistunut. Saimme tuloksena joukon geenejä, joita vertasimme kohorttiaineistomme vastaavaan mutatoituneiden geenien listaan. Kohortti (Cancer Genome Characterazation Initiative) koostui 92:n kemoimmunoterapialla hoidetun DLBCL-potilaan RNA-sekvensointidatasta ja potilaiden kliinisistä tiedoista. Etsimme geenejä, joiden mutaatiostatus toimi ennusteellisena tekijänä kohortissamme, ja yksi tällainen geeni on Notch-signalointireitin säätelijäproteiini E3-ubikitiiniligaasi Deltex1. Kohortissamme Deltex1-mutaatioita oli 13 % potilaista. Mutaatiot eivät olleet rikastuneet mihinkään tiettyyn DLBCL tyyppiin, Stage:en tai Ipi-pisteluokkaan. Kaplan-meier-analyysimme osoittivat, että potilaiden, joilla oli mutaatioita Deltex1:ssä, ennuste oli merkittävästi huonompi sekä taudin etenemisen (PFS) että yleisen selviytymisen (OS) osalta. Lisäksi huomasimme mutaatioiden rikastuvan (65 %) geenin ensimmäiseen eksoniin, WWE1-proteiinidomeenia koodaavalle alueelle. Tarkemmat Kaplan-meier-analyysimme osoittivat, että potilaat, joilla oli mutaatioita WWE1-domainissa, pärjäsivät huonoiten (PFS & OS) verrattaessa potilaisiin, joilla oli mutaatioita muissa osissa geeniä tai ei mutaatioita lainkaan. Lisäksi mutaatioiden vaikutus potilaan selviytymiseen oli itsenäinen ennuste tekijä, eikä se ollut riippuvainen potilaiden Ipi-pisteistä. Näytämme Deltex-1-mutaatioiden olevan itsenäinen ennustetekijä DLBCL:ssa ja WWE1-domainin mutaatiot osoittavat potilaat, joiden ennuste on kaikkein synkin. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Leo Meriranta ([email protected]) 1 Department of Oncology, Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; 2Genome-Scale Biology Research Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Genome-Scale Biology Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 4Department of Pathology, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 5Department of Oncology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; 6Dept of Pathology, University Health Network, Toronto, Canada; 7Department of Pathology, University of Oslo, Oslo, Norway. 72 ASH 2014 POSTERI #1749 Rituximab Maintenance Bimonthly for Two Years after Prolonged Immunochemotherapy in Elderly Patients with Mantle Cell Lymphoma (MCL) Results in Long Remissions: Update with Six-Year Follow-up of a Prospective Study by the Finnish Lymphoma Group Riikka Räty1, Tuomo Honkanen2, Esa Jantunen, MD, PhD3, Sirkku Jyrkkiö4, Marja-Liisa Karjalainen-Lindsberg, MD, PhD5, Outi Kuittinen6, Minna Lehto2, Maija Mikkola2, Eira Poikonen1, Auvo Rauhala7, Johanna Rimpiläinen8, Anu Räsänen, MD9, Sanna Siitonen10, Merja Suominen, MD11, Mirja Vapaatalo1 and Erkki Elonen1 Kyseessä on Suomen lymfoomaryhmän koordinoima kansallinen iäkkäiden, yli 65-vuotiaiden manttelisolulymfoomapotilaiden ensilinjan hoitotutkimus, jossa 60 (vuosina 2004–2010 diagnosoitua) potilasta saivat induktiona vuorohoidon 5 sykliä CHOP/AraC:tä, 3 sykliä fludarabiini-AraC:tä ja 2 sykliä CHOP-hoitoa sekä näiden yhteydessä 8 rituksimabi-infuusiota. Induktion jälkeen hoitovasteen saaneet potilaat saivat lisäksi 2 vuoden ajan rituksimabi-ylläpitohoitoa (2 kk välein). Alustavat tulokset olivat lupaavia. Induktiohoidon vaste oli hyvä (ORR 95 % ja CR/CRu 87 %) ja 4 vuoden progressiovapaa ja kokonaiselinajat 70 % ja 72 % (Räty et al. Leuk Lymphoma 2012; 53:1920–8). Nyt tehdyssä pitkäaikaisanalyysissa (seuranta-ajan mediaani 6 vuotta) todetaan, että 2 vuoden rituksimabi-ylläpitohoidolla keskikorkea-annoksista sytarabiinia sisältävän pidennetyn immunokemoterapiahoidon jälkeen nähdään pitkiä tautivapaita responsseja (DFS mediaani yli 7 vuotta) eikä elinajan mediaania ole vielä saavutettu (62 % potilaista oli elossa 6 vuoden kohdalla). Rituksimabi-ylläpitohoito oli yleisesti hyvin siedetty. Huomattavalla osalla potilaista todettiin jossain vaiheessa ylläpitohoitoa lyhytaikaista neutropeniaa, mutta vakavia infektioita ei todettu. Ainoastaan 4 potilasta keskeytti ylläpitohoidon infektioiden tai neutropenian vuoksi. Historiallisiin tuloksiin verrattuna hoito-ohjelmalla saavutetut tulokset ovat huomattavan hyviä ja hoidon intensiivisyydestä huolimatta toksisuutta voidaan pitää hyväksyttävänä. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Riikka Räty ([email protected]) Department of Hematology, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 2Department of Medicine, Päijänne Tavastia Central Hospital, Lahti, Finland; 3Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 4Department of Oncology and Radiotherapy, Turku University Central Hospital, Turku, Finland; 5Department of Pathology, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 6Department of Oncology, Oulu University Hospital, Oulu, Finland; 7Department of Medicine, Vaasa Central Hospital, Vaasa, Finland; 8Department of Medicine, Tampere University Hospital, Tampere, Finland; 9Department of Medicine, Kymenlaakso Central Hospital, Kotka, Finland; 10Huslab, Laboratory Department, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 11Department of Medicine, Kanta-Hame Central Hospital, Hameenlinna, Finland. 1 ASH 2014 73 #1771 POSTERI Drug sensitivity profiling identifies drugs for targeting constitutively active mutant STAT3 and mutant STAT5B positive malignancies Heikki Kuusanmäki, MSc1, 2, Muntasir M. Majumder, MSc1, Arjan V. Adrichem, MSc1, Emma Andersson, MSc2, Hanna Rajala MD, PhD2, Tea Pemovska, MSc2, Krister Wennerberg, PhD1, Satu Mustjoki, MD, PhD2*, Caroline Heckman, PhD1* STAT3 ja STAT5B ovat transkriptiotekijöitä, jotka säätelevät solunjakautumista sekä solukuolemaa. Tähän liittyvän JAK-STAT-signalointireitin on havaittu olevan yliaktiivinen useassa eri syövässä. Aktivoivia STAT3- ja STAT5B-geenimutaatioita on löydetty äskettäin LGL-leukemiasta (40 %), T-ALL:sta (8 %), hepatosplenisestä T-solu lymfoomasta (33 %) ja T-PLL:stä (33 %). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, että mitkä täsmälääkkeet hiljentävät STAT3/STAT5B-transkriptiotekijöiden toimintaa sekä vaikuttavatko lääkeaineet erilailla mutatoituneisiin STAT3/STAT5B-proteiineihin. Tutkimuksessa käytettiin STAT-reportterisolulinjoja sekä LGL-potilaista eristettyjä syöpäsoluja. Lääkeaineseulonta suoritettiin FIMM:n teknologiakeskuksen syöpälääkeainekirjastolla, joka sisältää yli kolmeasataa hyväksyttyä tai kehitteillä olevaa syöpälääkettä. Tulosten perusteella JAK-inhibiittorit eivät hiljennä mutatoituneen STAT3-proteiinien aktiivisuutta tehokkaasti. BET bromodomeeni inhibiittori JQ1(+) hiljensi STAT5B:n aktiivisuutta, mutta ei STAT3:n. Solumalleissa PI3K/mTOR-inhibiittorit estivät melko tehokkaasti STAT3/STAT5B:n aktiivisuutta vaikkakaan ne eivät lisänneet LGL-syöpäsolujen solukuolemaa. Valikoivasti LGL-syöpäsoluja tappoivat BCl-xl inhibiittori ABT-199, deksametasoni sekä JQ1(+). Kokeista saadut tulokset ovat tärkeitä, suunniteltaessa uusia lääkehoitoja STAT3/STAT5B-mutatoituneisiin leukemioihin sekä muihin syöpiin, jossa JAK/STAT-signalointireitti on keskeisessä osassa. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Heikki Kuusanmäki ([email protected]) Institute for Molecular Medicine Finland, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit, Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; *Equal Contribution 1 74 ASH 2014 POSTERI #2046 Integration of Ex Vivo Drug Testing and In-Depth Molecular Profiling Reveals Oncogenic Signaling Pathways and Novel Therapeutic Strategies for Multiple Myeloma Muntasir Mamun Majumder1, Raija Silvennoinen2, David Tamborero1,3, Pekka Anttila4, Samuli Eldfors1, Riikka Karjalainen1, Heikki Kuusanmäki1, Juha Lievonen4, Alun Parsons1, Minna Suvela1, Marjanna Säily5, Bhagwan Yadav1, Krister Wennerberg1, Olli Kallioniemi1, Kimmo Porkka4,6 and Caroline Heckman1 Treatment outcome for relapse/refractory multiple myeloma (MM) patients remain highly variable, unpredictable and often very poor. To identify novel treatments, we applied high throughput ex vivo drug sensitivity testing combined with exome and transcriptome sequencing to enriched plasma cells (CD138+) collected from newly diagnosed (n = 14) and relapsed MM (n = 26) patient samples. Based on drug response, we identified 4 distinct groups (I-IV) of myeloma patients. The observed responses were categorized as sensitive (group I), moderately sensitive (group II), non-sensitive (group III) and extremely resistant (group IV) to the tested drugs. Compared to healthy individuals, patients in group I (n=12) showed selective sensitivity towards several signal transduction inhibitors that include drugs targeting PI3K-AKT-mTOR, NF-kB, IGF, HSP90 and BCL2. Group II (n = 15) showed a more modest response profile and were moderately sensitive to those drugs. Group III (n = 9) and IV (n = 3) were largely insensitive but showed extreme vulnerability to BCL2 inhibitors. To further confirm the myeloma specific response, we screened non-plasma cells (CD138–) in parallel with plasma cells from 6 MM patients. CD138– cells were not sensitive to these targeted drugs suggesting that the CD138+ responses were selective. This highlights the dependence of malignant plasma cells on these survival signaling pathways. This matched with genomic and transcriptomic data, which identified multiple alterations of genes involved in these pathways. Based on our initial results, MM patients could be subjected to stratified treatment based on combined ex vivo drug testing and molecular profiling. Integration of results from the different platforms indicates several oncogenic signaling pathways mediating drug response and emphasizes the need of a multi-targeted approach for treatment. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Muntasir Mamun Majunder ([email protected]) Institute for Molecular Medicine Finland FIMM, University of Helsinki, Helsinki Finland; 2Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio; Research Unit on Biomedical Informatics, Dept. of Experimental and Health Sciences, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Spain; 4Department of Hematology, Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; 5Hematology-Oncology Unit, Oulu University Hospital, Oulu, Finland; 6Hematology Research Unit, University of Helsinki, Helsinki, Finland. 1 3 ASH 2014 75 #2160 POSTERI Identification of Novel Therapeutic Strategies for NUP98-NSD1-Positive AML By Drug Sensitivity Profiling Jarno Kivioja, MSc1, Mika Kontro, MD2, Angeliki Thanasopoulou, PhD3, Muntasir Mamun Majumder, MSc, BPharm4, Bhagwan Yadav, MSc5, Heikki Kuusanmäki, MSc4, Alun Parsons, MSc5, Juerg Schwaller, MD3, Kimmo Porkka, MD, PhD6 and Caroline A Heckman, PhD5 NUP98-NSD1-geenifuusio on kromosomitason geenimuutos, joka toistuu noin 5 %:lla akuuttia myelooista leukemiaa (AML) sairastavista potilaista. Tähän ryhmään kuuluvilla potilailla on osoitettu olevan erittäin huono hoitoennuste useassa eri tutkimuksessa. Tutkimusprojektimme päämääränä on löytää tehokkaampia lääkehoitoja NUP98-NSD1-fuusion omaaville potilaille teholääkeseulontamenetelmää käyttäen. Tutkimusmateriaali käsittää potilaiden luuytimestä eristettyjä syöpäsoluja, sekä molekyyligeneettisten tekniikoiden avulla luotuja syöpäsolumalleja (Ba/F3, 32D, ja BALB/c) jotka ilmentävät NUP98-NSD1-fuusiogeeniä. Koska jopa 91 %:lla NUP98-NSD1-positiivisista potilaista on FLT3-ITD-mutaatiota, testaamme teholääkeseulonnalla lisäksi solumalleja jotka ilmentävät FLT3-ITD-mutaatiota yhdessä fuusion kanssa sekä ilman sitä. Alustavien tulosten pohjalta on selvää, että FLT3-ITD-mutaatiota ilmentävät syöpäsolut ovat herkkiä FLT3-estäjille. Suurin herkkyys spesifisille ja epäspesifisille FLT3-estäjille on nähtävissä potilaan syöpäsoluissa sekä solumalleissa, jotka ilmentävät FLT3-ITD mutaatiota yhdessä NUP98-NSD1-fuusion kanssa. Tulokset osoittavat myös, että yksinomaan NUP98-NSD1-fuusiota ilmentävät solut ovat erityisen herkkiä BCL-2-, JAK1/2- ja HDAC-estäjille. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Jarno Kivioja ([email protected]) Institute for Molecular Medicine, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland‚ 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland; 3Department of Biomedicine, University Children’s Hospital, Basel, Switzerland; 4Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 5Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 6Hematology Research Unit Helsinki, Department of Medicine, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki, Finland. 1 76 ASH 2014 POSTERI #2163 AML Specific Targeted Drugs Identified By Drug Sensitivity and Resistance Testing: Comparison of Ex Vivo Patient Cells with in Vitro Cell Lines Disha Malani, MSc1, Astrid Murumägi, PhD1, Bhagwan Yadav, MSc1, Tea Pemovska, MSc1, John Patrick Mpindi, MSc1, Mika Kontro, MD2, Tero Aittokallio, PhD1, Caroline A Heckman, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD3, Krister Wennerberg, PhD1, Maija Wolf, PhD1 and Olli Kallioniemi, MD, PhD1 We compared drug responses between 28 established AML cell lines and 28 ex vivo patient samples to evaluate reliability of AML cell lines for high-throughput drug testing. X-Y correlation of average drug responses (for 306 drugs) between cell lines and patient samples revealed that 93 % (n = 284) of drug responses are similar within 95 % confidence interval. Further comparison showed that cell lines were highly responsive to classical cytotoxic drugs whereas ex vivo patient samples to BCL-2 inhibitors. Importantly, the analysis revealed specific sensitivity towards particular class of targeted drugs such as MEK (trametinib in 56 % and 36 %), mTOR (temsirolimus in 42 % and 32 %) and FLT3 inhibitors (quizartinib in 28 % and 18 %) in cell lines and patient samples, respectively. Only 7 % of AML cell lines exhibited response to broad-spectrum tyrosine kinase inhibitor dasatinib in contrast to 36 % patient samples. In conclusion, even though difference in drug response for few drugs, AML cell lines are valuable models for high-throughput drug testing except for drugs like dasatinib and anti-mitotic drugs. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Disha Malani ([email protected]) Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland; 3Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Comprehensive Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland. 1 ASH 2014 77 #2203 POSTERI The Use of RNA Sequencing to Identify Disease-Specific Gene Expression Signatures and Critical Regulatory Networks Across Hematologic Malignancies Ashwini Kumar, MRes1, Muntasir Mamun Majumder, MSc1, Jesus María Lopez Martí1, Alun Parsons, MSc1, Pirkko Mattila, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD2,3, Olli Kallioniemi, MD, PhD1 and Caroline A Heckman, PhD1 Transcriptome analysis by next-generation sequencing (RNA-seq) allows investigation of hematologic malignancies at unsurpassed resolution and provides promising insights into their molecular etiology. In this study, we generated gene expression profiles from RNA-seq data derived from patients with hematologic disease, including acute myeloid leukemia (AML), acute lymphocytic leukemia (ALL), chronic myelomonocytic leukemia (CMML), myelodysplastic syndrome (MDS), chronic myeloid leukemia (CML) and multiple myeloma (MM). The aim is to identify disease-specific differentially expressed genes and gain better understanding of the biological functions of these genes for the development of biomarkers and therapeutic strategies in these malignancies. Our results show that RNA-seq can be used to identify dominant gene expression patterns characterizing different hematologic disease samples, including those sharing a common genetic base (e.g. BCR-ABL, FLT3-ITD) or clinical phenotype (e.g. MDS/MPN, MM). Based on our results, IRF4 may be an attractive therapeutic target for MM. CMML is difficult to diagnose, however, it can be defined by a set of differentially expressed genes that could potentially be used as diagnostic markers. We also show a pivotal role for NF-kB and TNF-α signaling in the pathogenesis of MDS/MPN suggesting that drugs targeting these factors may be useful for the treatment of these diseases. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Ashwini Kumar ([email protected]) Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland. 1 78 ASH 2014 POSTERI #2367 Landscape of Mutations in Relapsed Acute Myeloid Leukemia Samuli Eldfors, MSc1, Mika Kontro, MD2, Kimmo Porkka, MD, PhD3, Olli Kallioniemi, MD, PhD1 and Caroline Heckman, PhD1 Olemme kartoittaneet eksomisekvensoinnilla relapsoituneissa akuuteissa myelooisissa leukemioissa (AML) esiintyviä somaattisia mutaatioita, jotka voivat olla yhteydessä taudin progressioon ja solunsalpaaja resistenttiyteen. Solunsalpaajat ovat tehokkaita useimpien AML:aa sairastavien potilaiden hoidon alkuvaiheessa, mutta relapsoituneet AML:t ovat muuntuneet usein resistenteiksi solunsalpaajille. Tulostemme mukaan relapsoituneille AML:ille on tyyppillistä uusien mutaatioiden kertyminen samoihin geeneihin tai signalointireitteihin, joissa on jo diagnoosivaiheessa havaittavissa mutaatio. Diagnoosivaiheen WT1-geenin heterozygoottista mutaatiota seuraa relapsivaiheessa useissa tapauksissa jäljellä olevan normaalin WT1-alleelin mutaatio tai deleetio. Diagnoosivaiheen FLT3-ITD-mutaatio oli puolestaan yhdellä esimerkkipotilaalla yhteydessä CBL- ja PTPN11-geenien mutaatioihin relapsivaiheessa. Nämä geenit ovat FLT3-signalointireitillä ja mutaatiot todennäköisesti vahvistavat FLT3-signalointia. Tutkimuksen toisena tavoitteena oli luuydinsiirteen luovuttajan genomisten varianttien tunnistaminen siirteen jälkeisessa relapsissa. Luuydinsiirteen jälkeen tapahtuvassa relapsissa potilailla on luuytimessään kolme genomiltaan toisistaan eroavaa solupopulaatiota: leukemiasolut, potilaan normaalit solut sekä luovuttajan solut. Luovuttajan solujen genomivariaatio vaikeuttaa leukemiasolujen somaattisten mutaatioiden tunnistamista. Potilaan omat perinnölliset variantit voidaan tunnistaa sekvensoimalla ihobiopsiasta eristetty normaali DNA. Luuytimen luovuttajilta ei kuitenkaan ole mahdollista saada kontrollinäytettä sekvensointiin ja ongelman ratkaisemiseksi olemme kehittäneet uuden laskennallisen menetelmän luovuttajan varianttien tunistamista varten. Kun luovuttajan perinnölliset variantit on tunnistettu näiden alleelifrekvenssien pohjalta voimme arvioida tarkasti luuydinsiirteen osuuden relapsivaiheen luuydinnäytteissä. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Samuli Edfors ([email protected]) Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland; 3Hematology Research Unit Helsinki, University of Helsinki, and Helsinki University Central Hospital Comprehensive Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland. 1 ASH 2014 79 #3139 POSTERI A Profound Biological Difference of Chronic and Blast Phase Chronic Myeloid Leukemia in Ex Vivo Drug Responses Paavo Pietarinen, MSc1, Tea Pemovska, MSc2, Emma I Andersson, MSc1, Perttu Koskenvesa, MD1, Mika Kontro, MD1, Swapnil Potdar, MSc2, John Patrick Mpindi, MSc2, Olli Kallioniemi, MD, PhD2, Krister Wennerberg, PhD2, Caroline A Heckman, PhD2, Satu Mustjoki, MD, PhD1 and Kimmo Porkka, MD, PhD1 Tässä tutkimuksessa selvitettiin KML-potilaiden diagnoosivaiheen luuydinsolujen herkkyyttä ex vivo eri tyrosiinikinaasiestäjä-lääkkeille (TKE) ja muille syöpälääkkeille, keskittyen erityisesti vertaamaan kroonisen vaiheen (CP) ja blastivaiheen (BC) solujen eroja lääkevasteissa. Tutkimuksessa käytettiin materiaalina diagoosivaiheen mononukleaarisoluja, joita oli käytettävissä 23 CP-vaiheen ja 3 BC-vaiheen potilailta. Kontrollimateriaalina käytettiin kolmea eri KML-solulinjaa ja 4 terveeltä luovuttajalta kerättyjä luuytimen mononukleaarisoluja. Ex vivo -lääkevaste tutkittiin >300 syöpälääkkeellä (5 eri konsentraatiota) kolmen vuorokauden inkubaation jälkeen ja vastemittarina käytettiin solujen viabiliteettia. Vasteen mittarina käytettiin ns. sDSS-mittalukua (Selective Drug Sensitivity Score), joka mittasi leukemiaspesifistä vastetta (vertailukohtana terveiden kontrollien mittalukuarvot); mitä suurempi sDSS-mittaluku oli, sitä suurempi oli lääkkeen vaikutus solujen viabiliteettiin. Solulinjat ja BC-vaiheen solut olivat herkkiä monille eri lääkkeille, oletetusti erityisesti TKE-lääkkeille. Sen sijaan CP-vaiheen solujen herkkyys poikkesi suuresi BC-vaiheesta ja solulinjoista; erityisen yllättävää oli lähes täysin puuttuva vaste TKE-lääkkeille ex vivo. CP-vaiheen luuytimen mononukleaarisoluista eristetyt CD34-positiiviset progenitorisolut olivat jonkin verran herkkiä TKE-lääkkeille. Tutkimuksemme osoitti merkittävän biologisen eron CP- ja BC-vaiheen TKE-vasteissa. Vaikuttaa siltä, että KML:n kroonisessa vaiheessa ainoastaan progenitori- ja kantasolut ovat herkkiä TKE-lääkkeille, kun taas BC-vaiheessa lähes kaikki solut ovat TKE-herkkiä. Jatkotutkimukset ovat meneillään tämän eron molekylaarisen syyn selvittämiseksi. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Paavo Pietarinen ([email protected]) Hematology Research Unit Helsinki, Department of Medicine, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki, Finland; 2Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland. 1 80 ASH 2014 POSTERI #3351 Landscape of Driver Lesions in Multiple Myeloma and Consequences for Targeted Drug Response David Tamborero, PhD1,2, Muntasir Mamun Majumder, MSc, BPharm2, Raija Silvennoinen, MD3, Samuli Eldfors, MSc2, Pekka Anttila, MD4, Juha Lievonen, MD5, Alun Parsons, MSc2, Minna Suvela, BSc6, Marjanna Säily7, Kimmo Porkka, MD, PhD8,9 and Caroline A Heckman, PhD6 Multiple myeloma (MM) is a heterogeneous disease that eventually becomes resistant to therapy. Determining the genomic lesions driving each stage of the tumor and identifying actionable items for novel targeted drugs will improve and increase therapeutic options for the malignancy. The aim of the present work is to obtain a comprehensive catalog of driver genomic lesions for both both newly diagnosed MM (NDMM) and refractory/ relapsed MM (RRMM) patients and linking these to the action of targeted therapeutic approaches. To address this issue, we have profiled the landscape of somatic alterations and the ex vivo sensitivity to a panel of 309 anti-cancer drugs of refractory/relapsed MM (RRMM) CD138+ patient derived cells as compared to those of newly diagnosed (NDMM) patients. The analysis integrated molecular cytogenetic, genomic and transcriptomic data and the drug panel included both approved and investigational anti-cancer agents, providing the most comprehensive study of its kind performed so far. As a result, we describe (i) a more complex clonal composition in RRMM shaped by mutations already described as involved in the malignancy as well as by alterations in biological processes that are not well known in MM, and (ii) novel inhibitory agents that exhibit very good selective ex vivo response in this scenario and constitute a promising strategy for those patients in which the standard treatment offers lower options. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: David Tamborero ([email protected]) Research Unit on Biomedical Informatics, Dept. of Experimental and Health Sciences, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Spain; 2Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), University of Helsinki, Helsinki, Finland; 3Hematology Unit, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland; 4Cancer Center, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; 5Cancer Center, Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Helsinki, Finland; 6 Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 7Hematology-Oncology Unit, Oulu University Hospital, Oulu, Finland; 8Hematology Research Unit, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 9Hematology Research Unit, Helsinki University Central Hospital and University of Helsinki, Helsinki, Finland. 1 ASH 2014 81 #3442 POSTERI Effects of cabozantinib alone and in combination with bortezomib in the 5TGM1 murine multiple myeloma model Dana T. Aftab, PhD1, Mari I. Suominen2, Douglas O. Clary, PhD1, Rami Käkönen2, Katja M. Fagerlund2, Esa Alhoniemi2, Jukka P. Rissanen2 and Jussi M. Halleen2 Cabozantinib on tyrosiinikinaasi-inhibiittori, joka inhiboi mm. MET-, VEGFR2-, RET-, TYRO3-, AXL- ja MER-kinaaseja. Eläinmalleissa sillä on osoitettu olevan tehoa mm. prostatasyövän luumetastaaseissa. Lisäksi kliinisesti on todettu aktiivisuutta luumetastaasipotilaissa. Kohonneet HGF- ja MET-arvot ovat yhteydessä aggressiiviseen multippeliin myeloomaan (MM), ja plasmasolujen ja osteoblastien kommunikaation HGF-MET signaalireitin kautta on huomattu vaikuttavan lyyttisten luuleesioiden syntyyn potilaissa. Huolimatta uusista lääkkeistä, kuten bortezomibi, lenalidomidi ja carfilzomibi, MM:aa ei yleisesti ottaen pystytä parantamaan, ja uusia lääkkeitä siis tarvitaan. Tavoitteemme oli testata cabozantibin tehoa luuleesioihin yksin (tutkimus 1) ja vaikutusta elinaikaan yksin ja yhdessä bortezomibin kanssa (tutkimus 2) MM:n syngeenisessä 5TGM1-hiirimallissa. Tutkimuksessa 1 cabozantinib vähensi luuleesioiden alaa ja pehmytkudoksissa havaittuja etäpesäkkeitä. Yllättäen paraproteiinin määrä kuitenkin nousi aikaisemmin cabozantinibilla hoidetuilla eläimillä, mutta arvo ei ollut verrokkiryhmää korkeampi enää kokeen lopussa. Histologiassa havaittiin cabozantinibin lisänneen nekroosia tuumorissa, ja nousseen paraproteiinin arveltiin johtuvan sen vapautumisesta hajonneista plasmasoluista. Paraproteiinilla on pitkä puoliintumisaika, noin 20 päivää, kun koe kesti vain 35 päivää. Tutkimuksessa 2, jossa tutkittiin vaikutusta elinaikaan, tämä teoria sai lisätukea kun paraproteiinin määrä pidemmässä seurannassa kääntyi laskuun cabozantinibilla hoidetuissa eläimissä. Cabozantinib yhdistettynä bortezomibiin lisäsi elinaikaa, ja molemmilla aineilla yksin oli samansuuntainen, ei-merkittävä vaikutus. Cabozantinib siis suojasi luuta ja osoitti tehoa syöpäsoluja vastaan tässä multippelin myelooman hiirimallissa. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Mari Suominen ([email protected]) 1 Exelixis, Inc., South San Francisco, CA; 2Pharmatest Services Ltd., Turku, Finland. 82 ASH 2014 POSTERI #3505 Stroma-Derived Factors Significantly Impact the Drug Response Profiles of Patient-Derived Primary AML Cells: Implications for Drug Sensitivity Testing Riikka Karjalainen, MSc1, Tea Pemovska, MSc1, Muntasir Mamun Majumder, MSc1, David Tamborero, PhD2, Bhagwan Yadav, MSc1, Mika Kontro, MD3,4, Bjørn Gjertsen, MD, PhD5, Alun Parsons, MSc1, Minna Suvela, BSc1, Tero Aittokallio, PhD1, Kimmo Porkka, MD, PhD3,4, Olli Kallioniemi, MD, PhD1, Krister Wennerberg, PhD1 and Caroline A Heckman, PhD1 Luuytimen mikroympäristölla tiedetään olevan merkittävä rooli lääkeaineresistenssiyden kehityksessä akuuttia myelooista leukemiaa (AML) sairastavilla potilailla ja täten sen vuorovaikutusten huomioon ottaminen on tärkeää arvioitaessa leukemiasolujen lääkkeherkkyyttä ex vivo -lääkeaineseulontamenetelmällä (Drug Sensitivity and Resistance Testing, DSRT). Tässä tutkimuksessa selvitimme stroomasolulinjasta (HS-5, ATCC) kerätyn kasvatusliuksen vaikutusta AML-solujen herkkyyteen 306 lääkeaineelle. Stroomasolujen tuottamat kasvutekijät johtivat yleisesti alentuneeseen leukemiasolujen herkkyyteen testatuille lääkeaineille, kuten topoisomeraasi II:n estäjät, BCL-2-estäjät sekä useat tyrosiinikinaasinestäjät (TKE). Heikentynyt vaste TKE-lääkkeille oli merkittävä erityisesti FLT3- ja PDGFR-mutaatioita kantavien potilaiden soluilla. Sen sijaan tietyt lääkkeet kuten JAK-estäjät, eritoten ruksolitinibi, olivat herkempiä AML-soluille stroomatekijöiden läsnäollessa. Tutkimuksen tulokset osoittavat siis, että lääke aineseulonnan olosuhteilla voi olla arvaamattomia vaikutuksia AML-solujen ex vivo -lääkevasteisiin korostaen luuytimen ympäristötekijöiden merkitystä myös ex vivo -lääkeaineseulontamenetelmissä. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Riikka Karjalainen ([email protected]) Institute for Molecular Medicine Finland, FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Research Unit on Biomedical Informatics, Dept. of Experimental and Health Sciences, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Spain; 3Hematology Research Unit Helsinki, Department of Medicine, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital (HUCH), Helsinki, Finland; 4Helsinki University Central Hospital Cancer Center, Department of Hematology, Helsinki, Finland; 5Department of Clinical Science, University of Bergen, Bergen, Norway. 1 ASH 2014 83 #3794 POSTERI Characterizing the Global Transcriptional Effects of TEL-AML1-Fusion in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia) Susanna Teppo, MSc1, Kaisa J Teittinen, PhD1, Toni Grönroos, MSc1, Keijo Viiri, PhD1, Minna Kaikkonen, PhD2, Merja Heinäniemi, PhD3 and Olli Lohi, MD, PhD1 Lasten akuutin lymfoblastisen leukemian (preB-ALL) yleisimmän geneettisen alaryhmän tuntomerkkinä on kahden transkriptiotekijän yhteenliittymä (ns. TEL-AML1-fuusio). Yleisyydestään huolimatta tämän muuntuneen transkriptiofaktorin kohteet genomissa ja siten funktio ovat epäselviä. Tässä tutkimuksessa TEL-AML1fuusion induktion tai hiljentämisen jälkeen sekvensoimme soluissa tuotettavat primääri-RNA:t (GRO-sekvensointi), minkä avulla saimme genomin laajuisen kuvan kussakin aikapisteessä käynnissä olevasta transkriptiosta. Proteiinia koodaavien geenien transkriptiotasojen muutosten lisäksi löysimme TEL-AML1:n kohteina uusia ei-koodaavia transkripteja: erityisesti pitkiä ei-koodaavia RNA:ita, antisense-RNA:ita ja tehostaja-RNA-transkripteja. Tehostaja-RNA-signaalin ja kromatiini-immunopresipitaation perusteella määritimme TEL-AML1:n suoran säätelyn kohtia ja sitoutumismotiivien rikastumisen tehostaja-alueilla. Tutkimus paljastaa TEL-AML1-fuusion suoran vaikutuksen genomin luennan säätelyyn erityisesti tehostaja-alueiden kautta ja korostaa ei-koodaavien RNA-transkriptien osuutta leukemian patogeneesissa. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Susanna Teppo ([email protected]) Tampere Center for Child Health Research, University of Tampere, Tampere, Finland; 2A.I.Virtanen Institute for Molecular Sciences, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland; 3Institute of Biomedicine, School of Medicine, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland. 1 84 ASH 2014 POSTERI #4402 Identification of Novel Germline Variants in Early-Onset Familial Classical Hodgkin Lymphoma with Exome Sequencing Outi Kilpivaara, PhD1, Heikki Ristolainen, MSc, MB1, Peter Kamper, MD, PhD2, Minna Taskinen, PhD3, Silva Saarinen, MD, PhD1, Sirpa Leppä, MD, PhD4,5, Francesco d’Amore, MD, PhD2, and Lauri A. Aaltonen, MD, PhD1 Geneettiset alttiustekijät vaikuttavat klassisen Hodgkin-lymfooman kehittymiseen, mutta toistaiseksi kyseisiä tekijöitä tunnetaan huonosti. Tässä työssä tutkimme Lähi-idästä kotoisin olevaa perhettä, jonka kolme viidestä lapsesta oli sairastunut klassiseen Hodgkin-lymfoomaan lapsuudessaan. Sekvensoimme sisarusten eksomit selvittääksemme,mitä mahdollisesti lymfoomalle altistavia geneettisiä tekijöitä he jakavat. Kaikki muutokset, jotka esiintyivät myös kontrollinäytteissä, suodatettiin pois. Geneettisten muutosten vaikutus proteiinitasolla ennustettiin ja muutokset priorisoitiin laskennallisin menetelmin. Näin saatiin 13 mahdollisesti haitallisen geenivariantin lista. Vain yksi muutos esiintyi kaikilla sairastuneilla sisaruksilla homotsygoottisena: aggrekaania tuottavan ACAN-geenin 57 emäksen deleetio. Resessiivinen periytyminen on hyvin mahdollinen ottaen huomioon sukupuurakenteen sekä suhteellisen korkean homotsygoottisuusasteen lymfoomaan sairastuneissa. Tutkimuksessamme identifioimme useita geneettisiä muutoksia, jotka voivat mahdollisesti altistaa klassiselle Hodgkin-lymfoomalle. Laajemmat tutkimukset muissa vastaavissa perheissä voivat varmentaa löydöksiämme ja edelleen selventää klassisen Hodgkinlymfooman geneettistä taustaa. Kirjoittaja ja yhteyshenkilö: Outi Kilpivaara ([email protected]) Genome-Scale Biology Research Program & Department of Medical Genetics, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Department of Hematology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; 3Genome-Scale Biology Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 4Department of Oncology, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland; 5Genome-Scale Biology Research Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland. 1 ASH 2014 85 FI1502288346
© Copyright 2024