HAKEMUS
/
PERHESOSIAALIPALVELUT
JULKISUUSLAIN SEKÄ REKISTERITIETOLAIN MUKAINEN TIETOPYYNTÖ
VASTAANOTTAJAN MERKINNÄT
Päiväys__________________
Vastaanottaja__________________________
Rekisterinpitäjä: Pohjois-Satakunnan peruspalvelukuntayhtymä
PL 46, 38701 Kankaanpää
p. 02 577 2501, fax. 02 577 2510
HAKIJA TÄYTTÄÄ
Kenestä tietoja pyydetään
Nimi
Nimi
Nimi
Nimi
Henkilötunnus
Henkilötunnus
Henkilötunnus
Henkilötunnus
Miltä ajalta tietoja pyydetään____________________________________________________
Mitä tietoja pyydetään:
lastensuojelun
lastensuojelulaitoksen, minkä____________________________
isyys ja elatusturvan, huolto- ja tapaamissopimukset, sopimustekstit
perheneuvolan
Tietojen käyttötarkoitus, jos pyydetään toista henkilöä koskevia tietoja
Tiedot pyydetään
kopiona asiakirjasta
nähtäväksi/luettavaksi
Päiväys_______________
Henkilötunnus__________________
Tietojen pyytäjän omakätinen allekirjoitus
Henkilöllisyys todennettu
__________________________________
Ajokortti
Passi Muu todiste
Nimen selvennys
Osoite, johon pyydetyt tiedot postitetaan_____________________________________________
Puhelinnumero____________________
Jos rekisterinpitäjä epää tarkastusoikeuteni, rekisterinpitäjän on annettava tästä henkilötietolain 28 §:n mukaisesti
kirjallinen kieltäytymistodistus. Kieltäytymistodistuksessa on mainittava myös kieltäytymisen syy.
Tarkastuspyyntöön vaaditaan allekirjoitus, konekielisenä tarkastuspyyntöä ei voi lähettää.